Anatoma y fisiologa de vas biliares Vescula biliar La vescula biliar es un saco en forma de pera, de alrededor de 7 a 10 cm de largo, con una

capacidad promedio de 30 a 50 ml; cuando hay una obstruccin, se distiende en grado notable y contiene hasta 300 ml. Se encuentra en una fosa en la superficie inferior del hgado alineada con la divisin anatmica del mismo en los lbulos hepticos derecho e izquierdo. Se divide en cuatro reas anatmicas: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello. El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende, en condiciones normales, 1 a 2 cm ms all del borde del hgado. Contiene la mayor parte del msculo liso del rgano, a diferencia del cuerpo, que es el rea principal de almacenamiento e incluye casi todo el tejido elstico. El cuerpo se proyecta desde el fondo y se ahusa hacia el cuello, un rea en forma de embudo que se conecta con el conducto cstico. El cuello tiene una curvatura discreta, cuya convexidad puede estar crecida para formar el infundbulo o bolsa de Hartmann; se encuentra en la parte ms profunda de la fosa de la vescula biliar y se extiende hacia la porcin libre del ligamento hepatoduodenal. La subserosa perimuscular contiene tejido conjuntivo, nervios, vasos, linfticos y adipocitos y la recubre la serosa, excepto cuando la vescula biliar se encuentra encajada en el hgado. A nivel histolgico, la vescula difiere del resto del tubo digestivo porque carece de muscular de la mucosa y submucosa. La arteria cstica que irriga a la vescula es una rama de la arteria heptica derecha (>90% de las veces). El trayecto de la arteria cstica puede variar, pero casi siempre se localiza en el tringulo hepatocstico, el rea limitada por los conductos cstico y heptico comn, y el borde del hgado (tringulo de Calot). Cuando la arteria cstica llega al cuello de la vescula biliar se divide en las ramas anterior y posterior. El retorno venoso se lleva a cabo a travs de venas pequeas que penetran de manera directa en el hgado o, rara vez, en una vena cstica grande que lleva la sangre de regreso a la vena porta. Los linfticos de la vescula biliar drenan en ganglios del cuello de sta. Con frecuencia, un ganglio linftico visible recubre la penetracin de la arteria cstica en la pared de la vescula biliar. La inervacin de sta proviene del vago y ramas simpticas que pasan a travs del plexo celiaco. El nivel simptico preganglionar es T8 y T9. Los impulsos del hgado, la vescula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras simpticas aferentes a travs de nervios esplcnicos y median el dolor del clico biliar. La rama heptica del nervio vago proporciona fibras colinrgicas a la vescula biliar, los conductos biliares y el hgado. Las ramas vagales tambin tienen nervios que contienen pptidos, que incluyen agentes como sustancia P, somatostatina, encefalinas y polipptido intestinal vasoactivo (VIP). Conductos biliares Los conductos biliares extrahepticos consisten en los conductos hepticos derecho e izquierdo, el conducto heptico comn, el conducto cstico y el coldoco. Este ltimo penetra en la segunda porcin del duodeno a travs de una estructura muscular, el esfnter de Oddi. El conducto heptico izquierdo es ms grande que el derecho y posee mayor propensin a dilatarse como consecuencia de una obstruccin distal. Los dos conductos se

unen para formar un conducto heptico comn, cerca de su origen en el hgado. El conducto heptico comn tiene 1 a 4 cm de longitud y un dimetro aproximado de 4 mm; est situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. En el conducto heptico comn se inserta en ngulo agudo el conducto cstico para formar el coldoco. El segmento del conducto cstico adyacente al cuello de la vescula biliar incluye un nmero variable de pliegues mucosos llamados vlvulas espirales de Heister. No tienen ninguna funcin valvular, pero pueden dificultar la canulacin del conducto cstico. El coldoco posee alrededor de 7 a 11 cm de longitud y 5 a 10 mm de dimetro. El coldoco se divide en: tercio superior (porcin supraduodenal), tercio medio (porcin retroduodenal) y tercio inferior (porcin pancretica) en esta porcin se curva atrs de la cabeza del pncreas en un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno. En este sitio se une con frecuencia con el conducto pancretico. El coldoco sigue de modo oblicuo hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a 2 cm antes de abrirse en una papila de la mucosa (ampolla de Vater), alrededor de 10 cm distales respecto del ploro. La unin del coldoco y el conducto pancretico principal sigue una de tres configuraciones. Las relaciones importantes del conducto coldoco son las siguientes: la vena formada por detrs del cuello del pncreas, asciede por detras y a la izquierda de dicho conducto. La rama gastroduodenal de la arteria heptica comn desciende con el conducto y la propia arteria heptica asciende a la izquierda del conducto coledo por delante de la vena porta. El esfnter de Oddi, una capa gruesa de msculo liso circular, rodea el coldoco en la ampolla de Vater. La irrigacin de los conductos biliares procede de las arterias gastroduodenal y heptica derecha, con troncos principales que siguen a lo largo de las paredes interna y externa del coldoco (que en ocasiones se refieren como las tres y las nueve del reloj). Estas arterias se anastomosan dentro de las paredes del conducto. La densidad de fibras nerviosas y ganglios aumenta cerca del esfnter de Oddi, pero la inervacin del coldoco y el esfnter de Oddi es la misma que la de la vescula biliar. Anomalas La vescula biliar puede tener posiciones anormales, ser intraheptica, rudimentaria, tener formas anmalas o estar duplicada. La ausencia congnita aislada de la vescula biliar es muy rara, con una incidencia de 0.03%. La duplicacin de la vescula biliar con dos cavidades y dos conductos csticos separados tiene una incidencia de casi uno en cada 4 000 personas. Una vescula biliar parcial o del todo intraheptica se acompaa de una incidencia mayor de colelitiasis. Los conductos pequeos (de Luschka) pueden drenar de modo directo desde el hgado en el cuerpo de la vescula biliar. Cuando se encuentran, pero no se reconocen durante una colecistectoma, en ocasiones se produce un escape y acumulacin de bilis (biloma) en el abdomen. Anomalas arteriales: En casi 5% de los casos hay dos arterias hepticas derechas, una de la arteria heptica comn y la otra de la arteria mesentrica superior. En 20% de los pacientes la arteria heptica derecha proviene de la arteria mesentrica superior, puede seguir adelante del conducto comn y ser vulnerable durante procedimientos quirrgicos. La arteria cstica procede de la arteria heptica derecha en casi 90% de los casos, pero puede surgir de las arterias heptica izquierda, heptica comn, gastroduodenal o mesentrica superior

FISIOLOGA Formacin y composicin de la bilis El hgado produce de manera continua bilis y la excreta a los canalculos biliares. El adulto normal que consume una dieta promedio libera cada da 500 a 1 000 ml de bilis en el hgado. La secrecin de la bilis depende de estmulos neurgenos, humorales y qumicos. La estimulacin vagal aumenta la secrecin de bilis, en tanto que la estimulacin de nervios esplcnicos disminuye el flujo biliar. El cido clorhdrico, las protenas digeridas de forma parcial y los cidos grasos en el duodeno estimulan la liberacin de secretina del duodeno, que a su vez incrementa la produccin y el flujo de bilis. La bilis fluye desde el hgado a travs de los conductos hepticos hacia el conducto heptico comn, a travs del coldoco y por ltimo al duodeno. Cuando el esfnter de Oddi est intacto, el flujo de bilis se dirige a la vescula biliar. La bilis se compone sobre todo de agua, electrlitos, sales biliares, protenas, lpidos y pigmentos biliares. En el intestino se absorbe alrededor de 80% de los cidos biliares conjugados en el leon terminal. El resto lo deshidroxilan (desconjugan) bacterias intestinales y forma los cidos biliares secundarios desoxicolato y litocolato. Estos ltimos se absorben en el colon, se transportan al hgado, se conjugan y secretan a la bilis. Por ltimo, casi 95% del fondo comn de cidos biliares se resorbe y regresa al hgado a travs del sistema venoso portal, la llamada circulacin enteroheptica. Se excreta 5% en las heces y una cantidad de cidos biliares relativamente pequea tiene un efecto mximo. Funcin de la vescula biliar La vescula biliar, los conductos biliares y el esfnter de Oddi actan en conjunto para almacenar y regular el flujo de bilis. La principal funcin de la vescula biliar es concentrar y guardar la bilis heptica y llevarla al duodeno en respuesta a una comida. Absorcin y secrecin En estado de ayuno, se almacena en la vescula biliar alrededor de 80% de la bilis que secreta el hgado. Absorbe con rapidez sodio, cloruro y agua contra gradientes de concentracin elevada, concentra la bilis hasta 10 veces y crea un cambio notable en su composicin. Esta absorcin rpida es uno de los mecanismos que impiden una elevacin de la presin dentro del sistema biliar en circunstancias normales. Las glndulas mucosas del infundbulo y el cuello de la vescula biliar secretan glucoprotenas mucosas que al parecer protegen a la mucosa de la accin ltica de la bilis y facilitan su paso a travs del conducto cstico. Actividad motora El llenado de la vescula biliar se facilita por la contraccin tnica del esfnter de Oddi, que crea un gradiente de presin entre los conductos biliares y la vescula biliar. Durante el ayuno, la vescula biliar no se llena slo de manera pasiva. En conjunto con la fase II del complejo motor mientrico migratorio interdigestivo del intestino, la vescula biliar vaca de manera repetida pequeos volmenes de bilis al duodeno. La hormona motilina media este proceso, cuando menos en parte. En respuesta a una comida, la vescula biliar se vaca mediante una respuesta motora coordinada de contraccin y relajacin del esfnter de Oddi. Uno de los principales estmulos para el vaciamiento de la vescula biliar es la hormona colecistocinina CCK), que se libera de forma endgena de la mucosa duodenal como reaccin a una comida. Cuando la estimula la alimentacin, la vescula biliar vaca 50 a 70%

de su contenido en el transcurso de 30 a 40 min; en los 60 a 90 min siguientes se llena de modo gradual. Esto se correlaciona con una concentracin reducida de colecistocinina (CCK). Regulacin neurohormonal El nervio vago estimula la contraccin de la vescula biliar y la estimulacin simptica esplcnica inhibe su actividad motora. Los medicamentos parasimpatomimticos contraen la vescula biliar, en tanto que la atropina causa relajacin. La distensin antral del estmago provoca contraccin de la vescula biliar y relajacin del esfnter de Oddi. Los receptores hormonales se encuentran en el msculo liso, vasos, nervios y epitelio de la vescula biliar. La CCK es un pptido que proviene de las clulas epiteliales del tubo digestivo alto y se encuentra en concentraciones ms altas en el duodeno. Esta hormona se libera al torrente sanguneo por cidos, grasas y aminocidos en el duodeno. La CCK tiene una vida media de 2 a 3 min, y se metaboliza en el hgado y los riones. Acta de manera directa en receptores del msculo liso de la vescula biliar y estimula su contraccin. Asimismo, relaja el coldoco terminal, el esfnter de Oddi y el duodeno. La somatostatina y sus anlogos son inhibidores potentes de la contraccin de este rgano Esfnter de Oddi El esfnter de Oddi regula el flujo de bilis (y jugo pancretico) al duodeno, evita la regurgitacin del contenido duodenal al rbol biliar y deriva bilis a la vescula biliar. Es una estructura compleja, independiente desde el punto de vista funcional de la musculatura duodenal, que crea una zona de presin alta entre el coldoco y el duodeno. El esfnter de Oddi tiene alrededor de 4 a 6 mm de largo y una presin basal en reposo de unos 13 mmHg sobre la presin duodenal. La motilidad espontnea del esfnter est regulada por las clulas intersticiales de Cajal a travs de seales intrnsecas y extrnsecas de hormonas y neuronas que actan en las clulas musculares lisas. Se relaja cuando aumenta la CCK. Funcin de las sales biliares en la digestin y absorcin de las grasas: en primer lugar tienen una accin detergente para las partculas de grasa de los alimentos haciendo que disminuya su tensin superficial y favoreciendo la fragmentacin de los glbulos en otros de tamao menor por efecto de agitacin del contenido intestinal, adems las sales biliares ayudan a la absorcin de los cidos grasos, monogliceridos, colesterol, y otros lpidos del aparato digestivo. Bibliografa Antomia de Garner-Gray-O Rahilly. Quinta edicin. Tratado de fisiologa medica. Arthur Guyton. 11 edicin. Schwartz. Principios de ciruga. Novena edicin.