PATHOLOGIE PANCREATIQUE

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PANCREATITES AIGUS
Louis Buscail 1) DEFINITION - PHYSIOPATHOLOGIE 1-1 Dfinition Activation prmature des pro-enzymes pancratiques au sein mme du pancras avec pour consquence une AUTO-DIGESTION glandulaire avec libration d'enzymes protolytiques et lipolytiques dans la loge pancratique, l'abdomen et la circulation sanguine 1-2 Physiopathologie (cf figure 1) Aprs activation intracellulaire des zymognes au niveau de la cellule acineuse vraisemblablement par co-localisation avec les enzymes lysosomiales, il va y avoir un phnomne auto-entretenu dactivation des pro-enzymes en enzymes (lipolytiques, protolytique) au niveau de la glande pancratique avec autodigestion, source potentielle de ncrose et lsions vasculaires (cytostatoncrose). Les lsions cellulaires initiales vont permettre la libration de facteurs favorisant le dveloppement et l'extension de l'inflammation et de la ncrose : il sagit en particulier de cytokines, de chemokines, de molcules d adhsion et de radicaux libres. Ces facteurs associs, avec la diffusion locale et gnrale des enzymes pancratiques peuvent tre responsables des complications locorgionales et systmiques de la pancratite aigu. 1-3 Formes anatomo-cliniques. - la pancratite aigu dmateuse (dme affectant uniquement la glande pancratique), dvolution habituellement bnigne, plus frquente (80%) que - la pancratite aigu ncrotico-hmorragique (20%), plus rare, mais qui peut tre mortelle. Elle se caractrise par la ncrose de tout ou partie de la glande pancratique et par des coules inflammatoires extra-pancratiques. Le risque est alors linfection de cette ncrose qui est la principale cause de mortalit. Actuellement la classification est clinique et lon parle de pancratite aigu bnigne (volution sans complication) (80% des PA) et de pancratite aigu grave (accompagne de complications locale et systmiques) (20% des PA). 2) SIGNES CLINIQUES COMPLICATIONS - PRONOSTIC 2-1) Signes cliniques La douleur abdominale : elle apparat brutalement ou sinstalle rapidement, intense, devenant permanente, avec position antalgique en chien de fusil. Elle est souvent accompagne de vomissements en raison dun ilus paralytique Il peut exister un tympanisme et une dfense sus-ombilicale mais souvent les signes dexamen physique contrastent par leur pauvret avec la gravit du tableau gnral. Il sagit dun tableau qui tient la fois de locclusion et de la pritonite mais qui nest parfaitement ni lun ni lautre (H Mondor) (ces affections constituent dailleurs les principaux diagnostics diffrentiels ltape clinique). En cas de pancratite aigu grave le choc hypovolmique, loligo-anurie, les troubles neuro-psychiques et la dtresse respiratoire se rajoutent au tableau. Des tches bruntres au

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niveau des flancs peuvent tre galement constates lexamen physique en cas de pancratite aigu grave. 2-2) Signes biologiques utiles au diagnostic positif Ce sont lhyperamylasmie (> 3 5 N) (accompagne dhyperamylasurie) et surtout lhyperlipasmie (>5 10 N) contemporaines des premiers signes cliniques, et persistant quelquefois plusieurs jours au dcours de la crise. La lipasmie est plus spcifique car certaines urgences mdicales ou chirurgicales digestives ou gyncologiques peuvent saccompagner dune lvation du chiffre de l amylase srique. 2-3) Autres paramtres biologiques utiles au diagnostic tiologique et au pronostic - la glycmie - la calcmie, - le dosage srique des TGO, TGP, LDH, GammaGT, bilirubine et phosphatases alacalines - le ionogramme avec ure et cratinine, - la formule numration sanguine et les plaquettes - la recherche dune CIVD, - ltude des gaz du sang (O2, CO2, rserve alcaline), - le dosage de la C reactive protein (CRP) 2-4) Les examens radiologiques - L ASP montre : une anse grle dilate ("sentinelle"), parfois un panchement pleural gauche, et surtout labsence de pneumopritoine (limine une perforation dulcre gastroduodnal). - Lchotomographie abdominale a un intrt diagnostique montrant lhypertrophie de la glande, hypochogne en cas ddme. Elle est souvent de ralisation difficile compte tenu de lilus paralytique occasionnant des interpositions digestives. Elle a surtout un intrt tiologique du fait de la visualisation de calculs vsiculaires ou plus rarement de la voie biliaire principale. Cette dernire est dilate dans 40 50% des cas de pancratite aigus biliaires. Elle permettra plus tard le dpistage des pseudo-kystes. Elle ne visualise cependant pas le pancras dans sa totalit dans prs dun tiers des cas. - La tomodensitomtrie (TDM) fournit une bonne valuation des lsions pancratiques et des coules ncrotiques pri-pancratiques. Le nombre de collections pri-pancratiques et limportance de la ncrose de la glande ont une valeur pronostique (score de Balthazar) (cf tableau 1). Sa rentabilit diagnostique est optimal la 48ime heure aprs le dbut des symptmes. Elle peut tre utile au diagnostic de PA en cas de comas ou de patients vus tardivement un moment o la lipasmie peut tre revenue la normale. Elle peut visualiser aussi les complications kystiques. Elle est surtout utile dans la surveillance des pancratites aigus graves o le taux de complications loco-rgionales est lev (TDM tous les 10 jours). Les deux examens (cho et TDM) permettent, en cas de ncessit, des prlvements dirigs des collections pancratiques et pri-pancratiques la recherche dune infection de celles-ci. 2-5) les complications La survenue de ces complications, le plus souvent au cours des pancratites aigus graves, ncessitent une surveillance clinique et radiologique pour diagnostic, surveillance volutive et

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dcision thrapeutique vis vis de ces complications. Elles peuvent survenir demble ou secondairement aprs deux trois semaines dvolution. En cas de complications graves une prise en charge en milieu de ranimation est ncessaire voire parfois une intervention chirurgicale. La dure du sjour hospitalier (en ranimation ou non) peut tre de quelques jours plusieurs mois. Les causes principales de dcs sont la dfaillance viscrale multiple (choc, insuffisance rnale, dtresse respiratoire) et ncrose infecte (abcs et phlegmon pancratique) Les complications les plus frquentes sont les pseudo-kystes liquidiens ou ncrotiques qui peuvent eux mmes tre source: dhmorragie, de compression digestive ou de la voie biliaire principale, dinfection avec abcdation et septicmie, fistule interne dans un organe creux (colon) ou externe Les nombreuses complications de gravit variable sont indiques ici : 1 - Pleuro-pulmonaires : de lhypoxmie isole la dtresse respiratoire aigu par dme lsionnel, mais aussi panchement pleural riche en amylase 2- Cardio-vasculaires : choc hypovolmique ou hmorragique. 3 Rnales : insuffisance rnale aigu : fonctionnelle de bon pronostic ou organique avec mortalit de 80%. 4 Infectieuses : ncrose infecte, septicmie, abcs, faisant rechercher devant tout syndrome infectieux clinique et biologique une infection des collection liquidiennes ou ncrotiques par ponction dirige sous chographie ou sous scanner. 6 Mtaboliques et nutritionnelles: hyperglycmie, Hypocalcmie, dnutrition. 8- Hpato-biliaires : isuffisance hpatique, ictre compressif. 9 - Troubles de l'hmostase : CIVD. 10 Neuropsychiques : troubles du comportement, confusion, coma. 11- diffusion de la cytostatoncrose : au niveau cutan et ostoarticulaire (syndrome de Weber Christian). 2-6) Le pronostic global Il est fonction de limportance des complications locales et gnrales quil faudra dpister et traiter. Certains paramtres cliniques et biologiques ont t valus pour essayer de prdire le pronostic. Le terrain (tares viscrales, ge, obsit) est en prendre en compte. Au cours des 48 premires heures dvolution, lhyperleucocytose, lhyperglycmie, llvation des LDH et des transaminases, lanmie, lhyperazotmie, lacidose, lhypocalcmie, lhypovolmie et la baisse de la PO2 artrielle sont les principaux critres de gravit. Ces scores clinico-biologiques ont t dcrit notamment par RANSON (tableau 1) et sont facilement utilisable en pratique courante. Le taux srique de CRP (et son volution dans le temps) et les signes scannographiques ont aussi une forte valeur pronostique (classification de Balthazar tableau 1). La mortalit des pancratites dmateuses est de lordre de 1 5 % Par contre celle des pancratites aigus graves est de lordre de 25 40% ce qui fait un taux de dcs de 7 15% tous types de pancratites confondus. Le pronostic des pancratites aigus a t toutefois amlior au cours des dix dernires annes, grce une prise en charge prcoce en unit de soins intensifs ou en ranimation.

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3) ETIOLOGIES Les principales causes des pancratites aigus sont la LITHIASE BILIAIRE (50 60 %) et LALCOOL (30 40 %). 3-1) la lithiase biliaire augmente le risque de survenue dune pancratite aigu et la cholcystectomie diminue ce risque. Il existe par ailleurs une relation de cause effet entre la prsence dune lithiase de la voie biliaire principale et la pancratite aigu. Toutefois, la physio-pathognie de la pancratite aigu biliaire nest pas totalement lucide. La squence des vnements serait celle-ci: partir dune lithiase vsiculaire, il y a migration dun calcul dans les voies biliaires. Il sagit dune impaction, le plus souvent transitoire, au niveau de la jonction bilio-pancratique avec pour consquence spasme ou dme de la rgion oddienne. Ces lments seraient suivis par un reflux bilio-pancratique, duodno-pancratique et/ou une hypertension intra-canalaire pancratique lorigine de lactivation enzymatique intrapancratique. Linfection pourrait aussi intervenir en association ou non avec ces mcanismes. Tous les patients dont un calcul migre travers la papille ne font pas de pancratite aigu. Un certain nombre de facteurs ont t incrimins dans le risque de dvelopper une pancratite aigu lors d'une migration: calcul < 5 mm de diamtre, canal cystique large, canal commun bilio-pancratique plus ou moins long . Le diagnostic de pancratite aigu biliaire est gnralement port chez une patiente prsentant volontiers au moment de la pousse : une lvation des enzymes hpatiques voire une angiocholite et des calculs vsiculaires lchographie abdominale. La microlithiase (calcul de moins de 3 mm) et le sdiment vsiculaire ( sludge chographique ) sont galement responsables de pousses de pancratite aigu rptition. La mise en vidence peut tre faite par lexamen microscopique de la bile (prleve lors de la CPRE) la recherche de particules anormales (microcristaux de cholestrol et granules de bilirubinate de calcium) tmoins dune lithogense biliaire. La surveillance chographique effectue dans les suites d'une pancratite priori sans cause peut aussi dtecter la constitution dun sdiment vsiculaire ou lapparition de calculs vsiculaires faisant donc, de faon rtrospective, le diagnostic de pancratite aigu biliaire. Enfin lchoendoscopie permet surtout de dtecter des calculs de petite taille non vus lchographie externe. 3-2) La pancratite aigu alcoolique est une des manifestations de la pancratite chronique calcifiante alcoolique (50 % des PC) (cf cours PC). Elle survient surtout dans les cinq premires annes de laffection, chez un patient alcoolique chronique de la quarantaine. A ce stade la prsence de calcifications pancratiques sur les examens radiologiques nest pas constante et lchoendoscopie et la CPRE pourront apporter le diagnostic en objectivant des anomalies canalaires et parenchymateuses vocatrices de pancratite chronique. 3-3) Les autres causes (10 %) Causes mtaboliques 1,3 3,5% sont dues une hypertriglycridmie, moins de 1% sont secondaires une hypercalcmie, elle mme principalement secondaire une hyperparathyrodie. Causes infectieuses De nombreux virus sont responsables de pancratites aigus dont le mcanisme est inconnu. Il sagit du virus ourlien, du virus de lhpatite virale A, du cytomgalovirus, des entrovirus coxsackie B et chovirus, de l adnovirus. Les parasites incrimins sont les helminthiases. Enfin, des pancratites aigus ont t dcrites au cours dinfections bactriennes mycoplasma pneumoniae, campylobacter jjuni, lgionella, leptospirora.

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Obstruction des voies excrtrices pancratiques : Le pancras divisum, le pancras annulaire, les tumeurs intra-canalaires scrtant du mucus ou tumeurs intra-ductales mucineuse papillaires, l adnocarcinome pancratique, Le dysfonctionnement du sphincter dOddi, lampullome. Pancratites aigus iatrognes Post-opratoires, Post CPRE Mdicamenteuses (cf tableau 2) Pancratites aigus associes aux maladies inflammatoires ou dysimmunitaires (maladie de Crohn , priartrite noueuse ou du syndrome de Gougerot-Sjgren). Pancratites chroniques non-alcooliques (idiopathiques, gntiques, cf cours PC) Pancratites aigus traumatiques Elles surviennent aprs traumatisme abdominal. Elles peuvent saccompagner dune rupture du canal de Wirsung parfois responsable de fistule. La CPRE est lexamen le plus contributif pour le diagnostic. Outre la mise au repos du pancras et ladministration doctrotide, certains auteurs ont propos la mise en place dune prothse pancratique en cas de rupture du canal principal. Pancratites aigus dorigine vasculaire (chirurgie cardiaque) Cas particulier des patients infects par le HIV Il faut signaler le cas particulier du syndrome dimmunodficience acquise o latteinte pancratique peut tre secondaire une infection par le cytomgalovirus, par cryptococcus, par toxoplasma gondii, crysptosporidium, mycobactrium avium intracellulare ou tuberculosis. Il faut enfin noter que, dans un tiers des cas, les pancratites aigus observes du syndrome dimmunodficience acquise sont dorigine mdicamenteuse. Le traitement par la didanosine (Videx) (effet dpendant de la dose), inhibiteur de la reverse transcriptase, est responsable de pancratites aigus. La zalcitabine (Zerit) a galement t incrimine. Les antiprotases en gnral peuvent galement gnrer des hypertriglycridmies, elles-mmes responsables de pancratite aigu (cf supra). Ces patients encourent aussi le risque de pancratites aigus mdicamenteuses aprs prise de thrimetoprime, de mtronidazole ou de pentamidine . Il ;existe enfin des atteintes pancratiques de lymphome ou de tumeur de Kaposi. Le patient atteint de syndrome dimmunodficience acquise prsente donc un risque accru de pancratite aigu. Il sagit dun problme clinique difficile chez un malade fragile. 3-4) Les pancratites aigus dites idiopathiques (10 a 15 %) Aprs un bilan initial ralis au cours de lpisode de pancratite aigu, il est des cas o aucune tiologie vidente ne se dessine. On parle alors de pancratite aigu idiopathique. Il sagit de formes bnignes volontiers rcidivantes. Il convient quoiquil en soit de ne pas mconnatre une cause gntique ou mtabolique, une pancratite chronique dbutante, une obstruction canalaire par une tumeur et bien sr une microlithiase biliaire. Cette dernire serait responsable en fait de prs de 60 % des pancratites aigus dites idiopathiques . Dans tout les cas, il convient de pratiquer un bilan clinique et paraclinique complet distance de la pancratite aigu (2 3 mois) (biologie, tomodensitomtrie, choendoscopie voire CPRE). Nanmoins, 5 10% des pancratites aigus restent inexpliques chez ladulte.

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4) LE TRAITEMENT
4-1) Le traitement mdical Le traitement mdical des pancratites aigus repose sur les mesures de ranimation symptomatique comportant : - laspiration gastrique (en cas de vomissements rpts), - la rquilibration hydrolectrolytique et nergtique, - le traitement de la douleur avec des antalgiques morphinique (Nubain, chlorhydrate de morphine) ou non (paractamol, procane). - en cas de pancratite aigu grave : - traitement du choc - loxygnothrapie voire assistance ventilatoire - traitement de linsuffisance rnale - antibiothrapie guide par lantibiogramme aprs ponction ventuelle de la ncrose en cas dinfection locale ou gnrale. - Alimentation parentrale prolonge 4-2) Traitements spcifiques non chirurgicaux - En cas de pancratite aigu biliaire associe une angiocholite ou un ictre, la sphinctrotomie endoscopique doit tre pratique dans les 48 premires heures. Elle doit tre effectue par un oprateur entran (au moins 50 sphinctrotomies par an). - En cas de coules ncrotiques infectes, le drainage pour tre fait sus contrle radiologique avec mise en place de drains dvacuation et de lavage. - Les pseudo-kystes constitus peuvent rgresser (30 50% rgressent) mais si la collection persiste (dlai de 6 semaines au moins avant dcision), lon pourra vacuer le kyste par vie radiologique ou endoscopique (kystogastrostomie, kystoduodnostomie). 4-3) Place de la chirurgie - La ncrose infecte peut tre draine par voie chirurgicale. Une chirurgie en urgence peut tre ncessaire en cas de complications hmorragiques dues le plus souvent lrosion dune artre de plus gros calibre. - Plus tard, le traitement dun pseudo-kyste peut tre ncessaire. - Dans les pancratites aigus biliaires bnignes, une cholcystectomie avec exploration de la voie biliaire principale doit tre faite au cours de la mme hospitalisation. Dans les formes graves de pancratites aigus, la cholcystectomie sera propose distance de lpisode aigu pour prvenir les rcidives. 4-4) La conduite tenir Elle sappuie sur lvaluation pronostique initiale (terrain, clinique, biologie, TDM) et sur un surveillance troite visant dpister les complications, les traiter et dcider un ventuel transfert du patient en milieu de ranimation (figure 2).

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ATTEINTE CELLULAIRE INITIALE

BLOCAGE DE LA SECRETION DES ZYMOGENES

CO-LOCALISATION: ZYMOGENES / ENZYMES LYSOSOMIALES

ACTIVATION TRYPSINOGENE / TRYPSINE

ACTIVATION DES AUTRES ZYMOGENES

ATTEINTE CELLULAIRE

LIBERATION DE - CHIMIOKINES - CYTOKINES - PAF - RADICAUX LIBRES

LEUCOCYTES

- REPONSE INFLAMMATOIRE - NECROSE / HEMORRAGIE - ATTEINTE PUIS DEFAILLANCE MULTIVISCERALE

Figure 1 : physiopathologie de la pancratite aigu

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TABLEAU 2 Principaux mdicaments responsables de pancratite aigu

Acide Valproque L-Asparaginase Azathioprine Cisplatine Cotrimoxazole Cytarabine Didanosine

Enalapril Erythromycine Estrognes Furosmide Mercaptopurine Mesalazine Metronidazole

Paracetamol Pentamidine Phenformine Prednisone Sulfasalazine Sulindac Tetracycline

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Figure 2 : CAT devant une pancratite aigu

PANCREATITE AIGUE

Dfaillance viscrale initiale ?

OUI

NON

Ranimation

Malade risque*

OUI

NON

Surveillance renforce

Aggravation

Surveillance habituelle

Dfaillance viscrale ou complications locales Amlioration Gurison

(*: terrain, Ranson >3, CRP > 150, index TDM >= 4)

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Tableau 1 : SCORES de PANCREATITE AIGU SCORE DE RANSON A ladmission (1 pt par item) (PA Biliaire) Age > 55 ans ( > 70 ans ) Leucocytes > 16000 / mm3 ( > 18 000 ) Glycmie > 11 mmol/L (sauf diabte) ( > 12 ) LDH > 350 U/L (1.5N) ( idem ) ASAT > 250 U/L (6N) ( 9 N ) Durant les 48 premires heures Baisse hmatocrite > 10% Ascension ure sanguine > 1.8 mmol/L Calcmie < 2 mmol/L PaO2 < 60 mm Hg Dficit en base > 4 mmol/L (> 5 mmol/L) Squestration liquidienne estime > 6 L
TOTAL TOTAL

INDEX DE SEVERITE SCANNOGRAPHIQUE SELON BALTHAZAR Inflammation pancratique et pri-pancratique Grade A

Pancras normal (0 pt)

Ncrose pancratique
Pas de ncrose (0 pt) Ncrose < 30% (2 pts) Ncrose 30 50% (4 pts) Ncrose > 50% (6 pts)

Grade B
largissement focal ou diffus du pancras (1pt)

Grade C
Pancras htrogne et infiltration de la graisse pri-pancratique (2pts)

Grade D
Collection pri pancratique unique (3 pts)

Grade E
Collections multiples ou prsence de bulles de gaz (4 pts)

TOTAL mortalit % Score de Ranson : <2 34 56 78 Score de Balthazar: 3 46 >7 3 8 17 10 33 92 0.9 16 40 100 morbidit %

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PANCREATITE CHRONIQUE
Louis Buscail, Jean Escourrou 1) DEFINITION PHYSIOPATHOLOGIE - ETIOLOGIE Les pancratites chroniques calcifiantes (PCC) sont constitues de lsions inflammatoires chroniques du parenchyme pancratique avec bouchons protiques calcifis ou non au sein de canaux dilats. Ces lsions inflammatoires voluent vers la fibrose avec destruction du parenchyme exocrine et puis un stade plus tardif destruction du parenchyme endocrine. Sur ce fond de fibrose peuvent apparatre des pousses oedmateuses ou ncrotiques aboutissant de vritables pancratites aigus. 1-1) Principales causes des pancratites chroniques calcifiantes (PCC) - LALCOOL est de trs loin la cause la plus frquente (80 90 % des cas). Le risque de dvelopper une pancratite chronique calcifiante dbute ds les faibles consommations dalcool durant plus de 10 15 ans pour la femme et 15 20 ans pour lhomme. Il ny a pas de dose seuil. 1-2) Les autres causes, beaucoup plus rares, sont (tableau 1): Lhyperparathyrodie (quelle quen soit la cause) ; - Les PC dorigine gntiques - La PC hrditaire est une affection autosomique dominante. Les manifestations cliniques sont plus prcoces avec pousses de pancratite aigu dans lenfance ou ladolescence Le gne mut mis en cause est celui du tryspsinogne cationique. - La mucoviscidose, responsable surtout dune insuffisance pancratique exocrine, peut se manifester chez ladulte comme une PC dans des formes attnues de la maladie (mutations mineures homozygotes du gne CFTR) Les PC tropicales, par dnutrition; La PC post-radiothrapie ; les formes auto-immunes ; - aucune cause nest trouve dans 5 10 % des cas : PC idiopathiques. - Il existe enfin des pancratites chroniques dites damont qui sont secondaires un obstacle, ce sont les pancratites obstructives : elles sont rares et se dveloppent en amont dun obstacle ampullaire comme lampullome Vatrien ou un stnose de la papille accessoire lors dun pancras divisum ou stnose du canal pancratique. Cette stnose peut tre congnitale, cicatricielle ou secondaire un adnocarcinome ou une tumeur intracanalaire. Ces formes de pancratite chronique ont rares. 1-3) Physiopathologie des pancratites chroniques calcifiantes alcooliques: Le rle de lalcool sur le pancras nest pas encore totalement lucid. La pancratotoxicit de lalcool est dose-dpendante. Les mcanismes de laction toxique de lalcool sur le pancras sont vraisemblablement multiples. Lalcool augmente la concentration protique notamment protasique dans le suc pancratique et diminuerait la concentration de lithostatine. Il en rsulterait une augmentation de la viscosit du suc et la formation de bouchons protiques endocanalaires qui vont progressivement se calcifier tout en obstruant les canaux excrteurs (calculs pancratiques). Cela nexplique pas totalement les pousses de pancratite aigu et le rle de toxicit directe de lalcool sur la cellule acineuse a t avanc. Lalcool augmenterait le nombre de lysozomes et de grains de zymogne, pouvant favoriser la
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co-localisation de ces organites et lactivation intracellulaire des enzymes pancratiques, tape cl initiale de la pancratite aigu. Enfin, le rle de lalcool sur le sphincter dOddi et sur le flux sanguin pancratique reste controvers. 2) HISTOIRE NATURELLE SIGNES CLINIQUES ET COMPLICATIONS 2-1) Histoire naturelle de la pancratite chronique calcifiante La pancratite chronique calcifiante volue en deux phases. La premire, stendant sur 5 10 ans, est marque par des crises douloureuses abdominales et des complications aigus (pousses de pancratite aigu, pseudo-kystes, panchements des sreuses et ictre). Les phnomnes douloureux disparaissent donc au cours des annes et ce, au fur et mesure que le pancras se rempli de calculs calcifis et se fibrose, cette fibrose dtruisant progressivement le parenchyme exocrine et endocrine. De ce fait, aprs 10 ans d'volution, seuls diabte et insuffisance pancratique exocrine prdominent. La seconde priode dvolution, dbute donc en moyenne 10 ans aprs les premiers symptmes. A ce stade, prs de 80% des patients prsentent des calcifications pancratiques (figure 1 ). Dans 10 20 % des cas, la pancratite chronique calcifiante volue sans symptmes douloureux. 2-2) La douleur Elle survient typiquement chez un patient alcoolique chronique de la quarantaine, par crises de plusieurs heures plusieurs jours, spares par des intervalles de calme pouvant durer quelques jours, semaines, mois ou annes. Elle a un dbut rapidement progressif, dclenche par un repas gras ou la prise dalcool. Son sige est habituellement pigastrique et avec des irradiations postrieures transfixiantes ou dans les hypochondres. Il existe souvent une position antalgique en antflexion du tronc. Elle est de forte intensit. Elle est aggrave presque immdiatement par lalimentation, obligeant le malade jener. Elle est, en revanche, souvent soulage par les antalgiques. Si les crises se rptent, un amaigrissement accompagne le tableau clinique. Son mcanisme est multiple en dehors des complications aigus (cf infra) : inflammation des terminaisons nerveuses intrapancratiques, obstruction canalaire par un calcul ou stnose canalaire. 2-3) Les complications (tableau 2) Complications aigus les pousses de pancratite aigu observes dans la moiti des cas et qui surviennent surtout dans les cinq premires annes dvolution ; les pseudo-kystes observs dans 20 % des cas environ. Ce sont des collections par distension canalaire (pseudo-kyste rtentionnel) ou par ncrose (pseudo-kyste ncrotique, volontiers au dcours dun pancratite aigu), dont le volume est vari. Ils peuvent eux mme se compliquer : stnose digestive ou de la voie biliaire par compression, infection, hmorragie (figure 2). les stnoses choldociennes : se traduit par une cholestase avec ou sans ictre; lictre est souvent apyrtique. les stnoses duodnales sont rares, en rapport avec une hypertrophie inflammatoire de la tte du pancras. les panchements des sreuses (pritoine, plus rarement plvre) par rupture de kyste ou fistule : il sont riches en amylase et peuvent faire voluer le malade vers la dnutrition. les hmorragies digestives :

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 par wirsungorragie (rosion vasculaire, rupture pseudo-anvrysme) ; par hypertension portale segmentaire due une thrombose de la veine porte ou de la veine splnique qui peu entrainer une rupture des varices cardiotubrositaire ; par ulcre gastro-duodnal associ (10 15 % des PC). - Certaines affections sont frquemment associes la PC (tableau 2) Les complications chroniques le DIABETE, observ dans 80 % des cas aprs 15 ans dvolution de la PC, il devient rapidement insulinodpendant. - le syndrome de malabsorption : si scrtion lipase rduite moins de 10% de la normale, apparition d'une STEATORRHEE clinique (selles graisseuses abondantes) La malabsorption peut aussi porter sur les protides et les glucides. Il peut y avoir alors un syndrome carentiel par maldigestion intestinale, elle aboutit rarement une dnutrition. - Cancer pancratique : la cancrisation est exceptionnelle ; elle ninfluence pas la prise en charge et le traitement (4% de risque aprs 20 ans dvolution). Pronostic La pancratite chronique est rarement la cause directe de la mort, contrairement aux autres manifestations de lalcoolisme. La surmortalit est denviron 35 %, value 20 ans aprs le dbut de la pancratite chronique. Elles est due au manifestations du foie alcoolique et aux cancers lis au plan pidmiologique : sophage, ORL. 3) DIAGNOSTIC 3-1) Diagnostic positif les mthodes dexplorations morphologiques utiles au diagnostic doivent tre hirachises Le clich de labdomen sans prparation (ASP) qui peut tout dabord montrer des calcifications pancratiques. Lchotomographie et/ou la TDM peuvent ensuite montrer une augmentation de volume de tout ou partie du pancras ou au contraire une atrophie, des calcifications pancratiques, une dilatation du canal pancratique principal, des formations kystiques. vient ensuite LEchoendoscopie, qui peut mettre en vidence des modifications canalaires (dilatation des canaux secondaires et du canal principal, calculs intracanalaires) et parenchymateuses minimes (htrognit du parenchyme, petits kystes par rtention), mieux que les mthodes prcdentes. la CPRE qui peut mettre en vidence des stnoses et dilatations des canaux pancratiques secondaires et principal, des calculs intracanalaires, une stnose choldocienne, un kyste communicant. Elle ne sapplique que dans des cas particuliers ou le diagnostic na pas t fait pas les autres examens ou surtout si un traitement instrumental est envisag.. la CPRM, est dvaluation plus rcentes mais permet de mettre en vidence des anomalies canalaires et parenchymateuses. les signes biologiques utiles au diagnostic positif Lamylasmie et la lipasmie ne sont leves quau cours et au dcours immdiat dune crise douloureuse ou bien sr dun pancratite aigu. Leur dosage au cours de la pancratite chronique est donc inutile en dehors de ces circonstances. Une cholestase doit tre systmatiquement recherche (GGT, phosphatases alcalines). Le bilan fonctionnel pancratique - Recherche dun DIABETE : glycmie jeun et 2 heure aprs le repas.
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- Recherche dune STEATORRHEE = Rgime 100 g de lipides/j pendant 6 j; recueil des selles pendant 3 derniers jours; mesure de la quantit moyenne de graisses fcales/24 h (Normale < 5 g/24 h). - TESTS SECRETOIRES pour rechercher et quantifier linsuffisance pancratique externe: - Sans intubation duodnale. Le PANCREOLAURYL Test permet d tudier la digestion lipasique et teste la digestibilit d'un substrat lipidique (Dilaurate de Fluorescene) administr par voie orale dont on mesure le passage du produit de clivage fluorescent dans le srum ou dans les urines. Sensibilit 70% , Spcificit 80% en cas d'insuffisance pancratique modre ou svre. Le dosage des enzymes dans les selles (chymotrypsine, ELASTASE FECALE) peut tre galement effectu et tre associs au pancreolauryl test. - Avec tubage duodnal : Ces mthodes, lourdes, sont actuellement abandonnes En labsence de calcifications ( ce qui peut tre la cas au dbut de la maladie) le diagnostic de PCC se fera sur la clinique et en hierarchisant les examens comme cela est indiqu sur la figure 3 . 3-2) Diagnostic diffrentiel : - Le cancer du pancras Il sagit surtout de la pancratite chronique dans sa forme pseudotumorale. La clinique (patient alcoolique, plus jeune, avec pancratite chronique connue et dvolution ancienne), la prsence de calcifications pourront tre des arguments diagnostiques. En pratique ce diagnostic diffrentiel est quelquefois trs difficile mme aprs cytoponction dirige et la laparotomie voire lexrse peuvent simposer. - Les pancratites aigus rcidivantes sans PC sous-jacente et dues des causes diverses comme la lithiase, lhypertriglycridmie, le pancras divisum, les mdicaments amis aussi des tumeurs intra-canalaires comme les tumeurs intacanalaires mucineuses papillaires. Lartrite msentrique, lulcre gastro-duodnal et la lithiase biliaire peuvent poser problme car peuvent tre associs la PC (tableau 2). 4) TRAITEMENT DE LA PC 4-1) Le traitement mdical - Au cours dune pousse aigu, le jene est associ un traitement antalgique et ranimation. Une assistance nutritive (entrale si possible, sinon parentrale) est souvent indique avec surveillance et traitement ventuel des complications propres de la pancratite aigu. - En dehors des pousses aigus, on associe : la suppression totale et dfinitive des boissons alcoolises (il ny a pas de dose seuil sans risque de pousse). Le sevrage est suivi par un arrt des pousses aigus et une diminution progressive des phnomnes douloureux chroniques de la PC. - La douleur ne cdant pas immdiatement aprs le sevrage, peut amener la prescription dantalgiques majeurs ce qui peut faire courir le risque de toxicomanie. La prise en charge de la douleur dont ltiologie peut tre multiple au cours de la PC est schmatise dans la figure 4 . - Le rgime : un rgime 2700 calories normolipidique (30% de la ration calorique), lgrement hyperprotidique (15% de la ration calorique), normo ou hypoglucidique selon ou non la prsence dune diabte. - Traitement du diabte : rgime, insulinothrapie.

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- Traitement de linsuffisance pancratique exocrine en cas de statorrhe : Les extraits pancratiques : le traitement substitutif de linsuffisance pancratique exocrine fait appel aux extraits pancratiques contenant les enzymes lipolytiques, amylolytiques et protolytiques ; Un certain nombre de conditions sont ncessaires pour une bonne efficacit des extraits pancratiques : - Administration au milieu des trois principaux repas solides - Un minimum de 20 000 30 000 Units dactivit lipasique dlivre dans le duodnum - Un pH duodnal neutre ou basique, la baisse de ce pH observ au cours de certaines pancratites chronique entranant une inactivation de la lipase. Ceci peut amener la prescription dantiscrtoires gastriques. Lutilisation de glules denzymes pancratiques contenant des microcomprims gastroprotgs rsistant lacidit gastrique (Cron 25 000, Eurobiol 25 000) ont progressivement remplacs les prparations traditionnelles base de poudre ou de comprims. Principales techniques instrumentales non chirurgicales Ponction ou drainage de pseudo-kystes par abord percutan guid par chographie ou scanner ou par abord endoscopique (kysto-gastrostomie ou kysto-duodnostomie). Dcompression canalaire par mise en place de prothses pancratiques par endoscopie, ventuellement aprs extraction de calculs. Ces derniers peuvent avoir t fragments au pralable par lithotritie extra-corporelle. - Infiltration antalgique des plexus cliaques par injection danesthsiques ou dalcool absolu guid par chographie ou scanner ou par abord choendoscopique. 4-2) Traitement chirurgical et ses indications - Les indications sont les compressions de voisinage (duodnum, voie biliaire principale), les pseudo-kystes non traitables par les mthodes non chirurgicales et la dilatation des voies pancratiques en amont dune stnose provoquant des douleurs incontrlables. - Les techniques font appel des exrses (duodno-pancratectomie cphalique ou splnopancratectomie gauche), des drivations (bilio-digestive ou gastro-entrostomie) et des drainages internes dans une anse digestive ou lestomac (dun pseudo-kyste ou du canal pancratique principal si il est dilat) (cfcours chirurgie pancras). Le traitement est de moins en moins souvent chirurgical au profit des techniques endoscopiques. Les exrse sont rares sauf en cas de doute diagnostic entre PCC et cancer. 4-3) Surveillance dun patient atteint de PC La prise en charge de la pancratite chronique sappuie sur la connaissance de lhistoire naturelle de la maladie avec complications aigus et phnomnes douloureux au dbut (5 10 premire annes) faisant progressivement place linsuffisance pancratique. La deuxime notion importante concerne la PC alcoolique dont lvolution sera courte par lobtention dun sevrage complet et dfinitif. En prsence de complications aigus, un bilan morphologique (chographie et scanner abdominal) est souvent pratiqu permettant le diagnostic de PC et un bilan lsionnel. En labsence de complication aigu, outre lapprciation clinique, la ralisation annuelle ou semestrielle dune chographie, dun bilan sanguin (profil enzymatique hpatique, phosphatases alcalines, glycmie jeun et post prandiale) permettra de dpister un diabte mais surtout un pseudokyste rtentionnel, une compression de la voie biliaire principale dont la gravit nest pas lie aux symptmes. La survenue dun amaigrissement doit faire rechercher : une restriction alimentaire due aux douleurs chroniques, une stnose duodnale,
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une hpatopathie alcoolique, un cancer li lalcoolo-tabagisme, un diabte dcompens, une statorrhe voire un cancer pancratique dvelopp sur la PC. La prise en charge devra tre quoiquil en soit globale faisant appel diffrentes discipline comme la diabtologie, la radiologie, la chirurgie. Lhygine alimentaire est galement primordiale avec prise en charge et suivi psychiatrique du sevrage de mme que le maintien dun tat nutritionnel satisfaisant. Ceci rend compte du fait quil sagit dune maladie chronique dont les complications aigus certes parfois graves et difficiles traiter ne doivent pas dtourner du fait quune prise en charge globale et long terme de ces patients est ncessaire.

TABLEAU 1 DIFFERENTES CAUSES DE LA PANCREATITES CHRONIQUE

PANCREATITES CHRONIQUES CALCIFIANTES Alcoolique Idiopathique Gntiques (hrditaire et mucoviscidose) Hyperparathyrodie Tropicale Post Radiothrapie Maladies inflammatoires de lintestin Autoimmune

PANCREATITES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES

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TABLEAU 2 COMPLICATIONS ET AFFECTIONS ASSOCIEES A LA PANCREATITE CHRONIQUE

COMPLICATIONS AIGUES . Pancratite aigu . Pseudokyste . Epanchement pritonal ou pleural . Ictre . Hmorragie digestive COMPLICATIONS CHRONIQUES . Insuffisance pancratique exocrine . Diabte . Syndrome carentiel . Cancer AFFECTIONS ASSOCIEES . Cancers (ORL, oesophage, bronches) . Hpatopathies alcooliques . Ulcres gastro-duodnaux . Lithiase biliaire

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Figure 1 :

Douleur

Calcifications

Diabte

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Figure 2 : Potentialits volutives des pseudo-kystes au cours de la Pancratite Chronique

COMPRESSIONS
des voies biliaires
Ictre

Vasculaires
-Veines = HTP - Artres

Hmorragies

RUPTURE
- pritoine - organe creux

DOULEUR et INFECTION

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Figure 3: Conduite tenir diagnostique devant une suspicion de pancratite chronique. (PLT = pancralauryl test CP-IRM = cholangiopancratographie par voie IRM)

Douleurs chroniques, Pancratite aigu, Pseudokyste chez un patient de la quarantaine alcoolique chronique

GLYCEMIES, ASP, ECHOGRAPHIE,TDM ET FIBROSCOPIE DIGESTIVE HAUTE

Calcifications Diabte

Normaux CP-IRM ? ECHOENDOSCOPIE tests sans tubage (PLT, lastase fcale)

STOP

CPRE Anormaux Normaux

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Figure 4: Prise en charge de la douleur au cours de la pancratite chronique alcoolique

Douleurs chroniques chez un patient atteint de pancratite chronique: Bilan clinique et paraclinique (chographie, TDM, gastroscopie, choendoscopie, CPRE)

TRAITEMENT
=

MEDICAL

SEVRAGE + ANTALGIQUES

SUCCES

ECHEC ou COMPLICATIONS

CHIRURGIE

STOP

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

SUCCES = STOP

ECHEC

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LE CANCER DU PANCREAS
Louis Buscail, Gilles Fourtanier 1. GENERALITES ET EPIDEMIOLOGIE : Le cancer du pancras reprsente 10% des cancers digestifs. Il s'agit dans prs de 95% des cas d'un adnocarcinome excrto-pancratique de type canalaire. Les autres tumeurs malignes sont reprsentes par des tumeurs endocrines malignes, les lymphomes, les sarcomes et les mtastases (rein, sein). Le cancer du pancras reprsente la quatrime cause de dcs par cancer dans les pays industrialiss. Son incidence est en augmentation depuis les 20 dernires annes (actuellement 10/ 100 000 pour les hommes et de 7,5 / 100 000 chez les femmes). En l'absence de facteurs de risques bien spcifiques si ce n'est le tabac, les moyens de prvention cible du cancer pancratique sont quasi nuls. Le pronostic du cancer pancratique est svre puisque le taux de survie globale 5 ans ne dpasse pas 3,5 %. Plusieurs causes sont communment admises pour attester de son mauvais pronostic : 1) un diagnostic tardif en raison de symptmes souvent non spcifiques ou d'une phase totalement muette au plan clinique en dbut de la maladie; 2) une agressivit responsable d'une extension locale et gnrales rapide par voie lymphatique et nerveuse ainsi que de mtastases parfois prcoces; 3) Enfin, la situation anatomique du pancras en fait un organe difficile visualiser par l'imagerie. Au moment du diagnostic, 85% des cancers se prsentent avec une extension pripancratique et parmi eux, prs dun tiers sont dj mtastatiques. Il est plus frquent chez lhomme et atteint la tte du pancras dans 2/3 des cas. Le seul traitement curatif du cancer pancratique est la rsection chirurgicale. Celle-ci n'est malheureusement possible vise curative que dans 10 15 % des cas. Parmi ces patients, 5 10 % sont seulement en vie cinq ans. 2. CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC Lge moyen du diagnostic est 60 ans. Les symptmes initiaux sont souvent non spcifiques et rendent le diagnostic prcoce difficile. La dure moyenne entre le dbut des symptmes et le diagnostic est en moyenne de 4,5 mois. 2-1 Lictre L'ictre est classiquement progressif, sans rmission, indolore et sans fivre (ictre nu), de type cholestatique. Il est associ un prurit , des urines fonces et des selles dcolores. L'examen met en vidence une hpatomgalie rgulire parfois sensible, une vsicule distendue, indolore, palpable au niveau de lhypochondre droit voire du flanc droit (Loi de Courvoisier et Terrier). L'ictre est d'apparition prcoce dans les cancers de la tte du pancras compte tenu des rapports troits avec le choldoque (cf figure 1). A une phase avance de la maladie, lictre va saccompagner de douleurs. 2-2 La douleur (forme douloureuse ou syndrome pancratico-solaire) Elle est rvlatrices dans prs de 50% des cas. Elle est prsente la phase dtat chez 60- 80% des patients. Elle est intense insomniantes, irradiation postrieure transfixiantes, parfois majore en dcubitus dorsal et amliore par lante-flexion et en dcubitus

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ventral. Elle est lie l'envahissement du plexus coeliaque ce qui explique sa plus grande frquence dans les atteintes corporo-caudales (++). Son sige est variable pri-ombilicale et pigastrique (45 65 % des cas) hypochondre droit (20%), hypochondre gauche (15%) 2-3 Les autres circonstances de dcouverte sont (10-20% des patients) - Diabte rcent : lapparition ou laggravation dun diabte, initialement non-insulino dpendant chez un homme de plus de 40 ans sans antcdent familial de diabte doit faire suspecter un cancer du pancras. - Douleurs dorso-lombaires "rhumatologiques" (postrieures) - Amaigrissement - Fivre isole - Syndrome tumoral abdominal isol - Syndrome dyspeptique ou ulcreux. - Hmorragie digestive elles peut tre lies une hypertension portale segmentaire avec rupture de varices gastriques ou oesophagiennes, un envahissement paroi duodnale, une Wirsungorragie. - Diarrhe lie insuffisance pancratique exocrine (obstacle canaux pancratiques), - Thrombo-phlbite, - Syndrome dpressif. 2-4 Formes mtastatiques et volues d'emble : - Il sagit dune hpatomgalie irrgulire par mtastases hpatiques, - Une carcinose pritonale se manifestera par une ascite, un syndrome occlusif et des douleurs abdominales, - des vomissements par stnose antrale ou duodnale - Un ganglion sus-claviculaire gauche (ou ganglion de Troisier), - des mtastases pulmonaires, plus rarement osseuses ou mdullaires. 3. DIAGNOSTIC POSITIF: 3-1 La biologie rvlera: - Une cholestase ictrique (surtout pour les cancers de la tte ++) - Un syndrome inflammatoire (VS, CRP), hyperglycmie - Une cytolyse modre - Une lvation du taux srique des marqueurs tumoraux : Le Ca 19-9 na de valeur diagnostique que si son taux est > 200 ng/ml De plus il existe des faux positifs frquents en cas de cholestase Le seuil de positivit tant lev, ce marqueur nest pas applicable au diagnostic prcoce ou au dpistage (en dautres termes, sa normalit nexclut pas le diagnostic de cancer). LACE : sa sensibilit est galement faible (30 40 %). 3-2 Les examens morphologiques : Ils ont un triple but : - Le diagnostic positif de masse pancratique (situation, taille) - La confirmation de la nature de cette masse adnocarcinome - Le bilan d'extension

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Un algorithme de prise en charge et du bilan dextension des cancers du pancras est prsent dans la figure 2 - Echographie abdominale C'est l'examen de premire intention dans l'exploration d'un ictre ou d'un syndrome de masse. Elle a une bonne valeur discriminante pour les tumeurs de plus de 2 cm de diamtres. Les tumeurs pancratiques sont le plus souvent hypochognes. Elle peut mettre en vidence des signes indirects comme une dilatation des voies biliaires, dilatation du canal de Wirsung, une thrombose vasculaire. Cette dernire pourra tre confirme par cho-doppler. Scanner abdominal: Le scanner est l'examen de rfrence pour la mise en vidence d'un syndrome tumoral pancratique sous forme dune masse hypodense. Le seuil de discrimination est de 15-20 mm. Les scanners spirals permettent une bonne valuation de l'extension loco-rgionale - vasculaire : veine porte, veine msentrique ou splnique, artre msentrique, tronc caeliaque et ses branches. - ganglionnaires - et distance : mtastases hpatiques ou pritonales. L Echoendoscopie: C'est l'examen le plus sensible pour la visualisation des petites tumeurs (masse tissulaire hypochogne, irrgulire, infiltrative) et pour l'valuation de l'extension locorgionale : envahissement des vaisseaux et des organes de voisinages, dtection des adnopathies mtastatiques. Elle prend un place de plus en plus importante dans le diagnostic et la prise en charge du cancer pancratique compte tenu de la possibilit de coupler lexploration une analyse doppler et une cytoponction dirige. Cholangio-pancratographie rtrograde per-endoscopique (CPRE) Elle a actuellement moins dindications vise diagnostique sauf si les autres examens sont douteux. Elle a surtout un intrt thrapeutique (cf infra). A lopacification du canal de Wirsung (Wirsungographie), une stnose (avec dilatation damont), un zone lacunaire ou un stop du produit de contraste peuvent tre mis en vidence. A lopacification des voies biliaires (Cholangiogaphie), une stnose choldocienne irrgulire, excentre est visualise en cas de cancer cphalique. La CPRE permet parfois une tude cytologique du suc pancratique. Elle permet surtout le traitement palliatif de l'ictre par la mise en place dune endoprothse biliaire aprs sphinctrotomie. lIRM est en cours d'valuation : elle permet de visualiser le parenchyme pancratique mais aussi les voies excrtrices bilio-pancratiques : cholangio-pancratographie-RMN. Depuis la pratique de lchoendoscopie, langiographie est de moins en moins pratique dans le bilan pr-opratoire. La cytoponction (dirige sous chographie, scanner ou choendoscopie): elle est parfois indique pour diffrencier un adnocarcinome dun lymphome ou dune tumeur endocrine. Elle est surtout indique si un traitement palliatif non chirurgical est dcid compte tenu de lextension de la lsion ou chez un malade inoprable. Elle est alors ncessaire dobtenir une confirmation histologique de cancer. Parfois cest malheureusement la biopsie dune mtastase hpatique ou ganglionnaire qui fait le diagnostic dadnocarcinome.

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Pour certains auteurs, la clioscopie permet de dpister une carcinose pritonale ou des mtastases hpatiques non vues sur les autres examens. 4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : - La pancratite chronique (++): Il sagit surtout de la pancratite chronique dans sa forme pseudo-tumorale. La clinique (patient alcoolique, plus jeune, avec pancratite chronique connue et dvolution ancienne), la prsence de calcifications pourront tre des arguments diagnostiques. En pratique ce diagnostic diffrentiel est quelquefois trs difficile et et la laparotomie peut simposer (ce dautant plus que lassociation des deux maladies est possible). - Tumeur des voies biliaires : il sagit du cholangiocarcinome ralisant un ictre cholestatique associ ou non une angiocholite : il ny a pas de grosse vsicule, le diagnostic est obtenu par le scanner et surtout lopacification des voies biliaires (cf cours ictres). - Ampullome malin. Il sagit dun ictre cholestatique capricieux, volontiers fbrile, sans grosse vsicule. Le diagnostic est fait lchoendoscopie et la CPRE. Le pronostic est meilleur compte tenu dun diagnostic prcoce et dun pouvoir invasif moindre par rapport au cancer pancratique. - Tumeur endocrine solide pancratique : il peut sagir dune tumeur secrtante maligne (cf infra) ou dune tumeur non fonctionnelle maligne (plus ou moins diffrencie). Le pronostic est meilleur et le traitement mdical spcifique diffrent dans la mesure o la chimiothrapie adjuvante peut procurer une survie plus prolonge que pour ladnocarcinome. 5. PRINCIPES DE TRAITEMENT : La chirurgie dexrse est le seul traitement curatif actuellement disponible. Malheureusement, les tumeurs sont trs rarement rscables compte tenu de leur taille au moment du diagnostic et donc de leur extension. Seules les tumeurs de petites taille (moins de 2 3 cm) nenvahissant pas les vaisseaux ou les organes de voisinage et sans mtastase peuvent tre rsques vise curative. Les interventions sont lourdes et rserves des patients en bon tat gnral (<75 ans, pas de dfaillance viscrale associe). Plusieurs cas se prsentent : a) Le malade est oprable et la tumeur semble extirpable sur les donnes du scanner et de lchoendoscopie : On ralise tout dabord une laparotomie exploratrice pour complment du bilan dextension (recherche de ganglions ou de vaisseaux envahis, ou dventuelles petites mtastases hpatiques et pritonales) : dans 25 50 % des cas de cancers jugs initialement rscables, la chirurgie rvle encore des signes de non rscabilit. La chirurgie d'exrse vise curative nest finalement possible que dans 10 15% des cas. On ralise alors une chirurgie dexrse avec curage ganglionnaire (mortalit: 0 10% morbidit >10% - selon les quipes) : - Duodno-pancratectomie cphalique (DPC) pour les cancers de la tte - Pancratectomie totale ou rgionale (elle induira un diabte ) - Splno-pancratectomie gauche pour les cancers du corps et de la queue. (cf cours chirurgie du pancras) Une chimiothrapie base de gemcitabine sera prescrite en adjuvent la chirurgie.

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b) La tumeur est non extirpable lors de la laparotomie, ou la tumeur est juge non rscable demble : Il sagit malheureusement de la majorit des cas : On ralise alors des drivations chirurgicales palliatives : - Drivation biliaire (anastomoses bilio-digestives) si compression de la voie biliaire - Drivation digestive (gastro-jjunostomie) si compression duodnale. - Double drivation biliaire et digestive. c) Malades inoprables: (altration de ltat gnral, pathologies associes, diffusion mtastatique) Traitements palliatifs symptomatiques - Lictre: Drainage biliaire interne avec mise en place dune endoprothse au niveau de la biliaire principale obstrue - par voie endoscopique au cours de la CPRE aprs sphinctrotomie. - Voie radiologique percutane sous contrle chographique et scopique. - La douleur: - Traitements antalgiques (les opiacs sont trs rapidement ncessaires) - "Bloc coeliaque" : infiltration antalgique (alcool absolu, corticodes, ou anesthsiques) du plexus caeliaque par voie radiologique ou choendoscopique,(- injections intratchale dopiacs aprs abord neurochirurgical (pompe implantable), - Chimiothrapie: La gemcitabine (Gemzar) peut avoir un bnfice clinique sur les symptmes (EG, douleur, obstruction digestive) mais leffet sur la survie reste modeste. 6 PRONOSTIC - Taux de survie global 5 ans: < 3,5% - Mdiane de survie si chirurgie vise curative: 11 17 mois - Mdiane de survie si tumeur non rscable: 4 5 mois (< 10% 1 an - 0% 2 ans)

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Figure 1 : les localisations du cancer du pancras

Canal choldoque

D2
L2

Cancer du corps = douleur

Canal de Wirsung

Cancer de la tte = ictre

Figure 3 : La duodnopancratectomie cphalique.

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SUSPICION DE NEOPLASIE PANCREATIQUE

non oprable Bilan doprabilit en vu d une chirurgie curative insuffisance viscrale, altration de lEG et age>80 ans, score ASA 4

ECHOGRAPHIE / TDM abdominal Bilan dextension Rscable/doute

non rscable

Cytoponction
non rscable

ECHOENDOSCOPIE Bilan loco-rgional rscable LAPAROTOMIE Exploratrice

non rscable

EXERESE CURATIVE

TRAITEMENT PALLIATIF endoscopique ou chirurgical

Figure 2 : Organigramme dcisionnel permettant la hirarchisation des examens complmentaires et la slection des patients suspects de cancer pancratique en vue d une chirurgie d exrse vise curative.

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LES TUMEURS KYSTIQUES ET ENDOCRINES DU PANCREAS

Louis Buscail 1. LES CYSTADENOMES Il s'agit de tumeur kystiques vraies (liquidienne paroi propre avec pithlium propre). Lon distingue deux types de cystadnomes : les cystadnomes sreux et les cystadnomes mucineux. Ils ont en commun leur prdominance fminine (70 80 % des cas), un ge mdian de dcouverte entre 50 et 60 ans. Leur taille va de quelques millimtre plusieurs centimtres, ils ne communiquent pas avec le canal de Wirsung. Les signes cliniques sont mineurs sauf en cas de tumeur volumineuse (douleurs abdominales, compression digestive) ou de dgnrescence (cystadnome mucineux). 1-1 LE CYSTADENOME SEREUX Il est de type multikystique tapiss dun revtement pithlial cubique avec un aspect typique en nid dabeille lchographie, a scanner et lchoendoscopie. Il ne dgnre jamais et nest chirurgical que si il existe des complications souvent dues la grande taille. 1-2 LE CYSTADENOME MUCINEUX A lchographie, au scanner et lchoendoscopie il est de type uni- et macro-kystique. Il est tapiss dun revtement pithlial cylindrique mucipare susceptible de dgnrer ce qui impose un traitement chirurgical quand le terrain le permet. 1-3 La transformation maligne d'un cystadnome mucineux correspond au CYSTADENOCARCINOME. Les explorations morphologiques montrent une lsion macrokystique, aux parois paissies et irrgulires, il existe des cloisons et des vgtations intrakystiques. Il y a parfois des adnopathies satellites et un envahissement des structures voisines notamment vasculaires. Le traitement est la chirurgie vise curatrice, la survie 5 ans est de 68%. 2. LES TUMEURS INTRACANALAIRES : Les tumeurs intra-canalaires scrtant du mucus ou tumeurs intra-ductales papillaires mucineuses du pancras (TIPMP) : Il sagit de lsions marques par une prolifration de lpithlium canalaire avec production de mucus. Elles intressent lpithlium du canal pancratique principal seul, les canaux secondaires seuls ou les deux. Elles se manifestent dans 20 60% des cas par une pancratite aigu. Le diagnostic peut se fait la tomodensitomtrie, mais lchoendoscopie et la CPRE sont plus performantes: ces examens montrent une rupture de calibre, des dilatations des canaux secondaires sous forme dimages kystiques de petite taille, communiquant avec le systme canalaire pancratique principal, contenant parfois du matriel intracanalaire (choendoscopie) ou des lacunes ou moules muqueux (CPRE). Ces lsions sont initialement bnignes mais ont un potentiel dgnratif certain imposant lexrse 3. TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREAS Ces tumeurs correspondent des prolifrations de cellules endocrines (nsidioblastome). Elle peuvent tre scrtantes (Insulinome, Gastrinome, Glucagonome, Vipome, Somatostatinome) ou non fonctionnelle. Leur caractre malin est variable.

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Elles se caractrisent au plan clinique par un syndrome dit hormonal reflet de lhyperscrtion tumorale et caractristique du type de peptide scrt. Il sagit au plan anatomique de tumeurs parfois de petites tailles. En cas de malignit elles peuvent se rvler par des mtastases ganglionnaire et hpatiques. L'association d'autres tumeurs endocrines est possible (hypophyse, thyrode, parathyrodes, surrnales) dans le cadre de noplasies endocriniennes multiples, dorigine gntique (NEM de type 1). Certaines tumeurs sont non scrtantes et se caractrisent par un syndrome tumorale, notammment quand elles ont acquis un caractre peu diffrenci (extension pri-pancratique, mtastases hpatiques) Outre lanalyse hormonale, les examens morphologiques tels quchographie, scanner sont parfois pris en dfaut et il faut alors avoir recours l'choendoscopie, la scintigraphie loctroscan (scintigraphie avec analogue de la somatostatine marqu lindium 111) qui se fixe sur les rcepteurs de la somatostatine souvent exprims par ces tumeurs (primaire et mtastases), voire lchographie per-opratoire. Les diffrentes tumeurs endocrines pancratiques sont : 3-1 INSULINOME (tumeurs dveloppes partir des cellules bta des lots de Langerhans): Bnin dans 80 90 % des cas : hyperscrtion dinsuline Hypoglycmies organiques jeun, troubles neuro-psychiatriques en rapport avec lhypoglycmie chronique, gain pondral. Diagnostic: preuve de jene, lvation de linsulinmie contemporaine de la baisse de la glycmie. Localisation par lchoendoscopie (+++). Le traitement fait appel lexrse chirurgicale. 3-2 GASTRINOME (cellules G gastrine): Syndrome de Zollinger-Ellison (cf cours sur ulcres) Ulcres gastro-duodnaux multiples, rcidivants, compliqus et rsistants au traitement mdical, oesophagite svre Diarrhe Hypergastrinmie sanguine et hyperchlohydrie (paradoxalement stimuls par la scrtine) Tumeurs duodnales et pancratiques, 40% malignes. Dans 25% des cas intgr dans le cadre dune NEM-1 (hyperPTH, tumeur hypophysaire et surrnalienne) Traitement symptomatique par IPP forte dose et chirurgie dexrse de la tumeur. Chimiothrapie en cas de lsions malignes progressive et mtatstatiques. 3-3 VIPOME (cellules VIP des lots de Langerhans): Syndrome cholrique (Verner-Morrisson), hypokalimie, achlorhydrie 3-4 GLUCAGONOME (cellules A): Diabte, "rythme migrateur ncrosant", stomatite, diarrhe, cachexie 3-5 SOMATOSTATINOME (exceptionnel - cellules D) AEG, diarrhe, statorrhe, achlorhydrie, diabte et lithiase vsiculaire. 3-6 TUMEUR AVEC SYNDROME CARCINODIEN

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Les tumeurs endocrines saccompagnant dun syndrome carcinodien (diarrhe chronique, flush, lvation des 5-HIA urinaires) sont rares au niveau du pancras mais sont plutt dveloppes aux dpens de lintestin grle, plus rarement estomac colon, poumon).

Homme Alcoolique Moins de 50 Pseudokyste

Femme 50-60

Homme ou femme

< 4 cm Surveillance

>4 cm Surveillance et/ou

Multiloculaire microkystique typique

Uniloculaire macrokystique

Uni ou multiloculaire communication avec le canal principal TIPMP

Traitement endoscopique Traitement chirurgical Rgression spontane possible

Cystadnome sreux

Cystadnome mucineux

Surveillance sauf si symptmes

Recherche de signes de malignit

Exrse Conduite tenir devant une lsion kystique du pancras

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CAT devant une tumeur endocrine

Tumeur endocrine localise

Tumeur endocrine symptomatique

Traitement par :

-IPP
- Diazoxide - analogues de la somatostatine

Mtastases
Bien diffrencie : chirurgie Peu diffrencie : Cisplatine + VP16 et toposide et/ou chirurgie

Peu diffrencies : Cisplatine + VP16 et toposide et/ou chirurgie

Bien diffrencies

Progressive

Non progressive

Chimio-embolisation Chimiothrapie

Analogues somatostatine Embolisation Rduction tumorale Chimio-embolisation ou rien

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CHIRURGIE DU PANCREAS
Jean Escat 1- TRAITEMENT DES CANCERS DU PANCREAS 1-1- Traitement palliatif 1-1-1- Cancers de la tte du pancras L'ictre est une consquence pnible de la lsion. On peut le traiter efficacement par drivation chirurgicale, intubation par voie endoscopique ou intubation par voie percutane. Les traitements non chirurgicaux ont le mrite d'viter une laparotomie. Mais les prothses se bouchent souvent, provoquent des angiocholites et doivent tre changes lors d'hospitalisations itratives. Au prix d'une laparotomie, la drivation chirurgicale est gnralement efficace et durablement efficace. De plus la laparotomie permet d'explorer la lsion et son extension ; ainsi on donne au malade toutes ses chances de bnficier d'une exrse curative si elle est possible. 1-1-2- Cancers du corps du pancras Ils provoquent des douleurs particulirement pnibles. Les traitements visant traiter la douleur par laparotomie, infiltrations cliaques, splanchnicectomies, ont une efficacit discutable. Les infiltrations par voie percutane sous contrle TDM sont prfrables. 1-2- Traitement curatif 1-2-1- Cancers de la tte du pancras L'exrse de la tete du pancras impose l'ablation simultane du duodnum ; c'est la duodno-pancratectomie cphalique. C'est une intervention majeure ; ses suites sont souvent compliques ; sa mortalit tait nagure trs lourde ; elle s'est considrablement abaisse des niveaux tolrables par rapport au pronostic spontan de l'affection. 1-2-2- Cancers du corps et de la queue du pancras Ils sont trs rarement enlevables car on les dcouvre en gnral un stade avanc d'extension locale, notamment vasculaire. 2- TRAITEMENT DES PANCREATITES AIGUS 2-1- Traitement mdical Il n'y a pas de traitement mdical spcifique ayant fait la preuve de son utilit. Le traitement mdical de la pancratite aigu est donc limit la ranimation, la nutrition et au traitement des complications gnrales. 2-2- Traitement Chirurgical 2-2-1- Traitement des lsions de pancratite Nagure on pratiquait volontiers, systmatiquement, des exrses pancratiques et des drainages de la ncrose pancratique. Ces interventions sont plus dangereuses et nuisibles qu'utiles. Elles sont abandonnes : il n'y a pas d'indication opratoire en cas de pancratite aigu en dehors de certaines complications.

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2-2-2- Traitement des abcs pancratiques Les abcs pancratiques, prcisment localiss par la TDM doivent tre drains, par ponction percutane ou chirurgicalement.
2-2-3- Traitement des faux-kystes

Cf infra
2-2-4- Traitement de la lithiase biliaire

En cas de pancratite lithiasique, il faut traiter la lithiase. La question de l'heure du traitement, immdiat ou retard, se pose. En principe les pancratites bnignes doivent tre opres sans tarder, les pancratites graves justifient l'attente de l'amlioration de l'tat gnral. La lithiase vsiculaire est traite par cholcystectomie ; par laparotomie ou par clioscopie. Une ventuelle lithiase de la voie biliaire principale peut tre traite par laparotomie ou par voie endoscopique. 3- TRAITEMENT DES PANCREATITES CHRONIQUES 3-1- Traitement mdical Il est domin par l'arrt de l'abus d'alcool. 3-2- Traitement Chirurgical
3-2-1- Techniques

Les pancratectomies applicables aux pancratites chroniques sont : la duodno-pancratectomie cphalique, la duodno-pancratectomie totale, la pancratectomie subtotale avec conservation du duodnum. Les interventions conservatrices sont, pour l'essentiel, les drivations pancratico et biliodigestives.
3-2-2- Indications

En cas d'obstruction de la voie biliaire principale, il faut faire une drivation bilio-digestive. Ce cas, simple, est rare. Lorsque la douleur rsume la symptomatologie, on convient, actuellement, de limiter le plus possible l'indication opratoire et de faire un traitement seulement mdical. D'autant qu'avec le temps, les douleurs pancratiques tendent disparatre. Lorsqu'on est contraint d'intervenir, si le canal de Wirsung est dilat, sa drivation dans le jjunum est la meilleure solution. La pancratectomie doit tre d'indication exceptionnelle. 4- TRAITEMENT DES LESIONS KYSTIQUES DU PANCREAS 4-1- Mthodes
4-1-1- Non chirurgicales

On sait aborder les lsions kystiques du pancras par voie percutane, sous contrle chographique et par voie endoscopique. On peut alors les ponctionner, les drainer et, dans certains cas, les driver dans le tube digestif.
4-1-2- Chirurgicales

Certaines lsions kystiques, notamment les faux-kystes, peuvent tre traites chirurgicalement par drivation interne dans le tube digestif (estomac, duodnum ou intestin grle). On peut appliquer aux lsions kystiques les exrses pancratiques : pancratectomie cphalique et pancratectomies caudale ou corporo-caudale avec ou sans splnectomie.

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4-2- Indications
4-2-1- Faux-kystes

Seuls ceux qui mesurent plus de 6 cm et qui persistent plusieurs mois aprs une pousse de pancratite aigu, mritent un traitement. On choisit une drivation chirurgicale, une drivation interne endoscopique ou une ponction en fonction du sige et de la dimension de la lsion. Les indications de pancratectomie sont rares en cas de faux-kystes.
4-2-2- Ectasie canalaire mucineuse Cette affection rare est susceptible de dgnrer. Elle justifie donc une intervention d'exrse, c'est dire une pancratectomie.

4-2-3- Cystadnomes pancratiques Les cystadnomes sreux ne dgnrent pas, il faut donc les respecter. Les cystadnomes muqueux sont susceptibles de dgnrer, il faut donc les enlever par une pancratectomie. Quand, ce qui est frquent, on n'arrive pas avant l'intervention, mme avec les moyens paracliniques les plus labors, un diagnostic de certitude, on est contraint de faire une laparotomie exploratrice. 5- TRAITEMENT DES TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREAS 5-1- Les tumeurs hypoglycmiantes Lorsque les explorations propratoires objectivent et situent prcisment la tumeur, l'intervention est simple, au moins dans son principe, il s'agit d'une tumorectomie. Mais souvent le premier temps opratoire vise dcouvrir la tumeur. L'chographie peropratoire est trs utile. Le dosage peropratoire de l'insulinmie permet de contrler l'efficacit de l'intervention. 5-2- Les gastrinomes Les gastrinomes qui peuvent tre enlevs doivent l'tre. Lorsqu'on ne peut pas les enlever en totalit, autrefois on enlevait l'organe cible par une gastrectomie totale. Actuellement le traitement mdical avec des doses leves dIPP est prfr cette intervention.

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