DIAGNSTICO, TRATAMENTO,

REABILITAO, PREVENO E
FISIOPATOLOGIA DAS LER/DORT
Mnistrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
rea Tcnica de Sade do Trabalhador
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 105
Braslia DF
2001
FICHA CATALOGRFICA
2001. Ministrio da Sade
permitida a reproduo total ou parcial deste documento, desde que citada a fonte.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 105
Tiragem: 10.000 exemplares
Edio, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
rea Tcnica de Sade do Trabalhador
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Telefone: (61) 315 2610 Fax: (61) 226 6406
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CEP: 70058900 Braslia DF
Elaborao:
Maria Maeno: Mdica Coordenadora do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo (CEREST/SP), Professora convidada para o Curso de Especializao em
Medicina do Trabalho da Santa Casa de So Paulo. Representante do CONASS no Comit de LER do Ministrio
da Sade.
Ildeberto Muniz de Almeida: Professor da Faculdade de Medicina de Botucatu. Mestre pela Faculdade de
Sade Pblica da USP.
Milton Carlos Martins: Especialista em Medicina do Trabalho. Mestre em Ergonomia pelo Laboratoire
dErgonomie et Neurophysiologie du Travail. Conservatoire National des Arts et Mtiers (CNAM). Paris
Frana. Doutor em Ergonomia pelo Laboratoire dErgonomie Pshysiologique. cole Pratique des Hautes
tudes. Paris Frana.
Lcia Fonseca de Toledo: Psicloga. Participou do Programa de Aprimoramento Profissional do CEREST/SP.
Diretora de Servios de Sade da Diviso de Vigilncia Sanitria do Trabalho do Centro de Vigilncia Sanitria da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Renata Paparelli: Psicloga. Participou do Programa de Aprimoramento Profissional do CEREST/SP. Mestranda
de Psicologia USP.
Apoio:
Instituto Nacional de Preveno s LER/DORT
Programa Nacional de Preveno s LER/DORT
E-mail: prev.ler@uol.com.br
www.uol.com.br/prevler
Fone: (11) 3824 9224
Brasil. Ministrio da Sade.Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade
do Trabalhador.
Diagnstico, tratamento, reabilitao, preveno e fisiopatologia das LER/ DORT / Ministrio da
Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. rea Tcnica de Sade do Trabalhador;
elaborao Maria Maeno ...[et al]. Braslia : Ministrio da Sade, 2001.
64 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 105)
ISBN 8533402813
1. Doena ocupacional Trabalhador. 2. Leses por Esforos Repetitivos (LER). 3. Distrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho (DORT). I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. II. Maeno,
Maria. III. Almeida, Ildeberto Muniz de. IV. Martins, Milton Carlos. V. Toledo, Lcia Fonseca de. VI. Paparelli,
Renata. VII. Ttulo.
CDU 616.057
NLM WA 440
SUMRIO
1 DIAGNSTICO............................................................................................................ 5
1.1 CONSIDERAES GERAIS ................................................................................ 5
1.2 INVESTIGAO DIAGNSTICA EM LER/DORT ............................................ 8
1.3 INVESTIGAO DE UM CASO: PROCEDIMENTOS..................................... 10
2 TRATAMENTO.......................................................................................................... 27
2.1 CONSIDERAES GERAIS .............................................................................. 27
2.2 TRATANDO E REABILITANDO O PACIENTE COM LER/DORT ................. 29
3 PREVENO............................................................................................................. 45
3.1 POSSVEL PREVENIR LER/DORT? ............................................................. 45
3.2 METAS DE PREVENO.................................................................................. 47
4 CONDUTAS DOS PROFISSIONAIS DE SADE..................................................... 54
5 ASPECTOS LEGAIS ................................................................................................. 55
6 CONSIDERAES TICAS ..................................................................................... 58
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................................... 60
5
1 DIAGNSTICO
1.1 CONSIDERAES GERAIS
O diagnstico de LER/DORT envolve aspectos complicadores porque se
direciona s condutas que devem ser tomadas, no s na rea clnica, mas tambm
nas reas previdenciria, trabalhista, de responsabilidade civil e, s vezes, at criminal.
O primeiro aspecto complicador decorre das caractersticas do quadro clnico
e dos mltiplos fatores que o desencadeiam.
Ao nos depararmos com uma perna quebrada em acidente do trabalho, temos
uma situao com leso bem definida e relao de causa-efeito facilmente
estabelecida.
causa: queda leso: fratura de perna
Em ocorrncias de doenas profissionais, quando o agente causal no trabalho
bem identificado, tambm a relao causa-efeito se estabelece facilmente, embora
haja fatores coadjuvantes. Exemplos: exposio slica que causa a silicose. Uma
analogia pode ser feita com a exposio ao bacilo de Koch que provoca a tuberculose.
causa: exposio slica doena: silicose
6
No entanto, no caso de LER/DORT, o
quadro clnico heterogneo, com mltiplas
faces. A relao causa-efeito no direta.
Vrios fatores laborais e extralaborais
concorrem para a sua ocorrncia, sendo
obrigatrio investigar-se cuidadosamente.
Uma analogia pode ser feita com fatores que
contribuem para a existncia de
arteriosclerose. Sabemos que h vrios,
porm determinar qual ou quais fatores foram
mais importantes na produo da
arteriosclerose de determinada populao ou
pessoa merece estudo cuidadoso.
Outro aspecto complicador decorre da interveno de quem faz o diagnstico
e de suas conseqncias.
Para o mdico do setor assistencial, o diagnstico deve gerar aes preventivas
e definir o tratamento para recuperao clnica, o que pressupe identificar os fatores
desencadeantes e agravantes e determinar a interrupo das atividades que
mantenham e agravem o quadro.
Para o mdico perito da Previdncia Social, o diagnstico de LER/DORT implica
em conceder benefcios previdencirios especficos a acidentes do trabalho. Essa
deciso exige rigor, qualidade, alis necessria em qualquer campo de atuao. No
entanto, no se pode confundir
rigor com negao de direitos
legais. Infelizmente essa confuso
ocorre, quando alguns peritos
tentam conter a epidemia de
LER/DORT nas estatsticas, e sem
conhecer as con-dies de trabalho
do paciente, no reconhecem o
quadro clnico como sendo de
origem ocupacional, descon-
siderando diagnsticos feitos por
colegas do setor de assistncia e das
empresas.
Para o mdico de empresa, que
teoricamente teria melhores
condies de fazer um diagnstico
precoce, a identificao dos casos de LER/DORT deveria gerar aes preventivas.
Ao contrrio, muitas vezes essa identificao de casos pode descontentar a direo
da empresa, que no tenta enfrentar a situao real, e sim busca ocultar os
problemas.
7
Finalmente, outro aspecto complicador que no Brasil, na maioria das vezes, a
concluso diagnstica se toma em condies bastante diferentes da ideal, que seria
a obteno do registro da histria pregressa do paciente, acesso aos exames mdicos
pr-admissionais, peridicos e, s vezes, demissionais. O registro das exposies do
trabalhador a condies de trabalho adversas ao longo da vida seria muito til.
Esse aspecto tem particular importncia nas patologias inespecficas, ou seja, nos
quadros que costumam decorrer de exposies ocupacionais ou no, no se conseguindo
definir com certeza o peso ou a participao do trabalho na sua ocorrncia e evoluo.
Exemplo o relato de caso de um
autor
4
sobre uma paciente de 45 anos de
idade com sndrome do tnel do carpo, com
sintomas surgidos no final da gestao,
perodo no qual teve tambm aumento de
atividades ocupacionais de entrada de
dados. Evoluiu com melhora, aps ser
medicada e afastada do trabalho por trs
meses, apresentando recorrncia do quadro
trs semanas aps retornar ao trabalho na
mesma atividade. O autor considerou o caso
como sendo ocupacional. Esse relato
importante porque destaca a relevncia da
histria clnica na confirmao diagnstica,
especialmente no debate atual para definir
os critrios legais de reconhecimento, diagnstico e incapacidade laboral. Nelas,
retornam os argumentos que descon-sideram o trabalho como causador ou
facilitador da evoluo de patologia, sempre que se constate a intervenincia de
outros fatores possveis. No caso relatado, a ocorrncia da gravidez favorece e
aumenta a incidncia da sndrome do tnel do carpo.
No exemplo citado, o histrico da relao entre a patologia e o trabalho
(origem ou agravamento de sintomas) foi determinante para a concluso do autor.
Essas situaes se repetem diariamente nos consultrios, particularmente com
mdicos que realizam os exames peridicos ou que coordenam programas de controle
mdico de sade ocupacional, ou que chefiam servios de medicina do trabalho de
empresas.
Em tese, esses profissionais renem as melhores condies para perceber
precocemente a relao entre condies de risco e adoecimento dos trabalhadores
da empresa. Como a deteco precoce dos casos e a tomada de medidas para
bloquear sua evoluo so fundamentais, a responsabilidade desses mdicos reveste-
se de suma importncia.
8
So eles os primeiros responsveis pelo encaminhamento adequado, tanto do
ponto de vista tcnico (afastamento dos fatores agravadores e instituio de
tratamento), como do ponto de vista de seguro social (encaminhamento ao rgo
segurador, que nos casos de trabalhadores sob regime empregatcio da CLT, implica
em emisso de CAT e encaminhamento Previdncia Social/INSS, com recebimento
de benefcio acidentrio, se houver afastamento do trabalho).
1.2 INVESTIGAO DIAGNSTICA EM LER/DORT
De modo semelhante conduo de investigao diagnstica de qualquer
doena, a investigao da doena ocupacional deve incluir procedimentos que
abrangem as seguintes etapas:
Primeira etapa
a) histria clnica detalhada (histria da molstia atual)
b) investigao dos diversos aparelhos
c) comportamentos e hbitos relevantes
d) antecedentes pessoais
e) antecedentes familiares
f) anamnese ocupacional
g) exame fsico detalhado
h) exames complementares, se necessrios
A anamnese ocupacional uma etapa investigativa pouco executada e
conhecida. No Quadro 1., ilustram-se duas situaes de seu uso na investigao de
doenas do trabalho.
QUADRO 1.
Uso Anamnese Ocupacional na Investigao Diagnstica
1o atendimento
Doenas do
trabalho tpica
Diagnstico sindrmico
indiferenciado
Alterao atpica, evoluo
incaracterstica etc.
Excluir causas no ocupacionais
Cocluso
Sim
Medicina do trabalho
Histria de exposies: Identificar e
caracterizar exposio
Pesquisar agravo ou alterao de
sade: HMA, ISDA, EF, EC
Suspeita de alterao de sade ou doena
Clnicas em geral
Caso clnico: alterao de sade ou doena
Histria de exposies: identificar e
caracterizar exposies
No
No
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No quadro anterior, destacam-se os fluxos de investigao, partindo-se de
profissionais de medicina do trabalho e de especialidades clnicas em geral, que
possivelmente se depararo com trabalhadores submetidos a condies de risco
que favorecem a ocorrncia e o agravamento de LER/DORT:
Medicina do trabalho: Servio Especializado de Medicina do Trabalho
(SESMT), Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) ou servio
pblico de referncia.
Neste caso, o ponto de partida verificar se existe exposio capaz de favorecer
a ocorrncia de LER/DORT.
Essa busca caminha da exposio existncia ou ausncia do distrbio de
sade (busca ativa).
Especialidades clnicas em geral: clnico generalista, ortopedista,
reumatologista, fisiatra, especialista em membro superior, neurologista.
Em geral, a investigao parte da constatao de alteraes de sade, sejam
orgnicas ou funcionais. A busca caminha do distrbio aos fatores causais.
10
1.3 INVESTIGAO DE UM CASO: PROCEDIMENTOS
Detalharemos, a seguir, a investigao de fatores causais de sintomas do sistema
msculo-esqueltico, a partir do paciente.
a) Histria da molstia atual
As queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT so a dor,
localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensao de peso. Muitos
relatam formigamento, dormncia, sensao de diminuio de fora, edema e
enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mos, sudorese excessiva,
alodnea (sensao de dor como resposta a estmulos no nocivos em pele normal).
So queixas encontradas em diferentes graus de gravidade do quadro clnico.
importante caracterizar as queixas quanto ao tempo de durao, localizao,
intensidade, tipo ou padro, momentos e formas de instalao, fatores de melhora e
piora, variaes no tempo.
O incio dos sintomas insidioso, com predominncia nos finais de jornada de
trabalho ou durante os picos de produo, ocorrendo alvio com o repouso noturno
e nos fins de semana. Poucas vezes o paciente se d conta de sua ocorrncia
precocemente. Por serem intermitentes, de curta durao e de leve intensidade,
passam por cansao passageiro ou mau jeito. A necessidade de responder s
exigncias do trabalho, o medo de desemprego, a falta de informao e outras
contingncias, principalmente nos momentos de crise que vivemos, estimulam o
paciente a suportar seus sintomas e a continuar trabalhando como se nada estivesse
ocorrendo.
Aos poucos, os sintomas intermitentes tornam-se presentes por mais tempo
durante a jornada de trabalho e, s vezes, passam a invadir as noites e finais de
semana. Nesta fase, h um nmero relativamente significativo de pessoas que
procuram auxlio mdico, por no conseguirem mais responder demanda da funo.
No entanto, nem sempre conseguem receber informaes dos mdicos sobre
procedimentos adequados para conter a progresso do problema.
Muitas vezes recebem tratamento baseado apenas em antiinflamatrios e
sesses de fisioterapia, que mascaram transitoriamente os sintomas, sem que haja
ao de controle dos fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permanece
assim, submetido sobrecarga esttica e dinmica do sistema msculo-esqueltico,
e os sintomas evoluem de forma to intensa, que sua permanncia no posto de
trabalho se d s custas de muito esforo. No ocorrendo mudanas nas condies
de trabalho, h grandes chances de piora progressiva do quadro clnico.
Em geral, o alerta s ocorre para o paciente quando os sintomas passam a
existir, mesmo por ocasio da realizao de esforos mnimos, comprometendo a
capacidade funcional, seja no trabalho ou em casa.
11
Com o passar do tempo, os sintomas
aparecem espontaneamente e tendem a se
manter continuamente, com a existncia de
crises de dor intensa, geralmente
desencadeadas por movimentos bruscos,
pequenos esforos fsicos, mudana de
temperatura ambiente, ner vosismo,
insatisfao, tenso. s vezes, as crises
ocorrem sem nenhum fator desencadeante
aparente. Essas caractersticas j fazem
parte de um quadro mais grave de dor
crnica, que merecer uma abordagem
especial por parte do mdico, integrado em uma equipe multidisciplinar.
Nessa fase, dificilmente o trabalhador consegue trabalhar na mesma funo e
vrias de suas atividades cotidianas esto comprometidas.
comum que se identifiquem evidncias de ansiedade, angstia, medo e
depresso, pela incerteza do futuro tanto do ponto de vista profissional, como do
pessoal. Embora esses sintomas sejam comuns a quase todos os pacientes com longo
tempo de evoluo, s vezes, mesmo pacientes com pouco tempo de queixas tambm
os apresentam, por testemunharem problemas que seus colegas nas mesmas
condies enfrentam, seja pela durao e dificuldade de tratamento, seja pela
necessidade da peregrinao na estrutura burocrtica da Previdncia Social, seja
pelas repercusses nas relaes com a famlia, colegas e empresa.
Especial meno deve ser feita em relao dor crnica dos pacientes com
LER/DORT. Trata-se de quadro caracterizado por dor contnua, espontnea, atingindo
segmentos extensos, com crises lgicas de durao varivel e existncia de
comprometimento importante das atividades da vida diria. Estmulos que, a
princpio no deveriam provocar dor, causam sensaes de dor intensa,
acompanhadas muitas vezes de choque e formigamento. Os achados de exame fsico
podem ser extremamente discretos e muitas vezes os exames complementares
nada evidenciam, restando apenas as queixas do paciente, que por definio, so
subjetivas. O tratamento convencional realizado para dor aguda no produz efeito
significativo e para o profissional pouco habituado com o seu manejo, parece
incompreensvel que pacientes h muito tempo afastados do trabalho e sob
tratamento apresentem melhora pouco significativa e mantenham perodos de crises
intensas.
Essa situao freqentemente desperta sentimentos de impotncia e
desconfiana no mdico, que se julga enganado pelo paciente, achando que o
problema de ordem exclusivamente psicolgica ou de tentativa de obteno de
ganhos secundrios. Do lado de alguns pacientes, essa evoluo extremamente
incmoda e sofrida, traz depresso e falta de esperana, despertando o sentimento
de necessidade de provar a todo o custo que realmente tm o problema e que no
se trata de inveno de sua cabea.
12
b) Investigao dos diversos aparelhos
Como em qualquer caso clnico, importante que outros sintomas ou doenas
sejam investigados.
A pergunta que se deve fazer : tais sintomas ou doenas mencionados podem
ter influncia na determinao e/ou agravamento do caso? Lembremos de algumas
situaes que podem causar ou agravar sintomas do sistema msculo-esqueltico e
do sistema nervoso perifrico, como por exemplo, trauma, doenas do colgeno,
artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblstica, algumas
neoplasias, artrite reumatide, espondilite anquilosante, esclerose sistmica,
polimiosite,
12
gravidez, menopausa.
Para ser significativo como causa, o fator no-ocupacional precisa ter
intensidade e freqncia similar quela dos fatores ocupacionais conhecidos. O
achado de uma patologia no-ocupacional no descarta de forma alguma a existncia
concomitante de LER/DORT. No esquecer que um paciente pode ter 2 ou 3
problemas ao mesmo tempo. No h regra matemtica neste caso: impossvel
determinar com exatido a porcentagem de influncia de fatores laborais e no
laborais e freqentemente a evoluo clnica nos d maiores indcios a respeito.
Do ponto de vista da legislao previdenciria, havendo relao com o trabalho,
a doena considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes no
relacionados atividade laboral.
c) Comportamentos e hbitos relevantes
Hbitos que possam causar ou agravar sintomas do sistema msculo-
esqueltico devem ser objeto de investigao: uso excessivo de computador em
casa, lavagem manual de grande quantidade de roupas, ato de passar grande
quantidade de roupas, limpeza manual de vidros e azulejos, ato de tricotar,
carregamento de sacolas cheias, polimento manual do carro, o ato de dirigir, etc.
Essas atividades acima citadas geralmente agravam o quadro de LER/DORT,
mas dificilmente podem ser consideradas causas determinantes dos sintomas do
sistema msculo-esqueltico, tais como se apresentam nas LER/DORT, uma vez que
so atividades com caractersticas de flexibilidade de ritmo e tempos. Alm do mais,
no se tem conhecimento de nenhum estudo que indique tarefas domsticas como
causas de quadros do sistema msculo-esqueltico semelhantes aos das LER/DORT;
em contraposio, h vrios que demonstram associao entre fatores laborais de
diversas categorias profissionais e a ocorrncia de LER/DORT.
6,7,9,13,16,17,18,21,25,27,28,30
No se deve confundir tarefas domsticas com atividades
profissionais de limpeza, faxina ou cozinha industrial. Estas
ltimas so consideradas de risco para ocorrncia de LER/DORT.
13
d) Antecedentes pessoais
Histria de traumas, fraturas e outros quadros mrbidos que possam ter
desencadeado e/ou agravado processos de dor crnica, entrando como fator de
confuso, devem ser investigados.
e) Antecedentes familiares
Existncia de familiares co-sangneos com histria de diabetes e outros
distrbios hormonais, reumatismos, deve merecer especial ateno.
f) Histria ocupacional
To fundamental quanto elaborar uma boa histria clnica perguntar
detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinmico
de sua rotina laboral: durao da jornada de trabalho, existncia de tempo de pausas,
foras exercidas, execuo e freqncia de movimentos repetitivos, identificao
de musculatura e segmentos do corpo mais utilizados, existncia de sobrecarga
esttica, formas de presso de chefias, exigncia de produtividade, existncia de
prmio por produo, falta de flexibilidade de tempo, mudanas no ritmo de trabalho
ou na organizao do trabalho, existncia de ambiente estressante, relaes com
chefes e colegas, insatisfaes, falta de reconhecimento profissional, sensao de
perda de qualificao profissional.
Fatores como rudo excessivo, desconforto trmico, iluminao inadequada,
mveis desconfortveis contribuem para a ocorrncia de LER/DORT.
No se deve esquecer de empregos anteriores e suas caractersticas,
independente do tipo de vnculo empregatcio.
Feito isso, o mdico deve perguntar a si mesmo:
Houve tempo suficiente de exposio aos fatores de risco?
Houve intensidade suficiente de exposio aos fatores de risco?
Os fatores existentes no trabalho so importantes para, entre outros,
produzir ou agravar o quadro clnico?
Ateno: As perguntas acima no podem ser compreendidas
matematicamente. Estudos conclusivos, por exemplo, de tempo
de exposio a fatores predisponentes necessrio e suficiente para
o desencadeamento de LER/DORT, no nos parecem ser de fcil
execuo, uma vez que mesmo atividades semelhantes nunca so
executadas da mesma forma, mesmo que aparentemente o sejam.
Em condies ideais, a avaliao mdica deve contar com uma anlise
ergonmica, abrangendo o posto de trabalho e a organizao do trabalho. Sugerimos
a leitura do item Preveno.
14
* Segundo definio do IASP (International Association for the Study of Pain)
Na sua ausncia, o mdico poder estimar as condies de trabalho por meio
de histria cuidadosa, simulao de gestos e movimentos por parte do paciente,
solicitar visita ao local de trabalho e informaes complementares do responsvel
pelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional.
g) Exame fsico
No objeto deste trabalho o detalhamento do exame fsico do sistema msculo-
esqueltico, que deve tentar identificar comprometimento de msculos, tendes,
nervos, articulaes, problemas circulatrios nos membros sobrecarregados, em
geral, os superiores.
Importante lembrar que nas LER/DORT, o exame fsico pode ser pobre, no
sendo freqente o encontro de sinais flogsticos.
Em seguida, lembramos os principais quadros clnicos, que devem ser
pesquisados, dependendo das queixas do paciente:
sndrome do desfiladeiro torcico
sndrome do supinador
sndrome do pronador redondo
sndrome do intersseo anterior
sndrome do tnel do carpo
leso do nervo mediano na base da mo
sndrome do canal ulnar
sndrome do canal de Guyon
sndrome do intersseo posterior
doena de De Quervain
dedo em gatilho
epicondilite lateral (tennis elbow)
epicondilite medial ou epitroclete
tendinite do biciptal
tendinite do supra-espinhoso
tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo
tenossinovite dos flexores dos dedos e dos flexores do carpo
tendinite distal do bceps
tenossinovite do braquiorradial
cisto sinovial
distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do tipo I *
sndrome miofascial
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fibromialgia
bursite
contratura de Dupuytren
sndrome de Wartenberg ou compresso do nervo radial.
fundamental lembrar que nas LER/DORT podemos encontrar um ou mais
quadros clnicos, juntamente com quadros lgicos vagos e sem territrio definido.
29
h) Exames complementares
No se deve solicitar exames complementares indiscriminadamente. Como o
prprio nome diz, eles so complementares a uma anlise prvia do caso.
Antes de solicit-los, o mdico deve fazer as seguintes perguntas a si mesmo:
Qual a minha hiptese diagnstica inicial?
H elementos da histria do paciente ou do exame fsico ou de exames
anteriores que justifiquem a solicitao dos exames?
Qual o objetivo dos exames que estou solicitando?
Os exames sero realizados por profissional ou servio qualificado?
Os equipamentos a serem utilizados para a realizao dos exames esto dentro
das especificaes preconizadas?
Aps a realizao dos exames, o mdico deve perguntar-se:
Os achados descritos nos exames so compatveis com os achados da histria
clnica e do exame fsico?
As alteraes encontradas explicam todo o quadro clnico do paciente?
No caso de os exames no terem detectado alteraes, qual o significado?
O exame normal descarta a minha hiptese diagnstica inicial?
12
Os exames mais solicitados na complementao diagnstica das LER/DORT
so realmente adequados? Verifique para que servem os exames mais
comumente solicitados:
Ao solicitar um exame complementar, lembre-se: ele
complementar ao seu raciocnio clnico; deve ser
indicado e interpretado adequadamente. Do contrrio,
ele pode atrapalhar sua investigao e conduta.
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Radiografia: Adequada para anlise de estruturas osteoarticulares. Pode
ser eventualmente utilizada para excluir artropatia (degenerativa ou
inflamatria) e outras leses osteoarticulares. Deve-se observar que s vezes
h necessidade de se solicitar incidncias especiais.
Ultra-sonografia: Esta tcnica merece uma discusso maior, por ter-se
tornado muito popular no apenas entre os mdicos, como entre os pacientes,
que esperam ter a sua alma desvelada, procura de evidncias objetivas,
que provem o seu adoecimento. Tudo que antes o leigo esperava que as
radiografias revelassem, atualmente espera da ultra-sonografia. E essa
expectativa criada pelo hbito equivocado de mdicos que solicitam o exame
diversas vezes, em intervalos de tempo extremamente curtos, creditando-lhes
a existncia ou no de LER/DORT, independentemente da clnica. Assim, esta
tcnica extremamente til para tornar visveis estruturas tendneas e
musculares, quando mal indicada e interpretada erroneamente, pode trazer
males tanto do ponto de vista clnico (condutas teraputicas inadequadas),
como do ponto de vista previdencirio e trabalhista. uma tcnica baseada
em ondas sonoras de alta freqncia (2 a 15 MHz), emitidas por um aparelho
que, ao encontrar obstculos, no caso, estruturas do tecido mole (msculos,
tendes e outras estruturas periarticulares), retornam ao aparelho emissor, e
so recebidas por uma sonda capaz de traar imagens visveis no monitor.
um exame no invasivo, de alta resoluo, dinmico, capaz de rastrear a
estrutura investigada minuciosamente, de relativo baixo custo, que permite a
comparao entre segmentos de lados opostos. adequado para tornar visveis
estruturas livres da superposio de partes sseas ou gasosas. No entanto,
para que seus resultados possam ser valorizados, necessrio que o operador
do equipamento seja treinado no exame de estruturas do sistema msculo-
esqueltico. Tem-se mostrado til na visibilizao de tendinopatias,
epicondilites, cistos. Deve ser utilizado com cautela no controle evolutivo, pois
alteraes morfolgicas ecograficamente detectveis podem persistir em leses
inativas. Assim, a descrio de alteraes estruturais inativas, se no analisada
sob a gide das evidncias clnicas, pode ser interpretada erroneamente como
processo ativo. Nos congressos e encontros cientficos dos profissionais
especializados em diagnstico por imagens, tem-se recomendado que o ultra-
sonografista limite-se descrio dos achados sem se arriscar em diagnsticos
especficos, que devem ficar por conta do mdico assistente. Sendo exame
dependente do operador, recomenda-se que seja sempre realizado pelo mesmo
profissional.
Ressonncia magntica: til na avaliao de partes moles e estruturas
osteoarticulares, sendo no entanto, mais cara do que a ultra-sonografia (3 a
4 vezes). Raramente apresenta vantagens em relao a ela no rastreamento
de leses miotendneas dos membros superiores.
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Cintilografia ssea: um exame muito sensvel na deteco de distrbios
do metabolismo sseo (traumticos, inflamatrios, vasculares e neoplsicos),
porm, pouco especfico em sua caracterizao. Indicaes principais: pesquisa
de fraturas de stress e de necrose assptica do quadril. No eficaz na avaliao
de leses miotendneas.
Tomografia computadorizada: Tem excelente resoluo ptica para
estruturas osteoarticulares. Apresenta baixa resoluo de contraste em tecidos
moles, portanto, tem eficcia reduzida na pesquisa de leses miotendneas.
Eletroneuromiografia: Deve ser solicitada nos casos em que h queixas e
exame fsico compatveis com compresses de nervos perifricos, encontrados
em alguns quadros associados s LER/DORT, como por exemplo, sndrome do
tnel do carpo, sndrome do canal ulnar. dependente do operador, requerendo
muita prtica do profissional. Resultados normais no devem ser interpretados
como ausncia de patologia especfica neuromuscular. Assim, por exemplo,
em caso no qual o paciente apresenta queixas e exame fsico compatveis com
quadro de compresso do nervo mediano, mesmo que o exame
eletroneuromiogrfico seja normal, deve-se confiar na clnica.
Em todos esses casos, fundamental lembrar que a clnica continua
sendo soberana. No se substitui a anlise clnica cuidadosa do
profissional assistente por nenhum desses exames.
18
ULTRA-SONOGRAFIA NAS LESES POR ESFOROS REPETITIVOS
Carlos Homsi
Mdico especialista em diagnstico por imagens
I INTRODUO
Os primeiros trabalhos sobre aplicao clnica da ultra-sonografia no sistema
msculo-esqueltico so de meados da dcada passada. Os estudos de autores como
GRAF

no quadril infantil e de MACK e MIDDLETON

no ombro j apontavam, naquela
poca, a capacidade que o mtodo tem de visibilizar msculos, tendes e outros
tecidos moles intra e periarticulares situados superficialmente em relao aos ossos.
No decorrer desses ltimos dez anos seu campo de atuao expandiu-se para outras
articulaes (punho, cotovelo, joelho e tornozelo), bem como para as estruturas
msculo-tendinosas dos membros, parede abdominal, regio inguinal, dorso e cintura
escapular. Pases escandinavos, Alemanha, Inglaterra, Frana, Itlia e Espanha
produziram a maior parte de trabalhos cientficos sobre esse assunto nesse perodo.
II ULTRA-SONOGRAFIA (aspectos tcnicos)
A imagem ultra-sonogrfica obtida atravs de pulsos de som de alta
freqncia (2 a 15 MHz) transmitidos por uma sonda (ou transdutor) para o interior
dos tecidos, onde h produo de ecos nas inmeras interfaces. A mesma sonda
(ou transdutor) capta esses ecos e os transmite ao equipamento, que os processa
e produz um mapeamento ecogrfico (digital ou analgico) dos tecidos rastreados.
A onda sonora totalmente refletida nas superfcies sseas e gasosas, no
sendo capaz, portanto, de penetrar nesses meios ou naqueles situados mais
profundamente. O rastreamento ecogrfico , portanto, restrito aos tecidos moles
livres de superposio ssea ou gasosa. Os meios lquidos homogneos so
anecognicos porque no contm interfaces.
A varredura feita de maneira muito rpida, o que permite a obteno de
imagens em tempo real (dinmicas).
A ultra-sonografia incua porque utiliza uma onda mecnica (sonora) de
baixa potncia, que no produz ionizao ou calor significativos. Os equipamentos
atuais apresentam poder de resoluo espacial submilimtrico e alto poder de
resoluo de contraste tecidual.
Para a anlise de estruturas superficiais necessria a utilizao de sonda (ou
transdutor) de alta freqncia (7 a 15 MHz), com varredura linear.
O resultado do exame ultra-sonogrfico depende diretamente do indivduo
que o realiza. Prtica e habilidade no posicionamento da sonda (ou transdutor)
para obteno dos planos adequados de varredura, conhecimento dos pontos de
referncia anatmicos e da fisiopatologia da regio em estudo, capacidade de
correta interpretao das imagens dinmicas obtidas, afinidade e entusiasmo em
relao ao mtodo so condies bsicas para o bom desempenho do operador.
19
Aspectos tcnicos positivos da ultra-sonografia:
- Incuo
- Dinmico (tempo real)
- Multiplanar: permite rastreamento de um rgo em mltiplos planos
- Permite comparao com o lado oposto
- Custo relativamente baixo
- Rpida execuo
- Excelente resoluo espacial (ptica) e de contraste nos tecidos moles.
Aspectos tcnicos negativos da ultra-sonografia:
- Dependente do operador (difcil tcnica de execuo, baixa repro-
dutibilidade)
- Pequeno campo de viso (3 a 6 cm de largura)
- Documentao problemtica em filmes ou papel fotogrfico (gravao em
vdeo seria ideal, porm, aumentaria demasiadamente o custo).
III ACHADOS ECOGRFICOS NAS LESES POR ESFOROS REPETITIVOS
1 Tenossinovite: Os tendes retilneos apresentam padro ecogrfico fibrilar
e hiperecognico, devido riqueza de interfaces especulares em seu interior.
Aumento da espessura e reduo da ecogenicidade do tendo, com halo hipo ou
anecognico associado, o padro ecogrfico encontrado na tenossinovite de
qualquer etiologia, aguda ou crnica.
O edema e o infiltrado inflamatrio provocam o espessamento do tendo e
desorganizam seu arranjo fibrilar, levando reduo de sua ecogenicidade.
O halo hipo ou anecognico conseqente do espessamento inflamatrio da bainha
sinovial e da presena de lquido peritendinoso.
A ultra-sonografia pode sugerir um carter agudo da leso nas raras ocasies em
que se observa um espesso halo anecognico (lquido) associado a um tendo
hipertrofiado, hipoecognico e heterogneo. Esse aspecto ultra-sonogrfico associa-
se, freqentemente, a um quadro clnico florido.
Tendes freqentemente acometidos: flexores dos quirodctilos, cabea longa do
bceps, extensores dos quirodctilos, abdutor longo do polegar e extensor ulnar do
carpo.
2 Cisto Sinovial (ganglion): Paredes finas, contedo predominantemente
anecognico (lquido), com ou sem septos finos. Mais freqentemente encontrado
na face dorsal do carpo no plano justaCarticular, profundamente aos tendes
extensores dos quirodctilos. Observa-se freqentemente um prolongamento em
direo ao plano articular rdio-crpico. Quando volumoso, pode atingir planos
superficiais.
3 Entesopatia da origem dos flexores e extensores do carpo (epicondilite):
Aumento da espessura e reduo da ecogenicidade, com aspecto finamente
20
heterogneo, irregularidade do contorno da origem dos flexores e extensores do
carpo junto aos epicndilos medial e lateral do mero, respectivamente.
4 Tendinopatia do supra-espinhal: Aumento da espessura e reduo da
ecogenicidade do tendo, com aspecto finamente heterogneo.
5 Lquido e/ou espessamento sinovial na bursa subacromial/subdeltidea:
Faixa anecognica e/ou hipoecognica entre a gordura subdeltidea e o manguito
rotador.
6 Achados menos freqentes: Alterao da espessura do nervo mediano.
Msculos acessrios e outras variaes anatmicas no punho.
IV DISCUSSO
A ultra-sonografia til na confirmao diagnstica, na avaliao da extenso
das alteraes morfolgicas e no controle evolutivo de tratamento das leses
msculo-tendinosas e dos demais tecidos moles periarticulares associadas ao
esforo repetitivo. No deve, porm, estar dissociada do quadro clnico.
A presena de alterao morfolgica no indivduo assintomtico ou sua
persistncia aps a regresso dos sintomas refora a importncia da correlao
clnico-imagenolgica.
A ausncia de alterao morfolgica em indivduo sintomtico pode estar
relacionada aos demais mecanismos etiopatognicos, como fibromialgia ou
sndrome dolorosa miofascial.
V OPINIES E SUGESTES
1 Utilizao de termos descritivos nos laudos ecogrficos, com nfase nos aspectos
evolutivos, quando possvel. Procurar sistematizar o exame.
2 O diagnstico de sndrome do tnel do carpo clnico e eletromiogrfico. Os
mtodos de diagnstico por imagem podem demonstrar alteraes morfolgicas
eventualmente associadas.
3 As leses so mais freqentes no punho, no cotovelo e no ombro, segmentos que
devem ser includos de forma rotineira no exame ultra-sonogrfico. Os demais
segmentos merecem indicao clnica seletiva.
4 Procurar restringir os controles ecogrficos evolutivos aos casos de tratamento
no efetivo ou a aqueles com suspeita de complicaes ou de novas leses, de
preferncia em um nico servio. Alteraes morfolgicas podem persistir em
indivduos com boa evoluo clnica.
5 Os mtodos de diagnstico por imagem no fazem o diagnstico das leses por esforos
repetitivos. Podem, porm, demonstrar alteraes morfolgicas dos tecidos moles dos
membros superiores associadas a elas.
21
VI BIBLIOGRAFIA
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22
Segunda etapa
Neste momento, todos os dados esto sobre a mesa e hora de integr-los na
construo da hiptese diagnstica.
Vamos a eles:
A idade e o sexo do paciente correspondem aos da populao mais atingida
pelas LER/DORT?
As queixas clnicas, formas de incio e evoluo so compatveis com o quadro
de LER/DORT?
E os achados de exame fsico?
H alguma entidade ortopdica definida?
H comprometimento pluritissular e de vrios segmentos? Ou o quadro
localizado?
As caractersticas da organizao do trabalho sob a qual o paciente trabalha
podem desencadear o aparecimento ou agravamento das LER/DORT, e
especificamente o quadro apresentado pelo paciente?
Se houve oportunidade de realizar uma anlise ergonmica, esta corrobora a
idia das condies de trabalho que existia apenas com as informaes do
paciente?
As queixas do paciente so posteriores ao incio do trabalho em condies
ergonomicamente inadequadas?
H alguma evidncia de outras patologias que interferem no quadro principal?
H alguma patologia no-ocupacional que poderia explicar o quadro todo?
Os exames complementares so de boa qualidade? So confiveis?
Ratificam a hiptese diagnstica preliminar?
H outros casos na empresa em que o paciente trabalha?
H casos semelhantes descritos em literatura?
H evidncias de incapacidade no momento, para a funo que exerce?
H nexo entre o quadro clnico e o trabalho, com ou sem incapacidade?
H condies de tratamento sem afastamento do trabalho? (alm do quadro
clnico, deve-se levar em conta possibilidades de efetuar o tratamento
mantendo-se o trabalho, em outra funo).
H quadro depressivo associado? J houve tratamento?
Aps anlise das questes acima, provavelmente ser possvel chegar-se a
uma concluso diagnstica. Essa concluso presumvel. No existe um exame ou
qualquer outro instrumento capaz de provar que o quadro clnico causado por
fatores laborais. Todo o raciocnio baseado na histria clnica do paciente, na relao
das queixas com a existncia dos fatores propiciadores da ocorrncia das LER/DORT,
nas mudanas organizacionais da empresa ou mesmo em alteraes da maneira de
se realizar tarefas.
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Aps esses passos, chega-se ao momento da concluso diagnstica:
O paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho),
apresentando as formas clnicas caractersticas
ou
O paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho) e
concomitantemente outro quadro que tenha influncia sobre seus sintomas
do sistema msculo-esqueltico
ou
O paciente tem quadro do sistema msculo-esqueltico no relacionado com
o trabalho.
Ateno para exigncias descabidas e de natureza protelatria sem base
cientfica, que podem postergar o diagnstico de uma doena do trabalho, trazendo
srios prejuzos aos pacientes, que tm a conduta teraputica e definio
previdenciria retardadas.
Teoricamente h sempre possibilidade de falso positivo em situaes nas quais
o nmero de casos diagnosticados grande. Essa possibilidade potencialmente
aumenta com o agravamento da crise socioeconmica e demisses em massa.
No entanto, na experincia dos servios de referncia em Sade do Trabalhador,
constata-se que o subdiagnstico e a subnotificao so fatos. O excesso de
diagnstico apenas suposio terica.
H algum profissional especfico mais capacitado para fazer o diagnstico de
LER/DORT?
Inmeras vezes ouvem-se consideraes tais como: Encaminharei este
paciente ao ortopedista, pois ele far o nexo causal com o trabalho.
H um equvoco bsico nessa frase. O ortopedista poder fazer um diagnstico
ortopdico especfico de forma mais precisa. Saber identificar uma tendinite de
extensores de punho ou uma epicondilite de forma mais precisa do que a maioria
dos mdicos do trabalho, por exemplo. Porm, necessariamente no far o nexo
causal entre o trabalho e o quadro clnico melhor que outro profissional.
O estabelecimento do quadro clnico com o trabalho deve ser feito por quem
tem familiaridade com essa questo. Muitas vezes, necessrio o trabalho conjunto
entre mdicos, engenheiros, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e
ergonomistas. Sobretudo fundamental que a anlise das caractersticas do trabalho
seja realizada em conjunto com o paciente, que melhor do que ningum, conhece o
seu trabalho real.
interessante ressaltar que a variedade de profissionais que lidam com casos
de LER/DORT no uma caracterstica brasileira. Nos pases nrdicos so
profissionais com formao mdica e de reabilitao, enquanto nos Estados Unidos,
so cirurgies de mo.
8
24
Onde entra a susceptibilidade individual?
No momento em que se tenta analisar o caso para se chegar hiptese
diagnstica, uma pergunta sempre vem tona: e se for susceptibilidade individual,
isto , e se o paciente j tiver predisposio para LER/DORT? At onde as condies
de trabalho so realmente importantes na ocorrncia das LER/DORT?
No caso, susceptibilidade individual um aumento da vulnerabilidade para
distrbios do sistema msculo-esqueltico decorrente de doena, cdigo gentico,
compleio fsica ou falta de preparo fsico.
A susceptibilidade individual para distrbios do sistema msculo-esqueltico
pode ser discutida por meio de variveis tais como: idade, gnero, diferenas
anatmicas, tipo de tecido, alcoolismo e tabagismo, personalidade, distrbios
psiquitricos, doenas inflamatrias gerais, doenas neuromusculares, doenas
metablicas e neoplasias.
O que diz a literatura e o que observamos a respeito dessas variveis?
11
Idade Em geral, a capacidade de tolerar agresses nos diferentes tecidos
decresce com o avanar da idade, sendo esperado assim, que processos
degenerativos facilitem o aparecimento de distrbios do sistema msculo-
esqueltico. Seriam as pessoas mais idosas mais propensas a ter distrbios
do sistema msculo-esqueltico, se submetidas a fatores estressantes no
trabalho? Provavelmente sim, porm, no caso especfico das LER/DORT, a
faixa etria mais atingida em nosso pas predominantemente jovem, em
fase de plena atividade laboral, reforando o papel determinante das
condies de trabalho na ocorrncia das LER/DORT.
Gnero Tem-se constatado em vrios estudos que a incidncia de distrbios
do sistema msculo-esqueltico, como a sndrome do tnel do carpo maior
entre as mulheres, porm no h evidncias de que, controlados os fatores
laborais a que esto expostas, sejam mais suscetveis do que os homens ao
aparecimento da sndrome do tnel do carpo. Assim, continua restando a
dvida: na etiologia da sndrome do tnel do carpo, h uma questo de gnero
ou de exposio a condies desfavorveis? As dores musculares do pescoo
e ombros so mais comuns entre mulheres. Seriam as mulheres mais
suscetveis a sndromes miofasciais do msculo trapzio por terem fibras
musculares do tipo 1 em maior quantidade? A afirmao comum em nosso
meio de que a sndrome do tnel do carpo mais comum em mulheres,
independentemente dos fatores laborais, carece de estudos para ser
considerada verdadeira.
Diferenas anatmicas muito comum a explicao dada por cirurgies
ortopedistas de que determinadas entidades mrbidas includas entre as
LER/DORT seriam decorrentes de diferenas anatmicas congnitas e no
dos fatores laborais. Isso realmente verdadeiro em sndromes do desfiladeiro
torcico, que podem ocorrer pela existncia de uma costela cervical ou
bandas fibrosas. No entanto, nos casos das sndromes do tnel do carpo, o
25
papel do dimetro do canal carpal controverso. H que se considerar, alm
disso, que a ocorrncia de diferenas anatmicas poderia explicar casos
isolados, porm no a alta incidncia de LER/DORT em grupos populacionais
inteiros, que certamente no teriam altas incidncias de diferenas
anatmicas.
Personalidade e distrbios psicolgicos comum ouvir mdicos dizerem
que os pacientes com diagnstico de LER/DORT tm personalidade depressiva
e hipocondraca, quando no so mal intencionados, pois querem ter benefcios
secundrios, referentes Previdncia Social e empresa. certo que pacientes
com LER/DORT apresentam evidncias de depresso, ansiedade e angstia,
porm, em geral, tratam-se de quadros decorrentes de situaes concretas
de perda da identidade no trabalho, na famlia e no crculo social, alm da
penosidade de se submeter a tratamentos longos, de resultados lentos e
incertos, e percias nas quais esto sendo constantemente questionados como
se estivessem querendo estar doentes. Observa-se que pessoas com o
problema eram consideradas no trabalho como rpidas, eficientes e, s vezes,
competitivas; porm, acreditamos que essas caractersticas so determinadas
e/ou reforadas pela organizao do trabalho.
Distrbios inflamatrios gerais Muito se fala em necessidade de se
descartar doenas como artrite reumatide e febre reumtica, antes de se
diagnosticar LER/DORT, sendo extremamente comum a solicitao dos
reumatogramas, isto , provas de atividade reumtica. Sem dvida,
sintomas do sistema msculo-esqueltico locais podem ser os primeiros sinais
de doenas como artrite reumatide, espondilite anquilosante, polimiosite e
esclerose sistmica. Podem tambm estar associados a processos
inflamatrios como colite, infeco respiratria e do trato urinrio. No entanto,
importante lembrar que provas de atividade reumtica devem ser
solicitadas na vigncia de uma suspeita e no indiscriminadamente, sendo
analisadas em conjunto com o quadro clnico. Cada doena reumtica tem
suas caractersticas clnicas, que devem ser valorizadas. Na artrite
reumatide, por exemplo, as caractersticas da artropatia so de poliartrite
de pequenas e grande articulaes, com preferncia pelas articulaes das
mos e punhos, de evoluo crnica, simtrica, aditiva, com rigidez matinal
prolongada. Costuma evoluir com deformidades e limitao da movimentao
adequada. O fator reumatide positivo em 70% dos casos, porm pode ser
negativo no incio da doena. H um critrio diagnstico para artrite
reumatide, proposto pelo Colgio Americano de Reumatologia, aceito
mundialmente. Apesar de toda essa especificidade, observa-se na prtica
clnica que muitos mdicos valorizam exames inespecficos como ASLO ou
protena C, ou mesmo FR, que pode estar presente em vrias doenas,
independentemente de outras caractersticas do quadro clnico. Ademais,
importante lembrar que o diagnstico de uma doena reumtica no exclui
a existncia de LER/DORT.
26
Doenas neuromusculares A maioria dessas doenas rara na populao
trabalhadora. H estudos que demonstram que fatores laborais podem
desencadear a ocorrncia de sndrome do tnel do carpo como manifestao
precoce de uma doena neurolgica. A fibromialgia primria poderia talvez
ser considerada uma doena neurolgica, podendo predispor uma pessoa
ocorrncia de LER/DORT, se exposta a fatores de risco.
Doenas metablicas O diabetes mellitus aumenta a possibilidade de
ocorrncia de neuropatias perifricas, entre elas a sndrome do tnel do
carpo; o hipotireoidismo pode causar dor muscular e a anemia megaloblstica
pode dar dormncia e formigamento. Teoricamente essas doenas poderiam
ser fatores predisponentes ocorrncia de LER/DORT; no entanto, apenas
no caso de diabetes se reconhece essa associao.
Tipo de tecido HLA-B27 um tipo de tecido relacionado espondilite
anquilosante que, por sua vez, pode facilitar a ocorrncia de vrios tipos de
inflamaes, como por exemplo, as tendinites. Porm, no h evidncias at
o momento de que haja uma relao entre o tecido do tipo HLA-B27 e a
tendinite de ombro relacionada ao trabalho, por exemplo.
Neoplasia Sintomas do sistema msculo-esqueltico, notadamente as dores
musculares podem estar presentes em casos de neoplasias.
Concluindo: podem existir condies predisponentes para a
ocorrncia de LER/DORT.
Porm, importante ressaltar que a importncia dos fatores
laborais no diminui; apenas faz-nos lembrar que os sintomas
do sistema msculo-esqueltico podem ser resultados de
outros fatores, alm dos laborais.
27
2 TRATAMENTO
2.1 CONSIDERAES GERAIS
Em editorial da conceituada revista norte-americana Journal of Hand Surgery,
MILLENDER
19
(1992) chamou a ateno para a complexidade existente na abordagem
desses pacientes, em particular, nas situaes em que o profissional de atendimento
no foi adequadamente formado para enfrentar sejam queixas psquicas, sejam
problemas psicossociais apresentados pelos pacientes. Segundo esse autor, se esse
o seu caso, voc deveria evitar assumir o tratamento desses pacientes.
Embora parea apenas manifestao de bom senso, na realidade pe em cheque
a estrutura de ensino mdico, que peca em pelo menos dois aspectos. Em primeiro
lugar, valoriza quase exclusivamente a abordagem fsica em detrimento da psicolgica,
como se fosse possvel dividir o paciente em partes fsica e mental. Em segundo lugar,
ainda uma formao baseada fundamentalmente no trabalho solitrio, no mximo,
recebendo colaboraes de outros colegas mdicos. O intercmbio, troca real com
outros profissionais no-mdicos, prtica de muito poucos.
Se nos propomos a tratar e reabilitar um paciente com LER/DORT, e considerarmos
toda a complexidade das questes levantadas at o momento, parece-nos claro que
profissional algum, por mais competente que seja, daria conta da abordagem necessria.
No se trata de uma questo de competncia e sim de abrangncia.
Assim, o trabalho em equipe multidisciplinar ponto fundamental de partida
para o sucesso teraputico.
Nos casos em que o paciente portador de um quadro crnico envolvido, como
nas LER/DORT, com mltiplos fatores favorecedores para a sua ocorrncia, a equipe
encarregada deve estabelecer os objetivos do tratamento e reabilitao. Do contrrio,
os parcos resultados positivos freqentemente obtidos podero frustr-la.
Algumas reflexes so necessrias para que haja conscincia dos limites da
equipe assistente e conseqentemente menos frustraes.
Reconhecendo, por exemplo, que as condies de trabalho favoreceram a
ocorrncia do problema, ser que buscamos a cura e a reabilitao para recolocar
nosso paciente de volta a um posto doente? Obviamente no; porm, como equipe
de tratamento e reabilitao, at onde vai o nosso poder de mudar as condies do
posto de trabalho?
Quem o paciente a ser tratado? apenas um paciente com uma tenossinovite
ou uma sndrome do tnel do carpo? Ou um trabalhador que se encontra debilitado
sob o ponto de vista fsico, e que por isso, tem inmeras preocupaes e ansiedades
adicionais em relao a sua vida pessoal e profissional?
Embora parea bvio, na prtica, observamos que alguns mdicos desejariam
que os pacientes com LER/DORT fossem destitudos da esfera mental. No raro
ouvirmos frases como: H pacientes bons, isto , satisfeitos, com vontade de retornar
ao trabalho o mais breve possvel. H tambm os ruins, sem disposio para se
recuperar, com muitos problemas trabalhistas e psicossociais. Esses tm que ser
28
encaminhados ao psiclogo. Como se a esfera psicolgica no dissesse respeito
tambm ao mdico! O fato de existir eventualmente a necessidade de
encaminhamento de um paciente a um psiclogo no exime o mdico de seu papel.
Se formos analisar essas frases e a prtica to comuns, descobriremos que elas
no tm sentido, pois todos ns somos inseridos em ncleos sociais e sofremos
influncias deles. Somos o resultado de uma mistura de cargas genticas e
experincias de vida.
Assim, a maneira como reagimos a determinadas situaes concretas depende
de uma personalidade construda ao longo da vida. E com essa personalidade
que o mdico se defronta.
A grande maioria dos pacientes com LER/DORT apresenta sofrimento mental,
muitas vezes traduzido por angstias, inquietaes indefinidas, reclamaes e choros
constantes, depresses, tristezas, etc. Esse sofrimento deriva de caractersticas
peculiares da doena que precisam ser compreendidas pelos profissionais que se
propem a diagnostic-la e tratar.
No h paciente bom ou ruim:
h sempre um paciente.
Inerente a ele, h a esfera psicolgica presente como em qualquer
outro ser humano.
E esse o paciente a ser ouvido, compreendido, tratado e reabilitado.
29
As repercusses psicossociais dos pacientes com LER/DORT so relacionadas:
dor crnica, que acarreta sofrimento mental, irritabilidade, labilidade
emocional, experincia subjetiva desagradvel e contnua, amargura,
depresso;
s limitaes nas atividade de vida diria, inclusive as laborais, que acarretam
sentimentos de inferioridade, tristeza, insegurana, excluso, inutilidade;
invisibilidade dos sintomas, que traz a ansiedade, descrdito da prpria
doena, sensao de loucura e questionamento da prpria sanidade
mental;
ao longo trajeto percorrido at o estabelecimento do diagnstico, que traz
desespero e desnimo;
necessidade de se submeter a inmeras percias por parte da empresa e
da Previdncia Social, colocando-lhes a necessidade de provar que
realmente tm problemas;
dificuldade de encontrar profissionais que instituam um tratamento adequado;
ao tratamento longo e difcil, de evoluo incerta, impossibilitando o
planejamento da vida;
oscilao do quadro clnico, com crises de agudizao;
ao afastamento do trabalho por longos perodos, gerando perda da identidade
no grupo social e ncleo familiar;
possibilidade de perder o emprego, o que gera medo e incerteza;
dificuldade de retorno ao trabalho e reinsero no mercado de trabalho.
2.2 TRATANDO E REABILITANDO O PACIENTE COM LER/DORT
A possibilidade de sucesso
teraputico depende:
Do momento do diagnstico
e incio do tratamento
Em geral, quanto mais precoce
o diagnstico e o incio do
tratamento adequa-do, maiores
as possibilidades de xito do
tratamento; isso depende do
grau de informao do
paciente, da eficcia do
programa de controle mdico
da empresa, da possibilidade
de o paciente manifestar-se em
relao s queixas de sade,
30
sem sofrer represlias explcitas ou implcitas e da direo da empresa, que
pode facilitar ou no o diagnstico precoce. Atualmente, no Brasil, as
experincias dos servios de referncia em sade do trabalhador mostram
que raramente se faz diagnstico precoce de LER/DORT; a maioria dos
pacientes que procura o ambulatrio mdico da empresa j enfrenta o problema
h muito tempo. S procuram ajuda quando no suportam mais manter a carga
de trabalho. Entre os motivos para a postergao da procura de auxlio esto
o medo da demisso e da marginalizao pelo diagnstico, pelo afastamento
ou pela incapacidade laboral.
Do momento do afastamento do paciente das condies causais ou
agravantes A situao ideal seria aquela na qual o mdico pudesse, aos
primeiros sintomas de LER/DORT (peso e fadiga), afastar o paciente das
condies que concorreram para o quadro clnico.
Da gravidade do quadro clnico A gravidade est intimamente relacionada
cronicidade do quadro. No entanto, s vezes, encontramos casos de incio
relativamente recente, que evoluram rapidamente para quadros graves,
como distrofia simp-
tico-reflexa ou sn-
drome complexa de
dor regional, de difcil
controle. O papel do
mdico responsvel
pelo programa de
controle mdico de
sade ocupacional
fundamental no diag-
nstico precoce e na
realocao de funo
para recuperao,
evitando-se a cronifi-
cao e o agrava-
mento do caso.
Da famlia e do crculo social do paciente O acolhimento que o paciente
recebe em seu meio familiar e de amigos de fundamental importncia para
no se sentir marginalizado, discriminado e solitrio, situaes vividas pela
grande maioria dos pacientes com LER/DORT.
Da empresa e da existncia de uma poltica de preveno Dependendo
da poltica de preveno e reabilitao da empresa, pode haver um estmulo
a que o trabalhador com problemas procure auxlio precocemente. Se a
31
empresa define uma poltica contnua e real de preveno, com a participao
de trabalhadores, estes vo se sentir com confiana suficiente para aos
primeiros sinais j recorrer ao servio mdico e obter da empresa uma
recolocao at sua recuperao, ao mesmo tempo em que haver
providncias quanto a medidas de
mudanas na organizao. Se ao contr-
rio, a empresa tiver uma poltica de caa
s bruxas, isto , de tentar detectar as
pessoas com LER/DORT precocemente
para demiti-las, dificilmente resolver o
problema, criando condies para a
situao se perpetuar com srios
prejuzos sade dos trabalhadores.
Outra forma de inibir a manifestao das
pessoas com problemas a margina-
lizao proposital dos pacientes que
retornam ao trabalho aps longo tempo
de afastamento. Infelizmente, de maneira
geral, os pacientes no tm encontrado
apoio das empresas em que trabalham,
o que traz ressentimentos e sensao de
traio, sentimentos que interferem no
resultado do tratamento. No caso da
existncia de muitas pessoas acometidas
em uma mesma empresa, que retornam ao trabalho, a impossibilidade de sua
recolocao em outras funes ao mesmo tempo impe a necessidade de
definio de uma poltica de preveno. Do contrrio, a empresa levar grande
contingente de trabalhadores marginalizao pelos colegas e chefias, criando
condies insuportveis de manuteno do vnculo empregatcio.
Da Previdncia Social Na prtica, inmeros so os pacientes, que ao serem
diagnosticados pelo servio mdico da empresa ou do setor pblico, muitas
vezes solicitam que no haja emisso de Comunicao de Acidente do
Trabalho, conforme preconiza a lei previdenciria no pas. Entre outros
motivos, esto: receio de sujar a carteira profissional com o carimbo do
INSS; enfrentamento penoso da burocracia da Previdncia Social; diminuio
dos vencimentos mensais; desejo de evitar o afastamento do trabalho e a
marginalizao em relao aos colegas de trabalho; atendimento precrio
dos postos da Previdncia. Maus tratos e afirmaes preconceituosas por
parte de alguns peritos so citados por muitos pacientes, situao citada em
literatura tambm em outros pases, como os Estados Unidos, que pode trazer
srios prejuzos evoluo clnica. A falta de uniformidade nas condutas
periciais uma grande marca constatada no pas.
32
Dos servios de tratamento A qualidade dos servios e dos profissionais
e a dinmica interdisciplinar de uma equipe de sade, so fundamentais
para haver melhoras significativas no paciente com LER/DORT; o tempo
de afastamento ser tanto menor quanto maior for a eficcia do tratamento,
o que extremamente desejvel ao paciente, empresa e Previdncia
Social.
Do processo de reabilitao A reabilitao a reinsero do paciente no
trabalho, aps recuperao ou controle do quadro clnico. um processo
que deve ter incio concomitantemente ao tratamento. O conceito de
reabilitao entendido por muitos como a recolocao do paciente em
qualquer funo. Assim, durante anos foi aceito como reabilitado o
trabalhador torneiro mecnico com perda de dedos, por exemplo, que aps
o tratamento recolocado como porteiro. Mesmo essa situao, longe da
ideal, era possvel, pois em uma mesma empresa no havia muitos
trabalhadores que perdiam dedos em igual perodo. As LER/DORT, ao
contrrio das amputaes, ocorrem em grande nmero na mesma empresa,
impossibilitando a reinsero de tantos trabalhadores mesmo em funes
que exijam menor qualificao. Alm disso, fundamental levar em conta
no s a condio fsica do paciente reabilitando, mas tambm, os fatores de
ordem socioemocional, que interferem na possibilidade de o paciente retornar
ao trabalho em determinada funo.
Vrias situaes comuns em nosso meio contribuem para dificultar a
reabilitao do paciente com LER/DORT, principalmente nos afastamentos
do trabalho por tempo prolongado. exemplo a falta de interesse das
empresas em manter os seus funcionrios afastados do trabalho informados
sobre mudanas organizacionais, para que continuem se sentindo integrados
ao grupo. fcil perceber o quanto penoso a um paciente retornar a
uma empresa aps 1 ou 2 anos de afastamento, se no tiver tido um processo
de atualizao no de-
correr do pero-do.
Sua sensao ser a
de um funcionrio
recm-admitido em
uma empresa com-
pletamente estranha.
Um agravante a
ausncia de treina-
mento no processo de
reabilitao, o que
aprofunda a sensao
de insegurana.
33
Qual o tratamento preconizado aos pacientes com LER/DORT?
Se a expectativa por parte do leitor encontrar um esquema padro nesta parte do
presente texto, ficar frustrado.
Erroneamente, muitos mdicos receitam antiinflamatrios por perodos muito
longos e interminveis sesses de fisioterapia, sem a preocupao de interromper
os estmulos causadores e agravadores do quadro clnico. Frustram-se ao perceberem
que o seu paciente continua piorando a despeito do tratamento. Preferem, muitas
vezes, responsabilizar o paciente ou algumas de suas caractersticas, em vez de
repensar o esquema teraputico. No se do conta de que, na grande maioria das
vezes, nenhum profissional sozinho consegue analisar o paciente como um todo,
necessitando dos diferentes olhares de outros colegas.
Primeiro passo
Equipe multidisciplinar
A constituio de uma equipe de
tratamento com a participao de
mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais, psiclogos,
terapeutas corporais e acupunturistas
o ponto de partida.
34
Segundo passo
Quem e como est o paciente a ser tratado?
Quais podem ser seus sintomas?
Sensao de peso e fadiga, dor, alodnea (dor como resposta a estmulos no nocivos,
que em princpio no deveriam gerar nenhum incmodo), sensao de edema,
sensao de enrijecimento muscular, choque, dormncia, formigamento, cimbras,
falta de firmeza nas mos, sensao de fraqueza muscular, sensao de frio ou calor,
limitao de movimentos, dificuldade para dormir, acometimento psicolgico:
frustrao, medo do futuro, ansiedade, irritao, raiva de seu estado de incapacidade
e sentimento de culpa por estar doente.
Deve-se estar atento para eventuais representaes originrias de aspectos sociais,
afetivos e financeiros, que podem se sobrepor ao quadro clnico e muitas vezes
dificultar o processo de recuperao.
Quais podem ser suas incapacidades e limitaes?
Diminuio da agilidade dos dedos, dificuldade de pegar ou segurar pequenos
objetos, de permanecer sentado por muito tempo, de manter os MMSS elevados ou
suspensos, de estender roupas, escrever, segurar o telefone, carregar pequenos
pesos, falta de firmeza ao segurar objetos, limitaes para atividades de higiene
pessoal, dificuldade de cuidar de crianas, dificuldades nas atividades domsticas
em geral.
Quais podem ser as situaes enfrentadas?
Resistncia em aceitar que est com LER/DORT e medo de ter o problema; situao
de marginalizao por parte da empresa, colegas e amigos; dificuldade de ter
Comunicao de Acidente de Trabalho emitida; dificuldade de conseguir mudanas
de funo/atividade, mesmo quando solicitado pelo mdico; dificuldade de
reconhecimento do nexo causal pela Previdncia Social; afastamento do trabalho
por tempo prolongado; dificuldade de encontrar tratamento adequado; dificuldades
financeiras; mudana de papel social no trabalho, mudana de papel na famlia e no
crculo social, com perda de identidade construda ao longo da vida; sndrome do
afastamento, com acomodao a um novo tipo de vida; poucas possibilidades de
reabilitao profissional; retorno ao posto doente; enfrentamento da inexistncia de
uma poltica de mudanas na empresa; medo e possibilidades de demisso e
dificuldade de reinsero no mercado de trabalho.
O paciente com LER/DORT tem muitos motivos para estar sofrendo.
Compreend-lo para ajud-lo essencial.
35
Terceiro passo
Afinal, o que dor? Como explicar a resistncia a vrios tratamentos?
Dor definida como a experincia subjetiva desagradvel, decorrente da expresso
integrada de mecanismos neurofisiolgicos aferentes e fenmenos afetivo-emocionais,
susceptveis modulao de fatores culturais e ambientais.
fundamental entender a fisiopatologia da dor em pacientes com
LER/DORT.
Isso ajudar a equipe de tratamento a entender:
por que estmulos a princpio inofensivos, no algiognicos,
provocam dor no paciente com LER/DORT?
por que, apesar do afastamento do trabalho, o paciente mantm
crises de dor?
por que tcnicas convencionais de tratamento de processos
inflamatrios do pouco resultado?
As perguntas acima podem encontrar respostas nas consideraes abaixo:
Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primrias do sistema nervoso
perifrico, contendo receptores polimodais sensibilizados, so mais sensveis a
estmulos perifricos nociceptivos do que nos indivduos no acometidos. As
substncias liberadas pelos microtraumatismos teciduais, o acmulo de catablitos
gerados pela atividade muscular durante os fenmenos isqumicos (bradicinina,
prostraglandinas, serotonina, ons potssio, histamina, radicais cidos, etc) exercem
atividade algiognica e sensibilizam ou excitam os nociceptores. O sistema nervoso
perifrico, por mecanismos reflexos, libera retrogradamente neurotransmissores com
atividade vasodilatadora e mediadora da inflamao, como a substncia P, peptdeo
relacionado calcitonina, neuroquinina A e B, e outros neuropeptdeos. Os
macrfagos e outros leuccitos so ativados e ocasionam o fenmeno da inflamao
neurognica. O sistema nervoso simptico, hiperativo em condies de estresse e
dor aguda, libera noradrenalina e prostraglandinas que sensibilizam os nociceptores.
A sensibilizao dos receptores nociceptivos pelas substncias algiognicas, a
inflamao neurognica e a hiperatividade neurovegetativa simptica, contribuem
para agravar e manter o ciclo vicioso de dor-espasmo-inflamao-espasmo-dor.
No sistema nervoso central, os neurnios so ativados e sensibilizados pela
ao de neurotransmissores liberados pelos aferentes primrios. Em situaes
normais, o sistema supressor de dor ativado e a dor inibida ou minimizada. Quando
a condio dolorosa intensa ou prolongada, estmulos de natureza variada, mesmo
no nocivos, passam a ser interpretados como dolorosos. A supresso insatisfatria
e a sensibilizao dos receptores na substncia cinzenta da medula espinhal, do
tlamo e de reas envolvidas no comportamento psquico, gera deformaes plsticas
que os tornam hipersensveis a estmulos que, em situaes normais seriam
36
insuficientes para deflagrar sensaes dolorosas. Havendo leso do sistema nervoso
perifrico e/ou do sistema nervoso central, como em casos de neuropatias
compressivas, o sistema supressor de dor pouco atuante, h a formao de
microneuromas e a gerao de potenciais ectpicos dos quais resulta a dor pela
desaferentao. Essa anarquia morfofuncional do sistema nervoso perifrico e sistema
nervoso central poderia explicar, em parte, porque estmulos de baixa intensidade
(extrnsecos e intrnsecos) provocam a reativao do ciclo e a conseqente piora do
quadro clnico (memria da dor). A associao do componente nociceptivo com o
fenmeno de desaferentao, alm das modificaes do componente neurovegetativo
e do comportamento psquico, so responsveis pela cronificao da dor nos doentes
com LER.
15
Hiptese neurognica (Quintner & Elvey, 1991)
22
- origem em irritao de tecido nervoso relacionado com os MMSS, que adquiririam
propriedade de aumentar a mecanossensibilidade e de formao de impulsos
ectpicos, alm de outros mecanismos fisiopatolgicos de dor neuroptica;
- alterao dos tecidos nervosos sensitivos decorrentes de tenso mecnica excessiva
e/ou frico associada com trabalho manual pesado, repetitividade e posturas fixas
de pescoo e cabea;
- afeta principalmente tecidos proximais (coluna cervical, razes nervosas e plexo
braquial).
Hiptese da hiperalgesia secundria (Cohen, Arroyo & Champion, 1992 )
2
- reflexo neuroptico, como conseqncia de contnuos transbordamentos do
porto aferente da dor, a partir de estmulos originados em nociceptores e
mecanorreceptores de stios anatmicos relevantes, como articulaes apofisrias
de coluna ou estruturas a elas relacionadas, msculos, tendes, cpsulas articulares
de membros superiores e estruturas do sistema nervoso perifrico.
Quarto passo
O que queremos com o tratamento?
necessrio estabelecer os objetivos gerais do tratamento e da reabilitao e
os objetivos especficos para cada caso, entendendo-se que esses dois processos
devem ser concomitantes.
Essas metas devem ser conhecidas pelo paciente, pois, do contrrio, as
pequenas conquistas no sero valorizadas, esperando-se curas radicais e imediatas.
Cada passo conquistado deve ser ressaltado e devidamente valorizado.
importante alertar o paciente: o processo de recuperao longo
e no linear; h altos e baixos, idas e vindas, dias melhores e dias
piores. necessrio ter calma e confiana em superar as crises.
37
No h dicotomia nem diviso precisa entre tratamento e reabilitao, nem
entre parte fsica e psicolgica, j que uma repercute sobre a outra.
Apesar de cada profissional da equipe desenvolver atividades teraputicas
especficas, deve haver unidade de objetivos gerais e conceituao de tratamento e
reabilitao. Deve haver uma dinmica interdisciplinar, com trocas constantes de
opinio sobre a evoluo de cada paciente.
Todos tm responsabilidade especfica e geral. responsabilidade geral, de
todos os membros da equipe, ouvir o paciente. No funo especfica do psiclogo,
embora tenha ele um trabalho especfico sobre o paciente. Os diversos membros de
uma equipe multidisciplinar devem ter atuaes complementares, com algumas
sobreposies.
Feitas essas consideraes, quais so, afinal, os objetivos do tratamento e da
reabilitao?
O tratamento e a reabilitao devem buscar especificamente estes objetivos:
23
Prestar informaes sobre LER/DORT, para que o paciente desempenhe
papel ativo no processo de recuperao. Se ele se colocar passivamente,
espera de procedimentos milagrosos, no haver xito. preciso haver
comunho de interesses positivos por parte da equipe e do paciente.
Diminuir a procura por assistncia desqualificada, isto , dar condies
ao paciente de, nas crises habituais, poder conter o seu desespero e o
impulso de procurar o primeiro servio de emergncia, entregando-se
ao mdico de planto. Este, por ter muitas vezes menos experincia com o
problema do que o prprio paciente, pode impor condutas teraputicas
inadequadas, como por exemplo, infiltraes sucessivas em articulaes,
imobilizaes muito prolongadas. Como se trata de pacientes com problema
crnico, na maioria das vezes, eles mesmos podero controlar suas crises,
seja com manobras simples, seja com medicao adequada.
Propiciar a emancipao e a autonomia do paciente em relao ao
tratamento, escolhendo junto com ele tcnicas e formas de controlar ou
eliminar a dor e outros sintomas, seja nas crises seja no dia-a-dia.
Construir conhecimento sobre a doena, com base na experincia do
paciente e nos achados de literatura a respeito.
Discutir as repercusses das LER/DORT no cotidiano do paciente e construir
formas de enfrentamento capazes de lidar com a realidade e as limitaes
que a doena impe.
Construir junto com o paciente um rol de atividades da vida diria que
devem ser evitadas ou realizadas de maneira diferente, para no agravar o
quadro clnico.
Possibilitar a ressignificao da doena, ou seja, possibilitar uma reflexo
sobre seus determinantes, estabelecendo o nexo com o trabalho e
desmistificando idias errneas, tais como: as LER/DORT so psicolgicas
38
e ocorreram por causa de determinadas caractersticas pessoais que
facilitaram o adoecimento e no porque as condies laborais ofereciam
riscos. Esse ponto importante para que o paciente no se culpe por ter
adoecido e para que consiga desempenhar papel ativo no processo de
reabilitao.
Propiciar ao paciente a manifestao e a apropriao dos sentimentos e
emoes relacionados com as LER/DORT, esmiuando-os, permitindo-lhe
sofrer, porm construindo reaes que o auxiliem a superar a problemtica
afetiva.
Capacitar o paciente a diminuir a ansiedade, a angstia e a depresso no
seu cotidiano.
Aumentar gradativamente a capacidade laboral.
Aumentar gradativamente a capacidade de exercer atividades rotineiras.
Instrumentalizar o paciente para voltar ao trabalho: ajud-lo a vencer o
medo e a insegurana.
Diminuir ou retirar a medicao de base.
Propiciar o autoconhecimento e o estabelecimento de seus limites.
Preparar o paciente para conviver com a dor crnica, apresentando a menor
quantidade possvel de restries.
Orientar e instrumentalizar o paciente, considerando os itens anteriores,
para que ele administre sua vida, conflitos e limites.
So objetivos ambiciosos, que devem, no entanto, ser perseguidos, com as
atividades mais diversas, abrangendo aspectos informativos, de tratamento fsico e
apoio psicolgico.
O Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo
23
h 8 anos vem desenvolvendo um modelo de programa de
tratamento e reabilitao de pacientes com LER/DORT, com reformulaes contnuas.
Em linhas gerais, apresenta as seguintes atividades:
Ncleo informativo Sesses em grupo, de informaes sobre anatomia e
fisiologia do sistema msculo-esqueltico, fisiopatologia das LER/DORT,
atividades de vida diria, noes de limite, questes trabalhistas e
previdencirias, visando instrumentalizar o paciente no enfrentamento de
seu cotidiano e diminuir suas angstias e dvidas.
Sesses informativo-teraputicas Sesses Grupos Qualidade de Vida, que
tm como principais objetivos: propiciar novo significado da doena; legitimar
o discurso dos pacientes; construir conhecimento sobre o processo de
adoecimento; discutir as repercusses das LER/DORT no cotidiano; favorecer
emancipao e a autonomia dos pacientes em relao ao tratamento; dar aos
pacientes meios de superar dificuldades rotineiras e de retornar ao trabalho.
Sesses psicoteraputicas Oficinas de LER/DORT, que objetivam continuar
tratamento proposto pelos Grupos Qualidade de Vida, reforando as idias
39
destes e transmitindo-as aos pacientes de posse dos conhecimentos oferecidos
e construdos no processo. As Oficinas tm uma proposta psicoteraputica,
enfocando os aspectos psicolgicos das LER/DORT, ou seja, os sentimentos,
afetos e emoes que emergem no processo de adoecimento e volta ao
trabalho. Seus principais objetivos so: propiciar a manifestao e a
apropriao pelos pacientes dos sentimentos e emoes relacionados s LER/
DORT; esmiuar esses sentimentos e emoes visando a superao da
problemtica afetiva; resgatar e articular as experincias de vida com o
contexto social; facilitar a discusso ampliada das repercusses das LER/
DORT na subjetividade dos pacientes; facilitar a expresso e comunicao
intragrupal; propiciar emancipao e autonomia no que se refere ao
tratamento; contemplar as esferas singular, particular e geral do fenmeno,
possibilitando uma compreenso mais ampla das LER/DORT e suas
repercusses no cotidiano dos pacientes. So abordados os seguintes temas:
corpo; trabalho; limites; culpa; dor; rotina com a limitao pelas LER/DORT;
relao com os colegas, familiares e profissionais de sade; perspectivas.
Terapia corporal Tcnicas variadas de relaxamento, alongamento, auto-
massagem e fortalecimento muscular, em sesses grupais, que variam quanto
durao. Tm como objetivos principais: propiciar o auto-conhecimento e
dar noes de anatomia e fisiologia do sistema msculo-esqueltico;
desenvolver a percepo sobre o prprio corpo; estabelecer um processo de
construo de limites individuais; ensinar a relaxar, a se alongar, a controlar
crises de dor e de contraes musculares.
Fisioterapia (eletrotermoterapia, massoterapia, cinesioterapia) A
combinao de tcnicas adequadas deve ser definida para cada caso; no
possvel padronizar o tipo e nem a durao do tratamento. importante
lembrar que to importante quanto o uso adequado de aparelhos a presena
ativa do fisioterapeuta, que deve avaliar cada caso no decorrer do tratamento
e modificar as tcnicas de acordo com a evoluo. A mo e a experincia
do fisioterapeuta so cruciais para a definio e redefinio do tratamento.
Acupuntura Seja a eletroacupuntura, seja com agulhas ou a laser, esta
tcnica pode ser utilizada com resultados positivos, ativando o sistema
supressor da dor.
Tratamento medicamentoso Abaixo tecemos algumas consideraes a
respeito, bem como nossa experincia sobre o uso de diferentes
medicamentos.
Atividades aerbicas Estmulo a realizar caminhadas e sesses de
hidroginstica.
Atividades ldico-sociais Estmulo a freqentar atividades que dem
prazer e relaxamento, permitindo ao paciente viver com o menor nmero
possvel de restries.
Consultas mdicas O paciente deve comparecer s consultas para
reavaliao e redefinies teraputicas em uma periodicidade de
40
aproximadamente um ms, nos casos crnicos. Caso o quadro ainda tenha
oscilaes importantes, as consultas podem ser mais freqentes, at que a
equipe consiga estabilizar o caso.
As atividades acima citadas e outras, como as de terapia ocupacional,
hidroterapia, osteopatia, e s vezes bloqueios anestsicos, devem ser
combinadas entre si. Nenhuma delas milagrosa e eficaz isoladamente. Cada
paciente deve ter seu programa de recuperao estabelecido pela equipe.
Quando dar medicamentos? Que medicamentos? O que esperar deles?
Como com qualquer recurso teraputico, fundamental saber-se o que se pode
esperar do tratamento medicamentoso. Pode ser um forte aliado no alvio das dores,
se for utilizado corretamente, mas tambm pode ser um fator complicador quando
mal prescrito.
Mais do que nos outros casos, o paciente com dor crnica deve conhecer os
medicamentos, saber como utiliz-los e o que esperar deles. Esse conhecimento
deve ser transmitido pela equipe de tratamento, para conseguir a adeso do paciente
ao tratamento preconizado. Do contrrio, o paciente ler a bula, ficar
desnecessariamente assustado e poder no aderir ao esquema proposto. Essa
uma das causas das interrupes unilaterais no uso de medicamentos.
Um fator a se considerar o acesso do paciente medicao prescrita.
Considerando-se a condio financeira de muitos pacientes e o tempo prolongado
de tratamento, deve-se pesar bem quais os medicamentos mais adequados a cada
situao concreta.
Os analgsicos e antiinflamatrios no hormonais (AAINH), em geral utilizados
como primeiro recurso, so eficazes nas crises lgicas agudas ou em casos iniciais.
Quando utilizados isoladamente, no respondem ao controle da dor crnica.
inadequado, portanto, o uso continuado e prolongado dessas medicaes.
Como esquema medicamentoso de base, aos AAINH devem ser associados os
psicotrpicos. Os anti-depressivos tricclicos ou alifticos, associados s fenotiazinas,
proporcionam efeito analgsico e ansioltico. Os benzodiazepnicos devem ser
evitados em esquemas prolongados pois causam depresso, dependncia e
tolerncia.
Em seguida, resumiremos os efeitos que se esperam de cada um deles.
14
Analgsicos e antiinflamatrios no hormonais (AAINH)
Os AAINH genericamente englobam vrias categorias de medicamentos e
alguns deles produzem maior ao antiinflamatria e outros maior ao
analgsica.
Ao farmacolgica: inibem sistemas enzimticos envolvidos no processo
inflamatrio e na sensibilizao nociceptiva do sistema nervoso central, do
que resulta efeito analgsico e antiinflamatrio.
41
Indicao: crises de agudizao e processos de curta durao.
Metabolizao: rins e fgado.
Efeitos colaterais mais freqentes: gastrite, lcera, nuseas, vmitos,
hepatopatia txica, insuficincia renal, reteno hdrica, etc.
QUADRO 2.
Alguns dos AAINH mais utilizados no tratamento da dor
42
a o i g o l o o a m r a f e o o a l O h 4 2 e o o D
a a i r i c r e t a a n i m A
a n i l i t i r t i m a
a n i m a r i m i
a n i m a r i m i - r o l o
a a i r d n u c e a a a n i m A
a n i l i t i r t - r o n
a n i n i t o r a m
a a c i p t A
a n i t e x o u l f
g m 0 5 1 - 5 2
g m 0 5 1 - 5 2
g m 0 5 1 - 5 2
g m 0 5 1 - 5 2
g m 0 5 1 - 5 2
g m 0 8 - 0 2
Antidepressivos
Os antidepressivos apresentam efeito analgsico e podem ser utilizados em
associao com analgsicos, neurolpticos e anticonvulsivantes.
Mecanismos de ao analgsica: os antidepressivos tricclicos so usados no
controle da dor, promovendo bloqueio da recaptao de serotonina e
noradrenalina pelas vias supressoras de dor; elevando os nveis sinpticos de
dopamina e alterando a atividade dos neurotransmissores moduladores da dor.
Indicao: dor crnica, especialmente a dor neuroptica.
Efeitos colaterais mais freqentes: sonolncia, taquicardia, obstipao
intestinal, reteno hdrica, sonolncia, sialosquese.
As doses so mais baixas do que as preconizadas para a ao antidepressiva
especfica, e o tempo necessrio para o incio da ao analgsica de
aproximadamente 5 dias.
Quadro 3.
Alguns antidepressivos mais utilizados no tratamento da dor
Neurolpticos
Geralmente utilizados em associao a analgsicos e antidepressivos no
controle da dor.
Efeitos colaterais: sonolncia, hipotenso postural e reteno urinria.
Os neurolpticos mais utilizados so a clorpromazina, levopromazina, com doses
entre 20 e 100 mg/ 24 h, e a propericiazina, na dose de 10 a 50 mg/ 24 h.
Anticonvulsivantes
Indicados no tratamento da dor paroxstica que acompanha as neuropatias
perifricas e centrais.
Efeitos colaterais: sonolncia, erupes cutnea e epigastralgias.
43
Os anti-convulsivantes mais utilizados no tratamento da dor so a
carbamazepina, na dose de 200 a 1200 mg/ 24 h, e a difenil-hidantona, na
dose de 300 mg/24h.
Narcticos ou opiides
So analgsicos potentes.
Mecanismo de ao analgsica: atuam diretamente em diversos stios do
sistema nervoso central envolvidos na percepo da dor e bloqueiam a
transmisso dos sinais de dor.
Entre os mais usados esto os derivados de morfina, codena e tramadol
Efeitos colaterais: tontura, nusea, vmito e obstipao intestinal.
Miorrelaxantes
Podem ser fortes aliados quando as contraturas musculares tm peso
importante no quadro doloroso.
Tranqilizantes
So indicados quando o estado ansioso e a insnia causam a piora das
contraturas musculares.
Bloqueios da cadeia simptica
Os bloqueios da cadeia simptica com anestsicos locais, ultra-som ou
medicao endovenosa utilizam-se em casos de distrofia simptico-reflexa para se
obter analgesia, condio importante ao se realizar programas de exerccios de
recuperao do trofismo. Devem ser feitos em ambiente hospitalar ou em servios
de sade onde haja condio de se socorrer o paciente, caso haja complicaes.
A distrofia simptico-reflexa pode ser a forma evolutiva de muitos pacientes
com histrias crnicas ou longas imobilizaes e causam dor, edema, palidez/eritema,
hipotermia/hipertermia, cianose, sudorese e alteraes trficas das partes moles.
Deve receber terapia precoce, com base no princpio fundamental de evitar-se a
imobilizao, condio que freqentemente acarreta piora dos sintomas.
Como se v, o processo teraputico dos pacientes de LER/DORT
pode ser extremamente diferenciado um do outro.
O importante a equipe de sade ser capaz de avaliar os sintomas
caso a caso, propor a melhor opo e mudar o curso, se necessrio,
conforme a evoluo.
44
O que dizer do tratamento cirrgico?
Freqentemente os pacientes com LER/DORT apresentam um ou mais quadros
de compresso nervosa perifrica. E grande a tentao de alguns mdicos de
intervir cirurgicamente.
No entanto, antes de partir para a interveno cirrgica, algumas questes
devem ser ponderadas:
O achado de exame complementar compatvel com o quadro clnico?
O achado de exame complementar explica o quadro todo?
Os recursos clnicos foram exaustivamente esgotados?
A cirurgia pode eliminar ou minimizar os sintomas mais importantes?
A experincia tem mostrado que, mesmo nos casos em que a indicao
cirrgica parece adequada, a evoluo no boa. Freqentemente ocorre evoluo
para dor crnica de difcil controle.
45
3 PREVENO
3.1 POSSVEL PREVENIR LER/DORT?
No h receitas miraculosas que previnam LER/DORT, e muito menos ambientes
de trabalho perfeitos. Muitas solues para problemas tcnico-organizacionais
dos ambientes de trabalho j so conhecidos e as melhorias vo depender das polticas
preventivas de sade.
Como j se explicou, as causas de LER/DORT so mltiplas e complexas
originadas de fatores isolados conjuntos, mas que exercem seus efeitos simultneos
e interligados.
As LER/DORT resultam da superutilizao do sistema msculo-esqueltico,
instalando-se progressivamente no trabalhador sujeito a fatores de risco tcnico-
organizacionais.
24
Ao se compreender os mecanismos dessa multicausalidade, percebe-se a
necessidade da abordagem global para se prevenir as LER/DORT.
A abordagem global preventiva das LER/DORT deve avaliar todos
os elementos do sistema de trabalho: o indivduo, os aspectos
tcnicos do trabalho, ambiente fsico e social, a organizao do
trabalho e as caractersticas da tarefa.
No centro deste sistema est o ser humano influenciado pelos elementos da
atividade laboral, isto , o conjunto de aes e gestos que definem a tarefa a executar.
Ao conhecer os mecanismos fisiolgicos e psicolgicos do ser humano, podemos
entender que distrbios de sade podem surgir quando limites so ultrapassados,
como ocorre no caso de trabalhos repetitivos e/ou posturas estticas prolongadas.
Para compreender essa problemtica, deve-se analisar algumas questes
bsicas.
Como so as mquinas e as ferramentas?
O mobilirio e o ambiente fsico so adequados?
Quantos so os movimentos musculares repetitivos?
Quais os msculos envolvidos?
Quais as posturas estticas?
Quantas horas de trabalho?
Os aspectos tcnicos (tipo de tecnologia, mquinas e ferramentas) vo determinar
como o trabalho ser realizado.
H presso para se produzir e quanto?
O ritmo livre ou imposto?
Qual a freqncia e durao das pausas?
46
H possibilidade de pausas espontneas?
Linha de montagem?
O ciclo de trabalho determinado pela esteira rolante?
uma linha de produo, como por exemplo, montagem de componentes
eletrnicos ou abatedouro de aves, onde a velocidade da esteira determina a durao
de cada tarefa parcial?
O ciclo de trabalho tem a mesma durao em cada operao,
independentemente de sua complexidade?
a organizao do trabalho que determina o grau de participao dos trabalhadores
e tambm como o trabalho ser realizado.
So utilizados instrumentos ou ferramentas manuais?
Usa-se tesoura, faca, pina ou dispositivo vibratrio para auxiliar o trabalho,
como por exemplo, no caso de montagem de placas eletrnicas onde o trabalhador
com a pina pega componentes eletrnicos; ou, no caso da despeliculao de
castanhas de caju, onde as trabalhadoras utilizam uma pequena faca?
O ambiente de trabalho permite aos trabalhadores expor suas dificuldades e
dores?
frio?
Tem dispositivo vibratrio?
Trabalha-se s ou em equipe?
Quanto tempo h para se realizar a tarefa?
Que tipo existe de superviso e de controle dos postos de trabalho?
H pausas?
Em que freqncia e durao?
Aceitam-se manifestaes subjetivas dos trabalhadores?
Como a produtividade determina a durao do ciclo de trabalho?
A tarefa supe uma ou vrias operaes?
Como se realiza?
O que determina a durao do ciclo de trabalho?
Quais as dificuldades?
Quais os incidentes?
Podemos citar, por exemplo, a retirada
de pelcula das castanhas de caju, trabalho
realizado por trabalhadoras sentadas, em
cadeiras no regulveis, em bancada fixa de
bordas vivas, que comprimem estruturas
anatmicas do antebrao. A trabalhadora
destra com a mo esquerda segura a
castanha e com a direita manuseia uma
pequena faca, com que raspa as castanhas
47
para retirar a pelcula aderida. Seria a mo humana capaz de realizar
impunemente, sem conseqncias para a sade, 11 movimentos repetitivos para
realizar 5 operaes, em ciclo de trabalho de aproximadamente 2 segundos, em
jornada de trabalho de 8 horas, com pausa de 1 hora para almoo e 15 minutos
para lanche (que na maioria das vezes no se utilizam quando a produtividade
est atrasada), devendo limpar 13 kg de castanhas, o que corresponde a
aproximadamente 145.200 movimentos repetitivos por jornada de trabalho, sendo
75.200 de aduo/abduo do punho?
Outro caso a citar, por exemplo, o
trabalho em abatedouro de frangos, com
velocidade de operaes determinada pela
esteira rolante. A jornada de trabalho de
8 horas e 36 minutos, com pausa de 15
minutos para lanche, produo/hora de
4. 120 frangos, produo/di a de
aproxi madamente 32. 000 frangos.
Trabalho executado em p, de braos
fl eti dos e movi mentos de aduo e
abduo de punho para real i zar as
operaes em ciclo de trabalho em torno
de 0,8 segundos.
Tais condies de trabalho apresentam inmeros fatores de risco predisponentes
a LER/DORT.
Discutiremos a preveno dos fatores de risco citados nos exemplos acima mais
frente.
3.2 METAS DE PREVENO
A meta da boa preveno deve utilizar estratgias que melhorem a higidez
nos postos de trabalho, programas de formao e medidas de amparo aos
trabalhadores acometidos.
No se esquea: necessrio intervir desde os primeiros estgios de
desenvolvimento do quadro clnico, no se esperar a instalao e desenvolvimento
de incapacidades permanentes. Tenha-se sempre em mente que um dos indicadores
da existncia de problemas em postos de trabalho so as queixas de dor sentidas
pelos trabalhadores.
26
A preveno primria de LER/DORT deve reduzir os fatores de risco laborais
ao se melhorar as condies gerais de trabalho.
Para se compreender o microcosmo humano e o trabalho, e assim se
dimensionar a quantidade e complexidade dos fatores de risco para as LER/DORT,
recomendado utilizar-se a anlise do trabalho.
48
A ergonomia, sistemtica e rigorosamente utilizada, permite
transformar as situaes de trabalho, adaptando-as s possibilidades
e capacidades do trabalhador.
24
A metodologia ergonmica baseia-se em dois pontos principais, a saber:
observar a atividade do trabalho e entrevistar os trabalhadores.
A observao sistemtica objetiva avaliar-se os elementos pertinentes carga
de trabalho real do operador, em relao s diferentes exigncias da situao de
trabalho, e a entrevista revela a viso do trabalhador sobre o seu trabalho.
31
A finalidade da interveno ergonmica transformar a situao de trabalho e
permitir o melhor conhecimento sobre a atividade real do trabalhador. Detectando-
se os pontos de desequilbrio entre o homem e seu posto de trabalho, torna-se possvel
o perfeito questionamento das relaes sade/trabalho, principalmente, de suas
conseqncias negativas (acidentes do trabalho, doenas profissionais e do trabalho,
fadiga industrial, psicopatologia do trabalho, etc), possibilitando tambm questionar
as exigncias da produo (quantidade e qualidade, etc).
3
Como podemos ver, a ergonomia prope instrumentos de anlise e interveno
bem adaptados problemtica das LER/DORT.
Toda empresa deveria incluir no servio de sade e segurana um programa
de vigilncia de LER/DORT. Em pequenas ou mdias empresas em que no se dispe
de pessoal especializado, pode-se formar pequenos grupos de pessoas interessadas
no assunto, contratando-se depois assessores. As grandes empresas devem formar
grupos de ergonomia participativa.
Esses grupos seriam formados por profissionais ligados sade, segurana e
relaes humanas, tambm trabalhadores envolvidos na problemtica. Aprenderiam
a detectar os fatores de risco e a realizar projetos de melhoria dos postos de trabalho.
49
Ao listar os fatores de risco, o grupo, juntamente com a ajuda dos diferentes
nveis hierrquicos, estabeleceria a viabilidade e prioridade de execuo do projeto
estabelecido e, ento, se determinaria o tempo de sua realizao, a curto, mdio e
longo prazo.
O objetivo fazer o grupo partilhar suas vises sobre o trabalho para facilitar o
entendimento dos riscos tcnico-organizacionais determinantes dessas doenas,
detectando-se assim precocemente as LER/DORT. A partir dessa nova compreenso,
viabilizar melhorias seria algo mais facilmente negocivel.
Como prevenir?
10,19,26
a) Programa de superviso dos ambientes de trabalho visando conceber e gerar
solues em busca de melhorias.
Para atingir essa meta pode-se consultar dados existentes, tais como relatrios
mdicos, de acidentes e indenizaes, levantamento de absentesmo, ou analisar o
ambiente de trabalho ergonomicamente por mapeamento de riscos, questionrios
de sintomas, entrevistas e exames fsicos.
E como utilizar os dados para capacitar-nos a conseguir o controle da sade e
dos fatores de risco?
Podemos realizar esse controle em trs etapas:
Na primeira etapa, analisando os pronturios mdicos e buscando sinais e
sintomas das LER/DORT, bom lembrar: certamente o nmero de pessoas
com queixas na empresa ser maior do que o de pacientes com queixas no
ambulatrio. A diferena entre a demanda ambulatorial e o nmero real de
trabalhadores com queixas ser tanto maior se houver ausncia de polticas
de preveno na empresa, e como conseqncia, menor espao para a
visibilizao dos sintomas. As listas de controle dos fatores de risco (check-
lists) do servio de segurana ou do grupo de ergonomia tambm significam
importante ponto de partida.
Na segunda etapa, aps deteco preliminar dos postos de trabalho com
mais riscos ao trabalhador, levantam-se os sintomas caractersticos desse
grupo de doenas em questionrios e anlises do trabalho, para se conhecer
tudo referente s atividades realizadas nos postos de trabalho.
Por fim, na terceira etapa, abrir consulta mdica detalhada aos trabalhadores
atingidos pelo problema, para caracterizar os tipos de acometimento e sua
relao com as condies de trabalho. Finalmente, intervenes
ergonmicas, inicialmente, nos postos mais crticos, negociando-se melhorias
a curto, mdio e longo prazos. A avaliao posterior implantao das
melhorias fundamental para eventualmente a soluo proposta no se
transformar em novo fator de risco ao trabalhador.
50
b) Participao e treinamento dos profissionais envolvidos na problemtica
sade/trabalho, que passariam a compreender a teia de fatores predisponentes e
desencadeantes das LER/DORT, e fariam, ento, o diagnstico da situao de trabalho
para propor as melhorias necessrias.
Os bons programas de preveno devem compreender os postos de trabalho,
visando sade de quem neles trabalham. No caso das LER/DORT, o estudo desses
postos pode mostrar a necessidade de correes que, no primeiro momento parecero
inatingveis por depender de muitos fatores organizacionais para se concretizar.
Como viabilizar, concretamente, a preveno das LER/DORT na empresa?
Para as propostas de melhoria poderem ser encaminhadas, importante
conhecer os itens a discutir em uma real preveno, como alternncia de tarefas,
durao da jornada, freqncia e durao das pausas, formas de superviso e
controle dos trabalhadores, formao dos tcnicos de sade e segurana no trabalho,
de trabalhadores, e acompanhamento dos trabalhadores acometidos.
1) Alternncia das tarefas e rotao nos postos de trabalho
A alternncia nos postos de trabalho objetiva a melhoria ergonmica das
condies de trabalho. Os postos mais exigentes quanto repetitividade ou manuteno
de posturas estticas, que no podem ser modificados a curto prazo, devem ser
ocupados mediante rodzio; isto vai possibilitar diminuio na durao da exposio
aos fatores de risco, a presentes.
Na verdade, consegue-se assim
diminuir a exposio aos fatores de
risco e tambm diversificar as tarefas.
A diversificao visa igualmente
diminuir a monotonia inerente ao
trabalho repetitivo.
necessrio que as tarefas
tenham contedo diversificado,
com solicitao de vrios grupos
musculares.
Muitas vezes difcil na linha de montagem que apresenta tarefas com idntica
solicitao muscular dos membros superiores, conseguir-se essa alternncia. A,
ento, devemos programar pausas e diminuio da jornada de trabalho.
2) Pausas
Como j sabemos, o problema crucial no aparecimento das LER/DORT a
superutilizao da musculatura com falta de tempo para recuperao dessas
estruturas anatmicas devido aos fatores de risco.
Essa recuperao s alcanada se houver descanso suficiente dessas
estruturas anatmicas.
51
No h uma receita pronta para se estabelecer as freqncias e a durao
ideais das pausas necessrias para a recuperao orgnica do trabalho repetitivo
ou em posturas estticas, em qualquer ramo de atividade.
Pode-se afirmar que quanto menor o ciclo de trabalho, mais freqentes e
duradouras devem ser as pausas.
No caso de quem trabalha com digitao em processamento de dados, foram
estabelecidas na legislao brasileira pausas de 10 minutos a cada 50 minutos
trabalhados.
3) Reduo da jornada de trabalho
Dentro do mesmo raciocnio utilizado para as pausas, a reduo da jornada de
trabalho diminui a exposio aos fatores de risco.
No caso de quem trabalha com digitao em processamento de dados no Brasil,
ficou estabelecida uma jornada de trabalho efetiva de 5 horas.
4) Reviso da produtividade e das formas de controle/superviso dos trabalhadores
Dependendo da possibilidade de expresso dos operadores sobre seus anseios
e dificuldades no trabalho, haver discusso para a procura de solues nos postos
de trabalho. A empresa permite ou aceita essa manifestao?
Dentre os casos citados, como foram determinadas, por exemplo, a quantidade
de castanhas a serem despeliculizadas e a velocidade da esteira no abatedouro de
aves? No teria sido com base nos trabalhadores mais jovens? No podemos esquecer
que a populao trabalhadora composta de pessoas em diversas faixas etrias e
que ser jovem uma fase passageira na vida.
A hierarquia dentro da empresa, assim como as presses por ela determinadas,
j esto h algum tempo sendo questionadas nas teorias sobre gestes
administrativas modernas.
5) Treinamento
O treinamento deve ter um papel complementar dentro do conjunto das medidas
preventivas.
Quando falamos em treinamento de trabalhadores para desempenho de
determinada tarefa repetitiva, no pensamos em bons mtodos ou boas posturas
a serem utilizados por eles. No raro vermos tcnicos equivocados investindo todos
os seus esforos promovendo e corrigindo posturas atravs de cursos em suas
escolinhas, quando se sabe que estas so determinadas por vrios fatores externos
ao trabalhador.
As posturas adotadas pelos trabalhadores no desempenho de suas
funes so condicionadas por vrios fatores, a saber: seu estado
fsico e estatura, disposio do posto de trabalho, contedo da tarefa,
exigncia de tempo e freqncia e durao das pausas.
5
52
Sabe-se que programas de treinamento centrados unicamente em
ensinamentos de mtodos tericos de trabalho tm-se mostrado ineficazes. As causas
do fracasso desses planos seriam o desconhecimento por parte dos profissionais
treinadores das exigncias relacionadas s atividades das pessoas presentes nos
locais de trabalho.
Quando se estipulam programas de formao, deve-se pensar que as condies
de trabalho so variadas e dependentes do ramo de atividade e que a generalizao,
na maioria das vezes, no abrange todas as situaes e no se aplica a todos os
trabalhadores.
O ponto central de toda a formao deve-se basear na transferncia
de informaes e conhecimentos dos postos de trabalho.
24
As informaes tcnico-organizacionais e as conseqncias positivas e
negativas do trabalho so importantes, por fornecer ao homem os meios de
compreender e estabelecer as estratgias em seu sistema laboral. A partir da o
sistema produtivo precisa entender o desgaste ocasionado pelo desequilbrio no
ambiente de trabalho, deixando aberto ao trabalhador um canal de expresso, para
que exponha sua dificuldades e atue melhor.
A clientela de escolha para o programa de formao seria a equipe composta
por todos os trabalhadores de produo, de manuteno, servio de sade e
segurana e relaes humanas da empresa.
A participao de todos os atores sociais envolvidos necessria, pois a
transformao dentro da organizao origina-se exatamente do conhecimento
integral da situao de trabalho.
A preveno somente se coloca em prtica se os responsveis pela
administrao da empresa possurem a formao adequada que os capacite a
compreender o homem integral no microcosmo produtivo, dentro de uma perspectiva
econmica, e tambm tica e moral.
No caso dos operadores postos de trabalho, o simples fato de poderem detectar
os fatores de risco e os sintomas das LER/DORT precocemente muito importante
na preveno dessas doenas.
Noes bsicas de ergonomia devem ser ensinadas para que essa formao
seja adequada no entendimento e na preveno das LER/DORT.
6) O acompanhamento dos trabalhadores acometidos
Todo programa de preveno deve incluir elementos para a preveno
secundria (diagnstico precoce) e terciria (preveno do agravamento), para que
se contemplem os trabalhadores que apresentam sintomas de LER/DORT.
Deve estar claro para todo o responsvel por servios de sade que, ao se
deparar com um trabalhador acometido de LER/DORT, a busca das causas dessa
doena deve se direcionar ao posto de trabalho, e no ao ser humano que a
desenvolve as suas atividades.
53
As causas das LER/DORT se encontram nos trabalhos repetitivos e em
posturas estticas e no nas caractersticas individuais dos seres humanos.
54
4 CONDUTAS DOS PROFISSIONAIS DE SADE
Legalmente todas as empresas devem ter um programa de controle mdico de
sade ocupacional, denominado PCMSO, na legislao especfica, (NR 7).
Consiste na preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos
sade relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclnica, alm da constatao
da existncia de casos de doenas profissionais ou danos irreversveis sade dos
trabalhadores.
Este programa deve ser integrado a outros do campo da sade dos
trabalhadores, previstos em lei e deve incluir, entre outros itens, a realizao
obrigatria dos exames mdicos admissional, peridico, de retorno ao trabalho, de
mudana de funo e demissional.
Para cada um desses exames, o mdico deve emitir o Atestado de Sade
Ocupacional (ASO), que deve conter informaes mnimas, entre as quais os riscos
ocupacionais especficos existentes ou a ausncia deles, definio de apto ou inapto
para a funo especfica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu.
Todos os trabalhadores devem ter em seus pronturios todos os dados obtidos
nos exames mdicos, incluindo avaliao clnica e exames complementares, as
concluses e as medidas aplicadas. Esses registros devem ser mantidos no mnimo
por 20 anos aps o desligamento do trabalhador.
Alm disso, o PCMSO deve obedecer a um planejamento em que estejam
previstas aes de sade a serem executadas durante o ano, devendo estas ser
objeto de relatrio anual. Esse relatrio anual deve ser discutido na Comisso Interna
de Preveno de Acidentes (CIPA), quando existente na empresa.
Em suma, a legislao prev um planejamento de aes preventivas, integradas
a outros programas na rea de Sade do Trabalhador da empresa, e discusso a
respeito do assunto com a CIPA.
55
5 ASPECTOS LEGAIS
Vamos aplicar o previsto na legislao no caso de LER/DORT
a) O mdico responsvel pelo PCMSO de uma empresa com fatores de risco
para a ocorrncia de LER/DORT deve pensar na melhor maneira de prevenir e
diagnosticar precocemente casos.
Para tal, deve-se analisar o processo de trabalho e tentar identificar fatores de
risco descritos no item 3 deste fascculo. importante lembrar que o ideal que se
faa a identificao desses fatores antes que ocorra um caso sequer.
Com base nessa anlise, deve planejar aes que visem a preveno, em
conjunto com o Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do
Trabalho (SESMT) ou responsvel pelo Programa de Preveno de Riscos Ambientais
(PPRA), CIPA e demais trabalhadores.
To importante quanto a existncia de plano preventivo a determinao da
empresa em execut-lo e a participao ativa dos trabalhadores. Geralmente preciso
haver mudanas no processo produtivo e de organizao do trabalho, de maneira
que toda a estrutura da empresa possa ser continuamente conscientizada e
convencida da importncia de mudanas. No de forma alguma uma tarefa
exclusiva dos tcnicos de segurana e sade.
Deve-se ter em conta que a preveno no tem comeo, meio e fim. um
processo contnuo, no qual constri-se uma prtica de dilogo entre administradores,
trabalhadores e tcnicos, que juntos podem promover mudanas que no s
beneficiem a qualidade de vida no trabalho como tambm melhorem o desempenho
da empresa.
Quanto deteco precoce de casos, importante que haja uma procura ativa
e no uma espera passiva no ambulatrio mdico. Sabe-se que o trabalhador
freqentemente posterga a procura de auxlio mdico, por motivos diversos. Alguns
deles so: falta de informao, dificuldade em perceber e assumir que est com
sintomas, medo de ser marginalizado e demitido.
Assim, um programa de deteco precoce de casos deve abranger:
informaes a todos os trabalhadores sobre os fatores de risco, sintomas
iniciais e procedimentos adequados;
inqurito de sintomas do sistema msculo-esqueltico;
realocao de trabalhadores com sintomas iniciais, com acompanhamento
cuidadoso por parte do mdico e da CIPA;
identificao dos fatores de risco que levaram ocorrncia de casos e
alteraes;
orientaes e apoio teraputico, se necessrio;
notificao dos casos, por meio da emisso de Comunicao de Acidente do
Trabalho, mesmo que no haja afastamento do trabalho.
56
Um programa de deteco precoce de casos ter xito se houver vontade real da
empresa em solucionar o problema. fundamental que os trabalhadores tenham
informaes e confiem nas intenes do mdico e da empresa, pois do contrrio no
reportaro sintomas iniciais, o que impossibilitar a deteco precoce de LER/DORT.
Para conquistar a confiana dos trabalhadores, a empresa deve se empenhar
para conscientizar todas as instncias de sua hierarquia. Do contrrio, as palavras
podem no corresponder aos atos.
Como exemplo, citamos o caso de um banco privado, que contratou assessoria
de ergonomia para elaborar um plano preventivo e de deteco precoce de LER/DORT.
Apesar do plano ser bom, na prtica, no passou do papel. A empresa no teve o
mesmo empenho que normalmente tem para implantar um sistema e conscientizar os
diferentes nveis de chefia. O que ocorreu ento, que ao mesmo tempo em que a
direo central do banco declara que quer enfrentar a epidemia de LER/DORT, suas
chefias intermedirias discriminam os trabalhadores com sintomas e limitaes, bem
como encaminham para demisso aqueles que no tm direito legal de estabilidade.
b) Nos casos de diagnstico de LER/DORT, o paciente deve ser encaminhado
para orientao e tratamento. A CAT deve ser emitida e encaminhada ao INSS para
registro, nos casos sem afastamento ou de afastamento do trabalho por um perodo
inferior ou igual a 15 dias. Nos casos de afastamento do trabalho por mais de 15 dias,
alm do registro da CAT no INSS, deve haver encaminhamento do paciente para percia
mdica.
Concomitantemente a esses procedimentos, importante que as atividades
desenvolvidas pelo paciente diagnosticado sejam analisadas, para que os fatores de
risco sejam identificados, eliminados ou minimizados.
O afastamento dos fatores de risco que ocasionaram as LER/DORT imperioso,
porm o afastamento do paciente de seu trabalho deve ocorrer somente se no houver
possibilidade de realocao de funo para outra compatvel com a limitao fsica
apresentada no momento. Essa condio de suma importncia, uma vez que a
alocao do trabalhador de sua funo para outra com caractersticas semelhantes
no surte o efeito desejado, determinando a piora dos sintomas.
O acompanhamento dos casos pelo mdico da empresa importante para que
se tente garantir a qualidade do tratamento institudo.
c) Nos casos de retorno ao trabalho, independentemente do paciente ter sido
encaminhado ao Centro de Reabilitao Profissional (CRP), deve o mdico participante
do PCMSO realizar o exame de retorno ao trabalho. Esse exame obrigatrio legalmente
nos casos de afastamento superior ou igual a 30 dias, seja por doena ocupacional o
no, ou parto, no primeiro dia de trabalho. O objetivo desse exame a avaliao da
capacidade laboral do paciente e a adequao do posto de trabalho para o qual est
destinado.
Captando a idia central da legislao especfica (NR 17), assim como para o
digitador preconizada a volta digitao gradativamente, para todos os trabalhadores,
a exigncia laboral deve ser progressiva.
57
Algumas empresas tm, independentemente do INSS, um programa de
recolocao do paciente no trabalho, em funo compatvel com suas restries
laborais.
d) Nos casos em que h troca de funo determinada pelo CRP, o exame mdico
deve avaliar se realmente o novo posto de trabalho destinado ao paciente
compatvel com sua capacidade laboral e limitaes. importante realizar essa
avaliao com a anlise da dinmica do trabalho real e no apenas
administrativamente, tendo como base o trabalho prescrito.
Pacientes freqentemente relatam que logo aps o retorno ao trabalho so
colocados em funo na qual h menor nvel de exigncia, mas rapidamente as
condies se alteram. Entre essas alteraes so citadas: diminuio de trabalhadores
e manuteno ou at aumento da carga de trabalho, exigncia de atividades que
no estavam previstas e que no so compatveis com sua capacidade laboral.
Desta forma, fundamental que o mdico da empresa ou responsvel pelo
PCMSO acompanhe o paciente, assim como realize um trabalho de conscientizao
das chefias.
Norma Tcnica de Avaliao de Incapacidade para Fins de Benefcios
Previdencirios
A Previdncia Social publicou em Dirio Oficial da Unio, do dia 20 de agosto
de 1998, a norma tcnica de avaliao de incapacidade para fins de benefcios
previdencirios.
Essa norma possui duas sees.
A Seo I trata de atualizao clnica das Leses por Esforos Repetitivos (LER)/
Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) e foi elaborada por
uma comisso na qual participaram alm de representantes do INSS, tcnicos de
centrais sindicais, do Ministrio da Sade, da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo, do Ministrio do Trabalho e da universidade.
A Seo II trata dos procedimentos administrativos e periciais em DORT.
importante ressaltar que essa norma tcnica tem o objetivo de estabelecer
critrios de cobertura da Previdncia Social nos casos de LER/DORT.
Para finalidade de preveno e diagnstico precoce fundamental que se
estabeleam outros critrios, que permitam o controle da situao e no apenas a
tentativa de reparao do dano ou indenizao.
Os peritos da Previdncia Social so responsveis pelo
estabelecimento de nexo causal e existncia de incapacidade laboral
apenas para fins previdencirios.
Para outras finalidades (preveno, deteco precoce, diagnstico,
tratamento) essas atribuies so do mdico assistente.
58
6 CONSIDERAES TICAS
Um fato curioso citado em um livro sobre o empresrio Irineu Evangelista de
Souza, o Baro de Mau
1
, no qual o autor nos relata que senhoras vivas e auxiliares
do rei compravam cotas dos navios negreiros e de suas viagens, assim como hoje
investimos em bolsas de valores, tal era o senso comum existente sobre a naturalidade
da situao subalterna dos negros em relao aos brancos.
Essas pessoas, bons pais e mes de famlia, colocavam suas cabeas nos
travesseiros na hora de dormir sem nenhum peso na conscincia.
Eram situaes consideradas normais e a grande maioria das pessoas nada
via de problemtico ou antitico nisso.
Em relao s condies de higiene e segurana no trabalho, durante muito
tempo, o tema de como os trabalhadores adoeciam e morriam em conseqncia do
trabalho foi considerado irrelevante, comparado aos resultados obtidos em termos
de produtividade e competitividade no mercado.
Essa situao era de tal forma disseminada, que mesmo os trabalhadores e
suas organizaes sindicais, em vez de lutarem por suas vidas, criaram os famosos
movimentos e processos por adicionais de insalubridade, trocando sua sade por
dinheiro.
No entanto, novos ventos, mesmo que ainda fracos, sopram.
Se antes, sugar ao mximo a fora de trabalho dos trabalhadores era
considerada a melhor forma de se obter bons resultados nas finanas das empresas,
atualmente entram em jogo aspectos ticos que acabam influenciando nos resultados
finais.
Como exemplo, temos uma famosa empresa de artigos esportivos que, ao mesmo
tempo em que gasta fortunas em propaganda, tem atrs de si denncias de
explorao do trabalho infantil na confeco desses artigos, com pagamentos de
um dlar ao dia. A poderosa empresa enfrenta, nos pases nos quais o valor da vida
mais alto, um boicote aos seus produtos.
Do ponto de vista do mercado, essa empresa acaba perdendo muito no que diz
respeito sua imagem e provavelmente sua rentabilidade.
Outros casos igualmente graves, porm menos famosos, ocorrem.
Mesmo o trabalho limpo, notadamente em bancos, linhas de montagem de
componentes eletrnicos, servios e setores do comrcio, tem produzido muitas
doenas da esfera da sade mental e do sistema msculo-esqueltico, entre as quais
se destacam as LER/DORT.
H formas de se trabalhar sem que necessariamente se exponha quem trabalhe
a situaes de risco.
Ao se conceber uma empresa, pensa-se em diversos aspectos, entre os quais
nem sempre se encontram os referentes segurana e preservao da sade dos
trabalhadores.
Pensa-se no patrimnio material, porm o patrimnio representado pelas vidas
humanas nem sempre levado em conta.
59
Enquanto questes consideradas cruciais para a produtividade e
competitividade da empresa norteiam todas as discusses centrais, a preservao
do patrimnio em vidas fica a cargo de profissionais de segurana e sade previstos
em lei.
Isso no seria incorreto, se esses profissionais, em geral, no fossem contratados
apenas para preencher um quesito legal e satisfazer a uma eventual fiscalizao,
sem que em nenhum momento qualquer espao fosse aberto para mudana das
condies nocivas sade dos trabalhadores.
Um outro aspecto sobre o qual seria oportuno refletir a relao de algumas
empresas com seus profissionais da rea de segurana e sade no trabalho.
Lembram-se deles apenas nos casos que venham tona para conhecimento
do pblico, tendendo a culpar esses profissionais pelas repercusses na sade de
seus trabalhadores que os colocam sob os holofotes da sociedade.
Tambm so conhecidos casos de empresas que pressionam, por meio de seus
prepostos, os mdicos de convnios a subdiagnosticarem doenas ocupacionais.
Conhecendo essas situaes, o Conselho Regional de Medicina do Estado de
So Paulo publicou a resoluo n. 76/96, de 2 de julho de 1996, que especifica
normas para o mdico que atende ao trabalhador. Essa resoluo foi base para outra
resoluo, a de nmero 488/98, do Conselho Federal de Medicina, de 11 de fevereiro
de 1998.
Essas normas tm o objetivo de permitir aos mdicos desenvolver um trabalho
para o qual, a princpio, as faculdades os formaram, e que infelizmente muito
dificultado pelos conflitos existentes na relao sade e trabalho.
importante lembrar que a sade dos trabalhadores teoricamente est sob
custdia de mdicos contratados para tal. Se h adoecimento, e as experincias tm
demonstrado que h, necessrio haver um esforo de todos os envolvidos para
que as condies nocivas sade sejam controladas.
Ao Estado cabe o papel ativo de estimular as negociaes entre trabalhadores
e empresrios no que se refere s condies de trabalho, alm de produzir as normas
mnimas necessrias para que tal acordo ocorra.
Aos empresrios cabe a responsabilidade de incluir em seu conceito de
patrimnio a vida e a sade de seus trabalhadores.
Aos sindicatos cabe a responsabilidade de concentrar esforos para que a sade
seja de fato considerada como valor absoluto.
E aos profissionais de sade e segurana no trabalho cabe a ousadia de no se
conformar com o papel que muitas vezes lhes imposto: o de amortecer os conflitos
entre empregados e empregadores.
Nesse sentido, normas como a resoluo CREMESP 76/96 e CFM 488/98 podem
ser bastante teis.
Talvez, em dia no distante, possamos todos lembrar-nos com vergonha das
situaes de trabalho atuais, e ao mesmo tempo, comemorar a vitria com orgulho
de termos contribudo na conquista de uma sociedade mais saudvel.
60
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