HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha: ___________________________________________________________________________________________
Nombre del nio/a: __________________________________________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________________________________________
Nombre de los padres: _______________________________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________
Telfono: _________________________________________________________________________________________
Curso escolar actual: _________________________________________________________________________________
Centro escolar: _____________________________________________________________________________________
Nombre del tutor/a: __________________________________________________________________________________

1. MOTIVO DE CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes _______________________________________________________
Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu ______________________________________________________

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

Cundo

comenz

este

problema?

_________________________________________________________________________________________________
A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio? _________________________________________________________
Cmo ha ido evolucionando? _________________________________________________________________________
Cmo han intentado solucionarlo cada familiar? ___________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes ___________________________________________
Otros problemas emocionales anteriores del nio __________________________________________________________
Hbitos

de

salud:

comida,

sueo,

esfnteres,

ejercicio...

Problemas

_________________________________________________________________________________________________
Datos de embarazo y parto _____________________________________________________________________________
Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras) ___________________________________________________

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) ______________________________________________________

Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos) ________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin _____________________________________________
Antecedentes somticos actuales y pasados _______________________________________________________________
Antecedentes psquicos actuales y pasados _______________________________________________________________
Problemas socioeconmicos ___________________________________________________________________________
Problemas familiares y conyugales ________________________________________________________________________

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio. A menudo, excepto en casos de
grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es
importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e. los padres); e
informar a los padres previamente de ello.

5.1. rea cognitiva:

Padres:
Como describen el carcter del nio, su manera de ser ________________________________________________________
Con qu padre le identifican ms (a quin se le parece ms?) ________________________________________________
A qu causa atribuye los problemas cada padre ____________________________________________________________
Que normas exigen cumplir al nio (p.e. estudios, aseo) _____________________________________________________
Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a ________________________________
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro ______________________________________________________
Preguntar

sobre

si

le

observan

algn

retraso

del

lenguaje,

intelectual

psicomotor

dificultad

escolar

__________________________________________________________________________________________________
Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo _____________________________________________
Nio/a:
Preguntarle que nos diga qu tipo de nio/a es, que nos diga cmo es su manera de ser _____________________________

Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor? Qu edad te gustara tener? __________________________________
Qu clase de cosas te gusta soar o imaginar? ____________________________________________________________
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia? Puedes explicarme en que se diferencia un nio de una nia?
____________________________________________________________________________________________________
Contar algn sueo o pesadilla _________________________________________________________________________
Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella _______________________________________

5.2. rea afectiva:

Padres:
Qu cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al nio/a
____________________________________________________________________________________________________
Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc.)
___________________________________________________________________________________________________
Nio/a
Pedirle que nos cuente que cosas le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza
__________________________________________________________________________________________________
Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste, asustado o enfadado ") y
cuntame que le pasa, como se siente ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

5.3. rea somtica:

Padres:
Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control esfinterial _____________________________
__________________________________________________________________________________________________

Nio/a:

Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca ___________________________________

Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres ___________________________________________________

Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________

5.4. rea interpersonal:

Padres:
Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos _____________________________________________________
Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores
____________________________________________________________________________________________________
Con quin se lleva peor y mejor. Qu sucede en eso? ________________________________________________________
Nio/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... _______________________________________________________
Qu te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)? ___________________________________________________
Tienes amigos/as? Cmo se llaman? Qu te gusta hacer con ellos? __________________________________________
Cules son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...? ________________________________________
Celebran tus cumpleaos? Cmo? Quienes participan? ____________________________________________________
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un amigo y el colegio
_________________________________________________________________________________________________

5.5. rea conductual:

Padres:
Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo/a y como actan ante las mismas (castigos y premios)
____________________________________________________________________________________________________
Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre ____________________________________________
Nio/a:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; as como se lleva
o le parece su profesores _______________________________________________________________________________

Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y con qu personas la pasa mejor __________________________________
Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos
____________________________________________________________________________________________________
Cmo y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien ____________________________________________
Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los que desee y se invente una historia con ellos y
nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).
____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

6. DIAGNOSTICO
Eje

(Trastorno

actual.

Por

ejemplo:

Enuresis

funcional)

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Eje

III(

Trastornos

somticos)

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Eje

IV

(Estresores

actuales.

Por

ejemplo:

Problemas

de

pareja

entre

sus

padres)

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Eje

(Adaptacin

psicosocial.

Por

ejemplo:

Sociable

con

muchos

amigos)

____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Bibliografa:
Concepto de evaluacin multimodal. Historias clnicas adultos e infantil

A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981

A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formacin continuada en atencin

primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.

DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson , 1991.

J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba :

Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.

Karl A . Slaikeau : Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988