DERMATOLOGA PEDITRICA

PEDITRICA
Acta Pediatr Esp. 2009; 67(10): 491-492

Eccema herptico en un paciente atpico

E. Balbn Carrero, E.E. Chavarra Mur, P . de la Cueva Dobao, M. Valdivielso Ramos, J.M. Hernanz Hermosa
Servicio de Dermatologa. Hospital Infanta Leonor. Madrid

Resumen
El eccema herptico es la diseminacin cutnea del virus herpes simple en pacientes portadores de enfermedades crnicas de la piel, principalmente dermatitis atpica, o que presentan una lesin de la barrera epidrmica. Es un proceso ms o menos grave que puede tener complicaciones, responde bien al tratamiento y requiere un diagnstico precoz.

Abstract
Title: Eczema herpeticum in atopic patients Eczema herpeticum is the cutaneous dissemination of the herpes simplex virus in patients who are carriers of chronic skin conditions, mainly atopic dermatitis or who have a damaged epidermal barrier. It is a more or less serious process that may involve complications, which responds well to treatment and which requires an early diagnosis.

Palabras clave
Eccema herptico, virus herpes simple, dermatitis atpica

Keywords
Eczema herpeticum, herpes simplex virus, atopic dermatitis

Caso clnico
Varn de 15 meses de edad, con antecedentes de dermatitis atpica (DA) severa desde los 3 meses, motivo por el que ha precisado frecuentemente tratamiento con corticoides tpicos, y ocasionalmente sistmicos, para su control, as como el uso de antihistamnicos y emolientes de forma casi permanente. Acudi al servicio de urgencias por presentar, a raz de unas lesiones cutneas en la zona mentoniana, que haban sido diagnosticadas por su pediatra de herpes simple, un cuadro constituido por fiebre, anorexia, irritabilidad y mal estado general, junto con un empeoramiento de algunas de sus lesiones cutneas, que no mejoraban pese al tratamiento con aciclovir tpico. A las 24 horas del ingreso, sobre una base eritematoedematosa, se apreciaban lesiones vesiculosas agrupadas, localizadas predominantemente en la zona perioral, el cuello y la V torcica (figura 1), que posteriormente se propagaron a los miembros superiores, donde la piel presentaba un aspecto normal. La mucosa oral (lengua y paladar duro) mostraba erosiones superficiales y se palpaban adenopatas cervicales. En unos das, las lesiones progresaron a vesiculopstulas umbilicadas, que evolucionaron a erosiones coalescentes, formando reas denudadas y con tendencia a formar posteriormente costras en la superficie, algunas de ellas melicricas, sugestivas de impetiginizacin secundaria. En el resto del cuerpo se apreciaban placas eccematosas aisladas en las localizaciones tpicas de la DA. En el hemograma destacaba una leucocitosis sin desviacin izquierda, y la bioqumica sangunea presentaba unos parmetros dentro de la normalidad.

Figura 1. Mltiples lesiones vesiculopustulosas en la cara anterior del cuello y la V torcica. Se pueden observar las lesiones en la mucosa oral

Con la sospecha clnica de eccema herptico (EH), se realiz una tincin de Tzanck, que result positiva, por lo que se decidi instaurar tratamiento con aciclovir oral, junto con antitrmicos, hidroxicina clorhidrato y fomentos con sulfato de cinc 1/1.000 para el secado de las lesiones, as como la aplicacin de cido fusdico tpico en la fase de costra. Una vez instaurado el tratamiento especfico, el paciente evolucion favorablemente en los das siguientes, con desaparicin de la fiebre y resolucin progresiva del cuadro cutneo.

2009 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

Correspondencia: J.M. Hernanz Hermosa. Servicio de Dermatologa. Hospital Infanta Leonor. Gran Va del Este, 80. 28031 Madrid. Correo electrnico: jhernanzh@meditex.es

491

Acta Pediatr Esp. 2009; 67(10): 491-492

Discusin
La DA es una de las patologas dermatolgicas con mayor prevalencia en el paciente peditrico. El trmino eccema herptico hace referencia a la diseminacin del virus herpes simple (VHS) en pacientes no slo portadores de DA, sino tambin de otras patologas cutneas (enfermedad de Darier, pitiriasis rubra pilar, dermatitis seborreica, psoriasis, linfoma T cutneo, pnfigo benigno familiar, eritrodermia ictiosiforme congnita y sndrome de Wiskott-Aldrich), o que presentan una lesin de la barrera cutnea (dermatitis de contacto, quemaduras, injertos, dermoabrasiones, etc.). Se han propuesto diferentes mecanismos inmunolgicos para explicar el EH en pacientes atpicos: una alteracin en la inmunidad frente al VHS mediada por clulas T, un defecto en los anticuerpos especficos frente al virus, una disminucin de las clulas natural killer y los receptores de la IL-2, una reduccin de las catelicidinas (una familia de pptidos antimicrobianos que forman parte de la inmunidad innata) o una disminucin de las clulas dendrticas plasmocitoides productoras de interfern tipo I. Otra posibilidad es que la disrupcin de la barrera cutnea que ya existe en la DA favorezca la diseminacin viral. La trasmisin se produce por contacto con personas infectadas (a menudo por herpes labial de los padres) o por una diseminacin de una primoinfeccin o de una recurrencia del VHS. La etiologa ms frecuente es el VHS tipo 1, aunque se han descrito casos con VHS tipo 2. El cuadro clnico se caracteriza por una erupcin monomorfa de lesiones vesiculosas, que progresan a vesiculopstulas umbilicadas, generalmente agrupadas, arracimadas, y que tienden a la formacin de costras con distintos grados de hemorragia. Las lesiones aparecen inicialmente sobre la piel daada por la patologa cutnea, y en el curso de unos das se pueden ir generalizando por el resto del tegumento. Existen formas localizadas sin diseminacin extensa. El cuadro suele acompaarse de fiebre, escalofros, mal estado general y presencia de adenopatas. El promedio de duracin de la enfermedad es de unos 15 das. Hay pacientes que desarrollan episodios recurrentes de EH, y en estos casos el cuadro es menos florido, con menor sintomatologa general. El cuadro debe sospecharse por la clnica en pacientes con una alteracin de la barrera cutnea de base. Se realizar el diagnstico diferencial con la varicela, la infeccin diseminada por el virus de la varicela zoster, el imptigo y la dermatitis de contacto.

El diagnstico puede confirmarse mediante un aislamiento viral en cultivo, con anticuerpos monoclonales o mediante reaccin en cadena de la polimerasa. La tincin de Tzanck es un procedimiento vlido para efectuar un diagnstico rpido de infeccin por el herpesvirus. Consiste en realizar un frotis de las clulas de la base de la lesin cutnea y, una vez dispersas sobre un portaobjetos y teidas con colorante de Wright o Giemsa, se puede visualizar la presencia de clulas gigantes multinucleadas, tpicas de esta infeccin; tiene una sensibilidad de hasta un 75%. La biopsia de piel es otro posible mtodo diagnstico, y muestra los cambios histolgicos tpicos de la infeccin herptica (degeneracin epidrmica con balonizacin y alteraciones reticulares, acantlisis y vesculas intraepidrmicas, cuerpos de inclusin intranucleares y presencia de queratinocitos gigantes multinucleados). Tambin se pueden emplear tcnicas de inmunoperoxidasa para identificar antgenos de VHS en muestras fijadas en formol. La complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana, principalmente por Staphylococcus aureus, ante cuya sospecha debe realizarse un cultivo. Otras complicaciones ms graves son la viremia secundaria, con afectacin de otros rganos, y la sepsis bacteriana. El tratamiento de eleccin es el aciclovir, oral o intravenoso en funcin de la gravedad del caso. Ante la sospecha de una sobreinfeccin bacteriana, se puede recurrir a la administracin concomitante de un antibitico. Puede considerarse asimismo el uso de antipirticos y antihistamnicos segn la sintomatologa del paciente.

Bibliografa
Khan MS, Shaw L, Clark V, Afzal Z. Eczema herpeticum: a case report. Int J Paediatr Dentistry. 2005; 15: 136-139. Kimata H. Rapidly increasing incidence of Kaposis varicelliform eruption in patients with atopic dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74(3): 260. Lai YCh, Shiur SD, Fu JL. Eczema herpeticum in children with atopic dermatitis. Acta Paediatr Tw. 1999; 40: 325-329. Lobera E, Domnguez S, Vicente MA, Gonzlez MA, Payeras J. Erupcin variceliforme de Kaposi en dos pacientes afectos de dermatitis atpica. An Esp Pediatr. 1998; 48: 303-305. Schroeder F, Elgueta A, Martnez MJ. Eccema herptico por herpes simplex tipo 2. Revisin de la literatura a propsito de un caso. Rev Chil Infect. 2009; 26(4): 356-359. Shenoy M, Suchitra U. Kaposis varicelliform eruption. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007; 73(1): 65.

2009 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

492