SARAMPIN El sarampin, enfermedad exantemtica, es una enfermedad aguda altamente contagiosa, producida por un virus RNA de la familia de los

Paramyxovirus que presenta al microscopio electrnico un aspecto de esferas pleomrficas con un dimetro de 120-150 nm. Clnicamente se manifiesta por tos, coriza, fiebre y un rash maculopapuloso que se inicia varios das despus de los sntomas catarrales iniciales. Como caracterstica clnica, se acompaa de un enantema a nivel de la mucosa oral, a la altura de los molares, conocido como signo de Koplick que es patognomnico del sarampin. Aunque suele cursar sin complicaciones, stas pueden ocurrir a nivel pulmonar o nervioso dejando en ocasiones secuelas e incluso provocando una elevada mortalidad preferentemente en nios malnutridos, por lo que el sarampin es una enfermedad especialmente grave en los pases en vas de desarrollo. El hombre es el nico reservorio del virus y no hay portadores del mismo. Historia Aunque el sarampin fue referido en la antigedad por mdicos griegos y romanos, y confundido con otras enfermedades exantemticas como la escarlatina y la viruela, fue Rhazes, un mdico rabe, el que en el siglo IX lo diferenci de la viruela, en su obra De morbilis et variolis. Ingrassia en Italia y Sydenham en el Reino Unido lo diferenciaron de la escarlatina. A finales del siglo XVIII, Home, en Edimburgo, demostr la contagiosidad del sarampin y posteriormente Panum en 1846, en las islas Faroe, corrobor su contagiosidad, precis que el periodo de incubacin era de 2 semanas aproximadamente y que proporcionaba inmunidad duradera de por vida. En 1954, Enders y Peebles consiguieron cultivar el virus salvaje del sarampin en cultivos celulares de tejido renal humano, lo que supuso el paso previo para la obtencin de la vacuna que empez a utilizarse en EE.UU. en 1963. Epidemiologa El sarampin es una enfermedad universal muy contagiosa, de tal forma que un brevsimo contacto con un enfermo puede transmitir la infeccin. Las personas con sarampin son contagiosas desde 5 das antes del comienzo del exantema hasta 4 das despus de la aparicin del mismo.

El periodo de mayor riesgo de contagio corresponde al estadio invasivo o catarral, cuando la tos y la rinitis estn en su apogeo, ya que las secreciones de las mucosas inflamadas permiten transmitir el virus, pero se prolonga durante todo el perodo exantemtico. La transmisin se produce a travs de la tos, estornudo y gotitas de Pflgge, es decir por mecanismo directo, ya que dada la escasa resistencia del virus a los agentes externos difcilmente puede ser transportado a distancia. No existe capacidad de contagio o es mnima en el perodo de incubacin ni en el periodo de convalecencia, ya que en estos estadios el virus no aflora a la superficie. Antes de la instauracin de la vacuna, el sarampin presentaba exacerbaciones cada 2-3 aos en las zonas altamente pobladas, mientras que en las zonas de menor densidad de poblacin su presentacin era espordica. En los pases aislados la enfermedad estaba ausente durante muchos aos y con la llegada de algn caso del exterior, afectaba en masa a la poblacin, como ocurri con la famosa epidemia de sarampin en las Islas Faroe. Antes de la introduccin de la vacuna se producan cada ao 135 millones de casos de sarampin en el mundo, que ocasionaban 7-8 millones de muertes anuales. En la actualidad se producen 46 millones de casos anuales, habindose reducido el nmero de muertes a 610.000 al ao. Etiopatogenia El virus del sarampin invade el epitelio respiratorio en cualquier tramo de la nariz a las vas respiratorias inferiores, o bien la mucosa conjuntival, producindose una multiplicacin local del mismo tras la cual se produce una viremia primaria y el virus se propaga a travs de los leucocitos al SRE. Una vez infectadas las clulas reticuloendoteliales se produce una necrosis de las mismas con incremento de las partculas virales, que de nuevo son liberadas y vuelven a reinvadir los leucocitos, originndose una viremia secundaria. El virus sarampionoso tambin puede invadir otras clulas tales como los linfocitos T y B, y los monocitos. Tras esta segunda viremia se afecta globalmente la mucosa respiratoria, lo que coincide con el periodo catarral, caracterizado por tos y coriza, y pocos das despus aparecen las tpicas mancha de Koplick que son previas al inicio del rash, el cual coincide con la aparicin de anticuerpos en suero y a medida que stos van aumentado, va disminuyendo la contagiosidad.

Hoy se cree que las manifestaciones cutneomucosas del sarampin son una expresin de hipersensibilidad del husped frente al virus, probablemente mediada por la inmunidad celular ms que por la humoral, ya que los individuos agammaglobulnicos que presentan sarampin desarrollan el exantema, mientras que cursan sin rash los individuos afectos de inmunodeficiencias en las que est comprometida la inmunidad celular. La inmunidad, tras padecer la enfermedad, es de por vida y se cree que tambin es duradera tras la vacunacin correctamente practicada, aunque algunos nios vacunados pueden padecerla posteriormente. No est suficientemente aclarado porqu persisten los anticuerpos antisarampin tras la infeccin. Segn Gerson, el virus sarampionoso, tras la infeccin aguda, podra permanecer latente y mantener el estmulo antignico que explicara la persistencia de los anticuerpos; sin embargo, esta latencia del virus sarampionoso no ha sido demostrada. Otra explicacin sera que sucesivos contactos con el virus indujeran estimulaciones antignicas que mantendran los niveles de anticuerpos especficos antisarampionosos. Probablemente la inmunidad celular juega un papel importante en el mantenimiento de esta proteccin, ya que los sujetos con agammaglobulinemia no sufren ataques sucesivos de sarampin. Manifestaciones Clnicas: desde el punto de vista clnico podemos establecer los siguientes periodos: 1. Periodo de incubacin: con una duracin de 10-14 das, transcurre desde el momento de la invasin del virus hasta la aparicin de la fiebre. 2. Fase o perodo de Prdromo: el sarampin es una infeccin grave que se caracteriza por fiebre alta, enantema, tos, coriza, conjuntivitis y un exantema prominente. La fase prodrmica comienza con un cuadro de febrcula seguido por la aparicin de conjuntivitis con fotofobia, coriza, tos intensa y aumento de la fiebre. El enantema (manchas de Koplik) es el signo patognomnico del sarampin y aparece de 1 a 4 das antes del inicio del exantema. Aparecen en primer lugar como unas lesiones rojizas individuales con unos puntos blanco azulado en el centro, en la cara interna de las mejillas, a nivel de los premolares. Pueden extenderse y afectar a los labios, el paladar duro y las encas. Tambin pueden aparecer en los pliegues conjuntivales y en la mucosa vaginal. Las manchas de Koplik se han descrito en el 50-70% de los casos

de sarampin, pero es probable que aparezcan en la gran mayora de ellos. 3. Perodo Exantemtico: La intensidad de los sntomas aumenta en 2 a 4 das hasta el primer da del exantema. ste comienza alrededor de la frente (alrededor de la lnea de implantacin del pelo), por detrs de las orejas y en la parte superior del cuello, en forma de una erupcin maculopapulosa rojiza. A continuacin, se disemina en sentido descendente hacia el torso y las extremidades, alcanzando las palmas y las plantas hasta en el 50% de los casos. El exantema suele hacerse confluente en la cara y la parte superior del tronco. Cuando aparece el exantema, los sntomas comienzan a remitir y dicho exantema desaparece en unos 7 das siguiendo la misma progresin de su evolucin. A menudo deja una descamacin fina de la piel tras de l. De los sntomas principales del sarampin, la tos es el de mayor duracin (a veces hasta de 10 das). En los casos ms graves, puede existir una linfadenopata generalizada, en la que los ganglios cervicales y occipitales son los ms llamativos. Infeccin Asintomtica: Las personas que tienen anticuerpos adquiridos de forma pasiva, como los lactantes o los receptores de hemoderivados, puede producirse una forma subclnica de sarampin. El exantema puede ser inespecfico, de breve duracin o en pocas ocasiones, completamente inexistente. Asimismo, algunas personas que han sido vacunadas pueden desarrollar un exantema al exponerse al sarampin, pero presentar pocos sntomas adicionales. Las personas con un cuadro inaparente o asintomtico de sarampin no liberan virus y no transmiten la infeccin a los contactos familiares. Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico y epidemiolgico, sin embargo para confirmar la infeccin por sarampin, el laboratorio tiene un papel importante para el manejo de los programas de erradicacin. Posterior a la infeccin primaria con el virus del sarampin, se produce elevacin de anticuerpos especficos, tipo IgM, IgG e IgA. Los anticuerpos IgM pueden ser detectados inmediatamente despus de la

erupcin, adquiere niveles mximos una semana despus y descienden gradualmente desapareciendo alrededor de la sexta semana. La IgG adquiere niveles mximos dos semanas despus de la aparicin del exantema y permanecen detectables por aos despus de la infeccin. La deteccin de IgA no se utiliza como prueba diagnstica. El aislamiento viral en cultivos de clulas, a partir de muestras de sangre, orina o secreciones respiratorias puede utilizarse para la confirmacin del diagnstico del sarampin, pero requiere de laboratorios especializados. Diagnstico Diferencial Es poco probable que el sarampin tpico se confunda con otra enfermedad, sobre todo si observan manchas de Koplik. El sarampin en las fases avanzadas o en los casos inaparentes o subclnicos puede confundirse con otras enfermedades e infecciones exantemticas mediadas por mecanismos inmunitarios, tales como la rubola, los adenovirus, enterovirus y el virus de Epstein Barr. El exantema sbito (en los lactantes) y el eritema infeccioso (en los nios mayores) tambin puede confundirse con el sarampin. El sndrome de Kawasaki puede presentar muchos de los mismos signos que el sarampin, pero carece de las manchas de Koplik y de la tos intensa prodrmica. Adems, suele tener neutrofilia. Asimismo, la trombocitosis caracterstica del sndrome de Kawasaki est ausente en el sarampin. Las erupciones medicamentosas pueden confundirse con el sarampin. Tratamiento No existe un tratamiento especfico. El tratamiento consiste en medidas de soporte y reposo. Los frmacos antivirales son ineficaces para tratar el sarampin en pacientes sanos. El mantenimiento de la hidratacin, la oxigenacin y el bienestar general son los objetivos teraputicos. Los antipirticos para lograr la comodidad del paciente y el control de la fiebre son tiles. Se recomienda Paracetamol o Acetaminofn a una dosis de 10 a15 mg por Kg de peso cada 6-8 horas. Todos los nios de los pases en desarrollo diagnosticados de sarampin deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre ambas. Esto puede ayudar a prevenir las lesiones

oculares y la ceguera. Adems, se ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad por sarampin en un 50%. La asociacin americana de pediatra sugiere el uso de un tratamiento con vitamina A en pacientes seleccionados con sarampin: Indicaciones: 1. Nios de 6-24 meses ingresados con sarampin y sus complicaciones. 2. Los nios mayores de 6 meses de edad con sarampin que an no reciben suplementacin con vitamina A y que tienen alguno de los siguientes factores de riesgo: Inmunodeficiencia. Evidencia clnica de deficiencia de vitamina A. Malabsorcin intestinal. Malnutricn moderada o grave. Inmigracin reciente de reas en las que se ha observado una mortalidad elevada debido al sarampin. Pauta: 1. Monodosis oral de 200.00 UI en nios mayores de 1 ao y 100.000 UI en nios de 6 a 12 meses de edad. 2. En nios con signos oftalmolgicos de deficiencia de Vitamina A se repite al da siguiente y 4 semanas despus. Complicaciones: Las complicaciones del sarampin se han atribuido en gran medida a los efectos patognicos del virus sobre el aparato respiratorio y el sistema inmunitario. 1. Neumona: es la causa ms frecuente de fallecimiento por sarampin. Puede aparecer como una neumona de clulas gigantes provocada directamente por la infeccin viral o por una sobreinfeccin bacteriana. Los patgenos bacterianos ms frecuentes son S. pneomoniae, H. influenzae y S. aureus. 2. Crup, Traqueitis y la Bronquiolitis son complicaciones frecuentes en lactantes y nios pequeos con sarampin. La gravedad clnica de estas complicaciones suele requerir la intubacin y

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un soporte ventilatorio hasta que se resuelva la infeccin. Otitis media aguda: es la complicacin ms frecuente del sarampin. Mastoiditis. Sinusitis. Convulsiones febriles. Encefalitis post-sarampin: a menudo tiene una evolucin desfavorable. Este proceso es ms de causa mediada por un mecanismo inmunolgico postinfeccioso que por un efecto directo del virus. El inicio clnico comienza durante la fase de exantema y presenta convulsiones, letargo, coma e irritabilidad. La mortalidad es de alrededor del 15% de los pacientes y en un 30% de producen secuelas a largo plazo, como retraso mental, discapacidades motoras e hipoacusia. La encefalitis por sarampin en pacientes inmunodeprimidos se debe a la lesin directa del cerebro por el virus. Sarampin Negro o Hemorrgico: es una forma grave de sarampin excepcional en la actualidad. Se presenta con una erupcin cutnea hemorrgica y suele ser mortal. Miocarditis: es una complicacin infrecuente. Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES): es una complicacin crnica con un inicio diferido y una evolucin casi siempre mortal. Parece deberse a una infeccin persistente por un virus del sarampin alterado que se mantiene de forma intracelular en el SNC durante varios aos. Despus de 7-10 aos el virus parece recobrar virulencias y ataca a las clulas del SNC que ofrecieron proteccin al virus. sta provoca inflamacin y muerte celular, lo que causa un proceso neurodegenerativo inexorable.

menos un mes despus de la primera dosis (mnimo 28 das). Los nios que no fueron reinmunizados entre los 4-6 aos de edad, deben recibir la segunda dosis entre los 11 -12 aos. Cualquier lactante vacunado antes de la edad de 12 meses debe ser re-vacunado al cumplir el ao de edad con las dos dosis de triple viral separadas por al menos un mes de intervalo. El propsito de la segunda dosis es la de inducir inmunidad en el pequeo nmero de personas que no responden a la primera dosis. Bibliografa EL SARAMPIN EN VENEZUELA. Seccin de Infectologa Instituto de Medicina Tropical Universidad Central de Venezuela Caracas Venezuela. CHERRY JD, Measles virus. En Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4 edition. R.D. Feigin. Ed. WB Saunders Company. Philadelphia 1998. DELGADO A, ARISTEGUI J, GARATE J et al, Exantemas vricos en la infancia. Dermatosis por virus. M. Armijo. Ed. The Wellcome Foundation. Ed. Emisa. Madrid 1990. PICAZO J, DELGADO A, Las vacunas de los nios: Gua para los padres. Ed. FEI-AEP. Madrid 2004. NELSON: TRATADO DE PEDIATRIA. Edicin 18.
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Prevencin La Academia Americana de Pediatra recomienda rutinariamente, la administracin de la vacuna del sarampin (monovalente o triple viral que contiene componente para la prevencin de rubola y parotiditis) en dos dosis. La primera dosis entre los 12 y 15 meses de edad y la segunda entre los 4-6 aos de edad, pero puede ser administrada en edades ms tempranas en situaciones especiales (durante un brote o antes de un viaje a una regin endmica), por lo