Nutricin Enteral parte 2

Contenido
IV. INDICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL ........................................................... 2 Indicaciones de la nutricin parenteral................................................................................. 2 Pacientes candidatos a Nutricin Parenteral ........................................................................ 2 Indicaciones De Nutricin Parenteral Total .......................................................................... 3 V. CLCULO DE LA FLUIDOTERAPIA Y LAS CALORAS NECESARAS ....................................... 4 FLUIDOTERAPIA ..................................................................................................................... 4 VI. VII. FORMULACIN Y PREPARACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL ............................... 9 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL.................................................... 10

Complicaciones mecnicas debidas al catter .................................................................... 11 Complicaciones spticas...................................................................................................... 11 Complicaciones metablicas ............................................................................................... 11

IV. INDICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Todo paciente hospitalizado tiene derecho a recibir el soporte nutricional ms adecuado a su situacin clnica. La NP nos permite en la actualidad aportar los nutrientes requeridos en cualquier patologa. Sin embargo, es una tcnica no exenta de complicaciones, que supone una elevada carga asistencial y un coste econmico considerable. Por ello debemos ser estrictos en sus indicaciones y valorar en todo momento los beneficios, riesgos y costes que se derivan de la misma. Como premisa fundamental hay que tener presente que siempre que sea posible por existir un tracto digestivo funcionante, debe utilizarse la nutricin enteral. Esta premisa se fundamenta no slo en criterios de menor riesgo y coste econmico, sino fundamentalmente en los beneficios sobradamente conocidos que se derivan del aporte de nutrientes en la luz intestinal.

Indicaciones de la nutricin parenteral

Por tanto, dentro de las indicaciones generales que hemos descrito para el uso de nutricin artificial, la NP debe ser utilizada cuando existe buena respuesta a la terapia oncolgica, el tracto digestivo no es utilizable y la desnutricin existente prejuzga una morbilidad elevada. 1. La NP no debe ser rutinariamente indicada en pacientes previamente bien nutridos o con desnutricin moderada sometidos a quimio o radioterapia. 2. La instauracin de NP puede ser apropiada para los pacientes severamente malnutridos, sometidos a quimio o radioterapia, o aquellos en los que la toxicidad gastrointestinal severa o de otro tipo excluya una ingesta oral adecuada durante ms de 10-14 das. Se sugiere que los pacientes que sean candidatos a NP bajo las anteriores circunstancias deberan recibirNP antes o en combinacin con la terapia antitumoral. 3. La NP est escasamente indicada en pacientes con cncer avanzado con significativa alteracin en su estado general y/o aquellos pacientes en los que existe documentacin de no ser sensibles a quimio o radioterapia. 4. La NP no est indicada en aquellos pacientes en situacin terminal y que no son candidatos a futura terapia antitumoral. En la tabla II se resumen las indicaciones ms comunes de NP en el cncer.

Pacientes candidatos a Nutricin Parenteral

Estados de malnutricin pre y post-operatorias, leo, fstulas entricas, sndrome de malabsorcin, enfermedad inflamatoria del intestino, disminucin del intestino delgado, pancreatitis, etc. Pacientes con grandes prdidas de nitrgeno, quemaduras severas y pacientes que estn bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia.

Pacientes con sepsis, trauma mltiple e insuficiencia renal. Pacientes con ms de 5 das de ayuno o con problemas neurolgicos con impedimento para utilizar el tubo digestivo. Pacientes con problemas durante el embarazo (hiperemesis gravdica). Prematuros y lactantes con impedimentos para la ingestin adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos pacientes el ayuno debe ser mximo de 24-48 horas.

PACIENTES CANDIDATOS PARA RECIBIR SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL

1. Tracto Gastrointestinal No Funcional
leo paraltico solamente Enterocolitis Pancreatitis aguda severa Alteraciones intestinales quirrgicas (gastrosquisis, atresia intestinal, malformacin, vlvulas, hernia diafragmtica, atresia/fstula traqueo esofgica) Vmito crnico severo Pseudobstruccin intestinal idioptica crnica

2. Tracto Gastrointestinal Parcialmente Funcional

Requerimientos de nutrientes aumentados debidos a la enfermedad o las prdidas excesivas, que no pueden ser cubiertos todo por la va enteral. Riesgo de aspiracin/reflujo y no es posible el acceso enteral. Sndrome de intestino corto Mala absorcin, diarrea crnica intratable con deshidratacin Hipermetabolismo con tolerancia enteral y/o acceso limitados: sepsis, falla orgnica multisistmica, quemaduras graves, trasplante de mdula.

Indicaciones De Nutricin Parenteral Total

Tracto Gastrointestinal No Funcionante

Malabsorcin severa Sndrome de intestino corto Vmitos incoercibles Diarrea no controlable Quimioterapia Radioterapia Obstruccin intestinal severa

leo paraltico Ciruga mayor Complicaciones postquirrgicas Intolerancia a la nutricin enteral

Necesidad De Reposo Intestinal

Pancreatitis severa Fstulas enterocutneas Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada Malnutricin severa previa con incapacidad para comer

Pacientes candidatos a Nutricin Parenteral Perifrica

Periodo de ayuno de 4 a 10 das en pacientes sin desnutricin grave Previo al inicio de NPT Imposibilidad de usar NPT o contraindicaciones a la misma Complemento de una alimentacin oral-enteral insuficiente Desnutricin moderada en pacientes que van a ser sometidos a ciruga Ayuno transitorio en pacientes bien nutridos

V. CLCULO DE LA FLUIDOTERAPIA Y LAS CALORAS NECESARAS

FLUIDOTERAPIA
En el individuo adulto, el agua corporal total (ACT) se estima en un 60 % del peso corporal magro, que equivaldran a unos 40 litros. Estos valores varan en funcin de la edad, sexo y hbito corporal. As, ste valor puede ser mucho menor en un individuo obeso, alrededor del 50% del peso corporal, ya que el tejido adiposo contiene poca agua.

Objetivos De La Fluidoterapia
Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratacin y de perfusin hstica con equilibrio electroltico. Se revisarn frecuente y cuidadosamente la exploracin fsica y los parmetros de laboratorio. La fluidoterapia es una de las medidas teraputicas ms importante y ms frecuentemente utilizada en la Medicina Intensiva. El equilibrio del volumen y la composicin de los lquidos corporales que constituyen el medio interno se mantiene por la homeostasis, que W.B.Cannon( 1932 ) defini como

 el conjunto de mecanismos reguladores de la estabilidad del medio interno. Si falla la regulacin el equilibrio se altera. El objetivo principal de la fluidoterapia es la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado. El empleo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos bsicos sobre la fisiologa del agua y los electrolitos, la clnica y la fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectrolticos y acido-base puros y mixtos. Slo disponiendo de esta informacin estaremos en condiciones de saber en cada situacin clnica qu lquido se necesita, cuanto y cuando debe administrarse.

Indicaciones De La Fluidoterapia
Las indicaciones ms importantes de la fluidoterapia o sueroterapia se recogen en el siguiente cuadro:

o o o o o

Shock hipovolmico Deplecin de fluido extracelular Deplecin acuosa Deplecin salina Hipernatremia

Requerimientos Calricos Para 24 Horas Requerimientos Nutricionales

Los requerimientos nutricionales para adolescentes se presentan en las tablas 2, 3 y 4. Estos se basan en las recomendaciones de la FDA (Food and DrugAdministration), sin embargo los requerimientos individuales varan en cada adolescente, dependiendo especialmente de la etapa de crecimiento y de la actividad fsica que realice.

Tabla 2 Ingesta Energtica Recomendada en Adolescentes*

Hombres Edad (aos) Kcal/kg/da Kcal totales 2500 Rango Mujeres Kcal/kg/da Kcal totales 2200 Rango

11 - 14 55

2000 3000 2500 3600 2320 3480

- 47

1760 2640 1760 2640 1760 2640

15 - 18 45

3000

- 40

2200

19 - 24 40

2900

- 38

2200

Tabla 3 Nivel Seguro de Ingesta de Protenas en Adolescentes*

Edad (aos) Hombres g/kg/da g/da 45 59 58 Mujeres g/kg/da 1.0 0.8 0.8 g/da 46 44 46 Embarazo + 10 + 10 + 10 Lactancia + 15 + 15 + 15

11 - 14 1.0 15 - 18 0.9 19 - 24 0.8

Tabla 4 Recomendaciones de Ingesta diaria de Minerales y Vitaminas (NRC - RDA 1989) Hombres Nutriente Mujeres

11 - 14 15 - 18 19 - 24 11 - 14 15 - 18 19 - 24 a. a. a. a. a. a. 1200 1200 270 12 15 150 40 1000 10 10 45 50 1.3 1.5 17 1.7 1200 1200 400 12 15 150 50 1000 10 10 65 60 1.5 1.8 20 2.0 1200 1200 350 10 15 150 70 1000 10 10 70 60 1.5 1.7 19 2.0 1200 1200 280 15 12 150 45 800 10 8 45 50 1.1 1.3 15 1.4 1200 1200 300 15 12 150 50 800 10 8 55 60 1.1 1.3 15 1.5 1200 1200 280 15 12 150 55 800 10 8 60 60 1.1 1.3 15 1.6

Calcio (mg) Fsforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Yodo (g) Selenio (g) Vitamina A (g) Vitamina D (g) Vitamina E (mg) Vitamina K (mg) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg) Vitamina B6(g)

Folato (g)

150

200 2.0

200 2.0

150 2.0

180 2.0

180 2.0

Vitamina B12 (g) 2.0

Requerimientos energticos:
Los requerimientos energticos aumentan durante la adolescencia en los hombres y tienden a mantenerse o a disminuir en el sexo femenino, variando adems con la actividad fsica. Este factor, aunque siempre presente, adquiere mayor relevancia en la adolescencia que en etapas previas por la gran dispersin observada en cuanto a nivel de actividad, que va desde el sedentarismo hasta la prctica de deportes competitivos. Para obtener una mejor aproximacin a los requerimientos individuales de energa, puede estimarse el gasto energtico de reposo (GER), mediante ecuaciones recomendadas por la OMS para el sexo y el rango de edad correspondiente. Las ecuaciones aplicables a poblacin de 10 a 18 aos son las siguientes: Hombres: GER (kcal/da) = (17,5 x peso en kg) + 651 Mujeres: GER (kcal/da) = (12,2 x peso en kg) + 746

Requerimientos de Protenas:
Los requerimientos proteicos aumentan durante la adolescencia debido al aumento de la masa magra y del volumen sanguneo. Por lo general, la ingesta proteica en adolescentes es mayor a los requerimientos, incluso en condiciones socioeconmicas bajas.

Requerimientos de Minerales:
Hierro: Existe un aumento de los requerimientos de Hierro en ambos sexos durante la adolescencia, en hombres esto se debe al aumento de la masa magra y del volumen sanguneo, y en mujeres a las prdidas menstruales. Los alimentos con un alto contenido de hierro son las carnes, las aves, los pescados, los cereales fortificados y en menor medida algunos vegetales. Calcio: Los requerimientos de calcio aumentan a 1200 mg/da por el crecimiento seo y muscular. La adolescencia es un perodo crtico en la formacin de la masa sea, por lo que una ingesta insuficiente de calcio en esta etapa, es un factor de riesgo para osteoporosis prematura. Zinc: Los requerimientos diarios aumentan desde 10 a 15 mg durante la adolescencia. El zinc es necesario para una maduracin sexual adecuada. Los alimentos ricos en zinc incluyen las carnes, el pescado, los huevos y la leche.

Requerimientos de vitaminas:
Los requerimientos de vitaminas tambin aumentan durante la adolescencia, especialmente los de vitamina B12, cido flico, vitaminas A, C, D y E, tiamina, niacina y riboflavina.

VI. FORMULACIN Y PREPARACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Las dietas para nutricin parenteral deben ser preparadas en una cmara de flujo laminar horizontal con los mximos cuidados de esterilidad. Una formulacin estndar de nutricin parenteral total consta de: a) Solucin de aminocidos 8,5 o 10%. 1.000 mL, equivalente a 13 o 16 gramos de nitrgeno. b) Glucosa al 40 o 50% 500 mL, equivalente a 250 gramos de glucosa, 1.000 Kcal. c) Emulsin lipdica al 10 o 20%, 500 mL o 250 mL respectivamente. Equivalente a 50 g de lpidos y que producen 500 Kcal. d) Solucin polielectroltica (Na+, K+, Ca++, Mg++, CT, acetato), 50 mL. e) Ampolla de fosfato monopotsico 1M, 10 mL. f) Polivitamnico y solucin de elementos traza o oligoelementos.

La estabilidad de las mezclas de nutricin parenteral total con lpidos incluidos (todo en uno)depende de dos factores: a) Del nmero de partculas superiores a 5 mieras que producen la oclusin de las arterias pulmonares y cambios hemodinmicos importantes. Actualmente

se acepta que la estabilidad de las nutriciones parenterales totales con lpidos incluidos deben contener < 0,4% de partculas de 5 mieras. b) De la precipitacin calcio-fosfato. Depende del pH (cuanto ms cido mejor solubilidad fosfato-calcio), de las concentraciones de los dos elementos y de la temperatura mejor estabilidad a 4-8 C. Una buena ayuda para evitar la posible precipitacin fosfato calcico es seguir el diagrama de JimnezRonchera. El orden de mezcla es muy importante en la estabilidad de las mezclas de todo en uno, utilizando bolsas de doble capa y con tres entradas debera ser: 1. Mezclar en uno de los frascos de aminocidos (500 mL) los 10 mL de fosfato monopotsico 1M. 2. En el frasco de glucosa del 50 o 40% aadir el complejo polivitamnico y los elementos traza. 3. En las 3 entradas de la bolsa de doble capa, pasar conjuntamente los apartados 1 y 2 y la solucin polielectroltica de 50 mL. Guardar 100 mL del segundo frasco de la solucin de aminocidos (500 mL). 4. Aadir por ltimo y bajo agitacin la emulsin lipdica. Al finalizar, lavar la lnea con los 100 mL de solucin de aminocidos. 5. Se extrae el aire de la bolsa y se sella. Etiquetar y colocar la bolsa transparente con filtro para rayos ultravioleta. 6. Guardar en nevera a 4-8 C. No congelar. La estabilidad siguiendo este mtodo de fabricacin es de un mnimo de 5 das a 4-8 C ms 24 horas a temperatura ambiente. Las posibles incompatibilidades en la preparacin son: a) No mezclar en la misma jeringa, soluciones de calcio y fosfato. Precipitacin de fosfato triclcico. b) Confirmar con el normograma de Jimnez Torres-Roncheras.

VII. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Las complicaciones de los enfermos con nutricin parenteral se pueden dividir en: mecnicas, debidas a la insercin del catter o el mantenimiento; spticas, debidas al catter y metablicas por desequilibrios hidroelectrolticos o por complicaciones hepticas.

Complicaciones mecnicas debidas al catter

A. Debidas a la insercin catter
Neumotorax. Puncin en pleura con acumulacin de aire. Puncin arterial. Insercin de la aguja en la arteria adyacente. Por va perifrica, flebitis. Grado III-IV. Posicin incorrecta catter. Al comprobar por radiografa de trax, la punta de catter no sobrepasa el inicio de la vena subclavia.

B. Debidas al mantenimiento del catter

Embolia area. Entrada de aire por el catter por desconexin de la unin equipo bolsa de NP -catter o por rotura del mismo. Posicin incorrecta: a) Extravasacin de la NP debido a una salida del catter que queda entre la piel y la vena. b) Salida involuntaria, cuando la punta del catter queda completamente al exterior. c) Hidrotrax, perforacin venosa a travs de la vena subclavia. Complicaciones trombticas. Aparicin de un trombo venoso debido a lesin endotelial por el catter.

Complicaciones spticas
Bacteriemia. Cuando se observa pico febril (> 38,5 C), y los hemocultivos peri fricos y central dan el mismo germen al cultivo de la punta del catter retirado Colonizacin. No se observa clnica de infeccin y el hemocultivo es negativc pero la punta del catter es positiva.

Complicaciones metablicas
Hipofosfatemia. Cuando los valores de fosfato en plasma son inferiores a ;" mmoI/L. Hiperglicemia, valores de glicemia plasmtica > 20 mmo/L > de 8 horas. Deshidratacin. Incremento de urea plasmtica y balance de lquidos acumulativo de -8.000 ml/4 das. Hiperhidratacin. Comprobado con radiografa de trax o incremento de 0,45 Kg/da durante 3 das.