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Zahnlose Kiefer

Copyright Carl Hanser Verlag 198r

Erfahrungen mit Front-Eckzahn-kontrollierten Totalprothesen

K. Gausch Abteilung fr Zahnersatz (Vorstand: Prof. Dr. med. Kurt Gausch), Universittsklinik fr Zahn-, M u n d - und Kieferheilkunde Innsbruck
Whrend eines Zeitraum es von 10 Jahren w ur den 1235 Patienten m it insgesam t 2125 FrontEckzahn-kontrollierten Totalprothesen rehabili tiert. Gegenber der frher gebten Zahnauf stellung in balancierter Okklusion konnten k e i nerlei Nachteile fr den Patienten festgestellt werden. Erleichterte Inkorporation und weniger Korrekturen im Rahmen der Nachsorge waren jedoch nicht auszuschlieen. Da fr Arzt und Zahntechniker die Front-Eckzahn-kontroliierte Zahnanordnung deutliche Vorteile mit sich bringt, wird diese seit Jahren ausschlielich angewandt. Ob die d a m it verbundene, anschei nend geringere parafunktionelle A ktivitt des stomatognathen System s sich letztlich auch mebar positiv a u f das Prothesenlager auswirkt, mu entsprechenden Untersuchungen Vorbe halten bleiben. stem kann bekanntlich durch geeignete, nach diesen Prinzipien hergestellten Okklusionsschie nen reduziert beziehungsweise normalisiert wer den (Fuchs, 1973; S olberg et al., 1975; Rthler, 1983). Eigene Erfahrungen in der Behandlung von Patienten mit dem Syndrom der Myoarthropathie (Gausch und Kulmer, 1977; Gausch, 1981, 1984) berzeugten von der Notwendig keit, die Aufbibehelfe (Okklusionsschienen, Teilprothesen, Totalprothesen) kontinuierlich, also auch nachtsber, zu tragen. Aus diesem Grunde w urde begonnen, auch Totalprothesen mit definierten Fhrungselementen im Frontund Eckzahnbereich auszustatten.

2 M ethodik
Beginnend im Jahre 1976 wurden in zunehmen dem Mae die an der Universittsklinik fr Zahn-, M und- und Kieferheilkunde Innsbruck hergestellten Totalprothesen m it Fhrungsele menten im Front-Eckzahnbereich versehen (Tabelle 1). Die Patienten wurden nach einem standardisierten Programm untersucht und ge gebenenfalls vorbehandelt. Die Erstabdrcke wurden m it Alginat und konfektioniertem Metall lffel, die Zw eitabdrcke mit individuell herTabelle 1. D ie Anzahl d e r seit dem Jahre 1976 an der Universittsklinik fr Zahn-, M und- und Kieferheil kunde in Innsbruck eingegliederten Front-Eckzahnkontrollierten Totalprothesen
Ja h r Patienten Prothesen

1 Einleitung
Die prothetische Rehabilitation des zahnlosen Patienten ist mit einer Flle von Problemen verbunden. M itentscheidend fr den stheti schen und funktionellen Erfolg ist die Anordnung der knstlichen Zahnreihe. Diese w ird, der allge meinen Lehrmeinung zufolge, vorwiegend nach dem Prinzip der balancierten Okklusion ange ordnet. Zum indest trifft dies fr Prmolaren und Molaren zu, nicht unbedingt jedoch fr die Frontzhne. Hier, unter dem Primat der sthetik, wird gegebenenfalls eine sagittale Stufe {H ilde brandt, 1954) angelegt. Es fehlt aber auch nicht an Bestrebungen, gnathologisches Gedankengut (S tuart et al., 1960; Kawamura et al., 1967) in die Totalprothetik zu bernehmen und im Eckzahn-Frontzahnbereich konkrete Fhrungselemente fr exzentrische Bewegungen einzubauen ( Trapozzano, 1960; Koyama et al., 1976). Parafunktionell bedingte, erhhte M uskelaktivitt im stom atognathen Sy

1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985

52 69 126 133 136 89 122 159 156 193 1235

86 108 203 224 229 172 216 276 276 335

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Front-Eckzahn-kontrollierte Totalprothesen

Kunststofflffel und dnnflieendem Thiokol genommen. Konventionelle Bischablonep - Wachswlle auf K unststoff platte aus Autopolymerisat und ein zentraler Sttzstiftbehelf dienten fr d ie Bestimmung der vertikalen und horizontalen Relation. Der obere Wachswall wurde dabei in der Cam perschen Horizontalen ausgerichtet. Ein zustzliches Registrat in 5-mm-Protrusivstellung diente als M inim alinfor mation fr die Einstellung der sagittalen Kondylenbahn am Artikulator. Die Bennett-Einstze wurden generell auf 15 fixiert. Es folgten die Zahnaufstellung und Einprobe am Patienten. Die m Stopfverfahren hergestellten Prothesen w ur den mit Hilfe des O riginalm odells reokkludiert und entsprechend korrigiert. Nach der Einglie derung und Inkorporation am Patienten wurden, soweit mglich, Kontrollterm ine im Halbjahres rhythmus eingehalten. Die Zhne wurden nach folgenden Gesichtspunkten angeordnet:
g e s te llte m

b) Schneidezhne: Die Palatinalflchen der oberen Einser werden im wesentlichen parallel zu der mittels ProtrusivRegistrates individuell bestim m ten HCl angelegt. Dieses em pirische Vorgehen wurde durch die Untersuchungen von Slavicek 1982 und

a) Eckzhne: Aus der Beobachtung des Einflugwinkels im R ah m en des Kauzyklus (Gibbs et al., 1973) geht hervor, d die Maximalwerte, gemessen zur median sagittalen Ebene, 55 nicht berschrei ten (Abb. 1). Dem entsprechend wird die palati nale Fhrungsflche am oberen Eckzahn gestal tet. Sie wurde anfnglich vorsichtshalber in einem Winkel von 60, spter 55 zur median sagittalen Ebene angelegt. Fr vd ie praktische Arbeit am Artikulator ergibt sich a m Inzisaitisch ein Winkel von 30 bis 35 in der Frontalebene, wobei bewut die Diskrepanz vernachlssigt wird, die sich aus der Verwendung zweier ver schiedener Bezugsebenen ergibt: Gibbs et al. b e z o g e n ihre Untersuchungen auf die O kklu sionsebene, moderne Artikulatoren-sind in der Achse-Orbitalebene ausgerichtet. Durch diese relativ flache palatinale Eckzahngestaltung wird einerseits vorzeitiger exzentrischer Kaukontakt vermieden und andererseits eine ausreichende Fhrung bei exzentrischer Knirschbewegung vorgegeben (Abb. 2). Da Eckzhne mit der be schriebenen palatinalen Neigung nicht erhltlich sind, mu d ie geeignete Form durch Beschleifen, Auftrgen von Kunststoff oder Anbrennen Keramischer Massen hergestellt werden. Falls erforderlich, werden die ersten Prmolaren an stelle der Eckzhne mit den beschriebenen Fhrungselementen versehen. Dtsch Zahnrztl Z 41, 1 1 4 6 -1 1 4 9 (1986)

nach

Gibbs-Suit-Benz

Abb. 1. Die mit dem Case-gnathic-repiicator ge messenen Kauzyklen ergeben einen Einflugwinkel, der 55 nicht berschreitet

Abb. 2. Um exzentrische Zahnkontakte whrend des Kauens zu vermeiden, soll ein Einflugwinkel von 55 nicht unterschritten werden. D er Winkel wurde vorsichtshalber anfnglich m it 6 0 festgelegt , was sich mittlerweile als unntig erwies. Der Kunststoff ist zur Gestaltung d e r palatinalen Fhrung bis zur Zahnschneide hochgezogen

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1984 besttigt und diesen entsprechend in den letzten Jahren verfeinert (Abb. 3). Die relativ flache protrusive Knirschbahn schliet zur Achse-Orbitalebene einen Winkel von rund 40 ein. Besteht Gefahr, da infolge strkerer Divergenz d e r Kieferkmme der vor den unteren Schneidezhnen liegende funktionelle Freiraum eingeschrnkt wird, so ist die

Protrusivbahn direkt palatinal an die SchnekJe des oberen Schneidezahns anzuschlieen und der untere Schneidezahn tiefer zu setzen (Abb. 4). Ausgeprgte Angle Klasse-Ill- oder Klasse-IlBeziehungen knnen dazu zwingen, Frontzhne auer Kontakt aufzustellen. In diesem Falle ist die Funktion des kontrollierten Vorgleitens auf die oberen Eckzhne respektive unteren ersten Prmolaren zu bertragen. Die palatinale Form der oberen Schneidezhne mu wie jene der Eckzhne individualisiert werden. c) Prmolaren und Molaren: Die Seitzhne werden in prziser Hckergrubenbeziehung (Woelfel e t al., 1976), gegebenenfalls in lingualisierter Okklusion angeordnet (Gerber; 1974; Palla, 1984). Zur blichen balancierten Aufstellung besteht jedoch ein gravierender Un terschied: Smtliche Seitzhne disokkludieren bei exzentrischen Bewegungen. In keinem Fall der in diesem Bericht inkludierten Prothesen wurde Kreuzbi aufgestellt, da dieser nach eige nen Erfahrungen die Statik nicht verbessert, sondern lediglich den Zungenraum nachteilig einengt.

Si

s2
funktioneller

Freiraum

Abb. 3. Nach Slavicek w eist die M ehrzahl der oberen mittleren Schneidezhne in natrlichen Dentitionen eine flache (s^ und eine steile (s2) palatinale Fhrung auf. Die Winkel, gemessen zu r Achse-Orbitalebene, o betragen im M ittelwert 40 beziehungsweise 70 Von wesentlicher Bedeutung ist die Lage des zen trischen Okklusionskontaktes des unteren Schnei dezahnes an s1 und d a m it verbunden ein ausrei chend dimensionierter funktioneller Freiraum

3 Beobachtungen, Erfahrungen
Im Gegensatz zur allgemeinen Erwartung be richten die Patienten nicht ber ein Abkippen der oberen Prothese infolge berlastung im Front-Eckzahnbereich. Bezglich Kauvermgen und -Effizienz scheint kein Unterschied zur Auf stellung in balancierter Okklusion zu bestehen. Eine Zunahme von Druckstellen konnte nicht beobachtet werden. Dasselbe trifft fr Unterft terungen und Okklusionskorrekturen im Wege des Reartikulierens zu. Bei den Kontrolluntersuchungen f llt auf, da sich die M andibula mittels Handfhrung leicht und locker g e le n k s b e z g lic h orientieren lt. berwiegend werden Prothe sen, die ihre Saugwirkung praktisch verloren haben, vom Patienten noch als voll funktions fhig bezeichnet, wobei offensichtlich ist, da exzentrische Knirschbewegungen nicht forciert werden. Zahntechniker und rzte vermerken positiv die berschaubarkeit und Z e ite rs p a rn is bei Front-Eckzahn-kontrollierter Z a h n a u fs te l lung. Das problem atische Einschleifen fr ex zentrische Bewegungen entfllt, som it auch die Dtsch Zahnrztl Z 41, 1146-1149 (1936)

Si!

Abb. 4. Die altersbedingte zunehm ende Inkongruenz der Kieferkm m e (Pfeile) zw in g t zur Tieferlegung von s1 an die Schneide des oberen mittleren Schneide zahns. Nur dadurch kann d e r funktionelle Freiraum erhalten werden. Auf die klassische Ausformung von s2 ist zu verzichten, der untere Schneidezahn basiswrts zu verlagern (Pfeil)

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Front-E ckzahn-kontrollierte Totalprothesen

bekannte Forderung, balancierte Prothesen in individuell voll program m iertem A rtikulator her

Literatur
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zustellen. Aufgrund der bisherigen klinischen Erfahrungen scheinen die aufgezeigten Konstruktionsm erk male geeignet zu sein, zwei vllig verschiedenen Anforderungen an eine Rehabilitation gerecht zu
werden:

1 . Der Sicherung des f r die Funktion notw endi

gen Freiraumes: Beim Kauen und Sprechen drfen keine okklusalen (exzentrischen) Inter ferenzen auftreten. (Vgl. nochmals Abb. 1 und Abb. 3). 2. Parafunktionelles Knirschen erfolgt FrontEckzahn-kontrolliert an flachen Fhrungsele menten, fern der Kieferschliem uskulatur in einer Region, die neurophysiologisch zum in dest im bezahnten System dafr nachweis lich prdestiniert erscheint (Kawamura et al., 1967). Zustzlich zeigt die bisherige Erfah rung im eigenen Hause mit com puterisierter Aufwachstechnik (Axiocomp) (Mack, 1985; Slavicek, 1985; Kulmer, 1986), da in ein und demselben stom atognathen System, den in dividuellen Vorgaben entsprechend, fr jede Art von Rehabilitation die gleichen Gesetze gelten.

Summary
During a period of 10 years 1,235 patients were treated w ith a total o f 2,125 anterior/cuspidcontrolled full dentures. Compared with the concept of balanced occlusion prevailing up to now, this set up involves no obvious drawbacks for the patients. On the other hand, easier incorporation and less corrections required in the post-treatm ent phase might be assumed. Since the anterior/cuspid-controlled tooth set up provides clear advantages for dentists and technicians, this concept has been the only one applied in the past fe w years. The question whether the apparent reduction in parafunctional activities of the m asticatory system has a measurable effect on the denture-bearing areas has to be the subject o f future studies.

Manuskripteirfgang: 9.5. 86 A nschrift des Verfassers: Prof. Dr. Kurt Gausch, Vorstand d e r Universittsklinik fr Zahn-, Mundund Kieferheilkunde Innsbruck, Leiter der Abteilung f r Zahnersatz, Anichstr. 35, A-6020 Innsbruck.

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