EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO.

Protocolo del Servicio de Endocrinologa del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes.

Yorgi Rincn, Vctor Gil, Julio Pacheco, Isabel Bentez, Miguel Snchez, Grupo de Trabajo Unidad de Endocrinologa Mrida-Venezuela (ENDO-MER).
Unidad de Endocrinologa, Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes, Mrida-Venezuela.

Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 176-187 RESUMEN Las lceras del pie en los pacientes diabticos constituyen un gran problema de salud pblica que genera un alto costo para el paciente, sus familiares y los sistemas de salud. Son la principal causa de amputacin no traumtica de las extremidades inferiores. El pie diabtico es considerado un sndrome clnico de origen multifactorial que incluye factores neuropticos, angiopticos e infecciosos que producen dao tisular y determinan el pronstico de la extremidad. En la evaluacin del pie diabtico resulta clave el reconocimiento de la lcera, presencia de infeccin, as como el estado vascular de la extremidad, de all la importancia del uso de clasificaciones que estandaricen las diversas definiciones, permitan evaluar el curso clnico y los resultados de distintas terapias. El tratamiento del pie diabtico debe enfocarse principalmente en los mecanismos patognicos desencadenantes, ameritando atencin multidisciplinaria para lograr el mejor pronstico para el paciente. El objetivo principal es la implementacin de terapia antibitica que debe ir acompaado de debridamiento quirrgico, as como, terapia coadyuvante ante la presencia de isquemia y dolor neuroptico. En el presente artculo, basados en niveles de evidencia cientfica y en la prctica clnica de la Unidad de Endocrinologa del IAHULA, se presenta el protocolo para el manejo del pie diabtico que incluye sistemas de clasificacin, evaluacin clnica, paraclnica y tratamiento mdico y quirrgico. Palabras claves: pie diabtico, lcera, neuropata, infeccin. ABSTRACT Foot ulcers in diabetic patients are a major public health problem that generates a high cost to the patient, family and health systems. They are the main cause of non-traumatic amputation of lower limbs. The diabetic foot is considered a clinical syndrome of multifactorial origin, including neuropathic, angiopathic and infectious factors, producing tissue damage and determining the prognosis of the limb. In diabetic foot assessment, it is critical to identify the ulcer, the presence of infection and the vascular status of the limb. For that reason, it is important to use standard classifications with accepted definitions to evaluate the clinical course and the results of different therapies. The diabetic foot treatment should focus primarily on the triggering pathogenic mechanisms, requiering care multidisciplinary to achieve the best outcome for the patient. The main therapies are the initiation of antibiotics along with surgical debridement, and adjuvant therapy for the ischemia and neuropathic pain. In this paper, based on levels of scientific evidence and clinical practice in the Unit of Endocrinology, IAHULA, we present the protocol for the management of the diabetic foot, including classification systems, clinical, paraclinical evaluation and medical and surgical treatment. Key words: diabetic foot,ulcer, neuropathy, infection.

INTRODUCCIN Las lceras y amputaciones de las extremidades constituyen un gran problema de salud pblica que genera un alto costo para el paciente, sus familiares y los sistemas de salud pblica, por tanto, una comprensin adecuada de la etiopatogenia de la ulceracin del pie es

fundamental para lograr la reduccin de la incidencia, morbilidad y mortalidad de esta patologa(1). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define pie diabtico como la infeccin, ulceracin y destruccin de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociados con

Articulo recibido en: Julio 2012. Aceptado para publicacin en: Agosto 2012. Dirigir correspondencia a: Dra. Yorgi Rincn. E-mail: yorgi2000@hotmail.com
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alteraciones neurolgicas y diversos grados de Tabla I. Clasificacin de Wagner enfermedad vascular perifrica(2). Actualmente Ausencia de lcera. Pie en riesgo (deformidad, hiperqueratosis) es considerado como un sndrome clnico y Grado 0 una complicacin crnica grave de la diabetes Grado 1 lcera superficial mellitus (DM), de etiologa multifactorial, que Grado 2 lcera profunda que incluye tendn y cpsula articular incluye la presencia de neuropata sensitivolcera profunda con abscesos, osteomielitis o sepsis articular motora, angiopata, edema y afectacin de la Grado 3 Gangrena localizada (antepi o taln) inmunidad, que originan infeccin, ulceracin Grado 4 y gangrena de las extremidades inferiores Grado 5 Gangrena extensa ameritando hospitalizacin prolongada y, Adaptado de referencia . en algunas ocasiones, amputaciones que incapacitan parcial o definitivamente al Ms recientemente se crea la clasificacin de San paciente(3). Elin (tabla II) que ms que una clasificacin y puntaje, es un sistema diagnstico-teraputico EPIDEMIOLOGA que permite evaluar la evolucin de las lceras y el impacto del tratamiento de acuerdo a la La lcera del pie constituye una de las gravedad de la herida(11). Se toman en cuenta complicaciones ms frecuentes de los 10 factores que contribuyen a la gravedad y individuos con diagnstico de DM apareciendo progreso de curacin de la herida del pie en un 15% de los pacientes diabticos, quienes diabtico. tienen 15 a 40 veces ms riesgo de amputacin en comparacin con los no diabticos, y los FISIOPATOLOGA hombres, al menos 50% ms que las mujeres. La incidencia anual total es de 2-3% y de 7% Aunque las lesiones del pie diabtico pueden en los pacientes con neuropata (4). Despus de ser diferentes, la va fisiopatolgica para la una amputacin en la extremidad inferior, la aparicin de la lcera y sus complicaciones incidencia de una nueva lcera y/o amputacin es muy similar y est determinada por contralateral a los 2-5aos es del 50% y la diversas condiciones. Esquemticamente sobrevida luego de una ciruga radical ser del existen factores predisponentes que incluyen 50% y 40% a los 3 y 5 aos, respectivamente(5). la neuropata, macro y microangiopata y artropata; factores precipitantes que incluyen CLASIFICACIN los traumas mecnicos y la higiene local y por ltimo, factores agravantes como la infeccin Diversas son las causas que permiten el que ocasiona mayor extensin del dao tisular desarrollo del pie diabtico as como tambin y determina el pronstico de la extremidad(12). su forma de presentacin y evolucin clnica, por tanto, es importante contar con un sistema La neuropata est presente en ms del 90% de clasificacin de las lesiones del pie diabtico de las lceras y juega el rol primordial en que estandarice las diversas definiciones, el desarrollo y progresin del pie diabtico. permita evaluar el curso clnico y los resultados La forma ms comn de neuropata es la de distintos tratamientos(6). polineuropata metablica, una condicin Con este propsito, se han creado distintas caracterizada por disfuncin sensitivo-motora distal, simtrica, clasificaciones mundialmente aceptadas, dentro y autonmica de localizacin(4) crnica y de inicio insidioso . La neuropata de las cuales se incluye la de Wagner, Texas, sensitiva se comporta como el desencadenante PEDIS, San Elin entre otras; desde el punto de las lesiones debido a la prdida de de vista prctico en la Unidad de Pie Diabtico sensibilidad a estmulos qumicos, trmicos del Servicio de Endocrinologa del IAHULA o mecnicos; la neuropata motora produce se utilizan las clasificaciones de Wagner y San debilidad muscular con atrofia de los msculos Elin. interseos y del tibial anterior, ocasionando La clasificacin de Wagner (tabla I), se basa deformidad de los dedos (dedos en garra o en en la profundidad, presencia de osteomielitis o martillo), hiperqueratosis y callosidades en gangrena y la extensin de la necrosis tisular, la regin plantar con mayor frecuencia en los sin embargo, esta clasificacin no toma en puntos de apoyo (cabeza de metatarsianos). Por cuenta dos parmetros de importancia crtica ltimo, la neuropata autonmica condiciona una piel fina, seca, atrfica, con fisuras, que facilita el como la isquemia y la infeccin(7,8).
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Tabla II. Clasificacin topogrfica y grados de gravedad del pie diabtico San Elin
Localizacin o zona de la herida inicial Factores Anatmicos Topogrficos
1. Falngica o digital con o sin extensin al resto del pie. 2. Metatarsal con o sin extensin al resto del pie. 3. Tarsal en taln y medio pie, con o sin extensin a todo el pie. 1. Dorsal o plantar 2. Lateral 3. Ms de 2 aspectos 1. Una 2. Dos 3. Todo el pie (heridas mltiples) 0. No isquemia: 0.91 1.21 1. Leve: 0.7 0.9 2. Moderada: 0.51 0.69 3. Grave o crtica: < 0.5 0. No infeccin 1. Leve: Eritema<2cm, induracin, calor, dolor y secrecin purulenta. 2. Moderada: Eritema >2cm. Afectacin de msculo, tendn, hueso o articulacin. 3. Grave: Respuesta inflamatoria sistmica 0. No edema 1. Perilesional 2. Slo el pie y/o la extremidad afectada 3. Bilateral secundario a enfermedad sistmica 0. No neuropata 1. Disminucin de la sensibilidad protectora o vibratoria. 2. Ausencia de la sensibilidad protectora o vibratoria. 3. Neuro-osteoartropata diabtica (Artropata de Charcot). 1. Superficial (Slo piel) 2. lcera profunda (Toda la dermis) 3. Todas las capas (Incluye hueso y articulacin) 1.Pequea < 10cm2 2. Mediana de 10 40cm2 3. Grande > de 40cm2 1.Epitelizacin 2. Granulacin 3. Inflamacin

Aspecto Topogrfico

N de zonas afectadas Izquemia (ndice Tobillo/Brazo)

Infeccin Factores agravantes Edema

Neuropata

Profundidad Factores de afeccin tisular de la herida

rea en cm2 Fases de cicatrizacin

Grado I II III

Gravedad Leve Moderada Severa

Puntaje inicial < 10 11- 20 21 30

Pronstico Probable curacin exitosa de la herida Riesgo de prdida del pie; la respuesta depender de la terapia utilizada y de la respuesta biolgica del paciente Condicin con riesgo de prdida de la extremidad y la vida, independientemente de la teraputica empleada y la respuesta del paciente

Adaptado de referencia 11. Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Nmero 3 (Octubre) ; 2012

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ingreso de grmenes y con ello el desarrollo de la infeccin(13,14). La macroangiopata diabtica en conjunto con la polineuropata diabtica, hace que la evolucin de las lesiones sea ms trpida y de difcil manejo. Aparece de forma precoz, con distribucin multisegmentaria, bilateral y distal. Existe controversia sobre la importancia de la microangiopata en la fisiopatologa del pie diabtico, sin embargo, esta produce alteracin en la regulacin del flujo sanguneo, aumento del flujo microvascular y de la presin capilar, disfuncin endotelial, esclerosis microvascular, hialinosis arteriolar, alteracin en las respuestas vasculares, disminucin de la tensin transcutnea de oxgeno y, por lo tanto, isquemia, con aparicin de lceras y defectos en la cicatrizacin y curacin de la misma(3). La osteoartropata neuroptica (Pie de Charcot) es una condicin progresiva caracterizada por luxacin articular, fracturas patolgicas y destruccin severa de la arquitectura del pie. Esta condicin resulta en una deformidad debilitante y ms an en amputacin. El diagnstico inicial es a menudo clnico, se basa en la presencia de edema unilateral profundo, aumento de la temperatura, eritema, efusin articular y resorcin sea en un pie con prdida de la sensibilidad y piel intacta(15).

regin gemelar durante la caminata o en reposo a travs de la clasificacin de Fontaine(17). 3.- Historia clnica de las heridas: Localizacin, duracin, evento desencadenante, recurrencia, infeccin, cuidado de las heridas, antecedente de ciruga o trauma previo, presencia de edema uni o bilateral, pie de Charcot previo o activo. 4.- Exploracin fsica: Se recomienda una revisin sistemtica y ordenada con el objetivo de identificar un pie en riesgo (Wagner 0),lo que permite realizar un abordaje diagnstico teraputico oportuno y eficaz(3).Esta revisin debe realizarse en todo paciente diabtico una vez al ao y en caso de la presencia de factores de riesgo debe ser cada 1 a 6 meses(18). Durante la exploracin del pie es de importancia observar las caractersticas clnicas de las lceras presentes que nos permita diferenciar la etiologa isqumica o neuroptica (tabla III)
Tabla III. Diagnstico diferencial entre las lceras neuropticas y neuroisqumicas
lcera neuroptica Indolora Pulsos normales Aspecto en sacabocados lcera neuroisqumica Dolorosa Pulsos ausentes Mrgenes irregulares

EVALUACIN DIAGNSTICA La exploracin del pie del paciente diabtico debe ir dirigida a detectar aquellos signos y sntomas que a largo plazo puedan favorecer a la aparicin de lesiones o lceras y con ello aumentar las probabilidades de amputacin. La evaluacin debe estar centrada en los siguientes aspectos(2,3,16): 1.- Historia clnica general: Debe incluir datos referentes a la duracin de la enfermedad, control glucmico, evaluacin cardiovascular, renal y oftalmolgica, estado nutricional, hbitos psico-biolgicos, tratamiento farmacolgico actual, cirugas y hospitalizaciones previas. 2.- Historia clnica del pie: Tipo de calzado utilizado, deformidades, presencia de hiperqueratosis, infecciones previas, sntomas neuropticos (parestesias, disestesias) as como, sntomas de claudicacin o dolor en la
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Localizada en la planta del pie Presencia de callosidades Prdida de la sensibilidad, reflejos y sensibilidad vibratorio Flujo sanguneo aumentado (comunicaciones arteriovenosas) Venas dilatadas Pie seco, caliente Aspecto rojizo Deformidades seas
Adaptado de referencia 19.

Habitualmente localizada en los dedos Callosidades ausentes o infrecuentes Hallazgos sensoriales variables

Flujo sanguneo disminuido

Venas colapsadas Pie fro Aspecto plido, ciantico No deformidades seas

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4.1.Evaluacin Dermatolgica y Osteomuscular: Se debe estudiar la presencia de anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades, deformidades, fisuras, lesiones interdigitales, eccemas y dermatitis, atrofia del tejido celular subcutneo, ausencia de vello y turgencia de la piel. As mismo, edema, onicopatas, presencia de hallux valgus, varus, dedos en garra o martillo, presencia de pie cavo, plano, prono y supino; atrofia de la musculatura intersea, ausencia del signo del abanico (imposibilidad de separar los dedos entre s) y asimetra de la temperatura plantar(3,16). 4.2.- Exploracin Neurolgica: Se debe evaluar la sensibilidad tctil superficial a travs de la sensibilidad epicrtica, algsica y trmica; la sensibilidad profunda consciente evaluando sensibilidad vibratoria con el diapasn de 128Hz, sensibilidad barestsica con el monofilamento de Semmes-Weinstein (MSW) de 5,07 con 10 g de presin y artrocintica a travs de los movimientos de flexin dorsal y plantar de los dedos; la exploracin de la sensibilidad profunda inconsciente se realiza a travs del tono muscular, reflejos rotulianos, aquileanos y alteraciones en la musculatura intrnseca del pie(2,3,16). El test del MSW debe realizarse con el paciente en decbito supino, presionando el filamento hasta que se doble ligeramente y como mnimo debe aplicarse en la cara plantar del 1ro, 3ro y

5to dedo de cada pie, sobre la cabeza del 1ero, 3ro y 5to metatarsiano,en el taln y entre la base del 1er y 2do dedo en su cara dorsal. 4.3.- Exploracin Vascular: El grupo arterial ms afectado en la DM es el fmoro-poplteotibial y por tanto el grupo muscular con ms frecuencia claudicante es el gemelar. Se debe valorar presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales, poplteos y femorales, soplos en la arteria femoral comn y en la aorta abdominal, temperatura y coloracin en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez e hiperemia. Esta evaluacin se debe complementar con estudios arteriales invasivos y no invasivos para determinar la perfusin de la extremidad inferior, segn sea el caso incluir: ndice Tobillo/Brazo (ITB), Ultrasonido Dplex Arterial, Angiografa con contraste de miembros inferiores, Angiotomografa y Angioresonancia(20). El ndice tobillo brazo deber ser realizado con doppler en personas mayores de 50 aos o de menor edad si presentan factores de riesgo, y si es normal deber repetirse cada 5 aos. Se calcula como una relacin entre la presin sistlica mxima de la arteria tibial posterior o pedia y la presin sistlica mxima de la arteria braquial ipsilateral. Un ndice tobillo/ brazo cercano a 1 (>0,9) se considera normal y un valor < 0,50 indica enfermedad arterial(21) (Fig. 1).

ITB = Presin tobillo/ Presin brazo

Interpretacin ITB: >1,30: Rigidez arterial 0,91 1,30: Normal 0,41 0,90: Enfermedad arterial perifrica (EAP) leve a moderada <0,40: EAP severa

Fig.1. ndice Tobillo/Brazo(21). Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Nmero 3 (Octubre) ; 2012

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El ultrasonido dplex arterial es de utilidad en el diagnstico de enfermedad arterial perifrica (EAP), establecer la localizacin anatmica y severidad de la enfermedad; tambin es til para seleccionar pacientes candidatos de revascularizacin endovascular o quirrgica. La angiografa con contraste es el mtodo definitivo para la evaluacin anatmica de la EAP cuando la revascularizacin ya est planificada, sin embargo, tiene como desventaja que se trata de un procedimiento invasivo asociado a riesgo de infeccin, sangrado, complicaciones por el acceso vascular como diseccin o hematomas, alergia o nefropata por contraste. La angiotomografa y angioresonancia tambin son tiles para la evaluacin de la anatoma vascular y la presencia de estenosis significativa, adems proporcionan informacin sobre la presencia de aneurismas, atrapamiento poplteo y enfermedad qustica de la adventicia; constituyen, al igual que la angiografa por contraste, un estudio definitivo para la evaluacin del paciente previo a la revascularizacin(20). 4.-Evaluacin de la Infeccin: Toda lcera se considera infectada ante la presencia de secrecin purulenta o al menos la presencia de dos o ms de las manifestaciones cardinales de inflamacin (hiperemia, calor local, edema o tumefaccin y dolor o reblandecimiento de los tejidos) y ocasionalmente manifestaciones sistmicas. Dependiendo de la profundidad de la lesin, esta puede ser: celulitis, erisipela, fascitis necrotizante, mionecrosis y abscesos, pudiendo extenderse a estructuras osteoarticulares: artritis y osteomielitis. Luego de la inspeccin clnica se recomienda realizar estudios radiogrficos con la finalidad de descartar osteomielitis, presencia de gas y cuerpos extraos entre otras alteraciones. Sin embargo, la osteomielitis aguda puede no mostrar signos de alteracin radiogrfica por lo que se sugiere la utilizacin de otros mtodos diagnsticos como la resonancia magntica o estudios gammagrficos (2,3).Seguidamente se deben identificar los agentes microbiolgicos responsables de la infeccin a travs de la toma de muestra para cultivo; las muestras se deben sembrar en medios y condiciones que permitan el crecimiento de la mayor parte de patgenos causantes de infeccin, incluyendo los de crecimiento lento y los anaerobios. Se define infeccin con la presencia de 105 UFC por cm2 de muestra obtenida(22). La muestra se toma de
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la base de la lcera previo arrastre mecnico con suero fisiolgico; en lceras con tejido necrtico y tejido de granulacin la muestra debe ser tomada en el lugar donde exista tejido viable. No debe tomarse la muestra con torundas sino con hisopos por el riesgo de contaminacin con mltiples microorganismos que no participan en la patognesis de la infeccin. En caso de lesiones tipo abscesos se puede obtener la muestra a travs de aspiracin percutnea con aguja fina(10,23). En caso de osteomielitis el mtodo estndar para diagnstico es la biopsia sea pues establece el diagnstico definitivo e identifica el agente etiolgico(13). La evaluacin del proceso infeccioso se complementa con la solicitud de marcadores sricos de inflamacin los cuales son importantes en la identificacin de factores contribuyentes o que exacerban el proceso infeccioso incluyendo las alteraciones metablicas como son qumica sangunea, contaje de leucocitos, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva ultrasensible (PCRus). Un valor de VSG > 60mm/hora y un valor de PCRus> de 3,2 mg/L tiene una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 70-80% para diagnstico de osteomielitis(24,25). TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PIE DIABTICO El desarrollo de un proceso infeccioso sobre un pie con compromiso tanto neuroptico como arterial constituye un elemento fundamental para el desarrollo del pie diabtico, por tanto, el control de cada factor de riesgo es un blanco teraputico en el intento de prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad y su resultado final que es la amputacin (26). En lnea general el tratamiento antibitico por s solo no es suficiente para la erradicacin del proceso infeccioso, sino que debe ir acompaado de un debridamiento quirrgico amplio y profundo del tejido desvitalizado (6). El primer aspecto a tomar en cuenta para elegir el antibitico adecuado es conocer los aspectos microbiolgicos o grmenes ms comnmente aislados en lceras de pacientes diabticos, ya que la instauracin inicial del tratamiento se har de forma emprica hasta obtener los resultados de los cultivos de secrecin(10). Las infecciones superficiales como erisipela y celulitis son causadas por cocos gram positivos, en especial Streptococo beta
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hemoltico del grupo A, B, C y G y Stafilococos aureus. En lceras moderadas a severa as como en osteomielitis predomina la infeccin polimicrobiana incluyendo grmenes como bacterias gram positivas anaerobia, aerobias facultativas y bacilos gram negativos dentro de los que se incluyen Stafilococos coagulasa negativo, Enterococos sp., enterobacterias como Echierichia coli, Corinebacteria sp., Pseudomona aeruginosa, Bacteroides frgilis y Peptostreptococos e incluso hongos (Candidas pp.)(4,27). Otros dos grmenes con alta prevalencia en infecciones de lceras diabticas son S. aureus meticilino resistente y enterococo resistente a vancomicina, lo que en la actualidad agrega mayor complejidad al tratamiento de esta patologa. La mayora de las infecciones leves son monomicrobianas siendo suficiente el uso de antibiticos con alta biodisponibilidad oral, dentro de los cuales se incluye: amoxicilinacido clavulnico, fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina), clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol y linezolid. La mayor parte de estas infecciones slo requiere 1 2 semanas de tratamiento, debindose evaluar al paciente cada 48 a 72 horas. Las lceras moderadas y severas usualmente son polimicrobianas, requieren hospitalizacin y la administracin de terapia antibitica parenteral. En nuestro servicio se recomiendan las siguientes combinaciones en este rden: - Fluoroquinolonas + Metronidazol - Cefalosporinas de tercera generacin + Metronidazol -Piperacilina-Tazobactam o Carbapenmicos + Linezolid o Vancomicina - Ertapenem + Linezolid o Vancomicina - Tigeciclina + Fluoroquinolonas o Amikacina Al elegir una terapia determinada, debe tomarse en cuenta la funcin renal del paciente y el potencial efecto nefrotxico de estos frmacos. La duracin del tratamiento en infecciones severas oscila entre 3 y 4 semanas y debe ir acompaado de un adecuado control metablico(10,16,28). Otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de osteomielitis pues ello interviene en la eleccin del tratamiento farmacolgico y

quirrgico, as como, la duracin del mismo. Por tanto es importante tener en consideracin aquellos factores que predisponen al desarrollo de osteomielitis como son: lceras extensas, profundas y crnicas, asentamiento de la lcera sobre prominencias seas o exposicin sea en el sitio de la lesin(13). La ciruga conservadora asociada a antibiticoterapia es una opcin atractiva en el tratamiento de la osteomielitis debido a que reduce los cambios en la mecnica del pie y minimiza la duracin de la terapia antibitica(29). Se recomienda iniciar antibiticoterapia por va parenteral al menos durante una semana y luego segn la evolucin clnica y los resultados del cultivo evaluar la posibilidad de uso de la va oral y tratamiento mnimo por 6 semanas aunque en algunos casos se aconseja por un perodo de 3 a 6 meses. Deben emplearse antibiticos que tengan buena disponibilidad y penetracin sea como las quinolonas, rifampicina y clindamicina(13). Como parte del tratamiento farmacolgico del pie diabtico debe incluirse la terapia para la onicomicosis, pues ms que un problema cosmtico, constituye un factor de riesgo para complicaciones serias como la amputacin de extremidades. Los imidazoles son los agentes ms activos contra los microorganismos que causan la onicomicosis; el Fluconazol, a dosis de 150 300 mg una vez a la semana por 6 a 9 meses ha mostrado eficacia y seguridad. El Itraconazol presenta menos efectos adversos y con 200 mg al da por 3 meses se ha observado una cura hasta del 79%, sin embargo, debido al alto costo, se han recomendado pulsos de tratamiento con igual efectividad; la dosis usada es 200 mg BID por 1 semana de cada mes por un lapso de 3 meses(30). Otros tratamientos farmacolgicos: Isquemia: El objetivo primario en el tratamiento de la lcera neuroisqumica es aliviar el dolor, mejorar funcin y calidad de vida de los pacientes, esto se logra al incrementar la circulacin microvascular. El cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa, a dosis de 100mg dos veces al da, puede ser usado si la isquemia est asociada a claudicacin intermitente, proporcionndole al paciente mejora en la distancia al caminar, siempre y cuando la localizacin de la lcera lo permita (nivel de evidencia A) (4,20,31). El cido acetilsaliclico (dosis de 75-162 mg/da) y otros antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel (75 mg/da)
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son importantes en el tratamiento a largo plazo en pacientes con enfermedad arterial obstructiva en miembros inferiores pues reduce el riesgo de eventos aterotrombticos, mejorando el curso o la evolucin de la isquemia crtica(4). La pentoxifilina es un derivado metilxantnico usado en pacientes con claudicacin intermitente a dosis de 400 mg 3 veces al da, que puede ser considerado como terapia de segunda lnea despus del cilostazol para mejorar la distancia al caminar, sin embargo, su efectividad clnica es marginal y no est bien establecida (nivel de evidencia C)(20,32). La decisin de revascularizacin de un paciente con claudicacin debe estar basada en la severidad de los sntomas, incapacidad para realizar actividades de trabajo o actividades cotidianas, falla del tratamiento mdico, ausencia de otras enfermedades que limiten el ejercicio como enfermedades respiratorias crnicas o angina, as como, una anatoma arterial favorable para revascularizacin endovascular o quirrgica evaluada por estudios de imgenes(17). Dolor neuroptico: El dolor neuroptico afecta aproximadamente 16% de los pacientes con DM y trae consigo importantes implicaciones en la calidad de vida del paciente. La Sociedad Americana de Neurologa, la Asociacin Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnstico y la Academia Americana de Medicina Fsica y Rehabilitacin recomiendan la siguiente terapia farmacolgica para el tratamiento del dolor neuroptico, con el aval de la Asociacin Americana de Diabetes(33,34): Nivel de evidencia A: Pregabalina 300600 mg/ da. Nivel de evidencia B: Gabapentin: 900 3600 mg/da, Amitriptilina: 25100 mg/da, Venlafaxine: 75 225 mg/da, Duloxetine: 60 120 mg/da, Dextrometorfano: 400 mg/da, Morfina, Tramadol: 210 mg/da, Capsaicina crema 0,075% QID. El cido alfa lipoico ha mostrado una reduccin moderada del dolor neuroptico (20-24% superior a placebo), sin embargo, la Sociedad Americana de Neurologa no recomienda su uso por no haber evidencia suficiente al respecto. Esto fue parte de los hallazgos del estudio ALADIN III donde no hubo diferencias en los sntomas neuropticos al comparar cido alfa lipoico intravenoso y va oral contra placebo(35). Contrario a esto, en el ao 2006 se public el
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estudio SYDNEY 2, un estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego, placebo-controlado donde se utiliz cido alfa lipoico va oral a distintas dosis en comparacin con placebo; se demostr que el uso de esta terapia a 600 mg una vez al da mejora sntomas neuropticos y proporciona una ptima relacin riesgobeneficio(36). TRATAMIENTO DIABTICO LOCAL DEL PIE

El manejo local de la lcera as como la seleccin de la tcnica de abordaje de la misma y el proceso de debridamiento va a depender de varios factores, entre ellos: la etiologa, las caractersticas morfolgicas y la forma de presentacin clnica de la lcera. Cuando la infeccin afecta capas superficiales, el tratamiento local con limpieza y debridacin mecnica es usualmente suficiente. Sin embargo, la presencia de infeccin severa requiere debridamiento quirrgico; este ltimo est indicado en abscesos profundos, fascitis necrotizante, gangrena gaseosa y sndrome compartamental. En ausencia de isquemia el debridamiento ser extenso con la finalidad de remover la mayor cantidad de tejido necrtico; en presencia de isquemia, el drenaje de abscesos y tejido necrtico se debe realizar luego de procedimientos de revascularizacin(13,37). Los positos utilizados para debridamiento mdico estn diseados para mantener la herida limpia y libre de contaminacin al tiempo que promueven la cicatrizacin de la misma. En presencia de una lcera o herida abierta con infeccin asociada se recomienda mantener un ambiente hmedo para prevenir la prdida de vitalidad celular adems que facilita la migracin celular a travs del lecho de la herida y promueve la angiognesis y la sntesis de tejido conjuntivo(19). La eleccin del posito depender del grado de humedad e infeccin concomitante (tabla IV)(16,38): Larvaterapia: Aunque no tenemos experiencia en nuestro centro, este mtodo es utilizado en centros especializados y es eficiente para la remocin del tejido necrtico a travs del efecto beneficioso que sobre el pH del tejido y la remocin del mismo tienen las enzimas proteolticas existentes en las larvas que destruyen bacterias durante el proceso digestivo y que adems, favorece la granulacin del tejido til. Sustancias obtenidas de las larvas
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Tabla IV. Apsitos para cuidado de heridas(16,38)

Tipo Compresas de gasa Gasa parafinada estril (Cuticell clasic, Jelonet) Hidrogel Cutimed gel, Cutimed sorbact gel) Indicaciones Heridas abiertas con escasa humedad (secas) Contraindicaciones No definido

Heridas secas o con mnimo exudado. Permite debridamiento de tejido necrtico, controla infeccin y aporta humedad que favorece cicatrizacin Heridas hmedas (moderado y abundante exudado). Limpia superficie de la herida. De utilidad en heridas cavitarias y tunelizadas Heridas con escasa a moderada secrecin. Previene hidratacin del tejido Heridas con exudado abundante

Herida con exudado moderado o abundante

Espumas de poliuretano (CutimedSiltec, Allevyn)

Heridas secas

Hydrocoloides (Carboxicelulosa) (Aquacel, Duoderm) Alginato de Calcio (Kaltostat) Detergentes/Antispticos (Bactigras= Clorhexidina) Antibiticos tpicos (Bacitracina, Mupirocin, Sulfadiazina)

Heridas con abundante exudado

Heridas secas

Heridas contaminadas o infectadas

Heridas con tejido de granulacin

Heridas contaminads o infectadas

Heridas con tejido de granulacin

muestran gran actividad contra patgenos gram positivos y negativos y ms recientemente contra S. aureus meticilino resistente(13,38). Factores de Crecimiento: Los factores de crecimiento juegan un papel crtico, regulando todos los aspectos de la cicatrizacin de heridas, y en especial, el factor de crecimiento epidrmico favorece la sntesis de colgeno y la reepitelizacin de las heridas. En nuestro pas se cuenta con Heberprot-P (Ampolla de 75ug), un factor de crecimiento epidrmico recombinante para inyeccin intra y perilesional, 3 veces por semana, hasta un mximo de 8 semanas. Est indicado en lceras Wagner III y IV, neuropticas eisqumicas, siempre y cuando el proceso infeccioso est controlado. Los efectos benficos de traducen en formacin de tejido de granulacin en grado variable(39-41). TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL PIE DIABTICO La ciruga sigue siendo la piedra angular del

tratamiento de las infecciones profundas de los tejidos blandos; no slo es un elemento diagnstico clnico y microbiolgico sino tambin una parte esencial del tratamiento (19). Para el tratamiento quirrgico del pie existen cuatro tipos de intervenciones: a) Electivas: Tratamiento de deformidad dolorosa con neuropata, b) Profilctica: Reducir riesgo de ulceracin en pacientes con neuropata sin herida abierta, c) Curativa: Para ayudar en la cicatrizacin de una herida abierta y d) Emergente: Para limitar la progresin de una infeccin aguda(3). La ciruga electiva tiene por objetivo aliviar el dolor asociado a deformidades del pie como dedos en martillo, hallux valgus, espolones seos y en pacientes sin neuropata sensorial perifrica; incluyen la artrodesis en la parte posterior del pie y tobillo as como alargamiento del tendn de Aquiles. La ciruga profilctica implica la correccin de un tendn subyacente, hueso o deformidad de
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la articulacin. La ciruga curativa va dirigida a osteotomas parciales en caso de osteomielitis o reseccin de articulaciones como una alternativa de amputacin parcial; estas incluyen exostectomas (reseccin de tejido seo parcial como cabeza de metatarsianos), artroplastia digital, sesamoidectoma, reseccin de varios metatarsianos o calcanectoma parcial. Estas tcnicas quirrgicas pueden ir asociadas a injerto de colgajos para acelerar la cicatrizacin de heridas. Por ltimo, la ciruga emergente incluye amputaciones amplias (transmetatarsiana, amputacin de Chopart y Lisfranc, amputacin de Syme, transtibial y transfemoral) y se realiza para detener la progresin de la infeccin, remover tejido ulcerado y necrtico y crear una extremidad lo ms funcional posible(12,16,42). En nuestra unidad, se realizan cirugas curativas menores en asociacin a tratamiento local de las heridas y uso del factor de crecimiento; en caso de pacientes con necrosis extensas de tejido o infecciones severas (Wagner V) se refieren a hospitalizacin y manejo en conjunto con los servicios de Medicina Interna, Ciruga Cardiovascular y Traumatologa ante la necesidad de uso de antibiticos por va parenteral as como tratamiento quirrgico amplio. La seleccin del nivel de amputacin debe incorporar los siguientes objetivos: - Creacin de un mun distal que sea fcilmente alojado en una prtesis, calzado modificado o cualquier otro aparato ortopdico. - Creacin de un mun distal con escasa presin exgena y con ello evitar dehiscencias de sutura. - Realizar una ciruga lo ms distal posible que permita la curacin primaria con un potencial de cicatrizacin razonable(16).

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