AO 2, SEM 2

MORFOFISIOPATOLOGA HUMANA II PROCESOS PATOLOGICOS DE ETIOLOGIA NEOPLASICA DIAGNSTICO INTEGRAL DE LAS NEOPLASIAS

EXAMEN MORFOPATOLGICO DE LOS TUMORES

El examen de las caractersticas morfopatolgicas de una neoplasia es importante para diagnosticar y clasificar el tumor, elegir el tratamiento adecuado, evaluar su efectividad y contribuir al conocimiento del pronstico de su comportamiento.

Para realizar el examen morfopatolgico de los tumores en los laboratorios de patologa, se analiza el grado de diferenciacin tumoral y la estadificacin o evaluacin de su extensin local; as como la diseminacin regional y sistmica. GRADACIN DE LOS TUMORES

La gradacin de un tumor se basa en dos indicadores de agresividad neoplsica: El grado de diferenciacin de las clulas tumorales respecto al tejido de origen y el nmero de mitosis.

Atendiendo a esto, los canceres se clasifican del I al IV a medida que aumenta la anaplasia.

Los criterios de los grados individuales varan con cada tipo de neoplasia, e intentan definir hasta que punto las clulas tumorales se asemejan o no a sus homlogas normales.

Ejemplo: se observa en la imagen histolgica de la glndula mamaria normal los conductos glandulares. En un carcinoma mamario bien diferenciado se encuentran estructuras que recuerdan pequeos conductos o espacios glandulares; mientras que uno poco diferenciado no muestra signos de diferenciacin glandular. El primer caso se acompaa de un nmero menor de mitosis.

ESTADIFICACIN DEL CNCER

La estadificacin del cncer se basa en el tamao del tumor primario, la extensin a los ganglios linfticos regionales y la presencia o no de metstasis a distancia. Estos indicadores son tiles para determinar las posibilidades de supervivencia una vez diagnosticado un cncer.

Existen varios sistemas para estadiar un tumor, uno de los ms empleados es el sistema TNM; propuesto por la unin internacional contra el cncer. Est demostrado que la estadificacin tiene mayor valor clnico que la gradacin.

SISTEMA TNM

La clasificacin TNM varia para cada forma especifica de cncer, pero existen principios generales. La letra T hace referencia al tamao del tumor primario. La N a la afectacin de los ganglios linfticos. La M a las metstasis a distancia. Cada letra se acompaa de un nmero que va en aumento segn la gravedad del aspecto en estudio.

Ejemplos: el T cero (0) indica una neoplasia in situ; mientras que un tumor T 3 T 4 es de mayor tamao que otro T 1 T 2. El N cero (0) significa que no existe infiltracin ganglionar linftica; mientras que N 1 a N 2 significa una afectacin ganglionar creciente en nmero y rango de cadenas linfticas locales y distantes. La M cero (0) denota que no hay metstasis a distancia; mientras que M 1 y M 2 indican la presencia de metstasis por va sangunea con una estimacin respecto a su cantidad.

BASES PARA EL DIAGNOSTICO DE LOS PROCESOS PATOLGICOS DE ETIOLOGA NEOPLASICA

El diagnostico de las neoplasias se basa en las manifestaciones clnicas y las evidencias que aportan los mtodos de imagenologa y los exmenes de los laboratorios, principalmente el estudio citohistolgico del tejido sospechoso de tumor. En estos procesos patolgicos es importante no solo el diagnostico correcto, sino hacerlo de forma precoz; es decir en los estadios tempranos de la enfermedad.

La pesquisa activa de las enfermedades neoplsicas en los individuos sanos de la comunidad es importante para el diagnostico precoz del cncer, ambas constituyen pilares para lograr mayores tasas de curacin y supervivencia.

DIAGNSTICO IMAGENOLGICO DEL CNCER

La imagenologa se utiliza ampliamente en la pesquisa activa y en el diagnostico del cncer; ya que orienta hacia la benignidad o malignidad lesional, permite la localizacin del tumor en los rganos afectados, as como determina la presencia de metstasis a distancia. Datos de gran valor para la eleccin de la teraputica quirrgica o medicamentosa y el conocimiento sobre la evolucin y el pronstico de la neoplasia; adems es til como gua para la obtencin de las muestras para biopsias.

Ejemplos de la utilizacin de los exmenes imagenolgicos son: el rayos X de trax en la pesquisa del cncer del pulmn.

El rayos X seo es para determinar enfermedad primaria o metastsica.

La tomografa axial computarizada abdominal para la localizacin tumoral en rganos como las glndulas suprarrenales.

El ecosonograma heptico para orientar hacia la benignidad o malignidad de la lesin, entre otros. DIAGNSTICO DEL CNCER EN LOS LABORATORIOS

El fijador a utilizar depende del tipo de estudio que se realizara. Ejemplos: el fijador habitual para los exmenes histolgicos de microscopia ptica es el formol al 10%. Para los citolgicos el citospray o el alcohol. Los exmenes rpidos intraoperatorios, los moleculares, los anlisis de hormonas y los receptores hormonales requieren la congelacin inmediata del tejido. EXTENSIN CITOLGICA

La extensin citolgica conocida tambin como mtodo de Papanicolaou, se fundamenta en la perdida de cohesin de las clulas neoplsicas y en sus caractersticas de anaplasia. No se observa tejido estructurado, solo clulas aisladas o en grupos pequeos.

Este mtodo permite la diferenciacin entre las clulas normales displsicas y cancerosas.

Por lo cual es til para evidenciar los cambios celulares caractersticos de la neoplasia in situ. Es el mtodo de eleccin para la pesquisa y el diagnostico precoz del carcinoma de cuello uterino.

UTILIDAD DE LAS EXTENSIONES CITOLGICAS

Las extensiones citolgicas son tiles tambien en el diagnostico de los carcinomas de mama, endometrio, vejiga, prstata, estomago y broncgeno de pulmn, entre otros.

As como en la identificacin de clulas tumorales malignas en lquidos: abdominal, pleural, cefalorraqudeo y articulares que demuestran la presencia de un cncer; como las clulas neoplsicas propias de una adenocarcinoma seroso papilar del ovario en un examen citolgico de liquido asctico que se observan en la imagen.

ASPIRACIN CON AGUJA FINA

La aspiracin con aguja fina consiste en la obtencin de clulas con una aguja de pequeo calibre, seguida del examen microscpico de la extensin teida.

Es til porque ofrece evidencias para establecer un diagnostico del cual depende la eleccin del tratamiento quirrgico o medicamentoso en lesiones palpables como las de la mama, el tiroides y los ganglios linfticos, entre otros. Las tcnicas de imgenes modernas posibilitan que pueda aplicarse a lesiones en rganos profundos. Ejemplos: el pncreas, el pulmn y el encfalo.

BIOPSIA POR CONGELACIN

La biopsia por congelacin, es til para determinar de forma rpida la naturaleza benigna o maligna de una masa tumoral, con el objetivo de tomar una conducta teraputica durante el acto quirrgico.

O para evaluar los mrgenes quirrgicos de un cncer escindido y comprobar si se ha resecado o no todo el tejido tumoral.

DIAGNSTICO DEL CNCER EN LOS LABORATORIOS

El diagnostico del cncer en los fundamentalmente por la microscopia ptica.

laboratorios,

se

realiza

Son importantes tambin la inmunofluorescencia, la microscopa electrnica, la inmunohistoqumica, las tcnicas de diagnostico molecular, la citometra de flujo y los marcadores tumorales, entre otros.

INMUNOHISTOQUIMICA

La inmunohistoqumica se basa en la reaccin antgeno-anticuerpo, que utiliza los anticuerpos monoclonales especficos para la identificacin de productos celulares o marcadores de superficie.

Que constituyen evidencias diagnosticas tiles en la clasificacin de tumores malignos indiferenciados, leucemias y linfomas, la determinacin del lugar de origen de tumores metastsicos y la deteccin de molculas que tienen significado pronostico o teraputico.

CLASIFICACIN DE TUMORES MALIGNOS INDIFERENCIADOS POR INMUNOHISTOQUIMICA

Ejemplo: un paciente presenta una lesin nodular en el pulmn se le realiza una lobectoma parcial con biopsia Excisional. El examen macroscpico sugiere un carcter epitelial.

Histolgicamente con la coloracin de hematoxilina y eosina se diagnostica un carcinoma pobremente diferenciado, o indiferenciado como tambin puede llamrsele.

Para efectuar el diagnostico definitivo, se le realizo una tcnica inmunohistoqumica para identificar citoqueratinas la cual fue positiva, confirmando la sospecha de tumor de origen epitelial.

ESTUDIOS MOLECULARES

Los estudios moleculares ofrecen evidencias que se emplean en el diagnostico y en el pronstico de las neoplasias malignas, en la deteccin de enfermedad mnima residual luego del tratamiento, en el diagnostico de la predisposicin hereditaria al cncer y en el anlisis de micromtricos de ADN y protemica.

Ejemplo: las mutaciones en la lnea germinal en varios genes supresores tumorales, entre los que se encuentran el BRCA1, el BRCA2 y el protoncogen red; se asocian con un riesgo elevado de desarrollar determinados canceres como el de la mama; por lo cual la deteccin de portadores de estas mutaciones en los familiares de los pacientes afectados por estas neoplasias, brindan la posibilidad de pesquisar activamente la enfermedad para diagnosticarla de forma precoz. Al realizar estos exmenes

se debe recordar que los problemas ticos respecto al diagnostico presintomtico son complejos. CITOMETRA DE FLUJO

La citometra de flujo mide cuantitativamente de forma rpida varias caractersticas individuales de las clulas; tales como los antgenos de membranas y el contenido en ADN de las clulas tumorales.

Ejemplo: la presencia de aneuploida en las clulas tumorales se asocia a peor pronostico en diversas neoplasias como las de mama, vejiga urinaria, prstata, pulmn, colon y recto; por lo cual constituye una evidencia importante para confirmar el diagnostico y emitir un pronostico de la enfermedad.

MARCADORES TUMORALES

Los marcadores tumorales son indicadores bioqumicos de la presencia de un tumor; incluyen: los antgenos de superficie celular, las protenas citoplasmticas, las enzimas y las hormonas. No son herramientas primarias en el diagnostico del cncer, sino pruebas de laboratorio que apoyan su diagnostico; algunos de ellos adems tienen valor para determinar la respuesta a la teraputica y para indicar las recidivas durante el periodo de seguimiento.

EXAMENES ANALTICOS

Otros exmenes de laboratorio que aportan evidencias para el diagnostico del cncer son los estudios analticos. La velocidad de

sedimentacin globular que se encuentra generalmente acelerada, el hemograma que refleja la anemia que se produce y las alteraciones leucocitarias en algunos tipos de tumores. CNCER DE MAMA

Para significar la utilidad de la imagenologa y los diferentes laboratorios en la pesquisa y el diagnostico precoz de las neoplasias, se presenta el siguiente ejemplo: en una comunidad donde se realiz mamografa a mujeres mayores de cuarenta aos como pesquisa de cncer de mama, se detect una paciente asintomtica, con lesin no palpable al examen fsico; pero sospechosa de malignidad en dicho examen imagenolgico. EXAMEN CITOLGICO

Para corroborar el diagnostico se le indico una biopsia aspirativa con aguja fina guiada por imagen, evidencindose un carcinoma de mama; se intervino quirrgicamente y se realiz una biopsia por congelacin. El examen macroscpico de la muestra constat una lesin tumoral de 33mm de dimetro. EXAMEN HISTOPATOLGICO

Histolgicamente un carcinoma ductal infiltrante mamario con mrgenes quirrgicos libres de tumor; las evidencias diagnosticas obtenidas a travs de la pesquisa activa permitieron un diagnostico precoz de la neoplasia y por su pequeo tamao la posibilidad de realizar un tratamiento quirrgico donde se le conserv la mama a la paciente.

Posteriormente se realizaron estudios histolgicos de la totalidad de la muestra escindida, donde se confirm el diagnostico intraoperatorio y se realizo la gradacin tumoral y la estadificacin. Se evidencio que el cncer era T2, N0, M0; porque su pronstico era bueno, ya que no estaba diseminado.

Adems se hicieron otros estudios como la determinacin inmunohistoqumica de receptores estrognicos, su resultado positivo expres la presencia de la protena receptora de estrgenos, lo que constituye un indicador de buen pronstico y de marcadores tumorales como el HER2 neu que tuvo un resultado negativo; por lo cual no se expres el oncogn HER2 neu, lo que indic tambin buen pronstico. Todos estos estudios de laboratorio brindan evidencias tiles no solo para el diagnostico, sino para establecer el tratamiento y el pronstico de la enfermedad.

CONCLUSIONES

La gradacin tumoral y la estadificacin de las neoplasias malignas son importantes para diagnosticar y clasificar el tumor, elegir el tratamiento adecuado, evaluar su efectividad y contribuir a establecer el pronstico. La estadificacin tiene mayor valor clnico que la gradacin.

El diagnostico integral de las neoplasias se realiza sobre la base de las evidencias clnicas, imagenolgicas y de los laboratorios, teniendo el valor fundamental los estudios histopatolgicos.

En la pesquisa activa de las enfermedades neoplsicas son importantes los exmenes imagenolgicos y citolgicos.