ENFERMEDAD DIARREICA

Dr. P. YESID RAMIREZ P. PEDIATRA, NUTRICION INFANTIL, OBESIDAD INFANTIL UNIVERSIDAD JAVERIANA HOSPITAL ITALIANO Bs. As. Actua !"ac!#$ Ju !% &'()

Julio 2013

ENFERMEDAD DIARREICA DATOS CLAVES En todo el mundo se producen cerca de dos mil millones de episodios de diarrea cada ao Las enfermedades diarreicas son la segunda causa mayor de muerte en nios menores de cinco aos Afectan principalmente a los nios menores de dos aos Las enfermedades diarreicas matan 1.5 millones de nios <5 aos cada ao Ocho de cada diez muertes, ocurren en menores de 2 aos Es una de las principales causas de malnutricin en nios menores de cinco aos. En los pases en vas de desarrollo se observan cerca de 6 episodios anuales en menores de 5 aos En pases desarrollados, esta frecuencia oscila entre el 0.8 y 1 episodio anual Los nios menores de 3 aos sufren en promedio 3 episodios al ao. Mayor riesgo o Nios malnutridos o Nios inmunocomprometidos Es el patrimonio de las condiciones bajas de vida como insalubridad y hacinamiento. El 88% de los episodios diarreicos es atribuible al agua insalubre Cualquiera que sea el dao causado en el enterocito, ste se recupera alrededor de los 5 das siguientes a su injuria, siendo mayor en los desnutridos. SON ENFERMEDADES PREVENIBLES Y TRATABLES La deposicin frecuente de heces formes NO ES DIARREA La deposicin de consistencia suelta y pastosa de los amamantados, NO ES DIARREA DEFINICION La Diarrea se define como el aumento en el flujo, nmero y volumen de las deposiciones, asociado con el aumento del contenido acuso. Se debe tener en cuenta la edad y la ingesta del nio. La OMS la define como la deposicin de 3 o ms veces al da (con una frecuencia mayor para la persona) de heces sueltas o lquidas.

Se debe basar ms en la consistencia de las heces que en el nmero de las deposiciones. Las deposiciones varan con la edad y la dieta del nio, siendo en los nios menores de 3 meses en nmero igual al de la ingesta y la consistencia en los amamantados, suele ser semilquida o grumosa. La diarrea se produce cuando hay una falla del tracto gastrointestinal en la conservacin de agua y electrolitos, lo cual nos lleva a un aumento del contenido lquido de las evacuaciones, es decir se presenta un desequilibrio entre la absorcin y la secrecin. Se conoce como gastroenteritis a la inflamacin del estmago y del intestino que tiene como resultado deposiciones acuosas, pudiendo ser mucosanguinolentas. Causas de la diarrea La diarrea suele ser un sntoma de una afectacin del tracto digestivo que puede ser ocasionada bien sea por virus, bacterias o parsitos o tambin secundaria a algn otro trastorno bien sea producido por medicamentos, intolerancias o alergias, o trastorno propio de algunas enfermedades, genticos, etc.. 1.- Viral El Rotavirus, comn en los menores de cinco aos de edad. Ocasiona fiebre, vmitos y diarrea y un cuadro respiratorio agudo. Es el mayor causante de diarrea (15-45%) en nios de 6 meses a 2 aos en todo el mundo. En general se sospecha etiologa viral por rotavirus en un nio que se presenta con un cuadro febril agudo, con vmitos y diarrea y un cuadro respiratorio, que afecta en gran forma su estado general. Los adenovirus presentan menos fiebre y menos compromiso general. La gastroenteritis viral es una infeccin causada por varios virus que provocan vmito y diarrea. El Virus de Norwalk o calcivirus es una enfermedad gastrointestinal que se transmite de persona a persona. El virus Citomegalovirus (CMV), un miembro de la familia de los virus del herpes, es muy frecuente durante la primera infancia, sobre todo en aquellos que van a guarderas, jardines infantiles u otro tipo de centros de pre-escolar. La Hepatitis Viral incluye a la hepatitis A, B, C, y D. Sin embargo, la hepatitis A es el tipo que afecta ms a los nios y que causa diarrea. Su vacunacin ya est dentro del programa PAI.

2.- Bacteriana El cuadro sugestivo de infeccin bacteriana, suele ser la temperatura alta, por lo general mayor a 39,5, deposiciones mucosanguinolentas y compromiso del SNC cuando su etiologa es la shigella. La diarrea aguda con sangre amerita un estudio cuidadoso, pero la sola presencia de sangre no significa un mayor compromiso infeccioso o mal pronstico Entre las bacterias que tambin ocasionan la diarrea estn: el campylobacter, la salmonella, la Shigelosis, el Campylobacter jejuni, Salmonella, no tifoidea el Escherichia coli. Saprofito comn en los intestinos de los animales y los humanos. o ECET, es la mayor causante de diarrea acuosa o E. coli O157:H7 es altamente peligroso. 3.- Parasitaria Giardia lamblia Cryptosporidium , Strongiloides trichuria Amiba 4.- Medicamentosa Diferentes medicamentos pueden causar diarrea en tu nio, pero entre ellos los antibiticos son los de mayor compromiso, los cuales, por alteracin de la flora intestinal, pueden promover la infeccin por el C. difficile 5.- Intolerancia a la lactosa y otros Lactosa es el azcar que se encuentra en la leche y otros productos lcteos. Fructosa. El azcar que se encuentra de forma natural en las frutas y la miel y que la industria alimenticia le agrega a algunas bebidas Endulzantes artificiales. El sorbitol y el manitol se usan como edulcolorantes en los alimentos dietticos, pero el manitol se usa para endulzar el chicle (la goma de mascar).

Tipos Clnicos de Enfermedad Diarreica A. la diarrea aguda acuosa: o Coleriformes o enteriformes: su inicio es agudo y no dura ms de 7 das. Se presenta con deposiciones lquidas, sin sangre visible, acompaada de vmito, fiebre baja, inapetencia, irritabilidad. Principal peligro: La deshidratacin, puede llevar a DNT o Infecciosa; disenteriforme, con sangre, de horas o das de evolucin. Suele durar menos de 7 das y no ms de 14 das, con efectos importantes sobre el individuo con anorexia, mal estado general, fiebre y prdida de peso, y dao en la mucosa intestinal causado por las bacterias. Principal peligro: el dao de mucosa, la sepsis B. diarrea persistente que dura ms de 14 das. Principal peligro: la desnutricin C. la diarrea crnica, que dura ms de un mes. A.- DIARREA AGUDA No hay evidencia suficiente para afirmar que las caractersticas clnicas del paciente y/o las caractersticas macroscpicas de la diarrea, sean de utilidad para afirmar que el paciente cursa con un episodio diarreico tipo infeccioso. Si bien podemos afirmar que un paciente con diarrea de tipo disenteriforme tiene una gran probabilidad de ser una diarrea de tipo bacteriano, tambin podemos afirmar que no todo episodio diarreico de tipo acuoso, sea de tipo viral. Dicho en otras palabras, la presencia de sangre en las deposiciones no obliga a hacer estudios de laboratorio ni es indicacin del manejo con antibiticos. Sin embargo, la presentacin clnica del paciente en el episodio diarreico, es decir que presente compromiso de su estado general, con signos de toxicidad, obliga al manejo del paciente en forma intrahospitalaria con observacin y posibilidad de uso de antibioticoterapia y toma de paraclnicos. MECANISMOS DE PRESENTACIN Hay tres mecanismos de presentacin de la diarrea aguda: Secrecin intestinal de electrolitos aumentada: Heces muy acuosas con prdida importante de electrolitos que lleva a deshidratacin e hiponatremia. o Activacin de la adenilciclasa del epitelio intestinal, con aumento del AMP cclico, producida por enterotoxinas: E. coli ET, shigella,

salmonella, estafilococos, clostridium perfringens, yersinia enterocoltica, aeromonas y rotavirus. Superficie de absorcin reducida: producida por dao de los enterocitos de las vellosidades por agresin viral directa o por citotoxinas bacterianas. En la gran mayora de los casos se produce dficit de lactasa, por tanto la lactosa no digerida ni absorbida, sirve como sustrato osmtico atrayendo agua hacia el lumen intestinal: rotavirus. E. coli EP, E. coli EH, cryptosporidium parvum, giardia lamblia. Alteracin de la mucosa y submucosa tanto del leon terminal como del colon, producida por la accin directa de bacterias invasivas o parsitos que producen inflamacin y microabscesos, presentndose clnicamente con pujo y tenesmo, heces escasas y mucosanguinolentas: Shiglella, E. coli EI, entamoeba histolytica. El recambio celular en un individuo normal, se demora entre 3 y 5 das, siendo ms prolongado en los nios desnutridos. COMO SE PUEDE OBSERVAR, UN MISMO PAT*+ENO PUEDE CAUSAR LOS DIFERENTES CUADROS CLINICOS, Y POR TAL MOTIVO NIN+UNO ES PATO+NOM*MICO. LABORATORIO La experiencia ha demostrado que una adecuada y concienzuda valoracin clnica del paciente con diarrea, disminuye en forma dramtica la toma de laboratorios, especialmente el coproscpico, que muchas veces distraen la atencin del mdico, y generan costos innecesarios. El uso rutinario de laboratorio, coproscpico en los pacientes con diarrea aguda, no est recomendado. Slo est indicado en las siguientes condiciones: o Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de bateriemia) o Si hay sangre o moco en las heces o Sospecha de sepsis de origen gastrointestinal o En nios inmunocomprometidos o Si hay brote de diarrea en guarderas La lactoferrina fecal es el laboratorio de mayor utilidad para determinar el origen bacteriano Al no contar con el anterior, debemos utilizar la sumatoria de: o Leucocitos en materia fecal (coloracin de Wright) o Sangre oculta en materia fecal, en caso de diarrea invasiva, enfermedad isqumica intestinal, y en paciente con alergia alimentaria. o ESTADO CLNICO DEL PACIENTE

Leucocitos presente en las heces en enfermedades inflamatorias, pudiendo apreciarse en EDA bacteriana o parasitaria. En el coproscpico de 10-20 con predominio de PMN son sugestivos de EDA bacteriana invasiva. pH de materia fecal, normal de 7. Un pH muy alcalino de 9 sugiere etiologa bacteriana o invasiva, junto con los otros datos clnicos. Un pH cido sugiere dao en la vellosidad intestinal con intolerancia a disacridos, de posible etiologa viral o por E coli EP Si la sospecha es de un brote de diarrea viral, el estudio ms adecuado sera una prueba de ELISA para rotavirus Azucares reductores: maltosa, lactosa. Se encuentran en la MF cuando se presentan trastornos congnitos o adquiridos de las vellosidades intestinales, produciendo alteracin de las disacaridasas o de las protenas transportadoras de los monosararidos. >0,5 gr/l ++, indica presencia de lactosa y sugiere dao de la microvellosidad intestinal (uso de la tableta clinitest) Azcares no reductoras ++, indica intolerancia a sacarosa.Test de Anderson, utilizando 10 gotas de HCl que hidroliza la sacarosa (en glucosa y fructosa) y la glucosa se detecta con las tabletas de clinitest. Coprocultivo no est indicado en todos los pacientes con diarrea de posible etiologa bacteriana. Se solicitan en las diarreas disenteriformes cuando se aprecia compromiso sistmico del paciente. Debe solicitarse en los 3 primeros das del cuadro diarreico. Es positivo en el 50% de diarreas bacterianas, y puede llegar al 75% con toma de varias muestras. Los electrolitos deben solicitarse en pacientes que ingresan con convulsiones, son difciles de hidratar, o presentan diarrea persistente. Micelios son las formas infectantes de los hongos. Trofozoitos de amiba, hematfagos, o giardia, son las formas infectantes. Test de ELISA para rotavirus, adenovirus y giardia. Reaccin de la Cadena de la Poloimerasa (PCR) para casi todas las bacterias, hongos y parsitos

ABORDAJE CLINICO Como principio bsico en el manejo de las enfermedades diarreicas, es de suma importancia la elaboracin de una adecuada historia clnica, haciendo nfasis en la evaluacin clnica y epidemiolgica para orientar una posibilidad diagnstica. Nada supera a la elaboracin de una adecuada historia clnica. En lo que se refiere a la anamnesis debemos averiguar sobre: el tiempo de evolucin, nmero, volumen y caractersticas (consistencia, color, olor, moco, sangre) de las deposiciones. Antecedentes de ingesta en las ltimas 24 horas Otros sntomas como temperatura, vmitos, cantidad y volumen, su relacin con los alimentos, si es bilioso. Alteracin en el estado de conciencia. Aceptacin de la va oral, especialmente en forma de lquidos. Aspecto de la orina, cantidad. Si ha recibido algn tipo de tratamiento Examen fsico completo, haciendo nfasis en su estado de hidratacin, estado nutricional, compromiso abdominal, y en especial su apariencia clnica, es decir si presenta un estado txico-infeccioso. DESHIDRATACION Es la causa ms grave de la complicacin de las enfermedades diarreicas Se pierden lquidos y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) Tipos de Deshidratacin Considero que es de mayor importancia la presentacin clnica del paciente, su estado y aspecto general, su actividad o decaimiento y el crculo familiar, aunque se siguen teniendo en cuenta los grados de deshidratacin I, II, III, o basados en la prdida del peso 3-5%, 6-9%,10-15%. Incipiente: sin signos ni sntomas Moderada: o Sed o Comportamiento inquieto o irritable o Disminucin de la elasticidad de la piel o Enoftalmos Grave: o Los sntomas se agravan o Disminucin de la diuresis

o o o o o

Extremidades fras y hmedas Pulso rpido y dbil Hipotensin arterial Palidez CHOQUE

VEROTOXINA Es la toxina que est asociada a la presentacin del Sndrome Hemoltico Urmico, producidas por cepas de E. coli EH, productoras de toxina shiga. (E. coli S. Debe sospecharse en todo nio con diarrea sanguinolenta de 3 a 7 das de evolucin que presentan anemia de tipo microangioptico, con glbulos rojos fragmentados (esquistocitos) y trombocitopenia, que presentan oliguria o anuria. Puede haber hematuria al ingreso y lleva a compromiso de la funcin renal. PREVENCION Y TRATAMIENTO Acceso a fuentes de agua potable Mejora del saneamiento bsico Higiene alimentaria y personal Educacin en salud Vacunacin contra el rotavirus TRATAMIENTO Por lo general el tratamiento inicial est orientado a la administracin en forma adecuada de agua y electrolitos, siendo la va oral la va de eleccin. La mayora de las veces no es necesario conocer la etiologa para iniciar un tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento puede aplicarse en todos los nios con diarrea, independiente de su etiologa. SRO en soluciones de baja osmolaridad. Mezclas de agua, sal y azcar. Se absorben en el intestino delgado y reponen el agua y los electrolitos perdidos en la diarrea. El mecanismo de absorcin de sodio unido a la glucosa, permanece en gran parte intacto en las enfermedades diarreicas cualquiera que sea su etiologa. Sonda nasogstrica, cuando no es posible la hidratacin por va oral y es preferible a la hidratacin endovenosa. Fluidos intravenosos en caso de deshidratacin severa o choque No es necesario disminuir la concentracin ni suspender la lactosa Solamente en nios desnutridos graves que reciben como nico alimento leche de vaca o de frmula, estara indicado el aporte temporal de frmulas sin lactosa.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE DIARREICO Dependiendo de cun hidratado se encuentre el paciente y de la aceptacin o el rechazo a la va oral, as mismo se iniciar su manejo. La va oral es la va de eleccin PLAN A: para prevenir la deshidratacin. Manejo ambulatorio: o no suspender lactancia materna, ofrecer el pecho ms de lo habitual. o continuar la alimentacin normal. o Si la diarrea empeora, ofrecer SRO < 2 a. 50 100 ml > 2 a. 100 200 ml o explicar signos de alarma o Control mdico en 24-48hs, PLAN B: para tratar la deshidratacin. SRO 50 100 ml/kp en 4 hs, o evaluacin mdica cada hora, o reevaluar a las 4 hs. Mejora clnica, continuar con el plan A. Iniciar su alimentacin normal No mejora, continuar dos hora ms, contina sin mejora, seguir al plan C PLAN C: tratamiento de la deshidratacin con internacin: Si an persiste la intolerancia o el paciente se encuentra con signos de deshidratacin manifiestos, o flujo de deposiciones mayor a 10 cc/k/h, o comorbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (s. intestino corto, ostomas) o leo metablico, se iniciar el manejo con lquidos endovenosos. Paciente que persiste deshidratado o con vmito incoercible: o si puede beber, iniciar la va oral con jeringa. SRO 20 ml/k/h o Si no hay tolerancia, manejo por sonda nasogstrica con SRO a razn de 20 ml/k/h. o Si a pesar de lo anterior, hay rechazo a la va oral, presenta leo paraltico o convulsiones. Iniciar con solucin polielectroltica o solucin fisiolgica a razn de 25 ml/k/h.

USO DE MEDICACIN ANTIBITICOS En casos de diarreas invasiva (disentera grave), en lactantes menores de 3 meses, neonatos o inmunocomprometidos, o pacientes con signos de toxiinfeccin, previa la toma de coprocultivo, y sopesando el riesgo de liberacin de endotoxinas: En paciente internado: cefalosporina de tercera generacin: ceftriaxona o cefotaxime En paciente ambulatorio: cido nalidxico, cefalosporina o ciprofloxacina En Clera: trimetoprim sulfa, furazolidona o macrlido. ANTIPARASITARIOS en casos de amibiais, giardiasis, estrongiloidiasis, trichuriasis. ANTIEMETICOS Aunque es un tanto debatido el uso de la metoclopramida por su efecto de sedacin y por causar extrapiramidalismo, es aconsejable la aplicacin de una dosis de metoclopramida, a razn de 0.5mg/k como dosis nica, el odansentrn (no disponible en nuestro medio), puede aumentar el nmero de deposiciones. no hay evidencia suficiente para el uso de racecadrotilo (un antidiarreico antisecretor intestinal para uso en ni{os mayores de 3 meses) OTROS Complementos de Zinc: se asocian con una reduccin de un 25% en la duracin de los episodios y un 35% en la consistencia de las heces y disminucin de la probabilidad de recurrencia en los 2-3 meses siguientes. Dosis de 10 mg para nios menores de 6 meses y 20 mg para mayores, durante 10-14 das. El Zn es un micronutriente esencial en la sntesis de protenas, en el crecimiento y la diferenciacin celular, la funcin inmunitaria y el trasporte intestinal de agua y electrolitos. Se encuentra en alimentos de origen animal, y la baja absorcin se debe a la unin con la fibra alimentaria presente en cereales, frutos secos y legumbres. Se sabe que la carencia de Zn est presente en los nios con desnutricin, especialmente la desnutricin crnica, la cual se ve en las comunidades o sitios de pobreza absoluta. Igualmente en los menores de 6 meses por su compromiso inmunolgico y en los nios con neumopatas. Probiticos, Hay varios estudios que avalan el uso de prebiticos en el tratamiento de la diarrea aguda (L reuteri ATCC, L. rhamnosus GG, L.

casei DN y Saccharoyses cerevisiae (boulardii). Disminuyen la duracin de la diarrea aguda infecciosa en nios, especialmente la de tipo viral (rotavirus). Igualmente hay estudios que muestran su eficacia en la prevencin de la diarrea en condiciones especficas. Alimentos ricos en nutrientes DIETA En los cuadros diarreicos se presenta disminucin de la ingesta, lo que conlleva a un aporte inadecuado de nutrientes, y que dado el aumento de los requerimientos, puede conducirnos a la desnutricin, la cual puede conducir a que se prolongue el proceso diarreico, dando as un crculo vicioso. Se debe dar una dieta nutritiva, de acuerdo a la edad del paciente. o No suspender la lactancia materna, o su dieta lctea. Se debe continuar con un aporte rico en nutrientes durante y despus del episodio diarreico. PREVENCIN Lactancia materna exclusiva de acuerdo a los parmetros de la OMS, durante los primeros 6 meses Ablactacin adecuada (nutrientes adecuados) Medidas sanitarias de control, haciendo referencia principalmente a las medidas higinicas y dietticas que incluyan una informacin detallada y adecuada acerca de la cultura del agua: o Manejo del macroambiente: Provisiones adecuadas tanto de agua potable como de alcantarillado. o Manejo del microambiente: lavado de manos, almacenamiento adecuado de agua y de vveres. Inmunizacin adecuada B.- DIARREA PERSISTENTE Llamada tambin Sndrome Postgastroentrico. Es aquella que dura ms de 14 das y menos de 30, que siendo de etiologa presumiblemente infecciosa, obedece a una perturbacin del agente infeccioso y/o presenta alteraciones estructurales y funcionales del aparato digestivo. Se acompaa de prdida de peso. Se presenta con ms frecuencia en menores de un ao y en desnutridos. SIN ESTEATORREA o OSMOTICA: La principal caracterstica es su incremento tras una carga osmtica intraluminal. Se asocia a la ingesta de CHO monosacridos, disacridos -. Deposiciones lquidas, explosivas, de componente cido que causan irritacin perineal, distensin

abdominal, borborigmo y flatulencia. Disminuye con el ayuno (pH cido por malabsorcin de CHO, y sustancias reductoras positiva, por afectacin de las disacaridasas intestinales, como el dficit de lactasa. GAP fecal >50, Na fecal <70 o SECRETORA: Mayor secrecin de agua y electrolitos a la luz intestinal, en relacin a la cantidad de los mismos absorbidos. Deposiciones lquidas, abundantes, alcalinas (aumento de la prdida de bicarbonato). Persisten con el ayuno. GAP fecal <50. Ocasionada por agentes infecciosos que actan mediante enterotoxinas, presencia de deconjugacin de cidos biliares (sobrecrecimiento bacteriano) y ciertos tumores o TRASTORNO DE LA MOTILIDAD: Asociada a un mayor o menor tiempo de exposicin de los nutrientes a la mucosa intestinal. As tenemos: Hipomotilidad como enla enfermedad de Hirschsprung, e Hipermotilidad en la diarrea crnica inespecfica. o INFLAMATORIA: Hay inflamacin de la mucosa que produce exudacin de sangre, moco y protenas. Se afecta en forma especial el colon: amebiasis, colitis ulcerosa. CON ESTEATORREA: Deposiciones pastosas, abundantes, ftidas, claras, grasosas. o ALTERACION LUMINAL: por compromiso en la digestin de los nutrientes: Fase de liplisis: alteracin pancretica Alteracin de la formacin micelar: sobrecrecimiento bacteriano, hepatopatas, ileopatas o ALTERACION DE LA MUCOSA: Malabsorcin producida por cualquier patologa que produzca alteracin de la mucosa: Desnutricin, algunas parasitosis, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia a la protena de la leche de vaca, inmunodeficiencias. o ALTERACION FASE POSTMUCOSA: Referidas a la alteracin en el transporte: linfangiectasia intestinal, abeta o hipobetalipoproteinemia. C.- DIARREA CRONICA Es aquella que dura ms de 4 semanas y est relacionada generalmente con etiologa metablica o gentica. Hay diversas patologas crnicas, descritas como consecuencias de episodios diarreicos agudos que pueden afectar los sistemas neurolgico, hematolgico y

reumatoideo. Sin embargo, ya que la infeccin aguda puede colonizar, invadir y ejercer sus efectos en forma local sobre la mucosa intestinal y el sistema inmune del tracto gastrointestinal, sera de esperar que los cambios fueran exclusivos de este rgano. Por tanto, se limita el enfoque a tres importantes entidades: A. DESORDENES GASTROINTESTINALES DE TIPO FUNCIONAL a. POSTINFECCIOSOS, que incluyen al Sindrome de Intestino Irritable, y la dispepsia funcional, que representan a diferentes grupos de alteraciones gastrointestinales, con sintomatologa tan compleja que no se puede identificar con facilidad alguna alteracin estructural o fisiolgica. Los criterios de ROMA III, incluyen 28 criterios en adultos y 17 criterios en pediatra, basados en el i. sitio anatmico: esfago, gastroduodenal, intestino, etc., ii. tipo de disfuncin especfica: vmito, diarrea, constipacin, distensin, B. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL a. POSTINTECCIOSOS, Desde 1990 se ha descrito la asociacin entre proceso infeccioso gastrointestinal y la recada de la enfermedad Intestinal Inflamatoria, bastante comn con campylobacter y salmonella no tfica. C. ENFERMEDAD CELIACA La enfermedad celaca es una enteropata crnica inflamatoria, que se produce en individuos genticamente susceptibles, y causada por intolerancia al gluten y al almacenamiento de protenas de los granos, especialmente gliadina. Tiene mltiples facetas de presentacin, tanto como son mltiples las posibilidades de sensibilizacin. Todas estas enfermedades crnicas tienen una manifestacin comn a nivel gastrointestinal, pero su sintomatologa, forma de presentacin y posible alteracin son compartidas. la enfermedad de Crohn (inflamacin e irritacin del tracto digestivo) la colitis ulcerativa, la enfermedad Celaca (enfermedad que destruye la vellosidades del intestino delgado cuando su cuerpo reacciona al gluten, protena que se encuentra en distintos alimentos) la colitis microscpica, y el Sndrome del Intestino Irritable

MANEJO Y TRATAMIENTO Si hay deshidratacin, el manejo estipulado. Si no hay deshidratacin se harn los estudios pertinentes por la consulta externa. El tratamiento de estas dos ltimas entidades, la diarrea persistente y la diarrea crnica, debe ser ms orientado hacia el manejo nutricional, despus de haber recibido un tratamiento de la causa desencadenante o de comorbilidad, bien sea antibitico o antiparasitario. Despus de investigaciones pertinentes de laboratorio relacionadas con el compromiso gastrointestinal, debe enfocarse el manejo nutricional hacia aquella dieta que goce de las siguientes caractersticas: Baja osmolaridad Distribucin calrico-proteica adecuada, nutricionalmente completa y acorde con su edad y problema Escaso tenor de disacridos y cidos grasos libres de cadena larga No antignica Aceptable Constituyentes disponibles barata BIBLIOGRAFIA Administracin de suplementos de zinc en el tratamiento de la diarrea. Biblioteca electrnica de documentacin cientfica. OMS Nuevas recomendaciones para el tratamiento clnico de la diarrea. OPS 2006 Gua de prctica clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en Per 2011 Manejo integral del nio con diarrea crnica. Revista peruana de pediatra 61 (3) 2008 Diarrea Aguda y Crnica, Sociedad Argentina de Pediatra, Captulo 3 Estrategia para prevenir y tratar la diarrea, UNICEF, OMS, comunicado de prensa, octubre 1/2009 Sociedad Colombiana de Pediatra, revista, vol 38 No 2 junio 2003 Am J Gastroenterol 2012; 107:981-989; doi:10.1038/ajg.2012.65; published online 17 April 2012 Organizacin Mundial de Gastroenterologa, Mayo 2008 AIEPI segunda edicin Octubre 2010