ARTIGOS DE COMO FILOSOFAR APRENDER A MORRER: O PENSAMENTO DE MICHEL DE MONTAIGNE COMO PRESSUPOSTO NA DISCUSSO SOBRE A MORTE E O PROCESSO DE

MORRER NA PRTICA MDICA

How to philosophise is learn to die Discussion of the death in the Montaignes Philosophy vision.
Rodrigo Siqueira Batista*, Romulo Siqueira Batista**
RESUMO A discusso sobre o problema da morte e do processo de morrer na Medicina o objetivo do presente artigo. Colocam-se aspectos relevantes da postura mdica diante do paciente com a morte em curso, atravs da busca de interfaces com o pensamento ctico do filsofo Michel de Montaigne, a partir de seu texto De como filosofar aprender a morrer. Espera-se, pois, que direes apontadas pelo exerccio de reflexo aqui proposto possam nortear novas discusses, altamente necessrias para a abordagem crtica de to crucial problema. PALAVRAS-CHAVE Pacientes terminais, Montaigne, morte ABSTRACT In this article we discuss important aspects of medical behavior in front of a terminal patient and broach the problem working Montaignes philosophy. The purpose is check the ideas and find a conclusion about a doctors posture and the death. KEY WORDS Terminal patient, Montaigne, death

* Mdico e filsofo. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Terespolis e do Ncleo de Estudos em Filosofia e Sade, Fundao Educacional Serra dos rgos (FESO). Mestre e Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela UFRJ. E-mail: anaximandro@hotmail.com ** Filsofo, Professor Assistente da Faculdade de Medicina de Terespolis e do Ncleo de Estudos em Filosofia e Sade, Fundao Educacional Serra dos rgos (FESO). Mestrando do Departamento de Filosofia da PUC-RIO.

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1. INTRODUO
doloroso servidor do Hades, que atravessa a barco A gua azul-escura do Aqueronte, Receba-me, eu o co Digenes, se para ti no est Carregada de almas em demasia a aterradora barca. Meus pertences: o alforje, o cantil, o velho traje E o bolo que faz atravessar os que esto mortos. Parto para o Hades levando tudo quanto adquiri Entre os vivos. Nada deixo sob o sol. (Lenidas de Tarento) Porque aquele que quiser salvar sua vida, perd-la- (Mateus 16, 25)

A Medicina se coloca, muitas vezes, sob uma perspectiva dialtica entre as verdades estabelecidas pela cincia e a boa conduta discutida pela tica. A despeito de todas as crticas que possam ser evocadas por esta afirmao, sem dvida boa parte dos mdicos estabelece sua prtica diria com base nesses pressupostos. Estas esferas tica e cientfica so mananciais para diversos problemas que necessitam ser discutidos. Sob esta perspectiva surge, com inquestionvel fora, o problema da morte e do processo de morrer nos aspectos ticos, epistemolgicos e metafsicos , o que evoca a responsabilidade das posturas e condutas a serem tomadas em cada momento, diante do enfermo que est morrendo. preciso compreender o processo afinal, ele inerente prtica mdica , postar-se adequadamente, quando ele estiver em curso, e poder falar sobre ele com o doente terminal. A mitologia j nos esclarece algo se, por exemplo, lembrada a histria de Asclpio, o deus grego filho de Apolo, que no seu aprendizado com o centauro Quron, teria adquirido a habilidade de ressuscitar os mortos (Grimal, 1997: 49):
Na verdade, ele [Asclpio] recebera de Atena o sangue que escorrera das veias da Grgona; enquanto as veias do lado esquerdo tinham espalhado um veneno violento, o sangue do lado direito era benfico e Asclpio sabia utiliz-lo para dar vida aos mortos. O nmero de pessoas que ele ressuscitou desse modo considervel. Entre elas conta-se Licurgo, Glauco (filho de Minos) e Hiplito (filho de Teseu).

deveras interessante perceber, atravs da Mitologia, o j implcito desejo de vencer a morte, muitas vezes to inerente postura mdica, mes10
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mo nos dias de hoje. Qual dos doutores, que lem esse manuscrito, nunca se sentiu indisposto e/ou impregnado pela impotncia, ao vivenciar o processo de morrer e seu desfecho, de um paciente por si assistido? Esta dificuldade em se lidar com a morte e com o enfermo com a morte em curso discutida, por Norbert Elias, em seu livro A Solido dos Moribundos (Elias, 2001: 10):
Nunca antes na histria da Humanidade foram os moribundos afastados de maneira to assptica para os bastidores da vida social; nunca antes os cadveres humanos foram enviados de maneira to inodora e com tal perfeio tcnica do leito de morte sepultura (...). Intimamente ligado em nossos dias, maior excluso possvel da morte e dos moribundos da vida social, e ocultao dos moribundos dos outros, particularmente das crianas, h um desconforto peculiar sentido pelos vivos na presena dos moribundos. Muitas vezes no sabem o que dizer. A gama de palavras disponveis para o uso nestas ocasies relativamente exgua. O embarao bloqueia as palavras. Para os moribundos essa pode ser uma experincia amarga.

realmente difcil se lidar com a idia da morte e com seu processo, o qual em tantos aspectos pode ser doloroso. No seria diferente com os mdicos. Isso pontua, em inicial medida, os vrios senes que permanecem em aberto, gerando uma torrente de ponderaes bem inseridas no contexto de discusso, realidade factvel pela importncia do processo de morrer e do seu desfecho na totalidade da vida humana. A partir destas consideraes prope-se, no presente trabalho, a discusso de pressupostos conceituais da morte e do processo de morrer, a partir da anlise do texto De como filosofar aprender a morrer de Michel de Montaigne. Sem embargo, esta discusso precisa ser pontuada, inicialmente, a partir da compreenso do significado da morte e do processo de morrer. Apreender o que se passa preciso. A seguir, procurar-se- estabelecer um elo para a compreenso do significado da morte para o homem que est morrendo, e para o mdico, homem que, no momento do morrer, o assiste. 2. A
MORTE E SEU SIGNIFICADO

Vida e morte podem ser apreendidas como instncias dialticas de um mesmo processo, como no dizer de Jaspers: considerando que tanto como existncia quanto como conscincia que temos desta prpria existncia, ns somos como existncia a morte (Jaspers, 1973: 89).
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Nessa perspectiva, morrer um dos pontos culminantes e crticos da existncia humana, habitualmente relacionado, em nossa sociedade ocidental, tristeza e ao sofrimento. Falecer significa se despedir, deixar de fazer parte deste nico mundo que conhecemos, afastar-se do convvio de pessoas queridas. Morrer causa temor. o desconhecido que est por vir. Mas, em que consiste este momento algo pontual (?) , a morte? Aqui pois um dos problemas a serem enfrentados: a moderna tecnologia de suporte das funes vitais amplamente embasada no progresso cientfico da Medicina vem colocando em xeque os profissionais envolvidos na assistncia dos doentes ditos terminais, pela ocorrncia cada vez mais freqente de situaes limtrofes, nas quais no possvel estabelecer, com preciso e acurcia, os limites entre o viver e o morrer, entre estar vivo ou morto (Barrto, 1992). Nesse sentido, razoveis conjecturas sobre esta transio so apresentadas no trabalho de Kastenbaun, que discrimina vrios estratos no processo de morrer (Kastenbaum, 1981): a morte comea no momento em que se reconhece uma situao em que h ameaa manuteno da vida, ou seja, quando mdico e/ou paciente acumulam dados que sugiram essa nova realidade caracterizando uma insero no processo de morrer; a morte se inicia quando os fatos so frontalmente comunicados, cabendo distinguir-se a no interposio temporal da realidade para o mdico emisso do prognstico e para o paciente momento da informao; a morte se inicia quando da tomada de conscincia por parte daquele que morre, aps decorrido o tempo entre a notcia e a assimilao do novo status quo; a morte apenas se inicia quando o fluxo biolgico tornar-se invivel, ou seja, no momento em que o dano orgnico irreparvel a ponto de nada mais poder ser feito para a manuteno da vida. As trs primeiras colocaes so de insuspeitada grandeza em termos da otimizao da relao mdico-paciente. Sem embargo, no que se refere ao ltimo conceito, ainda da maior dificuldade se estabelecer o momento em que o processo de morrer se inicia, se ele, uma vez iniciado passvel de retorno e, se o , em que ponto emerge a irreversibilidade. Mas morrer, o fato em si, no o nico problema. No se pode perder de vista que a morte est geralmente relacionada, em nosso uni12
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verso conceitual, ao sofrimento de uma doena grave e progressiva desfecho nefasto desse processo ou crueza de um acidente ou outra causa violenta de fenecer, que ceifa a vida nos melhores dias (SiqueiraBatista, 2001). Em ambas as situaes, a supresso do bem maior da vida, tanto de forma insidiosa, quanto de forma abrupta, possibilita a adoo de uma postura reflexiva, com reviso de conceitos e paradigmas daqueles que experimentam a proximidade da morte quer familiares, quer profissionais. 3. A
MORTE, O PROCESSO DE MORRER E SUA INSERO NA MEDICINA

A Medicina uma das atividades que colocam o homem diante de seus mais ntimos conflitos, seus mais contundentes limites. Em poucas profisses o indivduo encontra-se to incisivamente sujeito a todo o tipo de presses e ao desgaste profissional, como na prtica mdica (Selingman Silva, 1994). A peculiar face de agir, na maior parte das vezes, nas condies em que pulula a dor momento em que se rompe o equilbrio prprio sade , faz do mdico um profissional permanentemente confrontado com as questes evocadas pelo sofrimento, em suas mais diferentes facetas (Machado, 1997). No mais das vezes no se pode sair impune deste processo: o confronto direto com o sofrimento, que tem como perene pano de fundo a morte. A presena da morte aquela que, no transcorrer do ato mdico precisa ser vencida instaura no exerccio profissional um alto grau de responsabilidade pelo enfermo, sua dor e sua trajetria restituio da sade ou ao xito letal. Abrem-se, desse modo, perspectivas para as reflexes sobre as melhores condutas a serem adotadas, a mais adequada forma de se lidar com a finitude do outro, sem que seja adotada uma infrene negao da inexorabilidade. assim, pois, no diagnstico de uma grave enfermidade, na exposio a um paciente dos riscos da cirurgia a que ser submetido, nas hrridas complicaes advindas de um tratamento agressivo, todas situaes nas quais os profissionais envolvidos experimentam, de uma forma geral, um manancial de sentimentos negativos, que tm sua gnese em uma rede de processos que se interpenetram, em uma perspectiva multifatorial (Palacios, 1993). Aqui, nestes exemplos drsticos, a dialtica vida-morte que est presente: ou acerto ou morre o paciente! A densa noo de responsabilidade pela existncia do enfermo e a permanente
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necessidade de decidir nestes momentos cruciais so os elementos chaves dessa malha interconectada geradora de angstia. A morte anunciada lenta e sofrida , como a vivida por doentes terminais dos mais diferentes tipos de cnceres ou da AIDS, nos remete s discusses pertinentes no somente morte em si, mas a toda a problemtica do sofrimento para o moribundo o processo de morrer. Subserviente mxima mdica de consolar sempre, um enfermo que se encontra na mais absoluta condio de penria, j com a sua sorte selada pela doena eventualmente com semanas ou dias de vida deve estimular no profissional mdico o esforo de conduo com mnimo de padecimento, em condies dignas, at o desenlace final. Os problemas esto assim colocados: h um evento, um fato inegvel e inexorvel, capaz de colocar em xeque nosso prprio pensamento partindo-se do pressuposto, como queriam os epicuristas, que h cessao do pensamento aps o derradeiro momento , ou seja, a morte. Por seu turno, este momento no surge do nada ex nihilo nihil , mas sim como desfecho de um devir, o processo de morrer. possvel estabelecer um ponto de partida para a abordagem do problema? Como, sob uma perspectiva da vida, olhar para a morte? Seria isto possvel? Em que medida estas conjecturas mostram-se teis atividade mdica, ao olhar do prprio mdico em direo aos seus enfermos moribundos? A seguir trazida, como contribuio ao encaminhamento das interrogaes apresentadas, uma breve reflexo acerca da morte, tomando de emprstimo o ceticismo de Michel de Montaigne. 4. DE
COMO FILOSOFAR APRENDER A MORRER

O problema da morte e do processo de morrer discutido em vrias passagens da obra do pensador francs Michel de Montaigne, como em De como filosofar aprender a morrer, publicado no Ensaios, no qual Montaigne faz uma anlise bastante interessante sobre a morte quase como perspectiva da vida: A meta de nossa existncia a morte; o nosso objetivo fatal. Se nos apavora, como poderemos dar um passo sem tremer? (Montaigne, 2000: 92). O enfrentamento da questo o que a morte e como ver o processo de morrer uma atitude intrinsecamente filosfica. Para isto, ainda no princpio do ensaio, Montaigne conclama vivncia da virtude como pressuposto para lidar com a idia da prpria morte: Um dos principais
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benefcios da virtude est no desprezo que nos inspira pela morte, o que nos permite viver em doce quietude e faz com que se desenrole agradavelmente e sem preocupaes nossa existncia. (Montaigne, 2000: 93). preciso pensar no que significa a morte, em toda a sua abrangncia. Montaigne adverte sobre a tolice dos homens que se negam a refletir sobre o ltimo momento, considerando esta atitude uma verdadeira cegueira. A negao da morte uma postura que fomenta ainda mais o sofrimento quando de sua proximidade se toma, enfim, o conhecimento capaz de trazer dor e desespero (Montaigne, 2000: 93):
Meditar sobre a morte meditar sobre a liberdade; quem aprendeu a morrer, desaprendeu de servir; nenhum mal atingir quem na existncia compreendeu que a privao da vida no um mal; saber morrer nos exime de toda a sujeio e constrangimento.

Trata-se do aceite da condio intrnseca vida, a morte. Para Montaigne mister preocupar-se com o desfecho de antemo, uma vez que inevitvel, atingindo infalivelmente a todo e qualquer humano. Pensar nela e no se preocupar ou a tem-la o que se faz de mais produtivo. Isso retira da morte o que ela tem de trgico: o inesperado, o desassossego do desconhecido; praticando-a, habituando-se a ela, tendo-a de uma forma ou de outra incrustada no pensamento, assimila-se que algo est por vir e que nada pode ser feito em contrrio (Montaigne, 2000: 95):
Ao tropeo de um cavalo, queda de uma telha, menor picada de alfinete, digamos: se fosse a morte! E esforcemo-nos em reagir contra a apreenso que uma tal reflexo pode provocar. A chegada da morte no me surpreender; acho-me sempre, e quanto posso, preparado para essa ocorrncia. Ela se mistura sem cessar no meu pensamento, nele se grava.

Montaigne ainda adverte, de forma interessante, que a prpria Natureza, a prpria existncia, o fluxo inexorvel das coisas, ao seu modo, nos prepara para o que est por vir (Montaigne, 2000: 96):
As flutuaes a que se sujeita a nossa sade, o enfraquecimento gradual que sofremos, so meios que a natureza emprega para dissimular-nos a aproximao de nosso fim e de nossa decrepitude. Se nossa morte sbita e violenta, no temos tempo de rece-la; se no, na medida em que a enfermidade nos domina, diminui naturalmente o nosso apego vida.
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Esta perspectiva de reflexo, de uma forma ou de outra, traz conforto quele que pensa. Se algo incontornvel, no h porque temlo ou sofrer de antemo: que se espere e viva enquanto h vida por se viver, enquanto a chama permanea acesa. Dessa postura brota o manancial da liberdade, pressuposto para o fluir da prpria vida. No h mais a preocupao com o quanto eu vou viver ou como se dar a minha morte, mas sim com o momento em que se vive uma vez que no h qualquer garantia de que no instante seguinte se possa qualquer coisa (Montaigne, 2000: 96):
Em relao morte, viver pouco ou muito a mesma coisa, pois nada longo ou curto quando deixa de existir. Qualquer que seja a durao de vossa vida, ela completa. Sua utilidade no reside na durao e sim no emprego que lhe dais.

A interseo vida-morte pode tambm ser apreendida sob outra instncia, em que a morte significaria, to somente, a libertao de toda a sorte de improprios e sofrimentos inerentes ao viver, como nos assegura Montaigne: Que tolice nos afligirmos no momento em que vamos nos ver livres de nossos males. (Montaigne, 2000: 101). Pode-se dizer que Montaigne nos apresenta uma estreita composio entre o binmio vida e morte, no podendo se pensar em uma desconectada da outra. Esta viso da morte em estreita relao e interdependncia com a vida, lembram um dos fragmentos do filsofo grego Herclito de feso: Em ns, manifesta-se sempre uma e a mesma coisa: vida e morte, viglia e sono, juventude e velhice. Pois a mudana de um d o outro e reciprocamente. (apud Bornheim, 1999: 41). bem verdade que todos, em algum momento, so tocados por estas questes. Difcil imaginar aquele que no pensa, mesmo fugazmente, na morte. Entretanto, a delimitao do problema em relao inseparabilidade dos conceitos de vida e morte, como o colocado por Montaigne (Montaigne, 2000: 93), talvez seja o grande esteio de toda a atitude filosfica, como asseverado pelo Filosofar e aprender a morrer. Talvez seja este o grande papel da Filosofia.
Morrer a prpria condio de vossa condio; a morte a parte integrante de vs mesmos. 16
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5. EIS

A QUESTO...

Pode-se perceber nesta breve anlise do ensaio de Montaigne, que a melhor forma de se lidar com a morte aceitando-a como tal, sem se preocupar com as influncias que a noo de finitude podem imprimir na vida, mas sim procurando experienciar o estar vivo sob a perspectiva mais plena possvel. Retomando o problema do olhar e da postura mdicas sob esta perspectiva, forosa a reviso de uma prtica destinada luta incessante contra a morte afinal, se o contexto colocado sob este prisma, o mdico j entra na luta com todo o nus da derrota. O mdico, isto posto, no um gladiador contra a morte, mas sim um profissional que deve se esmerar em restabelecer a sade daquele que dela se encontra privado. A aceitao dessa condio, por si s, j seria capaz de minorar a angstia que se sente ao constatar que um enfermo est com a morte em curso. Deste modo, cabe perguntar se justo inverstir na manuteno da vida a todo o custo , quando se est diante de um doente grave e incurvel, conforme j assinalado em outro momento: lcito investir na perpetuao da vida, neste grupo de pacientes, at o fim, digladiando com a morte at suas ltimas conseqncias, mesmo quando a medicina, em tese, esgotou todos os seus recursos? (Siqueira-Batista, 2001: 21). Lanar mo de toda a cincia e tecnologia disponvel a postura adotada por alguns mdicos para manter o paciente vivo, obter a cada momento uma nova vitria sobre a morte, a despeito de todo o sofrimento que isto pode lanar (Brody, 1976; Siqueira-Batista, 2001). Essa prtica necessita, no mnimo, ser reavaliada, uma vez que a cada dia novos avanos so alcanados em relao manuteno da vida, ou melhor, dos sistemas orgnicos em funcionamento (aqui mesmo reside, conforme o discutido na primeira parte deste trabalho, a dvida sobre a transio morte-vida, ou seja, em que momento ela se d). premente que surja a instigante atitude de rever, em nosso mais ntimo foro, o arqutipo de um Asclpio que subsiste em todos ns... Ademais, uma ampla discusso no mbito dos profissionais de sade e da sociedade civil seria altamente desejvel, pelas possibilidades de aprimoramento no trato destas ponderaes. O mdico que est no corpo-a-corpo dirio com estas questes, deve adotar uma postura reflexiva sobre sua prpria prtica,
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suas atitudes e decises, sob pena de passar, de mdico, a um manipulador de botes e drogas no ambiente frio da UTI, ou pior, do seu prprio corao.

REFERNCIAS

BIBLIOGRFICAS

BARRTTO, F.J.T. A morte e o morrer. A assistncia ao doente terminal. In: MELLO FILHO, J. (Org.) Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. p. 287-298. BORNHEIM, G.A. Os filsofos pr-socrticos. 13. ed. So Paulo: Cultrix, 1999. 128p. BRODY, H. Ethical Discussions in Medicine. Boston: Little Brown, 1976. 568p. ELIAS, N. A Solido dos Moribundos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 2001. 108p. GRIMAL, P. Dicionrio de Mitologia Grega e Romana. 3. ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1997. 554p. JASPERS, K. Filosofia da Existncia. Rio de Janeiro: Imago, 1973. 478p. KASTENBAUN, R.J. Death, society and human experience. 2. ed. St. Louis: Mosby, 1981. 345p. MACHADO, M. H. Os Mdicos no Brasil. Um Retrato da Realidade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1997. 248p. MONTAIGNE, M. Ensaios. So Paulo: Nova Cultural, 2000. v.1. 512p. PALACIOS, M. P. Trabalho hospitalar e sade mental: o caso de um hospital geral e pblico do municpio do Rio de Janeiro. 1993. 124p. Dissertao (Mestrado em Medicina) - Instituto de Medicina Social. UERJ, Rio de Janeiro. SELINGMANN SILVA, E. Desgaste mental no trabalho dominado. Rio de Janeiro: Editora da UFRJ, 1994. 262p. SIQUEIRA-BATISTA, R. O mdico diante da morte: perspectivas de discusso tica com base na filosofia de Immanuel Kant. Revista da Faculdade de Medicina de Terespolis. Terespolis, v.3, n.1, p. 18-22, jan./jul. 2001.

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sistema de sade como atividades independentes at a dcada de 90. A consolidao operada incorpora em ambos os modelos e de forma no homognea e disciplinada, tipos particulares de agravos e processos que, por caractersticas de seus campos de prticas no so assumidos e integrados nos dois tipos hegemnicos de vigilncia. Mais que isto, a incorporao de novos objetos de vigilncia e as articulaes efetivas de suas aes no interior destes dois tipos hegemnicos no resultaram em prticas tidas como inovadoras e capazes de criar novas possibilidades de avanos para os modelos j consagrados. Talvez as origens destas novas prticas, enquanto questes tericas e metodolgicas e de interveno, no se inscrevam no modelo de neutralidade poltica e unidisciplinaridade que caracterizam os modelos precedentes. Fica tambm evidente a falncia dos resultados/integraes desejveis, pois que no contexto dado s novas prticas s so aceitas como possveis elementos de articulao e apoio poltico burocrtico com aderncia negociada e temporria s matrizes institucionais permissivas que as detm. Entre essas novas formas de prticas, duas modalidades de vigilncia, ambas intimamente ligadas entre si do ponto de vista terico e articuladas no que diz respeito s relaes processuais que as categorias de determinao de processos mrbidos mantm entre si, tiveram rpido e considervel desenvolvimento a partir da dcada de 80. So elas: a vigilncia da sade associada ao trabalho em seus processos de produo, onde o ambiente levado em conta aquele microambiente onde o processo de trabalho se realiza; e, a vigilncia de sade associada aos variados ambientes da vivncia no necessariamente nominados que, de maneira geral, abarca todos os compartimentos ambientais nas suas mais diversas especializaes. A primeira modalidade citada, tida como instrumento da rea de Sade do Trabalhador Sade Ocupacional, foi a que mais se desenvolveu no perodo, acumulando nveis de experincia e reflexo, ainda que no tenha conseguido se institucionalizar, mantendo-se seno margem, pelo menos fracamente assumida pelo sistema de sade. Pode-se dizer com alguma margem de segurana que um processo semelhante aconteceu, em menores propores, com a Vigilncia Ambiental em Sade. Chamaria a ateno, ainda que no se constitua em questo principal de nossa reflexo, mas por ser certamente um elemento de preocupao do ponto de vista da tica e do cuidado relativo a preservao de defesa
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VIGILNCIA

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de direitos fundamentais dos cidados, uma nova modalidade de vigilncia que estamos denominando de Vigilncia de Comportamentos Prejudiciais Sade. Esta teria como objeto o sujeito em suas aes, costumes e hbitos e como objetivo recomendar medidas para conter/evitar o aparecimento e a persistncia de comportamentos humanos julgados como elementos de maior relevncia para conformao de riscos especficos para a sade da coletividade e dos prprios indivduos portadores de tais formas de atuar. Tal vigilncia j se concretiza, atualmente para o caso de abuso de drogas, comportamentos violentos e condutas sexuais, se constituindo em formas de disciplinarizao exercidas freqentemente de forma coercitiva, e em graus diversos, sobre os sujeitos (indivduos/ coletividades), chegando em alguns casos a ferir os direitos dos cidados e a dignidade humana. Na Vigilncia Sade do Trabalhador so utilizados indicadores do processo do trabalho em suas relaes tcnicas e sociais e indicadores microambientais, ou seja, indicadores das condies dos ambientes nos quais se realiza o trabalho, como elementos preditores dos agravos e doenas. Neste caso, admite-se riscos sade diferenciados para situaes de trabalho particulares, postos e nveis de trabalho. O ambiente de trabalho tomado como elemento/categoria mediadora ou como uma via de acesso para analisar a relao causa/efeito nos processos de sade/ doena que vo se manifestar no trabalhador. A elaborao das atividades desse tipo de vigilncia considera como fundamental em seu modo de proceder participao nestas atividades da populao trabalhadora, objeto e a razo de seu exerccio, seja como elemento da gesto do sistema, seja como elemento componente das atividades em vigilncia. Neste sentido, so enfatizados no s os processos de informao populao alvo, mas principalmente os processos educativos em sade. Sendo uma rea intensamente normatizada e sujeita a legislao especfica e, dado o alto nvel de complexidade que alcana a produo e as relaes capital/trabalho nas sociedades capitalistas ocidentais, h necessidade de se elaborar indicadores destas questes pela incorporao de conceitos e categorias do mbito jurdico-legal. Deve-se lembrar que tal fato acontece tambm, por razes diversas e ligadas ao consumo e aos produtos/mercadorias resultantes dos processos de trabalho no regime de produo vigente e que se constitui no objeto de atividades na Vigilncia Sanitria.
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Assim, a Vigilncia Sade em nosso meio se elabora a partir de vrios olhares e diferentes postos de observao, o que possibilita a adoo de modelos diferenciados que se julgam apropriados diversidade das questes sob mira, s oportunidades particulares de exerc-las, aos diferentes nveis e especificidades dos servios a que se destinam, competncia tcnica e social dos recursos disponveis e ao grau do desenvolvimento dos servios bsicos de informao em sade. Tambm se faz necessria a integrao com outras reas tcnicas e cientficas, cujas informaes digam respeito a processos envolvidos na determinao da dinmica deste campo de prtica (sade), tais como os dados e indicadores demogrficos, sociais, econmicos, culturais, ambientais, ecolgicos e tcnicos (Corvaln et al., 1996; Ministrio da Sade, 1998; Domingues, 2001). 2. A VIGILNCIA AMBIENTAL
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Ao longo do desenvolvimento das vigilncias no Brasil, so descritos fatos/acontecimentos que caracterizam episdios epidmicos de acidentes/intoxicaes que tiveram como origem situaes de risco presentes no ambiente (Tambellini & Cmara, 1998), e que foram enfrentados indistintamente pelas vigilncias epidemiolgicas ou sanitrias nos diferentes estados brasileiros. Somente a partir da implantao do Projeto Vigisus a Fundao Nacional de Sade iniciou um processo de institucionalizao das aes de VAS que foi intensificado em 2001 atravs da estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (SINVAS), regulamentado pela Instruo Normativa No. 1 de 25 de setembro de 2001 da Fundao Nacional da Sade/Ministrio da Sade que definiu competncias no mbito federal, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, para estes fins (Franco Netto, 2001). Este sistema define a VAS como um conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicas e privadas relativos vigilncia ambiental em sade, visando o conhecimento e a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle dos fatores de risco relacionados s doenas e outros agravos sade (FUNASA, 2001). Aponta ainda como prioridades para interveno os fatores biolgicos representados pelos vetores, hospedeiros, reservatrios e animais peonhentos e os fatores no biolgicos, que incluem a qualidade da gua para consumo humano, ar, solo,
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contaminantes ambientais, desastres naturais e acidentes com produtos perigosos (FUNASA, 2001). A definio da Vigilncia Ambiental em Sade, aliada a importncia que tem os processos produtivos na relao sade/ambiente, explicita suas interfaces com as outras vigilncias. Com a Vigilncia Epidemiolgica no que diz respeito s doenas que estejam relacionadas, qualquer que seja a forma, ao ambiente ecolgico-social; com a Vigilncia Sanitria no tocante ao consumo de produtos/mercadorias cujos resduos produzam modificaes na natureza que afetem a sade; e, com a Vigilncia da Sade dos Trabalhadores no que se refere necessidade do conhecimento dos processos produtivos que possam poluir os sistemas ecolgico-sociais. A vigilncia do ambiente deve ser includa como prioridade porque necessrio identificar as situaes de risco que antecedem os efeitos considerados adversos para a sade. A ausncia deste tipo de informao, dependendo do objeto da vigilncia, no deixa outra alternativa seno o desenvolvimento de metodologias/tecnologias para identificao dos poluentes em amostras dos diversos compartimentos ambientais. Entre os sistemas oficiais de informao existentes, pode-se incluir o Sistema de Informaes Hidrolgicas da Agncia Nacional de Energia e Eletricidade (ANEEL); as imagens de satlites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE); os recursos hdricos, qualidade dos assentamentos humanos, biodiversidade, Amaznia Legal e de polticas de desenvolvimento sustentvel do Ministrio do Meio Ambiente (MMA), alm dos sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituies estaduais de meio ambiente, tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (CETESB) em So Paulo e a Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (FEEMA) no Rio de Janeiro (Domingues, 2001). Na VAS so utilizados indicadores de processos, condies e dinmicas do ambiente, tomado em sua acepo mais global (ecolgico-social): espao complexo construdo natural e socialmente que atua, atravs de suas vrias formas e componentes, na determinao dos processos de sade e de doenas. O trabalho, melhor dizendo, os processos de produo, bem como os de consumo, transporte de mercadorias e seus resduos, fazem parte da rede complexa de determinantes das condies e dinmicas ambientais, ou seja, contribuem em maior ou menor grau, para a
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conformao dos sistemas ecolgicos que compem o ambiente em termos amplos, mas, no necessariamente, condicionam diretamente a gnese de doenas em todos os grupos populacionais submetidos a um dado espao de vivncia. Um exemplo bastante promissor de construo de indicadores que caracterizam um modelo de compreenso/ao em Sade Ambiental, nos fornecido pela Organizao Mundial da Sade (Corvaln et al., 1996). proposta uma matriz definidora de uma seqncia hierrquica que inclui cinco nveis destes indicadores, onde, em ordem decrescente, so classificados em Foras Motrizes, que so representadas pelas caractersticas mais gerais dos modelos de desenvolvimento adotados pela sociedade; Presso exercida por estas foras motrizes no ambiente, notadamente as caractersticas de ocupao e explorao do meio; Estado do ambiente que se encontra em freqente modificao, dependendo das presses que recebem; Exposio dos grupos populacionais submetidos ao meio; e, Efeitos adversos sade associados a esta exposio. No caso especfico da VAS, para cada um destes nveis correspondem aes especficas, tais como, respectivamente, polticas econmicas, gerenciamento de riscos, melhoria da qualidade ambiental, equipamentos de proteo individual e tratamento dos casos (Corvaln et al., 1996; Domingues, 2001). 3. A VIGILNCIA AMBIENTAL
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E SUAS INTERFACES

O ambiente pode de muitas maneiras afetar a sade humana, o que torna a Vigilncia Ambiental em Sade uma prtica de elevada relevncia para a sade das coletividades na identificao e definio de aes/intervenes para preveno e controle. Neste sentido, fundamental o conhecimento das situaes de risco de origem no ambiente e suas conseqncias para a sade. O entendimento da Vigilncia em Sade a partir de seus objetos que configuram tipos particulares de vigilncia pode nos fornecer um instrumento de valor para visualizar e aprofundar a anlise das articulaes necessrias entre as vigilncias oficialmente nomeadas em direo a integralidade que prpria da sade. De acordo com o objeto da vigilncia podemos explicitar os seguintes tipos de observao vigilante: vigilncia da doena/agravo; vigilncia dos expostos; vigilncia de agentes; vigilncia dos produtos; vigilncia de processos; e, vigilncia dos resduos/passivos ambientais.
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A vigilncia da doena a mais primitiva destas modalidades, pois que a doena justamente aquilo que se prope evitar e sua presena a demonstrao cabal de que falharam todos os recursos e alternativas escolhidas para combate-la (esta expresso foi usada para enfatizar a ideologia de luta viso belicosa da doena como um mal proveniente de foras contrrias ao bem-estar dos homens) com que os sistemas de sade tem conduzido suas estratgias de preveno de doenas. A adoo deste tipo de vigilncia pode significar uma fase incipiente do conhecimento sobre a relao causa/efeito, a impossibilidade de se obter informaes ou de se atuar completamente sob os demais elementos significativos da estrutura epidemiolgica, entre outras razes de ordem racional, tcnica e social que em cada tipo especfico de doena se apresentam de forma particular. Este tipo de vigilncia uma forma particular da vigilncia de efeitos que inclui todos os resultados e conseqncias de um considerado processo de determinao de mudanas no plano da sade. Assim, os efeitos podem abarcar desde os casos da doena em uma dada populao at as falhas/impropriedades observadas no sistema de sade, ou as perdas no plano vital e social decorrentes da adoo de determinados critrios jurdico-legais, ou ainda, a disfuno ecolgica-social capaz de criar riscos para a sade e que resultante de um processo de produo, cujo componente tcnico em sua relao com o ambiente altera a dinmica e equilbrio deste meio. Todas estas alternativas podem ser observadas principalmente no que diz respeito s vigilncias nas reas de Sade Ambiental e do Trabalhador. Porm, a forma presente mais comum de vigilncia de doenas, apangio da Vigilncia Epidemiolgica, que tambm a forma mais bem sedimentada do ponto de vista institucional, dado que j existe instalado um Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (SNVS) fundamentado sobre as bases deste tipo de vigilncia. A maior experincia das atividades da Vigilncia Epidemiolgica lhe permite estabelecer um modelo j testado na realidade, associando a ele vantagens, desvantagens e indicaes de usos adequados a determinadas situaes concretas. Por outro lado, o prprio desenvolvimento do Sistema de Informao em Sade existente contempla o evento doena em suas mltiplas possibilidades de registro enquanto causa bsica de bitos, enquanto diagnstico realizado no atendimento mdico do sistema de sade e especialmente como forma obrigatria de referncia nos vrios sistemas de notificao
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de doenas compulsrias ou no, entre eles, o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS), Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes Ambulatoriais, todos do DATASUS; o Sistema de Notificao de Agravos (SINAM) e Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC), ambos do Centro Nacional de epidemiologia (CENEPI); o Sistema de Informaes Txico-farmacolgicas da Fundao Oswaldo Cruz (SINITOX); alm das Comunicaes de Acidentes e Doenas Relacionadas ao Trabalho junto a Previdncia Social. Neste sentido, o sistema de sade est preparado internamente para operar com este tipo de vigilncia, porque os dados a serem analisados por ela, em sua maior parte, so produzidos pelo prprio sistema, alm de outras vantagens, tais como, a j citada experincia acumulada sobre este tipo de atividade, a existncia de recursos humanos especializados para oper-la, bem como uma rede de ensino, aperfeioamento e treinamento para a formao dos mesmos em mbito nacional, a existncia de unidades institucionais em funcionamento em todos os nveis do sistema de sade e abarcando uma significativa parcela de municpios sob superviso dos respectivos estados, a familiaridade das populaes com este tipo de atividade e seus resultados, entre outros, alm do fato de ter oramento previsto nas despesas pblicas nacionais destinadas sade. A vigilncia dos expostos inclui toda populao existente num determinado territrio, com nfase naqueles grupos mais susceptveis a cada tipo de situao de risco/doena objeto do sistema. A Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) atravs do Censo Demogrfico e da Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclios a principal fonte de informao para este tipo de vigilncia. Outras fontes se referem a grupos particulares da populao, tais como trabalhadores, escolares, previdencirios, presidirios, entre outros, especificando possibilidades de exposio e convivncia. Tal como a vigilncia da doena, est centrada no sujeito, ou seja, no elemento humano capaz de atuar, ser submetido exposio e exibir a doena. A vigilncia do agente s consegue se realizar e produzir resultados positivos para a preveno das doenas nos casos em que clara a etiologia da doena e acessvel o elemento patgeno considerado como causa necessria. Usado principalmente nas denominadas doenas infecciosas e parasitrias (DIP), seu objetivo principal encontrar frmulas concretas
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de controle que evitem o encontro/exposio dos suscetveis com os agentes etiolgicos de determinado agravo/doena. Esta forma pode se encontrar associada e em alguns casos contida na j citada Vigilncia Entomolgica, que atua no s nos elementos biolgicos considerados como agentes mas tambm em seus veculos biticos (espcies transmissoras) ou abiticos e elementos do ambiente considerados importantes no processo de exposio dos suscetveis. A vigilncia do produto diz respeito a determinadas mercadorias cujo consumo pode levar a alteraes da sade de seus consumidores, sendo objeto da Vigilncia Sanitria cujo principal objetivo consiste em evitar que os produtos analisados que possuam determinadas caractersticas consideradas potencialmente patgenas no cheguem ao consumidor. Como j dissemos anteriormente, estas mercadorias so produtos de processo de trabalho/produo e a presena destas caractersticas no produto quase sempre indicativa de sua existncia - nem sempre em condies controladas - no processo que as produziu, podendo significar contaminaes ambientais de mbitos e tipos diversos (microambiente de trabalho, ecossistemas). Estas contaminaes colocam em pauta possibilidades de outros tipos de exposies, alm daquela prpria do ato do consumo da mercadoria propriamente dita, tais como, a dos trabalhadores envolvidos em sua produo e a de outros grupos populacionais que possam estar submetidos aos ambientes (externo ao microambiente de trabalho gerador da contaminao) poludos pela falta de controle da produo. Da a sua importncia para a Sade Ambiental. As vigilncias do agente e do produto devem ser consideradas como formas particulares de vigilncia de causas, pois dizem respeito a elementos considerados entre aqueles que so aceitos cientificamente como componentes dos complexos causais/condicionantes/determinantes de resultados negativos para sade e para os quais existem possibilidades de informaes e acesso. Sua escolha tambm estratgica, mas indica sobretudo um certo grau de conhecimento e domnio sobre a estrutura epidemiolgica da doena e sobre os mecanismos presentes no processo relacional que leva aos efeitos adversos sade. A vigilncia do processo se torna forma preferencial nos casos onde a determinao complexa. As vigilncias dos ambientes ecolgicas e sociais e do trabalho se constituem em unidades complexas que somente
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podem ser compreendidas e acessadas via formas processuais e atravs de aportes multidisciplinares. Por outro lado, a interveno sanitria nestas situaes demanda equipes multiprofissionais. Assim a Vigilncia Ambiental em Sade e a Vigilncia do Trabalhador, bem como a Vigilncia Sanitria se constituem em formas da vigilncia de processos quando realizam plenamente seus objetivos. A vigilncia do processo tambm utilizada quando no se identificam agentes enquanto elementos causais necessrios ou h impossibilidade de isolar e acessar tais elementos. Por exemplo, a maioria das doenas crnico-degenerativas, imunolgicas e acidentes se incluem neste grupo de acontecimentos/eventos que possuem problemas de determinao com este tipo de obstculo. Nestes casos, so abordados processos de vrias naturezas e formas onde podem ser identificados ncleos de relaes de menor complexidade, cujo papel decisivo na alterao de sade dos indivduos ou coletivos neles envolvidos. Por outro lado, a vigilncia dos fatores de risco fica a meio a caminho entre a vigilncia de agentes e de processos, desde que so construtos matemticos probabilsticos de orientao epidemiolgica que podem se referir tanto aos doentes/expostos, agentes, condies ambientais ou a articulao de todos ou alguns destes elementos que ocorrem durante o curso do processo sade-doena. A vigilncia dos passivos ambientais se aplica aos resduos originados de todas as fases dos processos produtivos, incluindo matrias primas, instrumentos e produtos que podem sofrer, ou no, alteraes na natureza. Essas alteraes freqentemente modificam suas caractersticas fsicoqumicas e como conseqncia, produzem efeitos para a sade das coletividades. Alm da importncia sanitria, esta vigilncia constitui-se tambm em elemento de peso para o desenvolvimento sustentvel. A importncia desta vigilncia est presente em nosso pas onde o desenvolvimento industrial e o aumento do consumo pela populao propiciou o aumento dos resduos slidos e lquidos, notadamente nos grandes centros urbanos, e tm sido motivos de preocupao para a Sade Ambiental. Esta situao impe a necessidade de um gerenciamento adequado que considere as condies da realidade do pas no projeto de sistemas capacitados para produzir um tratamento eficaz dos mesmos e, conseqentemente, seus impactos ambientais (ATSDR, 1992; Ferreira, 2000).
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Um exemplo deste tipo de vigilncia ambiental em sade pode ser visto na proposta de avaliao de riscos para a sade causados por resduos perigosos (ATSDR, 1992) cujo alvo so as populaes que vivem e trabalham prximas a locais poludos por substncias qumicas. Tem como principal caracterstica o fato de realizar uma avaliao de sade baseada em trs tipos de informaes: informao ambiental pertinente, nos dados sobre efeitos sade e ainda, nas avaliaes qualitativas e quantitativas das preocupaes da comunidade associadas ao local onde ocorreu liberao de substncias perigosas. Esta metodologia determina as implicaes para a sade pblica no local e aconselha o incio de atividades de seguimento em sade (ATSDR, 1992). Para as atividades de vigilncia existem ainda poucas informaes disponveis sobre os locais que concentram resduos perigosos, uma vez que est em sua fase inicial de implantao pela coordenao de Vigilncia Ambiental em Sade (CGVAM/FUNASA) um cadastro de reas de resduos perigosos notificadas pelos Estados e Municpios, alm de um Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos - SIMPEAQ (Franco Netto, 2001). 4. CONCLUSES Do ponto de vista do conhecimento torna-se necessrio adotar conceitos e definies que esclaream o entendimento do que seja o ambiente, bem como as possibilidades de se especificar e classific-lo de acordo com suas caractersticas principais e daquelas outras caractersticas e atributos que possam se constituir em elementos da relao ambiente-homem potencialmente envolvidas em processos de produo de efeitos, principalmente, negativos sobre a sade. Alm disso, necessrio elaborar ou selecionar um modelo de produo deste efeito compatvel com o conhecimento atual que possibilite um pensar relativo aos desdobramentos dos fatos/situaes/acontecimentos da realidade sob a forma de um processo. O modelo processual importante por vrias razes, entre outras: contm os elementos/relaes causadoras; explicita momentos e fases distintas onde pode se dar a exposio; identifica formas e contedos e elementos que o conformam, bem como, as mudanas nelas imprimidas pela dinmica do processo. possvel influir em sua velocidade de progresso, inclusive paralisando seu curso.
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Quando se tem uma plenitude de interaes das mais variadas naturezas e formas, submetidas em graus diversos a normas, regras e contingncias que no se do a conhecer simples observao da aparncia, ento, o olhar necessariamente cauteloso e ponderado que torna visvel o processo em seus detalhamentos que vai conseguir vigiar para prevenir. Finalmente, deve-se tambm enfatizar que a vigilncia deve buscar e privilegiar a dimenso do afeto, isto , o cuidado: cuidar, estar perto/zelar. Uma vigilncia amorosa, aberta para o outro porque carrega como princpio o crescimento solidrio e a realizao de projetos coletivos consensuais, respeitadores de desejos e expectativas fundadas no bem querer. Esta vigilncia deve prevalecer sobre a outra, a vigilncia do controle: cercear, restringir/delimitar. Uma vigilncia instrumental, fechada por possibilidades estratgicas de domnio sobre o outro porque reivindica a coero/ punio como elemento de realizao de projetos de poder elaborados por faces/grupos particulares contra formas de ser e estar de outros grupos (Tambellini, 2002).

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