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Mara Piedad Gonzales Arvalo, Luz Constanza Macias Dias Manejo ortsico del pulgar cortical en nios con enfermedad motriz de origen central Umbral Cientfico, nm. 12, junio, 2008, pp. 52-64, Universidad Manuela Beltrn Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=30401205

Umbral Cientfico, ISSN (Versin impresa): 1692-3375 umbralcientifico@umb.edu.co Universidad Manuela Beltrn Colombia

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MANEJO ORTESICO DEL PULGAR CERVICAL EN NIOS

MANEJO ORTSICO DEL PULGAR CORTICAL EN NIOS CON

ENFERMEDAD MOTRIZ DE ORIGEN CENTRAL

F.T Mara Piedad Gonzlez Arvalo1 Luz Constanza Macas Daz2 Fecha de Recepcin: Octubre 30 de 2007. Fecha de Aceptacin: Abril 25 de 2008
Mara Piedad Gonzales Arvalo Luz Constanza Macias Dias Fecha de recepcin: Octubre 30 de 2007 Fecha de Aceptacin: Abril 25 de 2008

RESUMEN

La enfermedad Motriz de Origen Central (EMOC), es uno de los trastornos neurolgicos que con mayor frecuencia genera discapacidad en la infancia, con implicaciones neuromotoras manifestadas en alteraciones de la postura y el movimiento, secundarios a lesiones ocurridas durante el desarrollo del cerebro. Se acompaa de deformidades que limitan an ms la funcionalidad y entre ellas se resalta la mano espstica con presencia de pulgar cortical. Por ello, este artculo pretende mostrar los resultados de una investigacin fundamentada en el manejo ortsico del pulgar cortical en nios con EMOC, a partir de un estudio de tipo descriptivo realizado con menores entre 5 y 13 aos. En esta investigacin se analizaron cuatro casos clnicos utilizando para ello un pre y postest evaluativo. Se utiliz una rtesis de tipo muequera para abduccin del pulgar durante treinta das consecutivos, lo que permiti establecer resultados favorables en cuanto a grado de compromiso funcional y funciones de la mano en lo referente a tipos de agarre y pinzas, concluyendo que el uso ortsico con componente pasivo en mano espstica, con presencia de pulgar cortical, permite minimizar las secuelas neuromotoras que se presentan en la EMOC.

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1 Fisioterapeuta Universidad Autnoma de Manizales. Esp. Salud Ocupacional Universidad Autnoma de Manizales. Lic. Educacin Especial Universidad de Manizales. Docente Investigadora Universidad Manuela Beltrn. Investigador principal Grupo de Investigacin Neurocinemtica UMB reconocido por COCIENCIAS Categora B. e-mail: piitagonza@ yahoo.es Tel: 5460600 ext: 173 2 Fisioterapeuta Universidad Manuela Beltrn Umbral Cientfico Bogot Colombia N 12 p.52 - 64 Junio 2008

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ABSTRACT The Motive disease of Central Origin (EMOC), is one of the neurological disorders that with major frequency generates disability in the infancy, with neuromotor implications demonstrated in alterations of the position and the movement, secondary to injuries happened during the development of the brain. It accompanies of deformities that limit furthermore the functionality and between them the spastic hand is highlighted by presence of cortical thumb. This article tries to show the results of an investigation based on the managing orthesic of the cortical thumb in children with EMOC, from a study of descriptive type done with childrens between 5 and 13 years. In this investigation four clinical cases will be analyzed using a pre and postest evaluation. A orthesics of watch-strap type was used for abduction of the thumb for thirty consecutive days, which allowed to establish favorable results for the degree of functional commitment and functions of the hand in what concerns types of grasp and tweezers, concluding that the orthesic use with passive component in spastic hand, with presence of cortical thumb, allows to minimize the neuromotor sequels that appear in the EMOC. PALABRAS CLAVE Enfermedad Motriz de Origen Central, pulgar cortical, frulas, tono muscular. KEYWORDS Motor disease of Central Origin, Cortical thumb, splints, muscle tone. INTRODUCCION El objetivo del presente artculo, es mostrar los resultados del manejo ortsico del pulgar cortical en nios con EMOC, con base en un estudio de tipo descriptivo realizado a partir del anlisis de cuatro casos clnicos con menores entre 5 y 13 aos de edad, sometidos a pre y postest evaluativo luego de treinta das del uso ortsico en la Asociacin Centro de Educacin Especial, Rehabilitacin y Capacitacin RENACER, de la ciudad de Bogot. Al hacer una revisin terica de la patologa, se observa que la EMOC, tiene una prevalencia global que se sita entre el 1,5 y el 3 por mil de los nios nacidos vivos. Su etiologa es variable y est relacionada con factores prenatales, perinatales y postnatales hasta los 3 o 4 aos de edad aproximadamente (AICARD y BAX, 1998; LPEZ y PALLS, 2002). Entre los tipos de EMOC, el espstico es el tipo ms frecuente con aproximadamente el 70% de los casos (MACAS y FAGOAGA, 2002). En la EMOC espstica, la alteracin de la mano se caracteriza principalmente por incapacidad de realizar movimientos normales, dificultades para la prensin, agarre y en general de movilidad de las diferentes articulaciones de la mano, repercutiendo en una inhabilidad para desarrollar labores manuales, interfiriendo con la realizacin de actividades bsicas cotidianas como alimentarse, vestirse, baarse o peinarse por s mismo, entre otras (MEDINA, 2003). El manejo ortsico del pulgar cortical en nios con Enfermedad Motriz de Origen Central (EMOC), se realiza con el fin de minimizar las complicaciones biomecnicas producto de la deformidad que se da como consecuencia de la lesin neurolgica y que se manifiesta en la limitacin de la realizacin de actividades motrices manuales, como pinzas y agarres, todo ello, para que el menor adquiera mayor independencia en la realizacin de sus actividades, contribuyendo de alguna manera, a la integracin en los mbitos familiar, educativo y social, y potencializando al mximo el desarrollo de sus habilidades y destrezas motrices. Adicionalmente, favorece la independencia en la realizacin de las actividades de la vida

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diaria y facilita la posibilidad de desarrollar actividades manuales y manipulativas que favorezcan la adquisicin de conductas motoras como los agarres y pinzas necesarias para el conocimiento del medio que lo rodea.

DOWNIE (2001), plantea que en la EMOC espstica, se desarrolla con el paso del tiempo y dependiendo de la severidad del compromiso tnico, una extremidad superior con retraccin, aduccin y rotacin interna del hombro, flexin de codo, pronacin del antebrazo y flexin de mueca y dedos, caractersticas propias de la sinergia flexora de la extremidad superior. COMPROMISO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR EN EMOC ESPSTICA

El menor con EMOC espstica, presenta insuficiente actividad de los msculos cervicales y abdominales, con limitacin de movimiento en la cintura escapular. Debido al efecto de la gravedad, la escasa extensin del tronco en posicin sedente, hace que se tensen los msculos abdominales y el pectoral mayor. As mismo, la estabilidad dinmica de la escpula no se desarrolla adecuadamente y se puede fijar en rotacin interna. Las posiciones fijas restringirn el movimiento de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular; y ello hace que no se pueda conseguir un movimiento amplio del hombro. Algunos nios con EMOC tambin suelen presentar limitacin pasiva para la flexin, abduccin y rotacin externa del hombro. A nivel distal, es factible encontrar limitaciones en la extensin de codos, supinacin de antebrazos, extensin de mueca y de los dedos. (MACAS y FAGOAGA, 2002)

La mano a travs del tiempo se vuelve espstica como resultado de un trastorno del Sistema Nervioso Central, tal como sucede en la EMOC, donde la prdida del control nervioso de los mecanismos intrincados se ven afectados en la funcin de la mano. (CAILLIET, 1996). Parte de la corteza cerebral se encarga de controlar la funcin de destreza manual en una actividad determinada; esto se da cuando existen acumulaciones entre los ncleos dentro del centro sub-cortical, los cuales deben inhibirse para eliminar o modificar actividades reflejas involuntarias. En condiciones normales, los impulsos sensitivos de retroalimentacin influyen, modifican e inhiben patrones motores, pero la prdida de estos controles centrales ocasiona espasticidad y prdida de las actividades motoras.

Tono muscular. En la mayora de los msculos existe una pequea fraccin del nmero total de fibras que se contraen de forma continua, lo que permite mantener la postura de una extremidad y la capacita para resistir la elongacin o el estiramiento pasivo y esto es lo que se denomina tono muscular. (STOKES, 2000). El tono muscular se evala a la observacin, palpacin y movimiento pasivo. El cuadro 1 muestra las principales caractersticas del patrn sinrgico flexor y extensor de la extremidad superior:
Cuadro 1. Sinergias en extremidades superiores Sinergia flexora MMSS Sinergia extensora MMSS

-Flexin de codo a

formar un ngulo agudo - Supinacin completa del antebrazo - Abduccin del hombro hasta 90 - Rotacin externa del hombro -Retraccin y/o elevacin del cinturn del hombro

Extensin completa de hombro - Pronacin completa del antebrazo - Aduccin brazo adelante del cuerpo - Rotacin interna del antebrazo. - Fijacin del cinturn del hombro en posicin extendida

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Fuente: (Brunnstrom, 1976 citado por macas, 2007)

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En cuanto a la evaluacin del tono muscular al movimiento pasivo, se puede encontrar espasticidad con el hallazgo del signo de navaja y en dichos casos se hace uso de la Escala Modificada de Ashworth, como se presenta en el cuadro 2. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la espasticidad es la resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo (PAETH, 2002):
Cuadro 2. Escala modificada de ashworth GRADO
0

CARACTERSTICA
No hay incremento en el tono muscular Pequeo incremento en el tono muscular con un pequeo enganchamiento y relajamiento del msculo, resistencia mnima al final del estiramiento Pequeo incremento en el tono muscular con resistencia mnima despus de un enganchamiento del msculo que dura a travs de 1 rango de movimiento. Incremento moderado en el tono muscular pero el msculo afectado todava se mueve fcilmente. Incremento considerable en le tono muscular que muestra con dificultad en el rango de movimiento pasivo. Msculo afectado esta rgido cuando se flexiona o se encuentra extendido

1+

Fuente: (Bannister, 1981 pg. 81)

Funciones de la mano. La forma de coger, sujetar, y agarrar se divide en tres grandes tipos: una sujecin de fuerza o garra que se realiza con toda la mano y una sujecin de precisin o pinza que se realiza con algunos dedos, ambas se efectan de forma continua y sucesiva de una misma mano o simultanea entre las dos manos. - AGARRES. Entre estos estn: Cilndrico: los dedos estn flexionados incluyendo el pulgar, que se dirige al segundo y tercer dedo, el pulgar toma los objetos entre el segundo, tercero, cuarto, quinto, dedos y palma de la mano. (MIRALLES, 2000) Esfrico o de bola: acta el pulgar y los cuatro dedos, y pasivamente la palma de la mano. Enganche: consiste en la flexin de las articulaciones interfalngicas proximales a 90 grados y las metacarpofalngicas casi extendidas, quedando incluido el pulgar. Participan los cuatro ltimos dedos con flexo-extensin interfalngica distal y proximal, esta es parecida a la cilndrica pero separando los dedos. - PINZAS. Estas son: Aposicin: pulpejo del pulgar y borde lateral externo del ndice en falange distal y media. (MIRALLES, 2000) Oposicin: yema del pulgar se opone a los cuatro ltimos dedos. Precisin: control fino de los objetos, entran en contacto las puntas de los dedos primero y segundo, y la del primero con los dems ms frecuente. Trpode: pulgar con el segundo y tercer dedo. (MIRALLES, 2000)

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De igual forma, en la evaluacin fisioteraputica con este tipo de poblacin, se debe incluir el pulgar cortical, el cual est dado segn los siguientes grados: Grado I. Pulgar aducido al borde externo del ndice. Grado II. Pulgar aducido con flexin de la articulacin metacarpofalngica. Grado III. Pulgar aducido a la palma de la mano y flexin marcada de la articulacin metacarpofalngica, dedos flexionados sobre el pulgar, pero se permite la liberacin de los dedos. Grado IV. El pulgar se encuentra totalmente aducido a la palma de la mano, hay luxacin de articulacin metacarpofalngica, no se permite la liberacin de los dedos y hay deformidad de mueca. (BROWN, 2001) MANEJO ORTSICO

Las ortesis, segn la norma ISO 8549-1, se refieren a un dispositivo externo al cuerpo que mediante fuerzas permite limitar, facilitar, impedir o mejorar un movimiento en determinada articulacin, as como descargar peso del cuerpo o del segmento involucrado. (DOWNIE, 2001, 235) Por otra parte, las frulas son aditamentos utilizados en una parte del cuerpo, para sustituir una funcin motora, restaurar o asistir una funcin o un grupo de msculos dbiles y para colocarlos en posicin funcional, inmovilizar o corregir deformidad en una persona (VILADOT, 1994. THOMPSON, 1996). El uso de frulas u ortesis se basa en tres principios fundamentales:

Preservar la posicin funcional (o la posicin articular perdida) mediante frulas pasivas o activas que eviten posiciones viciosas.

Movilizacin pasiva para mantener el recorrido mximo de movimiento en cada articulacin afectada.

Proteccin de las zonas sin sensibilidad, por el peligro que suponen heridas o quemaduras en zonas anestsicas. (SANTOS, 2005). MATERIALES Y MTODOS

El presente artculo est basado en un trabajo de investigacin de tipo descriptivo enmarcado en la tipologa de estudio de caso, en el que se analizaron los datos obtenidos con cuatro menores con EMOC entre los 5 y 13 aos de edad de la Asociacin Centro de Educacin Especial, Rehabilitacin y Capacitacin RENACER, de la ciudad de Bogot, con base en un pre y post test, luego de la utilizacin de una rtesis pasiva de mano tipo muequera para abduccin del pulgar, durante treinta das consecutivos.

Dentro de los criterios de exclusin de la poblacin, se tuvo en cuenta en primera instancia, la edad, pues fueron excluidos los nios menores de 5 aos y los mayores de 13 aos de edad y el otro aspecto fundamental, fue que no tuvieran antecedentes de haber utilizado ferulaje para el manejo ortsico del pulgar cortical. El procedimiento de muestreo para la seleccin de la poblacin, fue un muestreo aleatorio simple. Como criterio tico de la investigacin se cont con el consentimiento informado3.

Para la recoleccin de la informacin, se cont con un formato de evaluacin que constaba de los siguientes aspectos para la medicin de las variables del estudio: Datos
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3 Consentimiento informado basado en los artculos 6, 14, 15 y 16 de la resolucin No. 008430 de 1993, por la cual se establecen las normas cientficas, tcnicas y administrativas para la investigacin en salud.

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personales en el cual se tuvo en cuenta (gnero, edad, nivel socioeconmico), etiologa (prenatal, postnatal, perinatal), compromiso topogrfico (hemipleja, parapleja, diapleja, cuadriplejia), tipos de EMOC (espstica, atetsica, atxica, mixta), compromiso funcional (leve, moderado, severo); tono muscular a la observacin de las sinergias, a la palpacin (hipertona, hipotona, eutona, distona) y al movimiento pasivo con la escala de ashworth modificada; se tuvo en cuenta la actividad refleja (moro, galant, succin, presin palmar, flexin de retirada, entre otros), reflejos patolgicos (babinsky, hoffman, chaddock, oppenheim, stransky), reflejos osteotendionosos (bicipital, braquiorradial, rotuliano, aquiliano, patelar), sistema sensitivo, sensibilidad profunda y superficial; en las funciones de la mano se resaltaron los agarres y pinzas y la valoracin funcional de los movimientos de la mueca y del pulgar. Para el control de la aplicacin de la frula, se elabor un formato de seguimiento donde se incluy el nombre, la fecha de la colocacin y retiro de la frula durante los treinta das, dicho formato deba ser diligenciado por los padres de familia o cuidadores. La frula utilizada fue una muequera para abduccin del pulgar, fabricada por un Terapeuta Ocupacional, en material de Polipropileno, con dos valvas ajustadas con cintas de velcro, permitiendo tener los dedos en posicin funcional y el pulgar en abduccin, logrando un equilibrio entre la musculatura intrnseca y extrnseca de la mano. En la prueba piloto se aplic el instrumento de recoleccin de informacin a un nio que contaba con las mismas caractersticas y criterios de inclusin tenidos en cuenta para el estudio. Con la prueba piloto, se determin que no era necesario realizar ningn ajuste al formato de evaluacin dndole validez y confiabilidad al mismo. El trabajo de campo se realiz en la Asociacin Centro de Educacin Especial, Rehabilitacin y Capacitacin RENACER, durante treinta das. Los datos recopilados fueron descritos en tablas de frecuencia y el anlisis de los mismos se presentaron en grficos de barras de conjunto en Excel. RESULTADOS En el estudio realizado se resalta que dentro de las caractersticas sociodemogrficas identificadas en la poblacin de estudio, conformada por cuatro nios, el predominio fu el gnero masculino en el 100% de los casos y en lo referente a la edad se encontr predominio entre los 11-13 aos. Adems, se evidenci que el 100% de la poblacin se ubicaba en el estrato socioeconmico bajo - bajo. En cuanto a las caractersticas patolgicas, se encontr en lo relacionado con la etiologa prenatal y perinatal de la EMOC, que esta es desconocida y en la postnatal se hace referencia a trauma craneoenceflico en uno de los casos y a tumor cerebral en otro. En cuanto al compromiso topogrfico se encontr hemipleja de tipo espstico en el 100% de los casos. En lo relacionado con la evaluacin de las caractersticas neurocinemticas de la mano en pre test y post test, se tuvo en cuenta el compromiso funcional, la evaluacin del tono muscular a la observacin de sinergias, palpacin de vientres musculares y movimiento evaluado con la escala de Ashworth modificada. Los principales resultados observados luego de la colocacin del ferulaje, estn representados en que en el compromiso funcional en mano, uno de los casos pas de moderado a leve con respecto a la evaluacin inicial. En cuanto a la evaluacin del tono muscular al movimiento aplicando la escala de Ashworth, se encontr que uno de los casos pas de calificacin 2 a calificacin tres con respecto a la evaluacin inicial, lo cual denota un incremento de la hipertona al momento de la evaluacin final.

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En la grfica 1, referente al compromiso topogrfico vs evaluacin del tono muscular segn la escala de ashworth modificada, en el pre-test se evidenci que del 100% de la poblacin de estudio, el 75% present hemipleja en el grado 2 de la escala, es decir, que hay un incremento moderado en el tono muscular pero el msculo afectado todava se mueve fcilmente y el 25% tambin con hemipleja, se encontr en el grado 4, es decir que el msculo afectado, est rgido cuando se flexiona o se encuentra extendido.
Grfica 1. Compromiso topogrfico vs evaluacin del tono muscular segn la escala de ashworth modificada

En el post-test se evidenci que el 50% present hemipleja en grado 2 segn la escala de Ashworth modificada, un 25% se encontr en grado 3 y el 25% restante en grado 4.

Lo anterior muestra que en uno de los casos que se encontraba en el grado 2 de la evaluacin del tono muscular segn la escala de Ashworth modificada, pas a estar en el grado 3, incrementando el compromiso, lo cual podra deberse a condiciones personales o particulares del entorno al momento de la evaluacin post test, dado que la valoracin funcional muestra mejora. En los dems casos no se evidenciaron cambios significativos con respecto a la evaluacin inicial.

En la grfica 2 sobre pulgar cortical izquierdo vs valoracin funcional, en el Pretest se evidenci que del 100% de la poblacin de estudio, el 25% present flexin metacarpofalngica e interfalngica del pulgar izquierdo en calificacin regular, el otro 50% la present mala. El 25% mostr extensin del pulgar izquierdo en calificacin de buena y el 75% en calificacin mala. En cuanto a la abduccin del pulgar izquierdo, en un 25% la calificacin fue buena, otro 25% present calificacin regular y el 50% calificacin mala. Finalmente, en la aduccin del pulgar izquierdo, un 50% present la calificacin de buena y el 50% restante, en calificacin mala.
Grfica 2. Pulgar cortical izquierdo vs valoracion funcional

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En el Post-test se evidenciaron cambios en los cuatro aspectos evaluados as: en un caso que tena la flexin metacarpofalngica del pulgar izquierdo en regular pas a calificacin de buena; en cuanto a la extensin, un caso presentaba calificacin mala y pas a regular; en la abduccin, un caso pas de calificacin mala a buena, y en la aduccin, un caso pas de calificacin mala a regular. En lo relacionado a la evaluacin pre y post test de las funciones de la mano, se encontr que en uno de los casos mejor el agarre de enganche para la mano derecha; las pinzas de oposicin, precisin y trpode de la mano derecha tambin presentaron mejora, al igual que en la mano izquierda, donde adems se evidenci mejora para la pinza de aposicin durante el post test. Finalmente, se present mejora en la valoracin funcional del pulgar izquierdo en uno de los casos para la flexin metacarpofalngica e interfalngica y en otro caso para la abduccin. En la grfica 3, se evidencia que del 100% de la poblacin de estudio, un 75% present agarre cilndrico; el 100% present agarre esfrico y un 50% present agarre de enganche. En cuanto a los agarres de la mano izquierda, del 100% de la poblacin de estudio, el 75% present agarre cilndrico, el 100% present el agarre esfrico y un 50% present el agarre de enganche.
Grfica 3. Evaluacin fisioteraputica segn la valoracin funcional del pulgar cortical vs agarres de la mano

En el Post-test se evidenci que en los agarres de la mano derecha en cuanto al agarre de enganche, un caso que lo tena ausente pas a presente, en los otros tipos de agarres de mano derecha no se presenciaron cambios. En los agarres de la mano izquierda se evidenci que en un caso que no realizaba enganche, luego de la utilizacin del ferulaje si lo realiz, en los dems agarres no se encontraron cambios significativos con respecto a la evaluacin inicial. En la grfica 4, sobre evaluacin fisioteraputica segn la valoracin funcional del pulgar cortical vs agarres de la mano, en el Pre-test para mano derecha, se evidenci que el 100% de la poblacin de estudio, present la pinza de aposicin, un 75% present la pinza de oposicin, un 75% present la pinza de precisin y un 75% present la pinza trpode. En cuanto a las pinzas de la mano izquierda, se evidenci que del 100% de la poblacin de estudio, el 75% present la pinza de aposicin, un 75% present la pinza de oposicin, un 75% present la pinza de precisin y un 75% present la pinza trpode.

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Grfica 4. Evaluacin fisioteraputica segn la valoracin funcional del pulgar cortical vs agarres de la mano

En el Post-test se evidenci que el 100% de la poblacin de estudio, realiz las pinzas trpode, aposicin, oposicin y precisin, tanto para la mano derecha como para la izquierda.

No hubo cambios con respecto a la presencia de sinergias, que en los cuatro casos fue flexora de miembro superior derecha y extensora de miembro inferior derecho; de igual forma no se evidenciaron cambios en la evaluacin del tono muscular a la palpacin, encontrndose los cuatro casos con hipertona. Tampoco se evidenciaron cambios en lo referente a la persistencia de la actividad refleja de moro, succin, prensin palmar, tnico cervical asimtrico y simtrico, tnico laberntico en supino y prono, flexin de retirada, puntos cardinales y bsqueda; para los reflejos patolgicos se encontr que en uno de los casos se evidenci el reflejo de Babinsky y en dos casos Hoffman; para los reflejos osteotendinosos no se evidenciaron cambios encontrndose los cuatro casos con hiperreflexia bicipital, braquiorradial, rotuliano y aquiliano.

En cuanto a la sensibilidad superficial y profunda en mano, el 100% de la poblacin de estudio la tuvo conservada, el 100% conservaban la vibracin y el 75 % la propiocepcin tanto para el pre test como para el postest. Tampoco se evidenciaron cambios en lo relacionado con la valoracin funcional de la mueca. DISCUSIN

Para la discusin en este artculo, se realiz una bsqueda de literatura relacionada con la temtica en la revista Physical therapy entre los aos 2000 a 2007, utilizando como criterios de bsqueda: Ferulas for handling thumb cortical, Management thumb cortical with frulas, spastic hand, cerebral palsy + ferulas hand, ferulaje thumb cortical, thumb + cortical, thumb cortical. Se obtuvieron 158 resultados entre los cuales solo dos se relacionaban directamente con la temtica. El primero de ellos titulado A Multivariate Model of Determinants of Motor Change for Children With Cerebral Palsy, cuyo propsito era describir el desarrollo de un modelo basado en determinantes del cambio motor en nios con parlisis cerebral, partiendo del conocimiento de las dimensiones del ser humano propuestas por la OMS, en lo referente a la teora de sistemas y teoras de ecologa humana, donde juega un papel fundamental la familia, los servicios de salud y las opciones de intervencin para cada caso particular (BARTLETT y PALISANO, 2000).

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El artculo citado, permite resaltar la necesidad de mostrar evidencia sobre los resultados de la intervencin de fisioterapia desde diferentes modelos y tcnicas empleadas para

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mejorar las condiciones neuromotoras de los nios con EMOC, lo cual contribuye directamente a generar discusiones conceptuales acerca del quehacer del fisioterapeuta en esta poblacin, lo cual se pretende hacer al mostrar los resultados del presente artculo, mostrando la importancia de realizar la intervencin fisioteraputica apoyada en el uso ortsico. El otro artculo relacionado con este estudio, es el titulado Effects of a Functional Therapy Program on Motor Abilities of Children With Cerebral Palsy (KETELAAR y Cols., 2001), en el que se plantea como propsito determinar si las capacidades motoras de los nios con parlisis cerebral espstica que reciban fisioterapia con nfasis en actividades funcionales, mejoraron ms que las capacidades motoras de nios en un grupo de referencia que reciban terapia fsica basada en el principio de la normalizacin de la calidad del movimiento. Para ello, se trabaj con 55 nios con parlisis cerebral leve y moderada entre los 2 a 7 aos. Se utiliz un diseo de bloque seleccionado al azar para asignar a los nios a los 2 grupos. Haba 3 momentos claves para la medicin que fueron a los 6, 12, y 18 meses despus de la pre-prueba. Las capacidades motoras gruesas bsicas y las capacidades motoras en situaciones diarias fueron estudiadas, usando como instrumento el Gross Motor (GMFM) y el Inventario de Evaluacin Peditrica de la Inhabilidad (PEDI), respectivamente. Como resultados, los autores plantearon que ambos grupos haban mejorado en la valoracin de GMFM y de PEDI despus del tratamiento. Adicionalmente, las mejoras de los grupos en cuanto a capacidades motoras gruesas bsicas, segn lo medido por el GMFM en un ambiente estandardizado, no variaron, pero cuando se examinaron las habilidades funcionales en situaciones diarias, segn lo medido por el PEDI, los nios en el grupo de fisioterapia funcional mejor ms que los nios en el grupo de referencia. Este artculo, muestra la gran aplicabilidad que tiene dos de las escalas de valoracin de la funcin motora gruesa en nios con EMOC ms utilizadas por fisioterapeutas, proporcionando gran validez a los resultados que se obtienen con su utilizacin, sin embargo, es evidente que existen pocas escalas para la valoracin de funciones motoras finas en donde se involucra especficamente la funcin de la mano. Los resultados obtenidos a partir de este estudio y la evidencia mostrada en el presente artculo, sugieren la importancia de desarrollar instrumentos de medicin para la funcionalidad de la mano espstica en nios con EMOC, buscando con ello, darle mayor validez a los resultados de los estudios que se realizan en fisioterapia. En la Biblioteca Cochrane Plus, se encontr otro artculo titulado tratamiento quirrgico para la deformidad del pulgar en palma en pacientes con EMOC (SMEULDERS, COESTER, KREULEN M (2007), que hace referencia a la deformidad del pulgar en palma en paciente con EMOC espstica. Fue un estudio de ensayo clnico aleatorio, controlado prospectivo, con el objetivo de analizar la eficacia de las intervenciones quirrgicas para la deformidad del pulgar en palma en pacientes con EMOC espstica. Realizaron comparacin de la evaluacin preoperatoria con los resultados postoperatorios. (SMEULDERS y COESTER, KREULEN, 2007). El estudio se realiz con 14 pacientes en edades de 4 a 48 aos en las cuales se realizaron 24 intervenciones dirigidas a estabilizar la primera articulacin metacarpofalngica, debilidad de los aductores del pulgar espstico y el aumento de la abduccin y extensin del pulgar. Entre los resultados y conclusiones encontraron que el tratamiento quirrgico de deformidades del pulgar en palma es satisfactorio en los pacientes y que el tratamiento mejora la funcin de la mano, facilita la higiene y mejora estticamente al paciente.

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La evidencia arrojada por el artculo del que se hace referencia, es de gran valor cientfico para la fisioterapia, pues sus resultados son de gran aplicabilidad en beneficio de la poblacin con EMOC espstica; sin embargo, el estudio fue realizado con personas en un muy amplio rango de edad y no muestra resultados obtenidos, especficamente con menores de 13 aos, para determinar los posibles beneficios en la poblacin objeto de estudio del presente artculo.

En la bsqueda de literatura de referencia, se encuentran pocos artculos relacionados con los resultados de la utilizacin de ortesis para el manejo del pulgar cortical dentro de la intervencin fisioteraputica en nios con EMOC espstica entre 5 y 13 aos de edad; por tanto, se hace evidente que no son suficientes los resultados encontrados para establecer similitudes o diferencias entre ellos; sin embargo, s se muestran diversas posibilidades teraputicas que redundan en el beneficio de la funcionalidad de mano espstica para esta poblacin y se muestra la existencia de protocolos de medicin de para la funcin de la mano y extremidad superior que pueden ser adaptados a las necesidades de los estudios que actualmente se realizan en poblacin con EMOC.

Finalmente, se recomienda la realizacin de estudios objetivos, basados en la medicin funcional a partir de escalas validadas que aseguren en lo posible la confiabilidad de los resultados obtenidos y que generen realmente evidencia cientfica dentro de la intervencin fisioteraputica; as mismo, es necesario que la utilizacin de ortesis se realice con un mnimo de tres meses consecutivos para que se observen cambios razonables y extrapolables a otras poblaciones con caractersticas semejantes. CONCLUSIONES

En correlacin con los objetivos planteados para el estudio, los principales resultados observados luego de la colocacin del ferulaje en mano espstica en cuatro nios con EMOC entre los 5 y 13 aos de edad, estn representados en que en el compromiso funcional uno de los casos pas de moderado a leve con respecto a la evaluacin inicial; en cuanto a la evaluacin del tono muscular al movimiento aplicando la escala de Ashworth, se encontr que uno de los casos pas de calificacin 2 a calificacin 3 con respecto a la evaluacin inicial, lo cual denota un incremento de la hipertona al momento de la evaluacin final, pero que no interfiri con la funcionalidad de la mano. En lo relacionado a la evaluacin pre y post test de las funciones de la mano, se encontr que en uno de los casos mejor el agarre de enganche para la mano derecha; las pinzas de oposicin, precisin y trpode de la mano derecha tambin presentaron mejora, al igual que en la mano izquierda, donde adems se evidenci tambin mejora para la pinza de aposicin en el post test. Finalmente, se present mejora en la valoracin funcional del pulgar izquierdo en uno de los casos para la flexin metacarpofalngica e interfalngica y en otro caso para la abduccin.

Se recomienda permitir la adaptacin de la mano a la frula en forma anticipada, dejndola inicialmente un tiempo de descanso de 12 horas diarias. Adicionalmente, mantener el ferulaje en buenas condiciones de limpieza, ya que evitar alguna reaccin alrgica. Los beneficios del tratamiento fisioteraputico sern mayores, en la medida en que se acompae de la utilizacin de ortesis para la prevencin de deformidades estructurales en menores con pulgar cortical, con el objeto de mantener la alineacin y mecnica articular adecuada.
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