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Juan Antonio Lpez Garca

Jefe clnico del Servicio de Urologa. Complejo Hospitalario Donostia. Guipzcoa. Universidad del Pas Vasco

LITIASIS RENAL
Introduccin
La litiasis renal debe ser considerada como una enfermedad de gran trascendencia, sobre todo por su repercusin clnica, que genera numerosas consultas mdicas, ingresos hospitalarios y una gran carga en el quehacer urolgico diario y en las consultas de atencin primaria. Se trata, por tanto, de una enfermedad con un claro impacto social y sanitario. Con una prevalencia (nmero de personas que padecen la enfermedad en un periodo determinado) cercana al 10% y una incidencia (nuevos casos en un periodo) de hasta el 1% anual en pases industrializados, en los ltimos veinte aos ha experimentado un claro incremento. Se la ha relacionado con un nivel socioeconmico alto, debido al aumento de dietas hiperproteicas (protenas animales), que conlleva una elevacin en la eliminacin de calcio, cido rico y cido oxlico en la orina. Tambin se han sealado como factores de riesgo el ndice de masa corporal, la diabetes y la hipercolesterolemia. Otra caracterstica de la litiasis renal es su elevada proporcin de recidivas, que incrementan la prevalencia de la enfermedad, con recurrencias cercanas al 50% a los cinco aos y de hasta un 70% en periodos ms largos. Estas cifras ponen de manifiesto el papel fundamental que desempea la bsqueda de factores etiolgicos para poder prevenir la recurrencia litisica. Esta atractiva posibilidad, la de poder llegar a corregir el factor causal de la enfermedad, contrasta con la realidad clnica, en que la mayora de las veces el tratamiento se centra en resolver la litiasis abandonando la bsqueda de los factores que determinan su formacin (tratamiento etiolgico). La litiasis renal ha llegado a ser considerada una enfermedad crnica que evoluciona en fases segn los periodos de actividad clnica. Todos los estudios recientes confirman esta clara progresin de la enfermedad en los ltimos treinta aos, siendo coincidentes con quiz los mayores avances tecnolgicos para la destruccin de los clculos, sea por ondas de choque o mediante procedimientos endoscpicos.

Litognesis
En la formacin de un clculo, o litognesis, influyen multitud de factores. Los fenmenos que lo desencadenan no difieren de otros procesos de cristalizacin que se dan en otras situaciones del da a da (depsitos de sulfato de calcio en los sedimentos marinos, depsitos de cloruro de sodio en las salinas o en la cristalizacin industrial productos farmacuticos, abonos, etc.), evidenciando las diferencias de concentracin entre soluto y disolvente. El fenmeno de la cristalizacin es un proceso de

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formacin lento, a diferencia de la precipitacin, en que la formacin de cristales es muy rpida. La litognesis es un fenmeno complejo por el que se forma o crea un clculo como consecuencia de innumerables factores (figura 1). Para empezar, se necesita una sobresaturacin de una sustancia determinada en la orina: calcio, cido rico, oxalato clcico, cistina... La elevada concentracin de esta sustancia dar lugar a fenmenos de nucleacin y crecimiento cristalino. Tambin el pH urinario es un factor fundamental que afecta a la solubilidad de algunas sustancias, favoreciendo la precipitacin (cido rico en pH cido) y aumentando su solubilidad con la alcalinizacin; es determinante en la cristalizacin de fosfatos, cido rico y cistina, pero tiene escasa influencia en la litiasis oxaloclcica. Otro factor esencial es la deficiencia de inhibidores de la cristalizacin, sustancias que impiden o dificultan el crecimiento durante el fenmeno de la cristalizacin. Los ms conocidos son el pirofosfato, el magnesio, los glucosaminoglucanos, la glucoprotena de Tamm-Horsfall y el fitato. nicamente el citrato potsico est comercializado, y el fitato puede administrarse de forma oral con la alimentacin (pan integral, maz, guisantes secos, frutas, cereales no refinados, legumbres y frutos secos). Por otro lado, existen factores favorecedores o promotores de la cristalizacin, como algunos componentes orgnicos (macromolculas, matriz, detritus celulares, etc.), la presencia de cuerpos extraos (catteres, hilos de sutura no reabsorbibles...), la estasis urinaria (hidronefrosis, uropata obstructiva, malformaciones, derivaciones urinarias, etc.) y la infeccin urinaria por grmenes urolticos que originarn la formacin de clculos de estruvita o fosfato amnico

Figura 1. Factores que intervienen en la litognesis

magnsico. La alteracin del equilibrio entre factores favorecedores e inhibidores puede ser el elemento determinante para la formacin de un cculo1,2. A la hora de establecer los posibles factores metablicos, es necesario realizar una evaluacin del metabolismo mineral del paciente litisico, destacando la existencia de sobresaturacin de sustancias cristalizables (calcio, oxalato, cido rico o bajo volumen de orina) o el dficit de inhibidores (citrato, magnesio, pirofosfatos...). En la actualidad existen programas informticos que, tras procesar los datos, permiten conocer el riesgo litgeno (EMUSYS3, EQUIL4).

Anlisis del clculo

Con frecuencia sucede que algunos enfermos que padecen episodios repetidos de litiasis tienen en su poder los clculos expulsados, sin que nadie se haya preocupado de solicitar el correspondiente anlisis del clculo. El clculo es, como sealan Grases et al.5, el cuerpo del delito, y de l se pueden extraer multitud de datos que pueden ser definitivos a la hora de buscar el factor o los factores causantes de la enfermedad. La introduccin de nuevas terapias, como la litotricia extracorprea, dificulta la realizacin de los estudios, al pulverizar los clculos. No obstante,

debemos realizar el correspondiente anlisis. La mayora de los estudios qumicos no logran con este procedimiento la precisin necesaria para distinguir los diferentes componentes o clculos de origen medicamentoso. El estudio ideal implicara la visin con lupa binocular (microscopio estereoscpico) y corte fino, ayudndose de microscopia de polarizacin y espectrofotometra infrarroja (que permite un anlisis rpido y preciso), sin que sea necesaria una gran cantidad de clculo. Como ejemplo de la importancia que reviste el correcto anlisis de un clculo, podemos sealar que un clculo de oxalato clcico dihidratado se asocia con hipercalciuria y es sugestivo de un trastorno metablico anormal como el hiperparatiroidismo. En la tabla 1 se sealan los distintos tipos de clculos y su correlacin con los posibles factores etiolgicos.

Diagnstico
La anamnesis y la exploracin fsica son esenciales para establecer el diagnstico, que se confirma mediante estudios radiolgicos. De una forma sencilla, la radiografa simple de abdomen puede visualizar imgenes radioopacas en el trayecto renoureteral. Los clculos de mayor radioopacidad son los de fosfato

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Tabla 1. Correlacin entre tipos de clculos y factores etiolgicos

Tipo de clculo Oxalato clcico (70-80%) Fosfocarbonato (5-10%) Estruvita (5-10%) Cistina (1-5%) cido rico (5-10%) Etiologa Hipercalciuria-hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia, hipomagnesuria, volumen urinario bajo Hiperparatiroidismo primario, ATR (acidosis tubular renal), tratamiento sdico alcalinizante Infecciones urinarias + grmenes urolticos Cistinuria Ditesis gotosa, hiperuricosuria, sndrome diarreico crnico, deshidratacin, pH urinario bajo
Figura 2. TAC helicoidal sin contraste en paciente con clico nefrtico izquierdo. La reconstruccin con imagen coronal permite visualizar la litiasis en urter proximal y su repercusin con dilatacin de la va excretora, y otra pequea litiasis en cliz inferior del mismo rin

clcico (apatita), seguidos por los de oxalato clcico, fosfato amnico magnsico y cistina (de baja densidad radiolgica); los de cido rico son radiotransparentes, por lo que no se visualizan en la radiografa de abdomen. La ecografa es una exploracin til porque es sencilla, econmica e inocua, y permite el diagnstico del clculo en rin y pelvis renal y en el urter distal; en cambio, no visualiza el urter en prcticamente todo su trayecto. De forma indirecta, proporciona datos sobre el grado de repercusin (dilatacin del sistema excretor) y la eyaculacin del jet ureteral a nivel del meato ureteral para descartar el cuadro obstructivo. Es el procedimiento de eleccin durante el embarazo. La utilizacin del Doppler en color mejora la sensibilidad diagnstica. La urografa intravenosa, aunque ha sido durante muchos aos la exploracin diagnstica determinante, con imgenes que localizaban el clculo e informaban sobre el grado de repercusin funcional por dicho obstculo, hoy se ha sustituido por la tomografa axial cumputarizada (TAC) helicoidal sin contraste, considerada el mtodo de referencia para el diagnstico de la litiasis renoureteral. Su especificidad se acerca al 100%, desplazando al resto de

estudios radiolgicos. Confirma el diagnstico de todo tipo de clculos y puede, mediante el coeficiente de atenuacin, sospechar la naturaleza del clculo. Este dato le aade un valor teraputico para poder predecir la respuesta al tratamiento mediante litotricia extracorprea por ondas de choque (figura 2)6.

Tratamiento
Sin lugar a dudas, los grandes avances surgidos durante los ltimos aos en el tratamiento de la litiasis renoureteral, con tecnologa verdaderamente revolucionaria, como son la litotricia extracorprea por ondas de choque (SWL) y las tcnicas endoscpicas (la nefrolitotoma percutnea [NLP] y la ureterorrenoscopia [URS]), han desplazado a la ciruga, que hoy es una tcnica prcticamente inusual para la extraccin de clculos renoureterales. Sin embargo, con estos avances, que han hecho que podamos extraer el clculo, no corregimos ninguna de las causas que lo originaron (tratamiento etiolgico)7,8. Podramos diferenciar entre el tratamiento inmediato, provocado por el clculo (clico nefrtico, hematuria, infeccin urinaria) y que busca la resolucin de dicho clculo y, por otro lado, el tratamiento etiolgico (causa que determin el mismo), que busca la prevencin de las recidivas. Aunque resulta difcil establecer, desde el punto de vista epidemiolgico, el nmero de clculos que son expulsados espontneamente, cabe afirmar que cerca del 70-80% de

Clnica
La clnica est determinada por la localizacin del clculo. El episodio ms caracterstico desde el punto de vista clnico es el clico nefrtico, que es la expresin del cuadro obstructivo ureteral o pilico, con la consiguiente dilatacin del sistema excretor. Se caracteriza por dolor intenso en la zona lumbar con irradiacin siguiendo el trayecto ureteral, y se acompaa de molestias miccionales y cuadro vegetativo (nuseas, vmitos). Ms del 70% de los clculos renoureterales se descubren tras un clico nefrtico. Sin embargo, no siempre es as, ya que tambin es posible que sean asintomticos, con molestias lumbares ocasionales, hematuria (generalmente relacionada con la movilizacin o el ejercicio fsico), infecciones urinarias de repeticin o cuadros spticos y de forma silente hasta la destruccin parenquimatosa por pionefrosis.

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ellos se expulsan de forma espontnea con o sin tratamiento sintomtico. El resto precisar un tratamiento urolgico, en la mayora de los casos mediante litotricia extracorprea (SWL 71%) o mediante endoscopia (URS 24% o NLP 4,8%). El tratamiento debe perseguir tres objetivos: 1) resolver la litiasis existente, 2) evitar sus complicaciones, y 3) prevenir las recidivas (tratamiento etiolgico). Como sealamos al hablar de la clnica, el cuadro doloroso caracterstico de la obstruccin de la va excretora es el clico nefrtico. Es un sndrome de dolor intenso, de aparicin brusca, intermitente, que se acompaa de agitacin, nuseas, vmitos y, ocasionalmente, molestias miccionales. Dependiendo de la localizacin de la obstruccin (calicial, pilica, urter lumbar, iliaco o pelviano), el dolor se referir a nivel lumbar con irradiacin a mesogastrio (cuando se sita a nivel pieloureteral) o ir localizndose ms en fosa lumbar e hipogastrio en localizacin ms baja, acompandose de polaquiuria y tenesmo vesical, cuando estn en trayecto yuxtavesical, simulando la sintomatologa de la cistitis. El objetivo teraputico inmediato es calmar el dolor y facilitar la expulsin del clculo. La expulsin de un clculo est relacionada con su tamao y su localizacin, siendo muy elevada en clculos menores de 5 mm en urter pelviano. En estudios aleatorizados se ha demostrado la eficacia de los alfabloqueadores (tamsulosina) y los bloqueadores del calcio (nifedipino) para la expulsin de clculos, habindose comprobado una disminucin del tiempo de expulsin y un menor uso de analgsicos9. susceptibles de ser tratados mediante ondas de choque. El abordaje percutneo con una dilatacin progresiva, tras la puncin de la papila, con un catter de baln permite introducirse en las cavidades renales y fragmentar el clculo mediante energa mecnica (neumtica, balstica [litoclast], stone breaker, etc.), ultrasnica o lser; posteriormente se extraen los fragmentos mecnicamente con pinzas. El empleo de esta tcnica, desarrollada en la dcada de los ochenta, experiment una cada brusca con la aparicin y desarrollo de la litotricia extracorprea. En el momento actual ha iniciado un claro ascenso, incrementndose las indicaciones de los casos que previsiblemente no eran una buena indicacin para la LEOC. Hoy estamos en condiciones de redefinir las indicaciones de la ciruga percutnea en aquellos casos en que, por su tamao (>2 cm), dureza (cistina, brushita) o por la morfologa de la va excretora (ectopia renal, rin en herradura, cliz inferior con infundbulo estrecho y largo), podemos presuponer un elevado porcentaje de residuales o un excesivo nmero de repeticiones. El alto poder de resolucin de esta tcnica y su baja morbilidad hacen que cada vez sean ms sus indicaciones. A pesar de tener una curva de aprendizaje lenta, la implantacin de esta tcnica es cada vez mayor, permitiendo unas cifras de libres de clculos muy elevadas. En nios o cuando sean cavidades pequeas (litiasis en divertculo calicial), se puede acceder con un nefroscopio de menor tamao (miniperc), lo que disminuye la morbilidad de la tcnica. A pesar de ser considerada la ms invasiva de las modernas opciones teraputicas para la litiasis, es la tcnica de eleccin en clculos voluminosos o en los fracasos de la litotricia extracorprea (LEOC).

Litotricia extracorprea (LEOC)

Cuando se presupone que el clculo no es expulsable y se requiere un tratamiento activo para eliminarlo, la litotricia extracorprea constituye el tratamiento de primera eleccin en el enfermo litisico, debido a que es una tcnica mnimamente invasiva, con un excelente nivel de aceptacin por parte de los pacientes. El objetivo de la LEOC es la fragmentacin del clculo mediante una energa generada y aplicada externamente; los fragmentos sern expulsados a travs de la va urinaria10. Existen diferentes sistemas de generacin de ondas de choque. Inicialmente, el generador electrohidrulico de primera generacin HM3 logr los mejores resultados de fragmentacin, que no han sido superados por los equipos de nuevas generaciones, electromagnticos o piezoelctricos. La primera generacin se considera como el referente de la litotricia, no habiendo logrado los equipos actuales alcanzar esos resultados; no obstante, la simplificacin de stos ha permitido el tratamiento de forma ambulatoria, sin anestesia, aunque se produce un mayor nmero de repeticiones.

Tratamiento farmacolgico del clico

Se basa en la administracin de analgsicos, opiceos, antiinflamatorios o espasmolticos. En estudios recientes se ha demostrado la eficacia del diclofenaco frente a los espasmolticos. Resulta eficaz en ms del 9095% de los pacientes, y en las guas clnicas se considera el frmaco de eleccin teraputica en pacientes con clico nefrtico. Se recomienda administrar 75 mg i.m. como primera lnea, seguido de 50 mg cada 8 o 12 horas durante 5-7 das.

Endoscopia
Nefrolitotoma percutnea (NLP)
La NLP es una tcnica que permite la extraccin de clculos que no son

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Ureterorrenoscopia (URS)
La ureterorrenoscopia permite, mediante un instrumento rgido o flexible, acceder al urter a travs de orificios naturales (uretra, vejiga) y avanzar por l hasta localizar el clculo. El extraordinario desarrollo experimentado por la URS desde su descripcin inicial por Prez-Castro en 1979 hasta el momento actual, con instrumentos ms finos y flexibles, ha hecho que sus indicaciones estn en continuo cambio debido a su alto poder de resolucin. Los avances en tcnicas de energa intracorprea, mecnica y fundamentalmente el lser con fibras muy finas y flexibles permiten acceder a cavidades renales en clculos de difcil acceso o tras el fracaso con ondas de choque. Las indicaciones se centran en los clculos ureterales mayores de 10 mm en todo el trayecto ureteral, y de 5-10 mm en el urter iliaco, dada la difcil visualizacin por la interposicin sea. En mujeres en edad frtil, debido al efecto nocivo de las ondas de choque en el ovario, constituyen una indicacin de URS todos los clculos iliopelvianos. A pesar de la controversia permanente en el tratamiento de la litiasis ureteral, la URS supone hoy una opcin teraputica en gran cantidad de clculos ureterales y, en ocasiones, en litiasis residual renal11. Merece una reflexin la desproporcin existente entre los avances en las tcnicas para fragmentar (LEOC) y extraer el clculo, con instrumentos flexibles y diferentes fuentes de energa intracorprea, y el escaso impacto que tienen en la prevencin y el tratamiento de las causas que produjeron ese clculo. Resulta verdaderamente desalentador comprobar los escasos cambios experimentados en este sentido durante los ltimos treinta aos frente a los grandes avances tecnolgicos.

Tratamiento etiolgico
Una vez realizado el tratamiento del clculo, queda por saber cmo podemos evitar la recidiva litisica, es decir, determinar o estudiar cul fue la causa que origin el clculo. Quiz la primera pregunta que debemos formularnos es a quin va dirigido el estudio; la respuesta es a todos los pacientes que han sufrido un episodio litisico. Sabemos que hay factores de riesgo, y nuestro objetivo debe ser identificarlos para evitar la recidiva (tablas 2 y 3). El primer dato fundamental es el anlisis del clculo ya que permite diferenciar dos grandes grupos, litiasis clcica (oxalato, fosfato) y litiasis no clcica (acido rico, cistina y fosfato amnico magnsico), cuyos mecanismos fisiopatognicos son bien conocidos y cuyo manejo teraputico est claramente definido. Por el contrario, existe una mayor dificultad para encontrar el posible origen de la litiasis clcica; no obstante, es preciso buscarlo, pues con medidas higinico-dietticas o frmacos podemos modificar la evolucin o historia natural de esa alteracin metablica. Sabemos que en pacientes con litiasis clcica somos capaces de evitar la recidiva con medidas higinico-dietticas en un 60% de los casos (the stone clinic effect), aunque no podemos distinguir cules van a responder y cules no12. Inicialmente, debemos realizar un estudio metablico en los pacientes que consideramos de alto riesgo litgeno; en pacientes con historia de recidiva litisica es imperativo llevar a cabo un estudio que ayude a diagnosticar las posibles causas de su formacin. El estudio se iniciar una vez resuelto el episodio litisico, en ausencia de litiasis y por lo menos dos meses despus del tratamiento realizado, sin que exista cuadro obstructivo ni dolor clico.

La historia clnica proporciona datos muy orientativos y factores predisponentes de tipo familiar, medioambiental (edad, sexo, recurrencia), diettico (consumo de lquidos, protenas, sal, bollera industrial) o farmacolgico (suplementos de calcio, vitamina D o C, acetazolamida, alcalinos, corticoesteroides, hormonas tiroideas). Mediante el estudio metablico se pretende averiguar cul es la causa que determin el origen del clculo. Como ya sealamos al principio, no todos los clculos son iguales, y en algunos slo con el anlisis del clculo ya es posible establecer su etiologa; es el caso del cido rico (hiperuricosuria), la cistina (enfermedades hereditarias) y el fosfato amnico magnsico (infeccioso).

Litiasis no clcica cido rico

Este clculo se da en pacientes con hiperuricosuria con o sin hiperuricemia y con pH urinario cido (pH 5). Se sabe que necesita este pH para precipitar y que la alcalinizacin facilita su solubilidad, por lo que las determinaciones de cara al tratamiento seran: 1) dieta pobre en purinas, aguas alcalinas o aguas bicarbonatadas, alcalinizar la orina (citrato potsico, bicarbonato), y 2) alopurinol si hay hiperuricemia. Se trata del nico clculo susceptible de quimilisis con altas dosis de alcalinizacin, siempre en ausencia de obstruccin. En estos pacientes es necesario un control riguroso de la infeccin y de la hipertensin, por los alcalinizantes sdicos. El diagnstico de sospecha se establece ante un paciente con litiasis radiotransparente (en la radiografa de abdomen no se visualiza clculo), hiperuricosuria, normouricemia o hiperuricemia, pH cido y cristales de cido rico en el sedimento; expulsin de barro de coloracin terrosa

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Litiasis renal
Tabla 2. Factores de riesgo
Pacientes jvenes Historia familiar de litiasis Toma de medicacin asociada con la formacin de clculos Enfermedad sistmica litgena Rin nico funcionante Clculos de brushita, oxalato clcico dihidratado Clculos voluminosos (coraliformes o grandes masas)

Tabla 3. Factores de riesgo litgeno

Litiasis clcica Hipercalciuria Hipercalciuria absortiva (I-II-III) Hipercalciuria renal Hipercalciuria resortiva (hiperparatiroidismo) Hiperoxaluria Hiperoxaluria primaria Hiperoxaluria entrica Hiperuricosuria (crecimiento heterogneo)

anticistinricos que se utilizan son la D-penicilamina (1-3 g/da), con efectos secundarios; la alfa-mercaptopropionilglicina (10-30 mg/ kg/da; 300 mg a 150 mg/da), con una mejor tolerancia, y la N-acetil cistena (0,7 g/6 h). Debe lograrse una excrecin de cistina menor de 200 mg en 24 horas.

Litiasis infecciosa
Es bien conocida la existencia de litiasis favorecida por infeccin urinaria, que ayuda a que se formen clculos de fosfato amnico magnsico o estruvita. Generalmente bacterias productoras de ureasa desdoblan la urea en anhdrido carbnico y amoniaco. Este fenmeno produce la liberacin de dos hidrxidos, por lo que la orina se alcaliniza. La existencia de pH alcalino favorece la precipitacin y cristalizacin de fosfato amnico magnsico, ocasionando un crecimiento rpido del clculo, que en ocasiones forma grandes moldes de las cavidades renales (litiasis coraliforme) (figura 3). Por tanto, la presencia de grmenes ureolticos (Proteus mirabilis 83%, Pseudomonas aeruginosa 7%, Klebsiella spp. 4%, Staphylococcus spp. 5%) debe hacernos sospechar una litiasis de esta naturaleza. En la actualidad, la litiasis infecciosa es claramente menor que hace veinte aos, debido fundamentalmente a un mejor control de las infecciones urinarias en la mujer. La dificultad del tratamiento de estos clculos con las tcnicas actuales radica en que la litiasis residual favorece la nucleacin y precipitacin del clculo, originando un nuevo clculo que, a su vez, perpeta la infeccin urinaria. El tratamiento persigue erradicar el clculo en su totalidad, evitando la litiasis residual, y conseguir un riguroso control de la infeccin urinaria. En ocasiones se necesitar asociar

o teja; coeficiente de atenuacin en TAC helicoidal prximo a 500 UH.

Dficit de inhibidores de cristalizacin Acidosis tubular renal distal Litiasis no clcica Litiasis de cido rico Litiasis infecciosa (estruvita) Litiasis cistnica Litiasis raras (medicamentosas)

Cistina
Es un clculo de coloracin amarillenta, como cera, muy duro, que precipita en pH cido. Es una enfermedad hereditaria (cistinuria) autosmica recesiva frecuente que afecta al transporte de aminocidos en el tbulo renal e intestino, de cistina y aminocidos bsicos (lisina, arginina, ornitina). La cistina, la ornitina, la lisina y la arginina se eliminan por encima de 150 mg en orina en 24 horas, pudiendo llegar en homocigticos a eliminarse con 600-1.500 mg de cistina en orina. Se caracteriza por una elevada tasa de recidiva y un delicado manejo teraputico debido a su extraordinaria dureza, con mala respuesta a la LEOC. Su formacin se debe a una elevada concentracin de cistina en orina y a su escasa solubilidad, sobre todo a pH urinario bajo. Los pacientes heterocigticos son portadores de la enfermedad13. En cuanto al diagnstico de sospecha, cabe sealar que estos clculos son de baja densidad radiolgica en la radiografa simple de abdomen, con un coeficiente de atenuacin de 600 UH (TAC helicoidal), sedimento

urinario con cristales hexagonales y pH cido. El tratamiento busca aumentar la solubilidad de la cistina en orina, mediante alcalinizacin (alcanzar pH urinario cercano a 7), ayudndonos de una ingestin abundante de lquidos (2-3 litros/da) y de una dieta hiposdica con restriccin de protenas que contengan metionina (carnes rojas, aves, huevos, casena, soja y cacahuetes). Los frmacos empleados son el citrato de potasio (60-90 mEq/da) y el bicarbonato (12 g/24 h; hay problemas de tolerancia a esta dosis). La acetazolamida es un complemento de los anteriores frmacos para disminuir los efectos secundarios cuando la accin alcalinizante es de 250 mg (al acostarse). Los

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cido acetohidroxmico, que acta bloqueando la ureasa y cuya accin acidificante potencia la accin de los antibiticos. La dosis es de 750 mg/24 h, aunque su uso es restringido debido a su toxicidad.

Litiasis oxaloclcica Hipercalciuria

Como ya sealamos, la hipercalciuria supone alrededor del 70% de los clculos. Por otro lado, encontrar el mecanismo etiolgico es ms complejo que en la litiasis no clcica. Tras el estudio metablico mineral, se puede diagnosticar hipercalciuria (Ca en orina >300 mg en 24 h) absortiva (I-II-III), hipercalciuria renal, hipercalciuria resortiva (hiperparatiroidismo), hiperoxaluria (absortiva, entrica), hiperuricosuria, hipocitraturia, hipomagnesuria y alteraciones del pH urinario (cido <5,5, alcalino >7, acidosis tubular renal). La hipercalciuria absortiva, que representa el 50-60% de las hipercalciurias, entraa una excesiva absorcin intestinal de calcio. Las hay de tres tipos: la de tipo I (con dieta pobre en calcio) puede ser tratada, en sus formas severas, con fosfato de celulosa (1-5 g tres veces al da) y, en las formas moderadas o leves, con tiazidas (50-100 mg/da) y citrato potsico (60-120 mEq/da). La hipercalciuria tipo II se pone de manifiesto tras la sobrecarga de calcio ( es conocida como glotonera de calcio, excesivo aporte en la dieta). El tratamiento se basa en la restriccin de calcio en la dieta. La de tipo III cursa con hipofosfatemia, hiperfosfaturia y reabsorcin tubular de fosfatos baja (prdida renal de fosfatos). Mejora con la administracin oral de ortofosfato sdico o potsico (2 g tres veces al da, en tres tomas). La hipercalciuria excretora o renal (5-10% de las hipercalciurias) se caracteriza por la imposibilidad de reabsorber calcio a nivel del tbulo,

con la consiguiente fuga de calcio en la orina. El tratamiento se basa en la administracin de tiazidas (hidroclorotiazida 50-100 mg/da), siendo aconsejable asociar citrato potsico, ya que provocan hipocitraturia. La hipercalciuria resortiva (4-6% de las hipercalciurias), supone una excesiva reabsorcin sea y cursa con aumento de excrecin de calcio en orina e hipercalcemia. El ejemplo ms caracterstico de hipercalciuria resortiva sera el hiperparatiroidismo primario; el diagnstico de adenoma paratiroideo y su correccin quirrgica curan la enfermedad. En general, con excepcin del hiperparatiroidismo primario, el resto de las hipercalciurias son susceptibles de tratamiento con tiazidas. Sus efectos son los siguientes: aumentan la diuresis y la reabsorcin tubular de calcio; inhiben la reabsorcin tubular de sodio con aumento de la excrecin de K y deplecin del volumen extracelular; incrementan la excrecin urinaria de pirofosfatos (inhibidor de la cristalizacin); disminuyen la absorcin intestinal de calcio, y, de forma temporal, reducen la excrecin de oxalato. Debido a la hipocitraturia que provocan, es recomendable administrarlas junto con citrato potsico. Asimismo, pueden ocasionar hiperuricemia, hiperglucemia y, al estimular la reabsorcin tubular de calcio, hipercalcemia.

Figura 3. Litiasis coraliforme de naturaleza infecciosa (estruvita o fosfato amnico magnsico)

Hiperoxaluria
La eliminacin se sita por encima de los 35-40 mg/da. Podemos distinguir entre hiperoxaluria endgena, primaria, congnita y enfermedad hereditaria autosmica recesiva; se manifiesta en la infancia con litiasis mltiple y nefrocalcinosis. La hiperoxaluria absortiva se produce por un excesivo aporte oral o bien es secundaria a una hiperabsorcin intestinal, generalmente debida a trastornos de malabsorcin de ci-

dos grasos (iletis terminal, enfermedad de Crohn, resecciones intestinales, bypass intestinal, pancreatitis, enfermedades hepatobiliares), que suelen cursar con diarreas crnicas. La absorcin de oxalato se produce en el colon, siendo en sujetos sanos muy escasa, dependiente en gran medida del calcio endoluminal que se une al oxalato formando complejos inabsorbibles. El 50% del oxalato ingerido es destruido por la accin de dos bacterias (Oxalobacter formigenes y Pseudomonas oxaliticus). Todas las enfermedades intestinales que cursen con diarreas provocan una esteatorrea, debido a que los cidos grasos se combinan con el calcio formando jabones que se eliminan con las heces. El oxalato libre, al no fijarse al calcio, aumenta su absorcin, favorecido por un mayor trnsito y una mayor permeabilidad de la mucosa intestinal, inducido por las sales biliares. De igual forma, las bacterias degradadoras de oxalato (O. formigenes y P. oxaliticus) son inhibidas por las sales biliares, lo que facilita la absorcin del oxalato. El tratamiento persigue la restriccin de alimentos ricos en oxalato, sobre todo si existe un excesivo aporte oral

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Litiasis renal
(espinacas, remolacha, cola, t, caf, cerveza, perejil, chocolate, nueces, fresas). Hay que respetar el aporte de calcio, por su efecto quelante con el oxalato libre en el intestino14. En la hiperoxaluria endgena la dieta es poco eficaz y se precisa la administracin de succinamida (dosis 3 g tres veces al da), que tiene un efecto inhibitorio sobre la cristalizacin del oxalato. Este frmaco potencia la accin de la vitamina B6 (o piridoxina), por lo que se aconseja su administracin conjunta. La dosis de 100-400 mg/da de piridoxina aumenta la actividad de la enzima glioxalatocarboligasa, disminuyendo los niveles de oxalato. El citrato potsico (60-120 mEq/ da) permite corregir la hipopotasemia, la acidosis y la hipocitraturia. En ocasiones, el rgimen diettico con restriccin de oxalato, la administracin de citrato potsico y el suplemento de calcio pueden ser suficientes para corregir la oxaluria, la acidosis metablica y la hipocitraturia, restaurndose el balance normal del calcio. (>700 mg/24 h) que ha dado origen, por nucleacin heterognea, a la formacin de clculos de oxalato. En estos casos es aconsejable tratar con alopurinol (300 mg/da) y citrato potsico (30-60 mEq/da). te, creemos imprescindible abordar y profundizar en las posibles causas que determinaron la litiasis para evitar la recidiva.

Bibliografa
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Litiasis medicamentosa
La litiasis medicamentosa oscila entre el 0,8 y el 2,5%. Es difcil de diagnosticar, dado que la mayora de estos clculos son radiotransparentes; la TAC helicoidal sin contraste puede detectarlos. Entre los frmacos implicados pueden citarse los siguientes: alopurinol, aciclovir, amoxicilina, cefalexina, diatrizoato (precipitados cristalinos), efedrina, fenazopiridina, flumequina, guaifenesina (expectorante), glefanina (analgsico), indinavir (precipita poco a pH cido), nitrofurantona, oxitetraciclina, penicilina G, quinolonas, teofilina, triamtereno (clculo verde color mostaza), silicatos y sulfadiazina. Los ms frecuentemente encontrados son el indinavir (53%), la vitamina D, los suplementos de calcio 40% (osteoporosis), los inhibidores de la anhidrasa carbnica (23%), el triamtereno (18%), las sulfonamidas (12%) y el slice (10%). La aparicin de un clculo de origen medicamentoso se relaciona en general con dosis elevadas y tratamientos prolongados. El tratamiento se basa normalmente en la suspensin del frmaco y en la hiperhidratacin.

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Hipocitraturia
Se define como una excrecin menor de 320 mg/da, y puede aparecer sola o asociada a otras alteraciones metablicas. El aporte de citrato potsico incrementa el pH urinario, inhibe la cristalizacin y reduce la calciuria. En un estudio aleatorizado, logra reducir la recurrencia litisica en un 75% en pacientes litisicos con hipocitraturia. Asimismo, se emplea en todas las alteraciones del cido rico (ditesis gotosa, litiasis oxaloclcica con hiperuricosuria). La dosis de inicio es de 10 mEq 3 veces al da o 20 mEq 2 veces al da. En la hiperoxaluria pueden necesitarse dosis ms elevadas, de 120 mEq/da15.

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Conclusiones
La litiasis renal es una enfermedad de gran prevalencia y con un gran impacto sociosanitario, dado que afecta a una poblacin que se halla en una edad de gran actividad. En los ltimos aos se han producido extraordinarios avances en la resolucin de los clculos, con tcnicas de litofragmentacin extracorprea y abordaje endoscpico. No obstan-

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Hiperuricosuria
En algunas ocasiones se observa una eliminacin excesiva de cido rico

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20 mEq de Acalka, 3 veces al da, reducen la formacin de litiasis en un 97,8%.

Acalka a largo plazo minimiza la formacin de nuevas litiasis.

Acalka ha demostrado una tolerancia similar al placebo sobre la mucosa gastrointestinal3.

Litiasis renal
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