1 Anatoma del Corazn Civetta JD, Cayr RO, Civetta MM.

CONCEPTOS GENERALES El corazn es la porcin diferenciada de un vaso, derivada del mesodermo intraembrionario y estructurado formando dos "bombas" fisiolgicamente separadas pero que anatmicamente forman una sola unidad compleja e interdependiente y que se ponen en contacto o continuidad a travs de los circuitos de la doble circulacin (circulacin en serie). El corazn llamado "derecho" y formado como sabemos por el atrio derecho (AD) y el ventrculo derecho (VD) conectados por la vlvula tricspide, recibe la sangre venosa del cuerpo a travs de los sistemas cava y seno coronario; de la AD pasa al VD, en la llamada "cmara de entrada", al producirse el cierre de la vlvula tricspide y aumentar la presin intraventricular la sangre es impulsada hacia el "tracto o cmara de salida" y con la apertura de la vlvula pulmonar ingresa al lecho vascular pulmonar que tiene relativamente poca resistencia. Este hecho condiciona muchas de las caractersticas anatmicas del corazn derecho, como ser la geometra de sus cmaras, los vectores de sus tractos de entrada y salida, la arquitectura miocrdica (particularmente su espesor) y sus vlvulas. El "corazn izquierdo" recibe la sangre que ingresa al atrio izquierdo (AI) por las venas pulmonares y pequeas venas coronarias; luego del AI, alcanza el ventrculo izquierdo (VI) a travs de la vlvula mitral y en el VI, al aumentar la presin intracavitaria, se producir el cierre de la vlvula mitral, la apertura de la vlvula artica y la eyeccin a travs del tracto de salida del VI, alcanzando as la gran circulacin. Como la resistencia de este lecho vascular es mucho mayor y los requerimientos metablicos de los rganos, especialmente el cerebro, muy altos, toda la estructuracin anatmica ser diferente al lado derecho y las fluctuaciones de presin mucho mayores. El corazn presenta una disposicin muy compleja, espiral y tridimensional, que resulta difcil de inferir del estudio de piezas cardacas aisladas. El estudio de los cortes de mediastino y de los moldes de vaciado intracavitario, nos brindarn una informacin mucho ms real del problema.

Fig. 1. Vista anterior del corazn. AD: Atrio derecho; VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo; Ao: Aorta; AP: Arteria pulmonar; 1) Orejuela derecha; 2) Orejuela izquierda; 3) Vena cava superior.

El corazn derecho forma la cara o borde derecho del corazn y luego describe una curva ascendente que cubre casi por completo al corazn izquierdo que queda visible slo en una franja izquierda y el vrtice. El tracto de salida del VD se dirige hacia arriba, atrs y a la izquierda para terminar, luego de cruzarlo por delante, a la izquierda del tracto de salida del VI. (Fig. 1).

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4 3 1 2

Fig. 2. Vista lateral derecha del corazn. 1: Orejuela morfolgicamente derecha; 2: Borde agudo del corazn; 3: Ventrculo derecho; 4) Aorta ascendente.

El corazn izquierdo est situado en una posicin mucho ms posterior; el orificio y la vlvula mitral, estn muy cerca del orificio artico y la cavidad ventricular, es estrecha y cnica. Fig. 3. Vista lateral izquierda del corazn. 1) Orejuela morfolgicamente izquierda; 2) Infundbulo del VD y tronco de la AP; 3: Ventrculo izquierdo Borde romo del corazn; 4) Surco interventricular anterior; 5) Aorta; 6) Vena cava inferior; 7) Tronco de arteria pulmonar

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El pex del corazn est ocupado por el vrtice del cono ventricular izquierdo y la base anatmica, corresponde al AI (aurcula media y posterior de Galli). Estudiando un corte transversal del mediastino a nivel de la 7 vrtebra torcica (T7), podemos observar la oblicuidad del corazn envuelto en su saco pericardaco, al mismo tiempo se determina que los tabiques auricular y ventricular siguen casi el mismo eje (eje largo), si bien ste se halla inclinado 45 sobre el plano sagital en tanto que el plano de las vlvulas atrioventriculares (AV) (eje corto), cortan al plano septal casi perpendicularmente. El VI predomina en la cara inferior del corazn y en el borde izquierdo; esencialmente los atrios estn a la derecha y posteriores respecto a sus ventrculos. Todos estos datos sern tiles a la hora de interpretar ecografas, angiocardiogramas, tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica (RM).

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ANATOMIA DESCRIPTIVA Y RELACIONES Situado en el mediastino anterior, detrs del cuerpo del esternn y los cartlagos costales, corresponde 1/3 a la derecha y 2/3 a la izquierda del plano medio. Se describen una base, un vrtice, tres bordes y tres caras; estas ltimas, se conocen con el nombre de: esternocostal o anterior, diafragmtica o inferior y lateral izquierda o pulmonar (Figs. 1-4).

CONFIGURACION EXTERNA Las diferentes cavidades del corazn se traducen en su superficie, bajo la forma de surcos o incisuras; los atrios estn separados de los ventrculos, por los surcos atrioventriculares, que contienen los principales troncos y ramas de las arterias coronarias. A su vez, los ventrculos traducen sus lmites en los mencionados surcos interventriculares, visibles tanto en la cara anterior, como en la cara inferior o diafragmtica. (Figs. 1,3,4). CARA ANTERIOR o esternocostal: consta de un segmento ventricular y otro atrial. El sector ventricular tiene dos porciones: una porcin arterial, orientada hacia arriba y atrs, oculta por la emergencia de las grandes arterias y que corresponde a los orificios pulmonar y artico y una porcin ventricular, ms amplia y convexa, que corresponde casi completamente al VD. El segmento atrial recibe a la vena cava superior (VCS) por detrs y a la derecha; por delante, forma un canal que recibe al pedculo arterial del corazn y est parcialmente cubierto por las orejuelas. (Fig. 1). CARA INFERIOR O DIAFRAGMATICA: el surco interventricular inferior divide su segmento ventricular y el segmento auricular, muy estrecho, recibe a la vena cava inferior (VCI). (Fig. 4 A). CARA IZQUIERDA O PULMONAR: el segmento ventricular corresponde al VI, es fuertemente convexo; el segmento auricular tiene a la orejuela izquierda en cuya base encontraremos la arteria coronaria izquierda, se aplica al infundbulo artico. (Figs. 3 y 4 A)

Fig. 4. A) Vista de la cara inferior y de la base del corazn. B) Vista lateral izquierda del corazn. 1 y 2) Venas pulmonares izquierdas; 3) Rama derecha de la arteria pulmonar; AP: Arteria pulmonar; AI: Atrio izquierdo; AD: Atrio derecho; OI: Orejuela izquierda; VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo. 4 y 5) Venas pulmonares derechas. 6) Surco interventricular inferior. VCI) Vena cava inferior. EL BORDE DERECHO es agudo y neto y LOS IZQUIERDOS son por el contrario redondeados. (Figs. 2, 3 y 4 B).

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La BASE DEL CORAZON corresponde a los atrios y en ella, se observa el surco interauricular y en la zona intercava, el SULCUS TERMINALIS de His, que separa las porciones derivadas del seno venoso, de aqullas que lo hacen del atrio primitivo. (Figs. 4 A y 5). El VERTICE corresponde al VI. (Fig. 4 B).

Fig. 5. Vista posterior de la base del corazn y de las grandes arterias. AD: Atrio derecho; AI: Atrio izquierdo; VCS: Vena cava superior; VCI: Vena cava inferior; Ao: Aorta; VI: Ventrculo izquierdo; API: Rama izquierda de la arteria pulmonar; APD: Rama derecha de la arteria pulmonar; 1) Sulcus terminalis de His; 2: Ligamento arterioso; 3) Vena pulmonar superior izquierda; 4) Vena pulmonar inferior izquierda; 5) Vena pulmonar superior derecha; 6) Vena pulmonar inferior derecha.

CONFIGURACION INTERNA
Como se mencionara en el inicio de este captulo, las cavidades que constituyen el corazn, aurcula derecha, ventrculo derecho, aurcula izquierda y ventrculo izquierdo, estn separadas por los tabiques o septum cardacos y las vlvulas atrioventriculares. (Figs. 6 y 8 A, B). Tabiques o septum cardacos: Dentro del corazn, se pueden identificar tres tabiques: interventricular, atrioventricular e interauricular. Tabique interventricular: Tiene dos porciones, una muscular o trabeculada y otra membranosa. Est orientado hacia adelante a la derecha y arriba y es convexo hacia el VD. En su estructura, el 90% es muscular y el 10% restante, mas pequeo y fibroso, con un espesor de 10 a 12 mm. y ubicado por detrs de la porcin muscular, constituye la porcin membranosa. (Figs. 6 y 8). Tabique atrioventricular: une la porcin previamente descrita y el tabique interauricular. Est limitado caudalmente por la insercin de la valva interna o septal de la tricspide y ceflicamente, por la insercin de la porcin septal de la valva anterior de la vlvula mitral. Dicho septum, separa la aurcula derecha del ventrculo izquierdo. (Fig. 8 A, B). Tabique interauricular: es cuadriltero, de 2,5 mm. de espesor y ofrece en ambas caras accidentes que describiremos con la configuracin interna de los atrios. (Figs. 6 y 8 B). Cavidades cardacas: La superficie interna de las cavidades cardacas ventriculares son irregulares y anfractuosas, estas irregularidades estn formadas por elevaciones o columnas carnosas que segn su conformacin se clasifican en: columnas de primer orden o msculos papilares, que se unen a la pared ventricular slo por su base y que por su vrtice, emiten cuerdas tendinosas destinadas a fijar las valvas de las vlvulas atrioventriculares (Figs. 6, 7, 8); columnas carnosas de segundo orden, fijadas por sus extremos y libres en su sector intermedio (Fig. 11 y 12) y de tercer orden, que son simplemente elevaciones de la pared ventricular.

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AD
2

AI

Fig. 6. Vista superior de corte transversal de corazn humano mostrando las cuatro cavidades cardacas y los tabiques cardacos. AD) Atrio derecho; AI) Atrio izquierdo; VD) Ventrculo derecho; VI) Ventrculo izquierdo; 1) Septum interatrial; 2) Tabique interventricular (porcin membranosa); 3) tabique interventricular, (porcin muscular).

VD

VI
3

AURICULA O ATRIO DERECHO: Es voide y vertical entre las venas cavas y en ella, se describen 6 paredes de las cuales nos interesan: su pared interna o medial, formada por el tabique interatrial (IA) donde se encuentran la fosa oval y el anillo de VIEUSSENS, de significacin embriolgica e importancia clnica (Fig. 7); tambin en esta pared, se encuentra un sector del septum atrioventricular (Fig. 9).; su pared superior donde desemboca la VCS (Fig. 8 B) y su pared inferior donde encontramos la desembocadura de la vena cava inferior (VCI), su vlvula de Eustaquio y la vlvula de Tebesio a nivel del orificio de entrada del seno coronario (Fig. 7). La pared anterior corresponde al orificio tricuspdeo. La pared posterior, presenta una eminencia entre las cavas que es la crista terminalis, la cual corresponde externamente, al surco de His. (Figs. 5, 6 y 8 A). La pared externa ofrece slo los msculos pectneos, testimonios de su origen en el atrio primitivo, se prolonga en la orejuela derecha que tiene caractersticas anatmicas que deben recordarse para la interpretacin de los ecocardiogramas. (Fig. 6)
Fig. 7. Cara medial del atrio derecho, corresponde a parte del tabique IA y parte de la vlvula tricspide. VCS: Vena cava superior; VCI: Vena cava inferior; FO: Fosa oval); MPM: Msculo papilar medial del VD; SC: Orificio del seno coronario; VD: Ventrculo derecho. 1: Valva medial de la tricspide; 2: Valva anterior de la tricspide; 3: Vlvula de Eustaquio; 4: Vlvula de Tebesio.

VENTRICULO DERECHO

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Tiene tres paredes: interna, anterior e inferior, estas dos ltimas, con un espesor de alrededor de 5 mm. (Fig. 10). De cada una de ellas, surgen columnas carnosas; las de primer orden constituyen los msculos papilares, que fijan, por medio de las cuerdas tendinosas, las valvas de la vlvula tricspide a dichos msculos papilares. Se describen en la cavidad del VD, una cmara de admisin o de entrada que sigue la direccin del flujo sanguneo atrioventricular, otra trabeculada que se extiende desde la base de los msculos papilares al pex del ventrculo y finalmente, una cmara de eyeccin o salida, que termina en la vlvula arterial pulmonar. (Fig. 11). El espoln de Wolf, es un engrosamiento de la pared ventricular interna que contribuye a separar las cmaras del VD, se lo conoce tambin como crista supraventricularis. Entre las columnas carnosas de segundo orden, debe destacarse la cintilla arciforme que se extiende desde la pared interna a la inferior, se llama tambin banda moderadora (moderator band) porque contiene una porcin de tejido de conduccin del corazn (rama derecha del Haz de His). (Figs. 11 y 12).

B Fig. 8. Cortes transversales de corazn humano A: Vista caudal de la porcin ceflica del corte (cinco cmaras); B: Vista ceflica de la porcin caudal del corte (cuatro cmaras). AD) Atrio derecho; AI) Atrio izquierdo; VD) Ventrculo derecho; VI) Ventrculo izquierdo; VT) Vlvula tricspide; VM) Vlvula mitral; 1) Crista terminalis; 2) Porcin lisa del AD; 3) Porcin trabeculada del AD; 4) Porcin membranosa del septum interventricular.

La vlvula tricspide se inserta en el orificio homnimo que mide unos 120 mm de circunferencia en el hombre y 105 en la mujer; se proyecta sobre la pared torcica a nivel del esternn entre el 4 y el 6 espacio, delineando una zona ovoidea de arriba abajo y de izquierda a derecha; debe aclararse que este sitio es el anatmico, ya que la auscultacin de esta vlvula debe realizarse hacia la regin xifoidea. La vlvula en s, tiene la forma de un embudo con tres valvas triangulares (anterior, interna o septal e inferior) fijadas a la pared por cuerdas tendinosas que proceden en parte de los msculos papilares correspondientes y tambin del pilar adyacente (de aquel situado en sentido antihorario observando desde la cavidad ventricular). (Fig. 8). Los msculos papilares o columnas de primer orden, son tres y corresponden, cada uno, a las paredes ventriculares, se denominan interno, anterior e inferior. (Figs. 6, 7, 8 y 9).

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El pilar anterior se desprende de la parte media de la cara anterior, tiene forma cnica y sus cuerdas tendinosas se fijan mayoritariamente en la valva tricuspdea anterior, y algunas en la parte inferior de la valva inferior. (Fig. 11). El pilar inferior generalmente est formado por dos msculos papilares, sus cuerdas tendinosas alcanzan la valva inferior y pocas en las extremidad inferior de la valva interna. (Fig. 8 B). El msculo papilar interno o medial, es muy pequeo y puede faltar; se denomina msculo papilar del cono arterial por su situacin. (Fig. 7).

Fig. 9. Cara medial del atrio derecho, corresponde a parte del tabique IA y parte de la vlvula tricspide. AD: Atrio derecho; VD: Ventrculo derecho. 1) Porcin membranosa del septum atrioventricular (transiluminacin); 2: Porcin muscular del septum AV; 3) Valva septal de la tricspide.

Fig. 10. Corte transversal de las cmaras ventriculares. VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo. 1) Msculo papilar anterolateral izquierdio; 2) Idem posteromedial; MO: Margen o borde obtuso; MA: Margen o borde agudo. Obsrvese el espesor de las paredes de ambos ventrculos.

A nivel de la cara derecha del tabique IV se distingue una estructura que es caracterstica de la misma: la trabcula septomarginal, adosada a la pared septal, tiene una forma de Y conformando un relieve variable, su extremo basal est bifurcado en dos ramas: una anterior y otra posterior; su extremo apical se une a la banda moderadora. (Fig.11).

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Fig. 11. Vista de la superfice derecha del tabique IV. AP: Arteria pulmonar; VT: Vlvula tricspide; TSM: Trabcula septomarginal. 1) Rama anterior de la trabcula septomarginal; 2) Rama posterior de la TSM; 3) Msculo papilar del cono arterial o pilar medial; 4) Porcin septal de la cresta supraventricular; 5) Porcin parietal de la cresta supraventricular; 6) Banda moderadora; 7) Msculo papilar anterior.

El orificio arterial pulmonar se ubica a la izquierda del tricuspdeo y por delante y a la izquierda del orificio artico (Fig. 14), mira hacia atrs, a la izquierda y arriba; mide entre 65 y 70 mm. de circunferencia y se proyecta sobre la parte interna del tercer cartlago costal izquierdo, si bien el foco auscultatorio es ms alto (sobre el 2 espacio izquierdo, paraesternal). La vlvula anexa al orificio pulmonar tiene tres valvas sigmoideas en nido de paloma, de concavidad superior y ubicadas de la siguiente forma: una anterior y dos posterolaterales, derecha e izquierda (Fig. 14); en sus bordes libres se observa el ndulo fibroso de Morgagni que es un espesamiento que contribuye funcionalmente al cierre valvular. Es importante, desde el punto de vista funcional y morfolgico reconocer las tres cmaras del VD, una de entrada o de admisin, una trabeculada y una cmara de salida. El lmite entre las cmaras de entrada y de salida, se establece por la valva anterior de la tricspide, el pilar anterior, la banda moderadora (cintilla arciforme) y el msculo papilar del cono arterial que forman, en conjunto, un tabique perforado. (Fig. 12).

Fig. 12. Cara medial del VD, corresponde a parte del tabique IV. TSM: Trabcula septomarginal; VT: Vlvula tricspide; 1) Banda moderadora o cintilla arciforme; 2) Msculo papilar anterior.

La cmara de salida es el infundbulo pulmonar que tiene la forma de un embudo cuyo vrtice corresponde a las valvas sigmoideas de la arteria pulmonar. En la pared interior de este embudo es donde se encuentra la crista supraventricularis que separa la zona del orificio pulmonar y el tricuspdeo y que se extiende de la pared anterior del ventrculo derecho a la superficie septal derecha del tabique interventricular; por lo tanto se pueden describir en la cresta supraventricular una porcin parietal y otra septal que se une a la cara derecha del tabique IV entre las ramas anterior y posterior de la trabcula septomarginal. (Figs. 11 y 13)

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AURICULA O ATRIO IZQUIERDO

Es un ovoide transversal donde desembocan las venas pulmonares; su pared interna es la pared izquierda del tabique interauricular y en ella se describen: hacia arriba y adelante el repliegue semilunar, de concavidad anterosuperior, donde a veces se encuentra una hendidura por donde se establece una comunicacin entre la AD con la AI, a travs de la fosa oval (foramen oval permeable), aunque esto puede carecer de valor funcional; por delante del mismo, los vestigios de la fosita preseptal y el repliegue arqueado, visibles en fetos e infantes. Las paredes superior e inferior no ofrecen caractersticas dignas de mencin, su pared anterior est ocupada por el orificio mitral y en la posterior desembocan las venas pulmonares. (Figs. 6 y 8).

VENTRICULO IZQUIERDO
Tiene la forma de un cono aplanado de gruesas paredes, su vrtice est ocupado por numerosas columnas carnosas de segundo y tercer orden que le confieren un aspecto "areolar" diferente al lado derecho, esta caracterstica hace que sea, esta porcin, menos apta que la punta del VD para el implante y fijacin de electrodos intracavitarios de marcapasos implantables. Se describen dos paredes: una izquierda cncava, corresponde a la cara pulmonar y una derecha formada por la cara izquierda del tabique IV (Fig. 10)., que en su porcin ms alta corresponde a la porcin interventricular del tabique o septum atrioventricular. (Fig. 8 B). Los msculos papilares de primer orden (pilares del VI) nacen de la cara izquierda del ventrculo y de los bordes cercanos a la misma, por su ubicacin se conocen con el nombre de pilares anterolateral y posteromedial. (Figs. 8 y 10). La vlvula mitral est ubicada en la porcin de entrada del VI, que se extiende desde el anillo mitral hasta la insercin de los msculos papilares (figs. 8 y 15); se sita por detrs y a la izquierda de los orificios arteriales (Fig. 14). Mira hacia atrs, hacia la derecha y hacia arriba. Se proyecta en la extremidad interna de los cartlagos costales izquierdos 4 y 5 y en la parte adyacente del esternn (esta proyeccin no corresponde al foco de auscultacin que se ubica en la punta del corazn). Consta de dos valvas, una valva derecha, interna y anterior (DIA) o gran valva, que se conoce tambin con el nombre de artica y otra posterior. La valva anterior, por su continuidad con la pared porterior de la aorta ascendente, tiene dos partes, una septal que se inserta en el anillo fibroso mitral y otra libre que forma la pared externa del tracto de salida ventricular izquierdo (Fig. 15); esta porcin libre es la que establece la continuidad mitroartica (Fig. 15). Esta valva es tambin la que ms excursiona y separa el orificio mitral del artico. La valva izquierda o posterior es menor en altura y mira hacia arriba, atrs y a la derecha, tambin se la denomina valva mural. (Fig. 15). El orificio artico est ubicado en la parte superior de la base del VI, por encima, por delante y a la derecha del orificio mitral y por detrs del orificio pulmonar (Fig. 14). Mira hacia atrs a la derecha y arriba. Su proyeccin parietal, en forma de elipse alargada, por su parte superior corresponde al extremo interno del 3 cartlago costal izquierdo y desciende sobre el esternn hacia abajo y a la derecha, hacia el 5 espacio derecho sin alcanzarlo. Su foco de auscultacin corresponde al 2 cartlago costal derecho. Las valvas articas, en nmero de tres son dos anteriores o coronarianas y una posterior no coronariana (Figs. 14 y 15); en su borde libre el ndulo de Arancio permite la mejor coaptacin valvular durante el cierre (estos ndulos pueden destruirse en la endocarditis de la vlvula artica, facilitando la incompetencia valvular).

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Fig. 13. Cara medial tracto de salida del VD o infundbulo pulmonar y porcin proximal de la arteria pulmonar (AP). TIV : Tringulo intervalvar, interpuesto entre dos vlvulas sigmoideas pulmonares; CSV: Cresta supraventricular; VT: Vlvula tricspide. 1) Banda parietal de la CSV; 2) Banda septal de la CSV; 3) Rama anterior de la trabcula septomarginal.

Fig. 14. Vista superior del corazn luego de extirpados los atrios y seccionadas las grandes arterias por encima de sus pisos valvulares. VT: Vlvula tricspide. VM: Vlvula mitral: Ao: Aorta; AP: Arteria pulmonar. Obsrvese la ubicacin de la raz artica entre ambos orificios AV.

La falta de consenso en lo referente a la nomenclatura de las estructuras que integran el aparato valvular artico, hace necesario definir los trminos que se utilizan en esta regin: Raz artica: es el segmento proximal de la aorta comprendida entre su porcin ascendente, porcin tubular y el tracto de salida ventricular izquierdo que la soporta. Esta porcin artica, tambin conocida como porcin sinusal, comprende las valvas y los senos de Valsalva. Cresta o unin sinotubular: es la saliente o cresta circular ubicada en la cara luminal de la aorta y que separa la porcin tubular de la porcin sinusal de la aorta. (Fig. 16). Senos de Valsalva: constituyen la porcin dilatada de la raz de la aorta comprendida entre la pared artica y la valva correspondiente; su lmite superior lo constituye la cresta sinotubular y su lmite inferior el punto ms bajo de insercin de las valvas. (Figs. 15 y 16). Infundbulo ventricular izquierdo: es la porcin fibromuscular del ventrculo izquierdo, que soporta la raz de aorta y cuya pared interna est constituida por el tabique interventricular y su pared externa por la porcin libre de la valva anterior de la mitral. Dicha pared externa constituye la continuidad fibrosa mitroartica. (Fig. 15). Las valvas de la vlvula artica tienen una insercin semicircular en la raz de la aorta y separan la porcin hemodinmica de la aorta ascendente y del tracto de salida ventricular izquierdo. (Figs 15 y 16). La insercin superior se realiza en la pared de la aorta a la altura de la cresta o unin sinotubular, mientras que la insercin ms inferior o nadir, se efecta en el miocardio ventricular izquierdo. (Fig. 16). Este tipo de insercin determina que dicha porcin del miocardio ventricular izquierdo, quede dentro del seno de Valsalva que hemodinmicamente pertenece a la aorta. Las inserciones superiores de las valvas en la pared de la aorta, determinan que exista una porcin de dicha pared, de forma triangular, cuyo vrtice superior corresponde a la unin comisural de dos valvas adyacentes. Dicha porcin de aorta denomi-

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nada tringulo intervalvar, anatmicamente es pared de aorta, pero hemodinmicamente corresponde al tracto de salida ventricular izquierdo. (Fig. 16).

Fig. 15. Vista izquierda de un corte sagital del corazn (eje largo). VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo; Ao: Porcin ascendente del cayado de la aorta; AI: Atrio izquierdo; CMAo: Continuidad mitroartica. 1) Porcin libre de la valva anterior de la mitral; 2) Porcin septal de la misma; 3) Valva mitral posterior.

Fig. 16. Vista medial del tracto de salida del VI y porcin ascendente del cayado artico. VI: Ventrculo izquierdo; Ao: Porcin ascendente del cayado de la aorta; TIV: Tringulo intervalvar; UST: Unin sinotubular; VM: Vlvula mitral; 1) Valva sigmoidea coronariana derecha de la aorta (obsrvese el ostium de la coronaria derecha; 2) Sigmoidea no coronariana o posterior.

ARQUITECTURA MIOCARDICA
Los aspectos estructurales de la arquitectura muscular de las aurculas no tienen implicancia fisiolgica. Las fibras ventriculares se fijan y apoyan sobre un esqueleto fibroso particularmente denso a nivel de los orificios; estn totalmente separadas de las fibras atriales y tienen una compleja disposicin existiendo capas superficiales y profundas constituyendo los clsicos casquetes derecho e izquierdo reunidos por otras capas que fusionan ambos sacos musculares (sobre esta disposicin existen estudios que establecen la existencia de una capa muscular nica y dispuesta de tal manera que genera las dos cavidades (Torrent Guasp). La existencia del mencionado esqueleto fibroso es motivo de discusin y se estn realizando trabajos de investigacin que demostraran diferencias notables con las descripciones generalmente aceptadas. Existiran en ambos ventrculos fibras longitudinales, circulares y oblicuas o radiadas, que al contraerse durante la sstole, permitiran el acercamiento de las vlvulas atrioventriculares, hacia el pex.

SISTEMA CARDIONECTOR
Est constituido por un conjunto de fibras musculares diferenciadas, que siendo el nico nexo entre las musculaturas atrial y ventricular, tiene a su cargo la excitacin y conduccin sinrgica de las cmaras cardacas y constituye el sistema cardionector formado por los siguientes elementos: El NODULO SINUSAL o DE KEITH y FLACK Las vas de conduccin interatriales e internodales El NODULO ATRIOVENTRICULAR DE ASCHOFF-TAWARA y El FASCICULO ATRIOVENTRICULAR DE HIS.

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El nodo sinusal, considerado como el marcapaso fisiolgico del corazn, se aloja en la pared del AD; su extremo superior se encuentra a nivel del surco entre la pared atrial y la porcin anterolateral de la desembocadura de la vena cava superior, desde all contina hacia abajo y atrs, en la parte ms alta del sulcus terminalis de HIS, que seala el lmite de la pared atrial derivada del seno venoso embrionario y la que pertenece al atrio primitivo; tiene unos 20 mm. de longitud, 1 mm. de espesor y 3 mm. de anchura en su parte ms convexa y est a 1 mm. por debajo del epicardio y ms cerca de ste que del endocardio. El ndulo est recorrido constantemente por la arteria del nodo sinusal, dependiente en general de la arteria coronaria derecha, que se caracteriza por disponer de un espacio luminal perivascular bastante amplio. Este complejo anatmico, tendra un efecto de aparato receptor capaz de "monitorear" la presin artica y la frecuencia cardaca, actuando en definitiva como un circuito de retroalimentacin para estabilizar la frecuencia de descarga segn las necesidades del organismo.

Fibras internodales e interauriculares: James sustenta la existencia de tres vas internodales:

Fascculo internodal anterior: naciendo del ndulo sinusal se dirige hacia la izquierda, por delante de la vena cava superior y se subdivide en dos ramas, una que transcurre por la cara dorsal del AI (fascculo de Bachman) y otra que alcanza el ndulo atrioventricular a travs de la porcin anterior del tabique interauricular. Fascculo Medio: Corre por el tabique interauricular y, pasando por debajo de la desembocadura de la vena cava superior, alcanza el ndulo atrioventricular. Fascculo Posterior: recorre la Crista Terminalis y confluye con los otros dos a nivel del ndulo atrioventricular.

Otros trabajos (Janse y Anderson, 1974; Becker y Anderson, 1976) no confirmaron estos hallazgos. El ndulo atrioventricular de Aschoff-Tawara es ovalado, de eje anteroposterior, con un dimetro mayor de 7 a 8 mm; se encuentra bajo el endocardio de la pared septal del atrio derecho, cercano a la base del tringulo de Koch* y est atravesado por una malla de colgeno. Los miocitos nodales son escasos y profundos, hay mayor cantidad de miocitos transicionales que forman haces longitudinales que se prolongan hacia el haz de His. Perifricamente existiran miocitos de Purkinje que conectaran las fibras auriculares con este ndulo; las fibras transicionales seran responsables del retraso fisiolgico de la conduccin al llegar a este ndulo. Est irrigado por la arteria del ndulo auriculoventricular, rama de la coronaria derecha en el 90% de los casos y de la circunfleja en el 10% restante. La inervacin simptica y parasimptica proviene de los neumogstricos, especialmente del izquierdo. El Haz de His: es un fascculo delgado y cilndrico que se desprende al extremo anteroinferior del nodo AV y se dirige hacia adelante atravesando el trgono fibroso derecho y alcanza el tabique membranoso atrioventricular siguiendo por su borde posteroinferior hasta la porcin muscular o trabeculada del tabique interventricular. En este fascculo podemos distinguir dos tramos: uno denominado penetrante y otro conocido como no penetrante o ramificante. La porcin penetrante del Haz de His, de 0.5 a 1 cm. de longitud, se extiende desde el ndulo atrioventricular hasta el origen de las primeras ramas, en la zona membranosa del tabique interventricular, donde transcurre por su parte posteroinferior. Da nacimiento a las primeras ramas (fascculo posterior de la rama izquierda), a la altura de la valva artica no coronariana. La porcin ramificante del haz de His se prolonga desde la emergencia de los primeros filetes de la rama izquierda hasta el nacimiento de la rama derecha y las ltimas fibras que constituyen la divisin anterior de la rama izquierda. Este fascculo recibe irrigacin a travs de la arteria del ndulo atrioventricular en su mitad posterior y de las ramas septales de la descendente anterior (DA) en el resto. La inervacin es simptica y parasimptica. * El tringulo de Koch es una parte de la cara medial o interna del atrio derecho, de base inferior, limitado por la
insercin de la valva septal de la vlvula tricspide hacia delante, el tendn de Todaro hacia detrs y el orificio del seno coronario hacia abajo

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Ao

VM
Fig. 17. Diseccin de corazn humano mostrando los fascculos anterior y posterior de la rama izquierda del Haz de His. El endocardio ventricular ha sido resecado. VM: Vlvula mitral; Ao: Aorta; VI: Ventrculo izquierdo; 1) Fascculo anterior; 2) Fascculo posterior.

1 VI

Rama derecha del Haz de His: es un fascculo cilndrico de 4.5 a 5.0 cm. de longitud, el primer segmento se dirige hacia adelante y abajo, y recibe irrigacin de la arteria del ndulo atrioventricular. El segundo tramo es intramiocrdico y tiene la misma irrigacin que el anterior y el tercer tramo, subendocrdico, transcurre por la banda moderadora (cintilla arciforme) hasta llegar al msculo papilar anterior, donde emite sus ramas terminales. Rama izquierda: (Fig.17) de forma acintada, se compone de una serie de fibras paralelas que se desprenden del haz de His en una extensin de 4 a 6 mm., las primeras integran la divisin posteroinferior y las ltimas la anterosuperior. No supera los 10 mm de longitud y su ancho mximo se localiza a nivel de la bifurcacin, se dirige hacia abajo y algo hacia adelante. La divisin anterosuperior de la rama izquierda mantiene la misma direccin que el tronco y llega al msculo papilar anterior despus de atravesar el tracto de salida del VI. Est irrigada por las primeras perforantes de la arteria descendente anterior (DA). La divisin posteroinferior describe una curva de concavidad posterior. Su irrigacin deriva de la DA y de la descendente posterior (DP). Tanto el tronco como las divisiones de la rama izquierda son subendocrdicas. En el VI, la activacin de la cara anterior depende de la divisin anterior, en tanto que la divisin posterior hace lo propio con la pared posteroinferior. El septum recibe fibras de ambas ramas. Se ha propuesto una tercera rama (rama septal) de la rama izquierda, destinada al septum, la cual no ha sido suficientemente demostrada hasta la fecha. Red de Purkinje: tanto la rama derecha como las divisiones anterior y posterior de la rama izquierda, al llegar a los msculos papilares correspondientes, se ramifican en una amplia red que fue descripta como red de Purkinje que alcanza a la totalidad de la pared miocrdica en sus 2/3 internos. Desde el punto de vista funcional, las redes originadas en cada una de las ramas del haz de His, son independientes.

IRRIGACION ARTERIAL
Las arterias coronarias, derecha e izquierda nacen de la aorta a nivel de los senos articos correspondientes (coronarianos). La disposicin general concuerda con su denominacin ya que forman una corona oblicua e invertida con un crculo anastomtico situado en los surcos atrioventriculares y conectado por asas marginales e interventriculares que se entrecruzan en el vrtice. La disposicin es subepicrdica y se profundizan en los surcos atrioventriculares e interventriculares; algunas fibras del miocardio pueden sobrecruzar las ramas del sistema coronario, formando puentes, y tendran implicancia imagenolgica y clnica. (Fig.19)

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La arteria coronaria derecha (CD) (Figs.18,19) nace del seno coronariano derecho y se dirige hacia delante y a la derecha por el surco atrioventricular hasta el borde agudo donde se curva para seguir por detrs hasta la cruz del corazn. Sus ramas irrigan el corazn derecho y algunas partes de las cavidades izquierdas y del tabique atrioventricular. Las primeras ramas son la arteria del cono que en oportunidades puede nacer separadamente del seno coronariano derecho y la arteria del nodo sinusal que es una rama auricular; la primera se ramifica por la cara anterior de la porcin inferior del cono pulmonar y la porcin superior del VD y se anastomosa con una rama similar de la arteria coronaria izquierda formando el anillo vascular de VIEUSSENS. Las ramas auriculares y ventriculares anteriores nacen del primer segmento de la CD que se extiende desde su origen hasta el borde derecho, las ramas ventriculares, naciendo en ngulo recto se ramifican hacia el vrtice sin alcanzarlo, excepto la arteria marginal derecha del borde agudo que es la ms importante.

Ao 1

Fig. 18. Diseccin de corazn humano mostrando los orgenes y porciones proximales de las arterias coronarias derecha e izquierda. Ao: Aorta; AP: Arteria pulmonar (reclinada).1) Arteria coronaria derecha; 2) Arteria coronaria izquierda

AP

Del segundo segmento de la CD salen las ramas posteriores del VD, generalmente dos, que irrigan la cara diafragmtica del mismo; antes de alcanzar la cruz emite ramas interventriculares posteriores, una de las cuales sigue el surco interventricular posterior. Las ramas auriculares forman grupos de vasos anteriores, laterales y posteriores pequeos; el grupo posterior puede dar ramas a una o ambas aurculas. La arteria del ndulo sinusal, ya mencionada, puede considerarse una arteria de la aurcula ya que se distribuye por el miocardio de ambas cavidades auriculares, nace de la coronaria izquierda slo en un 35% de los casos; en general se origina de la CD, naciendo del segmento inicial o anterior de la misma. Las ramas septales de la CD son vasos relativamente cortos y van desde la rama interventricular posterior hacia la regin posterior del tabique, son numerosas; la primera septal es la ms voluminosa y es la que en la mayora de los casos irriga el ndulo atrioventricular. La arteria coronaria izquierda (CI) (Figs.18,19) es ms gruesa e irriga mayor cantidad de miocardio que la derecha. Nace en el seno coronariano izquierdo, surge en el surco atrioventricular girando a la izquierda, en este tramo puede dar origen a la arteria del ndulo sinusal (con escasa frecuencia) y siempre se divide en sus ramas terminales: las arterias descendente anterior (DA) y la circunfleja (CX). (Fig.19) La DA desciende por el surco interventricular anterior, emite ramas derechas e izquierdas y ramas anteroseptales, en ocasiones ramas posteriores. Las ventriculares izquierdas son ms importantes en nmero y volumen que las derechas, se llaman arterias diagonales izquierdas y se numeran ordinalmente. En ocasiones la primera diagonal, la ms voluminosa, puede nacer directamente del tronco coronario y entonces se habla de trifurcacin o tercera rama de la CI. Cerca del origen de la DA puede nacer la arteria izquierda del cono.

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Las arterias septales anteriores son ramas que nacen perpendicularmente de la DA y penetran en el septum irrigando sus 2/3 ventrales. Las septales distales posteriores proceden del mismo tronco arterial luego de pasar el pex del corazn y su importancia depender de la dominancia de la circulacin coronaria.

Ao

AP

1 2
PM

Fig. 19. Diseccin de corazn humano mostrando el origen, trayecto y ramas de la arteria coronaria izquierda. Ao: Aorta; AP: Arteria pulmonar (reclinada); PM: Puente miocrdico. 1) Arteria descendente anterior; 2) Arteria circunfleja.

La arteria circunfleja (CX) (Figs.18,19) posee casi el mismo calibre que la DA, sigue el surco atrioventricular izquierdo curvndose en el borde izquierdo y contina en la parte posterior del surco para terminar en la mayora de los corazones un poco a la izquierda de la cruz. En algunos casos se prolonga formando la arteria descendente posterior. Da numerosas ramas dentro de las que se destaca la arteria marginal izquierda que irriga el borde romo del corazn. Las ramas ventriculares anteriores son paralelas a las diagonales o las sustituyen. Las ramas ventriculares posteriores son menos numerosas y ms delgadas. Las ramas auriculares anterior, lateral y posterior estn destinadas a la AI; tres ramas inconstantes son la arteria del ndulo sinusal, la arteria del nodo atrioventricular y la arteria anastomtica de KUGEL o arteria anastomtica auricular magna. En lo referente a la irrigacin arterial coronaria debe tenerse en cuenta que existen en conjunto tres variedades: balanceada, en la cual el riego coronario est equilibrado entre los sectores dependientes de la coronaria derecha y de la izquierda; variedad predominante izquierda o dominancia izquierda y finalmente la disposicin llamada dominancia derecha. El origen de la descendente posterior determina la dominancia de la irrigacin del corazn.

DRENAJE VENOSO
Se realiza a travs del sistema venoso coronario, cuyo principal exponente es la gran vena coronaria, que recorre el surco interventricular anterior, luego el atrioventricular izquierdo y termina dilatndose en el seno coronario, que desemboca en la AD, a nivel del tabique interatrial (Fig. 7), en un orificio limitado por la vlvula de Tebesio. Entre el seno coronario y la gran vena coronaria se encuentra la vlvula de Vieussens. Recibe la vena inferior del VD, la vena interventricular inferior y la vena coronaria menor, adems de la vena de Marshall o vena oblicua de la aurcula izquierda que levanta, a nivel del pericardio seroso el pliegue vestigial.

PERICARDIO
El corazn est rodeado por un saco fibroseroso, pericardio, que comprende dos partes, un saco externo fibroso y uno interno, compuesto de dos hojas: pericardio seroso, con una hoja parietal y otra visceral. La serosa contiene entre sus hojas una cavidad virtual denominada cavidad pericrdica con escasa cantidad de lquido claro, unos 15 ml.

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La zona de unin de ambas hojas de la serosa determinan una lnea de reflexin que ofrece puntos de inters particular en la zona del pedculo arterial del corazn. A su vez la cavidad pericrdica presenta divertculos en las regiones donde se insina entre los grandes vasos y las cavidades del corazn. La lnea de reflexin anterior se extiende desde el borde inferior del origen de la arteria pulmonar izquierda o algo por debajo, hasta la cara anterior del cayado artico en la vecindad del nacimiento del tronco arterial braquioceflico, desde all desciende sobre la cara ventral de la vena cava superior. La serosa forma dos manguitos principales, uno que rodea a los grandes vasos y se conoce con el nombre de seno TRANSVERSO de THEILE y otro, vaina del pedculo venoso, irregular y que se insina entre las venas pulmonares por detrs del atrio izquierdo, se la conoce como fondo de saco de HALLER o seno OBLICUO. El seno transverso semeja un conducto que pasa por detrs de los troncos arteriales pulmonar y artico; limitado hacia delante por la cara posterior de los vasos mencionados, corresponde hacia atrs a la cara anterior, zona medial, de ambas aurculas y a la vena cava superior, la cara superior del seno transverso est limitada por la cara inferior de la rama derecha de la arteria pulmonar. A ambos lados comunica con la gran cavidad pericrdica mediante unas hendiduras, limitada la derecha por la aorta hacia dentro, la orejuela y aurcula derechas y la vena cava superior hacia fuera y la arteria coronaria derecha hacia abajo; el orificio izquierdo est limitado por la arteria pulmonar hacia la derecha, la aurcula izquierda y su orejuela a la izquierda y la coronaria izquierda, hacia abajo. El fondo de saco de Haller o seno oblicuo se dispone como un divertculo que se ubica entre las venas pulmonares izquierdas por un lado, y la vena cava inferior y las venas pulmonares derechas en el lado opuesto. Se extiende por la cara posterior de la aurcula izquierda que a travs de este divertculo pericrdico se relaciona con la cara anterior del esfago. Otra formacin digna de mencin es el pliegue vestigial de Marshall, repliegue seroso ubicado por detrs del orificio izquierdo del seno transverso, contiene el ligamento del mismo nombre o la vena oblicua de la aurcula izquierda y es residuo del conducto de Cuvier izquierdo (vena cava superior izquierda); se extiende desde el borde superior del origen de la arteria pulmonar izquierda a la vena pulmonar superior del mismo lado. Su importancia quirrgica reside en que marca el lmite ms interno de colocacin de una ligadura intrapericrdica de la arteria pulmonar izquierda, ms all puede incluirse en la misma al tronco de la pulmonar. Se describen otros divertculos menores cuya descripcin escapan a los objetivos de este captulo. El pericardio fibroso es un saco poligonal de base inferior que envuelve a la serosa, cuya hoja parietal est adherida al saco fibroso y fija el corazn al esternn, a la columna vertebral, al diafragma y al borde inferior del cuerpo tiroides, por medio de ligamentos y franjas adiposas; de menor importancia son los ligamentos vscero-pericrdicos que unen el corazn a la aorta, esfago, trquea y bronquios.
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