Tumores de partes blandas.

Aporte del ultrasonido para su diagnstico

Tumores de partes blandas. Aporte del ultrasonido para su diagnstico

DRA. LIdIA BlUMENTHAl*

La deteccin de ndulos o tumoraciones en el espesor de los tejidos blandos es muy frecuente en pediatra. El propsito de este trabajo es analizar el aporte de la ecografa en el diagnstico de los tumores de partes blandas, describiendo sus caractersticas e imgenes. La presencia de masas superficiales o profundas, que en su mayora son benignas, es un motivo frecuente de consulta clnica. Para realizar un correcto diagnstico se debe considerar: la edad del paciente, el aspecto, la palpacin de la lesin y los antecedentes clnicos.

Se consideran partes blandas a los tejidos del soporte extraesqueltico del cuerpo derivados del mesodermo y neuroectodermo. Los ndulos y tumoreciones presentan diversas caractersticas y cuadro clnico de acuerdo al tejido y a la causa que los originan, tales como proceso infeccioso, traumtico, malformacin qustica, vascular, tumoral (Tabla 1). Se deben diferenciar los verdaderos tumores de los pseudotumores, como formaciones que corresponden a irregularidades del tejido celular subcutneo (TCS), cicatrices postquirrgicas del plano graso o muscular, variantes anatmicas o subjetividades de los pacientes.1-3

Tabla 1. Anomalias congnitas y del desarrollo

Quistes Del conducto tirogloso y de la hendidura branquial Dermoide / epidermoide De retencin / pilomatrixoma Cuerpos extraos / granulomas Serosos / gangliones Malformaciones vasculares Sin vascularizacin: linfangioma Con vascularizacin: malformacin vascular Procesos infecciosos Linfoadenopata de origen infeccioso o neoplsico Absceso de origen infeccioso o neoplsico Celulitis Procesos traumticos Fibromatosis Colli Hematoma Procesos tumorales benignos Lipoma Hemangioma Ectopias glandulares Neoplasias Sarcomas (rabdomiosarcoma) Tumor neuroectodrmico Neuroblastoma

* Sub-Directora de la Carrera Diagnstico por Imgenes en Pediatra. U.B.A. Servicio Diagnstico por Imgenes. Hospital de Nios Ricardo Gutirrez.
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TECNICA ECOGRFICA Con el ultrasonido (US) se realiza una palpacin visual de las lesiones. Es un proceso dinmico que podra llamarse ecoscopa. Requiere de gran conocimiento de la clnica y de los diagnsticos diferenciales para encontrar lo que se busca. Por lo tanto la ecografa es operadordependiente. Esta tcnica permite adems de visualizarlas, medirlas, determinar la profundidad, el compromiso de los tejidos adyacentes y la presencia de pared. Determina por la ecoestructura de la masa si es lquida, slida o mixta. Llimitaciones del US: la tcnica de US brinda menor informacin cuando se trata de lesiones intraarticulares o cuando es necesario evaluar el hueso cortical adyacente por lo se hace necesario realizar una Rx simple para completar la informacin (Tabla 2). Esta metodologa de abordaje utilizada como complemento de la clnica para una rpida orientacin diagnstica, requiere el uso de transductores lineales de alta frecuencia 7.5 a 12 Mhz para las estructuras ms superficiales y de media frecuencia 5 Mhz para las ms profundas. El barrido se realiza con cortes longitudinales, transversales y en ocasiones oblicuos.2,4

Evaluacin de msculos y tendones: es necesario para ello examinar al paciente tanto en forma esttica como mediante maniobras dinmicas (contraccin muscular, movilizacin articular, etc.) que aumentan en forma apreciable la sensibilidad del mtodo.5,6 Mediante el uso del Doppler espectral y Doppler color es posible detectar la presencia o ausencia de vascularizacin y determinar si el flujo es venoso, arterial o mixto. Asimismo valora si la distribucin del flujo sigue el patrn normal del tejido en estudio o si es anrquico (Tabla 3).2,6 SIGNOS GENERALES ECOGRFICOS DE LAS LESIONES Los tumores benignos en general se presentan bien circunscriptos encapsulados, son esfricos u ovoideos, de aspecto uniforme y mvil. A la palpacin son blandos, renitentes o firmes. Tienen un crecimiento lento y expansivo. El uso de Doppler permite evidenciar la vascularizacin normal del rgano o tejido en estudio. Los tumores malignos son de forma irregular, estn mal circunscriptos, adheridos entre s e invaden los tejidos subyacentes. En general son de rpido crecimiento y consistencia duro leosa. En estos casos el Doppler muestra gran vascularizacin de distribucin anrquica.2,3 DESCRIPCIN DE LAS LESIONES QUistes La imagen ecogrfica del quiste muestra una masa ovoidea o redonda, de bordes netos, definidos y contornos regulares. El contenido

Tabla 2. Aporte de la ecografa como mtodo diagnstico

1. Determina la localizacin anatmica de la masa, su profundidad y dimensiones.

2. Define caractersticas del contorno, presencia o ausencia de pared. 3. Establece si hay relacin con los tejidos adyacentes.

4. Diferencia si es homognea o heterognea, de acuerdo a la ecogenicidad.

5. Determina, por la ecoestructura de la masa, si es slida, lquida o mixta. 6. Presencia o ausencia de vascularizacin (Doppler).

Tabla 3. Aplicaciones del Doppler en tejidos blandos

Malformaciones vasculares (arterialesvenosos-linfticos) Hemangiomas (evolucin) Hematomas Inflamaciones (adenopatas-abscesos) Tumor / quiste
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7. Gua el procedimiento en las punciones de las lesiones. 8. Confirma con imgenes la impresin clnica. 9. Permite el seguimiento y el control evolutivo de la lesin.

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es lquido de ecogenicidad hipoecoica o anecoica y ecoestructura homognea (Figura 1). Al infectarse el quiste se hace heterogneo y de ecogenicidad aumentada por el contenido purulento. El quiste dermoide se caracteriza por presentar un contenido gelatinoso homogneo mientras que en el epidermoideo el contenido es heterogneo. El pilomatrixoma tiene en su interior un rea de densidad clcica que es patognomnica (Figura 2) En caso de infectarse, el eco Doppler detecta gran aumento del flujo vascular en la periferia.

Los quistes serosos o gangliones son formaciones qusticas de contenido homogneo situadas en cercana a la articulacin y en contacto con un tendn.5 Son avasculares, y la presencia de flujo anmalo puede deberse a hemorragia, infeccin o enfermedad reumtica. CUERPO EXTRAO La ecografa permite confirmar o descartar la presencia de cuerpos extraos. Adems, de acuerdo a la ecogenicidad, es posible distinguir la composicin del mismo (madera, vidrio, metal).7

Figura 1. Quistes: formaciones bien delimitadas, contenido anecoico homogneo. A: quiste simple. La flecha muestra el refuerzo de la pared posterior (lquido). B: quiste dermoide de cola de ceja, en contacto con la tabla sea (flecha). A B

Figura 2. Pilomatrixomas: A: formacin nodular con rea de densidad clcica. Sin signos de inflamacin Doppler (-). B: otro paciente con signos de infeflamacin. La flecha muestra Doppler (+). C: imagen nodular. La flecha muestra el cono de sombra por la gran calcificacin. A B C

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Se puede medir su tamao preciso, la localizacin (en tejido celular subcutneo o plano muscular) y su relacin con estructuras adyacentes. Adems permite detectar complicaciones infecciosas (celulitis, absceso, etc.). ANOMALAS VascUlares Siguiendo la clasificacin biolgica de Mulliken y Glowacki (1982),8,9 las anomalas vasculares se clasifican en dos grandes grupos: a) Malformaciones vasculares (con y sin flujo). b) Hemangiomas (ver: tumores benignos). Malformacin vascular Son hamartomas constituidos por clulas endoteliales maduras que por lo tanto no proliferan ni involucionan. Son errores de morfognesis o sea estn presentes desde el nacimiento Pueden manifiestarse a partir de un traumatismo, infeccin o espontneamente.8,9 Se dividen en: a) Sin flujo o linfticas Los linfangiomas uniloculares se presentan en la ecografa como masas formadas por grandes lagos anecoicos de contenido linftico con seal Doppler negativa (sin flujo en su interior). Los multiloculares tienen lagos linfticos no vascularizados, septados por tabiques ecognicos que contienen vasos en su interior, con seal Doppler positiva. b) Con flujo (venoso, arterial o mixto) La ecografa puede delimitar los contornos, la profundidad de la lesin y la invasin de los tejidos adyacentes. Adems, establece sus dimensiones para evaluar su evolucin en controles sucesivos. La lesin es de ecoestructura heterognea con reas anecoicas (vasos sanguneos) y tejido conectivo (ecoico). Con Eco-Doppler se evala el tipo de flujo, que puede ser arterial o venoso y la existencia de shunts.Tambin es posible identificar los vasos aferentes y eferentes (venas de drenaje).6 Nota: el equipamiento debe ser de alta definicin, porque de lo contrario los flujos lentos y los vasos de pequeo calibre pueden no registrarse. ADENOPATAS El ganglio normal es una masa oval de bordes netos, contornos regulares, con esRev Hosp Nios BAires Junio 2011; vol 53, nmero 241

tructura homognea y ecogenicidad disminuida (hipoecoica). Mide normalmente entre 10mm hasta 15mm. El hilio central, sitio por donde circulan los vasos sanguneos, presenta ecogenicidad aumentada con seal Doppler positiva. La inflamacin aguda del ganglio (linfoadenopata) en general es de origen benigno, de etiologa viral o bacteriana. En la imagen ecogrfica de la adenitis simple se observa el ganglio aumentado de tamao, morfologa y ecogenicidad conservada, pudiendo estar rodeada de adenopatas satlites. En ocasiones las adenopatas forman un conglomerado de pequeos ganglios confluentes que es difcil diferenciar de una gran adenomegalia. La adenomegalia sospechosa de malignidad es grande, redonda, no dolorosa, indurada y persiste luego de tratamiento con antibitico. Cuando una adenopata pierde su ecoestructura habitual, es posible que se trate de un proceso maligno. No se identifica el hilio y presenta flujo Doppler anrquico. FLEMONES - ABSCESOS Los abscesos son masas dolorosas, presentan eritema de la piel que los cubre y adenopatas satlites. Segn el grado de evolucin, son duros a la palpacin con contenido slido (estadio de flemn) y cuando maduran (estadio de abscesos) son fluctuantes (Figura 3). Con el tratamiento antibitico pueden desaparecer, drenar espontneamente, requerir drenaje quirrgico o encapsularse. Se desarrollan como evolucin trpida de adenitis, hematoma infectado, complicacin de un cuerpo extrao. Tambin pueden originarse como infeccin de una neoplasia encubierta por lo cual segn la evolucin, es obligatoria una puncin diagnstica.2,3,5 La imagen ecogrfica del absceso es una masa de bordes irregulares y pared gruesa. El centro presenta ecoestructura mixta por la presencia de elementos slidos (detritus) y reas lquidas anecoicas. Se observa una seal Doppler positivo en la periferia por la hiperemia inflamatoria. CelulItIs Es un proceso inflamatorio de los tejidos blandos superficiales (TCS y Dermis) que se manifiesta ecogrficamente con aumento del espesor y de la ecogenicidad de los tejidos blandos.
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Se puede presentar en forma aislada o acompaando a otros procesos como lesiones musculares, infecciones profundas, abscesos, neoplasias, etc. Nota: El ultrasonido permite diferenciar entre adenitis, celulitis y abscesos. De esta forma, colabora en la toma de decisin mdica.2 PROCESOS TRAUMTICOS - Hematoma La imagen ecogrfica se va modificando de acuerdo al estadio del hematoma. En un primer momento presenta bordes irregulares, el contenido es lquido y ligeramente heterogneo. El Doppler es negativo en el interior y positivo en la periferia.

A medida que se va formando el cogulo se transforma en una masa slida heterognea. El Doppler evidencia tejido de regeneracin en el interior y de bordes mal definidos hasta desaparecer, si su evolucin no se complica infectndose (absceso) o se encapsula. En este ltimo caso puede tener distintas manifestaciones desde una masa slida homognea, a una formacin heterognea con reas de densidad clcica que generalmente requieren una puncin con aguja fina (PAAF) para establecer el diagnstico.5

Figura 3. Abscesos cervicales: A: Imagen oval, de paredes gruesas y contenido lquido particulado (detritus). B: Adenopata abscedada el Doppler color muestra aumento del flujo vascular en la pared (inflamacin). A B

Figura 4. A: Malformacin vascular de lengua. Gran vascularizacin de tipo arterial. B: Rabdomiosarcoma parietal. Estructura heterognea con flujos arteriales y venosos de distribucin anrquica. A B

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PROCESOS TUMORALES BENIGNOS LIpoma Se trata de un cmulo de clulas grasas, encapsuladas. No tiene localizacin precisa. Se presentan como masas de diferentes tamaos, de contornos netos y bien delimitados con pared. El contenido de ecoestructura heterognea es slido, isoecoico con el tejido muscular, con tractos fibrosos de mayor ecogenicidad.8 Y con Doppler es posible evidenciar escasa o nula vascularizacin. HemanGIoma Se clasifican dentro de las anomalas vasculares. Son tumoraciones benignas compuestas por pequeos vasos de luces estrechas y endotelio saliente e hiperplsico. Crecen con rapidez, prolifera durante la lactancia temprana, se estabilizan y ms tarde involucionan. Luego son reemplazados por tejido fibroadiposo.8 La lengua, los prpados y el mediastino son localizaciones muy comunes. Pueden presentar complicaciones en el perodo de crecimiento. El hemangioma de lengua, por su gran crecimiento, provoca asfixia y trastornos de alimentacin y en los prpados ocasiona problemas de visin. Los hemangiomas de mediastino pueden ocasionar problemas respiratorios por compresin e invasin de la va area. La lesin es hipoecoica, slida, con reas anecoicas (vasculares) en los primeros estadios, luego cuando involuciona se hace ms ecognica por el reemplazo de tejido conectivo y graso. Igual que en las malformaciones vasculares, la ecografa delimita las caractersticas de la lesin y la relacin con los tejidos adyacentes. Es importante registrar su tamao en los tres dimetros para futuras comparaciones. El examen Doppler permite evaluar el tipo de flujo, que puede ser arterial o venoso y la existencia de shunts. El equipamiento para su deteccin debe ser de alta definicin porque de lo contrario los flujos lentos y los vasos de pequeo calibre pueden no registrarse.4 EctopIas Glandulares Se manfiestan como masas slidas o qusticas segn sea el tejido ectpico de origen. NEOPLASIAS Sarcomas (rabdomiosarcoma) - tumor neuroectodrmico - neuroblastoma. Las imgenes ecogrficas de los tumores malignos no son patognomnicas.
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Para su diagnstico es necesario tener en cuenta los signos indirectos tales como aumento rpido y progresivo tanto del tamao como de la consistencia de la masa. En general son de ecoestructura heterognea, algunos tipos tumorales presentan elementos que orientan el diagnstico como reas necrticas, calcificaciones o la presencia de flujo vascular anrquico dentro de la masa (Figura 4). Clnicamente se caracterizan por no responder al tratamiento antibitico, provocar ulceracin de la piel, y adhesin a los tejidos profundos.1,10,11 En sntesis: Ante estos signos es conveniente sugerir puncin con aguja fina (PAAF) ya que siempre guiada por la ecografa, ser la Anatoma Patolgica la que defina el diagnstico. Bibliografa
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