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M.T.

ACOSTA ANUAL DE LA AINP VIII CONGRESO

Sndrome del hemisferio derecho en nios: correlacin funcional y madurativa de los trastornos del aprendizaje no verbales
M.T. Acosta
RIGHT HEMISPHERE SYNDROME IN CHILDREN: FUNCTIONAL AND MATURITY/MATURING CORRELATION OF NON-VERBAL LEARNING DISABILITIES Summary. Introduction. This review presents the maturational model of the right hemisphere syndrome in children, its clinical manifestations and its relationship with non-verbal learning disabilities. Development and conclusions. The white matter model proposed by Rourke is presented and the clinical symptoms that are generally associated with right hemisphere dysfunction, independent of which hemisphere is affected, are highlighted. It has been proposed that the right hemisphere have proportionally more white matter than the left hemisphere which implies different adaptation processes for each one after brain lesions. There are different factors that determine these results: brain plasticity acts in different ways in each hemisphere; early brain injuries, affect specially right hemispheric functioning in its abilities to be in charge of new material processing and building new schemes that are also used by the left hemisphere. Some pathologies that are related with the clinical manifestations of non-verbal learning disabilities are presented. According with this model, they display basic neuropsychological features, even though their clinical manifestations could change between them. The Attention Deficit Hyperactivity disorder is specially considered as the most recent evidence of right hemispheric dysfunction, although results in this pathology are controversial, from the neuropsychological point of view. In general, the right hemisphere lesion in children has different implications when it is compared with adults lesions. The white matter model could explain different processes in the plasticity brain mechanism. Preservation of basic language aspects is observed, but a deficit in non-verbal abilities that interferes with normal functioning is a rule. A specific clinical profile of assets and deficits is presented in most of the cases. These characteristics should be considered in treatment implementations. [REV NEUROL 2000; 31: 360-7] [http://www.revneurol.com/3104/j040360.pdf] Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Non-verbal learning disabilities. Right hemisphere syndrome. White matter model.

INTRODUCCIN En 1836, el Dr. Marc Max present un corto escrito en el Congreso de la Sociedad Mdica de Montpellier, en Francia, en el cual describa sus observaciones clnicas con relacin a la asociacin entre prdida de las habilidades del lenguaje y alteraciones o lesiones cerebrales en el lado izquierdo del cerebro. En esta presentacin, el Dr. Max conclua que a partir de estas observaciones era posible sugerir que cada mitad del cerebro controlaba diferentes funciones, y el lenguaje era controlado por la mitad izquierda. Esta presentacin gener pocas reacciones y fue rpidamente olvidada, de modo que Marc Max nunca supo hasta qu punto sus observaciones se anticiparon a uno de los temas que ms investigacin ha generado en la segunda mitad del siglo XX: las diferencias funcionales y anatmicas entre el hemisferio derecho e izquierdo [1]. A estas primeras aproximaciones relacionadas con las diferencias funcionales de ambos hemisferios cerebrales siguieron un importante nmero de descripciones y observaciones ampliamente conocidas en la literatura mdica y neurolgica, como las de Broca en 1865, quien, en la descripcin de su paciente tan y otra serie de pacientes, postul la asociacin entre lesiones izquierdas y prdida de las habilidades del lenguaje, siendo la primera demostracin de la dominancia del hemisferio izquierdo en funciones del lenguaje. A estas descripciones siguieron las de Wernicke (1874), tambin en relacin con las asociaciones funcionales y anatmicas del hemisferio izquierdo y las funciones del lenguaje. A partir de estas descripciones se intensificaron los estudios y
Recibido: 31.03.00. Aceptado: 17.04.00. Neurloga y Neuropsicloga Infantil. Santaf de Bogot, Colombia. Correspondencia: Dra. Mara Teresa Acosta. Calle 119 # 20 A-27. Apto. 302. Bogot, Colombia. Fax: +57 1619 6284. E-mail: molina@cable.net.co 2000, REVISTA DE NEUROLOGA

observaciones relacionadas con las funciones del hemisferio cerebral izquierdo [2]. El gran nmero de observaciones y publicaciones con relacin a las funciones del hemisferio izquierdo generadas a partir de ese momento hizo que durante muchos aos se considerara en la literatura mdica y neurolgica que el hemisferio izquierdo del cerebro era ms importante, en trminos funcionales, que el derecho [1]. La gran importancia que tradicionalmente se da a los fenmenos verbales y lingsticos dentro del desempeo cognitivo de un individuo fue un punto adicional para esta concepcin. As, durante mucho tiempo el hemisferio izquierdo se consider como dominante o hemisferio mayor, y el hemisferio derecho como no dominante o menor [1,3]. En los ltimos aos se ha esclarecido la importancia que cada uno de los hemisferios cerebrales tiene en los procesos funcionales, cognitivos y emocionales de los individuos. Se han publicado numerosos estudios con relacin a las funciones lingsticas del hemisferio izquierdo y, adicionalmente, se han ido clarificando las funciones del hemisferio derecho en relacin con las funciones especialmente visuospaciales. Hoy es claro que el hemisferio derecho desempea un papel fundamental en el mantenimiento de la atencin, procesamiento de la informacin visuoespacial y en la expresin e interpretacin de la informacin emocional [4-7]. El mayor conocimiento del funcionamiento de cada hemisferio cerebral ha permitido comprender que las funciones de los hemisferios cerebrales no son independientes, sino que sus funciones son complementarias para casi todas las tareas. Mas all de las consideraciones funcionales, existen una serie de variaciones y diferencias anatmicas, bioqumicas y madurativas que desempean un papel importante en la comprensin de su funcionalidad. Aun cuando un alto porcentaje de los procesos investigados parten de observaciones hechas en adultos con lesiones cerebrales adquiridas, un importante campo de investigacin surge de las

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Tabla I. Diferencias anatmicas, funcionales y madurativas entre el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo. Hemisferio derecho Diferencias anatmicas Mayor longitud anteroposterior Mayor peso Mayor cantidad sust. blanca Mayor tamao corteza auditiva primaria Mayor concentracin de norepinefrina Hemisferio izquierdo Mayor cantidad de sustancia gris Mayor tamao del plano temporal

Diferencias bioqumicas Diferencias funcionales

Mayor concentracin de dopamina

Funciones relacionadas con Funciones relacionadas habilidades visuospaciales, con el manejo competencia social, de la informacin verbal, reconocimiento visual, funciones del lenguaje componentes no verbales Manejo informacin del lenguaje previamente codificada, Manejo informacin novedosa, procesamiento lento manejo informacin rpida y serial y simultnea

Diferencias Asimetras anatmicas Mayor tamao madurativas presentes desde del plano temporal aproximadamente evidente a la semana 31 la semana 29 de gestacin Asimetras que aparecen 2-3 semanas antes en el hemisferio derecho Giracin de la corteza cerebral que aparece 2-3 semanas antes que en el hemisferio izquierdo Diferencias por sexo En mujeres el desarrollo Testosterona influye en de los dos hemisferios se el proceso de desarrollo hace ms homogneamente. cortical, retrasa En hombres mayor desarrollo el desarrollo del de habilidades visuospaciales hemisferio izquierdo. y aritmticas Mujeres mayor desarrollo de habilidades lingsticas

diferencias en los procesos de desarrollo y madurativos que ocurren en la formacin y organizacin del cerebro en desarrollo. Dentro de estos procesos madurativos se incluye la diferenciacin que ocurre en la formacin y funcionalidad de cada uno de los hemisferios cerebrales [8]. Desde el punto de vista madurativo, los procesos de desarrollo de los hemisferios cerebrales durante los dos primeros aos son fundamentales en la organizacin funcional cerebral, y los fenmenos de lateralizacin cerebral forman parte de esos procesos madurativos. Se han propuesto dos teoras con relacin a cmo se lleva a cabo la lateralizacin cerebral en la infancia y que culmina en el patrn de especializacin hemisfrica para determinadas funciones observadas en el adulto. Una de estas teoras, propuesta por Lennenberg en 1967, considera que los procesos de lateralizacin se llevan a cabo de manera progresiva a lo largo de la infancia, y una segunda teora, de Kinsbourne en 1976, presupone que factores genticos inherentes a la regulacin intrnseca del desarrollo cerebral estn presentes en el momento del nacimiento y trazan los delineamientos de los procesos de lateralizacin [8]. De la primera propuesta terica se desprendera una propiedad equipotencial de ambos hemisferios cerebrales, presente desde el nacimiento hasta los 2 aos, por medio de la cual los dos hemisferios cerebrales tendran la misma posibilidad de desarrollarse como sustrato para las funciones del lenguaje. A partir de los 2 aos, y hasta la pubertad, el hemisferio izquierdo asumira una importancia cada vez mayor en funciones lingsticas. El hemis-

ferio derecho, a su vez, perdera progresivamente las habilidades para el desarrollo de funciones lingsticas y se especializara en otras funciones. De esta manera, los mecanismos de plasticidad cerebral y recuperacin posterior a lesiones perderan progresivamente eficacia en la medida en que cada hemisferio cerebral adquiere mayor especializacin en funciones especficas. En la segunda teora, los procesos de lateralizacin no se desarrollaran, simplemente estaran ya presentes al nacer, codificadas y reguladas por factores especialmente de tipo gentico. La presencia de asimetras cerebrales anatmicamente observables durante el proceso de formacin del cerebro y la evidencia temprana antes de los 2 aos de vida de asimetras funcionales han proporcionado el soporte a esta ltima teora y debilitado la teora de la equipotencialidad de los dos hemisferios cerebrales [8,9]. Las diferencias entre los dos hemisferios no slo se limitan al tipo de informacin que procesan, o a diferencias anatmicas, sino adicionalmente a la manera cmo la informacin se procesa intrnsecamente en cada uno de ellos [3,7]. Goldberg y Costa [10] han propuesto que los dos hemisferios tienen distintos modos de procesamiento de la informacin, y que son necesarios en diferentes aspectos y estados de los procesos cognitivos. El hemisferio izquierdo es superior en anlisis y clasificacin de procesos cognitivos dentro de esquemas existentes. El hemisferio derecho procesa principalmente informacin nueva y construye esquemas que son compartidos con el hemisferio izquierdo para su posterior uso. Una de las razones para estas diferencias en el procesamiento de la informacin estara sustentada en las diferencias neuroanatmicas entre los dos hemisferios cerebrales. Segn Gur et al [11], la existencia de una proporcin mayor de sustancia gris que blanca en el hemisferio izquierdo en comparacin con el derecho sera muy importante en este tipo de procesamientos. Adems, el hemisferio derecho es ms grande que el izquierdo, y este mayor tamao estara especialmente a expensas del contenido de sustancia blanca. Goldberg y Costa concluyen que el hemisferio izquierdo tiene mayor nmero de comunicaciones intrarregionales y el hemisferio derecho mayor nmero de comunicaciones interregionales [10]. Es evidente que las lesiones cerebrales que ocurren de forma temprana en el desarrollo del cerebro tienen repercusiones diferentes en la organizacin y reorganizacin funcional del mismo que cuando stas se producen en la vida adulta. Gran parte de los procesos de arborizacin dendrtica y mielinizacin ocurren despus del nacimiento. Este proceso de desarrollo dendrtico, establecimiento de sinapsis y mielinizacin es fundamental para los procesos de integracin del SNC. Si este desarrollo se interrumpe o retrasa y las interconexiones se pierden es ms probable que el hemisferio derecho resulte ms afectado que el izquierdo, por el alto porcentaje de conexiones interregionales [3,8,12]. Estas caractersticas permiten explicar las manifestaciones clnicas que se presentan en los individuos con lesiones cerebrales tempranas, que no muestran el cuadro clnico tradicional de las lesiones en adultos. Los mecanismos de plasticidad cerebral, los procesos normales de desarrollo y las caractersticas de procesamiento de la informacin en un momento de la vida en el cual el individuo est expuesto a un alto porcentaje de informacin novedosa son responsables de estas importantes variaciones. De estas teoras, surgen las siguientes conclusiones: primero, el hemisferio derecho maneja mejor la informacin presentada por medio de varias modalidades de informacin sensorial y el hemisferio izquierdo maneja mejor la informacin presentada por una nica modalidad sensorial. Segundo, el hemisferio derecho es

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ms hbil en el procesamiento de informacin compleja, y tercero, las lesiones perinatales o en la infancia temprana ocasionan mayores repercusiones sobre el hemisferio derecho que sobre el izquierdo [3]. La tabla I resume las principales diferencias anatmicas, funcionales y de desarrollo entre el hemisferio derecho y el izquierdo. Las caractersticas clnicas y neuropsicolgicas que se encuentran en pacientes adultos con lesiones del hemisferio derecho se han descrito ampliamente. Sin embargo, las lesiones del hemisferio derecho en nios son escasas [13-15]. Algunas caractersticas descritas incluyen: alteraciones en las relaciones interpersonales con sus padres [16], trastornos persistente en la capacidad de interactuar con otros seres humanos [17], trastornos emocionales y del aprendizaje [7], adems de alteraciones en el manejo de la informacin visuospacial, procesos atencionales [18]. SNDROME DE TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE NO VERBAL (TANV) El sndrome de TANV es un cuadro clnico caracterizado por la presencia de alteraciones neuropsicolgicas, que en la mayora de los casos comprometen funciones normalmente asignadas al hemisferio derecho y con una relativa preservacin de las funciones del lenguaje [3,19]. Las primeras descripciones fueron presentadas por Johnson y Myklebust en 1971, quienes describen que los nios con este sndrome se caracterizan por la presencia de dificultades en la capacidad de comprender el significado de varios aspectos del ambiente, no son capaces de pretender o anticiparse y fallan en el aprendizaje y la apreciacin de las implicaciones que tienen acciones como gestos, expresin facial o caricias. En trminos generales, son incapaces de adquirir la habilidad de interpretar el significado de los aspectos no verbales bsicos de la vida diaria, aun cuando su nivel de desempeo intelectual verbal sea normal o superior [3]. Concomitantemente, se presentan otros problemas en nios con TANV: trastornos en las relaciones sociales e interpersonales, pobres habilidades de autoayuda, dificultades en el aprendizaje de los conceptos de derecha-izquierda, dificultades en el aprendizaje del manejo del tiempo, lectura de mapas o seguimiento de instrucciones, dificultades en aritmtica y dficit en la interpretacin del significado que tienen las acciones de los dems. Adicionalmente, se presentan dficit en la percepcin social de s mismo y de los dems, interpretacin de las emociones y de habilidades visuospaciales, dficit en la interpretacin de las expresiones faciales y en la autoimagen corporal [13,14,19-21]. Aun cuando dentro de los procesos de desarrollo normal son ms fcilmente perceptibles y evidenciables los dficit en las habilidades verbales, se considera que los dficit en las habilidades no verbales pueden resultar ms incapacitantes, en la medida en que los dficit verbales tienen poco efecto en la experiencia no verbal, pero los dficit no verbales, por el contrario, tienen un gran impacto en la interpretacin de los procesos verbales [3]. COMPROMISO DE LA SUSTANCIA BLANCA Y PRESENTACIN DE LOS TANV Segn Rourke [19], la presencia del fenotipo clsico de los TANV depende de tres aspectos: 1. Cantidad de sustancia blanca disfuncional o que es destruida o lesionada; 2. Estado del desarrollo del individuo, cuando ocurre la lesin, y 3. Desarrollo y mantenimiento de la conducta aprendida.

1. Cantidad de sustancia blanca que es destruida o que resulta disfuncional como resultado de una determinada lesin. En trminos generales, cuanto mayor sea la cantidad de sustancia blanca (relativa al total de masa cerebral) lesionada, que resulte disfuncional o que sea eliminada, mayor probabilidad de presentarse el cuadro clnico de TANV. 2. Tipo y estado de desarrollo cuando ocurre la lesin. Segn el momento de desarrollo del individuo en el cual ocurre la lesin variarn las manifestaciones clnicas presentes. 3. Desarrollo y mantenimiento de la conducta aprendida. En el hemisferio derecho la sustancia blanca es fundamental en el desarrollo y mantenimiento de una funcin especfica, especialmente cuando est implicada una situacin novedosa. De esta manera, la lesin de la sustancia blanca del hemisferio derecho en cualquier momento del desarrollo ocasionar una alteracin permanente en la adquisicin de nueva informacin. En el hemisferio izquierdo la sustancia blanca es esencial para el desarrollo pero no para el mantenimiento especfico de una funcin. Por ejemplo, funciones lingsticas especficas se encuentran adecuadamente conservadas en individuos con lesiones extensas del hemisferio izquierdo [15]. En trminos de este modelo, una vez que el lenguaje se ha adquirido y automatizado adecuadamente, las lesiones posteriores debern ser muy extensas para afectar de una manera global el funcionamiento lingstico del individuo. Sin embargo, es factible suponer que lesiones muy extensas de la sustancia blanca del hemisferio izquierdo durante etapas tempranas del desarrollo puedan interferir en el adecuado desarrollo del lenguaje [19]. De esta manera, es necesaria la existencia de una lesin suficientemente extensa de la sustancia blanca, que afecte especialmente los procesos de integracin intermodal, para que las caractersticas del sndrome de TANV se hagan evidentes. TIPOS DE SUSTANCIA BLANCA En el cerebro hay tres tipos de fibras de sustancia blanca: 1. Fibras comisurales: conectan regiones similares en los dos hemisferios (derecha-izquierda). 2. Fibras de asociacin: interconectan regiones corticales dentro del mismo hemisferio cerebral (atrs-adelante). 3. Fibras de proyeccin: conectan el diencfalo con estructuras corticales y los hemisferios cerebrales al diencfalo, tallo cerebral y mdula espinal (arriba-abajo) [22]. Todas estas fibras pueden verse afectadas por diferentes tipos de lesin cerebral, si bien algunas entidades pueden ocasionar variaciones en el compromiso de los diferentes tipos de fibras de sustancia blanca. As, enfermedades que afectan la sustancia blanca en general (p. ej., leucodistrofias), afectarn los tres tipos de fibras. Condiciones como la hidrocefalia afectarn principalmente las fibras comisurales y de proyeccin, con relativa preservacin de las fibras de asociacin. Las entidades que afecten principalmente las fibras del cuerpo calloso es de esperar que interfieran en los procesos de comunicacin entre el hemisferio derecho y el izquierdo. Asimismo, sera lgico pensar que, dado que el hemisferio derecho tiene una mayor proporcin de sustancia blanca que el izquierdo, el compromiso funcional ser mayor en el hemisferio derecho que en el izquierdo. As, el sndrome de trastornos del aprendizaje no verbales se puede presentar en cualquier circunstancia que interfiera en

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el funcionamiento de los sistemas del hemisferio derecho, sea por destruccin global de la sustancia blanca o especficamente disfuncin o lesin de la sustancia blanca dentro del mismo hemisferio derecho, o por alteraciones que interfieran en los procesos de comunicacin entre los diferentes sistemas cerebrales [15,19,22]. Lesiones cerebrales, que afecten ampliamente la sustancia blanca, no slo del hemisferio cerebral izquierdo, pueden producir las manifestaciones clnicas descritas en el sndrome de hemisferio derecho [22]. Las caractersticas neuropsicolgicas en muchos casos semejan las que se observan en individuos adultos con lesiones especficas del hemisferio derecho. Voeller, en 1986 [13], describi 15 nios que mostraban caractersticas neuropsicolgicas compatibles con el sndrome de TANV y que mostraban evidencia radiolgica o neuropsicolgica de compromiso de las funciones del hemisferio derecho. Estos nios mostraban dificultades para mostrar un afecto apropiado, y percibir e interpretar el estado emocional de los dems. Alteraciones motoras mayores en el hemicuerpo izquierdo, mejor desempeo en habilidades verbales que visuospaciales y mejores desempeos acadmicos en lectura y deletreo que en aritmtica. Muchas de las caractersticas descritas por Voeller coinciden con el patrn de habilidades y deficiencias descritas por Rourke en pacientes con TANV. Otros autores han observado caractersticas similares de compromiso neuropsicolgico en individuos con lesiones del hemisferio derecho y un patrn de TANV [14,21,23-25]. ASPECTOS NEUROPSICOLGICOS Desde el punto de vista neuropsicolgico, el sndrome de TANV se caracteriza por la presencia de una serie de dficit y habilidades neuropsicolgicas bsicas, que conllevan dficit y habilidades secundarias. HABILIDADES NEUROPSICOLGICAS Primarias Motoras simples: las habilidades motoras simples y repetitivas estn generalmente intactas especialmente en nios mayores. Percepcin auditiva: tras un perodo inicial durante el cual estas habilidades aparecen retardadas en su desempeo de acuerdo a la edad, las capacidades de percepcin auditiva se desarrollan muy bien. Memorizacin de material repetitivo: la repeticin de un material, especialmente el recibido por modalidad auditiva, es una habilidad observada en estos nios. Pero no slo la repeticin de material auditivo, tambin se observan adecuados procesos de repeticin de actos motores, algunos aspectos del lenguaje y un muy buen desarrollo de habilidades para la escritura. Secundarias Atencin: se desarrollan adecuadas habilidades en atencin selectiva y sostenida en el manejo de informacin verbal simple repetitivo, especialmente cuando este material es proporcionado por va auditiva. Terciarias Memoria: la capacidad de memorizar material verbal repetitivo o material que ha sido previamente codificado en repeticiones verbales se muestra muy bien desarrollada.

HABILIDADES VERBALES Habla y lenguaje: tras un perodo temprano durante el cual la adquisicin de habilidades lingsticas puede aparecer retrasada, dichas habilidades se desarrollan de una manera rpida. En estos nios, se produce una excelente identificacin fonmica, segmentacin, repeticin y mezcla de producciones verbales, as como unas muy bien desarrolladas habilidades receptivas del lenguaje y capacidades de repeticin de material verbal. Ms adelante, es evidente adems un incremento progresivo en las capacidades de memorizar materia verbal repetitivo y realizar asociaciones verbales, as como una alta produccin verbal. HABILIDADES ACADMICAS Tras los problemas acadmicos iniciales referentes a aspectos visuomotores que pueden presentarse en estos nios, y que pueden inicialmente interferir en el proceso de adquisicin de habilidades grafomotoras, este proceso se desarrolla adecuadamente. De la misma manera, tras haber manifestado problemas iniciales en los procesos de anlisis visuospacial, necesarios para el desarrollo de las habilidades para la lectura, el nio desarrolla excelentes habilidades para la lectura de palabras. La memorizacin de palabras para utilizacin verbal o escrita se incrementa progresivamente. DFICIT NEUROPSICOLGICOS Primarios Percepcin tctil: son evidentes los dficit en la percepcin tctil bilateral, generalmente ms marcados en el lado izquierdo del cuerpo; estos dficit tienden a ser menos evidentes a medida que avanzan los aos. Percepcin visual: existen alteraciones en los procesos de discriminacin y reconocimiento de los detalles y relaciones visuales, as como en las habilidades de organizacin visuospacial. Estas dificultades tienden a ser ms evidentes con la edad. Psicomotricidad compleja: dficit en coordinacin psicomotora compleja, generalmente ms marcadas en el lado izquierdo del cuerpo. Estas dificultades, con excepcin de aquellas que tengan un alto entrenamiento como la escritura, tienden a incrementarse con la edad. Manejo de material novedoso: mientras el material presentado permanezca como nuevo o novedoso, estos nios tienen dificultades para manejarlo adecuadamente. Estas dificultades tambin tienden a incrementarse con la edad. Secundarios Atencin: dificultades en los procesos de atencin a estmulos tctiles o visuales. Estas deficiencias en la atencin hacia el material visual tienden a incrementarse durante el desarrollo, excepto para el material programtico y sobreaprendido (p. ej., impresiones en los libros de texto). El desarrollo de atencin sostenida y selectiva es mucho mejor para el manejo de material verbal simple repetitivo que para material complejo, no verbal y novedoso. Estas diferencias atencionales en el manejo segn el tipo de informacin que se presente aumentan con la edad. Actividad exploratoria: es casi nula, incluso para objetos a su alcance que pueden ser explorados visualmente o que son

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fcilmente asequibles; se observa, por tanto, una escasa motivacin para la exploracin, una tendencia mayoritaria a no realizar actividad fsica alguna y a llevar, en general, una vida sedentaria, la cual, adems, limita su funcionamiento e interaccin social. Terciarios Memoria: la memoria para estmulos tctiles y visuales es pobre y tiende a empeorar con la edad. La memoria para material no verbal, independientemente del canal que se utilice para su presentacin (auditivo, visual o tctil) es pobre, a no ser que este material se convierta en cdigos verbales. Estas diferencias entre las excelentes capacidades de memorizacin de material verbal repetitivo y las dificultades para la memorizacin de material verbal complejo o no verbal aumentan con la edad. Funciones ejecutivas: estos nios tienen dificultades en procesos como formacin de conceptos, solucin de problemas, generacin de estrategias, verificacin de hiptesis o retroalimentacin a partir de la informacin presentada. Estas dificultades se observan especialmente en la solucin de problemas, sobre todo cuando stos involucran la presentacin de material novedoso o complejo. Los afectos tienen dificultades con el manejo de las relaciones causa-efecto; estas dificultades son ms evidentes a medida que el nio crece y se intensifican en la adolescencia. DFICIT VERBALES Lenguaje y habla. Leves deficiencias en praxias oromotoras, dificultades leves en prosodia y utilizacin de un lenguaje repetitivos, directo y concreto son las principales caractersticas. Pueden aparecer algunas parafasias, especialmente fonolgicas. Tambin es caracterstico la presencia de alteraciones en el contenido del lenguaje, caracterizado por unas habilidades psicolingsticas y pragmticas muy pobres. La utilizacin de un lenguaje de cocktail, superficial y con escaso contenido, es una de sus principales caractersticas. El lenguaje se utiliza bsicamente como fuente de interaccin social. Estas caractersticas, con excepcin de los dficit en praxias oromotoras, tienden a incrementarse con la edad. DFICIT ACADMICOS Grafomotores. Durante los primeros aos escolares, se evidencian dificultades en la adquisicin de habilidades para la escritura, especialmente en letra cursiva; sin embargo, con la prctica y el entrenamiento estas dificultades acaban desapareciendo. Comprensin de lectura. La comprensin del material ledo es mucho ms difcil para estos nios que la lectura de palabras simples; estas dificultades aumentan con la edad y con la presentacin de material novedoso. Matemticas y aritmtica. Existen importantes dificultades en los procesos de adquisicin y comprensin de las operaciones matemticas mecnicas o programticas, as como para el clculo; aunque tienden a mejorar progresivamente a lo largo de los aos escolares, el razonamiento matemtico permanece con un desempeo inferior a lo largo del tiempo.

Tabla II. Caractersticas neuropsicolgicas del sndrome de trastornos del aprendizaje no verbal. Habilidades neuropsicolgicas primarias Percepcin auditiva Actos motores simples Material repetitivo Habilidades neuropsicolgicas secundarias Atencin auditiva Atencin verbal Dficit neuropsicolgicos primarios Percepcin tctil Percepcin visual Actos psicomotores complejos Material novedoso Dficit neuropsicolgicos secundarios Atencin tctil Atencin visual Atencin visual Conducta exploratoria Dficit neuropsicolgicos terciarios Memoria tctil Memoria visual Formacin de conceptos Solucin de problemas Dficit neuropsicolgicos verbales Praxias oromotoras Prosodia Contenido Pragmticas Funcin Dficit acadmicos Grafomotor (temprano) Comprensin de lectura Aritmtica mecnica Matemticas Ciencias Dficit socioemocionales y adaptativos Adaptacin a situaciones nuevas Competencia social Estabilidad emocional Nivel de actividad

Habilidades neuropsicolgicas terciarias Memoria auditiva Memoria verbal

Habilidades neuropsicolgicas verbales Fonologa Recepcin verbal Repeticin y almacenamiento de informacin verbal Asociaciones verbales, produccin verbal Habilidades acadmicas Grafomotor (tardas) Descodificacin de palabras Memorizacin de material repetitivo

Ciencias. Las reas acadmicas que impliquen solucin de problemas o formacin de conceptos complejos muestran dificultades persistentes a lo largo de los aos escolares. DFICIT SOCIOEMOCIONALES Y ADAPTATIVOS Adaptacin a situaciones novedosas. Como se ha mencionado, una extrema dificultad para adaptarse a situaciones novedosas y complejas es prominente en estos nios; esto es aplicable no slo al manejo de informacin sino a situaciones de interrelacin social. Estos dficit se incrementan con la edad. Competencia social. Se manifiestan deficiencias en percepcin, anlisis y juicio e interaccin social. Dichos dficit tienden a incrementarse con la edad y llevan a los afectos a situaciones de aislamiento social. Trastornos emocionales. Estos nios tienen mayor tendencia a desarrollar, entre otros, trastornos psicopatolgicos como ansiedad y depresin, que tienden a incrementarse con la edad; sin embargo, en pocas tempranas de la infancia es factible que algunos de estos nios desarrollen formas de trastornos de conducta en sus comportamientos. Nivel de actividad. Con frecuencia estos nios son percibidos

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como hiperactivos en la infancia y posteriormente se tornan hipoactivos o normoactivos [19]. En trminos generales, las habilidades y dificultades del sndrome de TANV (Tabla II) determinan las caractersticas fundamentales del cuadro clnico y neuropsicolgico, aunque, segn el grado de afeccin, el nivel de desarrollo del individuo en el momento de la lesin y el tipo de lesin, las manifestaciones clnicas variarn en cada individuo. Las caractersticas intrnsecas y extrnsecas al individuo desempean un papel fundamental en la presentacin clnica. Los factores hormonales, plasticidad cerebral, variaciones por sexo o tipo de alteracin de la sustancia blanca son algunos de los factores que interfieren en la presentacin de este cuadro clnico [8,19]. ENTIDADES QUE SE AJUSTAN A LAS DESCRIPCIONES DEL SNDROME DE TANV En el primer grupo de entidades se encuentran aquellas que cumplen con casi todas las caractersticas fenotpicas de dficit y habilidades del sndrome de trastornos del aprendizaje no verbales [20,26]: 1. Agenesia del cuerpo calloso 2. Sndrome de Asperger 3. Sndrome velocardiofacial 4. Sndrome de Williams 5. Sndrome de Cornelia de Lange 6. Hidrocefalia (tempranamente detectada y derivada) 7. Hipotiroidismo congnito En el segundo grupo, aquellas que cumplen con casi todas las caractersticas: 1. Sndrome de Sotos 2. Sobrevivientes de tratamiento profilctico para leucemia linfoctica aguda 3. Leucodistrofia metracromtica 4. Sndrome de Turner 5. Sndrome de alcohol fetal En el tercer grupo, se presentan muchos de los dficit y habilidades halladas en un amplio grupo de pacientes con TANV: 1. Esclerosis mltiple 2. Lesiones traumticas del cerebro 3. Encefalopatas txicas 4. Autismo de alto funcionamiento Existe un grupo adicional de entidades que comparten algunas caractersticas importantes del sndrome de TANV, pero que por su heterogeneidad de presentacin son difciles de clasificar dentro de este grupo de manera general: 1. Parlisis cerebral de origen perinatal 2. Sndrome de Gilles de la Tourette 3. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad 4. Sndrome de X frgil 5. Neurofibromatosis 6. Hemorragias intracraneales 7. Leucodistrofias, diferentes a la metacromtica 8. Meningitis por Haemophilus influenzae 9. Fenilcetonuria tratada tempranamente En este ltimo grupo, slo la evaluacin cuidadosa de cada caso permitir considerar si cumple con los requisitos para TANV [26].

TRASTORNOS DE LA SUSTANCIA BLANCA Y SU RELACIN CON EL SNDROME DE TANV Los trastornos de la sustancia blanca pueden manifestarse como alteraciones que ocasionan un desarrollo anormal de la sustancia blanca, trastornos degenerativos de la mielina, y lesin y dao directo de la sustancia blanca [22,26]. Desarrollo anormal de la sustancia blanca La agenesia del cuerpo calloso sin duda implica por s mismo un desarrollo anormal de la mayora de las vas de la sustancia blanca. Este trastorno ocasiona un importante y claro efecto en la organizacin cortical. Con frecuencia, la agenesia del cuerpo calloso se asocia con hidrocefalia que, a su vez, tambin afecta otras vas de la sustancia blanca aumentando su efecto en los procesos normales de mielinizacin. El sndrome velocardiofacial, el de Cornelia de Lange, el de Sotos y el sndrome de alcohol fetal, entre otros, se caracterizan por defectos prenatales en la proliferacin y migracin neuronal, y ocasionan, como compensacin, mecanismos de reorganizacin funcional en el cerebro mediante la utilizacin de vas y conexiones alternas en respuesta a estos dficit primarios. Estos mecanismos compensatorios afectan a su vez el desarrollo de patrones normales de la sustancia blanca. Se han propuesto similares hiptesis para enfermedades como el sndrome de Turner. En el hipotiroidismo congnito se considera que la ausencia de hormona tiroidea condiciona la presencia de alteraciones en los procesos de proliferacin neuronal, diferenciacin neuronal, gliognesis, mielognesis y sinaptognesis [22]. Degeneracin de la sustancia blanca En entidades como la leucodistrofia metacromtica, el tratamiento profilctico para la afectacin del SNC en la leucemia linfoide aguda, esclerosis mltiple, lesiones de la sustancia blanca secundarias a txicos como el mercurio y el Tolueno. Dao de la sustancia blanca Lesiones de la sustancia blanca como las que se observan despus de una lesin traumtica del cerebro; en funcin de la gravedad de la lesin se encontrarn alteraciones focales y lesin axonal difusa [22]. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) Y SU RELACIN CON EL SNDROME DE TANV Existe una alta heterogeneidad entre los nios que son diagnosticados como TDAH. Muchos de estos nios no slo presentan dificultades en los procesos atencionales, sino adicionalmente comorbilidad con condiciones que afectan los procesos emocionales y del aprendizaje [7]. Las disfunciones del hemisferio derecho se relacionan con dificultades en el mantenimiento de la atencin y con hiperactividad [27]. Varios autores han asociado el dficit de atencin (DDA) con o sin hiperactividad con disfuncin del hemisferio derecho [7,23,24,28-31]. Brumback sugiere que el DDA puede ser el resultado de una alteracin cortical o subcortical del hemisferio derecho. Otros autores han constatado que nios con trastornos del aprendizaje y depresin tratados con antidepresivos tricclicos mejoran significativamente el desempeo en tareas asignadas al hemisferio derecho [32].

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Voeller [13] encontr en sus pacientes un alto porcentaje de sntomas correspondientes a trastornos de atencin con o sin hiperactividad. Segn el modelo de Rourke [19], muchos de los nios con TANV presentan en la infancia temprana sntomas que permiten clasificarlos como hiperactivos. Es conocida la importante asociacin entre el TDAH y los trastornos emocionales, las dificultades en las relaciones interpersonales, la competencia social y las funciones ejecutivas. Muchas de estas caractersticas forman parte del fenotipo clnico descrito en el TANV [14,23,24,31]. Desde varias lneas de investigacin neurolgica actualmente se considera que el dficit neuropsicolgico central en el TDAH est relacionado con fallos en la capacidad de inhibir o retrasar respuestas, y que se ha descrito como impulsividad; la corteza prefrontal y los circuitos frontoestriatales estn implicados en esta disfuncin. Adicionalmente, se ha propuesto que el circuito frontal derecho es responsable de estos mecanismos de inhibicin de respuestas [29,33,34]. Varios grupos han estudiado la anatoma del TDAH con resonancia magntica cerebral y han encontrado variaciones anatmicas importantes al ser comparados con la poblacin general [29,35-37]. Los principales estudios muestran variaciones en el tamao de estructuras cerebrales especficas como los ganglios basales y los lbulos frontales, especialmente en el hemisferio derecho [29,35,36]. Desde el punto de vista clnico, las manifestaciones neuropsicolgicas en nios con TDAH presentan una amplia variabilidad que hace imposible considerar de manera unificada esta relacin entre TDAH y disfunciones exclusivas del hemisferio derecho, o que los nios con TDAH puedan ser clasificados en todos los casos como TANV. Sin embargo, algunos dficit observados sistemticamente en estos nios se asocian claramente con disfuncin del hemisferio derecho: trastornos de las relaciones interpersonales, trastornos emocionales, dficit atencionales en inhibicin y regulacin de respuestas, entre otros [7,27,29]. CONCLUSIONES El hemisferio derecho desempea un papel importante en los procesos de interpretacin de aspectos emocionales, interpretacin de procesos de competencia social, manejo de informacin visuospacial, fenmenos atencionales, etc. Las lesiones del hemisferio derecho en individuos adultos han sido claramente tipificadas. Menos clara ha sido la presentacin clnica de las lesiones del hemisferio derecho en nios.

El cuadro clnico de TANV tipifica las principales caractersticas encontradas en individuos con lesiones del hemisferio derecho. En muchos casos, las alteraciones anatmicas y funcionales corresponden evidentemente a lesiones en el hemisferio derecho, sin embargo, en otros, el cuadro clnico se presenta asociado a lesiones no especficas en este hemisferio. Segn Rourke, y de acuerdo con el modelo de sustancia blanca por l propuesto, el porcentaje de sustancia blanca afectada, el momento del desarrollo en el que ocurre la lesin y el tipo de la lesin condicionan la aparicin de las caractersticas clnicas que se presentan en el sndrome de trastornos del aprendizaje no verbales. Dado que el hemisferio derecho tiene un mayor porcentaje de sustancia blanca que el izquierdo, y de acuerdo con el tipo de informacin que procese, generalmente se encuentra ms afectado en lesiones difusas que comprometen el SNC. El TDAH constituye un captulo especial que debemos considerar ya que, segn las recientes investigaciones, ha mostrado una importante asociacin con las manifestaciones clnicas encontradas en individuos con TANV y/o sndrome de disfuncin del hemisferio derecho. Adems, muchas de las caractersticas descritas en los procesos neuropsicolgicos de individuos con TDAH corresponden a disfunciones de los sistemas normalmente asignados al hemisferio derecho, no slo desde el punto de vista cognitivo, sino tambin en los aspectos emocionales. Las recientes investigaciones neuroanatmicas y funcionales consideran la existencia de disfunciones en los sistemas frontoestriatales del hemisferio derecho como el sustrato subyacente a esta serie de alteraciones. Los procesos de reorganizacin cerebral tras lesiones sufridas por nios pueden ocasionar variaciones en la organizacin tradicional y funcional que se observa en el adulto sano. El mayor conocimiento de los procesos intrnsecos de funcionamiento de las diferentes estructuras del SNC y los fenmenos de desarrollo, as como la importancia de los mismos dentro de estos procesos, ha permitido un mayor entendimiento de las diferencias encontradas en nios y adultos en funcin de las variaciones en los procesos de lesin cerebral. Desde el punto de vista clnico, los individuos con sndrome de disfuncin del hemisferio derecho y/o TANV presentan una serie de caractersticas neuropsicolgicas que deben ser consideradas cuidadosamente en los procesos teraputicos e implementados en cada caso en particular.

BIBLIOGRAFA 1. Springer SP, Deutsch G. Left brain, right brain. 4 ed. WH Freeman; 9. Rourke BP, Bakker DJ, Fisk JL, Strang JD. Child neuropsychology: 1993. p. 1-2. an introduction to theory, research and clinical practice. New York: 2. Benson FD. Aphasia. In Heilman KM, Valenstein E, eds. Clinical NeuThe Guildford Press; 1983. p. 36-76. ropsychology. New York: Oxford University Press; 1985. 10. Goldberg E, Costa LD. Hemisphere differences in the acquisition and 3. Semrud-Clikeman M, Hynd G. Right hemispheric dysfunction in use of descriptive systems. Brain Lang 1981; 14: 144-73. non-verbal learning disabilities: social, academic and adaptative func11. Gur RC, Packer IK, Hungerbuhler JP, Reivich M, Obrist WD, Amationing in adults and children. Psychol Bull 1990; 107: 196-209. rnek WS, et al. Differences in the distribution of gray and white matter 4. Heilman KM, Bowers D, Valenstein E. Emotional disorders associatin human cerebral hemispheres. Science 1980; 207: 1226-8. ed with neurological diseases. In Heilman KM, Valenstein E, eds. Clin12. Hynd G, Willis WG. Pediatric Neuropsychology. Orlando: Grune & ical Neuropsychology. New York: Oxford University Press; 1985. Stratton; 1988. 5. Ross ED. The aprosodias: functional-anatomic organization of the af13. Voeller KKS. Right hemisphere deficit syndrome in children. Am J fect components of language in the right hemisphere. Arch Neurol Psychiatry 1986; 143: 1004-9. 1981; 38: 561-9. 14. Gross-Tsur V, Shalev RS, Manor O, Amir N. Developmental right-he6. Mesalum MM. A cortical network for directed attention and unilateral misphere syndrome: clinical spectrum in the non-verbal learning disneglect. Ann Neurol 1981: 38; 561-9. ability. J Learn Disabil 1995; 28: 80-6. 7. Malone MA, Kershner JR, Swanson JM. Hemispheric processing and 15. Mariotti P, Iuvone L, Torrioli MG, Silveri MC. Linguistic and methylphenidate effects in attention-deficit hyperactivity disorder. J non-linguistic abilities in patient with early hemispherectomy. NeuChild Neurol 1994; 9: 181-9. ropsychologia 1998; 36: 1303-12. 8. Spreen O, Risser AT, Edgell D. Cerebral lateralization. In Spreen O, 16. Denckla MB. Minimal brain dysfunction. In Chall J, Mirsky A, eds. Risser AT, Edgell D, eds. Developmental neuropsychology. New York: Education and the brain. Chicago: University of Chicago Press; 1978. Oxford University Press; 1995. p. 81-102. 17. Weintraub S, Mesalum MM. Developmental learning disabilities and

366

REV NEUROL 2000; 31 (4): 360-367

VIII CONGRESO ANUAL DE LA AINP the right hemisphere: emotional, interpersonal and cognitive components. Arch Neurol 1983; 40: 463-8. 18. Heilman KM, Watson RT, Valenstein E. Neglect and related disorders. In Heilman KM, Valenstein E, eds. Clinical Neuropsychology. New York: Oxford University Press; 1985. 19. Rourke BP. Introduction: the NLD syndrome and the white matter model. In Rourke BP, ed. Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmental manifestations. London: The Guildford Press/ New York; 1995. p. 1-26. 20. Gaddes WH. Learning disabilities and brain function. New York: Springer-Verlag; 1985. 21. Harnadek MC, Rourke BP. Principal identifying features of the syndrome of nonverbal learning disabilities in children. J Learn Disabil 1994; 27: 144-54. 22. Fuerst KB, Rourke BP. White matter physiology and pathology. In Rourke BP, ed. Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmental manifestations. New York: The Guildford Press; 1995. p. 27-44. 23. Njiokiktjien CH, Verschoor CA. Attention deficits in children with low performance IQ: argument for right hemisphere dysfunction. Fiziol Cheloveka 1998; 24: 16-22. 24. Garca-Snchez C, Estvez-Gonzlez A, Surez-Romero E. Right hemisphere dysfunction in subjects with attention-deficit disorder with and without hyperactivity. J Child Neurol 1997; 12: 107-15. 25. Sandson TA, Manoach DS, Price BH, Rentz D, Weintraub S. Right hemisphere learning disability associated with left hemisphere dysfunction: anomalous dominance and development. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994: 57: 1129-13. 26. Tsatsanis KD, Rourke BP. Conclusions and future directions. In Rourke BP, ed. Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmental manifestations. London: The Guildford Press/New York; 1995. p. 476-96. 27. Branch WB, Cohen MJ, Hynd G. Academic achievement and attentiondeficit/hyperactivity disorder in children with left or right-hemisphere dysfunction. J Learn Disabil 1995; 28: 35-43. 28. Brumback RA, Staton RD. A hypothesis regarding the commonality of right hemisphere involvement in learning disability, attentional disorder and childhood major depressive disorder. Percept Mot Skills 1982; 55: 1091-7. 29. Casey BJ, Castellanos X, Giedd JN, Marsh WL, Hamburger SD, Schubert AB, et al. Inhibition of right frontostriatal Circuitry in response inhibition and attention-deficit/hiperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 374-83. 30. Cohen MJ, Branch WB, Hynd G. Receptive prosody in children with left or right hemisphere dysfunction. Brain Lang 1994; 47: 171-81. 31. Korkman M, Pesonen AE. A comparison of neuropsychological test profiles of children with attention deficit-hyperactivity disorder and/ or learning disorders. J Learn Disabil 1994; 27: 383-92. 32. Brumback RA, Staton RD, Wilson H. Right cerebral hemisphere dysfunction. Arch Neurol 1984; 41: 248-9. 33. Barkley RA. Impaired delayed responding: a unified theory of attention deficit hyperactivity disorder. In Routh DK, ed. Disruptive behavior disorders in childhood. New York: Plenum Press; 1994. 34. Pardo JV, Pardo PJ, Janer KW, Raichel ME. The anterior cingulate cortex mediates processing selection in the Stroop attentional conflict paradigm. Proc Natl Acad Sci U S A 1990; 87: 256-9. 35. Castellanos FX, Giedd JN, Eckburg P, Marsh WL, Vaituzis AC, Kaysen D, et al. Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1994; 151: 1791-6. 36. Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL, Hamburger SD, Vaituzis AC, Dickstein DP, et al. Quantitative brain magnetic resonance imaging in attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 607-16. 37. Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR, Novey ES, Eliopulos D. Brain Morphology in developmental dyslexia and attention deficit disorder/hyperactivity. Arch Neurol 1990; 47: 919-26.

SNDROME DE HEMISFERIO DERECHO EN NIOS: CORRELACIN FUNCIONAL Y MADURATIVA DE LOS TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE NO VERBALES Resumen. Introduccin. Esta revisin analiza un modelo de maduracin del sndrome del hemisferio derecho en los nios, sus manifestaciones clnicas y su relacin con los problemas del aprendizaje no verbal. Desarrollo y conclusiones. Se describe el modelo propuesto por Rourke de la sustancia blanca y los sntomas clnicos que van generalmente asociados con la disfuncin del hemisferio derecho, al margen de qu hemisferio sea el afectado. Se ha sealado que el hemisferio derecho tiene proporcionalmente ms sustancia blanca que el izquierdo, lo que implica un proceso de adaptacin diferente para cada uno de los hemisferios tras la lesin cerebral. Hay factores diferentes que determinan estos hallazgos. La plasticidad cerebral tiene diferentes modos de actuar en cada hemisferio. Las heridas cerebrales tempranas afectan principalmente al funcionamiento del hemisferio derecho en sus capacidades del proceso de materia nueva y de la construccin de nuevos esquemas, que son tambin del uso del hemisferio izquierdo. Se presentan algunos cuadros patolgicos relacionados con las manifestaciones clnicas de los trastornos del aprendizaje no verbal. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se considera como evidencia reciente de disfuncin del hemisferio derecho, aunque los resultados anatomopatolgicos no son concluyentes desde el punto de vista neurofisiolgico. En general, la lesin del hemisferio derecho en nios tiene implicaciones diferentes al compararlo con las lesiones del adulto. El modelo de la sustancia blanca podra explicar procesos diferentes en el mecanismo de la plasticidad cerebral. Se observa la conservacin de algunos aspectos del lenguaje bsico, pero el dficit de las habilidades no verbales que interfiere en el funcionamiento normal es la regla. Se presenta en la mayora de los casos un perfil clnico especfico de habilidades y deficiencias. Estas caractersticas deben de tenerse en cuenta a la hora de indicar el tratamiento. [REV NEUROL 2000; 31: 360-7] [http://www.revneurol.com/3104/j040360.pdf] Palabras clave. Incapacidades del aprendizaje no verbal. Modelo de sustancia blanca. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Sndrome del hemisferio derecho.

SNDROMA DO HEMISFRIO DIREITO EM CRIANAS: CORRELAO FUNCIONAL E MATURATIVA DAS PERTURBAES DA APRENDIZAGEM NO VERBAL Resumo. Introduo. Esta reviso apresenta o modelo maturativo da sndroma do hemisfrio direito em crianas, as suas manifestaes clnicas e a sua relao com incapacidades de aprendizagem no verbal. Desenvolvimento e concluses. apresentado o modelo da substncia branca proposto por Rourke e so postos em relevo os sintomas clnicos habitualmente associados disfuno do hemisfrio direito, independentemente do hemisfrio afectado. Foi proposto que o hemisfrio direito tem proporcionalmente mais substncia branca do que o hemisfrio esquerdo, o que implica processos de adaptao diferentes na sequncia de leses cerebrais. So diversos os factores que determinam estes resultados: a plasticidade do crebro actua de forma diferente em cada hemisfrio, leses cerebrais precoces afectam particularmente o funcionamento do hemisfrio direito na sua capacidade de gerir o processamento de nova informao e de construir novos esquemas que podem ser utilizados tambm pelo hemisfrio esquerdo. So apresentadas algumas patologias relacionadas com as manifestaes clnicas de incapacidades de aprendizagem no verbais. De acordo com este modelo, so apresentados aspectos bsicos neurofisiolgicos, embora as suas manifestaes clnicas possam ser diferentes. A Hiperactividade por Dfice de Ateno considerada a prova mais recente de disfuno do hemisfrio direito, embora os resultados obtidos sejam, sob um ponto de vista neuropsicolgico, controversos. Geralmente, a leso do hemisfrio direito em crianas tem implicaes diferentes em comparao com as leses em adultos. O modelo da substncia branca pode explicar diversos processos no mecanismo da plasticidade do crebro. Verifica-se a preservao de aspectos bsicos da linguagem, mas um dfice em capacidades no verbais com funcionamento normal, em regra. Na maioria dos casos apresentado um perfil clnico especfico dos activos e dos passivos. Estas caractersticas deveriam ser consideradas quando se institui uma teraputica. [REV NEUROL 2000; 31: 360-7] [http:// www.revneurol.com/3104/j040360.pdf] Plavras chave. Hiperactividade por dfice de ateno. Incapacidades de aprendizagem no verbal. Modelo da substncia branca. Sndroma do hemisfrio direito.

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