CAPITULO I APLICACIN DE PROCESO DE ATENCIN EN PERSONA CON SHOCK SEPTICO I.

VALORACIN: La valoracin se llev a cabo desde el da 2 de junio al 23 junio del 2013el servicio de UCI Cama N. 3 Nombre Edad Estado Civil Religin Grado de Instruccin Lugar de Nacimiento Ocupacin Servicio Procedencia : NN : 61 aos : Casada : Catolica. : Primaria Completa. : Quillabamba : Ama de casa : UCI. : Hospital de Quillabamba.

ENFERMEDAD ACTUAL: T.E F.I : 7 DIAS : insidioso

CURSO: Progresivo

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES: Sensacin de alzas trmicas y cefalea. Nuseas y vmitos. Dolor abdominal difuso. Edemas en miembros inferiores.

Motivo de Ingreso : Paciente refiere que hace 7 das desde el 25 de mayo de este ao le empez con sensacin de alzas trmicas, cefalea, nuseas y vmitos, dolor abdominal difuso, edemas en miembros inferiores, dificultad para respirar ms deposiciones liquidas por tal motivo acude al hospital de Quillabamba y esta refiere al hospital Antonio Lorena del cusco. FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito Sed Orina Deposiciones Sudor Sueo : Disminuido. : presente. : hematuria. : liquidas : ausente. : insomnio.

HBITOS NOCIVOS: Tabaco Alcohol Drogas Caf Humo T : Niega : Niega : Niega : consume : presencia de humo. : consume

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Enfermedades Congnitas Alergias Traumatismos Ciruga Enfermedades DM 2 desde hace 5 aos. : Niega : Niega : Niega : Niega

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: Padre Madre Hermanos Cnyuge Hijos vivos : fallecido desconoce la causa. : fallecido desconoce la causa. : Aparentemente sanos. : vive aparentemente sano : 6 hijos aparentemente sanos

ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS Vivienda Servicios Alimentacin : alquilada : completos : sin azcar

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS Contacto con tosedor Viaje zonas endmicas Crianza de animales : niega :Quillabamba : animales domsticos

EXAMEN FSICO

Paciente en mal estado de general, mal estado nutricional con apoyo de ventilador mecnico modo A/C ingresa de sala de operaciones al servicio de UCI. Con DX: shock sptico foco abdominal. Insuficiencia respiratoria aguda en VM. PO de absceso heptico. SDR mas NAC severo DM 2 descompensada Nefropata descompensada Acidosis metablica ms hipocalcemia mas hipovolemia severa

FUNCIONES VITALES:

Temperatura Presin Arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria

: 36 C. : 110/70 mmHg : 120 x : 24 x

EXMENES AUXILIARES: HEMOGRAMA COMPLETO: VALORES NORMALES : 10.5 : 30.7% : 24450 : 86.7% : 10.2% : 1% : 1% : 6% : 126000 : Negativo : 74mm/h Creatinina Bilirrubinas Total Bilirrubina directa : 1.1 : 0.32 mg/dl : 0.14 mg/dl Varones -

Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Eosinfilos Basfilos Abastonados Plaquetas

Hb: 13.8 a 17.2 g/dL Hto: 40.3 y el 50.7 % Leucocitos: 4,500 a 10,000 mm3 Neutrfilos: 2.500 y 7.500mm3 Linfocitos: 1.300 - 4000 mm3 Eosinfilos: 50-500mm3 Basfilos: 0,1 - 1,5mm3 Monocitos: 150 y 900mm3 Plaquetas: 450.000mm3 Creatinina: 0.7 - 1.3 mg/dL Bilirrubina Total: mg/dL. TGO: 10 32 U/L 0.3 a 1.9 150.000 -

Hemoparsitos Sedimentacin

Bilirrubina indirecta : 0.18 mg/dl TGO TGP Glucosa Urea Fosfatasa alc. : 47 : 29 : 137 : 81 : 622 Mujeres Hb: 12.1 a 15.1 g/dL Hto: 36.1 y el 44.3 % Creatinina: 0.6 a 1.1 mg/dL TGO: 8 a 39 U/L Fosfatasa alcalina: 34-114

TRATAMIENTO Dextrosa 5 % 1000cc + 2 ampollas hipersodio + 1 de kalium Dextrosa 5 % 250cc + insulina 100 UI (iniciar si la glicemia > 180 mg/dl Meropenen 1 gr c/ 8 hs Metromidazol 1 gr c/ 12 hs Dextrosa al 5 % + gluconato de calcio al 10 % c/ 12 hs 50cc Dextrosa al 5% 100cc + nor adrenalina 12mg Cloruro de sodio al 9% 100cc + fentalino Cloruro de sodio al 9 % 100cc + midazolan Furosemida 40 mg Ranitidina de 50 mg c/ 12 hs c/ 8 hs c/ 8 hs 0.5mg 50 mg c/ 8 hs c/8hs

Metoclopramida 10 mg Enoxaparina 60mg Glutamina 13 gr

c/ 24 hs c/ 24 hs c/8 hs

Cloruro de sodio al 9 % + 1 ampolla de tramadol Control de funciones vitales Balance hdrico Control de AGA y electrolitis c/ 24 hs Control de presin venosa central c/ 6 hs (PVC)

DATOS RELEVANTES

DOMINIO

BASA TEORICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

Datos Subjetivos: No aplica. Datos Objetivos: Paciente con tubo endotraqueal (TET), conectado al ventilador

DOM 3 ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE 4 FUNCIN RESPIRATORIA DOM 2 NUTRICIN CLASE 5 HIDRATACIN

Alteracin por exceso o por defecto en la oxigenacin o en la eliminacin del dixido de carbono a travs de la membrana alveolo-capilar.

00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Desequilibrio ventilacinperfusin

mecnico, (COMPLETAR)

Datos Subjetivos: No aplica. Datos Objetivos Paciente con presencia de edemas inferiores. en extremidades

Aumento de retencin de lquidos isotnicos.

00026 EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS

Retencin de lquidos isotnicos.

Datos Subjetivos: No aplica. Datos Objetivos Paciente >38.5C con temperatura

DOM 11 SEGURIDAD Y PROTECCIN CLASE 6 TERMORREGULACIN

Fluctuaciones de temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.

00008 TERMORREGULACIN INEFICAZ

Agentes lesivos y biolgicos (enfermedad).

DATOS RELEVANTES

DOMINIO

BASE TEORICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

Datos aplica.

Subjetivos:

No

DOM 11 SEGURIDAD Y PROTECCIN CLASE 2 LESIN FSICA Riesgo de alteracin cutnea adversa

00047 RIESGO DEL DETRIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

Inmovilizacin fsica.

Datos Objetivos Paciente con sedo analgesia

Datos aplica. Datos

Subjetivos:

No

DOM 7 ROL / RELACIONES CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES

Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar.

00060 INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES

Hospitalizacin prolongada.

Objetivos:

Visita

restringida de familiares.

DIAGNOSTICO Deterioro del intercambio gaseoso r/c hipoventilaci on alveolar E/por presencia de secreciones y estado de conciencia.

OBJETIVO Facilitar la oxigenacin y la ventilacin de los pulmones. Mantener vas areas permeables.

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) Observar y permeabilizar vas areas. Valorar el esfuerzo de la pared torcica y frecuencia respiratoria. Auscultar los ruidos respiratorios.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS La permeabilidad de las vas areas favorecen a un buen intercambio gaseoso. La valoracin de la frecuencia respiratoria nos permite tomar decisiones inmediatas. La auscultacin de ruidos respiratorios nos permite identificar pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y/o alteraciones. La posicin semifowler favorece a la expansin pulmonar y disminuye el riesgo de aspiracin. El monitoreo de la saturacin de oximetro nos identifica alteraciones y evaluar el sistema ventilatorio.

EVALUACION Paciente libre de secreciones orofangeas y nasofarnge as y con saturacin de oxigeno dentro de los parmetros normales.

Mantener al paciente en posicin semifowler. Monitoreo de la saturacin de oxgeno. administracin de oxigeno de alto flujo por entubacin.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) Administracin de oxigeno de alto flujo por intubacin endotraqueal. Nebulizar con bronco dilatadores. Administracin de sedoanalgesia(midazo lan , fentanilo) Aspiracin de secreciones por tubo endotraqueal y boca segn necesidad y tcnica asptica.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS La administracin de oxgeno a travs de un tubo endotraqueal favorece la regulacin de la funcin respiratoria del paciente. La nebulizacin favorece a la expansin de los bronquios y remover secreciones. La administracin de sedoanalgesia disminuye el esfuerzo respiratorio. La aspiracin de secreciones segn necesidad y tcnica asptica mejora el intercambio gaseoso y disminuye la aparicin de infecciones respectivamente. La fisioterapia respiratoria favorece a la movilizacin de secreciones Y/o expansin pulmonar.

EVALUACION

Realizar Fisioterapia respiratoria

DIAGNOSTICO Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/a falta de oxigenacin E/P Saturacin O2<90%

OBJETIVO Mejorar la perfusin del tejido cerebral.

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) Evaluar cada hora el estado neurolgico del paciente a travs de la escala de valoracin RAMSAY O GLASGOW. Vigilar dimetro, tamao y reaccin pupilar.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS La valoracin del estado neurolgico nos permite identificar el nivel de conciencia del paciente .

EVALUACION

Paciente mantiene saturacin de oxigeneno > 85%

La vigilancia de reflejos nos permite valorar alteraciones cerebrales.

Vigilar el patrn respiratorio Mantener en posicin semifowler

La vigilancia del patrn respiratorio nos permite identificar mejora de oxigenacin cerebral. La posicin semifowler permite mejorar la oxigenacin cerebral. El monitoreo de la funciones vitales nos permite valorar alteracin o normal funcionamiento del organismo.

Monitorizar funciones vitales.

DIACNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) Valorar el estado de hidratacin del paciente (atravez de mucosas orales y piel, coloracin, edemas) Verificar los valores de hematocritos. Control de balance hidroelectroltico, en 6,12 y 24 horas. Control de diuresis horaria.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS

EVALUACION

Alteracin del equilibrio hidroelectroltico por exceso o defecto R/C con presencia de edemas E/ Por PVC> a 8 cm.

Mantener un equilibrio hidroelectrolitic o dentro de los parmetros normales.

Valoracin de signos de sobre hidratacin nos permitir realizar acciones de enfermera inmediatas. Los niveles de hematocrito nos indica la volemia en el organismo. El balance hidroelectroltico nos indica los ingresos y los egresos en 6,12 y 24 horas. El control de diuresis horaria nos permite identificar alteraciones y/o normal funcionamiento renal.

Paciente mantiene una PVC de 8 -12cm de H2O

DIACNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) Monitoreo de la PVC. administracin de diurticos como la furosemida. Valoracin caracterstica de la orina.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS

EVALUACION

la presin venosa central nos indican la cantidad de lquidos que s e encuentran en el organismos los diurticos como la furosemida actan interfiriendo el intercambio de sodio potasio y cloro disminuyendo la formacin de edemas e incrementando la diuresis. las caractersticas de la orina nos permite identificar alteraciones de la funcin renal.

DIACNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) Valoras y monitorizar la temperatura. Aplicar medios fsicos (paos de agua tibia) Aplicacin de medios mecnicos (disminucin de cobertores) Administracin de antipirticos (metamizol)

PRINCIPIOS CIENTIFICOS

EVALUACION

alteraciones de la normotermia corporal relacionado a agentes lesivos y biolgicos E/por hipertermia.

Mantener normotermia del paciente dentro de los parmetros normales

El valorar y monitorizar la t0 nos permite identificar la evolucin del paciente. Los medios fsicos la dilatacin de los vasos permitiendo la irradiacin del calor. Los medios mecnicos favorecen a la perdida de calor por convexion y conduccin. El antipirtico actual a nivel del hipotlamo que es centro regulador de la to. El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas pro inflamatoria.

Paciente mantiene temperatura corporal dentro de los parmetros normales.

DIACNOSTICO Riesgo de la alteracin en la integridad cutnea R/C estado de conciencia E/ por inmovilidad y estado nutricional

OBJETIVO Mantener integridad cutnea intacta del paciente.

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC) Movilizar y realizar cambios de posicin en cama cada hora al paciente de acuerdo a limitaciones. Realizar palmo terapia y/o masajes en puntos de presin. Mantener una cama y confortable (sin presencia de arrugas y migajas de alimentos) Colocar almohadas o cojines (guantes de agua) en prominencias seas. Hidratar las mucosas con pomadas hidratantes hidrosolubles: labios, nariz, mucosa nasal.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS La movilizacin permite mejorar la circulacin sangunea en zonas prominentes. La palmo terapia y/o masajes favorece a la adecuada oxigenacin de clulas y la relajacin muscular respectiva. Una cama limpia y confortable favorece a la recuperacin del paciente. La hidratacin de las mucosas disminuir la aparicin de lesiones.

EVALUACION

Paciente se encuentra con piel intacta sin ningun punto de presion.