Caso Clnico 1 Adriana es una adolescente de 15 aos miembro del equipo de atletismo de su colegio.

Consulta a su pediatra por un episodio de prdida de conocimiento mientras competa en una carrera de 100 metros. Antes de la carrera se senta mareada, pero no refera palpitaciones o alteraciones visuales. Llama la atencin baja de 15 kg de peso en el ltimo ao. Historia actual Adriana refiere calambres y cefalea en las ltimas dos semanas. Hace seis meses present episodio de dolor abdominal y precordial. Los sntomas cedieron luego del uso de anticidos y cambios en sus hbitos alimentarios. Cuando comenz a comer comidas en cantidades ms pequeas y con mayor frecuencia. Encuesta alimentaria Para prepararse para la carrera, Adriana haba estado comiendo en las ltimas dos semanas una dieta rica en protenas, y baja en grasas e hidratos de carbono. Veinticuatro horas antes de la competencia recibi dos comidas ricas en hidratos de carbono. Adriana refiere que le agrada comer pero que evita comer grasas para no subir de peso. Ella admite haber tenido pequeas fluctuaciones en su peso en el ltimo ao y trata de mantener ste alrededor de 45 kg aumentando la actividad fsica. Ella niega el uso de laxantes o diurtico y la presencia de vmitos. Ella frecuentemente se salta las comidas pero compensa consumiendo colaciones. Durante la entrevista da a entender que se encuentra poco musculosa como para poder seguir con sus prcticas de atletismo. Basada en una encuesta alimentaria de recordatorio en las ltimas 24 horas, Adriana est recibiendo entre 1200 y 1500 kcal /da. Antecedentes mrbidos Sin antecedentes mrbidos de importancia. Desarrollo /Social Adriana es una muy buena alumna, con calificaciones por sobre el promedio. Sus amistades incluyen otras atletas del colegio. No refiere consumo de tabaco, alcohol u otras drogas. Menarquia 12 aos. Ciclos menstruales regulares 5/30, hasta hace 8 meses cuando cesaron en forma abrupta. Examen Fsico

Signos vitales: o Temperatura 36,5 c o Frecuencia cardaca 68 x min o Frecuencia respiratoria 14 x min Presin arterial 90/62 mmHg Antropometra: o Talla 162 cm (percentil 50 para la edad) o Peso 42 kg (percentil 5 para la edad)

Indice peso talla (43/55) 78% IMC 16 (percentil 5 para la edad) Pliegue tricipital 9.5 mm (percentil 10 para la edad) y subescapular 5.5 mm (percentil 5 para la edad) General: o Enflaquecida, masas musculares conservadas, triste y ansiosa, parece menor que su edad cronolgica. o Mucosas plidas, erosiones dentales. Mamas atrficas, Tanner 3. Vello pbico Tanner 3. o Resto examen fsico dentro de lmites normales.

o o o

Exmenes de laboratorio
Valores normales Sodio: 142 mEq/L 135-145 mEq/L Potasio: 2,5 mEq/L 3,5-5,0 mEq/L CO2: 29 mEq/L 22-26 mEq/L Calcio: 8,2 mEq/L 8.5-10,5 mg/dl Fsforo: 4,2 mEq/L 2,5-5,0 mg/dl Albmina: 3,5 mEq/L 3,5-5,0 g/L Hemoglobina:11,2 mEq/L 12-16 g/L

Preguntas sobre el caso clnico 1. Cules son los factores anamnsticos que nos indican que Adriana pueda tener un trastorno de la alimentacin? 2. Basado en los resultados de laboratorio, cules pueden ser las posibles causas del sincope, calambres y cefalea? 3. Est el desarrollo puberal de Adriana acorde con su edad? 4. Basndose en el IPT y en el IMC cul es el estado nutricional de Adriana? 5. Es la ingesta calrica actual de Adriana apropiada para sus requerimientos considerando su edad, sexo y actividad fsica? 6. Cules son las deficiencias nutricionales que Adriana est en riesgo de desarrollar? 7. Cules son las recomendaciones que se le deben dar a Adriana?

DESARROLLO DEL CASO CLINICO 1

Parte 1: Diagnstico 1. Cules son los factores anamnsticos que nos indican que Adriana pueda tener un trastorno de la alimentacin? El antecedente de dolor precordial y abdominal apunta a una posible esofagitis, que puede ser secundaria a vmitos auto provocado. La autoinduccin de vmitos puede ocurrir tanto en la Anorexia como en la Bulimia Nervosa. La Bulimia Nervosa es un trastorno alimentario que se caracteriza por episodios de atracones seguidos por conductas compensatorias que intentan evitar la ganancia de peso, tales como vmitos provocados, el abuso de laxantes y/o diurticos. Las adolescentes que presentas estos episodios de atracones y conductas compensatorias habitualmente tienen fluctuaciones de peso. Sin embargo, en la Anorexia Nervosa por definicin el peso est por debajo de lo normal para la edad, talla y sexo (referirse al texto para definicin del DSMIV). ARC manifiesta la preocupacin por su imagen corporal y el miedo de subir de peso habitualmente descritos en los trastornos alimentarios. Su insistencia en mantener su peso en un 22% por debajo de lo normal para su edad y talla es caracterstico de la Anorexia Nervosa. Ella requiere de educacin y consejera nutricional y de tratamiento psiquitrico. Las complicaciones mdicas que ocurren tanto con la Anorexia como en la Bulimia Nerviosa incluyen esofagitis, dolor abdominal, alteraciones cardiacas, pancreatitis y amenorrea. La amenorrea se define como la ausencia de ciclos menstruales por seis meses o por tres ciclos consecutivos despus de menstruacin normal. Los factores que contribuyen a la amenorrea son el ejercicio fsico excesivo, la restriccin calrica y prdida de peso, todos los cuales estn comnmente presentes en pacientes con trastornos alimentarios. La presencia de amenorrea predispone a osteopenia haciendo que estas paciente sean susceptibles a fracturas por estrs. 2. Basado en los resultados de laboratorio, cules pueden ser las posibles causas del sincope, calambres y cefalea? La hipokalemia y la alcalosis metablica de Adriana, indicada por un valor elevado de CO2 (caracterstico de un exceso de base), pueden ser secundarios a prdida de potasio y de iones de hidrgenos durante episodios de vmitos autoprovocados. La hipokalemia y/o los niveles bajos de calcio inico pueden producir calambres, cefalea, mareos y alteraciones del ritmo cardaco. La deshidratacin puede haber precipitado el episodio de sincope, en una paciente que estaba haciendo actividad fsica severa. En esta paciente la frecuencia cardaca era de 62, muchas veces en los pacientes con Anorexia Nervosa que estn adaptados al ayuno existe una bradicardia. Si est es por debajo de 40, la paciente debe ser hospitalizada para monitorizacin, cardiovascular. La anemia por dficit de hierro, indicada por el valor bajo de hemoglobina en la paciente, puede tambin haber contribuido a la fatiga. 3. Est el desarrollo puberal de Adriana acorde con su edad? Adriana presenta una detencin en su desarrollo puberal. Ella present la menarquia a los 12 aos, su talla est en el percentil 90, sin embargo ella tiene un Tanner 3 para mamas y genitales.

Evaluacin nutricional 4. Basndose en el IPT y en el IMC cul es el estado nutricional de Adriana? Segn las curvas de crecimiento y de IMC, Adriana tienen un IPT de 78 % y un IMC 16 (percentil lo que apoya el diagnstico de desnutricin). Los pliegues subcutneos estn bajos para la edad y sexo lo que indica una disminucin en la masa grasa. 5. Es la ingesta calrica actual de Adriana apropiada para sus requerimientos considerando su edad, sexo y actividad fsica? No, la ingesta calrica de Adriana est por debajo de sus requerimientos basales, dado que ella est consumiendo menos de 1500 kcal por da y adems, frecuentemente se salta las comidas. Los adolescentes en etapa de desarrollo puberal tienen un gasto metablico basal mayor y si adems ellos practican algn tipo de deporte, los requerimientos energticos aumentan en un 30 a un 50% del gasto metablico basa. Es muy difcil que una paciente con requerimientos calricos elevados pueda lograr llegar a cubrir sus requerimientos calricos con una dieta muy baja en grasas. Por otro lado, si la paciente evita los productos lcteos ella no cubrir los requerimientos de calcio. 6. Tiene ARC riesgo de desarrollar algn dficit nutricional? Como se mencion en la respuesta anterior, Adriana puede presentar dficit de calcio. Los adolescentes tienen requerimientos elevados de calcio. La masa sea mxima se obtiene en la adolescencia tarda o en la adultez temprana y previene contra la osteoporosis asociada a la menopausia. El perodo entre los 10 y 25 aos (posiblemente hasta los 30 aos) es crtico para el desarrollo de la masa sea. Sin embargo, habitualmente los adolescentes no consumen la cantidad suficiente de productos lcteos para llegar a cubrir los requerimientos de calcio (1200mg/da). Las adolescentes requieren de porcentaje mnimo de masa grasa para tener ciclos menstruales dado que el tejido adiposo es una fuente extragonadal de estrgenos. Las adolescentes que desarrollan amenorrea tienen riesgo de osteopenia y osteoporosis. Los estrgenos mantienen la densidad sea y favorecen la actividad osteoblastica. Por otro lado adems existen factores nutricionales que ayudan a mantener la masa sea. El nivel de hemoglobina bajo sugiere anemia, probablemente por deficiencia de hierro. Este es otro indicador que la dieta actual de Adriana no cubre los requerimientos de micro y macro nutrientes. Los adolescentes tienen requerimientos de fierro aumentados durante la pubertad. Esto es an mayor en las adolescentes post menarquia. En general el consumo de comidas con un alto contenido de hierro, tales como hgado, carnes rojas, legumbres y vegetales verdes son bajo durante la adolescencia, especialmente en aquellos adolescentes que se saltan las comidas. El ejercicio tambin puede aumentar los requerimientos de hierro. Existen pacientes con trastornos alimentarios con hemoglobina normal para la edad. Habitualmente los niveles vitaminas hidro y liposolubles son normales en pacientes con una desnutricin secundaria a un trastorno alimentario sin embargo stos pueden aparecer durante la realimentacin. Dficit de Zinc han sido descritos en pacientes con Anorexia Nervosa por lo cual la suplementacin con un polivitminico que incluya zinc es necesario.

7. Cules son las recomendaciones que se le deben dar a Adriana? El primer paso en el tratamiento de Adriana es ayudarla a reconocer que ella tiene un problema. Aunque a veces difcil, en este tipo de pacientes es necesario preguntar siempre por la presencia de vmitos y el uso de laxantes. Hay que recordar que los trastornos alimentarios ocurren en adolescentes con un peak entre 14 y 18 aos. Los adolescentes con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad son las bailarinas, los atletas, las modelos, los actores y los jockeys. El objetivo de la terapia nutricional en los pacientes con Anorexia Nervosa es la recuperacin del peso. El peso ideal es aquel en que reaparecen los ciclos menstruales. Dado las complicaciones mdicas asociadas a los trastornos de alimentacin, principalmente alteraciones hidroelctroliticas y cardiovasculares, algunos adolescentes deben ser hospitalizados para monitorizacin. Aquellos con un peso bajo el 25% del peso ideal deben ser manejados en un centro hospitalario. Dado que Adriana tiene un IPT de 78%, con una frecuencia cardaca de 68 por min. y una presin arterial de 90/62 mmHg, ella puede ser vista ambulatoriamente pero con una supervisin mdica estricta. Adriana requiere consejera nutricional con nfasis en una dieta saludable que cubra sus requerimientos energticos y de macro y micronutrientes. Es de vital importancia ordenar las comidas, en 3 a 4 veces al da. Para prevenir osteopenia dar 800 UI de vitamina D y asegurarse ingesta de calcio de 1200 mg Existe consenso en que la terapia familiar es de fundamental en los adolescentes.