MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DIRECCIN DE REGULACIN DIRECCIN DE VIGILANCIA DE LA SALUD UNIDAD DE VIGILANCIA LABORATORIAL

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WH100 E43 EL Salvador. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) Gua de prctica clnica para el buen uso de la sangre, sus Componentes y derivados/ Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social 1 Ed. San Salvador, El Salv. : Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ,2008. 84 p.: 28 cm.

ISBN 978-99923-40-82-0

1. Sangre-Anlisis.2.Diagnstico de laboratorios-Asistencia Social

COMIT RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Lic. Ana Vilma Guevara de Aguilar Jefa de rea Clnica, Unidad de Vigilancia Laboratorial

Lic. Araceli del Carmen Acevedo Jefa de Banco de Sangre, Hospital Nacional Benjamn Bloom

Dr. Ricardo Franco Hematlogo, Hospital Nacional Rosales e ISSS. Coordinador Comit Hospitalario de Transfusin de Hospital Nacional Rosales

Dra. Ana Gladis Manca de Reyes Jefa del Servicio de Hematologa, Hospital Nacional Benjamn Bloom

Dr. Efran Orellana Rubio Jefe de Banco de Sangre, Hospital Nacional Rosales

Dr. Jos Miguel Arvalo Coordinador Comit Hospitalario de Transfusin, Hospital Nacional de Santa Ana

Dra. Silvia Marroqun Colaboradora Tcnica Mdica Normalizacin, Direccin de Regulacin

Dra. Mirna Elizabeth Prez Ramrez Asesora Tcnica OPS/OMS

Lic. Julio Adalberto Castillo Prez Diagramacin y Diseo, Unidad de Vigilancia Laboratorial

COMIT RESPONSABLE DE LA VALIDACIN

Dra. Graciela Echegoyn de Hernndez Jefa de Hematologa, Hospital Medico Quirrgico, ISSS Dra. Alicia Castro de Cruz Hematloga, Hospital Militar

Lic. Sonia de Vargas Jefa de Banco de Sangre, Hospital Medico Quirrgico, ISSS

Lic. Frida Candray de Orellana Jefa Banco de Sangre Cruz Roja Salvadorea

Dr. Jorge Fuentes Jefe Centro de Sangre Cruz Roja Salvadorea

Dr. Jos Hctor Valencia Hematlogo, Hospital Nacional Rosales

Lic. Rhina Elizabeth Castillo Jefa Banco de Sangre Hospital Nacional de San Miguel.

Lic. Ricardo Navarrete Banco de Sangre Hospital Ginecolgico

Dra. Susana Abrego Hasbn Hospital Nacional Benjamn Bloom

Dr. Armando Rafael Estrada Hematlogo Pediatra Hospital Nacional Benjamn Bloom

Lic. Marta Lilian Gonzlez de Martnez Jefa de Banco de Sangre Hospital Nacional de Santa Ana

Lic. Lidia Ester de Tobar Jefa de Banco de Sangre Hospital Nacional de Sonsonate

Dra. Gina Elizabeth Caas Coordinadora Servicios de Apoyo Hospital de Maternidad

Lic. Miriam de Delbosco Jefa Banco de Sangre Hospital de Maternidad

Lic. Ana Rosa de Centeno Jefa de Banco de Sangre Hospital de la Mujer

Lic. Eunice Argello Jefa de Banco de Sangre Hospital Ginecolgico

Lic. Delmy Barrientos de Chvez Jefa de Banco de Sangre Hospital Nacional Zacamil

Lic. Francisca Palacios Jefa Banco de Sangre Hospital Militar

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DR. JOS GUILLERMO MAZA BRIZUELA MINISTRO DE SALUD

DR. JOS ERNESTO NAVARRO MARN VICEMINISTRO DE SALUD

DR. HUMBERTO ALCIDES URBINA

DIRECTOR GENERAL DE SALUD

DR. ROBERTO RIVAS AMAYA DIRECTOR DE REGULACIN

DR. MARIO VICENTE SERPAS DIRECTOR DE VIGILANCIA DE LA SALUD

DRA. ENA GARCA

DIRECTORA DE PLANIFICACION

LIC. JUDITH ZRATE DE LPEZ DIRECTORA DE ADMINISTRACION Y FINANZAS

INDICE

I. INTRODUCCION _________________________________________________________ 1 II. OBJETIVOS ____________________________________________________________ 2

GENERAL ____________________________________________________________________________2 ESPECFICOS _________________________________________________________________________2

III. MARCO CONCEPTUAL ___________________________________________________ 3

A. ASPECTOS GENERALES SOBRE LA DONACIN Y LA TRANSFUSIN. ____________________ 4
A.1. DONACIN VOLUNTARIA ALTRUISTA DE SANGRE. _______________________________________4 A.2. PRUEBAS ANALTICAS ______________________________________________________________4 A.3. ETIQUETADO DE COMPONENTES SANGUNEOS. _______________________________________5 A.4. BASES MOLECULARES Y GENTICAS DE LOS GRUPOS SANGUNEOS. SISTEMA DE ANTGENOS EN LOS GLBULOS ROJOS. ________________________________________________________________6 A.5. SISTEMAS DE ANTGENOS HLA DE LEUCOCITOS Y PLAQUETAS ____________________________8 A.6. PRUEBAS PRE-TRANSFUSIONALES. _________________________________________________ 11 A.7. PRUEBA CRUZADA INCOMPATIBLE. _________________________________________________ 15

B. REACCIONES ADVERSAS DE LA TRANSFUSIN. ___________________________________ 20

B.1. REACCIONES ADVERSAS AGUDAS __________________________________________________ 22 B.2. REACCIONES ADVERSAS TARDAS __________________________________________________ 28

C. HEMOVIGILANCIA __________________________________________________________ 34 D. TRANSFUSIN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUNEOS ___________________ 35

D.1. GLBULOS ROJOS EMPACADOS____________________________________________________ D.2. PLAQUETAS ____________________________________________________________________ D.3. COMPONENTES IRRADIADOS ______________________________________________________ D.4. PLASMA FRESCO CONGELADO _____________________________________________________ D.5. CRIOPRECIPITADO ______________________________________________________________ D.6. TRANSFUSIONES EN SITUACIONES DE EMERGENCIA ___________________________________ 35 44 49 51 55 56

E. AUTOTRANSFUSIN ________________________________________________________ 59
E.1. DONACIN AUTLOGA PREDEPSITO_______________________________________________ 59 E.2. HEMODILUCIN NORMOVOLMICA ________________________________________________ 60 E.3. RECUPERACIN INTRA Y POST-OPERATORIA __________________________________________ 60

F. DERIVADOS PLASMTICOS ___________________________________________________ 61

F.1. ALBMINA HUMANA ____________________________________________________________ 61 F.2. INMUNOGLOBULINAS ____________________________________________________________ 63 F.3. FACTORES DE COAGULACIN ______________________________________________________ 66

G. HEMAFERESIS: USO CLINICO _________________________________________________ 67 H. LA PRCTICA TRANSFUSIONAL________________________________________________ 70

H.1. LA ADMINISTRACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS ________________________________ H.2. ACTO TRANSFUSIONAL ___________________________________________________________ H.3. EQUIPOS DE TRANSFUSIN _______________________________________________________ H.4. VELOCIDAD DE INFUSIN _________________________________________________________ 70 71 72 73

H.5. ACTITUD ANTE UNA REACCIN TRANSFUSIONAL INMEDIATA____________________________ 74 H.6. SISTEMAS DE REGISTROS _________________________________________________________ 75

I. COMITS TRANSFUSIONALES _________________________________________________ 76

IV. GLOSARIO ___________________________________________________________ 78 V. SIGLAS ______________________________________________________________ 81 VI. BIBLIOGRAFIA ________________________________________________________ 82 ANEXOS _______________________________________________________________ 84

I. INTRODUCCION

Este documento est dirigido a todo el personal de salud, pero particularmente a aquellos que participan en Medicina Transfusional y pretende proporcionar la informacin pertinente y necesaria para que se haga buen uso de la sangre, sus componentes y derivados, en la red de establecimientos de salud. Es una gua que proporciona una referencia rpida cuando se requiera hacer uso de la indicacin clnica de la transfusin de sangre, as como los requisitos necesarios a cumplir tanto en la donacin como en la prctica transfusional, planteando la necesidad de informar durante todo el proceso al receptor y su familia de los riesgos y beneficios de la indicacin teraputica de la transfusin. Promoviendo la donacin voluntaria altruista, como mecanismo que facilite la obtencin de la donacin de la sangre y preserve al mximo la seguridad del donante y del receptor. Hace nfasis en las reacciones adversas que pueden presentarse de forma aguda y tarda, facilita las herramientas y los procedimientos para su registro, as como el tratamiento requerido para su abordaje oportuno. En ella tambin, se plantea la necesidad de individualizar cada caso de acuerdo a la condicin clnica en particular, para suministrar a cada receptor solo el componente sanguneo y/o derivado plasmtico necesario y a las dosis precisas para corregir la sintomatologa o salvarle la vida. En este sentido, se presenta la informacin relativa a los diferentes componentes sanguneos y los derivados plasmticos estableciendo las dosis, forma de preservacin y la velocidad de infusin que debern administrarse a fin de obtener los resultados favorables para el receptor. Adems, se hace un planteamiento de las estrategias institucionales a implementar a fin de facilitar el monitoreo y supervisin del uso de la sangre: la Hemovigilancia y los Comits Transfusionales como mecanismos que aseguren las buenas prcticas de la Medicina Transfusional en los hospitales de El Salvador.

II. OBJETIVOS

GENERAL
Proporcionar a los profesionales de salud la informacin pertinente y necesaria para el buen uso de la transfusin de sangre, sus componentes y derivados en la red de hospitales de El Salvador.

ESPECFICOS
1. Promover en los profesionales de la salud las buenas prcticas transfusionales para optimizar el uso de la sangre sus componentes y derivados a nivel hospitalario. 2. Facilitar a los comits hospitalarios de transfusin una herramienta que permita realizar la hemovigilancia y reorientar al personal de salud hacia el buen uso de la sangre. 3. Establecer los criterios clnicos del uso de la sangre, sus componentes y derivados en la red de hospitales del pas. 4. Facilitar el monitoreo peridico y la supervisin objetiva de la prctica transfusional en todos los centros hospitalarios.

III. MARCO CONCEPTUAL

El uso apropiado de la sangre y componentes sanguneos se define como la transfusin de productos de la sangre seguros, para tratar aquellas condiciones que pueden llevar a morbilidad significativa y/o mortalidad y que no pueden ser prevenidas o manejadas efectivamente por ningn otro medio. Siendo fundamental que la recoleccin de la sangre sea obtenida de donantes voluntarios altruistas y que la calidad y seguridad de la sangre, componentes y derivados sea garantizada a travs de todo el proceso, desde la seleccin de los donantes hasta la administracin al receptor. De ah que los bancos de sangre y servicios de transfusin juegan un rol importante en la calidad de los diferentes componente sanguneos y estn obligados al cumplimiento de las normativas relacionadas con las buenas prcticas de banco de sangre y medicina transfusional. Por otra parte, dado que los procesos de recoleccin, procesamiento, disponibilidad y uso de los componentes sanguneos, tienen un alto costo social y financiero, estos deben ser optimizados. La transfusin sangunea puede ser una intervencin que salva la vida o mejora rpidamente una condicin grave, sin embargo como todo tratamiento puede conllevar a complicaciones agudas o tardas, adems incluye riesgos infecciosos que pueden tener consecuencias graves o mortales a pesar de los estrictos controles que anteceden a la transfusin. Por esta razn, antes de cualquier decisin teraputica transfusional se debe realizar un riguroso anlisis de los beneficios y los riesgos que se pueden esperar en cada caso, as como el establecimiento de lineamientos sobre las indicaciones adecuadas de los diferentes productos sanguneos disponibles en los bancos de sangre tomando en cuenta la necesidad de cada receptor. Adems, todos los hospitales deben tener procedimientos estndar para cada etapa del proceso clnico de la transfusin y todo el personal involucrado debe estar capacitado para seguirlas. En este sentido, el fortalecimiento de la hemovigilancia y la creacin de comits transfusionales a nivel nacional, regional y hospitalario, contribuirn a asegurar la calidad teraputica de la sangre y sus componentes.

A. ASPECTOS GENERALES SOBRE LA DONACIN Y LA TRANSFUSIN.

A.1. DONACIN VOLUNTARIA ALTRUISTA DE SANGRE.
A pesar de los aos transcurridos desde su introduccin en la teraputica, la nica fuente disponible de componentes sanguneos para la transfusin sigue siendo la donacin. La donacin voluntaria altruista es el pilar fundamental de la seguridad transfusional. Se considera voluntaria no remunerada cuando la persona dona sangre, plasma o componentes celulares de forma altruista y no recibe compensacin econmica, ya sea en efectivo o en otra forma que pudiera ser considerada como sustituto del dinero. La donacin retribuida es peligrosa porque puede inducir al donante a ocultar datos de su salud que pueden comprometer al receptor y a s mismo. Para garantizar un suministro adecuado de sangre y componentes para las necesidades del pas, es imprescindible la incorporacin activa y continua de nuevos donantes y es en esta tarea, donde la promocin de la donacin juega un papel fundamental. Sin embargo, la promocin de la donacin no debera estar limitada al grupo de profesionales que especficamente se dedican a ello, sino que debera contar con el decidido apoyo de la administracin en cada una de las instituciones hospitalarias y de todos los profesionales de salud.

A.2. PRUEBAS ANALTICAS

De acuerdo a los estndares de trabajo para bancos de sangre1 las donaciones de sangre y componentes son sometidas a una serie de determinaciones analticas entre las que se incluyen el grupo sanguneo ABO y Rh (D) (incluyendo las formas dbiles), rastreo de anticuerpos irregulares, el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B , los anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2, anticuerpos contra el virus de la Hepatitis C (VHC), anticuerpos contra el T. cruzi (prueba de chagas) y una prueba anticuerpo Treponema pallidum (prueba de sfilis) (TABLA A 2.1) Las pruebas para el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B, los anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2, anticuerpos contra el virus de la Hepatitis C (VHC), anticuerpos contra el T. cruzi deben realizarse por inmunoensayos enzimticos ELISA y para sfilis la prueba de RPR u otros de acuerdo a los avances cientficos del momento validado por una institucin externa acreditada.

Estndares de Trabajo en Bancos de Sangre, El Salvador C.A., Edicin 2007.

TABLA A 2.1 DETERMINACIONES ANALTICAS DE DONACIONES DE SANGRE. Grupo ABO y Rh(D) Rastreo de anticuerpos irregulares Antgeno de superficie virus hepatitis B Anticuerpos contra virus de inmunodeficiencia humana 1 y 2 Anticuerpos contra virus de hepatitis C Anticuerpos contra el T. cruzi Prueba de sfilis A pesar de todas estas medidas de seguridad existe un riesgo residual mnimo relacionado entre otras causas, con las donaciones realizadas durante el perodo de ventana perodo silente an para los marcadores de deteccin.

A.3. ETIQUETADO DE COMPONENTES SANGUNEOS.

Todos los productos destinados a transfusin deben estar correctamente etiquetados, suministrando informacin comprensible sobre los siguientes aspectos: Identificacin de la institucin recolectora Identificacin numrica o alfanumrica de la unidad Tipo de componente grupo ABO, Rh Fecha de recoleccin Resultado de pruebas de tamizaje de marcadores infecciosos Fecha de expiracin (hora, cuando sea apropiado) Temperatura de almacenamiento Otras etiquetas especiales: donante autlogo, donacin dirigida, glbulos rojos lavados, productos leucorreducidos, componentes irradiados .etc. 5

A.4. BASES MOLECULARES Y GENTICAS DE LOS GRUPOS SANGUNEOS. SISTEMA DE ANTGENOS EN LOS GLBULOS ROJOS.
Actualmente conocemos que las bases moleculares del sistema sanguneo identifican los polimorfismos genticos heredados y su expresin en los tejidos, en este caso en las clulas de la sangre. Los grupos sanguneos se clasifican y se conforman de acuerdo a la presencia de antgenos que si estn presentes, se expresan en la membrana del glbulo rojo. La determinacin de la presencia de estos antgenos en cada persona est establecida por genes especficos heredados de los padres. Los antgenos de los grupos sanguneos, estn tambin expresados en el tejido renal, heptico, lquidos corporales como: saliva, lquido amnitico, lgrimas, orina y secrecin lctea. Los antgenos de los eritrocitos son marcadores de identidad gentica. Los grupos sanguneos se estratifican en sistemas que corresponde a un grupo de antgenos eritrocitarios que comparten ciertas caractersticas en comn, como la estructura qumica, los genes involucrados en su codificacin, la herencia independiente, la topografa en la membrana eritrocitaria, etc. De acuerdo a la herencia los grupos sanguneos se han clasificado en: SISTEMA ABO El sistema de grupo sanguneo ABO sigue siendo el mas significativo en Medicina Transfusional. Es el nico en el cual el suero de la mayora de las personas no expuestas a eritrocitos humanos posee anticuerpos recprocos constantes y previsibles. A causa de estos anticuerpos la transfusin de sangre ABO incompatible podra provocar hemlisis intravascular grave as como tambin las otras manifestaciones hemolticas transfusionales agudas. Las pruebas de deteccin de la incompatibilidad ABO entre los receptores y donantes constituye la base de los estudios pretransfusionales. El sistema ABO est conformado principalmente por cuatro grupos sanguneos. Los genes de tres loci separados (ABO, Hh y Se) controlan la aparicin y localizacin de los antgenos A y B. Tres alelos comunes (A, B y O) estn localizados en el locus ABO en cromosoma 9. Los genes A y B codifican glycosyltranferasas que producen los antgenos A y B respectivamente. Se considera que el gen O no codifica una enzima funcional. Los glbulos rojos de las personas del grupo O no tienen antgeno A y B, pero s portan antgeno H, que es el material precursor en el cual son construidos los antgenos A y B.

SISTEMA Rh Lo integran diferentes antgenos los cuales consisten en polipptidos Rh (D, C, E, c, e). Los individuos son clasificados como Rh (D) positivo o Rh (D) negativo, de acuerdo a la presencia o ausencia del antgeno Rh (D) respectivamente. El antgeno D est asociado a la membrana celular de eritrocito y tiene un peso molecular entre 28 y 32 Kda. En humanos, el polipptido Rh (D) del sistema Rh es el antgeno ms inmunognico de este sistema. Los sistemas ABO y Rh son los ms importantes y los que se usan en forma estndar para determinar el grupo sanguneo.

TABLA A 4.1 SISTEMA DE ANTGENOS EN LOS GLBULOS ROJOS GRUPO SANGUNEO ABO A A B B AB AB O O Rh (D) Rh (D) + Rh (D) Rh (D) + Rh (D) Rh (D) + Rh (D) Rh (D) + Rh (D) A A B B A,B A,B H H Rh (D) Ausente Rh (D) Ausente Rh (D) Ausente Rh (D) Ausente ANTIGENO ERITROCITO ANTICUERPO EN SUERO Anti B Anti B Anti A Anti A Ninguno Ninguno Anti A,B Anti A,B

Fuente: Manual de Medicina Transfusional, El Salvador, 2003

La distribucin e incidencia de los grupos sanguneos vara considerablemente en las poblaciones de diferentes partes del mundo.

TABLA A 4.2 DISTRIBUCIN PORCENTUAL DE LOS GRUPOS SANGUNEOS EN LA POBLACIN DE EL SALVADOR, AOS 2006, 2007 Y 2008 GRUPO O Rh POSITIVO A Rh POSITIVO B Rh POSITIVO AB Rh POSITIVO % 64.27% 21.53% 8.73% 1.56% GRUPO O Rh NEGATIVO A Rh NEGATIVO B Rh NEGATIVO AB Rh NEGATIVO % 2.48% 1.02% 0.33% 0.09%

Fuente: Centro de Sangre Cruz Roja Salvadorea, 2008

A.5. SISTEMAS DE ANTGENOS HLA DE LEUCOCITOS Y PLAQUETAS

Los antgenos de los leucocitos humanos (HLA) forman un sistema complejo organizado bajo determinaciones de bases genticas (genes) de donde resultan productos moleculares que son de vital importancia en la regulacin inmune, las transfusiones y los trasplantes de rganos y tejidos. Existen varios antgenos en la superficie celular de las plaquetas, algunos de los cuales son compartidos con otro tipo de clulas. Los anticuerpos significativos que reaccionan con plaquetas caen dentro de tres grupos: anticuerpos anti ABO, anticuerpos anti HLA y anticuerpos a antgenos especficos plaquetarios. Los genes de los antgenos del sistema HLA estn localizados en el complejo principal de histocompatibilidad (CHM), en el brazo corto del cromosoma 6 que se hereda en bloque como un haplotipo, distribuidos en diferentes loci estrechamente ligados y denominados como Clase I = A, B, C y Clase II = DR, DQ, DP. Estos genes contribuyen al reconocimiento de los antgenos propios y no propios ante la respuesta inmune a un estmulo antignico, coordinando as la respuesta de inmunidad celular y humoral. Los productos del gen HLA son molculas de glycoprotenas que se encuentran expresados con intensidades variables sobre la membrana de la mayora de las clulas del cuerpo humano incluyendo: linfocitos, granulocitos y monocitos, adems de plaquetas. Los eritrocitos maduros pierden la expresin de antgenos HLA, aunque como normoblastos nucleados si lo expresan. Despus del sistema de antgenos ABO (que es el ms importante), sigue el sistema HLA y estn directamente relacionado con: 8

1. Define un punto vital en relacin al xito en el trasplante de medula sea y en la seleccin del donante ideal para un trasplante. 2. Generacin de anticuerpos anti HLA relacionadas a la presentacin de reacciones adversas a la transfusin (RAT) como: Refractariedad plaquetaria mediada por reaccin inmune. Reacciones febriles no hemolticas. Sndrome de lesin pulmonar (TRALI) aguda relacionada con transfusin

Enfermedad injerto versus hospedero post-transfusin (EIVH). 3. El sistema HLA es bsicamente usado para estudios de investigacin en test de laboratorio de paternidad e investigaciones forenses e incidencias relacionadas con ciertas enfermedades y estudios antropolgicos poblacionales. El patrn de herencia de los principios genticos del complejo principal de histocompatibilidad (CHM), se basa en que cada persona posee dos haplotipos HLA, cada uno recibido de los progenitores de ste (uno de la madre y el otro del padre). El par de haplotipos de una persona se denomina genotipo. Los productos del gen expresados determinan el fenotipo. Los genes HLA son autosmicos y codominantes, por lo que un fenotipo representa la combinacin expresada de ambos haplotipos. Antgenos HLA clase I: La presencia y expresin de estos antgenos esta codificada genticamente y localizada en los loci A, B y C. Son antgenos formados por dos cadenas: una de glycoproteinas pesadas (alfa) y una ligera (beta = muy similar a la beta 2 microglobulina). La funcin biolgica de este grupo de antgenos HLA clase I es intervenir en el brazo eferente de la inmunidad, destruir clulas con antgenos extraos a la propia constitucin corporal del individuo e interaccionan con linfocitos T citotxicos, T CD 8 killer. Antgenos HLA clase II: La presencia y expresin de estos antgenos est codificada por estos genes ubicados en los loci DR, DQ, DP; estn constituidos por dos cadenas glucoproticas alfa y beta e intervienen en el brazo aferente de la inmunidad, diseada para conocer nuevos antgenos mediante interaccin con las clulas de linfocitos T facilitadores, T CD 4 helper.

Anticuerpos del sistema HLA: La aloinmunizacin o presencia de anticuerpos anti HLA se presentan generalmente en personas que han recibido transfusiones o en las que han tenido un trasplante, por lo que han sido estimulados por los antgenos del complejo principal de histocompatibilidad del donante o en las mujeres que han estado embarazadas y que han sido aloinmunizadas por leucocitos fetales que han pasado transplacentariamente a la madre. Estos anticuerpos son por ello de origen inmune del tipo IgG con propiedades citotxicas y leucoaglutinantes. El sistema HLA y la prctica de la Medicina Transfusional. Los anticuerpos y antgenos del sistema HLA juegan un papel muy importante en una serie de eventos relacionados a la transfusin, como: Aloinmunizacin y refractariedad plaquetaria inmune: Se reporta en un 60% de receptores que han sido transfundidos repetidamente con componentes sanguneos celulares. La aloinmunizacin HLA se genera contra antgenos clase I que ha sido provocada por los leucocitos residuales presentes en los componentes celulares (concentrado de plaquetas, glbulos rojos empacados y/o sangre total). Estudios clnicos han demostrado que niveles de leucocitos de 5x106 puede ser una dosis de inmunizacin. Los receptores con este tipo de aloinmunizacin y refractariedad a plaquetas deben ser transfundidos con unidades de concentrados de plaquetas obtenidas por afresis de un donante HLA compatible. Reacciones transfusionales febriles no hemolticas: Las reacciones de este tipo estn relacionadas con anticuerpos anti HLA especficos tanto de granulocitos como de plaquetas. Los anticuerpos reaccionan con los antgenos del donante haciendo liberar citoquinas que causan fiebre. Sndrome de Lesin Pulmonar Agudo Relacionado con la Transfusin (TRALI): es observado como un edema pulmonar no cardiognico agudo. Esto es por anticuerpos anti HLA en la sangre del donante que reaccionan con una fijacin de complemento a antgenos tisulares del receptor, ocasionando dao capilar y edema pulmonar. Enfermedad Injerto versus Hospedero (EIVH): en este se involucran varios factores relacionados con la inmunidad del receptor y la viabilidad de los linfocitos del componente transfundido y el grado de similaridad HLA entre el donante y el receptor.

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A.6. PRUEBAS PRE-TRANSFUSIONALES.

Las pruebas pre-transfusionales son procedimientos estndares establecidos para brindar una transfusin segura y eficaz. Estas se realizan y deben cumplirse desde el momento en que el mdico prescribe al receptor una transfusin.

Los objetivos de las pruebas pre-transfusionales son: a) Poder seleccionar la unidad de la sangre y/o componente sanguneo a cumplirse y que tenga compatibilidad ABO y Rh con el receptor. b) Que sea adems, de la mejor viabilidad y capacidad funcional que ayude a la recuperacin del receptor.

Las pruebas PRE- transfusionales incluyen: 1. Documentacin receptor. 1.1. e identificacin de solicitud de transfusin y del

Hoja de solicitud de transfusin:

La hoja de solicitud de transfusin debe contener los datos de identificacin personal del receptor en forma clara y completa, junto con los datos del servicio clnico que genera la solicitud, nombre del hospital, diagnstico, nmero de unidades y tipo de componente que se necesita. Debe estar correctamente sellada y firmada por el mdico que prescribe, con hora y fecha de la solicitud, observaciones clnicas relacionadas, as como el valor de hemoglobina y hematocrito (ver Anexo 6). 1.2. Identificacin de muestra de sangre del receptor.

La muestra de sangre tomada al receptor debe ir correctamente identificada, con una etiqueta adherida al tubo, con el nombre y nmero de identificacin personal del receptor o nmero de expediente clnico, fecha e iniciales del tcnico del laboratorio o personal de salud responsable de la toma de muestra. Todo esto con el fin de identificar en forma nica al receptor. Este requisito es sumamente importante cumplirlo, ya que evita el error grave de una transfusin equivocada a un receptor. Este tipo de error provoca reacciones hemolticas severas e inmediatas.

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2.

Determinacin del tipeo ABO/ Rh.

El grupo ABO se determina mediante el anlisis de los glbulos rojos del receptor, usando reactivos de anti-A, anti-B y anti AB (prueba directa) y mediante el anlisis del suero o plasma de este contra glbulos rojos A y B, conocidos (o prueba inversa) para detectar presencia o ausencia de anticuerpos esperados. En la determinacin del tipeo Rh, se someten los eritrocitos del receptor con el reactivo anti-D y determinacin de variante Du.

3.

Determinacin de anticuerpos irregulares contra antgenos eritrocitarios.

Esta prueba debe realizarse previo a la prueba cruzada; pues permite seleccionar en forma eficiente la sangre compatible para el receptor. El objetivo es detectar y conocer la presencia de anticuerpos clnicamente significativos contra antgenos eritrocitarios tales como los que reaccionan a 37 C o a la prueba de antiglobulina, adems que estn relacionados con reacciones hemolticas. TABLA 6.1 ANTICUERPOS DEL SISTEMA ABO Y Rh Y OTROS GRUPOS SANGUNEOS Anti-A (IgM, IgG) Anti-B Anti-A,B (IgG) Anti-A1 Anti-H Anti-I Anti-Le Anti-M Anti-P, son fros e IgM Anti-D Anti-c Anti-C Anti-e Anti-E Anti-Fya Todos reaccionan a 37 C calientes.

ANTICUERPOS NATURALES O REGULARES.

ANTICUERPOS INMUNES IRREGULARES

Fuente: Manual de Medicina Transfusional, El Salvador, 2003

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4.

Comprobacin de los hallazgos actuales de la muestra del receptor con los registros previos.

Este es un paso que permite comparar resultados con los datos histricos o previos del caso del receptor. Si se detectan discrepancias deben ser investigadas y deben tomarse las medidas apropiadas que brinden la seguridad en la transfusin.

5.

Realizacin del test de compatibilidad o prueba cruzada

La prueba cruzada debe realizarse siempre antes de una transfusin. Se requiere haber realizado previamente el tipeo ABO/Rh del receptor y del donante, para as poder seleccionar la unidad que tericamente pueda ser ABO/Rh compatible. Prueba cruzada mayor consiste en: Poner el suero del receptor ante glbulos rojos del donante (obtenidos directamente de un segmento de la bolsa de glbulos rojos o sangre completa) El test debe incluir una fase trmica de incubacin a 37 C, centrifugacin y lectura de la reaccin, observando si hay o no aglutinacin o hemlisis Continuando con un test de antiglobulina humana que debe ser negativo (aglutinacin o hemlisis) para interpretar que la prueba cruzada sea compatible El principal significado de la prueba cruzada radica en corroborar la compatibilidad ABO y detectar anticuerpos irregulares clnicamente significativos entre los glbulos rojos de la unidad del donante y el receptor Los receptores deben recibir transfusiones de sangre completa y/o componentes sanguneos del grupo ABO especifico compatible. Los receptores Rh negativos deben recibir componentes Rh negativos. En situaciones de urgencia en donde el receptor necesita la transfusin de inmediato debe hacerse todo el procedimiento, pero si en el momento se desconoce el tipeo del receptor, el mdico tratante debe autorizar el uso de una unidad de glbulos rojos empacado del mismo grupo ABO o del tipo 0 Rh negativo de no ser posible obtener una muestra del receptor y debe completarse la prueba cruzada. En este caso la unidad de glbulos rojos despachada debe llevar la etiqueta que se despach por urgencia y que no se ha concluido la prueba cruzada.

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Los componentes del plasma, deben ser ABO compatibles con los glbulos rojos del receptor 6. Rotulado del componente compatible con los datos de identificacin del receptor

Este requisito es para documentar y dejar un registro de transfusiones con los datos de identificacin de: Nombre del receptor de la unidad compatible Tipeo ABO/ Rh Fecha e iniciales del profesional del banco de sangre que hizo las pruebas de compatibilidad La informacin servir para que al momento de transfundir se cierre el crculo de garantizar la seguridad en la transfusin, verificando todos los datos de identificacin (receptor, hoja de solicitud, identificacin de la unidad a transfundir) TABLA 6.2 SELECCIN DE SANGRE DE GRUPO ABO ADECUADA PARA LA TRANSFUSION.
TRANSFUSIN DE CONCENTRADOS DE GLBULOS ROJOS GRUPO ABO DEL RECEPTOR O A B AB PRIMERA OPCIN 0 A B AB PRIMERA ALTERNATIVA* Ninguna O O A o B** SEGUNDA ALTERNATIVA* ninguna ninguna ninguna O TRANSFUSIN DE PLASMA Y DE PRODUCTOS NO CELULARES PRIMERA OPCIN O A B AB PRIMERA ALTERNATIVA AB AB AB ninguna

* Debe emplearse un equipo nuevo descartable para infusin por cada unidad cuando se
administren sucesivamente unidades de diferente grupo ABO

** Puede seleccionarse cualquiera de los grupos de sangre A o B pero solo debe

administrarse uno de los dos a un receptor dado. La disponibilidad de la sangre grupo A es generalmente mayor que la del grupo B por lo que es ms frecuentemente seleccionada como primera alternativa Fuente: Manual de Medicina Transfusional, El Salvador, 2003

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Seleccin de sangre de grupo Rh adecuada para la transfusin Transfusin de glbulos rojos empacados Generalmente, se debe seleccionar sangre del mismo grupo Rh. Es correcto y permisible dar sangre Rh negativo a receptores Rh positivo, pero en nuestro medio que tenemos una incidencia de Rh negativo muy baja, debe justificarse por urgencia o condicin crtica del receptor En receptores Rh negativo que requieren transfusiones masivas es necesario considerar la edad y el sexo de los receptores as como el estado clnico, si la necesidad de transfusin excede la cantidad de sangre Rh negativo disponible, el cambio a sangre Rh positivo (ABO compatible) se debe efectuar inmediatamente, por la emergencia. En tales casos se debe consultar al mdico tratante. Transfusin de plaquetas u otros elementos celulares. En receptores Rh negativo que requieren transfusiones de plaquetas se debe considerar la edad, el sexo y el estado clnico del receptor ya que las plaquetas frecuentemente contienen una mnima cantidad de glbulos rojos en estos casos debe cumplirse la normativa o poltica de cada hospital.
Fuente: Manual de Medicina Transfusional, El Salvador, 2003

A.7 PRUEBA CRUZADA INCOMPATIBLE.

Los problemas de incompatibilidad sangunea constituyen un verdadero reto a la experiencia, habilidades y conocimientos del personal de banco de sangre. La frecuencia en la que se presentan los problemas pretransfusionales depende de diversas variables entre las que se destacan: La poltica en los procesos que emplea cada banco de sangre en la realizacin de pruebas inmunolgicas pretransfusionales. La tcnica inmunohematolgica aplicada, que incluye el tipo de reactivos utilizados para evidenciar la reaccin. El tipo de receptores que se atienden (con diversidad de patologas, referidos tanto de servicios mdicos como quirrgicos) en el servicio de transfusin y la prioridad de la solicitud de la sangre.

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Entre los problemas que pueden estar relacionados con resultados de PRUEBAS INCOMPATIBLES tenemos: 7.1 Error en el proceso de las pruebas de compatibilidad Error en la identificacin real del receptor. Ej.: nombres homnimos, boletas con datos equivocados, etc. Los tubos con las muestras de sangre del receptor estn rotulados equivocadamente o con datos incompletos, manchados o corregidos. Error en los aspectos del procedimiento de la tcnica de la prueba cruzada. Error en la interpretacin de los resultados. Adems se debe incluir como dato de anlisis en cada caso: 7.2 El historial transfusional Este es otro dato muy importante para analizarlo, incluyndose el nmero y fecha de las transfusiones previas y si hubo o no reacciones a considerar relacionadas con la transfusin. El 2% de los adultos presentan aloanticuerpos a los glbulos rojos. Son importantes los antecedentes obsttricos.

7.3 Medicamentos que pueden interferir con la reaccin de la prueba de antiglobulina directa positiva. Uno de los mecanismos relacionados con reaccin de una droga especfica y que dan la prueba de Coombs directa positiva e interfieren con la prueba cruzada es por medio de presencia de complejos inmunes (CI) que pueden ser anticuerpos IgG o IgM que con la droga recubren al glbulo rojo y causan hemlisis intravascular entre ellas tenemos: Cefalosporinas, Rifampicina, Sulfonamidas Anfotericina B Ciclofosfamida, 5-fluoracilo, Metotrexato Levodopa, Metildopa Dipirona Hidroclorotiazida Fenilbutazona y otros.

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7.4 Problemas en la determinacin del grupo sanguneo Falsos positivos en la prueba directa Quimera por transfusin reciente o trasplante de mdula sea Hemorragia feto-materna Paraproteinemias Aglutinacin dbil por enfermedades malignas. Crioaglutininas Anticuerpos irregulares Falsos positivos en la prueba indirecta. Interferencia por fibrina en el suero Lactantes menores. Trasplante de mdula sea. Anticuerpos antieritrocitos fuera del sistema ABO.

7.5 Problemas en la determinacin de Rh. Falsos positivos Paraproteinemias. Crioaglutininas. Anticuerpos irregulares. Lavado inadecuado de eritrocitos. Falsos negativos. Antgeno D dbil Concentracin mayor de eritrocitos diluidos.

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7.6 Interpretacin de resultados en pruebas cruzadas incompatibles, ejemplo de casos: 1. Receptor con deteccin de anticuerpos irregulares = negativo, pero la prueba cruzada incompatible probables causas: 1.1 Que los glbulos rojos del donante son ABO incompatibles. Se debe repetir el grupo ABO del donante ya que podra haber error en el rotulado de la unidad. 1.2 Puede estar presente un Anti A1 en el suero de una persona A2 o A2 B; esto ocasiona que algunas unidades de donantes A sean incompatibles. Pero deber hacerse nuevas pruebas cruzadas con otras diferentes unidades tipo A hasta encontrar una compatible. 1.3 Si en la prueba cruzada de antiglobulina hay incompatibilidad, realizar la prueba de Coombs Directo a los glbulos rojos del donante. Aproximadamente 1 en 10,000 donantes sanos tiene glbulos rojos recubiertos por Ig G y/o complemento y son la causa de encontrar aglutinacin en la fase de antiglobulina. Este tipo de donante sano con Coombs directo positivo, dar todas las pruebas cruzadas con antiglobulina positiva, por lo que la unidad no debe usarse para transfundir. 1.4 Pueda que est presente un anticuerpo pasivamente transferido aunque es causa muy rara, se ve cuando hay casos de receptores que han sido transfundidos con plasma o plaquetas del grupo O

2. Receptor con deteccin de anticuerpos positivos y prueba cruzada incompatible posibles causas: 2.1 La presencia de aloanticuerpos y autoanticuerpos, o interacciones adversas con reactivo y formacin de rouleaux (glbulos rojos en pilas de moneda). Es importante reconocer la identificacin del o de los anticuerpos, en este caso hay que seleccionar unidades negativas al antgeno del anticuerpo detectado. 2.2 La presencia de aloanticuerpos y un control autlogo positivo puede darse en el caso que haya recibido sangre en los 3 meses previos. Los aloanticuerpos que son identificados y que son clnicamente significativos permiten seleccionar unidades de glbulos rojos compatibles. 18

2.3 La presencia de rouleaux causa resultados falsos positivos por causas sricas. Se puede distinguir diferencia entre rouleaux y aglutinacin, observando al microscopio y adicionando 1 a 3 gotas de solucin salina normal al tubo, cuando es rouleaux se dispersan los glbulos rojos pero si hay persistencia de aglutinacin es por anticuerpos. 2.4 Pruebas incompatibles y deteccin de anticuerpos positivos pueden estar relacionados con administracin de medicamentos.

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B. REACCIONES ADVERSAS DE LA TRANSFUSIN.

La transfusin de componentes sanguneos son procedimientos que nos permiten corregir las deficiencias hematolgicas para la cual fue indicada. Sin embargo en la actualidad a pesar de los estrictos controles que anteceden a la transfusin, los receptores pueden presentar efectos no deseables, los que se conocen como efectos adversos o reacciones adversas de la transfusin. Las cuales pueden ser: 1. Agudas: Aparecen durante el acto transfusional o poco tiempo despus (hasta 24 horas). 2. Tardas: Tienen lugar ms all de las 24 horas despus del inicio de la transfusin. TABLA B.1 INCIDENCIA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIN CONSECUENCIA Reacciones Agudas Reaccin febril no hemoltica Reaccin hemoltica Injuria pulmonar relacionada a transfusin Reaccin alrgica Anafilaxia Reaccin sptica Reacciones Tardas Reaccin hemoltica retardada Enfermedad Injerto vrs hospedero Intoxicacin por hierro Inmunosupresin Prpura post transfusional INCIDENCIA 1:200 1:12.000 1:5.000 1:100-300 1:150.000 rara

1:1,500-8,000 No comn Ocurre despus de 120 unidades Desconocida No comn

Fuente: Manual de Medicina Transfusional, El Salvador, 2003

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TABLA B.2 ESTADSTICA DE INCIDENCIA DE TRANSMISIN DE AGENTES INFECCIOSOS POR TRANSFUSIN (DATOS USA)
Enfermedad Transmitida Por Transfusin Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C HIV- I CMV Sfilis Malaria Enfermedad de Chagas Rara 1:200.000 1:3,000-5,000 1:225,000 ? Rara Rara Rara

Fuente: Manual de Medicina Transfusional, El Salvador, 2003

TABLA B. 3 PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS DE LA TRANSFUSIN

B.1. Reacciones adversas agudas B.1.1. De origen inmunolgico: Reaccin hemoltica aguda Reaccin febril no hemoltica Reaccin alrgica Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) Aloinmunizacin con destruccin plaquetaria inmediata B.1.2. De origen no inmunolgico: Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hipotensin B.2. Reacciones adversas tardas: B.2.1. De origen inmunolgico: Reaccin hemoltica retardada Aloinmunizacin frente antgenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o protenas plasmticas Prpura postransfusional. Enfermedad del injerto contra el husped postransfusional Inmunomodulacin B.2.2. De origen no inmunolgico: Transmisin de agentes infecciosos Hemosiderosis postransfusional Transfusiones masivas
Fuente: Gua Sobre la Transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Madrid, Espaa, 2006

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B.1. REACCIONES ADVERSAS AGUDAS

B.1.1. DE ORIGEN INMUNOLGICO B.1.1.1. REACCIN TRANSFUSIONAL HEMOLTICA Es el efecto adverso ms grave asociado a la transfusin. DESCRIPCIN: Los glbulos rojos transfundidos son destruidos de forma aguda por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa ms frecuente es la incompatibilidad ABO, que ocurre con una frecuencia entre 1/6.000 y 1/20.000 unidades transfundidas, debida a errores de identificacin en cualquiera de las fases de la cadena transfusional (TABLA B 1.1). Es la causa ms frecuente de muerte evitable asociada a la transfusin (10%).

TABLA B.1.1 CAUSAS MS FRECUENTES DE ERROR ASOCIADO CON REACCIONES TRANSFUSIONALES Identificacin incorrecta del receptor en la solicitud (90%) Equivocacin en la toma de la muestra Error de trascripcin Error tcnico en el banco de sangre Error en la distribucin del componente sanguneo Error en la administracin del componente sanguneo
Fuente: Gua sobre transfusin de Componentes Sanguneos, Madrid, Espaa, 2006

SINTOMATOLOGA: La sintomatologa inicial es frecuentemente dolor torcico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofros, fiebre, sangrado e incluso shock. Esta sintomatologa puede acompaarse con las siguientes alteraciones analticas: hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina srica, prueba de la antiglobulina humana positiva y alteracin de las pruebas de coagulacin (TABLA B 1.2). En receptores anestesiados los primeros signos pueden ser la hipotensin y coagulacin intravascular diseminada (CID). Debe distinguirse de otras hemlisis no inmunes como: infusin de lquidos hipotnicos, ciertos frmacos o medicaciones administrados en la misma va, toxinas bacterianas por contaminacin del componente, temperatura anmala de los glbulos rojos (sobrecalentamiento o congelacin). 22

TABLA B.1. 2. SIGNOS Y SNTOMAS DE LA REACCIN TRANSFUSIONAL HEMOLTICA AGUDA Dolor torcico Dolor lumbar Fiebre Escalofros Hipotensin Dolor abdominal Disnea Nauseas y vmitos Diarrea.
Fuente: Gua sobre la Transfusin de Componentes Sanguneos. Madrid, Espaa, 2006

- hemoglobinuria - hemoglobinemia - shock - anemia - oliguria o anuria - sangrado generalizado - CID - urticaria

TRATAMIENTO: Ante la sospecha de un episodio hemoltico agudo, la transfusin debe ser interrumpida inmediatamente y notificada al banco de sangre o servicio de transfusin (remitiendo los equipos, documentacin sobre reacciones transfusionales y muestras de sangre solicitadas para realizar anlisis) y comprobando a la vez que no existan ms receptores implicados en un probable error de identificacin. La gravedad de la reaccin suele ser proporcional al volumen de producto incompatible transfundido (10-20 CC). El tratamiento debe instaurarse rpidamente y de manera agresiva con lquidos endovenosos (cristaloides) que prevenga la hipotensin para intentar impedir el dao renal. La funcin renal debe ser monitorizada con control de creatinina y diuresis, que se mantendr mnimo de 100 mL/hora las primeras 18-24 horas en adultos y en nios de 1 a 1.5 mL/Kg./hora. Puede utilizarse furosemida e.v. a dosis de 1-2 MG /Kg. de peso despus de una adecuada hidratacin, ya que adems de efecto diurtico aumenta el flujo a nivel de la corteza renal. Si no hay respuesta puede ser preciso la administracin de dopamina a dosis 1-5 mcg/ Kg. / minuto para favorecer vasodilatacin y aumento de la perfusin renal. Si en la primera hora no hay respuesta (evaluada por la diuresis) posiblemente se haya producido necrosis tubular y puede ser necesario la realizacin de dilisis. Si se desarrolla CID se tratar con plasma u otros derivados plasmticos, heparina (aunque su uso es muy controversial) y si fuera preciso plaquetas.

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B.1.1.2. REACCIN TRANSFUSIONAL FEBRIL NO HEMOLTICA DESCRIPCIN: Esta reaccin se presenta entre 0.5 a 1.0%2 la causa ms frecuente es la presencia de citoquinas en el producto transfundido, liberadas por los leucocitos o las plaquetas principalmente durante el periodo de almacenamiento. Tambin podra deberse a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. La leucorreduccin universal PRE almacenamiento ha disminuido notablemente los episodios de reaccin febril no hemoltica. La disminucin es significativa (cercana al 50%) en el caso de la transfusin de glbulos rojos y an ms importante (superior al 90%) en las asociadas a transfusin de concentrados de plaquetas.3,4. SINTOMATOLOGA: Se produce un aumento de temperatura superior a 1 C de la temperatura basal durante o hasta 2 horas despus de finalizada la transfusin, suele acompaarse de escalofros, no hay hipotensin ni shock. Se trata de un diagnstico de exclusin y debe tenerse en cuenta que las reacciones febriles pueden ser el primer sntoma de reacciones muy graves como la contaminacin bacteriana o las reacciones hemolticas. TRATAMIENTO: Administrar antipirticos como el acetaminofn (10 MG/ Kg. / dosis en nios o 500 MG - 1 gr. /dosis en adulto) o anti-inflamatorios no esteroideos (evitar en receptores trombocitopnicos). B.1.1.3. REACCIONES TRANSFUSIONALES ALRGICAS Se presentan en aproximadamente el 1-3% de los receptores transfundidos5. DESCRIPCIN: Se debe a la existencia de alguna sustancia en el producto transfundido (protenas, frmacos, etc.) a la cual el receptor es alrgico. Es mediada por una IgE .La mayora son leves SINTOMATOLOGA: Es muy variada, desde manifestaciones cutneas localizadas (urticaria, eritema, prurito, etc.) a reacciones anafilcticas generalizadas (bronco espasmo, laringe espasmo, shock). TRATAMIENTO: Responden bien al tratamiento con antihistamnicos (difenhidramina 25 50 MG/dosis e.v. en adultos y en nios 1.25 MG/Kg./dosis ev., clorfeniramina 10 MG/dosis ev en adultos y en nios 0.15 MG/Kg./dosis ev.) Loratadina 10 MG/dosis oral en adultos, en nios 5 MG/dosis oral. En las reacciones severas y anafilcticas, la transfusin debe interrumpirse

Asociacin Americana de Bancos de Sangre, Manual Tcnico 13 Edicin 2001; 593. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion (2003). Guidelines for the use of platelet transfusion. British journal of haematology 2003; 122: 10-23 4 Yacer M, PodLosky L, Clark G, Nahirniak S. The effect of prestorage WBC reduction on the rates of febrile non haemolytic transfusion reactions to platelet concentrates and RBC. Transfusion 2004; 44:10-15. 5 Asociacin Americana de Bancos de Sangre, Manual Tcnico 13 Edicin 2001; 593.
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inmediatamente e iniciarse el tratamiento de soporte cardiorrespiratorio apropiado (que puede incluir: tratamiento vasopresor con adrenalina 0.3-0.5 MG/Kg. en adultos y en nios 0.01 MG/Kg. y corticoides, intubacin, entre otros). La mayora de las reacciones graves ocurren en receptores con deficiencia de IgA. Definida como valores de IgA plasmtica inferiores a 5 MG/dL., afecta a una de cada 500 personas, la mayora de las cuales presentan anticuerpos anti-IgA de clase IgE. En esos casos las manifestaciones clnicas comienzan tras la transfusin de pequeas cantidades de cualquier componente sanguneo que contenga plasma. Si aparece esta complicacin, para transfusiones posteriores se deben utilizar componentes celulares lavados con solucin salina (en condiciones aspticas) para garantizar la ausencia de protenas plasmticas. B.1.1.4. LESIN PULMONAR AGUDA ASOCIADA A TRANSFUSIN (TRALI) DESCRIPCIN: Se trata de un edema pulmonar no cardiognico. No existe certeza en relacin con la patognesis del TRALI, aunque en todos los supuestos juega un papel preponderante la infusin pasiva de anticuerpos del donante, que reaccionan directamente con los correspondientes antgenos presentes en los leucocitos del receptor. Una de las hiptesis ms aceptadas es la denominada teora de los dos eventos en la que se postula que el TRALI estara ocasionado por dos eventos independientes, el primero respondera a circunstancias clnicas propias del receptor que provocaran dao endotelial pulmonar y el segundo vendra ocasionado por la infusin pasiva de anticuerpos o modificadores de la respuesta biolgica, incluyendo lpidos activos procedentes del donante. INCIDENCIA. La incidencia real de TRALI es desconocida. Muchos expertos coinciden en que probablemente el TRALI es una complicacin transfusional subdiagnosticada. SINTOMATOLOGA: Se caracteriza por escalofros, fiebre, cianosis, hipotensin, insuficiencia respiratoria, despus de la transfusin de un volumen de componente sanguneo que habitualmente no produce hipervolemia. Las manifestaciones clnicas pueden ser desde una cada en la saturacin de oxgeno de la sangre hasta un sndrome de pulmn blanco bilateral. La causa es un incremento en la permeabilidad de la microcirculacin pulmonar que provoca la salida de lquido a los espacios alveolar e intersticial. Generalmente aparece entre 2 y 4 horas despus de la transfusin. TRATAMIENTO: Requiere tratamiento en unidad de cuidados intensivos con soporte respiratorio que puede incluir la intubacin endotraqueal, esteroides e hidratacin. El uso de diurticos no esta indicado. Ante la sospecha de su aparicin, debe informarse al banco de sangre o servicio de transfusin para el estudio de los donantes implicados y la retirada inmediata de otros productos de

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los donantes sospechosos para evitar ser transfundidos. El TRALI est asociado con componentes sanguineos obtenidos de donantes mujeres multparas. B.1.1.5. ALOINMUNIZACIN CON DESTRUCCIN PLAQUETARIA INMEDIATA DESCRIPCIN: Se produce en receptores con anticuerpos anti-HLA o anti antgenos plaquetarios especficos por transfusiones o embarazos previos. Estos anticuerpos producen la destruccin de las plaquetas que contengan el antgeno correspondiente, manifestndose generalmente en un mnimo incremento en el recuento plaquetario inmediatamente despus de la transfusin de plaquetas y una pobre respuesta teraputica. Debe diferenciarse de aquellos casos de supervivencia acortada de las plaquetas por razones no inmunolgicas (CID, sepsis, esplenomegalia, etc.). La refractariedad plaquetaria es una complicacin relativamente frecuente en receptores que reciben soporte crnico con concentrados de plaquetas (5 15%). SINTOMATOLOGA: Puede no presentar ninguna manifestacin clnica agregada a la propia de la plaquetopenia que indujo a la transfusin de plaquetas. En ocasiones se observa una reaccin transfusional de tipo escalofros o hipertermia cuando se administra la transfusin de plaquetas incompatibles. TRATAMIENTO: si aparece fiebre administrar acetaminofn de 10 MG/ Kg. / dosis en nios o de 500 MG- 1 gr. / dosis en adulto. B.1.2. De origen no inmunolgico B.1.2.1. CONTAMINACIN BACTERIANA Se trata de una complicacin poco frecuente, pero de consecuencias potencialmente mortales. La contaminacin bacteriana afecta hasta un 0.4% de los glbulos rojos y de 1 a 2% de los concentrados de plaquetas, mayoritariamente procedente de la flora saprofita existente en la piel del donante. DESCRIPCIN: La presencia de las bacterias en los componentes sanguneos suele deberse a la presencia de grmenes en la zona de la puncin del donante o de la temperatura de preservacin de los componentes sanguneos as, los grmenes Gram negativos se asocian a la contaminacin de los concentrados de glbulos rojos, mientras que los Gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los concentrados de plaquetas. Cambios en la coloracin de los concentrados de glbulos rojos o la desaparicin de remolinos de los concentrados de plaquetas nos deben hacer pensar en riesgo de contaminacin. SINTOMATOLOGA: Clnicamente se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofros, hipotensin y shock durante o inmediatamente despus de la transfusin.

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TRATAMIENTO: Ante la sospecha de su aparicin, debe interrumpirse inmediatamente la transfusin e iniciarse el adecuado tratamiento antibitico y de soporte cardiovascular. Simultneamente se iniciar el estudio microbiolgico en las muestras de producto transfundido, receptor, equipo de transfusin, etc. No debe olvidarse la notificacin inmediata al banco de sangre o servicio de transfusin con la finalidad de retirar los productos procedentes de la misma unidad. (ANEXO 1 y ANEXO 2) B.1.2.2. SOBRECARGA CIRCULATORIA DESCRIPCIN: Existe el riesgo de provocar una sobrecarga con velocidades de transfusin superiores a 2-4 mL/Kg. /hora, sobre todo en receptores con anemia crnica (con volumen plasmtico normal o aumentado) y en receptores con funciones cardacas o renales comprometidas, receptores peditricos o adultos mayores. SINTOMATOLOGA: Los signos y sntomas de sobrecarga incluyen: disnea, hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva, etc. TRATAMIENTO: La interrupcin inmediata de la transfusin, adems tratamiento postural junto con la administracin de oxgeno y diurticos. En las siguientes transfusiones sta se realizar lentamente o mediante alcuota de una unidad. B.1.2.3. HEMLISIS NO INMUNE DESCRIPCIN: Existen diversas situaciones capaces de provocar la hemlisis de glbulos rojos del donante o del receptor durante el acto transfusional cuyo origen no es inmune: hemlisis mecnica por ciertas vlvulas cardacas o circulacin extracorprea, la infusin de soluciones hipotnicas o medicaciones en la va de administracin de la transfusin, el calentamiento excesivo de los glbulos rojos (temperatura mayor de 37C), contaminacin bacteriana de la unidad de sangre, entre otras. SINTOMATOLOGA: No hay manifestaciones clnicas asociada a esta hemlisis. La primera manifestacin suele ser la emisin de orinas oscuras (hemoglobinuria) y la presencia de hemoglobinemia, que alertan de la posible hemlisis intravascular. Posteriormente se producir un aumento de la bilirrubina srica. TRATAMIENTO: Parar inmediatamente la transfusin e investigar la causa de la hemlisis. El diagnstico diferencial con las reacciones hemolticas agudas de origen inmune debe quedar confirmado lo antes posible para instaurar el tratamiento urgente.

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B.1.2.4. HIPOTENSIN DESCRIPCIN: Se ha relacionado con la generacin de citoquinas (generalmente bradicinina) durante la filtracin de componentes sanguneos celulares en la cabecera del enfermo, especialmente si ste esta recibiendo tratamiento con frmacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Debido a la corta vida media de la bradicinina, estas reacciones no se observan cuando la leucorreduccin es realizada PRE-almacenamiento. SINTOMATOLOGA: Cuadro de hipotensin sistlica y/o diastlica aguda al poco tiempo de inicio de la transfusin. Se suele acompaar de sntomas o signos respiratorios (disnea y/o hipoxemia) y un tercio de los casos presentan manifestaciones alrgicas (urticaria, prurito, eritema facial). TRATAMIENTO: Habitualmente con parar la transfusin es suficiente, revirtiendo rpidamente, de no ser as se instaurar tratamiento con lquidos endovenosos (cristaloides) e incluso aminas vasoactivas.

B.2. REACCIONES ADVERSAS TARDAS

B.2.1. De origen inmunolgico B.2.1.1. REACCIN HEMOLTICA TARDA DESCRIPCIN: La transfusin de glbulos rojos puede inducir la formacin de anticuerpos contra antgenos eritrocitarios despus de das (respuesta anamnsica a una inmunizacin previa) o semanas (inmunizacin primaria) de la transfusin. El riesgo de sensibilizacin por cada unidad transfundida a antgenos eritrocitarios (exceptuando el antgeno Rh D) es entre 1-2%.La reaccin de estos anticuerpos con los glbulos rojos recientemente transfundidos puede producir una reaccin hemoltica de carcter extravascular, que rara vez compromete la vida del receptor o precisa tratamiento de soporte. SINTOMATOLOGA: La inmunizacin primaria pocas veces produce hemlisis de los glbulos rojos transfundidos y por lo tanto no se suele acompaar de ninguna sintomatologa clnica. En la respuesta anamnsica a una inmunizacin previa, los datos clnicos ms frecuentes son febrcula, malestar general, ligera ictericia a los 3 a 7 das de la transfusin, lo que hace difcil su asociacin con la transfusin. La sospecha diagnstica se produce ante una cada inexplicable de la HB con aparicin de una prueba de antiglobulina directa positiva y elevacin de LDH o bilirrubina. El escrutinio de anticuerpos irregulares suele ser entonces positivo (TABLA 2.1).

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TABLA B.2.1 SIGNOS Y SNTOMAS DE LA REACCIN TRANSFUSIONAL HEMOLTICA TARDIA Presentacin frecuente Anemia Fiebre Ictericia Presentacin excepcional Hemoglobinura Hemoglobinemia Shock Oliguria o anuria

TRATAMIENTO: Usualmente no necesita tratamiento. Si aparece hipotensin e insuficiencia renal trate como reaccin hemoltica transfusional aguda. B.2.1.2. ALOINMUNIZACIN FRENTE A ANTGENOS ERITROCITARIOS, PLAQUETARIOS, LEUCOCITARIOS O DE PROTENAS PLASMTICAS DESCRIPCIN: La inmunizacin puede evidenciarse tiempo despus de la transfusin y generalmente sin sintomatologa clnica. Si posteriormente se administran componentes portadores de los antgenos correspondientes puede provocarse un acortamiento de la vida media de los mismos acompaados o no de clnica general. SINTOMATOLOGA: No hay sintomatologa clnica acompaante en el momento de la Aloinmunizacin. TRATAMIENTO: Solamente los anticuerpos contra antgenos eritrocitarios pueden detectarse en las pruebas de compatibilidad PRE-transfusional ordinarias. Para posteriores transfusiones, stas se debern realizar con componentes sanguneos carentes del antgeno contra el que va dirigido el /Los anticuerpos. B.2.1.3. PRPURA POSTRANSFUSIONAL (PPT) DESCRIPCIN: La prpura postransfusional se manifiesta por un descenso brusco de plaquetas despus de una transfusin, en un receptor con sensibilizacin previa producida por transfusin o gestacin. Casi siempre se trata de mujeres multparas, en las que se produce una brusca respuesta anamnsica dirigida frente al antgeno de alta frecuencia plaquetaria HPA-1 (conocido formalmente como PL-A1. Con mucha menos frecuencia se han visto implicados otros antgenos diferentes del HPA-1 en casos de PPT. SINTOMATOLOGA: La aparicin de trombocitopenia, muchas veces acompaada de prpura petequial se da 3-10 das siguientes a la transfusin de concentrado de glbulos rojos o plaquetas. En un cuadro de PPT los niveles de plaquetas pueden ser tan bajos como 10.000-20.000/L y, pueden persistir durante semanas. 29

TRATAMIENTO: Sintomtico de la trombocitopenia. Para evitar nuevas estimulaciones de la respuesta inmune del receptor, sera recomendable evitar las transfusiones que contengan plasma en receptores con PPT. Por ello si se ha de transfundir concentrados de glbulos rojos, se han de lavar para retirar el antgeno plaquetario soluble y fragmentos de membranas de plaquetas residuales. A pesar del hecho de que al desplasmatizar o lavar las unidades de plaquetas, se disminuye la efectividad de las plaquetas a transfundir, si el receptor est intensamente trombopnico es una alternativa. B.2.1.4. ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HOSPEDERO POSTRANSFUSIONAL (EICH) DESCRIPCIN: Se trata de una complicacin casi siempre fatal originada por la transfusin de linfocitos T viables a receptores con una inmunodepresin intensa (receptores de progenitores hematopoyticos, transfusin intrauterina, enfermedad de Hodgkin, SIDA, entre otros) o receptores inmunocompetentes que comparten algn haplotipo con el donante (familiares en primer o segundo grado, o receptores transfundidos con productos HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos injertan y proliferan atacando diversos rganos y tejidos del receptor. SINTOMATOLOGA: El cuadro clnico comienza unos das despus de la transfusin (entre 10 y 15) acompaado de fiebre, diarrea, erupcin cutnea, alteraciones de las pruebas de laboratorio hepticas y pancitopenia. TRATAMIENTO: Los tratamientos ensayados se han mostrado ineficaces, por lo que la prevencin de su aparicin en receptores susceptibles es imprescindible. sta se realiza mediante la transfusin de componentes celulares sometidos a irradiacin gamma a dosis no inferiores a 25 Gy. B.2.1.5 INMUNOMODULACION DESCRIPCION: La transfusin de componentes sanguneos puede originar una desregulacin de la inmunidad celular, y ello esta asociado, en parte, con la infusin de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1). SINTOMATOLOGIA: Cuando la transfusin se sigue despus de un estado de hipo respuesta o inmunotolerancia antignica puede tener implicaciones en mecanismos que dependen de la respuesta inmune normal como son el crecimiento tumoral y el desarrollo de infecciones o procesos autoinmunes. TRATAMIENTO: Ser preventivo. En la medida que se eliminen los leucocitos de los diferentes componentes sanguneos se podr controlar estos eventos inmunes.

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B.2.2. DE ORIGEN NO INMUNOLGICO B.2.2.1. TRANSMISIN DE AGENTES INFECCIOSOS DESCRIPCIN: Todas las donaciones son analizadas para la deteccin de agentes infecciosos como la hepatitis B, hepatitis C, VIH 1 y 2, sfilis, chagas. A pesar de ello, existe un riesgo mnimo de transmisin de estos virus producidos cuando la donacin se realiza durante el perodo ventana o por limitaciones tcnicas en la deteccin. B.2.2.2. HEMOSIDEROSIS INDUCIDA POR TRANSFUSIN DESCRIPCIN: En receptores que requieren transfusiones de concentrados de glbulos rojos de manera continuada y durante largos perodos de tiempo, se produce acumulo de hierro y puede desarrollarse una hemosiderosis. Una unidad de concentrado de glbulos rojos contiene unos 250 MG de hierro y despus de mltiples transfusiones, la sobrecarga de hierro del organismo puede llegar a ser de hasta 100g lo cual es patolgico SINTOMATOLOGA: El hierro se acumula en el corazn, el hgado y otros rganos, siendo principalmente preocupante el desarrollo de una miocardiopata. La determinacin peridica del nivel de ferritina srica permite realizar un seguimiento preciso del hierro acumulado. TRATAMIENTO: Requiere tratamiento especializado. Para su prevencin y en caso de requerir tratamiento se hace necesario la administracin de un quelante de hierro, con o sin vitamina C que favorece la eliminacin urinaria del hierro o la realizacin de sangras teraputicas. B 2.2.3 REACCIONES ADVERSAS DEBIDAS A TRANSFUSIONES MASIVAS. La expresin transfusin masiva se refiere a la administracin de una cantidad de sangre igual o mayor al volumen sanguneo normal del paciente en un periodo de 24 horas (mas de 10 unidades en 24 horas o mas de 4 unidades en la primera hora). Ciertas reacciones adversas suceden ms frecuentemente en estas circunstancias e incluyen: hipotermina, hipercalcemia, hipocalemia, hipocalcemia, acidosis y coagulopatas. HIPOTERMIA: Sucede con la rpida infusin de grandes cantidades de sangre refrigerada e induce arritmias ventriculares o paro cardiaco cuando la temperatura del nodo sinoatrial del corazn es menor de 30C. La condicin de hipotermia incrementa la toxicidad de hipo o hipercalcemia, y produce serias arritmias ventriculares con una alterada funcin del ventrculo izquierdo, desva la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda e incrementa la carga de potasio de los glbulos rojos y reduce el metabolismo del 31

citrato. La sangre se calienta en aparatos trmicos especiales y monitorizados que mantienen la temperatura por debajo de 42C. La sangre calentada por encima de 42 C puede producir choque. HIPERCALEMIA: El potasio se mantiene constante en los glbulos rojos por funcionamiento de la bomba de sodio y potasio, la disminucin gradual del ATP en los glbulos rojos almacenados altera la funcin de esta bomba, adems que un porcentaje mnimo de glbulos rojos se lisa durante este almacenamiento, lo que produce un aumento del potasio plasmtico. La carga total extracelular de potasio es menor de 0.5 mEq en unidades frescas y de slo 5 a 7 mEq en unidades al momento de su vencimiento. Varios factores son importantes para minimizar el riesgo de hipercalemia en los receptores: Los glbulos rojos restablecen la bomba sodio-potasio inmediatamente despus de ser transfundidos. El exceso adicional de potasio se elimina en los receptores con adecuada funcin renal. El citrato usado como anticoagulante tambin modifica el exceso de potasio plasmtico por el catabolismo de citrato a bicarbonato produciendo alcalosis; la cual reduce el exceso de potasio Ante la sospecha en pacientes susceptibles a hipercalemia por transfusin (falla renal, falla heptica, uso de digital), deben vigilarse las manifestaciones en el electrocardiograma para la toma de decisiones de manejo especfico. HIPOCALEMIA: Paradjicamente es la reaccin adversa mas frecuente de las transfusiones masivas. Ya que despus de una transfusin, los glbulos rojos depletados de potasio, toman de la circulacin el potasio srico para restituir la prdida por el almacenamiento, lo que provoca disminucin de dicho electrolito a nivel srico. HIPOCALCEMIA: El citrato contenido en las bolsas de sangre, tiene como funcin quemar el calcio y una base metablica que consume hidrgeno generando bicarbonato. El Ion calcio juega un papel fundamental en la fisiologa muscular, coagulacin, transmisin nerviosa y funciones enzimticas. Las manifestaciones clnicas de hipocalcemia incluyen: cefalea, parestesias periorales, contracciones musculares y en el electrocardiograma se observa prolongacin del intervalo QT, ST y la onda T deprimida. Se ha demostrado que receptores transfundidos masivamente con niveles bajos de calcio ionizado mantienen una adecuada funcin cardiaca.

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El tratamiento debe ser guiado por el monitoreo del calcio ionizado, debido a que el calcio de los huesos es rpidamente movilizado hacia la sangre, no hay reglas de administracin de gluconato de calcio. El calcio no debe administrarse habitualmente porque podra inducir hipercalcemia, hiperexcitabilidad miocrdica y de ninguna manera adicionarse a la unidad de sangre, ya que provoca grandes cogulos por recalcificacin por reversin de la actividad del citrato. ACIDOSIS: El PH de la sangre disminuye progresivamente durante su almacenamiento. Se ha considerado la posibilidad de acidosis sistmica en casos de transfusin masiva, sin embargo no se ha confirmado que la transfusin masiva induzca alteraciones del estado cido bsico, aun en pacientes en choque, acidosis intensa. COAGULOPATIAS: Clsicamente hace referencia a la dilucin de plaquetas y factores de coagulacin en receptores de transfusin masiva con perdida de la actividad hemosttica e incremento progresivo de la incidencia de sangrado microvascular, tpicamente ocurre al reemplazar 2 a 3 veces el volumen sanguneo (20 a 30 unidades de sangre). El dficit de plaquetas es ms importante en el desarrollo de la ditesis hemorrgica en estos receptores que la deficiencia de factores de coagulacin y ocurre con conteos plaquetarios menores de 50.000. Los niveles bajos de plaquetas y fibringeno son mejores predictores de sangrado que las prolongaciones de TP o TPT. Lo anterior establece que la coagulopatia de consumo es un importante factor en adicin a la dilucin y se relaciona mas con el tiempo que se tarda en reanimar al paciente en estado de choque, es decir, la coagulopatia se debe a la hipo perfusin y no a la transfusin. El reemplazo de los componentes hemostticos para prevenir la ditesis hemorrgica debe basarse en la caracterizacin de la anormalidad especifica con el uso del conteo plaquetario, TP, TPT; INR, niveles de fibringeno y fundamentalmente el buen criterio clnico.6

Practica Contempornea de la Transfusin Sangunea. Armando Cortez. Cali,Colombia,2008

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C. HEMOVIGILANCIA

La hemovigilancia (HV) es el trmino moderno que utilizamos para definir el sistema que nos permite la deteccin, registro y anlisis de la informacin relativa a los efectos adversos e inesperados de la transfusin sangunea. La HV aspira a garantizar la notificacin sistemtica de los efectos adversos y la homogeneidad de la informacin registrada. Ambos aspectos son requisitos imprescindibles para conseguir una valoracin objetiva de los datos que nos permita introducir medidas correctivas y preventivas que en definitiva constituyen el fin ltimo de la HV. La HV ofrece un nuevo modo de aumentar el nivel de calidad y de seguridad de la transfusin sangunea en el mbito de aplicacin de cada programa. Aunque a menudo se relaciona la HV con el acto transfusional y las complicaciones inmediatas y tardas que pueden sucederle, el marco de actuacin abarca toda la cadena comenzando por la promocin de la donacin y la seleccin de los donantes, la extraccin de sangre, las complicaciones de la donacin, el procesamiento y anlisis de los componentes sanguneos y finalmente, la transfusin y los efectos adversos e inesperados que puede presentar el receptor. Es fundamental para la HV la trazabilidad que se entiende por la capacidad para identificar al receptor de cada componente sanguneo y a la inversa, a todos los donantes que han intervenido en la transfusin de un determinado receptor. Para que la trazabilidad quede garantizada, se requiere la confirmacin que el receptor ha sido finalmente transfundido con el componente previsto para l y que se documenten las reacciones adversas producidas tras la transfusin. La HV debe permitir la comunicacin rpida de aquellos efectos indeseables que puedan afectar a ms de un donante o receptor, a fin de actuar, en cada caso, con la mxima celeridad y eficacia. La HV es una funcin que deben de llevar a cabo los bancos de sangre, servicios de transfusin y comits hospitalarios de transfusin. As mismo es importante crear un Programa Nacional de Bancos de Sangre, donde la unidad de hemovigilancia sea coordinada por el ente rector de salud.

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D. TRANSFUSIN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUNEOS

Hay una serie de factores que se han de tener en cuenta al momento de indicar una transfusin, la cual es una terapia especifica instaurada en un receptor ante una condicin clnica y es vital para salvarle la vida, sin embargo, es de considerar: Es una teraputica transitoria: La transfusin de un componente sanguneo es solamente una medida transitoria, la deficiencia volver a producirse a menos que la causa de la misma sea debidamente identificada y corregida (siempre que sea posible). Ha de ser un tratamiento individualizado: Hay que tener presente varios factores: edad, enfermedad de base, sintomatologa, entre otros. Se ha de tratar a los receptores, no a los resultados del laboratorio. stos nos indican si hay anemia, plaquetopenia o alguna anomala en la coagulacin de la sangre pero no determinan si un receptor ha de ser transfundido o no. Se ha de seleccionar con qu y a qu dosis se va a realizar el tratamiento: Si se decide que es necesario realizar la transfusin, se ha de seleccionar el producto sanguneo ms eficaz y que conlleve menos riesgo para el receptor, as como la dosis mas adecuada para el objetivo perseguido. En determinadas intervenciones quirrgicas electivas, se ha de considerar seriamente la posibilidad de corregir previamente cualquier anomala sangunea (anemia, trombocitopenia) mediante tratamiento especfico y de utilizar tcnicas de autotransfusin en el preoperatorio (contactando previamente con el banco de sangre) o durante la intervencin quirrgica (hemodilucin normovolmica, recuperadores de sangre, entre otros.)

D.1. GLBULOS ROJOS EMPACADOS

La finalidad de la transfusin de glbulos rojos es la de aumentar la capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos gracias a la hemoglobina (HB) que contienen en su interior. Los productos utilizados habitualmente son los concentrados de glbulos rojos (glbulos rojos empacados o paquete globular) procedentes de la donacin de sangre total tras su separacin mediante centrifugacin.

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Actualmente se recomienda la leucorreduccin de todos los componentes sanguneos celulares en el momento de su preparacin, resultando un contenido leucocitario inferior al milln de elementos por unidad. CONSERVACIN Los concentrados de glbulos rojos en CPD ms Adsol/ CPDA pueden conservarse hasta 42 y 30 das respectivamente a temperaturas entre 2 a 6 C (ver estndares de trabajo para bancos de sangre, MSPAS 2007), salvo cuando no indique otra cosa la etiqueta del producto (glbulos rojos irradiados, glbulos rojos lavados, entre otros); en ese caso la caducidad ser modificada de acuerdo con las nuevas especificaciones del producto y sta constar en la etiqueta. INDICACIONES Las transfusiones de glbulos rojos estn indicadas en el tratamiento de aquellas situaciones donde exista un dficit en la capacidad de transporte de oxgeno, debido a anemia aguda o crnica, que causa un problema clnicamente importante y siempre que no haya una alternativa ms inocua o no se pueda esperar a que esta haga efecto. D.1.1. ANEMIA EN ADULTOS Generalmente producida por hemorragia aguda: intervenciones quirrgicas, traumatismos, hemorragia digestiva aguda, entre otros. Las prdidas son de sangre total pero su correccin debe hacerse con diferentes componentes sanguneos. Aqu hay que diferenciar el mantenimiento de la volemia, del mantenimiento del transporte de oxgeno. La volemia establecida aproximadamente en un 7% del peso corporal total7, se ha de mantener siempre cerca del 100%, ya que el margen de seguridad es muy pequeo. En cambio, el margen de seguridad para el transporte de oxgeno a los tejidos es mucho ms amplio, pues para un gasto cardaco de 5 L/min. Y una Hb de 15 g/dL., la oferta de oxgeno es de unos 1.000 mL/min., de ellos se consumen 250mL. A pesar que en la literatura encontramos que la cifra mnima de Hb aceptada como segura es de 7 g/dL. Para receptores con buen estado general y en situacin estable. Por encima de esta cifra es necesario justificar la transfusin por las circunstancias de cada receptor: aumentar el gasto cardaco, patologa respiratoria, riesgo de isquemia miocrdica, entre otras. En nuestro medio los

Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos,2006

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criterios para transfundir a un paciente se basaran en lo establecido en la Norma Tcnica de Anestesiologa y en la condicin clnica del receptor. Las protenas plasmticas y de la coagulacin tienen un margen de seguridad an mayor, superior al 100% de la volemia. TABLA D.1 INDICACIONES DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS EN ADULTOS Anemia Aguda: 1. Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides 2. Transfusin de concentrado de glbulos rojos SI existe alguna de las siguientes condiciones: Hb<7 g/dL. en receptor previamente sano sin descompensacin cardiopulmonar. Hb<8 g/dL. en receptor con hemorragia incontrolada o receptor con antecedente cardiopulmonar. Hb<9 g/dL. en receptor con antecedentes de insuficiencia cardiopulmonar descompensado. 3. Reponer factores de coagulacin segn estudio de hemostasia (a partir de prdidas sanguneas del 100% volemia). Anemia trans y peri operatoria, transfundir concentrado de glbulos rojos: Para su correccin, se usaran los criterios establecidos en la Norma Tcnica de Anestesiologa, considerando la condicin clnica del paciente y el procedimiento a realizarle. Sin embargo, pueden tomarse en consideracin los establecidos anteriormente para la anemia aguda. Anemia crnica: 1 Tratamiento causal de anemia: ferroterapia, vit B12, AC. Flico, etc. 2 Transfusin de concentrado glbulos rojos con sintomatologa anmica (taquicardia, taquipnea) y cifra de hemoglobina:

< 5 g/dL.

5 9 g/dL.

> 10 g/dL.

SI Transfusin

Decisin clnica

Casi nunca

Anemia en hemopatas malignas y cncer: En general se intenta mantener niveles de Hb entre 8 y 9 g/dL.
Fuente: Gua sobre transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos, Madrid, Espaa, 2006

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Por tanto la reposicin de concentrados de glbulos rojos debe ser siempre escalonada. El siguiente modelo puede servir de gua: La reposicin de la volemia con cristaloides (Lactato de Ringer o solucin salina normal al 0.9%) y coloides sintticos (dextranos, gelatinas y almidones). Asegurar el transporte de oxgeno a los tejidos manteniendo, en un sujeto previamente sano, la HB por encima de 7 g/dL. mientras persiste la hemorragia. El objetivo es mantener una HB entre 7-9 g/dL. En receptores que tienen dificultades para adaptarse a la anemia (receptores mayores de 65 aos o con enfermedad cardiovascular, vascular perifrica, diabetes o respiratoria) o que presentan o pueden presentar, una hemorragia incontrolada es ms seguro mantener una cifra de Hb igual o superior 8 g/ dL (entre 8-10 g/ dL). En receptores con insuficiencia cardiaca o coronaria (historia de isquemia, infarto de miocardio o insuficiencia ventricular izquierda) puede ser necesario mantener una cifra de Hb superior a 9-10 g/dL. Reponer los factores de coagulacin cuando las prdidas son aproximadamente del 100% de la volemia y segn el estudio de hemostasia. En los receptores de ciruga programada, habitualmente la situacin permanece controlada, normovolmica, la monitorizacin de la hemostasia es continua y el tratamiento de las anomalas de la coagulacin es ms fcil y especfico. Por el contrario, el comienzo y la gravedad de la coagulopata asociada a una hemorragia masiva consecuencia de un traumatismo, de la ruptura de un aneurisma artico, de una lesin gastrointestinal, entre otros, es diferente al aadirse factores (hipovolemia, hipotermia, retraso en el tratamiento, CID, entre otros) que complican enormemente su tratamiento. Los defectos de la hemostasia evolucionan muy rpidamente y las pruebas analticas proporcionan una informacin limitada sobre una situacin rpidamente cambiante. En estos receptores, puede estar indicado una reposicin ms temprana y enrgica de los factores de la coagulacin. D.1.2. ANEMIA PERIOPERATORIA Se recomienda aplicar los mismos criterios que en la anemia aguda. Hay que sealar que no existe una cifra de Hb o hematcrito determinada, por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional. Pueden servir de orientacin las siguientes pautas transfusionales: 1. En el enfermo quirrgico normovolmico sin signos de descompensacin cardiopulmonar, con anemia, que debe ser 38

sometido a intervencin en breve plazo, slo se transfundira si la cifra de Hb es inferior a 7 g/dL, preferentemente durante el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato. 2. Por el contrario, en los enfermos con sntomas de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crnicos (que tienen afectado el transporte de oxgeno), est justificada la transfusin preoperatorio con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/dL. 3. Es necesario recordar que los receptores con anemia crnica (insuficiencia renal crnica, mielodisplasias, etc.) toleran bien cifras de Hb mas bajas (5 -6 g/dL). Se debe recordar que muchos de los receptores con ciruga programada pueden beneficiarse de la realizacin de autotransfusin entre los 35 y los 7 das previos a la intervencin. El empleo de sangre autloga es una prctica transfusional mucho ms segura y supone un riesgo mucho menor para el receptor, aunque tiene el inconveniente del frecuente desaprovechamiento de las bolsas extradas. D.1.3. ANEMIA POSTOPERATORIA En situaciones de estabilidad hemodinmica (receptor normovolmico) y sin evidencias de sangrado, en adultos jvenes, es difcil justificar transfusiones de glbulos rojos con niveles de Hb superiores a 7-8 g/dL. Los receptores con signos de enfermedad vascular cerebral o coronaria, respiratoria crnica, mayores de 65 aos, spticos, etc., requieren generalmente niveles mas altos de Hb (9-10 g/dL) D.1.4. ANEMIA CRNICA EN RECEPTORES ADULTOS Antes de toda transfusin, debe establecerse un diagnstico etiolgico de la anemia y deben estudiarse las alternativas de tratamiento: corregir una ferropenia, una deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, etc. Como norma general, la transfusin slo est indicada cuando la anemia es sintomtica y refractaria al tratamiento etiolgico. En receptores asintomticos, en ausencia de factores de riesgo, la transfusin no est indicada independientemente de la cifra de Hb, como es el caso de las anemias ferropnicas y megaloblsticas de hasta 5 g/dL, en las que han de evitarse las transfusiones si no existe una repercusin cardiaca. La decisin de transfundir depender de criterios clnicos cuando la concentracin de Hb est comprendida entre 5-9 g/dL. Generalmente suele transfundirse para mantener la cifra de Hb justo por encima de aquella concentracin de Hb que no se asocia con sntomas de anemia y que permite al receptor hacer una vida relativamente normal. Por encima de 10 g/dL la indicacin de la transfusin suele estar limitada a receptores con antecedentes cardiovasculares o de insuficiencia

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respiratoria crnica. Los receptores con anemia sintomtica mal tolerada deben ser transfundidos independientemente de la cifra de Hb. D.1.5. HEMOPATAS MALIGNAS Y CNCER No hay estudios en que basarse para guiar la prctica transfusional en estos casos, el nivel de Hb usado como umbral para transfundir vara de unos centros a otros, pero la mayora emplean una cifra de 8-9 g/dL. D.1.6. ANEMIA EN RECEPTORES PEDITRICOS Hay que hacer una distincin segn la edad del nio (ver tabla D.1.6.):

TABLA D.1.6 ANEMIA EN RECEPTORES PEDITRICOS: NIVELES DE HEMOGLOBINAMNIMOS REQUERIDOS SEGN LA EDAD Y SITUACIN CLNICA PERIODO NEONATAL 10 g/dL. 13 g/dL. SITUACIN CLNICA Ciruga mayor Enfermedad cardiopulmonar grave Enfermedad cardiopulmonar Moderada Anemia sintomtica LACTANTE, PREESCOLAR Y ESCOLAR 8 g/dL. 12 g/dL

10 g/dL

10 g/dL

8 g/dL(10 g/dL en la 1 semana de vida)

8 g/dL

Fuente: Gua sobre la Transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, 2006

PERODO NEONATAL (PRIMER MES DE VIDA). Es importante considerar en cada caso, la condicin clnica del paciente y los criterios establecidos en la Norma Tcnica de Anestesiologa, sin embargo la literatura establece que hay indicacin de transfundir si: 1. Hb < 10 g/dL y ciruga mayor.

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2. Hb < 10 g/dL. enfermedad cardiopulmonar moderada, ventilacin mecnica con presin media (PM) de la va area < de 6 cm. de H20 y/o fio2 25 a 35% 3. Hb < 10 g/dL en la 1 semana de vida y clnica anmica 4. Hb < 13 g/dL y enfermedad cardiopulmonar grave, PM de va area > de 8 cm. de H2O y/o fiO2 >50% o enfermedad cardiopulmonar con Hb <12 g/ DL. con PM de va area de 6-8 cm. H2O y/o FiO2 >35%. 5. Hb < 8 g/dL y anemia sintomtica (sndrome apneico, taquicardia >170, taquipnea >70, mala curva ponderal < 10 g/da por cuatro das con aporte calrico ptimo >120 Kcal. /da, actividad disminuida,). Los nios que estn clnicamente estables, con buen crecimiento ponderal y aspecto sano, no precisan transfusin.

6. Hb < 7 g/dL. asintomtico 7. Prdida del 10% del volumen circulante por venopunciones durante 1 semana. 8. Hemorragia aguda con prdida >25% de la volemia o con sntomas clnicos de hipoxia persistentes tras la correccin de la hipovolemia con cristaloides / coloides. LACTANTE, PREESCOLAR Y ESCOLAR. Hay indicacin de transfundir si: 1. Prdida sangunea aguda > 25% con sntomas clnicos de hipoxia persistentes tras la correccin de la hipovolemia con cristaloides / coloides. 2. Preoperatorio con Hb < 8 g/dL en ciruga urgente o que no puede ser corregida con tratamiento especfico. 3. Postoperatorio con Hb < 8 g/dL y clnica de anemia. 4. Hb < 12 g/dL y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa ventilacin mecnica y/o oxgeno suplementario con FiO2 >0,4. 5. Hb < 10 g/dL y enfermedad cardiopulmonar moderada, que precisa oxgeno suplementario con FiO2 < 0,4. 6. Recomendaciones especficas en los nios con anemia drepanoctica homocigoto. Conviene situarlos con Hb preoperatorio de 10-13 g/dL, con una tasa de Hb S que no sea superior al 30-40%, garantizando adems una adecuada hidratacin, oxigenacin y mantenimiento de temperatura 41

corporal. En caso de ciruga cardiovascular, neurociruga, ciruga ortopdica y accidentes cerebro vascular isqumico es deseable mantener la Hb en el rango superior de los valores descritos y la tasa de Hb S incluso por debajo del 30%. En el caso de intervencin quirrgica, estos valores pueden obtenerse mediante transfusiones programadas durante las 2-4 semanas previas. Si se precisa una preparacin rpida por indicacin quirrgica urgente o ictus isqumico puede recurrirse a una eritrofresis o en su defecto a una exanguineotransfusin de 1 a 1.5 volumen eritrocitario. En crisis vasooclusivas graves (pulmonares, hepticas, esplnicas) o en las que no responden al tratamiento mdico (hiperhidratacin, analgesia) puede estar indicada la transfusin debiendo individualizarse la prescripcin. Los receptores con rasgo drepanoctico no suelen requerir medidas especiales salvo en determinados casos que se intervengan con circulacin extra-corprea o ciruga ortopdica con isquemia. CONTRAINDICACIONES. La transfusin no debe usarse en anemias tratables con productos especficos (hierro, eritropoyetina, etc.), excepto en anemias sintomticas que requieran tratamiento inmediato. La transfusin de glbulos rojos como expansores plasmticos o de manera profilctica, o para mejorar el estado general del receptor, o como sustitutos del tratamiento especfico de cada anemia, son todas ellas situaciones en las que se est haciendo un uso inapropiado de los glbulos rojos. DOSIFICACIN. Cada unidad de sangre completa o de concentrado de glbulos rojos contiene Hb suficiente para elevar, como media, la Hb del receptor en 1 g/dL (1,4 g/dL en una mujer de 50 Kg. y 0,7 g/dL en un hombre de 90 Kg.) o en 3 puntos el porcentaje del hematocrito, que, en los receptores adultos normovolmicos, puede ser valorado realizando un control de la cifra de Hb/hematocrito a partir de los 15 minutos de finalizar la transfusin (TABLA D1.4). En adultos se administrar la dosis mnima, necesaria para eliminar la sintomatologa, hemos de huir del concepto clsico: Una dosis = 2 unidades. En muchas ocasiones un solo concentrado de glbulos rojos es suficiente para aliviar la sintomatologa del receptor y proseguir con el tratamiento etiolgico. En receptores de edad avanzada o con problemas cardiovasculares es aconsejable no transfundir ms de una unidad de manera sucesiva o incluso transfundir fracciones de ella.

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En nios variar segn la edad y la situacin clnica, pero en general la dosis es de 10 a 20 mL/Kg., salvo en caso de hemorragia aguda en que ser > 20 mL /Kg. (TABLA D.1.2)

TABLA D.1.2 CONCENTRADOS DE GLOBULOS ROJOS: CARACTERSTICAS DE CONSERVACIN, DOSIFICACIN Y TRANSFUSIN Volumen 200 300 mL Conservacin Dosificacin 2 6C. 30 a 42 das Adulto: La dosis mnima para corregir sintomatologa. 1 concentrado de glbulos rojos eleva 1 gr. /dL la Hb (1,4 g/dL en mujer de 50 Kg.; 0,7 g/dL en hombre de 90kg. Nios y Nias: 10 mL/kg. 60 - 180 minutos (Segn estado cardiovascular). Nunca >4 horas

Duracin de la transfusin

Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes sanguneos y Derivados Plasmticos, 2006

ADMINISTRACIN. Debe respetarse el grupo ABO, de manera que exista compatibilidad entre los glbulos rojos del donante y los anticuerpos circulantes del receptor. Excepto en casos de extrema urgencia, se requiere la realizacin de pruebas de compatibilidad serolgica entre donante y receptor. Antes de iniciar la transfusin se verificar la identificacin correcta y correspondencia del receptor y la unidad a administrar. De ser posible, se recomienda recomprobar el grupo ABO del receptor mediante una nueva muestra de sangre extrada en la cabecera del receptor. La transfusin se comenzar lentamente, a un ritmo de 10 gotas por minuto, vigilando la aparicin de posibles efectos adversos durante los primeros 5 a 10 minutos. La velocidad de infusin se mantendr posteriormente a la velocidad que tolere la situacin cardiovascular del receptor. Habitualmente, para un adulto sin disfunciones cardiovasculares una unidad de concentrado de glbulos rojos se transfundir en 1 2 horas. Dado que para la mayora de los equipos de transfusin la equivalencia se sita aproximadamente en 15 gotas por 1 mL, ello supone un ritmo de infusin de 30 a 60 gotas por minuto. 43

Se ha de evitar el alargamiento del tiempo de transfusin, a excepcin de receptores con insuficiencia cardiaca o con riesgo de padecerla, cardipatas, receptores oligoanricos, personas de edad avanzada, anemia severa. En estos casos ser necesario disminuir el ritmo de infusin y en cualquier caso el tiempo de transfusin nunca exceder las 4 horas, pudiendo ser necesario para evitarlo el fraccionamiento de las unidades por medio de circuito cerrado estril para asegurar as la correcta conservacin. (TABLA D1.4) ERITROCITOS DEPLETADOS DE LEUCOCITOS A travs del filtro de Leucoreduccin INDICACIONES Para prevenir reacciones transfusionales febriles no hemolticas: prevenir infeccin por CMV Para reducir o retrasar la alo inmunizacin contra antgenos HLA Se indican en receptores con enfermedades hematolgicas (anemia refractaria, aplasia medular, entre otros) que cursan con altos requerimientos transfusionales. No previene la enfermedad Injerto versus hospedero ERITROCITOS LAVADOS INDICACIONES Hemoglobinuria paroxstica nocturna

D.2. PLAQUETAS
DESCRIPCIN Las plaquetas son elementos sanguneos esenciales para la detencin de las hemorragias. Circulan en nmero de entre 150 y 400 x109/L. Existen dos tipos de concentrados de plaquetas: 1. Concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de sangre total. Dependiendo del tipo de fraccionamiento realizado pueden encontrarse en forma:

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Individual: contienen una cantidad aproximada de 5.5 x1010 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma que vara entre 50 y 60 mL. Se homogenizan en el momento de la transfusin, precisndose aproximadamente 1 concentrado individual por cada 10 Kg. de peso de receptor. 2. Plaquetofresis: Son concentrados de plaquetas obtenidos de un nico donante mediante procedimientos de afresis. Deben contener ms de 2,5 x 1011 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma de alrededor de 250 mL. Actualmente en la mayora de los bancos de sangre, se recomienda la leucorreduccin de todos los componentes sanguneos celulares, en el momento de su preparacin, resultando un contenido leucocitario inferior al milln de elementos por unidad. CONSERVACIN Independientemente del mtodo de obtencin, los concentrados de plaquetas se almacenan a 22 C (2 C) en agitacin continua com o mximo durante 5 das. INDICACIONES GENERALES Los concentrados de plaquetas se transfunden para prevenir o tratar hemorragias en receptores con defectos cualitativos y/o cuantitativos de las plaquetas. (TABLA 2.1)

D.2.1. TRANSFUSIN PROFILCTICA Su indicacin se basa en el recuento de plaquetas y en otros datos clnicos del receptor. En principio estar indicada la transfusin si el recuento de plaquetas es inferior a 10 x109/L. Cuando se asocian otros factores de riesgo hemorrgico, como infecciones graves, tratamiento anticoagulante, etc., se suele transfundir por debajo de 20 x109/L.

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TABLA D.2.1 CONCENTRADOS DE PLAQUETAS: TRANSFUSIN EN SITUACIN DE TROMBOCITOPENIA Contraindicacin: En prpura trombocitopnica trombtica y trombocitopenia inducida por heparina. Valorar en trombocitopenia inmune. Indicacin: Segn cifra de plaquetas y situacin clnica. Transfusin en: Neonato prematuro <50 x 109/L <100 x 109/L y factor de riesgo (infeccin grave), sangrado o clnicamente estable. <20 x 109 y estable Adulto y receptor peditrico <10 x 109/L (<5 x 109/L en trombocitopenia estable de larga evolucin como en la aplasia medular o melo supresin por quimioterapia <20 x 109/L y factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin, entre otros). <50 x 109/L y procedimientos quirrgicos y/o invasivo o hemorragia <100 x 109/L y ciruga SNC o globo ocular
Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

En receptores trombocitopnicos a los cuales es necesario someter a algn tipo de procedimientos quirrgicos y/o invasivo (biopsia, endoscopia, colocacin catter venoso central, etc.) la cifra de plaquetas por debajo de la cual se recomienda transfundir es 50x109/L. En caso de intervenciones en territorios en los cuales, incluso pequeas prdidas hemticas pueden tener consecuencias graves, como por ejemplo el sistema nervioso central o el globo ocular, se recomienda transfundir si el recuento plaquetario es inferior a 100x109/L. TRANSFUSIN TERAPUTICA La transfusin teraputica de plaquetas se realiza cuando existe una alteracin cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el receptor presenta una hemorragia atribuible al defecto plaquetario. En ausencia de otros defectos funcionales, se recomienda transfundir plaquetas si existe hemorragia y el recuento de plaquetas es inferior a 50x109/L.

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RECEPTORES PEDITRICOS El recuento plaquetario en los recin nacidos es similar al de los adultos pero en el perodo neonatal y especialmente en los prematuros, se observan alteraciones del funcionalismo plaquetario y de los factores de la coagulacin que hace recomendable mantener recuentos superiores al de los adultos. En los neonatos prematuros se aconsejan las transfusiones profilcticas de plaquetas cuando el recuento plaquetario es inferior a 50 x109/L y en caso de existir otros factores que aumenten el riesgo de sangrado el umbral para transfundir se eleva a 100 x109/L. Los neonatos a trmino, si no presentan otras alteraciones de la coagulacin ni otros factores de riesgo, es poco probable que presenten un episodio de sangrado con recuentos plaquetarios superiores a 10x109/L (TABLA D.2.1). CONTRAINDICACIONES En general la transfusin profilctica de plaquetas se reserva para los receptores que presentan un defecto en la produccin medular de estos elementos sanguneos y muy raramente se necesita en las trombocitopenias secundarias a un aumento de la destruccin como en la prpura trombocitopnica auto inmune. Dichas transfusiones estn relativamente contraindicadas en los receptores afectos de prpura trombocitopnica trombtica o de trombocitopenia inducida por la heparina debido al riesgo potencial de contribuir a la aparicin de fenmenos trombticos (TABLA D.2.1). DOSIFICACIN Para un adulto la dosis habitual de concentrados de plaquetas individuales es de 1 concentrado por cada 10 Kg. de peso. Es decir, un adulto requiere entre 5 y 7 unidades, lo que corresponde en la prctica a una unidad de Plaquetofresis, siempre con contenidos superiores a 2,5 x1011 plaquetas. En el caso de los neonatos la dosis es de 1 unidad de concentrado de plaquetas individual por cada 10 Kg. de peso. (TABLA 2.2) En condiciones normales, la transfusin a un adulto de una dosis teraputica de plaquetas obtenida de donaciones de sangre total o bien por plaquetofresis, causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50 x109/L plaquetas que puede ser valorado realizando un recuento plaquetario entre los 10 y 60 minutos despus de finalizar la transfusin. El rendimiento de la transfusin de plaquetas puede calcularse de forma ms exacta (til para definir la refractariedad a las transfusiones) mediante el clculo del incremento corregido del recuento (ICR):

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ICR =

(Recuento post transfusin Recuento PRE transfusin) (x a 109/L) x superficie corporal (en m2)/ plaquetas transfundidas (x1011)

Si repetidamente el ICR a la hora de la transfusin de un concentrado de plaquetas de obtencin reciente y ABO compatible es inferior a 7,5 x109/L o a las 18 horas es inferior a 4,5 x 109/L, el receptor se considerar refractario a las transfusiones de plaquetas. ADMINISTRACIN Es conveniente que la transfusin sea ABO compatible entre el plasma del donante y los glbulos rojos del receptor. Respecto al antgeno Rh (D), la aloinmunizacin en caso de transfusin de plaquetas de donantes Rh (D) positivo a receptores Rh (D) negativo puede evitarse mediante la administracin de inmunoglobulina anti-D en los casos que se considere (sexo femenino potencialmente frtiles).

TABLA D.2.2. CONCENTRADOS DE PLAQUETAS (PLAQUETOFRESIS): CARACTERSTICAS DE CONSERVACIN, DOSIFICACIN Y TRANSFUSIN Conservacin Dosificacin 20 24C. en agitacin continua 5 das Adulto: 1 concentrado plaquetas/10 Kg. de peso 1 unidad Plaquetofresis. Una unidad de plaquetofresis o su equivalente de 5 7 concentrados de plaquetas eleva en 3050 x 109/L el recuento plaquetario. Nio: 1 concentrado plaquetas /10 Kg. de peso Afresis 10 mL /Kg./ dosis 20 30 minutos (Sin disfuncin cardiovascular).

Duracin de la transfusin

Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

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La transfusin debe realizarse a travs de un filtro de 170-200 m y tan rpidamente como sea tolerada por el receptor. Por lo general entre 20 y 30 minutos.

D.3. COMPONENTES IRRADIADOS

La enfermedad del injerto contra el hospedero asociada a la transfusin (EICH-AT) es una complicacin rara y muy grave de la transfusin sangunea. Aunque las primeras descripciones de casos de esta complicacin correspondan a sujetos inmunodeprimidos, cada vez son ms los episodios de EICH-AT que se describen en sujetos aparentemente inmunocompetentes. De forma similar a lo descrito en la EICH que aparece en el trasplante alognico de progenitores hematopoyticos (TPH), la EICH-AT se debe a un efecto inmunolgico ejercido por los linfocitos T inmunocompetentes del donante presentes, en el caso de la EICH-AT, en los hemoderivados transfundidos al receptor. Dichos linfocitos T inmunocompetentes reconocen como extraos antgenos celulares del receptor y desencadenan una respuesta inmunolgica que resulta en un proceso inflamacin y destruccin tisular. Uno de los requisitos para el desarrollo de esta complicacin es la incapacidad del husped para generar una respuesta inmune contra los elementos celulares del donante, hecho que ocurre no slo en el hospedero inmunodeprimido, sino tambin en el inmunocompetente, cuando tanto el donante como el receptor comparten antgenos HLA. La probabilidad de desarrollo de la EICH-AT se relaciona con el grado de inmunodepresin del receptor, el nmero y viabilidad de los linfocitos trasfundidos presentes en el hemoderivado y la disparidad de los antgenos menores y mayores de histocompatibilidad entre donante y receptor. PREVENCIN DE LA EICH-AT Se ha demostrado que dosis de 15 Gy reducen la estimulacin inducida por mitgenos en ms de un 90% de los linfocitos y que incluso dosis tan altas como 50 Gy lo hacen en ms de un 98%, sin comprometer la funcionalidad del resto de las clulas. La prctica recomendada es que la intensidad de irradiacin sea de 25 Gy en el centro del hemoderivado, de modo que el mnimo de dosis en cualquier punto del volumen a irradiar sea, al menos de 15 Gy. Entre los efectos adversos asociados con la irradiacin est la liberacin del potasio intracelular as como a un aumento de la hemoglobina libre en plasma. En el caso de las plaquetas parece claro que la irradiacin no afecta ni a la capacidad hemosttica ni al incremento en el recuento postransfusional.

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INDICACIONES DE LA IRRADIACIN DE HEMODERIVADOS 1. Puesto que la EICH-AT se debe a la transfusin de componentes sanguneos celulares (sangre total, concentrados de glbulos rojos, concentrados de granulositos, unidades de plaquetas), la indicacin de irradiacin no es aplicable al resto de los componentes, como el plasma fresco congelado o los concentrados de factores de la coagulacin. 2. La indicacin de transfusin de componentes irradiados deber hacerla constar el mdico responsable de la transfusin en la solicitud de transfusin. 3. Los componentes sanguneos sern identificados de forma permanente como irradiados. 4. Indicaciones establecidas: a. Inmunodeficiencias congnitas b. Pediatra i. Transfusiones intrauterinas. ii. Exanguineotransfusin en receptores de transfusiones intrauterinas. iii. Neonatos de peso inferior a 1250 gramos c. Trasplante de progenitores hematopoyticos. i. Autognico: los receptores que vayan a recibir un trasplante autognico deben recibir hemoderivados irradiados desde 7 das antes del proceso de extraccin de progenitores hematopoyticos o durante dicho proceso, para evitar la recoleccin de linfocitos T alognicos que podran ser criopreservados. La administracin de hemoderivados irradiados se mantendr posteriormente desde el inicio del rgimen de acondicionamiento hasta 3 meses despus del trasplante (6 meses en el caso de que se haya utilizado irradiacin corporal total en el acondicionamiento). ii. Alognico: en estos casos se recomienda transfundir productos irradiados desde el inicio del rgimen de acondicionamiento hasta que el receptor no reciba profilaxis para la EICH o bien la cifra de linfocitos sea superior a 1x109/L; en caso de presencia de EICH crnico o evidencia de inmunodepresin puede ser necesario prolongar dicho perodo, hasta 2 o ms aos. Los donantes alognicos de progenitores hematopoyticos de mdula sea 50

debern recibir, en caso de precisar transfusin alognica, hemoderivados irradiados tanto previamente como durante el proceso de extraccin. d. Enfermedad de Hodgkin. e. Receptores que reciben o han recibido tratamiento con anlogos de las purinas (fludarabina, cladribina y pentostatina). f. Transfusiones con identidad parcial o total HLA. i. Receptores de donaciones de familiares de primer grado. ii. Receptores de compatibles. donaciones procedentes de donantes HLA

iii. Receptores heterocigotos para un locus HLA para el que el donante es homocigoto. g. SIDA 5. Para otras indicaciones se considerar individualmente cada caso, valorando la intensidad de la inmunosupresin causada por el tratamiento o patologa de base.

D.4. PLASMA FRESCO CONGELADO

DESCRIPCIN El Plasma Fresco Congelado (PFC) es aquel componente sanguneo obtenido de donante nico a partir de una unidad de sangre total o mediante afresis, tras la separacin de los glbulos rojos, congelado en las 6 horas siguientes a la extraccin para asegurar un correcto mantenimiento de los factores lbiles de coagulacin. El volumen del plasma obtenido mediante la separacin en componentes de una donacin de sangre total es de 200-300 ML, aquel obtenido a partir de una donacin de plasmafresis es de 300-600 ML. El PFC es la fuente fundamental de obtencin de derivados plasmticos: concentrados de factores de la coagulacin, albmina, inmunoglobulinas, etc. La mayora del plasma obtenido de las donaciones es utilizado con este fin. CONSERVACIN La conservacin del PFC se realiza a temperatura inferior a 18 C hasta 12 meses. 51

INDICACIONES Las indicaciones de utilizacin del PFC son muy limitadas y perfectamente establecidas. La observacin estricta de estas indicaciones permitir evitar exponer a los receptores a riesgos innecesarios. Siempre que sea posible debern utilizarse alternativas que no conlleven riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas. De forma general el PFC est indicado en: receptores con hemorragia activa o receptores que deban ser sometidos a intervenciones quirrgicas con dficit de mltiples factores de coagulacin (hemorragias graves, exanguineotransfusin, CID, entre otros), receptores con dficit congnitos para los que no existe concentrado purificado e inactivado disponible (principalmente el factor V), y en receptores con prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y sndrome hemoltico urmico. 1. Indicaciones en la que su uso esta establecido y eficacia demostrada Prpura trombtica trombocitopnica Prpura fulminante del recin nacido secundaria a deficiencia congnita de la Protena C o Protena S, siempre que no se disponga de concentrados especficos de esos factores. Exanguineotransfusin en neonatos para reconstituir el concentrado de glbulos rojos. 2. Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin: En receptores que reciben transfusin masiva. Trasplante heptico Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas cuando no existan concentrados de factores especficos Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permitan esperar la respuesta a la administracin de vitamina K endovenosa o no respondan adecuadamente a esta (mala absorcin, enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.) Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.

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Coagulacin intravascular diseminada aguda. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea. En receptores con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia micro vascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin deplecionados durante el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio. 3. Indicaciones en ausencia de clnica pero con alteraciones de la pruebas de coagulacin: En receptores con dficit congnitos de la coagulacin, cuando no existan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin agresiva, procedimientos invasivos y/o traumticos. En receptores sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente y, por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la correccin de la hemostasia con vitamina K endovenosa (6-8h). 4. Situaciones en las que su uso no esta indicado Todas aquellas que puedan resolverse con teraputicas alternativas o coadyuvantes (antifibrinolticos, DDAVP, concentrados especficos...) Como expansor de volumen o para recuperacin o mantenimiento de presin onctica y/o arterial. Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados (por ejemplo: una unidad de PFC por cada dos o tres de CH) Prevencin de hemorragia intraventricular del recin nacido prematuro Como aporte de inmunoglobulinas Uso profilctico en receptores diagnosticados de hepatopata crnica con alteracin de las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores. En receptores con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular avanzada en fase terminal. El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la correccin de hipoproteinemia, ni en alimentacin parenteral prolongada o inespecficamente en el receptor sptico. Tampoco debe utilizarse como 53

aporte de componentes del complemento, ni como aporte de factores de coagulacin en el recambio plasmtico, excepto lo aclarado anteriormente. Correccin del efecto anticoagulante de la heparina. Reposicin del volumen en las sangras del recin nacido con policitemia. Ajuste del hematocrito de los concentrados de glbulos rojos que van a ser transfundidos a los recin nacidos. DOSIFICACIN La dosis de plasma depende de la causa y del estado del receptor. Tanto para receptores adultos como peditricos, la dosis habitual para la restauracin de factores es de 10-20 mL / Kg. Con esta dosis aumentara el nivel de los factores de coagulacin en un 20% aproximadamente, inmediatamente tras la infusin. Es importante la evaluacin y monitorizacin postransfusional del receptor mediante pruebas como el tiempo de protrombina y el tiempo de la tromboplastina parcial activado (TABLA C 4.1).

TABLA D.4.1 PLASMA FRESCO CONGELADO: CARACTERSTICAS DE CONSERVACIN, DOSIFICACIN Y TRANSFUSIN Volumen 150 200 mL (300 600 mL plasmafresis) Congelado <-18 C. por 12 meses Descongelado refrigerarse 2 6 C. Y transfundirse en las siguientes 6 horas, de lo contrario descartarse. 10 20 mL/Kg. de peso (aumenta un 20% el nivel de factores de coagulacin). 20 30 minutos 30 60 minutos plasmafresis (Sin disfuncin cardiovascular). Nunca >2 horas

Conservacin

Dosificacin

Duracin de la transfusin

Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

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D.5. CRIOPRECIPITADO
DESCRIPCIN El crioprecipitado es un concentrado de protenas plasmticas de alto peso molecular que precipitan en fro, rico en factor VIII, fibringeno, factor XIII, fibronectina y factor von Willebrand. Se obtiene mediante la descongelacin de una unidad de PFC a 4 C, tras lo cual se centrifug a para sedimentar el precipitado. Tras eliminar el sobrenadante, el sedimento con 10 a 20 ML de plasma se vuelve a congelar, y se conserva a temperaturas inferiores a 25 C hasta 12 meses. El crioprecipitado debe contener de 80 100 UI de factor VIII y 150 300 MG de fibringeno por unidad. INDICACIONES El crioprecipitado puede estar indicado en el tratamiento de deficiencias congnitas y adquiridas de los factores anteriormente citados siempre y cuando no se disponga de concentrado del factor deficitario inactivado viralmente. DOSIFICACIN Una unidad de crioprecipitados aumenta el fibringeno en 5 MG/dL. (Hay que tomar en cuenta que la cifra hemosttica de fibringeno es de 100 MG/dL.). Se recomienda iniciar con 1 unidad/10 Kg. y seguir segn criterio clnico de acuerdo a la patologa. TABLA D.5.1 CRIOPRECIPITADO: CARACTERSTICAS DE CONSERVACIN, DOSIFICACIN Y TRANSFUSIN Volumen 10 20 mL Congelado -25 C por 12 meses y Descongelarse en bao de mara a 37C. Conservacin Transfundirse inmediatamente despus de descongelado o dentro de 1 hora, si no se usa en este periodo debe descartarse. Dosificacin Duracin de la transfusin 1 unidad/10 Kg. de peso. Seguir segn control. 10 20 minutos (sin disfuncin cardiovascular).

Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

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D.6. TRANSFUSIONES EN SITUACIONES DE EMERGENCIA8

Transfusin de emergencia se refiere a la necesidad urgente de administracin de sangre o componentes sanguneos, para permitir la supervivencia del receptor. Las condiciones que generalmente se encuentran relacionadas a la transfusin de emergencia, con prdida aguda de sangre son: los politraumatizados, fracturas plvicas graves, hemorragia digestiva, ruptura de aneurismas, complicaciones obsttricas, cirugas cardacas y vasculares, trasplantes o reseccin heptica, entre otros. La eficiencia del tratamiento de la emergencia hemorrgica depende de cuan rpido se realice su reconocimiento y su adecuada intervencin. La prdida sangunea puede ser evaluada a partir de la observacin, evaluacin clnica y hemodinmica. Sin embargo, tales evaluaciones no son simples, principalmente en situaciones de emergencia, donde muchas veces el lugar de la prdida sangunea no es visible. Por otro lado, el receptor ya puede haber perdido sangre que no es posible cuantificar. A pesar de tales dificultades, la ATLS (Advanced Trauma Life Support)9, clasific la hemorragia en base al porcentaje de prdida aguda del volumen circulante y sntomas clnicos, dividindola en 4 clases.

Clase I Clase II:

Prdida sangunea de hasta 15% de la volemia, virtualmente sin alteracin clnica. Prdida de 15-30% de la volemia con discretas alteraciones clnicas: pulso > 100, presin sistlica normal, presin de pulso disminuida en respuesta a la vasoconstriccin de la perfusin, frecuencia respiratoria entre 20 30 x minuto y ansiedad leve. Prdida de 30 40% de la volemia, con taquicardia, pulso >120x minuto disminucin de presin del pulso, aumento de la frecuencia respiratoria (30 40 x minuto), disminucin del dbito urinario y receptor con alteraciones del estado de conciencia. Prdida de ms de 40% de la volemia. Receptor con seales o signos clnicos de shock, confusin y letargia.

Clase III:

Clase IV:

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Transfusin de Sangre, Hemocomponente y Hemoderivados, recomendaciones y guas prcticas, Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, 2004 ATLS

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TABLA D.6. CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA % DE PERDIDA DE VOLUMEN EN ADULTOS <15% (750 mL)

CLASE

SIGNOS CLINICOS

Taquicardia, virtualmente sin alteracin clnica Hipotensin Ortosttica, frecuencia del pulso >100, presin de pulso disminuida en respuesta a la vasoconstriccin, taquicardia como mecanismo de compensacin ante la disminucin de la perfusin, frecuencia respiratoria entere 20 30 x minuto y ansiedad leve. I + II + Oliguria Alteraciones de la conciencia y colapso

II

2025% (800 a 1500mL)

III IV

3040% (15002000 mL) >40% (2000 mL)

Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

En las Clases I y II, generalmente no es necesario la reposicin de componentes sanguneos, pero si con cristaloides, lo que llevar una hemodilucin moderada, que no altera la liberacin de oxigeno a los tejidos, estando el receptor en reposo. En la Clase III y IV, adems de la infusin de cristaloides, es necesario la infusin de componentes sanguneos. REPOSICIN DE VOLUMEN El mantenimiento de un acceso venoso es crtico en la atencin de tales receptores. El volumen de administracin de lquidos est limitado por el dimetro y longitud por el cual fluye. Por eso la mejor opcin es el catter ancho y corto. Inicialmente ser necesario 2 accesos de gran calibre. La meta inicial frente al receptor que presenta hemorragia aguda, debe ser el de mantener la volemia. Varios estudios demuestran que grandes prdidas de glbulos rojos, hasta 75% pueden ser toleradas mientras que el volumen intravascular se mantenga. 57

El uso de cristaloides se utiliza como terapia inicial para receptores con prdidas sanguneas. La infusin de cristaloides requerir cerca de tres veces el volumen de sangre perdido, porque apenas un tercio del volumen de cristaloides infundido permanecer en el espacio intravascular. La principales soluciones cristaloides utilizadas son: Ringer Lactato, que es el recomendado para usar inicialmente, porque la Solucin Salina al 0.9% puede llevar a una acidosis hiperclormica. Una vez iniciada la transfusin puede estar indicada la administracin concomitante de Solucin Salina Normal, no as de Lactato de Ringer, ya que esta contiene 2.7mEq/L de Calcio, cantidad suficiente para desencadenar la coagulacin de la sangre en la va de infusin. Las soluciones glucosadas no estn indicadas debido a que la Dextrosa es rpidamente metabolizada, contribuyendo a la disminucin del agua libre y adems porque menos del 10% de este tipo de solucin permanecer en el espacio intravascular, por otro lado de hiperglicemia que se puede ocasionar puede potencializar el dao a nivel del Sistema Nervioso Central causado por trauma, isquemia e hipoxia. Las soluciones coloides son retenidas en mayor extensin en el espacio intravascular. Tienen la desventaja de ser ms costosas. No es recomendable su empleo en receptores con alteraciones vasculares pulmonares. Este apartado resulta de vital importancia en nuestro pas dado el alto ndice de violencia social y vial, as como vulnerabilidad a desastres naturales y los producidos por el hombre, que generan una alta demanda de transfusiones sanguneas componentes y derivados en los hospitales.

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E. AUTOTRANSFUSIN

Los componentes sanguneos son instrumentos teraputicos de disponibilidad limitada, adems de no estar exentos de producir efectos adversos potencialmente graves en el receptor. Por ello, especialmente en aquellas situaciones como la ciruga, donde el momento de la necesidad transfusional se conoce con antelacin, es posible tomar medidas que disminuyan la exposicin a componentes sanguneos homlogos. De las diversas alternativas actualmente disponibles para disminuir la exposicin a componentes homlogos aqu nos centraremos en los procesos basados en el uso de la propia sangre del receptor (TABLA E.1).

TABLA E.1. TIPOS DE AUTOTRANSFUSIN: Donacin autloga predepsito Hemodilucin normovolmica Recuperacin intra y postoperatoria

E.1. DONACIN AUTLOGA PREDEPSITO

Consiste en la extraccin, almacenamiento y finalmente, la transfusin de la propia sangre del receptor. La indicacin se establece generalmente en receptores programados para diferentes tipos de ciruga. Esta alternativa posibilita la eliminacin de ciertos riesgos como la transmisin de enfermedades virales, la aloinmunizacin a antgenos celulares o la aparicin de la mayora de las reacciones transfusionales. Sin embargo, no evita efectos indeseables como la contaminacin bacteriana, la sobrecarga de volumen o los derivados de los errores transfusionales. El comit hospitalario de transfusin debe promocionar y establecer los criterios de seleccin, extraccin y otros elementos claves del procedimiento. Cada centro debe disear los criterios de exclusin. En principio, el criterio absoluto de exclusin es la anemia (hemoglobina inferior a 11 g/dL), la presencia de un proceso infeccioso actual o reciente que puedan asociarse a bacteremia o

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segn establece la ley, la positividad de alguno de los marcadores de infeccin de determinacin obligatoria. Los componentes autlogos que no hayan sido transfundidos no debern utilizarse para transfusin homloga ni para fraccionamiento. Los receptores que participan en un programa deben conocer exactamente las caractersticas del procedimiento de seleccin, extraccin, caducidad, efectos adversos, posibilidad de necesitar transfusiones homlogas, etc., y firmar el correspondiente consentimiento informado. Se recomienda una donacin de 1 unidad por semana y la ltima donacin debe efectuarse al menos una semana antes de la intervencin quirrgica. En determinadas situaciones podra utilizarse eritropoyetina para aumentar el nivel de hemoglobina y el nmero de unidades a extraer.

E.2. HEMODILUCIN NORMOVOLMICA

Consiste en la extraccin de 1 ms unidades de sangre poco antes de la intervencin con infusin de coloides o cristaloides, para su transfusin posterior. Estas unidades se pueden mantener a temperatura ambiente hasta 6h. Para almacenamientos durante ms tiempo, la temperatura debe ser de 2 6 C. El procedimiento debe asegurar la esterilidad de la extraccin, as como el etiquetado y almacenamiento correctos, junto con la realizacin de las pruebas de laboratorio adecuadas para garantizar la idoneidad del producto y evitar errores de identificacin.

E.3. RECUPERACIN INTRA Y POST-OPERATORIA

Mediante la recoleccin de sangre recuperada del campo operatorio o de un circuito extracorpreo (o de drenajes, cavidades articulares, etc., en el caso de la recuperacin postoperatoria). Existen diferentes mtodos de obtencin y procesamiento estril, precisndose su filtracin antes de la reinfusin. Hasta las 6h puede mantenerse a temperatura ambiente, y a partir de ah, y hasta 24h, mediante refrigeracin a 1-6 C (slo en el caso de la recuperacin intraoperatoria). Generalmente el mtodo est contraindicado en caso de padecer el receptor infeccin o neoplasia, as mismo no podr realizarse si se utilizan soluciones yodadas sobre el campo quirrgico o si se produce contaminacin del mismo.

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F. DERIVADOS PLASMTICOS

El trmino de derivados plasmticos hace referencia a una serie de productos obtenidos a partir de plasma humano. Son preparados en plantas fraccionadoras industriales a partir de mezclas de plasma provenientes de entre 5.000 a 10.000 donantes siguiendo el mtodo desarrollado por Cohn. Los productos finales se presentan como productos farmacuticos en forma lquida o liofilizada tras ser sometidos a procesos fsicos y/o qumicos de inactivacin viral. En nuestro pas carecemos de este tipo de plantas fraccionadoras y los derivados plasmticos se encuentran identificados en el Listado Oficial de Medicamentos en el grupo 29, donde se describen las diferentes productos y presentaciones que pueden ser objeto de compra por los hospitales del pas. Entre los derivados plasmticos tenemos:

F.1. ALBMINA HUMANA

La albmina participa en actividades fisiolgicas fundamentales como el mantenimiento de la presin osmtica intravascular o el transporte de protenas, minerales, drogas, etc. PRESENTACIN Y CONSERVACIN La albmina humana se presenta en concentraciones del 5%, 20% y 25% y con diferentes volmenes que varan segn el suministrador. El almacenamiento se realiza generalmente a temperatura ambiente, excepto en los casos especificados por el fabricante. INDICACIONES Siguen siendo polmicas las situaciones clnicas susceptibles de beneficiarse de la albmina humana e incluso un meta-anlisis de 1998 sugiere que su uso se asocia con una mayor mortalidad en los receptores crticos en comparacin con los cristaloides (TABLA F.1). Hipovolemia: Podra utilizarse albmina al 5% como alternativa a las soluciones cristaloides y sintticas, pero nicamente cuando exista algn tipo de contraindicacin en el uso de estos ltimos. Hipoalbuminemia: En caso de concentraciones plasmticas inferiores a 20 g/L estara indicada la administracin de soluciones de albmina al 20%, pero slo durante perodos muy limitados de tiempo. Si existen edemas 61

puede ser necesaria la administracin concomitante de diurticos. La velocidad de infusin debe ajustarse a cada situacin clnica por el riesgo de hipervolemia que presentan las soluciones hiperoncticas. DOSIFICACIN En general la dosis debe ajustarse a las necesidades de cada receptor (TABLA F.1).

TABLA F.1. ALBMINA HUMANA: PRESENTACIN, INDICACIONES, DOSIFICACIN Y ADMINISTRACIN Presentacin 5%, 20% y 25% Hipovolemia: cuando existe contraindicacin de coloides y cristaloides. Principales indicaciones Hipoalbuminemia: Si albmina< 20 g/L, uso por periodos cortos Dosificacin Administracin 10 20 mL por Kg. Infusin endovenosa Velocidad individualizada, Se recomienda de 1- 2 mL/minuto

Velocidad de infusin

Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

CONTRAINDICACIONES Antecedentes de alergia a la albmina o al preparado en concreto. No est indicada la administracin de albmina humana en enfermedades que cursan con hipoalbuminemia crnica por sntesis disminuida o problemas de la permeabilidad capilar.

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Como la infusin de albmina provoca aumento del volumen intravascular, las situaciones acompaadas de hipervolemia deben considerarse una contraindicacin relativa y ha de tenerse en cuenta la funcin cardiaca del receptor.

F.2. INMUNOGLOBULINAS

TABLA F.2.1 INMUNOGLOBULINAS INESPECFICAS INTRAMUSCULARES: PRINCIPALES INDICACIONES Y DOSIS

INDICACIN Hepatitis A Profilaxis en contacto Viaje zona endmica sin vacunacin (o en las 2-3 semanas post) Estancia < 3 meses Viaje zona endmica sin vacunacin (o en las 2-3 semanas post) Estancia > 3 meses Sarampin Profilaxis en contacto DOSIS 0,02 mL/Kg. peso dosis nica antes de 2 semanas 0,02 mL/Kg. peso dosis nica

0,06 mL/Kg. peso cada 4 6 semanas

0,25 mL/Kg. peso dosis nica (mximo 15 mL) antes de los 7 das. Receptores inmunosuprimidos: 0,5 mL/Kg. peso dosis nica (mximo 15 mL) antes de los 7 das Dosis mxima: Adulto: 30 50 mL Nio: 20 30 mL Dosis inicio: 1 2 mL/Kg. Dosis mantenimiento: 0,7 mL/Kg. cada 2 4 semanas

Inmunodeficiencias Profilaxis de infecciones primarias y secundarias

Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

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TABLA F.2.2. INMUNOGLOBULINAS INESPECFICAS INTRAVENOSAS: PRINCIPALES INDICACIONES Y DOSIS

INDICACIN Inmunodeficiencias primarias Tratamiento de mantenimiento en: Agammaglobulinemia ligada sexo Inmunodeficiencia combinada severa Sndrome de hiper-IgM Si infecciones severas recidivantes en otras inmunodeficiencias Si >3 infecciones severas/ ao o sepsis Iniciar antes de que CD 4 sea <200/ L En situacin de riesgo DOSIS Dosis inicio: 0,4 0,8 g/Kg. cada 3 4 semanas Ajustar dosis para conseguir nivel IgG>5 g/L

Inmunodeficiencias secundarias Nios con infeccin por HIV

Prpura trombocitopnica idioptica Refractariedad a las transfusiones de plaquetas Otras posibles indicaciones

0,2 0,4 g/ Kg. peso cada 2 4 semanas 0,2 0,4 g/ Kg. peso, cada 3 4 semanas 0,8 1 g/ Kg./ da, 1 2 das 0,4 g/ Kg./ da, 3 5 das

Sndrome de Guillen-Barr Sndrome de Kawasaki Acondicionamiento trasplante alognico de mdula sea Esclerosis mltiple recidivante Hemofilia con inhibidor de FVIII Necrlisis epidrmica Prpura postransfusional

0,8 1 g/ Kg./ da, 1 2 das 0,4 g/ Kg./ da, 3 5 das

Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

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TABLA F.2.3 INMUNOGLOBULINAS ESPECFICAS: PRINCIPALES TIPOS, INDICACIONES Y DOSIS

INDICACIN INMUNOGLOBULINA ANTI Rh (D) Mujeres Rh (D) negativo Gestacin DOSIS

250 300 g en semana 28 gestacin Aborto, embarazo Administrar antes de 72 ectpico, mola, horas: amniocentesis, biopsia 120 150 g si de corion, placenta gestacin <12 semana previa 250 300 g si gestacin >12 semana Posparto Administrar antes de 72 horas: 250 300 g Tras transfusin de Administrar antes de 72 horas: componentes sanguneos con 250 300 g si transfusin plaquetas. glbulos rojos Rh (D) positivo. 10 15 g / mL de c. glbulos rojos transfundido INMUNOGLOBULINA ANTI HEPATITIS B Exposicin al virus percutnea o Administrar antes de 48 horas 12 20 UI / Kg. mucosa en personas no inmunizadas Recin nacidos de madres Administrar antes de 12 horas 40 UI / Kg. HBsAg positivas INMUNOGLOBULINA ANTI TETNICA Heridas y no vacunacin en 10 Dosis usual: 250 UI aos Si desbridamiento tardo: 500UI (iniciar vacunacin) Tratamiento de ttanos 3.000 6.000 UI/24 horas Duracin: segn evolucin INMUNOGLOBULINA ANTI RBICA Tras mordedura animal con Administrar 20 UI / Kg. posible contagio (iniciar vacunacin) INMUNOGLOBULINA ANTI CITOMEGALOVIRUS Previo a trasplante de rganos Administrar 100 150 MG / Kg. 50 100 U-PEI / Kg. cada 2 3 semanas
Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

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F.3. FACTORES DE COAGULACIN : FACTOR VIII, IX

Existen varias modalidades en el tratamiento sustitutivo de factores de coagulacin: sustitucin a demanda (en episodios hemorrgicos espontneos o traumticos), profilaxis primaria (tratamiento mantenido en hemofilias graves para evitar la artropata hemoflica), profilaxis secundaria (antes y despus de ciruga o durante perodos de tiempo con actividad fsica especial). La actividad de los factores de coagulacin se expresa en UI, definindose 1 UI como la actividad existente en 1mL de plasma. Como regla general, 1 UI / Kg. peso corporal incrementa la actividad del factor correspondiente en 1-2%. Los tratamientos siempre que sea posible, deben realizarse en unidades especializadas. CRITERIOS GENERALES: Es frecuente comenzar con dosis estandarizadas, y ajustarlas de acuerdo a la situacin clnica y a la recuperacin plasmtica. Las dosis deben adaptarse a las necesidades individuales y a la situacin clnica. La duracin del tratamiento ser hasta el cese de la hemorragia. La mayora de los receptores con hemofilia moderada y leve y con enfermedad de von Willebrand tipo 1 pueden tratarse adecuadamente con DDAVP, excepto en hemorragias con riesgo vital o ciruga mayor. Las hemorragias graves y la ciruga con riesgo hemorrgico en la enfermedad de von Willebrand tipo 1, 2 3 deben tratarse con concentrados de factor VIII /FvW. TABLA F.3.1 FACTOR VIII: TRATAMIENTO HEMOFILIA A DOSIS INICIAL: UI INDICACIN /KG/DOSIS Hemorragia muscular, articular o cutnea, epistaxis, 20 30 hematuria Hemorragia con riesgo vital 40 60 Ciruga mayor (se incluye amigdalectoma) 50 60 Ciruga menor 20 40 Hemorragia oral, gastro-intestinal, tejidos blandos. 30 50
Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

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TABLA F 3.2 FACTOR IX: TRATAMIENTO HEMOFILIA B DOSIS INICIAL: UI INDICACIN /KG/DOSIS Hemorragia muscular, articular o cutnea, 30 50 epistaxis, hematuria Hemorragia con riesgo vital 80 100 Ciruga mayor (se incluye amigdalectoma) 80 100 Ciruga menor 40 60 Hemorragia oral, gastro-intestinal, tejidos blandos. 40 60
Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

TABLA F3.3 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PEDIATRICO CON FACTORES DE COAGULACION

TIPOS DE SANGRADO FACTOR VIII MEDICAMENTO 1 LINEA 1. Infusin Continua de factor VIII 3 U/ Kg. / hora 2. bolo 30 a 40U/Kg./dosis cada 8 horas. 1 da de ingreso 1. Bolo inicial de 20 a 30 U/ Kg. cada 12 horas o infusin continua 2 U /Kg./hora 1 da de ingreso 1. Factor VIII 10 a 20 U /Kg. una dosis SANGRADO LEVE (manejo ambulatorio) MEDICAMENTO 2 LINEA 1. Crioprecipitados a la misma dosis que los bolos del factor VIII (30 a 40 U / Kg.) cada 8 horas. 1 da de ingreso 1. Crioprecipitados cada 12 horas FACTOR IX MEDICAMENTO 1 LINEA 2. Bolo de Factor IX 100 U / Kg. de peso, luego 3. Bolo de factor IX 60 a 80 U / Kg. cada 12 horas. 1 da de ingreso 1. Mantener factor IX: coagulante en plasma a 60% MEDICAMENTO 2 LINEA 1. PFC 15 CC /Kg. cada 12 horas

SANGRADO SEVERO

SANGRADO MODERADO

1 da de ingreso 1. Plasma Fresco Congelado cada 12 horas.

1 da de ingreso Terapia coadyuvante: Acido aminocaproico Gel de fibrina Desmopresina

1 da de ingreso 1. Mantener concentracin del factor IX en plasma de 40%

1 da de ingreso 1. PFC 10cc /Kg. una dosis 2. Terapia coadyuvante igual que factor VIII

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G. HEMAFERESIS: USO CLINICO

Afresis es un trmino derivado del griego Aphairesis que significa separar o sacar. Durante el procedimiento de afresis, la sangre extrada bajo n equipo de hemaferesis, ya sea de un donador o un receptor, se va separando en componentes sanguneos; se retiene el componente seleccionado y todo el resto se retorna en el mismo procedimiento. Este procedimiento debe estar bajo la supervisin y responsabilidad de un (a) medico(a) hematlogo(a), con la participacin de tcnicos capacitados en el manejo del equipo de afresis. Puede ser usada para colectar un componente sanguneo necesario para uso en trasfusin o para tratar la enfermedad de un paciente con la remocin de un componente patolgico, llamndose en este caso afresis teraputica. En general, todas las maquinas de hemafresis o separadores de clulas se basan en el principio de centrifugacin y separacin de componentes y los tipos de procedimientos de afresis son: 1. Para propsito de donacin/ transfusin, en nuestro pas puede realizarse: a. Plaquetafresis. a. Plasmafresis 2. Para finalidades teraputicas puede realizarse: a. Plasmafresis y/o recambio plasmtico b. Citafresis: glbulos rojos, plaquetas, leucocitos, clulas madres Leucofresis: Es la remocin de leucocitos con retorno de eritrocitos, plaquetas y plasma al receptor. En la leucemia aguda o crnica, una sola leucofresis teraputica puede disminuir el nmero de leucocitos en un 25 al 50% Eritrocitofresis: Otras situaciones asociadas con la presencia de eritrocitos anormales, como en la anemias hemolticas por anticuerpos, las crisis oclusivas en la enfermedad de clulas falciformes y Porfirio aguda. Las indicaciones para eritrocitofresis en enfermedades drepanocticas incluyen priapismo, crisis dolorosas refractarias a otro tratamiento en estados previos a ciruga. Plasmafresis: Es la remocin del plasma del paciente con el objeto d disminuir un componente plasmtico que puede causar o agravar una enfermedad.

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Las enfermedades ms comunes son inmunolgicas, inducidas por anticuerpos, antigenos o complejos inmunes, por lo que la plasmafresis se debe acompaar de tratamiento inmunosupresor para disminuir la produccin del inmunogeno. Es importante tomar n cuenta que el plasma contiene 70 g (7%) de protenas en comparacin con el liquido intersticial que contiene 20g (2%) Plaquetofresis: La plaquetofresis teraputica esta indicada en Sndromes Mieloproliferativos con recuentos de plaquetas de mas de 1 milln /mm3. Plaquetofresis de donadores nicos: Las plaquetas pueden ser removidas utilizando d proceso de donacin-reinfusin lo que se repite de 6 a 8 veces en dos horas. Se extraen 3.0-5.0 x 1011 plaquetas en 300 a 400 mL de plasma en cada procedimiento. El tiempo de almacenamiento de plaquetas de donadores nicos puede variar desde: 24 hrs. a 5 das. La donacin de plaquetas por afresis puede realizarse dos veces por semana, continuas y no ms de 24 veces por ao; de acuerdo con los estndares de la FDA y la Asociacin Americana de Bancos de Sangre. Reacciones adversas observadas en procedimientos de hemafresis: 1. En el acceso vascular o sitio de venopuncin: Hematomas, trombosis, dolor local. 2. Problemas durante el procedimiento: Reaccin vasovagal, nauseas y vmitos, hormigueo por toxicidad al citrato. 3. Efectos de los Lquidos de Reemplazo: Hipoproteinemia, Reequilibrio electroltico, Edema Agudo de Pulmn.

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H. LA PRCTICA TRANSFUSIONAL

H.1. LA ADMINISTRACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS

La administracin de sangre y componentes se realizar siempre por prescripcin de un medico legalmente inscrito, quien obtendr por escrito la conformidad del receptor o consentimiento informado (ANEXO 3 y ANEXO 4) despus de explicarle los riesgos y beneficios de esta teraputica, as como sus posibles alternativas. Lleva implcito varias acciones: H.1.1. SOLICITUD DE TRANSFUSIN La solicitud de una transfusin es una prescripcin mdica que deber contener la informacin necesaria para identificar al receptor, l o los componentes solicitados, las razones que justifican la peticin y en caso de ciruga programada, la fecha de dicha intervencin. El mdico tratante firmar la solicitud, debe estar claramente identificado, as como la fecha y la hora en que la realiza. Se acompaar del formulario de consentimiento informado firmado por el receptor o por el responsable del receptor. (ANEXO 6) H.1.2. MUESTRA DE SANGRE PRETRANSFUSIONAL El tubo conteniendo la muestra de sangre para realizar las pruebas de compatibilidad deber estar correctamente identificado, con el nombre y dos apellidos del receptor y el nmero de registro hospitalario del receptor. Tambin deber estar identificado en la solicitud de transfusin, quien extrae la muestra para las pruebas pretransfusionales y la fecha de extraccin. La muestra se extraer en tubos con EDTA y se almacenar como mximo 3 das antes de la transfusin. El procedimiento para la obtencin de las muestras requiere: Identificacin correcta del receptor y de la solicitud. Identificacin inmediata de las muestras tras la extraccin Si la muestra se obtiene de una va central o perifrica en uso, ser necesario desechar los primeros 10 mL, antes de la extraccin de la muestra. No es necesario realizar una nueva venopuncin. Si se hace, es conveniente dejar un catter para realizar la infusin a travs del mismo.

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La realizacin correcta de este procedimiento evita la aparicin de errores tanto en la identificacin de la muestra como del receptor, previniendo posibles reacciones transfusionales fatales.

H.2. ACTO TRANSFUSIONAL

Actualmente el mayor riesgo de morbi-mortalidad asociada a la transfusin son los errores que acaban provocando una incompatibilidad de grupo ABO. Se han de extremar las precauciones para asegurar que el acto transfusional se realice tras la correcta identificacin del receptor y el producto asignado a l. En el acto transfusional los profesionales de enfermera y laboratorio entrenado en hemoterapia, juegan un papel importante, no solamente desde un punto de vista tcnico, sino tambin en la atencin al receptor.
H.2.1. ACTUACIONES PREVIAS

Previamente al inicio de la transfusin de cualquier componente sanguneo es importante tener en cuenta los siguientes puntos: Revisar las rdenes mdicas para confirmar la transfusin y la forma en la que ha de realizarse: componente, cantidad, velocidad de transfusin y si se ha de administrar alguna premedicacin. Establecer el acceso venoso. Si ya existe una va perifrica o central, debe verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible infeccin y la compatibilidad de la transfusin de componentes sanguneos con otros fluidos. Es importante recordar que el receptor debe estar en la posicin ms cmoda posible antes de iniciar la transfusin pues sta puede durar varias horas. En el caso de las vas perifricas, es preferible colocarlas en las extremidades superiores y de un dimetro de 18G (1,2mm). En pediatra y en casos de acceso venoso difcil, ser necesario colocar catter de menor dimetro. No aadir medicaciones o soluciones simultneamente por la misma va, la nica excepcin puede ser solucin salina normal y nunca suministrar simultneamente Lactato de Ringer u otros productos que contengan calcio. En el caso de las vas centrales con varios accesos la transfusin puede administrarse, previa limpieza con solucin salina normal por uno de ellos, mientras se realiza la infusin de otros fluidos por los otros. Controlar la tensin arterial, pulso y temperatura antes de administrar cualquier componente sanguneo.

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Informar al receptor de la necesidad de comunicar al personal asistencial cualquier anormalidad presentada durante la transfusin. No es necesario restringir la ingesta oral durante la transfusin de cualquier de los componentes sanguneos. H.2.2. ADMINISTRACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS. Secuencia de todo acto transfusional: 1. Identificar correctamente al receptor solicitando que nos diga su nombre y dos apellidos, cuando esto no sea posible, constatar con familiares, personal de enfermera de la unidad, historia clnica del receptor, brazalete de identificacin, entre otros. Nunca ser exagerada la insistencia en este punto, ya que la mayora de accidentes transfusionales graves se producen por el error en la identificacin del receptor y/o del producto. 2. Comprobar el componente sanguneo Observar el aspecto (que no haya agregados o hemlisis en los concentrados de glbulos rojos, que exista el efecto de remolino en las unidades de plaquetas, en el caso del plasma, que est totalmente descongelado), la integridad y caducidad del producto a transfundir. 3. Verificar que el componente sanguneo indicado va a ser administrado al receptor correcto. Para ello, revisar y comprobar que el receptor y el etiquetado del producto coinciden y son correctos. Actualmente existen en el mercado diversos mtodos (identificacin mediante pulseras, mtodos de registro con cdigo de barras, entre otros) que intentan asegurar la correcta identificacin del receptor y el producto a l asignado. 4. En el caso de la transfusin de concentrados de glbulos rojos la comprobacin del grupo ABO tanto del receptor como de la bolsa (de ser posible en la cabecera del enfermo) es clave para garantizar la seguridad transfusional y evitar graves complicaciones probablemente constituye el mejor mtodo para asegurar la compatibilidad entre receptor y bolsa. 5. Una vez iniciada la transfusin controlar al receptor durante 15 minutos para verificar que no presenta ninguna reaccin.

H.3. EQUIPOS DE TRANSFUSIN

El equipo de transfusin contiene una cmara de goteo con un filtro de 170-260 m y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenar la cmara de goteo ms de la mitad para un correcto funcionamiento y purgar posteriormente el resto del equipo. Se puede utilizar un equipo de transfusin para ms de un acto

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transfusional pero, en cualquier caso, no se ha de utilizar durante ms de 4 horas. As se reduce el riesgo de contaminacin bacteriana. Existen en el mercado equipos de presin diseados para acelerar el ritmo de infusin. En todos ellos, hay que seguir las recomendaciones dadas por el proveedor para evitar la hemlisis del producto transfundido. En ciertas situaciones es necesario calentar el producto antes de la Transfusin. Para ello existen equipos diseados expresamente para este fin que debe estar correctamente calibrados y controlados para su funcionamiento. En ningn caso deben utilizarse estufas ni baos que no estn especficamente diseados para este fin. En caso de ritmos de infusin lentos o en receptores peditricos, es til la ayuda de bombas de infusin con equipos especficos para la administracin de componentes sanguneos que controlen el ritmo transfusional. As mismo en estos casos puede ser necesario proceder a dividir la unidad a transfundir con un sellador estril para facilitar la dosificacin en el tiempo necesario o permitir transfundir varias veces al receptor peditrico de la misma unidad.

H.4. VELOCIDAD DE INFUSIN

Los primeros 25 a 50 mL de cualquier transfusin de componentes sanguneos deben realizarse a velocidad lenta. Slo cuando se haya comprobado que la transfusin no provoca ninguna reaccin se puede pasar a los flujos que a modo orientativo se especifican en el apartado correspondiente de cada componente sanguneo, siendo conveniente no superarlas. H.4.1. PROBLEMAS EN EL RITMO DE INFUSIN: Es habitual que el ritmo de la transfusin sea ms lento que el deseado, esto depender de: El calibre del acceso utilizado. La viscosidad del componente. La diferencia de presin hidrosttica entre el equipo y la presin venosa central del receptor. Un posible venoespasmo producido por la infusin rpida de glbulos rojos fros. Para mejorar las condiciones de administracin del componente podemos:

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Disponer de un acceso adecuado. Colocar la unidad a mayor altura. Ayudarnos de sistemas de presin y/o bombas de infusin. Es importante seguir las recomendaciones del sistema a utilizar por el riesgo de hemlisis

TABLA H.4.1 VELOCIDAD DE TRANSFUSIN DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS

PRODUCTO Glbulos rojos 30-60 gts/min. Plasma Plaquetas Crioprecipitados

Velocidad transfusional

125-175 gts/min.

125-225 gts/min.

125-175 gts/min.

Fuente: Gua sobre la transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Espaa, 2006

H.5. ACTITUD ANTE UNA REACCIN TRANSFUSIONAL INMEDIATA

Si en el curso de la transfusin aparece una reaccin adversa se deber inmediatamente: 1. Detener la transfusin para limitar la cantidad de componente infundido. 2. Mantener la va endovenosa infundiendo solucin salina isotnica. 3. Avisar al mdico responsable del receptor. 4. Verificar todos los registros, las etiquetas e identificaciones del producto transfundido y del receptor para determinar si ste ha recibido el componente previsto. 5. Controlar temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, diuresis. 6. Comunicar inmediatamente la sospecha de reaccin transfusional al personal del banco de sangre o servicio de transfusin y seguir sus instrucciones.

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7. Enviar al banco de sangre o servicio de transfusin la bolsa causante de la reaccin junto al formulario de registro de reacciones transfusionales. 8. Una vez establecida la etiologa de la reaccin, se tomarn las medidas especficas. UN DIAGNSTICO Y UNA ACTUACIN TERAPUTICA PRECOZ VAN A DEFINIR EL PRNSTICO EVOLUTIVO DE LA MAYORA DE LAS REACCIONES ADVERSAS GRAVES.

H.6. SISTEMAS DE REGISTROS

Hay una serie de registros ineludibles a todos los actos transfusionales: En la historia clnica del receptor ha de constar el consentimiento informado para la transfusin. As mismo ha de quedar reflejada, en la historia clnica los profesionales que intervienen, tanto la prescripcin como la administracin de cualquier componentes sanguneo, as como las posibles incidencias o problemas aparecidos. El banco de sangre o servicio de transfusiones llevar un registro de todas las solicitudes, las unidades, tipo, producto, pruebas de compatibilidad realizadas y el destino final de todos los componentes. El sistema de registro de datos, debe garantizar en todo momento la continuidad en la documentacin de todos los procesos, desde el donante hasta el receptor, de manera que pueda asegurarse la trazabilidad desde la primera etapa hasta la ltima. El seguimiento sistematizado post-transfusional incluido dentro del plan de cuidados de los receptores, ha de facilitarnos la informacin de posibles efectos adversos no comunicados y su futura prevencin.

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I. COMITS TRANSFUSIONALES

Como se ha documentado anteriormente, la transfusin de sangre, sus componentes y derivados es parte de la teraputica mdica, siendo indiscutibles sus beneficios. Sin embargo, su administracin incluye riesgos infecciosos y no infecciosos que podran tener consecuencias graves o mortales. Por esta razn, cada pas ha buscado estrategias viables y factibles de implementar que aseguren el uso eficiente de la sangre, entre las que destaca la creacin y funcionamiento de los Comits Transfusionales, que como su nombre lo indica, se debern aperturar en todos los hospitales que cuentan con el servicio de medicina transfusional y consiste en un equipo multidisciplinario responsable de velar por la promocin, implementacin, seguimiento y evaluacin sistematizada de las buenas practicas del uso de la sangre en cada hospital.10 La estructura de organizacin y funcionamiento de estas instancias, ser acorde a la establecida por el Sistema Nacional de Salud, siendo necesario la creacin de Comits Regionales que facilitar la coordinacin entre los hospitales del rea geogrfica de su competencia y de un Comit Nacional donde se tendr representadas a las estructuras gubernamentales y no gubernamentales tanto del sector salud como educativas y a profesionales con amplia experiencia en la prctica transfusional en el pas. (ANEXO 1 y ANEXO 2.) Los Comits Hospitalarios de Transfusin, pueden estar integrado por: Profesional responsable de Banco de Sangre. Representante del departamento de enfermera. Representante de la administracin hospitalaria: UACI, UFI. Profesionales mdicos que hacen uso de la transfusin: hematlogo, representantes de jefes de departamentos clnicos. Representante del Comit Transfusional Regional. Representante de trabajo social. Representante de la unidad de docencia e investigacin.

10

Recomendaciones para el Diseo de un Programa de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica: Uso de la Sangre y sus componentes, OPS/OMS, 2006.

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Para garantizar su funcionamiento se requiere elaborar una Resolucin Institucional donde se de a conocer dicho comit: se le de identidad, temporalidad y se le reconozca la autoridad tcnica para la implementacin de acciones a fin de racionalizar las buenas prcticas del uso de la sangre. Dentro de las funciones a desarrollar por los Comits Hospitalarios de Transfusin tenemos: (ANEXO 5) 1. Disear anualmente un plan de trabajo y registrar grado de avance. 2. Diseo y divulgacin del procedimiento para la implementacin de la practica transfusional en su hospital. 3. Identificar, resolver y revisar las necesidades transfusionales especificas del hospital para: Desarrollar protocolos de transfusin en situaciones de emergencia. Promover el uso e interpretacin eficiente de las pruebas de laboratorio en conjunto con la evaluacin clnica del receptor para una buena practica transfusional. Efectuar evaluaciones y acciones correctivas de incidentes y efectos adversos asociados con la transfusin. Desarrollar la hemovigilancia 4. Apoyar la gestin del banco de Sangre ante autoridades del hospital a fin de obtener los recursos e insumos mdicos y no mdicos necesarios para el acto transfusional. 5. Promover la educacin continua y permanente en el personal de salud en el rea de medicina transfusional. 6. Promover la donacin sangunea altruista a nivel institucional, intra e intersectorial, a fin de garantizar las reservas sanguneas hospitalarias 7. Promover alternativas al uso de la sangre. 8. Mantener la coordinacin con los Comits Transfusionales Regionales y Comit Nacional. 9. Realizar auditorias para evaluar las prcticas transfusionales hospitalarias. 10. Socializar evaluaciones y auditorias realizadas sistemticamente sobre las buenas prcticas del uso de la sangre y sus componentes en el hospital. 77

IV. GLOSARIO

AFRESIS: Es el procedimiento por medio del cual, en forma manual o mecnica, se extrae selectivamente, en vivo, un componente sanguneo con restitucin de los dems componentes de la sangre.

ALCUOTAS: Es la parte de un volumen que representa al todo, de tal manera que son partes representativas.

ALOINMUNIZACION: Es la generacin de aloanticuerpos (o anticuerpos irregulares o isoanticuerpos) contra Antigenos, generalmente de las clulas sanguneas, como consecuencia de transfusin o embarazo anterior.

AUDITORIA DE LA TRANSFUSIN: Es la fiscalizacin del uso adecuado y racional de los componentes sanguneos dentro de una institucin sujeto a directivas previamente establecidas.

BANCO DE SANGRE: Es la institucin que se encarga de la promocin de la donacin de sangre, la seleccin de donantes, la extraccin de sangre entera o componentes sanguneos de afresis, procesamiento, clasificacin inmunohematolgica, tamizaje serologica, cro preservacin, conservacin, distribucin, uso y control de calidad de los productos y los servicios.

CONCENTRADO PLAQUETARIO (CP): Es el componente sanguneo que contiene la fraccin de la sangre entera rica en plaquetas, suspendidas en aproximadamente 50 mL de plasma. Como promedio contiene 5.5 x 1010 plaquetas por unidad.

CRIOPRECIPITADO (CRIO O CRYO O CPP): Es el componente sanguneo que contiene el gel resultante de la congelacin y posterior descongelacin a 4 C, que resulta rico en Factor VIII de la coagulacin (aproximadamente 80 UI), Factor I o Fibringeno (aproximadamente 250 MG) y Factor XIII. 78

DONANTE VOLUNTARIO Y NO REMUNERADO: Es la persona que dona sangre, plasma u otro componente de la sangre, por propia voluntad sin inters de beneficiar a una persona en particular y sin recibir pago alguno, ya sea en efectivo o en especie que pueda considerarse sustituto del dinero.

COMPONENTE SANGUINEOS: Son los productos preparados por el Banco de sangre a partir de la unidad de sangre entera por medio de mtodos de separacin fsica: sangre desplasmatizada, plasma fresco, concentrado Plaquetario, crioprecipitado y plasma conservado.

HEMODERIVADOS: Son los productos obtenidos por el Laboratorio de fraccionamiento del plasma, por medio de mtodos fisicoqumicos, consistentes en preparados purificados, concentrados y formulados de las principales protenas plasmticas.

HEMOVIGILANCIA: Es el seguimiento clnico y paraclnico de los receptores, llevado a cabo en forma sistmica y prospectiva, con un sistema de reporte de casos.

INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA: Es determinada por la presencia de uno o mas anticuerpos en el suero del receptor dirigidos contra Antgenos eritrocitarios de la sangre a transfundir o viceversa.

LEUCORREDUCCION: Es el procedimiento por el cual se reducen los leucocitos contenidos en un componente sanguneo.

MEDICINA TRANSFUSIONAL: Es la rama de la Medicina que lleva a cabo todas las actividades relacionadas con la produccin de sangre, componentes y derivados, procesamiento in vivo e in Vitro, as como la evaluacin clnica de los receptores y su tratamiento por medio de la transfusin y/o afresis.

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PERIODO NEONATAL: Es el comprendido desde el nacimiento y los 28 das de vida.

PERIODO DE VENTANA: Es la etapa de la evolucin de una enfermedad en la cual el individuo, recientemente infectado, no presenta en la sangre los marcadores virales buscados por las pruebas de tamizaje.

PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC): Es la unidad de plasma humano congelada antes de las 8 horas de extrada, de un volumen promedio de 200 mL, que contiene las protenas plasmticas lbiles que intervienen en la coagulacin.

PREDEPSITO DE SANGRE AUTLOGA: Es el procedimiento por el cual se extrae y conserva sangre de un individuo para su futura transfusin. La conservacin puede realizarse en estado congelado o en estado liquido.

RECEPTOR: Es todo individuo que recibe un componente sanguneo o derivado plasmtico por inyeccin parenteral.

TRANSFUSIN: Consiste en la inyeccin parenteral, generalmente endovenosa, de un componente sanguneo.

TRAZABILIDAD: Es la posibilidad que nos da un sistema de registro normalizado de conocer el destino final dado a cada uno de los componentes sanguneos y derivados plasmticos producidos a partir de una unidad de sangre total extrada.

UNIDAD: En el contexto de la transfusin de sangre se refiere a un componente sanguneo. La unidad puede estar constituida por un volumen variable de componente sanguneo, sujeto a las necesidades particulares de cada receptor.

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V. SIGLAS

CH CHM CI CID CPD CPDA DDAVP EDTA EICH AT EIVH Gy HLA HPA-1 o PL-A1 HV ICR Kda LDH PFC PPT RAT RPR TPH TRALI UI VIH

Concentrado de Glbulos rojos. Complejo Principal de Histocompatibilidad Complejo Inmune Coagulacin Intravascular Diseminada Citrato Fosfato Dextrosa Citrato Fosfato Dextrosa Adenina Desmopresina Acido Etilen Diamino Tetra Actico. Enfermedad de Injerto contra hospedero asociado a la transfusin. Enfermedad injerto vs. Hospedero Greys Antgenos de leucocitos Humanos Antgeno Plaquetario Humano tipo 1 Hemovigilancia Incremento corregido del Recuento Plaquetario Kilo Dalton Deshidrogenasa Lctica Plasma Fresco Congelado Prpura Postransfusional Reacciones adversas a la Transfusin Reaccin de Partculas de Reaginas Trasplante Alognico de Progenitores Hematopoyticos Sndrome Lesin Pulmonar Aguda Relacionada con la Transfusin Unidad Internacional Virus de Inmunodeficiencia Humana

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VI. BIBLIOGRAFIA

1. 2. 3. 4.

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Estndares de Trabajo en Bancos de Sangre, El Salvador, 2007. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Manual de Medicina Transfusional, Uso Clnico de la Sangre, El Salvador, 2002 Asociacin Americana de Bancos de Sangre, Manual Tcnico 13 Edicin, 2001. Pg. 593. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Guidelines for the Use of Platelet Transfusion. British Journal of Haematology, 2003, 122: 10-23. Yacer M. PodLonky L., Clark G. Nahirniak S., The Effect of Prestorage WBC reduction on the rates of febrile non haemolytic transfusion reactions to platelet concentrates and RBC transfusion. USA, 2004; 44:10-15 Gua sobre Transfusin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea, Madrid, 2006. Hospital Nacional Benjamn Bloom, Manual de Teraputica Peditrica, El Salvador, 2003. American Pediatra of Pediatrics Red Book, 26 Editions 2003. Ministerio de Salud y Deportes. Transfusin de Sangre, Componente sanguineos, y Hemoderivados, Recomendaciones y Guas Practicas, Bolivia, 2004.

5.

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14. Blood Transfusion Theraphy: a Physicianss Hansbook, 6th edition AABB, 1999. 15. American Red Cross, Robert G. Wetphal, M.D. Handbook of Transfusion Medicine, 1996. 16. Cortez Buelvas, Armando, Prctica Contempornea de la Transfusin Sangunea, Cali, Colombia. 1 Edicin, 2008. 17. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics,18th ed.2007 18. Guidelines for Pediatric Platelet Transfusions Infants within the first 4 Mo of Life & Children and Adolescents. 19. Guidelines for Pediatric Red Blood Cell Transfusions, Infants within the first 4 Mo of life & Children and Adolescents.

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ANEXOS

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ANEXO 1. COMIT HOSPITALARO TRANSFUSIONAL REGISTRO Y CONTROL DE REACCIONES TRANSFUSIONALES EN NIAS / OS

I 1er. Apellido: Edad: Grupo ABO Nombres: Servicio: Cama Rh Diagnstico: INFORMACION SOBRE EL PRODUCTO TRANSFUNDIDO Fecha de la transfusin : Producto : No. de bolsa: Cantidad transfundida: Fecha y hora reaccin: NOMBRE DE LA PERSONA QUE EN EL SERVICIO VERIFICO LOS DATOS DEL RECEPTOR Y DEL HEMODERIVADO Nombre: Cargo: IMPORTANTE EN CASO DE REACCION TRANFUSIONAL DESCRIPCION DE LA REACCION Fiebre Si No Desconocido 1- Suspenda la transfusin; verifique la identificacin de la bolsa y del Temp.39oC >2oC Si No Desconocido receptor. Escalofros Si No Desconocido 2- Notifique al mdico responsable Rash Si No Desconocido 3- Inicie el manejo de la reaccin transfusional inmediatamente Hipotensin Si No Desconocido 4- Guarde las tarjetas de identificacin y los componentes sanguneos Sexo M F 2do. Apellido: Expediente:

II

aspticamente.
5- Notifique a Banco de Sangre. 6- Muestras del receptor (Solo si el mdico lo indica) Hipertensin Si No Desconocido

3 muestras sanguneas: una en 1 tubo con anticoagulante, 1 tubo

Si Taquipnea: Taquicardia: Si No Desconocido No Desconocido

sin anticoagulante y 1 para hemocultivo. Examen general de orina. 7- Enviar las muestras y hemoderivados y tarjetas de identificacin a Banco de Sangre con este formulario y la solicitud de transfusin.

Duracin de la transfusin: _____________ minutos Utilizacin de Bomba de Transfusin SI NO Nombre de la enfermera que evidenci y report la reaccin: Firma de la Enfermera:

Nusea o vmito Dolor lumbar o torxico

Si Si

No No

Desconocido Desconocido

Sello del Medico

Firma del Medico

(REVERSO) USO EXCLUSIVO DE BANCO DE SANGRE

Verificar Identificacin del Receptor: Nombre:1 Apellido 2 Apellido Nombres Componente sanguneo: Sangre Completa Eritrocitos empacados Concentrado de Plaquetas Plasma Fresco Congelado Crioprecipitados Plasma Simple Otro ________________________

Registro: ____________________________________ Grupo:____________ RH: ______________________ Verificar Identificacin de Bolsa: Marca:_______________ Lote No:______________ Fecha de Vencimiento: __________________ Fecha de extraccin de componente sanguneo___________________ Fecha de vencimiento de componente sanguneo: __________________ Grupo ABO: _______________ Rh:____________________________

PRUEBAS DE LABORATORIO
Receptor: Componente Sanguneo Prueba Cruzada Mayor: Auto testigo: Coombs directo Prueba hemlisis: Hemoglobinuria: Resultado coloracin Gram.: Resultado cultivo: Compatible Positivo Positivo Positivo Positivo Grupo ABO:_______________ Rh:________________ Rh:________________ No compatible Negativo Negativo Negativo Negativo Grupo ABO:_______________

Observaciones:

Nombre, Firma y Sello

ANEXO 2. COMIT HOSPITALARIO TRANSFUSIONAL REGISTRO Y CONTROL DE REACCIONES TRANSFUSIONALES EN ADULTOS

1er. Apellido: 2do. Apellido: Nombres: Edad: Sexo M F Expediente: Servicio: No. de Cama Grupo ABO Rh Diagnstico: Indicacin para transfusin: Persona de Banco de Sangre que verific los datos (Quin realiza la transfusin) Nombre: Cargo: Informacin sobre el producto transfundido Fecha y hora de la transfusin : Producto a transfundir: No. de bolsa: II Signos vitales del receptor previo a la transfusin o T: FR: FC: TA: EN CASO DE REACCION TRANSFUSIONAL DESCRIPCION DE LA REACCION 8- Suspenda la transfusin: Verifique la identificacin de la bolsa y del receptor. * Fiebre Si No Desconocido 9- Mantenga una vena permeable * Temperatura 38.5C o > 2C Si No Desconocido 10- Notifique al medico responsable (del receptor o el de mayor jerarqua). * Escalofros Si No Desconocido 11- Inicie el manejo de la reaccin transfusional inmediatamente (segn * Rash Si No Desconocido protocolo de medicina transfusional). De TA Sistlica Si No Desconocido 12- Notifique al Banco de Sangre 30 Mm. Hg. 13- No descartar los componentes sanguneos 14- Tomar muestras del receptor (Solo si el mdico lo indica) De TA Diastlica Si No Desconocido 3 muestras sanguneas: una en 1 tubo con anticoagulante, 1 tubo 30 mm Hg sin anticoagulante y 1 para hemocultivo (solicitar frasco en Banco de Sangre) *TA Al momento de la reaccin Examen general de orina. Taquipnea Si No Desconocido 15- Enviar las muestras y componente sanguneo a Banco de Sangre con este * formulario y la orden de transfusin. * FR 28 x min. FR al momento de la reaccin 16- Duracin de la transfusin _____________ minutos * Taquicardia Si No Desconocido Cantidad aproximada transfundida:_________________________________ FC 120 o 40/min. FC al momento de la reaccin Fecha y hora de la reaccin: _____________________________________ * Uso de infusores de presin S _______ No ___________ * Nusea o vomito Si No Desconocido * Dolor lumbar o torxico Si No Desconocido Nombre de la enfermera que evidenci y report la reaccin: Sello del Medico: Firma del Medico: Firma de la Enfermera: I Seccin llenada por personal de Banco de Sangre GRE =+/- 250 mL., PFC =+/- 225 mL. , CRIOP = 15-20 mL, PLAQ= 50mL II Seccin llenada por personal mdico y de enfermera. I

NOTA: LLENAR LA HOJA SOLO EN CASO DE REACCION TRANSFUSIONAL

(REVERSO) USO EXCLUSIVO DE BANCO DE SANGRE

Verificar Identificacin del Receptor: Nombre:1 Apellido 2 Apellido Nombres Componente sanguneo: Sangre Completa Eritrocitos empacados Concentrado de Plaquetas Plasma Fresco Congelado Cri precipitados Plasma Simple Otro ________________________

Registro: ____________________________________ Grupo:____________ RH: ______________________ Verificar Identificacin de Bolsa: Marca:_______________ Lote No:______________ Fecha de Vencimiento: __________________ Fecha de extraccin de componente sanguneo: ____________________ Fecha de vencimiento de componente sanguneo: __________________ Grupo ABO: _______________ Rh:____________________________

PRUEBAS DE LABORATORIO
Receptor: Componente sanguneo Prueba Cruzada Mayor: Auto testigo: Coombs directo Prueba hemlisis: Hemoglobinuria: Resultado coloracin Gram.: Resultado cultivo: Compatible Positivo Positivo Positivo Positivo Grupo ABO:_______________ Rh:________________ Rh:________________ No compatible Negativo Negativo Negativo Negativo Grupo ABO:_______________

Observaciones:

Nombre, Firma y Sello

ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo (padre/madre o representante legal), _______________________________ mayor de edad, del domicilio de _____________________________________, DUI __________________por medio de este instrumento, declaro: I) Que yo (o nuestro hijo/a) ________________________________ ingresado o bajo tratamiento ambulatorio en el hospital ___________________________ me (o se) someto(a) a recibir componentes sanguneos por mi (su) condicin clnica, la cual de no tratarse a tiempo podra ocasionar consecuencias mortales. II) Que tengo pleno conocimiento que parte del tratamiento lo constituyen los componentes sanguneos, el cual tiene un alto costo social y econmico. III) Que tengo conocimiento que en la actualidad se aplican tcnicas, procedimientos y buenas prcticas, que tienden a minimizar los posibles efectos adversos de los componentes sanguneos. IV) Que estoy en pleno conocimiento de los beneficios y riesgos que conlleva el uso de los componentes sanguneos y las consecuencias de no utilizarlos y que he sido debidamente instruido por el personal. V) Que he decidido libremente a ser sometido a la aplicacin de los referidos componentes sanguneos, las veces que sea necesario, a pesar de los efectos adversos que eventualmente se puedan presentar, mientras dure dicha condicin clnica. VI) Que por medio de este documento otorgo m (nuestro) expreso consentimiento para ser (que mi hijo sea) sometido a recibir componentes sanguneos, liberando desde ya al mdico tratante o a este hospital, de responsabilidad alguna que pudiera resultar de los efectos adversos que provocara en mi (hijo) la aplicacin de dichos componentes sanguneos. VII) Que estoy (estamos) consiente (s) y motivados a promover la donacin voluntaria altruista para obtener los componentes sanguneos que sern transfundidos.

En fe de la cual, firmamos el presente instrumento, en la ciudad de ____________ a los ____________________ das del mes de _______________ del ao ______

Firma Nombre DUI

: : :

En caso de Representante Legal Firma y Sello

Firma y DUI de 2 Testigos

Firma Nombre DUI

: : :

Firma Nombre DUI

: : :

ANEXO 4 EXONERACIN DE RESPONSABILIDADES POR EL NO USO DE LA SANGRE

Yo, ______________________________________________ identificado con Documento de Identidad Personal nmero ___________________________ con domicilio en __________________________________________________ EXONERO de toda responsabilidad administrativa, civil o penal al personal mdico del hospital y al hospital _____________________________________ de cualquier resultado adverso que pudiera ser resultado de No usar sangre o componentes sanguneos. Realizo esta declaracin en forma definitiva e inalterable por cuanto no acepto y rechazo transfusin de sangre alguna.

__________________________________ Firma del receptor (Autenticada por notario pblico)

ANEXO 5 COMITES TRANSFUSIONALES AMBITO OBJETIVO NACIONAL

Desarrollar las Guas Nacionales
Creacin, revisin, actualizacin y difusin de las guas a todo el sistema de salud. Establecer los roles y responsabilidades para el desarrollo de comits regionales y hospitalarios. Promover programas de educacin y capacitacin del personal involucrado. Enfatizar los programas de hemovigilancia. Participar en programas para la prevencin y manejo de receptores que requieran un sostn transfusional crnico. Estimular estudios clnicos para el uso adecuado de la sangre.

REGIONAL
Monitoreo de la Implementacin
Estructurar planes de trabajo adaptados a los recursos regionales para implementacin de las guas. Promover el desarrollo e implantacin de los comits hospitalarios. Coordinar la interaccin entre los Comits hospitalarios para la mejor utilizacin de la sangre dentro de la regin. Promover programas comparativos para la evaluacin a nivel hospitalario entre los establecimientos de la regin, incluyendo estudios clnicos /analticos con el propsito de adquirir datos comparativos para el comit nacional sobre: Practicas transfusionales. Vigilancia de las reacciones adversas a la transfusin.

HOSPITALARIO
Implementacin en el contexto hospitalario
Determinar, identificar, resolver y revisar las necesidades transfusionales especificas al (los) establecimiento(s) para: 1. Desarrollar protocolos de transfusin para situaciones de emergencia y procedimientos quirrgicos. 2. Promover el uso de alternativas al uso de sangre. 3. Implementar la evaluacin y accin correctiva de incidentes y efectos adversos asociados con la transfusin. 4. Implementar la accin correctiva para disminuir el desperdicio y la perdida de productos sanguneos. Establecer la documentacin adecuada del acto de la transfusin. Promover la educacin mdica continuada, en entrenamiento para los usuarios y la educacin del receptor.

FUNCION

AMBITO OBJETIVO

NACIONAL
Desarrollar las Guas Nacionales
Autoridades de los servicios de salud. Representantes mdicos de reas crticas para la utilizacin de productos sanguneos. Representantes de Comits de Transfusin regionales. Representante de Escuelas de Medicina y Representantes de entidades transfusionales no gubernamentales.

REGIONAL
Monitoreo de la Implementacin
Representante de las autoridades de los servicios de salud. Representantes de los comits transfusionales hospitalarios de la regin. Personal mdico representativo de los usuarios de sangre en la regin. Representantes de la comunidad.

HOSPITALARIO
Implementacin en el contexto hospitalario
Representante del comit regional. Profesionales clnicos usuarios de la transfusin sangunea y otros miembros del registro mdico. Profesionales responsables del banco de sangre. Miembros del departamento responsable del abastecimiento de lquidos de reemplazo e insumos mdicos. Miembros de la administracin de finanzas de enfermera y administracin/ finanzas del hospital.

ESTRUCTURA

Fuente: Recomendaciones para el diseo de un programa de desarrollo de Guas de Practica Clnica: uso de la Sangre y sus componentes, OPS/ OMS, 2006

ANEXO 6 SOLICITUD DE TRANSFUSIN

PACIENTE: _____________________________________________________________________________ EDAD: _________ SERVICIO______________________________ CAMA_________________________ DIAGNOSTICO__________________________________________ CANTIDAD_____________________ URGENTE SI NO INDICACION MEDICA CAUSA DE URGENCIA___________________________________ CANTIDAD FIRMA MDICO FECHA Y HORA QUE DESEA SERVICIO A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. FECHA Y HORA DE RECIBIDO LA SOLICITUD A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. NOMBRE DEL QUE RECIBE
Grupo sanguneo y factor Rh

FECHA Y HORA SOLICITADA A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.

Nota: favor de no llenar debajo de esta lnea Sangre donador Nmero y Nombre Grupo Rh Donador Prueba cruzada HIV Vd. HCV Chagas Sfilis Mayor Menor Compatible Componente Fecha Firma

Record de transfusin
Nombre Donador Fecha de ltima Transfusin Hora Cantidad Tiempo de Transfusin Recomendaciones Inmediatas Firma

En caso de reaccin transfusional reportarlo de inmediato en el formulario de control de reacciones transfusionales Nota: toda orden de transfusin debe ser firmada por Mdico de Staff o R3

Nombre de Persona que Transporta la Muestra 1. 2. ____________________________ Cargo: ________________________________ Fecha: _____________ Hora: _________A.M. P.M. Nombre de Persona que Transporta la Muestra 3. 4. ____________________________ Cargo: ________________________________ Fecha: _____________ Hora: _________A.M. P.M.

Muestra no apta para procesamiento por: No. De Transfusiones 1. 2. 3. 4. Solicitud de hoja de transfusin incompleta Solicitud de transfusin con correcciones Identificacin de la paciente incompleta Nombre del paciente equivocado Registro Equivocado Identificacin incompleta o equivocada del tubo Muestra insuficiente Muestra hemolizada Firma no autorizada Otros______________________________________

___________________________________
Muestra Hora________ 1. 2.

Banco de sangre________________________ Fecha___________ Sello personal A.M. P.M. Banco de sangre________________________ Fecha___________ Sello personal A.M. P.M.

Hora________ 3.

4.

* Las muestras no aptas para procesamiento sern retenidas.

Slo para transfusiones de urgencia. Reporte al servicio solicitante.
Se termin de procesar la muestra Hora Fecha A.M. P.M. Nombre quien proces y avis servicio solicitante Fecha Hora Nombre a quien se le inform del servicio solicitante Cargo