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ARTCULOS DE REVISIN

Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

FERNANDO ANDRS ANGARITA1 SERGIO ANDRS ACUA1

Resumen
El cncer de mama es una enfermedad con gran impacto mundial, dado que es una de las patologas con ms alta prevalencia en mujeres mayores de 50 aos de edad y el cncer con mayor tasa de mortalidad en mujeres en casi todos los pases. Con una revisin de estudios de los ltimos 10 aos, este artculo examina la situacin actual del cncer de mama, haciendo nfasis en aspectos como epidemiologa, factores de riesgo, biologa, diagnstico radiolgico e histolgico, tratamiento quirrgico y farmacolgico, reconstruccin, recurrencia y supervivencia. Logramos determinar que, a pesar de que los nuevos avances en el diagnstico temprano y el tratamiento ofrecen mejora en la supervivencia, no se ha logrado disminuir significativamente el nmero de muertes por esta enfermedad y el nmero de nuevos casos va en aumento. Esto se debe, posiblemente, al poco entendimiento de esta enfermedad. Palabras clave: neoplasias de la mama, epidemiologa, factores de riesgo, diagnstico, tratamiento.

Title
Breast cancer

Abstract
Breast cancer is a disease with great worldwide impact due to its being a disease with high prevalence in women over 50 years of age and because it is the cancer with the highest mortality rate in women in almost every country. With the revision of studies done in the past 10 years, this article examines breast cancers current situation, emphasizing aspects such as epidemiology, risk factors, biology, radiological and histological diagnosis, surgical and pharmacological treatment, reconstruction and survival. We were able to determine that in spite the fact that progress in early diagnosis and treatment has improved survival, there has not been a significant reduction in the number of deaths caused by this disease and the number of new cases is rising. This may be due to low levels of understanding of this illness. Key words: breast neoplasm, epidemiology, risk factors, diagnosis, treatment.
1 Estudiantes de pregrado de medicina, X semestre, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C., Colombia. Recibido: 19-05-2008 Revisado: 6-06-2008 Aceptado: 27-06-2008

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La Organizacin Mundial de Salud dictamin en 2004, que el cncer de mama era la principal causa de muerte por neoplasia en mujeres en el mundo y, a pesar de que la incidencia vara entre pases, los ms afortunados son los pases desarrollados, cuyas tasas de mortalidad estn en disminucin[1-5]. Tomando en perspectiva su importancia, se decidi hacer una revisin de tema de los puntos clave del cncer de mama para ofrecer informacin actualizada.

Epidemiologa mundial y colombiana

El cncer de mama genera 10% de todas las neoplasias, lo que hace que sea el cncer ms frecuente en mujeres en el mundo[4,6]. La incidencia es mayor en los pases desarrollados, donde es hasta 6 veces ms alta que en los pases en vas de desarrollo; Latinoamrica tiene una incidencia intermedia[3,4,7,8]. Es de notar que aun en Estados Unidos, las mujeres de familia latina tienen menores tasas de incidencia y mortalidad en comparacin con las no latinas, lo cual sugiere que las razas tienen una presentacin que se asemeja a la de su regin natal[9-11]. En Colombia, es el segundo cncer ms frecuente en mujeres; en los departamentos de Antioquia, Arauca, Atlntico, Bolvar y Valle, genera hasta 22,3% de las muertes por cncer, y en Bogot, es la decimosegunda causa de muerte general[12,13]. Es el tumor cuya tasa de incidencia ha crecido ms en los ltimos 30 aos[14] (figura 1) Esto se refleja en Colombia, donde pas del quinto al segundo lugar en frecuencia y, en Estados Unidos, donde actualmente se constituye como el cncer con mayor nmero de nuevos casos (26% de los nuevos casos por ao de neoplasias)[ 9,13,15].

Metodologa de la bsqueda de la informacin

Se realiz una bsqueda en PubMed, Science Direct , Blackwell Sinergy y LILACS, utilizando los siguientes trminos en varias combinaciones: breast cancer, epidemiology, risk factors, screening, diagnosis staging, treatment, surgery, reconstructive surgery, tamoxifen, aromatase inhibitors, recurrence, outcome, awareness, pregnancy associated breast cancer y male breast cancer, limitando los artculos a ingls y espaol, y que hubiesen sido publicados entre enero de 2000 y diciembre de 2007. Tambin, se incluyeron artculos clsicos y libros de referencia. Finalmente, se sometieron a revisin artculos originales, ensayos clnicos aleatorios, revisiones de tema, metanlisis y dos textos de referencia.

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Figura 1. Incidencia de cnceres ajustada a la edad para mujeres en Estados Unidos, 1973 a 1999[14].
Modificado por Angarita y Acua (2007) de Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer Statistics, 2003. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26.

Hoy en da se diagnostican un milln de nuevos casos en el mundo y existen ms de 4,4 millones de mujeres que padecen esta enfermedad[5,14,16]. El cncer de mama es una neoplasia casi exclusiva de las mujeres y a los hombres se les atribuye tan slo 0,8 a 1,0% de los casos[17,18]. La incidencia se mantiene relativamente igual en todos los pases hasta los 30 aos y arranca a crecer sustancialmente de diferentes formas en cada pas hasta los 60 a 70 aos, haciendo que 75% de los casos se den en mayores de 55 aos[4,7,18,19] (figura 2).

Por qu consultan las mujeres?

Los motivos de consulta en orden de frecuencia, son: masa (46,4%), mastalgia (28,2%), ndulos (16,2%) y telorragia (5,5%)[20]. Slo se comprueba cncer en 4,5 a 8,7% de las pacientes, sin importar cul sea el motivo de consulta; la presencia de masa es el sntoma que ms se relaciona con la presencia de este tumor[21-24]. Es de anotar que la combinacin de sntomas aumenta el riesgo, particularmente, si incluye masa o edad mayor de 40 aos. En mujeres

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Figura 2. Incidencia de cncer de mama por edad en 4 pases[18].

Modificado por Angarita y Acua (2007) de Hulka BS, Moorman PG. Breast cancer: hormones and other risk factors. Maturitas. 2001;38:103-16.

sintomticas, el riesgo de cncer de mama est directamente relacionado con la edad y es independiente de la presencia de sntomas [22,23].

dad de desarrollar cncer de mama a 5 aos en mayores de 35 aos[27]. Los factores de riesgo ms estudiados son los siguientes: Gestacin. Hay bajo riesgo si la gestacin del primer hijo es antes de los 20 aos; sin embargo, si se tiene luego de los 35 aos, es peor que si hubiese sido nulpara. Tener ms de un hijo o lactar dan proteccin. Los abortos no aumentan el riesgo[3,5,17,28,29]. Anticonceptivos orales. Consumirlos incrementa el riesgo, pero disminuye luego de 10 aos de suspenderlos[30]. Si se diagnosti-

Qu predispone para el cncer de mama?

Hay una serie de factores de riesgo con importancia oncolgica (Tabla 1). Con base en los riesgos relativos de los factores de riesgo ms importantes (edad de consulta, edad de menarquia, edad de primer parto, historia de biopsias previas y parientes en primer grado con cncer de mama), se cre un modelo estadstico denominado el modelo Gail, que predice la probabili-

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Tabla 1 Factores de riesgo en cncer de mama[5,25,26]

Factor de riesgo Sexo femenino Edad avanzada Tejido mamario denso en la mamografa Pas en desarrollo Hiperplasia atpica Antecedentes personales de cncer de mama Pariente en primer grado con cncer de mama Primer hijo despus de los 40 aos Menarquia antes de los 11 aos Ooforectoma antes de los 35 aos Menopausia plena despus de los 54 aos Dietilbestrol durante el embarazo Grupos socioeconmicos altos y bajos IMC elevado en posmenopausia Anticonceptivos orales Pariente en segundo grado con cncer de mama Terapia de remplazo hormonal Menos de 16 meses de lactancia materna Consumo de alcohol IMC elevado en premenopausia

Riesgo relativo 150 10 - 17 5-6 5,0 4-5 >4 2 - 3,6 1,9 - 3,5 1,5 - 3 3,0 2,0 2,0 2,0 1,6 - 2 1-2 1,5 1 - 1,4 1,37 1,07 0,7

Modificado por Angarita y Acua (2007) de Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, et al. Breast cancer. Lancet. 2005;365:1727-41; Clamp A, Danson S, Clemons M. Hormonal risk factors for breast cancer: identification, chemoprevention, and other intervention strategies. Lancet Onc. 2002; 3:611-9; Clemons M, Goss P. Estrogen and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2001;334:276-85.

ca cncer en una mujer que los est tomando, sta ser menos propensa a tener un estado avanzado con respecto a las nunca los consumieron. El riesgo es mayor entre menor sea la edad a la que se inicie su uso[5,7,26]. Terapia de reemplazo hormonal. Se aumenta el riesgo al prolongar su uso, porque retrasa la menopausia y aumenta la densidad de la mama; se reduce luego de 5 aos de suspensin. El uso por ms de 5

aos aumenta la incidencia en 30 a 50%[ 3,5,7,18,31]. Estilo de vida. Hay menores niveles de estrgeno con dietas hipolipdicas, lo cual disminuye la densidad de la mama. Un estudio calcul la carga de mortalidad por cncer de mama asociada a la inactividad fsica y se concluy que 5% de esta patologa podra evitarse si la inactividad fsica se redujera en 30%; ste y varios estudios indican que la actividad fsica tie-

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ne un efecto de beneficio convincente para el cncer de mama [3,32,33]. El consumo de alcohol aumenta en 10% la probabilidad de desarrollarlo[3,34]. El tabaquismo no es un factor contundente de riesgo[3,5,7,26]. Densidad en la mamografa. La densidad de la mama en la mamografa vara segn la edad debido a cambios en la proporcin de estroma y tejido graso. Al comparar mujeres con densidad menor de 10% en la mamografa con aqullas con densidad mayor de 75%, el odds ratio es 4,7 para cncer de mama en las mujeres con senos ms densos[3,26,35,36]. Gentica e historia familiar. La herencia est presente en 7 a 10% de los casos, de los cuales, 80% se da por alteracin de los genes BRCA1, BRCA2 o ambos[18,26,37]. Aunque las mujeres con parientes en primer grado tienen riesgos relativos elevados, la mayora no desarrollan cncer de mama y aqullas que s lo hacen tienen ms de 50 aos[3].

tecta mayor nmero de neoplasias con respecto a las que no lo realizan; su eficacia est basada en estudios retrospectivos; no hay diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre los casos detectados por autoexamen y los detectados en exmenes de rutina, y aumenta el nmero de biopsias innecesarias por detectarse, generalmente, lesiones benignas[38-42]. Sin embargo, algunos estudios muestran que las pacientes que lo practican regularmente son ms propensas a encontrar sus propios tumores, en comparacin con aqullas que no se lo practican (80% versus 67%, p=0,047) y que s aumenta la supervivencia a 5 aos en 16%[ 43,44]. A pesar de la diferencia en los resultados, se considera un buen hbito de salud[39].

Clnica
Qu se debe buscar? El examen clnico del seno tiene una sensibilidad de 54% y una especificidad de 94%[40]. Se desconoce su utilidad comparado con la mamografa, ya que no se ha evaluado el examen fsico en pacientes sin tamizacin previa[45-46]. Durante el examen, se palpa una masa en 82% de las pacientes que consultan por masa y en 7% de los exmenes de rutina; estas masas son sos-

Autoexamen de seno
El autoexamen es un mtodo que, segn varias organizaciones de salud, no es eficaz para el diagnstico de cncer de mama, afirmacin que hacen con base en los siguientes hechos: en aqullas que lo realizan no se de-

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pechosas de cncer en 6% y terminan siendo cncer en 4%[22,40,47]. Para el US Preventive Services Task Force no hay evidencia suficiente para recomendarlo o despreciarlo. Sin embargo, puede detectar tumores que a veces la mamografa no revela[4,46]. La mamografa como tcnica de tamizacin Varios estudios individuales y metanlisis demuestran que el uso de la mamografa como tamizacin reduce significativamente la tasa de mortalidad por cncer de mama en 20 a 35%, ya que los tumores que detecta son ms pequeos, tienen menor riesgo de compromiso linftico, mayor probabilidad de ser tratados con ciruga conservadora y menor probabilidad de recibir quimioterapia, al compararlos con tumores detectados en exmenes de rutina[5,48-50]. Esto ha llevado a que todas las organizaciones estadounidenses de medicina recomienden que se realice cada 1 a 2 aos desde los 40 aos[47]. De las biopsias realizadas por mamografa anmala, 25 a 45% resultan en carcinoma y su tasa de falsos negativos es de 8 a 15%[51-53]. La sensibilidad de la mamografa est determinada por la tcnica y la edad de la paciente: la digital es superior en tcnica y es ms sensible independientemente de la edad[53].

Sus efectos negativos son: exposicin a radiacin, sobrediagnstico y falsos positivos[38,48,54-56]. Se ha visto que, a medida que el tumor tiene un estadio ms avanzado, menor es la tasa de aqullas tamizadas[54]. Al 57% de las mujeres que mueren por cncer de mama en los Estados Unidos se les realizaba tamizacin frecuentemente[55]. Ultrasonido, resonancia magntica y tomografa por emisin de positrones El ultrasonido es ideal para estudiar masas pequeas en senos densos, diferenciar las lesiones qusticas de las slidas y descartar neoplasias ocultas[53,57]. La resonancia magntica tiene aplicaciones estrictas como mtodo de tamizacin en mujeres de alto riesgo, metstasis axilares sin neoplasia primaria evidente o vigilancia en pacientes de alto riesgo[5,49, 51,53]. La tomografa por emisin de positrones se est evaluando como mtodo de tamizacin, pero actualmente se usa en pacientes sin tumor primario evidente o sospecha de recurrencia[53]. Histopatologa La muestra de la lesin se puede obtener mediante dos tcnicas: citologa por aspiracin con aguja fina y biopsia con aguja gruesa. No obstante, re-

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Tabla 2 Sensibilidad y especificidad de diferentes tcnicas de imgenes en cncer de mama (Angarita y Acua, 2007)[40,48,49,51,53,58-63]

Tcnica Mamografa convencional Mamografa digital Ultrasonido Resonancia magntica Tomografa por emisin de positrones Medicina nuclear Doppler74,5

Sensibilidad (%) 60 a 96 69,7 90 a 96,35 100 64 a 100 67 a 91,5 74,6

Especificidad (%) 90 a 95 91,8 65,5 29 a 98 33 a 100 87 a 94,4

cientemente se ha preferido la ltima porque aumenta la tasa de diagnstico preoperatorio, la sensibilidad y la especificidad[64,65]. Sin importar la edad, el carcinoma canalicular infiltrante es el ms frecuente, seguido del carcinoma lobulillar infiltrante[16,66,67]. ste ltimo tiene mayor tendencia a ser multifocal y bilateral[68]. La supervivencia a 10 aos para ambos tumores es igual (35 a 50%)[69]. En Colombia, la distribucin es igual a la estadounidense[70,71]. Los criterios histolgicos que afectan la supervivencia son: los tumores menores de 1 cm tienen mejor pronstico, una alta tasa de proliferacin es de mal pronstico a corto plazo y un alto grado histolgico aumenta el riesgo de metstasis[67,72,73]. Cada tipo histolgico tiene predileccin para el sitio de metstasis: el

carcinoma ductal invasivo por parnquima pulmonar o pleura y, el lobulillar infiltrante, por sistema gastrointestinal y ginecolgico, peritoneo y retroperitoneo, mdula sea y leptomeninges[68,74]. Receptores hormonales y HER2/neu Entre 38 y 85% de los cnceres tienen receptores de estrgeno positivos[75,76]. Se debe aclarar que en el seno normal hay receptores de estrgeno tipo beta y, en presencia de neoplasia, aparecen los de tipo alfa en mayor cantidad[77]. Tambin, hay receptores de progesterona, que son inducidos por los estrgenos y son importantes ya que hay mejor respuesta al tratamiento si ambos son positivos[76,78,79]. El proto-oncogn HER-2/neu est presente en 15 a 30% de los tumores y codifica para una protena transmem-

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brana capaz de unirse a factores de crecimiento, por lo que su expresin exagerada reduce la tasa general de supervivencia[80-86].

nstico, mientras que el seo no influye[95].

Tratamiento
Ciruga. Inicialmente, por ser considerado una enfermedad local, el cncer de mama exiga una mastectoma. Hoy en da el manejo ha evolucionado a ser ms conservador, llevando a que se tome como una enfermedad sistmica que requiere manejo multidisciplinario y no nicamente quirrgico[96]. La ciruga de eleccin para lesiones pequeas, actualmente es la cuadrantectoma[54]. Veronesi et al. asignaron en forma aleatoria el manejo con mastectoma radical o cuadrantectoma ms radioterapia ipsilateral, a un grupo de mujeres con masa menor de 2 cm. Hubo recurrencias en 8,8% de los casos de cuadrantectoma y en 2,3% de los de mastectoma (p<0,0001); no se observaron diferencias en las tasas de carcinoma contralateral o metstasis. La tasa de muerte a los 20 aos fue similar para ambos manejos[97]. Este estudio se reprodujo varias veces en 30 aos, y se obtuvieron los mismos resultados, sin importar cunto tiempo de espera se tom para analizar la tasa de muerte[98-102]. Con estos hallazgos, los National Institutes of Health decidi que el manejo ideal para estadios I-II sera cuadrantectoma y radioterapia posoperatoria, y como desde entonces se

Estadios del cncer de mama

En los pases en desarrollo la mayora de las pacientes llegan en estadios II III [71,87-89]. En Estados Unidos, la mamografa de tamizacin ha hecho que hoy en da 42% se detecten en estadio I[8,55,90,91]. El estadio depende de la edad, porque las menores de 35 aos se presentan en estadio I en menor proporcin que aqullas mayores de 50 aos. Curiosamente, los estudios ms recientes han demostrado que la distribucin por estadios en mujeres de edad avanzada se est pareciendo a la de las mujeres ms jvenes[92,93]. De todos los casos de tumores, 7% son localmente avanzados y stos generalmente se presentan con metstasis desde el momento del diagnstico[94]. Generalmente, las metstasis del cncer de mama se dan como una recurrencia distal de un carcinoma previamente tratado[74]. Un factor que determina el pronstico es el sitio dominante de metstasis. El compromiso heptico, de los tejidos blandos o ambos es de mal pro-

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diagnostica en estados ms tempranos, 75 a 85% de todas las cirugas realizadas actualmente en pacientes con cncer de mama son cuadrantectomas [5,103]. A pesar de esto, las mujeres mayores son sometidas con mayor frecuencia a cirugas extensas sin radioterapia posoperatoria[104]. Una tcnica especial es la de la mastectoma con preservacin de piel, la cual provee un manejo oncolgico y esttico favorable[105,106]. La mastectoma con preservacin de piel puede generar hasta 7% de la recurrencia local[106,107]. Las tasas de recurrencia distante y de supervivencia a 5 aos no son menores a las de la mastectoma sin preservacin de piel[108]. Aunque las mujeres sometidas a mastectoma no requieren radioterapia, aqullas manejadas con esta tcnica y que tengan un tumor mayor de 5 cm o compromiso de varios ganglios linfticos, la necesitarn[106,108]. El compromiso del pezn es relativamente escaso (5,6 a 30,2%) pero se extrae con muchas de las tcnicas de mastectoma[109]. Si el tumor no compromete el complejo pezn-areola, sta se puede conservar sin aumentar el riesgo de recurrencia local[105,110]. Se cree que preservarlo aumenta el riesgo de omitir una masa oculta, pero ste es tan slo de 1,2%[105,110]. La mastectoma subcutnea se ofreca anteriormente como tcnica profi-

lctica para mujeres con alto riesgo de cncer de mama pero, como extrae 95% del tejido mamario, el riesgo de que aparezca un tumor est presente[111]. Cabe anotar que unos estudios no encuentran diferencia en la supervivencia al compararlo con la mastectoma con preservacin de piel[109]. La profilaxis con una mastectoma total reduce el riesgo de cncer de mama en 100%, mientras que, con una mastectoma subcutnea, lo reduce en 24%[111]. El factor que ms determina la escogencia del tipo de tratamiento quirrgico es la edad. Las mujeres mayores, aqullas con tumores grandes y sin pareja, escogen la mastectoma[100,112]. Sin importar el tipo de ciruga realizada, la calidad de vida es igual, pero lo que s vara es la imagen corporal[113]. Ahora bien, por ser un rgano perifrico de tejido blando, las complicaciones generalmente son leves y se manejan fcilmente[114] (tabla 3). Reconstruccin. La reconstruccin del seno se hizo primero para prevenir las deformidades torcicas y reducir las complicaciones, pero hoy se hace para proveer bienestar emocional. Es un procedimiento seguro que no retrasa la terapia adyuvante, no altera la deteccin de recurrencias ni aumenta la tasa de recurrencia[116,118].

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Tabla 3 Complicaciones posoperatorias en ciruga de seno conservadora (Angarita y Acua, 2007)[104,114,115]

Complicacin (%) Infeccin del sitio operatorio por Staphylococcus Seroma Hematoma Dolor crnico Tromboembolismo venoso Necrosis cutnea Linfedema de miembro superior Sintomatologa en miembro superior

Frecuencia 1 a 20 22 2 a 10 20 a 30 0,16 1a6 7 a 30 73

Al comparar la tcnica de reconstruccin temprana con la tarda, sta ltima tiene menos complicaciones, pero, la temprana es una opcin vlida para casos de estadios 0, I y II[116]. Diseccin axilar versus ganglio centinela. Anteriormente se haca por diseccin axilar, pero sta era invasiva y 80% de los casos terminaban con complicaciones[119]. Actualmente, la diseccin axilar depende de si se puede realizar la tcnica de ganglio centinela, porque se sabe que tienen la misma tasa de supervivencia a 5 aos, es menos invasiva y tiene menos complicaciones (linfedema, 7%; parestesia axilar, 8,6%; infeccin del sitio operatorio. 1,0%, y hematoma, 1,4%)[5,120,121]. El ganglio centinela se identifica en 89 a 98,7% de los casos, 8% son extra-axilares, 1,7 a 17% son falsos negativos y 66% es un nico ganglio [37,119,121,123].

Actualmente, 90% de los cirujanos utilizan una mezcla de tinta azul y radiocoloide, porque tiene la mayor tasa de xito y consistentemente predice el estado de los otros ganglios linfticos[51,121]. Quimioterapia. El uso de poliquimioterapia reduce la tasa anual de cncer de mama en 38% para menores de 50 aos y en 20% para los de 50 a 69 aos[124]. Esto ha hecho que las mayores de 50 aos reciban en menor proporcin este tipo de tratamiento[91,125,126]. Generalmente, reciben hormonoterapia, aun cuando el National Comprehensive Cancer Network no incluye la edad como factor determinante para recibir quimioterapia. Adems, las mujeres mayores reciben un tratamiento menos agresivo en comparacin con las mujeres ms jvenes [66,93,127].

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Al comparar la terapia neoadyuvante y adyuvante, ambas tienen una supervivencia de 70%, a 9 aos y difieren en que las que reciben neoadyuvancia tienen mayor probabilidad de recibir ciruga conservadora en comparacin con las que reciben adyuvancia (80 versus 67%)[128,129]. Cuando se combina la quimioterapia con la hormonoterapia, se reduce la tasa de recurrencia y muerte hasta por 15 aos[126,130,131]. Los taxanos se incorporaron a los esquemas de quimioterapia porque tienen un efecto antitumoral importante en tumores avanzados y no tienen resistencia cruzada con la doxorrubicina[125,129-131]. En caso de metstasis, las antraciclinas son el agente ms activo para el tratamiento en casos avanzados[132]. Las complicaciones incluyen neutropenia (0 a 24%), nuseas y vmito (menos de 5% son graves), amenorrea (31,3 a 42,5%), alopecia (40 a 95%), toxicidad neurolgica y aumento de peso (2,3 a 12%). La leucemia secundaria (menos de 0,5%) y la cardiotoxicidad (menos de 1%) se asocian con las antraciclinas[125,129]. Radioterapia. Se confirm su utilidad cuando se vio que las pacientes sometidas a radioterapia posoperatoria tenan menor tasa de recurrencia local y, actualmente, la reduce en 75%[126, 134-136].

Una de las mayores controversias es si sta genera un aumento en la supervivencia: los estudios iniciales concluyeron que no[126,134-136]. Recientemente se ha visto que hay algo de mejora en la supervivencia[133, 137]. Cuando se combina con quimioterapia, la tasa de recurrencia local o regional es menor y la supervivencia es mayor que cuando se dan cada una por aparte[126]. Las nuevas tcnicas de radioterapia (por ejemplo, braquiterapia) hacen que la irradiacin sea guiada mediante imgenes, lo que lleva a mejor tolerancia, menor tasa de recurrencia local (4%) y mejores resultados estticos [133]. Los efectos adversos a corto plazo son: fatiga moderada (ms de 50%), mielosupresin moderada (ms de 50%) y cambios en la piel (ms de 50%); a largo plazo, incluyen: reduccin del tamao e induracin del seno (10 a 50%), linfedema moderado (6 a 10%), plexopata braquial (menos de 1%), neumonitis (menos de 1%), infarto del miocardio (menos de 1%) y cncer secundario (menos de 1%) [96,125]. El rango de mujeres con resultados estticos pobres por radioterapia posterior a la reconstruccin inmediata, es de 17 a 60%, pero esto se logra reducir si la reconstruccin es autloga [137,138 ].

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Moduladores selectivos del receptor de estrgeno. Este grupo de medicamentos se unen a los receptores de estrgeno y producen un efecto citosttico, logrando antagonismo en el seno[139]. El tamoxifn es, entonces, el manejo ideal de primera lnea para mujeres en la posmenopausia, aptas para la terapia endocrina[95]. Se deben completar 5 aos de tratamiento para reducir la tasa de recurrencia en 41 a 50% y, la de muerte, en 34 a 28%; si es menor, el uso ser inefectivo y, si se prolonga, empeora la evolucin y aumenta en dos veces el riesgo de cncer del endometrio[126,140,141]. Sus efectos adversos ms frecuentes incluyen: calores (39,7%), alteraciones osteomusculares (21,3%), alteracin del nimo (15,2%), fatiga (15,1%), flujo vaginal (11,4%), cncer endometrial (0,5 a 7%) y trombosis venosa (0,9 a 3,5%)[ 125,142-144]. Hay varios estudios que compararon la efectividad de las cirugas con la del tamoxifn y no encontraron diferencias en la supervivencia, pero s que ste es una alternativa cuando la expectativa de vida es corta o los riesgos quirrgicos son elevados[66]. Se reporta un gran nmero de pacientes mayores siendo tratadas con tamoxifn, a pesar de tener receptores negativos[145].

Se debe tener en cuenta que el estado socioeconmico genera una disparidad en el tratamiento. Sin embargo, otros factores como las recomendaciones, la comunicacin mdico-paciente, la edad del paciente y el cumplimiento del tratamiento llevan a que las minoras reciban con menor frecuencia manejo multidisciplinario[146]. Inhibidores de la aromatasa . El estrgeno es la hormona principal que genera desarrollo y crecimiento del tumor y, al bloquear los receptores hormonales, se impide el crecimiento[75,147]. En la posmenopausia, los andrgenos producidos por las glndulas suprarrenales, son transformados por el tejido adiposo perifrico en estrgenos a travs de la aromatasa, constituyndose esta va en la fuente principal de estrgenos; esto que permite que los inhibidores de la aromatasa se comporten de forma similar a los moduladores selectivos del receptor de estrgeno[75]. Aquellas pacientes sometidas a terapia con inhibidores de la aromatasa logran ser candidatas para cirugas conservadoras al reducir el tamao de la masa[148]. No se usa en mujeres premenopusicas, porque tiene un efecto incompleto y hace que se eleven los niveles de gonadotropina que, a su vez, estimula la produccin de aromatasa en los ovarios[147,149].

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Al parecer, los inhibidores de la aromatasa son ms eficaces que el tamoxifn, ya que, como agentes de primera lnea, ejercen mayor efecto (83% versus 56%)[75,126,147]. Esto sucede porque, como terapia neoadyuvante, generan una tasa de regresin tumoral superior a la del tamoxifn y facilitan la posibilidad de una ciruga conservadora [147,148,150]. Sus efectos adversos incluyen: calores (34,3%), dolor osteomuscular (27,8%), fatiga (15,6%), alteraciones del estado de nimo (15,5%), nuseas y vmito (10,5%) y fracturas (5,9%). No aumenta el riesgo de cncer uterino ni de trombosis venosa[142,149]. Otros medicamentos. Las mujeres con metstasis y expresin exagerada de HER-2 son candidatas para trastuzumab, anticuerpos monoclonales humanizados que se unen al dominio extracelular del HER-2 con una tasa de respuesta de 20 a 25%. Si se combina con quimioterapia, aumenta la supervivencia[95,151]. El estudio que impuls el uso de trastuzumab mostr resultados alentadores en la supervivencia: 4,6 meses en pacientes con quimioterapia versus 7,4 meses con trastuzumab/quimoterapia[152]. La inhibicin de la angiognesis es un nuevo punto de la farmacologa oncolgica. El VEGF ( vascular endothelial growth factor) es el regu-

lador ms importante de la angiognesis del cncer. Los inhibidores de VEGF (bevacizumab) son una opcin para las pacientes con metstasis, ya que hay mayor tasa de supervivencia[95,151,153].

Recurrencia
La mayora de las recurrencias se dan en los primeros 5 aos y se manifiestan con sntomas inespecficos. El riesgo anual es de 0,5 a 1,0% y es mayor en jvenes con antecedentes familiares o menores de 45 aos manejadas con radioterapia[154]. Aun cuando slo 40% de las recurrencias se detectan durante las consultas de rutina, es la paciente quien ms fcilmente reconoce la recurrencia local y regional[155,156]. Como se ve en el siguiente esquema (figura 3), la incidencia de recurrencia vara segn el manejo instaurado. Es igual si se maneja con mastectoma o cuadrantectoma/radioterapia (13 y 12%, respectivamente) y, mayor, cuando se hace cuadrantectoma sin radioterapia (43%). El carcinoma lobular infiltrante es el tipo histolgico que ms se relaciona con recurrencia local y regional despus de una mastectoma[157]. Las mujeres jvenes estn en mayor riesgo de tener recurrencia, ya que

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Figura 3. Incidencia de recurrencia local y regional luego de cuadrantectoma y mastectoma a 5 aos (modificado de 156).
(A) Fosa supraclavicular; (B) fosa infraclavicular; (C) ganglios linfticos mamarios internos; (D) ganglios linfticos axilares; (E) recurrencia ipsilateral; (F) piel; (G) recurrencia en piel de la pared torcica; (H) cicatriz de ciruga. Modificado por Angarita y Acua (2007) y tomado de Clemons M, Danson S, Hamilton T, et al. Locoregionally recurrent breast cancer: incidence, risk factors and survival. Cancer Treat Rev. 2001;27:67-82.

poseen tumores de gran tamao, de alto grado, invasin linfovascular y sin receptor de estrgeno/progesterona[157,158]. Los factores de riesgo para recurrencia despus de ciruga conservadora son, en su orden: mrgenes de reseccin positivos, ser de menor edad, carencia de terapia sistmica, mrgenes pequeos, invasin linfovascular, ganglios axilares positivos; en la mastectoma son: ganglios linfticos axilares, carencia de sistmica linftico, mrgenes positivos, mrgenes

pequeos, tamao del tumor, ser de menor edad e invasin linfovascular (159).

Supervivencia
La supervivencia a 5 aos ha mejorado desde 1975, de 75 a 86% a principios de 1990[8,154]. Entre mayor edad tenga la paciente, mayor probabilidad tiene de morir de otra patologa, lo que lleva a que la supervivencia para mayores de 70 aos de edad sea igual a la de mujeres de 40

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Figura 4. Tasa de supervivencia relativa 5 aos desde el momento del diagnstico de cncer de mama en mujeres (Angarita y Acua, 2007) [51].

a 70 aos, lo cual indica que los tumores en las ancianas tienen un comportamiento menos agresivo a pesar de tener peor estado[91,145,160]. La supervivencia a 5 aos es peor en mujeres menores de 35 aos, en comparacin con las mayores de 50 aos, porque en las primeras no se hace tamizacin[161]. Los anlisis de mltiples variables han demostrado que la herramienta ms importante para determinar el pronstico es el compromiso de los ganglios linfticos[162,163]. El American College of Surgeons National Cancer Data Base recolect informacin sobre la supervivencia relativa a 5 aos de las mujeres diagnosticadas con cncer de mama entre 1995 y 1998; estos son los datos ms actua-

lizados de los que disponemos. No se incluye el estadio IIIC, ya que ste no ha completado el seguimiento a 5 aos desde su introduccin (figura 3)[51].

Cncer de mama en el embarazo

El cncer de mama en el embarazo es aqul que se diagnostica durante el embarazo o hasta 1 ao despus del parto; genera hasta 3,8% de los casos de cncer de mama[164-167]. La enfermedad se inicia con una masa, sin mastalgia y acompaada ocasionalmente de telorragia[164,165]. El diagnstico en estas pacientes demora de 1 a 7 meses[165,168,169]. Las caractersticas principales de los tumores son: tamao promedio ms

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grande en el momento de diagnstico en comparacin con las no embarazadas, mayor nmero de ganglios linfticos comprometidos en comparacin con las no embarazadas, criterios histolgicos de mal pronstico (invasin linfovascular y alto grado histolgico), estado de receptores hormonales negativo y HER2 positivo[164, 167172]. Esto hace que 90% de las embarazadas se diagnostiquen en estadios II-III[167]. En este grupo no se recomienda el uso de la mamografa por el aumento de la densidad del seno; el ultrasonido es la imagen de diagnstico de eleccin, las dems tcnicas de imagen no son aptas[165,167,168,172]. En el manejo, la terminacin del embarazo no tiene indicacin ya que no aumenta la supervivencia[165, 167]. El manejo se inicia cuando se hace el diagnstico, a menos de que est a 2 3 semanas de la fecha probable de parto[165]. La ciruga es el manejo bsico, el cual se puede posponer hasta despus de la semana 12 por el riesgo de aborto espontneo y parto prematuro[167,168,172]. Se ofrece la cuadrantectoma para aqullas diagnosticadas despus del segundo trimestre; la radioterapia se hace en el posparto[167,168]. A pesar de que los medicamentos de la quimioterapia son categora D, stos se dan despus del primer trimestre[167,172].

En el manejo de la axila, se prefiere la diseccin axilar al ganglio centinela porque, generalmente, hay metstasis a los ganglios linfticos desde el inicio y el radioistopo es daino para el feto[167,168]. Est contraindicada la radioterapia, por ser teratognica e inducir neoplasias y patologas hematolgicas en el nio, el tamoxifn, por asociarse a anomalas fetales y, la ooforectoma, porque los tumores no tienen receptores hormonales[165,167]. La supervivencia es igual a la de las mujeres no embarazadas[164, 167,168].

Cncer de mama en el hombre

Los casos en hombres corresponden a 1% de todos los casos de cncer de seno[173]. Recientemente ha habido un aumento en la incidencia de casi 26% por aumento en la longevidad[174]. En este sexo, tiene un solo pico de incidencia a los 63 a 71 aos[174-176]. Los factores de riesgo incluyen: historia familiar en primer grado (20%), mutaciones BRCA-1 y -2 (10%), trabajar en ambientes calientes o con exposicin a derivados del petrleo, estrgenos exgenos, hiperestrogenismo y exposicin a radiacin[174]. No hay relacin con la

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ginecomastia, el consumo excesivo de alcohol o el tabaquismo[174,176]. Hay un efecto conocido de los estrgenos sobre el desarrollo de este cncer de mama. Sin embargo, no hay evidencia de que en estos hombres haya aumento de estrgenos circulantes ni un metabolismo diferente; lo que s hay es una mayor excrecin de metabolitos de estrgeno[177-179]. La anatoma de la mama del hombre permite que el cuadro clnico comprometa el pezn. En 75 a 85% se inicia con una masa subareolar, que se asocia a mastalgia (5%), telorragia (6%), ulceracin (6%) y retraccin del pezn (9%)[174,176]. El diagnstico se demora entre 1 y 29 meses, por lo que 40% de los casos se encuentran en estadios III y IV [174,180]. La mamografa es sensible y especfica en este sexo. El ultrasonido tiene la misma aplicacin que en mujeres, pero en caso de quiste, la biopsia es obligatoria[174]. El tipo histolgico sigue siendo el ductal invasivo, seguido del ductal in situ. El lobular infiltrante es muy raro en hombres ya que carecen de lbulos[181-185]. El manejo tiene que ser quirrgico, generalmente, con mastectoma[184]. La axila se puede manejar con ganglio centinela sin alterar la su-

pervivencia[176]. El uso de radioterapia tiene las mismas indicaciones que en las mujeres[176]. El 90 a 93% de estos tumores tienen receptores de estrgeno y, 73%, receptores de progesterona, por lo que el tamoxifn es la terapia adyuvante estndar; no obstante, si carecen de receptores, el manejo es igual que en las mujeres[176,180,185-189]. No hay estudios que indiquen que los inhibidores de la aromatasa tengan efectos en los hombres[190-191]. El uso de la quimioterapia adyuvante no se ha establecido, pero hay datos que sugieren beneficios[184]. La supervivencia es relativamente igual que la de las mujeres[174,176].

Conclusin
El estudio del cncer de mama requiere integrar el conocimiento de muchas areas del saber mdico. No basta con entender que es el tumor ms frecuente en mujeres en el mundo, que el estrgeno es la molcula responsable de casi todos los factores de riesgo o que la mamografa es el mtodo de tamizacin que ms reduce la mortalidad, as como que hoy en da la diseccin axilar de rutina ha sido remplazada por el ganglio centinela. El poco entendimiento de los diferentes aspectos del cncer de mama hace que el manejo de un mismo pa-

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ciente sea difcil. Aun con recomendar un autoexamen mensual, realizar mamografa anualmente desde los 50 aos y ofrecer cirugas menos invasivas con adyuvancia ms eficaz, el nmero de casos nuevos va en aumento y la supervivencia permanece estable. La informacin confusa, y en muchos casos contradictoria, sobre el uso de las herramientas diagnsticas, as como el poco conocimiento de la epidemiologa y la presentacin usual de esta enfermedad, favorecen el poco uso que se hace de estas herramientas. Se convierte, entonces, en prioridad fomentar el conocimiento de esta enfermedad, para que las mujeres tomen conciencia del impacto de esta patologa y de la utilidad de la mamografa, el autoexamen y de acudir oportunamente al mdico con sus dudas. Es as como se convierte al paciente en una herramienta para enfrentar al cncer de mama y poder reducir su tasa de mortalidad.

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3.

4.

5.

6.

7.

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Agradecimientos
A nuestros profesores Mauricio Tawil Moreno, Lilian Torregrosa Almonacid y lvaro Ruiz Morales, por su incondicional ayuda y orientacin en la revisin del artculo.

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