ARTIGO INDITO

Movimentao ortodntica em dentes com comprometimento periodontal: relato de um caso clnico

Anderson Calheiros*, lvaro Fernandes**, Ctia Abdo Quinto***, Emanoela Volles Souza****

Resumo

Geralmente o tratamento ortodntico de pacientes adultos apresenta vrias limitaes, dentre as mais freqentes podemos citar a perda exagerada do suporte sseo, e a diculdade de se obter uma ancoragem satisfatria devido s perdas de vrios elementos dentrios. No presente artigo, baseado na experincia clnica e na literatura consultada, procurou-se mostrar que possvel tratar de maneira eciente esses casos, com uma abordagem multidisciplinar e adequao da mecnica ortodntica necessidade de cada indivduo em particular. No caso clnico exposto, a paciente V.M., adulta, necessitava de tratamento odontolgico envolvendo vrias especialidades, incluindo a Ortodontia, que tinha como objetivo principal a intruso e retrao dos elementos 21 e 22. Aps adequao do meio bucal, com a execuo das extraes e restauraes necessrias, controle da doena periodontal e instituio de tima higiene oral, foi iniciado o tratamento ortodntico. Um sistema de ancoragem diferenciado foi aplicado, tentando superar a decincia no nmero de unidades dentrias de suporte. Alm disso, atravs da incorporao de T-loops aos arcos utilizados, procurou-se alcanar um bom controle na aplicao das foras necessrias movimentao, evitando assim danos adicionais ao periodonto. Com esses cuidados, foi possvel a obteno de uma movimentao ortodntica eciente, com um real ganho funcional e esttico para a paciente.
Palavras-chave: Ortodontia em adultos. Doena periodontal. Ancoragem.

INTRODUO O nmero de pacientes adultos que procuram o tratamento ortodntico tem aumentado sensivelmente nos ltimos anos. Muitas vezes esses casos requerem um plano de tratamento e mecnicas mais complexas. Dentre as suas limitaes mais freqentes pode-se citar as doenas perio-

dontais, com perda de insero e a ausncia de elementos dentrios. Tais problemas podem afetar a migrao siolgica dos dentes, resultando em ms ocluses com inclinaes axiais de difcil correo. Normalmente, esses casos apresentam as seguintes caractersticas: diastemas medianos ou espaos generalizados, principalmente no segmento anterior;

* Especialista e Mestrando em Ortodontia pela UERJ ** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professor Assistente da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ. *** Mestre e Doutora em Ortodontia pela UFRJ. Professora Adjunta da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ. **** Especialista em Ortodontia pela UERJ.

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inclinao vestibular exagerada e extruso dos incisivos superiores; rotao e inclinao de pr-molares e molares com colapso da ocluso posterior reduzindo a dimenso vertical12. Esse quadro pode ainda ser agravado por algum tipo de trauma oclusal e hbitos, como a interposio lingual2. Geralmente o tratamento ortodntico desses pacientes bastante limitado, seja por diminuio exagerada do suporte sseo, ou pela falta de ancoragem devido s perdas de vrios elementos. Deve-se considerar no tratamento uma abordagem multidisciplinar, com elaborao de um plano de tratamento bastante diferenciado, adequando a mecnica necessidade de cada indivduo em particular.

RELATO DO CASO CLNICO A paciente V. M., de 46 anos, compareceu Faculdade de Odontologia da UERJ, com o objetivo de repor elementos dentrios perdidos. Inicialmente foi encaminhada Disciplina de Periodontia, onde atravs de exame clnico e radiogrco (Fig. 1), constatou-se que a mesma no necessitava apenas de tratamento periodontal e prottico, mas sim, de uma abordagem multidisciplinar muito mais ampla, j que apresentava problemas que envolviam diferentes especialidades. O quadro 1 mostra de forma resumida o plano de tratamento que foi elaborado visando atender as necessidades do caso.

FIGURA 1 - Radiograa panormica inicial da paciente VM.

Problemas Restos radiculares do 14, 25 e 27 bastante comprometidos por crie e com tratamentos endodnticos decientes Doena periodontal com bolsas ativas, perda ssea horizontal generalizada e defeito angular na mesial do 21 e 25 Tratamento endodntico deciente no 36 Grande destruio por crie do 36 e 47 Extruso e projeo dos elementos 21 e 22 Vrias perdas (elementos 16, 24, 34, 37, 46, 47, 17, 27, 37)
Quadro 1 - Resumo do plano de tratamento mustidisciplinar da paciente.

Soluo Exodontias Terapia periodontal com raspagem e controle de placa Retratamento endodntico Restauraes dentrias Tratamento ortodntico com intruso e retrao Reabilitao prottica

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FIGURA 2 - Fotograas iniciais de frente e perl da paciente VM.

FIGURA 3 - Aspecto intra-oral da paciente previamente ao tratamento ortodntico.

FIGURA 4 - Sistema de ancoragem utilizado no caso exposto.

Inicialmente foram realizadas as extraes, a terapia periodontal, os retratamentos endodnticos e as restauraes. Antes do incio da reabilitao prottica e j com a doena periodontal controlada, foi solicitada Disciplina de Ortodontia uma avaliao do caso. Constatou-se que a paciente apresentava uma face equilibrada, perl convexo e um bom selamento labial (Fig. 2).

No exame intrabucal, porm, constatou-se a necessidade de intruso dos elementos 21 e 22, pois os mesmos, devido a problemas periodontais prvios, encontravam-se bastante extrudos e projetados, originando dessa forma um diastema entre os incisivos centrais e um desnivelamento anterior, que comprometia a funo e a esttica. (Fig. 3). Como a ancoragem nesse caso era bastan-

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FIGURA 5 - Arco 0,017 x 0,025 com T-loops utilizados na intruso dos incisivos.

FIGURA 6 - Radiograas periapicais pr e ps- intruso.

te crtica, devido s vrias perdas dentrias e ao comprometimento periodontal, foi necessrio desenhar um sistema de apoio diferenciado que permitisse a intruso necessria dos elementos 21 e 22 sem, contudo, causar movimentos dentrios indesejados dos outros elementos. Dessa forma, foi planejada uma barra transpalatina, com o de ao

0,9mm, unindo o elemento 17 ao 26. Os elementos 23, 11, 12 e 13 foram unidos por uma barra 3-3 confeccionada com o de ao 0,7mm colada nos dentes 11, 12 e 13 e soldada a uma coroa metalo-cermica que j existia no elemento 23 (Fig. 4). Uma vez obtidos esses dois blocos de ancoragem, iniciou-se a movimentao ortodntica.

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FIGURA 7 - Fotos iniciais e ps-intruso da paciente evidenciando a melhora esttica do caso.

Os incisivos superiores da paciente apresentavam-se com uma disposio tal, que o nivelamento anterior no poderia ser feito de forma convencional, pois poderia causar a extruso dos incisivos do hemiarco direito. Por isso, foi confeccionado um arco de ao com o 0,017 x 0,025, que continha dois T-loops, sendo um localizado na mesial do 21 e outro na distal do 22 (Fig. 5). Assim, procurou-se obter um grau de resilincia e exibilidade do arco compatveis com uma movimentao ortodntica mais siolgica e sem a criao de grandes reas hialinizadas, prevenindo danos adicionais s estruturas de suporte. As ativaes do arco foram realizadas nos T- loops, com intervalo de 30 dias entre elas e a fora aplicada em cada ativao foi bastante leve, variando entre 10 e 15g por elemento. Ao mesmo tempo em que foi feita a intruso, incorporou-se torque vestibular de raiz aos dentes 21 e 22 para que fosse obtido um bom controle da inclinao no sentido vestbulo-palatino desses elementos, durante a movimentao. Aps cinco ativaes, a

correo da extruso foi alcanada. Foram incorporados in sets e artistics bends para melhorar a esttica do caso. No se observou nenhuma mobilidade anormal dos incisivos central e lateral intrudos. Ambos apresentavam-se com vitalidade e sem reabsoro radicular, ao nal do movimento. Radiogracamente, pde-se observar que no houve ganho sseo signicativo j que permaneceu o defeito angular na mesial do 21. Porm, a intruso ca evidente quando comparadas as radiograas iniciais com as do nal da movimentao (Fig. 6). A melhora esttica e funcional com o tratamento ortodntico realizado tambm indiscutvel (Fig. 7). DISCUSSO Limitaes Problemas periodontais Considerando-se os problemas periodontais, os conceitos mais atuais armam que a correlao entre a profundidade da sondagem e a presena ou ausncia de doena ativa no to expressiva

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quanto se acreditava at algum tempo atrs. Por isto, atualmente, a eliminao da bolsa j no um objetivo primordial da terapia periodontal10,11. Hoje, o sucesso do tratamento periodontal centraliza-se na converso do local com periodontite ativa para o estado inativo. Sendo assim, considera-se apto ao tratamento ortodntico aquele paciente cujos problemas periodontais encontram-se controlados, sem sangramento gengival a sondagem e com boa higiene bucal, mesmo que o periodonto encontre-se reduzido, sem que isso signique mais deteorizao do tecido de sustentao1,3,4. Inicialmente, a paciente V. M. apresentava perda de insero generalizada, bolsas ativas e defeito sseo vertical na mesial do elemento 21 e 25. Contudo, de acordo com os novos conceitos da Periodontia, tornou-se apta a submeter-se ao tratamento ortodntico uma vez que devido terapia periodontal prvia, as bolsas presentes tornaramse inativas, a gengiva passou a apresentar aspecto saudvel e sem sangramento sondagem. Alm disso, ela havia desenvolvido uma tima higiene bucal, o que possibilitou que a movimentao ortodntica fosse executada sem danos adicionais estrutura de suporte. A migrao de incisivos, secundariamente doena periodontal progressiva, freqentemente resulta em espaamentos, protruso e extruso daqueles dentes. Uma vez que o tratamento periodontal provavelmente contribua mais para o alongamento da coroa, desejvel que o planejamento ortodntico inclua intruso e retrao dos incisivos com o objetivo de minimizar o problema7. At pouco tempo atrs, a intruso de dentes que apresentavam grande perda de insero era um assunto que causava certa divergncia entre os pesquisadores. Investigaes mais atuais armam que o movimento de intruso, quando realizado nesses casos, tendem a proporcionar ganho de insero e conseqente melhora do problema, desde que a doena periodontal esteja ausente no momento da movimentao e o controle de placa bacteriana seja eciente5,7. Ericsson et al.6

mostraram que a intruso de dentes contaminados por placa leva formao de defeitos sseos adicionais. Alm da ausncia de placa bacteriana, para que esse tipo de movimento tenha sucesso, necessrio que seja aplicada uma fora bastante leve (5-10g) e que passe o mais prximo possvel do centro de resistncia dos dentes a serem movimentados, dessa forma, evitando-se ao mximo o movimento de inclinao8. O plano de tratamento elaborado para o caso apresentado est de acordo com exposto acima. Para o controle da inclinao incorporou-se torque vestibular de raiz ao elementos 21 e 22, evitando assim que esses dentes sofressem movimentos indesejados no sentido vestbulo-lingual, com conseqente perda de osso marginal. Foi constatado radiogracamente que, apesar do defeito sseo vertical do 21 no ter sido eliminado, houve uma real intruso dos elementos 21 e 22, com ganho de insero, e uma melhora substancial na funo e esttica da paciente, devida combinao de movimento de intruso e retrao executado dentro dos critrios descritos na literatura. Ancoragem Outro problema bastante comum em pacientes adultos a perda de vrios elementos dentrios, o que pode signicar srias limitaes ao tratamento ortodntico. Em muitos desses pacientes, para se viabilizar a correo da m ocluso, necessrio a utilizao de implantes como ancoragem13. Porm, no existem mtodos padronizados a seres seguidos no tratamento de indivduos adultos. Os princpios biomecnicos usados na Ortodontia devem ser adaptados anatomia particular das reas onde o movimento dentrio est sendo planejado. Dessa forma em alguns casos, mesmo com perdas dentrias generalizadas, possvel executar um tratamento ortodntico adequado, sem o auxlio de implantes, simplesmente com a aplicao de mecnica ortodntica diferenciada, superando assim o problema da falta de ancoragem. Segundo Bierte Melsen7, em casos em que

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a ancoragem limitada, o primeiro passo a ser dado estabelecer uma slida e estvel unidade de ancoragem. O aparelho pode ser montado de diferentes maneiras, dependendo da ocluso existente e do nmero de dentes presentes. Segundo a autora, barras transpalatinas rgidas soldadas s bandas e unindo os elementos remenescentes; splints oclusais unidos por os rgidos e arcos pesados preenchendo os slots so exemplos de alternativas para se formar um bloco que possa servir como ancoragem. No caso da paciente em questo, foi planejado a formao de dois blocos de ancoragem. O primeiro formado pelos molares remanescentes que foram unidos por uma barra transpalatina rgida, de forma a dicultar a inclinao indesejada desses dentes. O segundo bloco foi formado pelos elementos 23, 11, 12 e 13, que foram unidos por uma barra palatina. Como se pode constatar ao nal da intruso, os blocos de ancoragem funcionaram de maneira bastante eciente, proporcionando apoio suciente para que fosse feito a movimentao ortodntica desejada, sem que contudo, tenha existido movimentos indesejados dos elementos dentrios de suporte. Fatores biolgicos e biomecnicos O tratamento ortodntico em adultos apresenta limitaes que podem ser divididas didaticamente em: limitaes intrnsecas (de natureza biolgica) e limitaes extrnsecas (diculdades biomecnicas)7. A limitao intrnseca mais marcante o fato de no existir mais crescimento no adulto. Dessa forma, grandes discrepncias esquelticas s podem ser corrigidas com cirurgia ortogntica. O tratamento ortodntico, nesses casos, ca restrito ao movimento dentrio com conseqente remodelao do processo alveolar. Esse tipo de movimentao no apresenta maiores problemas quando executado em pacientes adultos com periodonto sadio, uma vez que as reaes tissulares requeridas na movimentao ortodntica no dependem da idade7. Isto foi vericado no caso exposto, onde

mesmo sendo a paciente adulta, a movimentao ortodntica foi perfeitamente possvel, sem que danos tenham sido causados aos tecidos de suporte. Geralmente as maiores limitaes encontradas no tratamento de pacientes adultos so de natureza extrnseca. Isso se deve diculdade de se ajustar o sistema de fora produo de estmulo de intensidade adequada. Nesses casos, deve-se levar em considerao todas as diferenas biolgicas existentes nos adultos e procurar aplicar foras mais suaves, principalmente no incio do tratamento, do que aquelas utilizadas no paciente em crescimento7. Esse controle da intensidade da fora imprescindvel, uma vez que para se obter um determinado tipo de movimento dentrio sem que haja perda de osso marginal adicional, deve-se evitar ao mximo a inclinao dentria e manter o equilbrio entre reabsoro e deposio. Isso s pode ser alcanado se o movimento ocorrer em reabsoro ssea direta, sem a criao de reas hialinizadas, o que, por sua vez, obtido pela aplicao de fora leve e intermitente9. No estgio inicial do tratamento ortodntico em adultos, recomendada uma fora intermitente de 20-30g. Posteriormente, a fora pode ser aumentada para 30-50g (movimento de inclinao) e 50-80g (movimento de corpo) dependendo do grau de perda ssea marginal e da qualidade de osso alveolar remanescente12. Segundo Birte Melsen et al.8, a fora ideal para a intruso em dentes comprometidos periodontalmente entre 5 a 10g por elemento. No caso exposto procurou-se aplicar foras bastante leves (10 -15g) durante todo o tratamento, para se evitar mais perda ssea ou dano s razes, j que alm de movimento de corpo, tambm foi executado movimento de intruso. Esse controle da fora foi obtido utilizando-se um o de ao 0,017x0,025 com incorporao de T-loops na mesial e distal do bloco a ser movimentado. Dessa forma o arco tornou-se bastante exvel, permitindo a liberao de uma fora suave e gradual.

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CONCLUSO Embasado cienticamente pela literatura e com a observao clnica, acredita-se que possvel tratar ortodonticamente e de maneira eciente, casos em que limitaes, tais como os problemas periodontais generalizados e as perdas de vrios elementos dentrios, esto presentes. Contudo, o plano de tratamento deve ser multidisciplinar, atendendo as particularidades de cada caso. Por isso, previamente ao tratamento ortodntico, imprescindvel que a adequao do meio bucal tenha sido obtida, com todas as restauraes e extraes necessrias exe-

cutadas e principalmente com a periodontite totalmente controlada. Considerando-se o aspecto mecnico do tratamento, deve-se criar um eciente sistema de ancoragem, e cuidar para que as foras aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo dessa forma um bom controle do movimento. Com esses cuidados, espera-se obter uma efetiva movimentao dentria, sem que, contudo, sejam causados danos adicionais ao tecidos de suporte e as razes dos elementos envolvidos.
Enviado em: Outubro de 2003 Revisado e aceito: Setembro de 2004

Orthodontic movement in teeth with periodontal disease: a clinical case report

Abstract Usually the orthodontic treatment of adults is quite limited, either in view of an exaggerated reduction in bone support, or due to the lack of anchoring points, when several dental elements having been lost. It is believed that these cases can be treated in an effective orthodontic way with a multidiscipline approach, tailored to each particular individuals mechanical needs. In this clinical case V.M, the patient, an adult, needed dental treatment involving several specialties including orthodontics, aimed mainly at the intrusion and retraction of elements 21 and 22. After bringing the buccal means to an adequate status by carrying out the required extractions and restorations, bringing the periodontal disease under control and instituting satisfactory dental hygiene, the orthodontic treatment was begun. A differentiated anchoring system was applied, in an effort to overcome the lack of supporting dental units. T-loops were incorporated to the arcs in use, in order to acquire control over all forces required for movement, thereby avoiding additional damage to the supporting structure. These precautions made it possible to obtain an efcient orthodontic movement with a real functional and aesthetic gain for the patient. Key words: Orthodontics in adults. Periodontal disease. Anchoring.

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Endereo para correspondncia Anderson Calheiros Rua Benjamim Batista, 180/202 Jardim Botnico - CEP: 22461-120 - Rio de Janeiro - RJ E-mail: andorto@uol.com.br

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