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MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS

DIRECCIÓN NACIONAL DEL PRESUPUESTO PÚBLICO

Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica de acuerdo con la Resolución Directorial N° 028-2008-EF/76.01

-Documento de Trabajo-

Lima, julio de 2008

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

3

MÓDULO 1: PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

5

CAPÍTULO 1

5

MARCO CONCEPTUAL DE LA PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARÍA

ESTRATÉGICA

5

1.1 DEFINICIÓN DE PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

5

1.2 OBJETIVOS DE LA PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

5

1.3 PROCESO DE PROGRAMACIÓN ESTRATÉGICA

6

RELACIÓN DE LA PPE CON LOS NIVELES DE PLANIFICACIÓN

6

CAPÍTULO 2

8

INSTRUMENTOS METODOLÓGICOS PARA LA PROGRAMACIÓN

PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

8

2.1. ACTORES Y ROLES EN LA PROGRAMACIÓN ESTRATÉGICA

8

2.2. FASE 1: DIAGNÓSTICO

9

2.1.1 MODELO CONCEPTUAL

10

2.1.2 MODELO EXPLICATIVO

15

2.1.3 MODELO PRESCRIPTIVO

21

2.3. FASE 2: DISEÑO DEL PROGRAMA ESTRATÉGICO

2.3.1 MODELO LÓGICO

2.4. BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS

24

24

29

MÓDULO 1

38

EJERCICIO DE APLICACIÓN

38

1.

DIAGNÓSTICO

38

Modelo Conceptual General

38

1.1.1

40

1.1.2

Modelo de Desnutrición Crónica establecido por UNICEF, 1998

40

1.1. Modelo Explicativo

41

a. Magnitud de de Interés

41

b. Factores causales directos de la Condición de Interés

46

c. Factores causales indirectos de la Condición de Interés

54

d. Caminos causales

57

1.2. Modelo Prescriptivo

58

MÓDULO 2: FORMULACIÓN DENTRO DEL MARCO DE LA PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARIA

ESTRATÉGICA

68

CAPÍTULO 1

68

MARCO CONCEPTUAL PARA LA FORMULACIÓN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

68

1.4 DEFINICIÓN DE LA FORMULACIÓN EN EL MARCO DE LA

PROGRAMACIÓN

PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

 

68

1.5

OBJETIVOS

DE

LA

FORMULACIÓN

EN

EL

MARCO

DE

LA

PROGRAMACIÓN

PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

 

69

1.6 PROCESO DE FORMULACIÓN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIÓN

69

PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

FASES DE LA FORMULACIÓN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

70

2.5.

FASE 1: ELABORACIÓN DEL MODELO OPERATIVO

70

2.5.1.

IDENTIFICACIÓN Y ESPECIFICACIÓN DE PRODUCTOS

70

2.5.2.

DEFINICIÓN DE LA CANTIDAD DEL PRODUCTO Y METAS FÍSICAS

71

2.5.3.

IDENTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS LOGÍSTICOS

72

2.5.4.

MODELO OPERATIVO

73

2.6.

FASE 2: PRESUPUESTO

74

2.6.1.

DETERMINACIÓN DE LOS COSTOS DE LOS PRODUCTOS

75

2.6.2.

CLASIFICACIÓN PRESUPUESTAL: CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

PROGRAMATICO DE LOS PE

76

Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica

INTRODUCCIÓN

La calidad de los bienes y servicios que un Estado provee a sus ciudadanos, de forma que contribuyan a mejorar sus condiciones de vida, se encuentran relacionados a dos importantes variables. Por un lado la identificación de las necesidades prioritarias de la población, y por otro, la calidad del gasto, entendida como el uso más eficiente y eficaz del gasto.

Como se evidencia en los últimos años, el gasto público en el país ha mantenido una tendencia creciente, sin embargo no se ha evidenciado en mejoras sobre las condiciones de vida de la población.

Por ello, y en línea además con la tendencia mundial de concentrar el foco de atención de la acción pública sobre los resultados en mayor grado que en los insumos, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) ha desarrollado la metodología de la Programación Presupuestaria Estratégica (PPE), a través de la cual las instituciones públicas podrán identificar adecuadamente las intervenciones más eficientes y eficaces contribuyendo a mejorar la calidad del gasto 1 .

En la PPE, para asegurar la calidad del gasto público, se debe asociar el gasto con los resultados obtenidos a partir del mismo. Esto ayudará a determinar si se debe incrementar el gasto en una particular intervención, o si se debe hacer cambios en las intervenciones por el bajo nivel de resultados obtenidos.

En tal sentido, en el marco de la aplicación progresiva del Presupuesto por Resultados en el Perú, se ha iniciado un proceso de diseño de intervenciones, orientadas a la generación de resultados, que puedan propiciar la efectividad en el desarrollo del país. Al proceso de diseño y construcción de las intervenciones se le ha denominado Programación Presupuestaria Estratégica y al producto del mismo se le ha denominado Programa Estratégico. Por otro lado, el Presupuesto por Resultados implica que la formulación presupuestaria sea un proceso que asocie el gasto público con la entrega de productos y la obtención de resultados. Es decir, debe ser posible responder el para qué se gasta en relación a la cantidad y entrega de los productos, para finalmente poder vincular la eficacia del gasto con la obtención de resultados.

1/ En general los resultados se entienden como los cambios generados sobre las condiciones de vida a nivel de la población, mientras que los productos son los bienes y servicios provistos por el Estado. Por ejemplo, bajo el enfoque tradicional de productos, la acción pública se concentraría en la cantidad de vacunas provistas; mientras que el enfoque por resultados, se concentraría sobre la tasa de mortalidad infantil.

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La guía desarrolla elementos básicos de la metodología de programación presupuestaria estratégica. Esta metodología propone una forma sistemática para el diseño de las intervenciones del Estado, articulando medios con fines y complementando el esfuerzo de los actores involucrados, en función al logro de resultados. Asimismo, brinda pautas y criterios a tomar para elaborar el presupuesto en base a los productos y las metas físicas.

La presente Guía está compuesta por dos módulos. El primer módulo desarrolla elementos para el diagnóstico y diseño de los Programas Estratégicos de acuerdo con la metodología propuesta en el marco de la Programación Presupuestaria Estratégica. El segundo módulo se refiere a la formulación dentro del mismo marco en base a los productos y resultados identificados durante el diseño.

Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica

Guía Metodológica para la Progr amación Presupuestaria Estratégica

Módulo 1: Programación Presupuestaria Estratégica

Capítulo 1

MARCO CONCEPTUAL DE LA PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARÍA ESTRATÉGICA

1.1 DEFINICIÓN DE PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARIA

ESTRATÉGICA

Se entiende por Programación Presupuestaria Estratégica (PPE) al proceso sistemático de vinculación de resultados con productos, acciones y medios necesarios para su ejecución, y sustentados sobre la base de la información y experiencia existente. Este proceso permite una construcción articulada de intervenciones y posibilita una mejora de los niveles de eficacia 2 y eficiencia 3 en el accionar del Estado. Al conjunto de intervenciones diseñadas bajo este proceso se le denomina Programa Estratégico (PE).

La PPE comprende una secuencia ordenada de momentos que contribuyen a sistematizar el diseño de un conjunto articulado de intervenciones y acciones que, implementadas, posibiliten la generación de productos y el logro de resultados. Todo ello es presentado, de manera sumaria, en el modelo lógico, que recoge la información fundamental en torno al diseño de la intervención, así como, de sus insumos y efectos sobre una población o grupo objetivo.

Una característica clave del proceso es que involucra a los actores responsables de su futura ejecución. Ello, como bien señala el Banco Asiático de Desarrollo (2006), permite aprovechar una mejor toma de decisiones asociada al trabajo grupal y por que, sobre todo, la gente está más comprometida a implementar aquello que ayuda a crear.

1.2 OBJETIVOS DE LA PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARIA

ESTRATÉGICA

Los objetivos de la programación presupuestaria estratégica son los siguientes:

a. Propiciar un diseño integrado y articulado de las intervenciones del Estado, sobre la base del logro de resultados a favor de la población.

b. Establecer una relación clara y verificable entre resultados a lograr y medios definidos para ello.

2 / Relacionado al logro de los objetivos y metas esperadas o definidas por la intervención.

3 / Relacionado al uso de recursos para el logro de los objetivos.

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Complementariamente la aplicación de la PPE a la gestión de los recursos públicos permitiría: (i) Integrar el planeamiento nacional, sectorial e institucional al presupuesto anual, (ii) Establecer roles y responsabilidades claras en la generación de productos y resultados por parte de los involucrados en la gestión de las instituciones y programas del Estado, así como, (iii) Determinar las medidas del desempeño apropiadas.

1.3 PROCESO DE PROGRAMACIÓN ESTRATÉGICA

La PPE comprende la realización de tareas de análisis y de toma de decisiones organizadas en dos fases; (i) el Diagnóstico; y (ii) el Diseño de las intervenciones (articulación de productos y resultados). Cabe señalar que cada una de las fases de la PPE se desarrolla sobre la base de diferentes instrumentos metodológicos.

1° Diagnóstico - Consiste en el análisis de una condición de interés (o problema identificado) sobre el cual se desea incidir, así como sus causas directas e indirectas. Las herramientas para la elaboración del diagnóstico son; el Modelo Conceptual, el Modelo Explicativo y el Modelo Prescriptivo.

2° Diseño - Consiste en la construcción del modelo lógico, el cuál presenta la relación entre productos y resultados (asociados al problema analizado en la fase de diagnóstico). Así como en la determinación de los valores y las magnitudes de los resultados y productos identificados. El Modelo Lógico se deriva del Modelo Explicativo y del Modelo Prescriptivo, productos del diagnóstico realizado.

Fases de la Programación Presupuestaria Estratégica

1

1

°

°

Diagnóstico:

Diagnóstico:

Instrumentos: Modelo

Instrumentos: Modelo

Diagnóstico: Instrumentos: Modelo Instrumentos: Modelo Conceptual, Modelo Explicativo y Conceptual, Modelo

Conceptual, Modelo Explicativo y

Conceptual, Modelo Explicativo y

Modelo Prescriptivo

Modelo Prescriptivo

2

2

°

°

Diseño:

Diseño:

Instrumentos: Modelo Lógico

Instrumentos: Modelo Lógico

RELACIÓN DE LA PPE CON LOS NIVELES DE PLANIFICACIÓN

Desde una perspectiva amplia, la PPE, se corresponde con el proceso de planificación nacional y del sector público, permitiendo integrar los diferentes niveles de planificación, desde el Plan Nacional (o los grandes objetivos nacionales y prioridades de Gobierno); los Planes Sectoriales y/o Regionales y/o Locales y los Planes Estratégico Institucionales o Planes de Desarrollo Institucionales con el presupuesto anual.

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Para efectos prácticos, se puede señalar que los Resultados Finales, identificados en la PPE debieran corresponderse con los Objetivos Nacionales (regionales o locales); los Resultados de Mediano Plazo con los Objetivos Generales Sectoriales (regionales o locales); los Resultados de Corto Plazo con los Objetivos Específicos Sectoriales y; los Productos con los Objetivos Generales Institucionales, según se aprecia en el siguiente esquema:

La PPE y los niveles de planificación

Nivel Nacional

Resultado de Resultado de Resultado de Insumos Actividades Productos Corto Mediano Largo plazo plazo plazo
Resultado de
Resultado de
Resultado de
Insumos
Actividades
Productos
Corto
Mediano
Largo
plazo
plazo
plazo
Objetivo
Objetivo
Objetivo /
Objetivo General
Específico
General
Prioridad
Institucional
Sectorial
Sectorial
Nacional
Nivel Regional
Resultado de
Resultado de
Resultado de
Insumos
Actividades
Productos
Corto
Mediano
Largo
plazo
plazo
plazo
Objetivo
Objetivo
Objetivo
Objetivo
Específico
General
Específico
Desarrollo
Institucional
Institucional
PDC*
Concertado
Nivel Local
Resultado de
Resultado de
Resultado de
Insumos
Actividades
Productos
Corto
Mediano
Largo
plazo
plazo
plazo
Objetivo Objetivo Objetivo Objetivo Específico General Específico Desarrollo Institucional Institucional PDC*
Objetivo
Objetivo
Objetivo
Objetivo
Específico
General
Específico
Desarrollo
Institucional
Institucional
PDC*
Concertado

Consecuentemente, los resultados finales (o de largo plazo), están asociados a los Objetivos Nacionales, Objetivos Sectoriales, Objetivos de Desarrollo Concertado (en el nivel subnacional) o declaraciones de política nacional establecidos por el Gobierno Central o niveles de gobierno subnacionales, a través de documentos oficiales o a través de procesos de planeamiento. */ Plan de Desarrollo Concertado.

Cabe señalar, que las fases de la PPE se encuentran relacionadas con el ciclo presupuestal, principalmente con la etapa de programación presupuestal. Así, tanto el Diagnóstico como el Diseño de la PPE son consistentes con la programación presupuestal, la cuál es el momento en que se establecen las estrategias generales relacionadas con los procesos de planificación tanto institucional como sectorial con una perspectiva multianual, asignándose los montos de gasto para las estrategias identificadas. Esta última fase se desarrolla en mayor detalle en la etapa de formulación presupuestal.

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Capítulo 2

INSTRUMENTOS METODOLÓGICOS PARA LA PROGRAMACIÓN PRESUPUESTARIA ESTRATÉGICA

La construcción de un PE implica, tal como se ha señalado anteriormente, la realización de las diferentes fases que constituyen la PPE. En la primera fase, se recomienda el uso de diferentes metodologías, como el desarrollo de modelos conceptuales, explicativo y prescriptivo, u otro instrumental que ayude a profundizar en los problemas, sus causas y sus relaciones. En la segunda fase se recomienda el uso de la metodología del modelo lógico.

Un paso previo, sin embargo, lo constituye la identificación de los actores involucrados, en relación al problema o condición de interés a abordar. Dichos actores deberán ser los responsables de la elaboración o validación del diagnóstico y del diseño de la estrategia y por lo tanto del programa que se desarrolle.

2.1. ACTORES Y ROLES EN LA PROGRAMACIÓN ESTRATÉGICA

La elaboración de un PE, además de las fases de diagnóstico y diseño, implica la identificación de agentes vinculados al problema a analizar. Dichos agentes deben ser principalmente representantes de las organizaciones públicas que serán responsables de la obtención de los resultados del programa, además de colaboradores y conocedores provenientes de instituciones privadas, de la cooperación internacional, del mundo académico, entre otros.

Para identificar a los agentes que participarán en la construcción del PE se debe de elaborar una lista considerando a: (i) los participantes del programa, (ii) quienes implementan el programa, y (iii) quienes toman decisiones sobre el programa. El objetivo es crear e incrementar conocimiento sobre la importancia de desarrollar una estrategia global que contenga objetivos y resultados concretos, la relevancia del diseño de una estrategia 4 y el posterior proceso a seguir para concretar acciones en torno de los objetivos.

La identificación de agentes debe de permitir lo siguiente:

La identificación de un coordinador del programa estratégico

El establecer un grupo de trabajo a cargo del diagnóstico y del diseño

La familiarización con una estrategia global

4 / Una estrategia puede ser diseñada de acuerdo con el ámbito de la intervención: Nacional, Regional, Local e inclusive Institucional.

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La necesidad de desarrollar una estrategia con perspectiva territorial y un plan de acción para el abordaje de la condición de interés o la solución del problema.

2.2. FASE 1: DIAGNÓSTICO

Elaborar el diagnóstico acerca de una condición de interés o problema central que el PE pretende abordar es la primera de las dos fases que se debe desarrollar para constituir un PE basado en los principios de PpR. En el marco de PpR se busca que el contenido del “Diagnostico” sea útil para la formulación de las estrategias y el diseño del programa, es decir, se requiere que el diagnóstico sea comprensivo y se sustente en el conocimiento vigente.

La condición de interés, es la identificación de una situación o una característica, que afecta directa o indirectamente a un “grupo objetivo” (población, instituciones, comunidades, entre otros).

Los siguientes ejemplos contribuyen al entendimiento del concepto:

- La desnutrición infantil, es una condición de interés, que afecta el desarrollo

futuro y la calidad de vida de la población, dado que la desnutrición afecta negativamente el desarrollo intelectual y físico de la población, condicionando de manera negativa su desempeño en el futuro.

- El bajo nivel de mantenimiento vial, puede ser una condición de interés, dado que las vías sin mantenimiento (o sin adecuado mantenimiento) afectan los tiempos de acceso de la población a servicios básicos de salud o educación, incrementando los tiempos de traslado y los costos.

- El bajo rendimiento en comprensión lectora o razonamiento matemático en niños de primaria, es una condición de interés, debido a que afecta negativamente el desempeño intelectual en el futuro de este grupo poblacional, condicionando su calidad de vida.

- La mortalidad materna (por complicaciones en el parto), es una condición de

interés, dado que afecta a los recién nacidos, en términos de cuidados para su alimentación y consecuente desarrollo en el futuro. No contar con una madre, en el caso de un recién nacido puede condicionar que el niño presente desnutrición

crónica en el futuro (en particular en zonas rurales).

Para lograr que el diagnóstico sea comprensivo, se requiere tener como punto de partida un marco conceptual que ayude a delimitar el dominio del problema. Esto ayudaría a evitar tomar como base diagnósticos muy extensos o incompletos que omitan elementos esenciales al intentar agregar las causas y las principales relaciones de causalidad. Asimismo, el uso de modelos conceptuales permitiría evitar que la estrategia y el PE se diseñen en base a percepciones e instrumentos que no se sustenten en evidencias. Para ello, se debe considerar como parte del

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ejercicio de la PPE la revisión de las evidencias, en particular la revisión sistemática de evidencias.

A diferencia de lo que habitualmente entendemos por diagnóstico, como un

documento extenso con abundantes estadísticas, desde la perspectiva del PpR, y específicamente a través de la presente guía, se pretende establecer las pautas para organizar de manera precisa y concisa el estado actual de conocimiento que se dispone sobre la base de tres aspectos: i) la magnitud del problema, ii) sus causas directas e indirectas, y iii) las intervenciones 5 .

Al proceso de identificación de la magnitud del problema, así como a la identificación de sus causas, se le denominará modelo explicativo y a la caracterización e identificación de las intervenciones, se le denominará como modelo prescriptivo.

En resumen, la fase de diagnóstico comprende el desarrollo de los siguientes procesos

metodológicos:

1. Modelo Conceptual, es un conjunto de conceptos y relaciones entre ellos, vinculados a una condición de interés (o problema identificado).

2. Modelo Explicativo, consiste en la caracterización del problema y de sus factores causales. Así como, la identificación de caminos causales críticos (cadena de relaciones entre factores causales) y la jerarquización de los mismos.

3. Modelo Prescriptivo, consiste en la identificación de intervenciones y en la priorización de las mismas, que afectan o modifican los caminos causales, identificados en el modelo explicativo.

A continuación se detalla cada una de las etapas que componen la primera fase.

2.1.1

MODELO CONCEPTUAL

Un modelo conceptual es un esquema estructurado que representa un conjunto de relaciones entre conceptos. Dichos conceptos responden a una o más de las siguientes propiedades: (i) deben estar asociadas a una característica que los haga identificables con respecto a otros conceptos o variables, (ii) deben presentar

regularidad, es decir, asociados a una ocurrencia temporal y (iii) deben referirse a

un suceso o evento de la realidad.

Los modelos conceptuales son útiles porque permiten identificar el conjunto de conceptos y relaciones que afectan una determinada condición de interés. A diferencia de otros enfoques, el modelo conceptual contempla un panorama

5 / Bienes y servicios bajo control de la acción pública que pueden modificar, a través de las relaciones de causalidad establecidas, la magnitud tanto de las causas como de la condición de interés analizada.

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general del conjunto de conceptos (también denominados como factores) relacionados a la condición de interés y no se concentran en un determinado factor o grupo de factores.

Las relaciones entre la condición de interés y los conceptos (o factores) pueden ser de diferentes tipos: clasificación, inclusión, equivalencia, similitud, diferencia, asociación, causalidad, secuencia temporal o de propiedad, entre otros. Sin embargo, para el caso de la PPE, es condición necesaria que las relaciones cumplan al menos con alguna de las siguientes características: asociatividad y/o causalidad, las mismas que deben de ser generalizables, es decir que pueden ser identificadas o replicadas en diferentes contextos o entornos.

Asociatividad y Causalidad

Una relación de asociatividad esta referida a dos o más conceptos (factores) que si bien, no presentan una relación de causa – efecto, la existencia de uno se encuentra asociada al otro factor. Por ejemplo: la tos y la tuberculosis, ninguno de los dos factores es causa del otro, pero en promedio, una persona tuberculosa tiende a presentar tos.

Por otro lado una relación de causalidad, implica una relación de tipo causa – efecto entre dos o más factores. Es decir, la generación de uno de ellos, ayuda a la generación del otro. Por ejemplo: la diarrea y la desnutrición crónica, la persistencia de diarrea es un factor que genera desnutrición crónica.

Pero, a diferencia del ejemplo referido a la relación de asociatividad, la persistencia de tos, no es un factor que genere tuberculosis.

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¿Qué significa una relación “Generalizable”? Las relaciones establecidas en los modelos conceptuales se deben
¿Qué significa una relación “Generalizable”?
Las relaciones establecidas en los modelos conceptuales se deben basar en el mejor
de los casos en evidencia científica (estadísticas). Mientras mayor sea la calidad de
la evidencia estaremos ante una relación generalizable a diferencia de una relación
que puede estar basada en percepciones, las cuáles básicamente son puntos de
vista subjetivos.
Menor apropiación
Menor apropiación
del conocimiento
del conocimiento
Percepción
Percepción
Mapas mentales
Mapas mentales
Arbol de causas
Arbol de causas
Descripción
Descripción
Mapas conceptuales
Mapas conceptuales
Clasificación
Clasificación
Explorar la
Explorar la
relación
relación
Establece y
Establece y
caracteriza
caracteriza
la relación
la relación
Modelo Conceptual
Modelo Conceptual
Diagrama Conceptual
Diagrama Conceptual
Generalización
Generalización
Marco Conceptual
Marco Conceptual
científica
científica
“Framework”
“Framework”
Mayor apropiación
Mayor apropiación
del conocimiento
del conocimiento

a) Selección y Adopción de un modelo conceptual

En la metodología de la PPE los modelos conceptuales se adoptan para el análisis de una condición de interés sobre la cual se quiere (o debe) incidir.

Al iniciar la elaboración del diagnóstico, la investigación se concentra sobre los modelos conceptuales existentes y publicados a través de revistas y libros especializados, ensayos, reportes de evaluación y otros, disponibles en el mercado privado o de manera pública a través de internet. Una fuente de información recomendable son los análisis llevados a cabo por la comunidad científica, organismos internacionales de cooperación y organismos internacionales para el desarrollo.

Luego de revisar, analizar y comparar los modelos conceptuales encontrados, se debe seleccionar un modelo de referencia el cuál se adapta de mejor forma a la condición de interés identificada.

Por ejemplo: para la condición de interés “Desnutrición Infantil” se ha realizado una revisión de los modelos conceptuales y se ha seleccionado el siguiente modelo:

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Modelo Conceptual sobre Desnutrición Infantil, Muerte y Discapacidad de la UNICEF (1998).

Conocimiento

Conocimiento

inadecuado o

inadecuado o

inapropiado y

inapropiado y

determinadas

determinadas

actitudes

actitudes

discriminatorias

discriminatorias

limitan el acceso de

limitan el acceso de

los hogares a los

los hogares a los

recursos reales

recursos reales

Los sistemas políticos,

Los sistemas políticos,

culturales, religiosos,

culturales, religiosos,

económicos, sociales,

económicos, sociales,

incluida la situación

incluida la situación

social de la mujer,

social de la mujer,

limitan el uso de los

limitan el uso de los

recursos potenciales

recursos potenciales

Desnutrición Infantil Desnutrición Infantil Muerte y Discapacidad Muerte y Discapacidad Consumo Consumo
Desnutrición Infantil
Desnutrición Infantil
Muerte y Discapacidad
Muerte y Discapacidad
Consumo
Consumo
alimentario
alimentario
Enfermedad
Enfermedad
inadecuado
inadecuado
Inadecuadas
Inadecuadas
Acceso
Acceso
Agua, saneamiento
Agua, saneamiento
Practicas de
Practicas de
insuficiente
insuficiente
y servicios de salud
y servicios de salud
atención
atención
a a
los alimentos
los alimentos
inadecuados
inadecuados
materno
materno
infantil
infantil
Cantidad y calidad de los recursos actuales,
Cantidad y calidad de los recursos actuales,
humanos, económicos, organizativos y la
humanos, económicos, organizativos y la
manera en que se controlan
manera en que se controlan
Recursos potenciales: medio ambiente,
Recursos potenciales: medio ambiente,
tecnología, gente
tecnología, gente
medio ambiente, tecnología, gente tecnología, gente Condición de Interés Condición de Interés Causas Causas

Condición de Interés

Condición de Interés

Causas

Causas

inmediatas

inmediatas

Causas

Causas

indirectas

indirectas

a nivel del

a nivel del

hogar y la

hogar y la

familia

familia

Causas Básicas

Causas Básicas

a nivel de

a nivel de

la

la sociedad

sociedad

El siguiente paso consiste en realizar una adaptación del modelo conceptual seleccionado, para ello, se deben de identificar y delimitar las causas (directas e indirectas), que afectan a la condición de interés. En el caso del modelo seleccionado las causas directas e indirectas identificadas son las siguientes:

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Modelo Conceptual a adaptar Desnutrición Desnutrición Infantil, Muerte y Infantil, Muerte y Discapacidad
Modelo Conceptual a adaptar
Desnutrición
Desnutrición
Infantil, Muerte y
Infantil, Muerte y
Discapacidad
Discapacidad
Consumo
Consumo
alimentario
alimentario
Enfermedad
Enfermedad
inadecuado
inadecuado
Agua,
Agua,
Inadecuadas
Inadecuadas
Acceso
Acceso
saneamiento y
saneamiento y
prácticas de
prácticas de
Insuficiente a
Insuficiente a
servicios de salud
servicios de salud
atención
atención
los alimentos
los alimentos
inadecuados
inadecuados
materno infantil
materno infantil

Condición de

Condición de

Interés

Interés

Causas Directas

Causas Directas

Causas

Causas

Indirectas

Indirectas

Una vez identificadas las causas y delimitadas las relaciones entre ellas con la condición de interés; se debe de realizar una revisión de evidencia y estadísticas, que permitan caracterizar a la condición de interés y a las causas identificadas, con respecto al ámbito de intervención del programa.

En base a ello, se adapta el modelo conceptual seleccionado, determinando con precisión las características de las causas (o factores causales) que lo afectan, de acuerdo con la revisión de estadísticas.

Así, por ejemplo, las causas directas agrupadas bajo el rótulo de “enfermedad”, de la condición de interés “Desnutrición Infantil en el Perú”, serían: (i) enfermedad diarreica aguda de origen viral o bacteriano (EDA) antes de los 24 meses de edad y; (ii) infección respiratoria aguda (IRA) de origen viral o bacteriano antes de los 24 meses de edad; entre otros. Esta desagregación responde al análisis realizado de la ENAHO 2004, en donde la mayor morbilidad por EDA y IRA, que experimentan los niños menores de 6 meses de edad, conllevan a la pérdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduración del menor de 24 meses 6 .

Cabe señalar, que en el caso de otro país o región, probablemente estas enfermedades no sean relevantes y si otras, como la malaria en algunos países de Africa o Asia, o en algunas regiones del Perú como Loreto. En estos casos podría considerarse otra causa directa como (iii) la malaria antes de los 24 meses de edad. De esta forma, se evidencia, que la adaptación del modelo conceptual dependerá de las características del ámbito de intervención del Programa Estratégico.

6 En el Módulo 2: Identificación de Parsalud II: http://www.parsalud.gob.pe/parsaludii/

Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica

Al adaptarse el modelo conceptual seleccionado, mediante la inclusión de características particulares del país, región, o localidad; se genera lo que se conoce como modelo conceptual específico. Dicha adaptación se hace bajo los criterios de:

condiciones geográficas, características culturales, población (cantidad y heterogeneidad), entre otros.

Adaptación de un Modelo Conceptual a uno específico del País o Región.

Del Modelo Del Modelo Al Modelo Al Modelo General General específico específico Adoptado Adoptado
Del Modelo
Del Modelo
Al Modelo
Al Modelo
General
General
específico
específico
Adoptado
Adoptado
Desnutrición
Desnutrición
Desnutrición
Desnutrición
Infantil, Muerte
Infantil, Muerte
infantil
infantil
y y
Discapacidad
Discapacidad
Desagregar el
Desagregar el
grupo de causas
grupo de causas
directas
directas
Consumo
Consumo
Enfermedad
Enfermedad
Infección
Infección
alimentario
alimentario
Enfermedad
Enfermedad
Diarreica
Diarreica
Respiratoria
Respiratoria
inadecuado
inadecuado
Aguda
Aguda
aguda
aguda
Desagregar el
Desagregar el
grupo de causas
grupo de causas
indirectas
indirectas
Acceso
Acceso
Inadecuadas
Inadecuadas
Agua,
Agua,
Lavado
Lavado
Insuficiente
Insuficiente
prácticas de
prácticas de
saneamiento y
saneamiento y
Lactancia
Lactancia
de
de
a a
los
los
atención
atención
servicios de salud
servicios de salud
Exclusiva
Exclusiva
Manos
Manos
alimentos
alimentos
materno
materno
inadecuados
inadecuados
infantil
infantil

Cabe señalar, que la adaptación de un modelo conceptual implica además la búsqueda de evidencia 7 relacionada a la intervención, que permita sustentar las relaciones existentes entre la condición de interés, y sus respectivas causas directas e indirectas.

2.1.2

MODELO EXPLICATIVO

A la caracterización del modelo conceptual específico del país/región se le denomina modelo explicativo, el cual implica la realización de las siguientes tareas:

(i) determinar la magnitud de la condición de interés, (ii) identificar los factores causales directos, (iii) identificar los factores causales indirectos y finalmente (iv) identificar los caminos causales críticos. Cabe señalar que el modelo explicativo se deriva del proceso de adaptación del modelo conceptual.

a) Magnitud de la Condición de Interés

7 / Las evidencias están referidas a la búsqueda y revisión de documentación e investigaciones que sustenten las relaciones entre los factores causales identificados. En particular, estadísticas propias del ámbito de intervención que caractericen el problema analizado y sus causas directas e indirectas identificadas.

Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica

Es necesario, a través del uso de información estadística disponible en relación a la condición de interés, establecer los niveles que ésta alcanza, en términos de un indicador específico, en el ámbito de intervención (país, región o localidad). Este indicador debe ayudar a determinar la tendencia, así como las brechas existentes (inequidad) del mismo en diferentes ámbitos.

Asimismo, es importante tener información más precisa en relación a la incidencia del problema en función al ámbito geográfico, niveles de pobreza, grupos focales (niños, mujeres, ancianos, etc), entre otros. Es decir, importa identificar no sólo la magnitud del problema sino a quiénes afecta y cuál es el grado de la necesidad existente.

En el caso de la condición de interés del modelo conceptual referido a la desnutrición infantil, la prevalencia de la desnutrición crónica es el indicador utilizado para cuantificar la magnitud de la misma.

En el caso de la desnutrición infantil, tenemos que ésta alcanza en el país un nivel de 25%, siendo su tendencia decreciente en los últimos años. No obstante, dicho problema, tiende a agudizarse severamente en poblaciones tradicionalmente excluidas o en zonas de mayor pobreza, como puede apreciarse en el siguiente gráfico.

60% 60% Déficit Departamental de la Déficit Departamental de la DEFICIT DEFICIT Prevalencia de la
60%
60%
Déficit Departamental de la
Déficit Departamental de la
DEFICIT
DEFICIT
Prevalencia de la
Prevalencia de la
50%
50%
Desnutrición Crónica Infantil
Desnutrición Crónica Infantil
40%
40%
30%
30%
Meta de
Meta de
Gobierno
Gobierno
20%
20%
al 2011
al 2011
16%
16%
10%
10%
0%
0%
b)
Factores Causales (causas)
Directos
Huancavelica
Huancavelica
Lambayeque
Lambayeque
Huanuco
Huanuco
Cusco
Cusco
Junin
Junin
Cajamarca
Cajamarca
Ayacucho
Ayacucho
Apurimac
Apurimac
La Libertad
La Libertad
Puno
Puno
Ucayali
Ucayali
Ancash
Ancash
Loreto
Loreto
Pasco
Pasco
Piura
Piura
Moquegua
Moquegua
Amazonas
Amazonas
San Martin
San Martin
Madre de Dios
Madre de Dios
Callao (*)
Callao (*)
Lima
Lima
Arequipa
Arequipa
Tumbes
Tumbes
Ica
Ica
Tacna
Tacna

Los factores causales directos (o factores explicativos directos) desagregados previamente, deben ser objeto de un análisis detallado con el fin de construir bases sólidas para las futuras intervenciones. De esta forma, se debe sustentar con evidencia las relaciones entre los factores causales directos y la condición de interés, esto permitirá establecer grados o niveles de incidencia entre los factores

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identificados. Cabe señalar, que los factores causales directos son aquellos que tienen una relación directa con la ocurrencia y magnitud del problema.

Por ejemplo en el caso de la Desnutrición Infantil, en lo relacionado a la búsqueda de evidencia, según los resultados de estudios conducidos por Kenneth y Brown (2003) se encuentra una correlación clara entre un menor peso de los niños y la ocurrencia de enfermedades infecciosas. Evidencia de esta naturaleza puede ser encontrada luego de una búsqueda intensa en la literatura disponible. Esto puede ser observado claramente en el siguiente gráfico.

Evolución de la curva de ganancia de peso en niños con enfermedades infecciosas respecto de la curva estándar

Curva estándar Curva estándar
Curva estándar
Curva estándar

Curva observada en

Curva observada en

niños con infecciones

niños con infecciones

Fuente: Kenneth H. Brown2. Diarrhea and Malnutrition. J. Nutr. 133:328S-332S, January 2003

Fuente: Kenneth H. Brown2. Diarrhea and Malnutrition. J. Nutr. 133:328S-332S, January 2003

Una vez determinada la evidencia a favor de una relación, la siguiente tarea es la caracterización de estos factores, en relación a las magnitudes presentes en el país, región, provincia o distrito.

En tal sentido, al igual que en el caso de la condición de interés, sobre la base de indicadores en relación a los factores causales se debe describir la situación del país, en términos de incidencia y tendencias, así como en relación a las brechas existentes entre ámbitos geográficos, grupos poblaciones, niveles de pobreza, etc. Es decir, nuevamente, a quiénes afecta el factor y cuál es el nivel de la necesidad.

Indirectos

Los factores causales indirectos (o factores explicativos indirectos), son aquellos que tienen una relación indirecta con la condición de interés, pero sí una incidencia

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directa sobre el factor causal directo. Es decir, que su ocurrencia, incide directamente en la magnitud y severidad del factor causal directo.

Análogamente, será importante la realización de un análisis en profundidad de dicha relación, que permita encontrar evidencia que acredite que la relación de causalidad es válida.

En el caso de la incidencia de diarrea, por ejemplo, hay evidencia que muestra que algunos de los factores asociados a ella son la lactancia exclusiva y el lavado de las manos.

Asociación entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y diarrea

entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y diarrea Fuente: Scariati, p.D. et al. Pedriatics 1997;99:e5

Fuente: Scariati, p.D. et al. Pedriatics 1997;99:e5

Por otro lado, existe evidencia que un factor causal para el lavado de manos lo constituye la actitud de las madres con relación a la higiene, tanto la propia como la de sus hijos. De esta forma, se va construyendo una cadena de factores causales, desde la condición de interés, las causas directas y posteriormente las indirectas.

Cadena de Factores Causales Condición de Interés Desnutrición Desnutrición infantil infantil Evidencias
Cadena de Factores Causales
Condición de Interés
Desnutrición
Desnutrición
infantil
infantil
Evidencias
Evidencias
Diarrea
A
A
en
Factor Causal Directo
niños
Evidencias
Evidencias
Lactancia
Lactancia
Lavado de
Lavado de
Factor Causal Indirecto
D D
exclusiva
exclusiva
manos
manos
Actitud de la
Actitud de la
E E
madre
madre

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Al igual que las relaciones entre la condición de interés y los factores causales directos, sobre la base de evidencias, se debe describir la situación del país, en términos de incidencia y tendencias, así como en relación a las brechas existentes entre ámbitos geográficos, grupos poblaciones, niveles de pobreza, etc. Es decir, nuevamente, a quiénes afecta el factor indirecto y cuál es su nivel de necesidad.

En el caso del problema “Desnutrición Infantil” y el factor causal directo, enfermedad diarreica aguda, interesa conocer la situación de la lactancia exclusiva en niños menores de un año (factor causal indirecto), su incidencia, tendencias, características poblaciones, territoriales, por niveles de pobreza, etc. Las evidencias deben ayudar a caracterizar en términos de magnitudes e incidencias, los diferentes factores causales indirectos.

Cabe señalar, que en general, al momento de revisar las evidencias de los diferentes factores causales, algunos pueden presentar evidencias más consistentes, asociadas a la mayor cantidad de estudios o documentación que las refuerza. Esto debe ser registrado, porque será un elemento a considerarse al momento del diseño del programa, dado que unas relaciones tendrán que ser probablemente seleccionadas o priorizadas con respecto a otras.

c) Identificación de Caminos Causales Críticos

Finalmente, se denomina camino causal crítico (también denominado como cadena causal) a una secuencia de factores causales directos e indirectos asociados a la ocurrencia del problema central. Es decir, a la secuencia (i) Factor Causal Indirecto, (ii) Factor Causal Directo y (iii) Condición de Interés.

Camino Causal Crítico Problema Desnutrición Infantil Central Factor Causal Diarrea en Directo niños Factor
Camino Causal Crítico
Problema
Desnutrición
Infantil
Central
Factor Causal
Diarrea en
Directo
niños
Factor Causal
Lavado de
manos
Indirecto
Factor Causal
Actitud de la
madre
Vulnerable

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Adicionalmente, se deben identificar en esta etapa factores causales vulnerables, los cuáles inciden directamente sobre los factores causales indirectos. Esta etapa es sumamente importante puesto que sobre la base de los factores causales vulnerables, se determinarán posteriormente las intervenciones a ser realizadas.

Un factor causal vulnerable, es aquel que mediante una intervención puede afectar o modificar una relación de causalidad, y por medio de ella, toda una cadena causal. Es decir, que mediante dicha intervención se pueden modificar las magnitudes o incidencia del factor causal, y afectar a su vez a los demás eslabones de la cadena identificada.

Factor Causal Vulnerable / Factor Causal No Vulnerable

Es importante precisar que se debe diferenciar los factores causales vulnerables de los factores causales no vulnerables, los primeros son necesarios para la construcción de los caminos causales críticos y su posterior jerarquización, en cambio los segundos no deben ser tomados en cuenta en este ejercicio pues no existe alguna intervención que puede modificar su relación de causalidad existente.

Por ejemplo, un factor causal vulnerable puede ser “información de la madre” sobre el factor causal indirecto “lavado de manos”. La relación de causalidad entre ambos factores puede ser afectada a través de una intervención como “sesiones educativas”, dado que ésta propicia que las madres adopten mejores hábitos relacionados con el lavado de manos, modificando de esta forma la magnitud o incidencia del factor causal indirecto (mayor porcentaje de madres aplican el lavado de manos).

Sin embargo, si se toma en cuenta el factor causal “edad del niño” – tomar en cuenta que dependiendo de la edad, el riesgo de desnutrición es mayor o menor – no se puede identificar alguna intervención que pueda modificar sus relaciones con otros factores causales de la desnutrición infantil. En otras palabras, no se puede modificar la edad de los niños por alguna intervención diseñada. Es por ello que este factor sería un factor causal no vulnerable.

Culminada la construcción de caminos causales críticos se debe establecer un nivel de jerarquía entre ellos, ya que pueden existir varios caminos. Es necesario considerar que no en todos los casos los caminos podrán ser considerados como parte de la intervención del Estado.

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d) Jerarquización

Para establecer un nivel de jerarquía entre las rutas causales se debe considerar criterios como: (i) la magnitud de los factores causales, (ii) la fuerza de causalidad (basada en la evidencia que la sustenta), (iii) la viabilidad de las intervenciones y (iv) las razones de tipo político. Es decir, para establecer algún nivel de jerarquía entre las rutas causales, debe valorarse, en primer lugar el factor causal directo, en cuanto a la magnitud del indicador para el país; relacionado a si es una causa que explica de manera significativa la ocurrencia del problema o que da cuenta de una proporción elevada de tal ocurrencia; asimismo, si esta relacionado con algún factor vulnerable, y si es posible la reducción de su magnitud a costos razonables (viabilidad).

Adicionalmente, debe considerarse que en algunos casos, puede existir una razón de tipo político en la selección del factor causal a ser incluido en el camino causal crítico. En todo caso, en el proceso de toma de decisiones esto debe quedar explicitado, dado que forma parte de la legitimización de las intervenciones relacionadas con el camino causal jerarquizado.

Eventualmente, por la escasez de los recursos necesarios para atacar todas las causas de los problemas, la jerarquización establecida puede ser de gran utilidad.

Jerarquización de caminos causales críticos

Modelo explicativo Jerar- quizar 3 Camino causal crítico 2 Camino causal crítico 1 Inf/Con/ Camino
Modelo explicativo
Jerar-
quizar
3
Camino causal
crítico
2
Camino causal
crítico
1
Inf/Con/
Camino causal
Factor causal
Lavado de
Desnutrición
Actidud de
Diarrea
manos
crónica
crítico
vulnerable
la madre

Luego de realizada la construcción de las cadenas causales críticas, la siguiente etapa es empezar a explorar qué es lo que eventualmente el Estado tendría que hacer para afectar dicha cadena de causalidad; identificando los puntos vulnerables (factor causal vulnerable) y las intervenciones.

2.1.3

MODELO PRESCRIPTIVO

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El modelo prescriptivo consiste en la identificación de aquellos factores causales que pueden ser intervenidos o afectados (factor causal vulnerable) mediante la aplicación de intervenciones dirigidas para el logro de los objetivos del programa. Los factores por identificar se derivan de los caminos causales críticos desarrollados en el modelo explicativo.

Los pasos generales para su construcción son los siguientes: (i) identificación de puntos vulnerables en el modelo explicativo, (ii) identificación de intervenciones sobre la base de criterios de eficacia y efectividad, (iii) identificación de intervenciones actuales y (iv) priorización de intervenciones a ser realizadas.

a) Identificación de puntos vulnerables

Sobre la base de los caminos causales críticos jerarquizados durante la construcción del modelo explicativo, se debe realizar la revisión de los factores que conforman la cadena e identificar aquellos que pueden ser intervenidos mediante acciones y por medio de ellas, modificar la cadena causal identificada.

En el caso de nuestra condición de interés “Desnutrición Infantil”, en la primera cadena causal jerarquizada se identifica como un factor causal vulnerable (factible de ser intervenido mediante acciones), la “actitud de la madre”, que afectará directamente el factor, “lavado de manos” y este a su vez, afectará directamente al factor “diarrea”.

Cabe señalar que la relación entre el factor causal vulnerable y el factor causal indirecto se denomina “relación de vulnerabilidad”, la cual puede ser sujeta a intervenciones que afectan la incidencia de la relación entre ambos factores.

b) Identificación de intervenciones en base a criterios de eficacia y efectividad

Sobre la base de la información disponible en la literatura especializada (búsqueda de evidencias 8 ), se debe realizar un listado de las intervenciones que modifican la relación entre el factor causal vulnerable (actitud de la madre) y el factor causal indirecto (lavado de manos) 9 . La selección de dichas intervenciones debe estar sustentada en evidencias relacionadas con sus niveles de eficacia y/o costo efectividad 10 .

La búsqueda de evidencias en esta etapa responde a una revisión sistemática de información, que ayuda a identificar y sustentar las intervenciones y diseños 11 .

8 / Ver capítulo 2.3.

9 / La presente relación es la que se denomina “relación de vulnerabilidad”.

10 / Relacionado a evaluar los beneficios de una intervención respecto a los costos que implicaría su implementación. 11 /Ver capítulo 2.3.

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c) Revisión de Intervenciones Actuales

Seguidamente, deben identificarse las intervenciones que se vienen realizando en el país o región. Esto, porque el Estado posiblemente ya está realizando acciones en tal sentido, lo que se debe determinar es si estas son consistentes o no con el enfoque causal y si coinciden con la evidencia existente que respalda las intervenciones de tal naturaleza. Posiblemente, muchas de las intervenciones listadas en este ejercicio no tendrán evidencia clara y disponible de su eficacia.

d) Priorización de Intervenciones a ser realizadas

Una vez identificadas las intervenciones vigentes en el país, se debe proceder a evaluar la magnitud en que se provee o se va a proveer el bien o servicio asociado a la intervención. Es decir, nuevamente será necesario analizar la información sobre la cobertura del servicio, las inequidades y las características de su prestación en términos de grupos poblaciones, áreas geográficas, etc.

Sobre la base de la mayor o menor incidencia de las intervenciones identificadas sobre la relación de vulnerabilidad se selecciona aquellas con mayor grado de incidencia.

Identificación de Intervenciones

MODELO PRESCRIPTIVO

Intervenciones

MODELO EXPLICATIVO JERARQUIZADO

Puntos de 1. Sesiones educativas de lavado de manos 2. Consejeria en lactancia materna 3.
Puntos de
1. Sesiones educativas de lavado de manos
2. Consejeria en lactancia materna
3. …
intervención
Factor causal
Actidud de
Lavado de
Desnutrición
Diarrea
la madre
manos
crónica
vulnerable

En caso del ejemplo “Desnutrición Infantil” una intervención priorizada para la relación de causalidad entre la “actitud de la madre” y el “lavado de manos” son las “sesiones educativas de lavado de manos”.

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2.3. FASE 2: DISEÑO DEL PROGRAMA ESTRATÉGICO

Esta segunda fase de la PPE consiste básicamente en la elaboración de un modelo lógico que presente esquemáticamente los productos y resultados, basados en la condición de interés delimitada y sus relaciones causales, factores e intervenciones propuestas, identificados en la fase de Diagnóstico.

2.3.1 MODELO LÓGICO

Una vez definidos los caminos causales, así como las intervenciones, se procede a construir el modelo lógico. El modelo lógico es una forma sistemática de presentar las relaciones entre insumos, acciones, productos y los resultados esperados. Este instrumento es una herramienta para la planificación, implementación y evaluación de programas o intervenciones sobre determinada condición de interés o problema.

Los propósitos del modelo lógico son múltiples, pero en general:

a) Permite clarificar las relaciones entre las acciones, productos y resultados de las políticas y programas, tanto a los responsables de las políticas e instituciones como a los agentes externos de las mismas.

b) Es útil para transparentar interna y externamente la racionalidad de la intervención de Estado, así como las acciones implementadas y sus resultados.

Definiciones Claves:

El Resultado Final (RF) - RF es el cambio logrado en el largo plazo en el estado de la población, como consecuencia de las intervenciones realizadas por las entidades y otros actores. Por ejemplo, reducción de la desnutrición infantil. El Resultado Intermedio (RIN) - RIN es el cambio logrado en el mediano plazo que conduce a lograr el Resultado Final. Por ejemplo, la reducción de la diarrea contribuye directamente a reducir la desnutrición infantil (RF). El Resultado Inmediato (RIM) - RIM es el efecto inmediato logrado gracias a la provisión de bienes y servicios públicos y permiten el logro del RIN. Por ejemplo, elevar el lavado de manos (RIM) contribuye a reducir la diarrea (RIN) El Producto (P) - P se obtiene directamente del conjunto de intervenciones priorizadas sobre la base de evidencias. Estas intervenciones pueden ser realizadas por una o más entidades de los diferentes sectores y niveles de gobierno. Ejemplo de Producto:

“población entrenada en hábitos de higiene”. Las Acciones (Ac) - Son el conjunto de tareas necesarias para la generación de los productos. Constituyen las intervenciones. Por ejemplo, las Sesiones Educativas de lavado de mano, es una acción asociada al Producto “población entrenada en hábitos de higiene”. Los Insumos (In) - Son los recursos físicos, humanos, financieros, etc necesarios para el desarrollo de las acciones.

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

24

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En el caso de la PPE, el modelo lógico contempla dos categorías: (i) Relaciones de insumos y actividades con productos y (ii) Relaciones de causalidad entre resultados y productos.

Esquema General del Modelo Lógico

Productos

Resultados

Insumos Actividades Productos Inmediato Intermedio Final
Insumos
Actividades
Productos
Inmediato
Intermedio
Final

a) Identificación de los Resultados en el Modelo Lógico

El primer paso en la construcción del modelo lógico es la identificación de los resultados. Para estos efectos se debe de usar el modelo explicativo. Así, el problema central abordado o la condición de interés, se transforma, adecuadamente formulado, en un resultado final. El factor causal directo se convierte en el resultado intermedio y el factor causal indirecto se convierte en el resultado inmediato.

Construcción de la Cadena de Resultados

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Modelo explicativo

Actidud de Lavado de Desnutrición Diarrea la madre manos crónica De causa De causa De
Actidud de
Lavado de
Desnutrición
Diarrea
la madre
manos
crónica
De causa
De causa
De causa
a resultado
a resultado
a resultado
Evidencias
Evidencias
Resultado
Resultado
Resultado
Inmediato
Intermedio
Final
Resultado Resultado Inmediato Intermedio Final Factor causal vulnerable Modelo Lógico Es importante
Resultado Resultado Inmediato Intermedio Final Factor causal vulnerable Modelo Lógico Es importante

Factor causal

vulnerable

Factor causal vulnerable

Modelo Lógico

Es importante señalar que tanto la condición de interés, como los diferentes factores causales directos e indirectos, deben ser formulados como resultados. Para la formulación de un resultado, estos deben tener algunas características, como ser específicos, mensurables, orientados a resultados, factibles y presentar un horizonte de tiempo.

Para facilitar el proceso de formulación de resultados, utilizamos cuatro preguntas en su construcción:

- ¿En quiénes? – Referida a la identificación del o los beneficiarios

- ¿Cuál es el cambio? – Referido a la variación deseada (magnitud)

- ¿En qué es el cambio? – Referido a la naturaleza del cambio (asociado a la solución total o parcial del problema).

- ¿En qué tiempo? – Referido al tiempo en que se prevé lograr el cambio.

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Atributos básicos de la formulación de resultados

Específico, mensurable, orientado a resultados, factible, tiene un horizonte de tiempo

1 2
1
2
a resultados , factible , tiene un horizonte de tiempo 1 2 3 4 En quienes?
3 4
3
4

En quienes?

En quienes?

Cambio(s) o efecto(s)

Cambio(s) o efecto(s)

deseado(s)

deseado(s)

En que?

En que?

En que tiempo?

En que tiempo?

Resultado Inmediato Resultado Inmediato En madres con En madres con incrementar en 30% incrementar en
Resultado Inmediato
Resultado Inmediato
En madres con
En madres con
incrementar en 30%
incrementar en 30%
la proporción que se
la proporción que se
al finalizar el
al finalizar el
niños menores de
niños menores de
(medible y posible
(medible y posible
lavan las manos
lavan las manos
2008 2008
24 24
meses
meses
de predecir)
de predecir)

Resultado Intermedio

Resultado Intermedio

En niños menores En niños menores reducir reducir los casos de diarrea los casos de
En niños menores
En niños menores
reducir
reducir
los casos de diarrea
los casos de diarrea
al finalizar el
al finalizar el
de 24 meses
de 24 meses
(medible pero
(medible pero
2010 2010
difícil de predecir)
difícil de predecir)
Resultado Final Resultado Final En niños menores En niños menores reducir reducir La prevalencia de
Resultado Final
Resultado Final
En niños menores
En niños menores
reducir
reducir
La prevalencia de
La prevalencia de
al finalizar el
al finalizar el
de 60 meses
de 60 meses
(medible pero
(medible pero
desnutrición
desnutrición
2011 2011
crónica
crónica
difícil de predecir)
difícil de predecir)

Cabe señalar que los resultados son posibles de ser medidos y predecibles en el corto plazo, más no necesariamente en el mediano y largo plazo.

b) Identificación del Producto en el Modelo Lógico

La identificación de productos se realiza sobre la base de las intervenciones priorizadas en el modelo prescriptivo. Los productos constituyen los bienes o servicios que el Estado debe proveer para lograr cambios sobre el factor causal indirecto y sobre ello afectar la cadena causal. Por ello, una manera sencilla de determinar los productos es adaptando las intervenciones identificadas.

Cabe señalar que las intervenciones pueden ser numerosas y diversas, es claro que no siempre pueden (o deben) ejecutarse en simultáneo. En tal sentido, es importante priorizar su futura ejecución sobre la base de su eficacia o costo efectividad.

Construcción del Modelo Lógico

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Intervenciones 1. Sesiones educativas de lavado de manos 2. Consejeria en lactancia materna 3. …
Intervenciones
1. Sesiones educativas de lavado de manos
2. Consejeria en lactancia materna
3. …
Puntos de
intervención
Factor causal
Actidud de
Lavado de
Desnutrición
Diarrea
la madre
manos
crónica
vulnerable
De causa
De causa
De causa
De intervención
Evidencias de
eficacia y costo
efectividad
a resultado
a resultado
a resultado
Evidencias
Evidencias
a producto
causalidad
causalidad
Modelo Lógico
Resultados
Resultados
Resultado
Insumos
Actividades
Productos
Inmediatos
Intermedios
Final

Por ejemplo, en el caso de la Desnutrición Infantil, el Factor “Actitud de las Madres”, está en el centro de la atención de las intervenciones. Por tal razón, se debe realizar un análisis de las intervenciones necesarias para modificar tal factor, tales como las “Sesiones educativas de Lavados de Manos” o “Consejerías en Lactancia Materna”.

La formulación de un Producto, análogamente a la formulación de un Resultado, puede realizarse respondiendo a las siguientes cuestiones:

- ¿En qué consiste la intervención?

- ¿Quiénes son los beneficiarios?

Sobre esta base, en relación al caso de la desnutrición infantil, la intervención priorizada era “sesiones educativas de lavado de manos”, pero este concepto no es un producto en si mismo, para ser producto requiere asociar la acción con un grupo beneficiario. Así, el producto sería, “madres de zonas rurales reciben sesiones educativas de lavado de manos”, cumpliendo con las características de agregar una acción con un beneficiario directo. En resumen, la definición del producto implica la identificación de quien es el beneficiario (receptor de la actividad) y la identificación del bien o servicio a ser provisto.

Finalmente, la acción necesaria para la generación del producto es “ejecución de sesiones educativas en zonas rurales” y los insumos estarán referidos a la cantidad de materiales, capacitadores y recursos financieros necesarios para la ejecución de las sesiones educativas.

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2.4. BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS

El desarrollo y construcción de un modelo lógico, así como, la elaboración y validación de los modelos explicativo y prescriptivo se sustentan en la búsqueda de evidencia. Para ello, existen diversos métodos que permiten en el caso de la PPE, la identificación de los productos y resultados 12 y, la definición de las relaciones de causalidad entre dichos resultados y productos 13 .

En general las evidencias están referidas a investigaciones de carácter científico, que infieren o determina un resultado producto de la investigación. Cabe señalar que estas investigaciones pueden o no tener validez estadística, la misma que le da mayor o menor sustento a la evidencia. Según el tipo de revisión para la búsqueda de evidencias, podemos encontrar dos tipos:

- Revisión Sistemática: Este tipo de revisión utiliza criterios explícitos para identificar y seleccionar evidencia, aplicando meta-análisis a los resultados identificados. El meta-análisis esta referido a la aplicación de técnicas estadísticas, que permiten la agregación de resultados independientes, pero referidos a una misma temática identificada 14 .

- Revisión Monográfica: A diferencia de la revisión sistemática, esta se refiere a la búsqueda e identificación de evidencias pero sin considerar el uso del meta- análisis. La falta de un sustento estadístico le da menor validez con respecto a la revisión sistemática.

Sobre la base de ello, en el caso del modelo prescriptivo, dado que identifica intervenciones que afectarán la cadena de resultados, se recomienda realizar una revisión sistemática de evidencias, que asegure el mayor conocimiento sobre la intervención. Debido a que este tipo de revisión es bastante exigente, debe ser realizada para sustentar la relación entre la caja de productos y la caja de resultados.

Si bien, la evidencia sustenta también las relaciones contempladas en el modelo explicativo, éstas no necesariamente se identificarían a través de una revisión sistemática, pudiendo ser de tipo monográfica.

Existen múltiples criterios y clasificaciones para determinar el grado de evidencia de las diferentes intervenciones o relaciones que se identifiquen. A continuación se describe una clasificación que es comparativamente sencilla, dependiendo de la

12 / Gráficamente se expresan a través de las cajas de productos y resultados del modelo lógico (las mismas que se derivan de los factores causales identificados en el modelo conceptual).

13 /Gráficamente estas relaciones se expresan a través de las flechas que conectan las cajas de resultados y productos del modelo lógico.

14 / What is a systematic review? (www.evidence-based-medicine.co.uk).

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mayor o menor consistencia de los criterios que se utilicen en la búsqueda de evidencia 15 . Esta clasificación considera tres niveles de evidencia:

-Nivel A: cuando los estudios que sustentan la intervención o relación se basan en por lo menos un ensayo aleatorio de alta calidad metodológica que considera todos los desenlaces relevantes, o en uno o más meta-análisis de alta calidad metodológica, realizados utilizando estrategias de búsqueda detalladas y completas. -Nivel B: referido a otros tipos de estudio, incluyendo por lo menos un ensayo clínico no aleatorio bien diseñado, una revisión sistemática no cuantitativa con estrategias de búsqueda apropiadas y conclusiones fundamentadas, ensayos clínicos aleatorios con limitaciones metodológicas, estudios de cohorte. -Nivel C: referidos a estudios de casos y controles en los que se eliminó en lo posible los sesgos, y otros tipos de estudios no controlados pero con una evaluación apropiada de todos los posibles factores contextuales. -Nivel D: Consenso, estudios cualitativos, punto de vista, u opinión de expertos.

a) Pasos a seguir en la revisión de evidencias

Si bien, el escenario optimo para una búsqueda de evidencias, es la revisión sistemática, debido a la mayor validez estadística de su resultado, no siempre se

va a poder disponer de los recursos o contar con los insumos necesarios para tener una revisión de este tipo. Por ello, es necesario identificar las etapas en la revisión de evidencias, que faciliten la identificación de revisiones sistemáticas existentes o

la necesidad de generar una revisión nueva.

La primera etapa en la búsqueda de evidencia, es la estructuración de la pregunta

a ser investigada, esta pregunta estructurada debe ser reflejo de la relación de causalidad para la cuál se hace la búsqueda de evidencia.

Elaboración de la pregunta de búsqueda: PICO La pregunta que guía la búsqueda de evidencia debe estructurarse a partir de

cuatro variables claramente identificadas:

- Población (population): grupo de población que recibe el producto, intervención o se encuentra vinculado al factor o causa (hombres, mujeres, niños, niñas, etc).

- Factor / Causa (intervention): referido a un bien, servicio que se entrega a un grupo poblacional o a una causa que se relaciona a otro factor. - Comparación: referido al tipo de estudio (experimento, observación de casos, estudio de cohortes, etc)

- Resultado / Efecto (outcome): referido a un cambio sobre un grupo poblacional identificado.

15 /11. Siwek J,Gourlay ML. How to write an evidence-based clinical review article. Am Fam Physician

2002;65:251-8.

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Ejemplos de preguntas de búsqueda:

-¿La entrega de alimentos fortificados (I) disminuye el retardo de crecimiento (O)

en niños de 6 a 24 meses (P) de comunidades rurales (C)?.

- ¿Las capacitaciones en educación vial (I) incrementan la seguridad peatonal (O)

en niños (P) del ámbito urbano de la ciudad de Lima (C)?.

Asimismo, como parte de esta primera etapa se deben identificar bases de información relacionadas a la pregunta de búsqueda. Por lo general estas bases son de fácil acceso a través de internet y son por lo general, de libre descarga para el público.

Por ejemplo, en el caso de temas vinculados a salud, se puede encontrar documentos e investigaciones en las bases medline, psycinfo, entre otras. En temas vinculados a economía se pueden utilizar las bases de información como, repec o econlit. De esta forma, se deben identificar las bases de información ya existentes que se encuentren más relacionadas con la pregunta de búsqueda.

A continuación se detallan los pasos a seguir y las diferentes situaciones que

podrían generarse.

Paso 1:

Una vez determinadas la pregunta de búsqueda y las bases de información (paso

0), se procede con la revisión de las evidencias existentes. Esta revisión inicial, llevará a identificar si ya existen revisiones sistemáticas y documentación relacionada con la pregunta de búsqueda. De esta forma no se realizaran esfuerzos

de búsqueda y sistematización innecesarios.

Paso 2:

Se realiza la búsqueda de evidencias sobre la base de la “pregunta de búsqueda”

estructurada y las “bases de información” identificadas. Esta búsqueda va a determinar dos situaciones, la identificación de una revisión sistemática ya existente que se ajusta a la “pregunta de búsqueda” o la ausencia de una revisión sistemática.

Paso 3:

Para cada situación identificada en el paso anterior se generan a su vez potenciales situaciones que determinaran el resultado de la búsqueda de evidencias. Respecto

al caso de que ya exista una revisión sistemática, se debe determinar si las

investigaciones que la sustentan son recientes (puede determinarse tentativamente

que no tengan una antigüedad mayor a 5 años) o son investigaciones de mayor antigüedad. En este último caso, sería recomendable realizar una nueva revisión sistemática con investigaciones más actuales.

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En el segundo caso identificado, relacionado a la no existencia de una revisión sistemática, se debe determinar si existen investigaciones sobre el tema en cuestión, pero no están sistematizadas (lo que debería llevarnos a realizar una revisión sistemática del tema). En el caso de no existir investigaciones, la evidencia se debe sustentar mediante una revisión monográfica y se debe generar una agenda de investigaciones pendientes, necesaria para mejorar la evidencia en el tema.

El esquema adjunto resume los pasos a seguir en la revisión de evidencias.

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Esquema general para la revisión de evidencias

Esquema general para la revisión de evidencias

La “Revisión La “Revisión Sistemática” se Sistemática” se sustenta en sustenta en investigaciones
La “Revisión
La “Revisión
Sistemática” se
Sistemática” se
sustenta en
sustenta en
investigaciones
investigaciones
recientes (*)
recientes (*)
Existe “Revisión
Existe “Revisión
Sistemática”
Sistemática”
La “Revisión
La “Revisión
Sistemática” no incluye
Sistemática” no incluye
investigaciones
investigaciones
recientes (*)
recientes (*)
Paso 0:
Paso 0:
-Construir “Pregunta
-Construir “Pregunta
Paso 1:
Paso 1:
de búsqueda”
de búsqueda”
Paso 2:
Paso 2:
Paso 3:
Paso 3:
-Búsqueda de
-Búsqueda de
- -
Identificar “Bases
Identificar “Bases
Determinar si …
Determinar si …
Determinar si …
Determinar si …
evidencias
evidencias
de información”
de información”
Hay investigaciones
Hay investigaciones
sobre el tema
sobre el tema
No Existe “Revisión
No Existe “Revisión
Sistemática”
Sistemática”
No hay
No hay
investigaciones sobre
investigaciones sobre
el tema
el tema

- -

Sistemática”

Sistemática”

Usar La “Revisión

Usar La “Revisión

existente

existente

- Hacer una nueva

- Hacer una nueva

“Revisión

“Revisión

Sistemática”

Sistemática”

- -

Sistemática”

Sistemática”

Hacer una “Revisión

Hacer una “Revisión

-Hacer una revisión

-Hacer una revisión

monográfica

monográfica

-

-

Agendar

Agendar

investigaciones

investigaciones

pendientes

pendientes

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b) Relaciones entre productos y resultados a partir de la evidencia

Estas relaciones se determinan sobre la base del modelo prescriptivo, para ello se debe de realizar una búsqueda sistemática de evidencias que permitirá tener claro el diseño final de la estrategia y del programa, y la forma de implementación a través de las intervenciones priorizadas. Es sumamente importante, que el análisis sobre la eficacia de las intervenciones y sobre las relaciones vulnerables establecidas sea lo más exhaustiva posible puesto que de ello depende la caracterización de los productos y la asignación de los recursos necesarios para su implementación, además del éxito de la estrategia y de la obtención final de los resultados.

Sin embargo, puede darse el caso que la calidad o cantidad de evidencia encontrada durante la búsqueda sistemática no sea suficiente para determinar la eficacia de la intervención y la fuerza de las relaciones vulnerables. En este sentido, es necesario determinar qué pasos se deben seguir, y cómo se debería representar la relación de vulnerabilidad ante las diferentes situaciones que puedan presentarse. Para ello, se debe primero tomar en cuenta los dos pasos previos a la priorización de intervenciones: (i) la revisión de intervenciones

actuales y (ii) la identificación de nuevas intervenciones. La búsqueda de evidencia es necesaria en los dos casos para el análisis de eficacia y de costo – efectividad de las intervenciones. Sin embargo, dependiendo del objeto del análisis se dan diferentes escenarios que tienen que ser tomados en cuenta para

la toma de decisiones:

Cabe señalar que la calidad e incidencia de las evidencias sobre el modelo lógico se representa gráficamente, por medio de flechas, al igual que los productos y resultados se representan en cajas.

Intervenciones Actuales:

El escenario uno es el ideal para los tomadores de decisiones y responsables de la programación e implementación del PE puesto que la relación graficada supone el hallazgo de evidencia que permite documentar la eficacia de las intervenciones. Dicha evidencia puede haber sido hallada a través de revisiones sistemáticas o monográficas.

Sin embargo, tal como se ha mencionado puede darse el caso de la falta de evidencia. Este sería el escenario dos en donde la relación debe ser graficada

con una flecha punteada. Este escenario puede responder a diferentes contextos

o situaciones, una de estas situaciones se da cuando no se ha tenido tiempo de

realizar la revisión ya sea sistemática o monográfica de las evidencias para una intervención específica, en este caso se debe elaborar una “Agenda de Búsquedas de Evidencia”, realizar la búsqueda en el corto plazo y considerar el apoyo de agentes externos al programa para el término de dicha tarea. Otra situación posible, es cuando efectivamente se ha dado la revisión sistemática o

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monográfica pero no se ha encontrado evidencia que sustente la relación y por tanto la eficacia de la intervención, en ese caso se deberá introducir en una “Agenda Pendiente de Investigaciones” la relación que se busque evidenciar.

En este punto, es importante el financiamiento para la agenda de investigaciones a través de Entidades de Cooperación Internacional, Donaciones, entre otros agentes externos, de manera que se asegure la independencia de los resultados, así como la universalidad de los mismos.

El escenario tres se da cuando al analizar la evidencia encontrada de una intervención actual, se encuentra que no existe relación entre el producto entregado y el resultado de corto plazo. Se debe graficar dicha relación tachando la relación vulnerable. En este caso los responsables del programa deberán de negociar ante los hacedores de política el cambio de la intervención por otra que sea más efectiva.

cambio de la intervención por otra que sea más efectiva. Nuevas Intervenciones: Documento de Trabajo (no

Nuevas Intervenciones:

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El escenario 4, se da cuando la revisión sistemática o monográfica ha sido positiva en encontrar evidencia que sustente la relación entre productos y resultados, y la eficacia de la intervención.

El escenario 5 al igual que en el caso de las intervenciones actuales, se presenta cuando no hay evidencia, ya sea por no haber realizado la búsqueda por falta de tiempo o por no haber encontrado evidencia durante la revisión. En ese caso también se debe graficar la relación con una flecha punteada y si es que no se ha realizado la revisión debe ser incluida en la “Agenda de Búsquedas de Evidencia”, y si es que no se ha encontrado la evidencia deberá ser incluida en la “Agenda Pendiente de Investigaciones”.

Cabe señalar que en el caso de las nuevas intervenciones no deben establecerse relaciones en la que la evidencia señale que no existe relación (flecha tachada).

evidencia señale que no existe relación (flecha tachada). Efectividad de la Intervención Por otro lado existen

Efectividad de la Intervención

Por otro lado existen otros escenarios que se encuentran principalmente vinculados con la efectividad de la intervención, mas no con la falta o ausencia de evidencia. El escenario ideal, sería el escenario 6, en donde se ha encontrado evidencia de la eficacia de las relaciones y su adaptación a la realidad en donde se implementa la estrategia o programa ha sido exitosa.

Sin embargo, se pueden dar casos como el escenario 7 en donde la literatura señala la eficacia de la intervención, pero al momento de implementar el

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programa este no ha conseguido los resultados planteados. En este escenario se debería cambiar la estrategia de la intervención (insumos y acciones vinculados con la estrategia) más no cambiar la estrategia propiamente dicha.

estrategia) más no cambiar la estrategia propiamente dicha. Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4

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Desnutrición Crónica

Módulo 1

Ejercicio de Aplicación

En el presente ejercicio se desarrollará la fase de diagnóstico a fin de caracterizar la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años. Previamente se ha definido dicha condición de interés determinando que los niños pobres peruanos, principalmente del ámbito rural, son los más vulnerables a esta condición. De esta manera, es necesario diseñar una estrategia en base a un diagnóstico previo:

1.

DIAGNÓSTICO

Modelo Conceptual General El primer paso para el diagnóstico es realizar la búsqueda de modelos conceptuales sobre desnutrición crónica que nos permita relacionar conceptos que la expliquen. Para ello, se debe de realizar una búsqueda en la literatura principalmente en páginas web de investigación, sobre modelos conceptuales de la condición de interés preestablecida. Para el caso de la desnutrición crónica en menores de 5 años, se ha realizado la investigación en las siguientes páginas web, relacionadas con la investigación médica y social 16 :

http://www.thelancet.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.oecd.org http://www.unicef.org/spanish/ http://fundedresearch.cod.com/MRC/ http://www.nelh.nhs.uk/ (Chochrane Library)

Cabe señalar que, previamente se debe establecer criterios de búsqueda que permita evitar encontrar abundante información y consecuentemente que la investigación sea dispersa (PICO). Para establecer los criterios de búsqueda se siguieron los siguientes pasos:

16 Existen diferentes sitios web en donde se puede encontrar diferente tipo de investigaciones: médicas, sociales, de educación, económicas, entre otras. La primera tarea, es realizar una lista previa de las posibles fuentes de información.

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Primer paso: Establecer qué es lo que se quiere buscar

“Modelos conceptuales de desnutrición crónica en menores de 5 años”

Segundo paso: Establecer qué términos pueden describir a un “modelo conceptual” en la búsqueda.

Tercer paso: Establecer qué términos pueden describir a “desnutrición crónica” en la búsqueda.

Cuarto paso: Establecer qué términos pueden describir a “niños menores de cinco años” en la búsqueda.

De acuerdo con los términos señalados se podría determinar los siguientes criterios de búsqueda:

(modelo conceptual o marco conceptual) & (niños o infancia o niñez o niña o niño o menor o menores) & (desnutrición crónica o desnutrido) (conceptual model o framework) & (child o childhood o infant o infancy) & (malnutrition o child growt o malnourished)”

Finalmente, al aplicar los criterios de búsqueda, se encontró diversa literatura relacionada a la desnutrición crónica, la misma que fue almacenada para su posterior análisis. Para el caso del presente ejemplo, se pueden encontrar los modelos conceptuales encontrados en el anexo.

Luego de la búsqueda respectiva, se procede a analizar los modelos conceptuales encontrados a fin de determinar cuál es el que mejor explica la condición de interés según la realidad en que nos encontremos. De este modo, los actores seleccionan un modelo en base del análisis previo lo que permitirá la delimitación de la condición de interés o problema identificado.

En el caso de la desnutrición crónica los actores han determinado que el modelo conceptual que explicaría mejor las relaciones entre la condición de interés y los factores que lo que determinarían a la realidad peruana es el modelo propuesto por UNICEF del año 1998 17 .

17 El modelo conceptual de UNICEF puede ser encontrado en: Nutrition Section, Programme Division- UNICEF. Health, Nutrition and Population Unit. The World Bank Nutrition Assesnent. New York, Washintong, D.C. September 2002.

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Seguidamente se debe recolectar información estadística sobre la condición de interés y sobre la realidad donde se esté desarrollando el diagnóstico, que permita caracterizar las relaciones establecidas en el modelo conceptual, esta información permitirá realizar una adaptación del mismo.

1.1.1

1.1.2 Modelo de Desnutrición Crónica establecido por UNICEF, 1998 Desnutrición Desnutrición Condición de
1.1.2 Modelo de Desnutrición Crónica establecido por
UNICEF, 1998
Desnutrición
Desnutrición
Condición de
Condición de
Infantil, Muerte y
Infantil, Muerte y
Interés
Interés
Discapacidad
Discapacidad
Consumo
Consumo
alimentario
alimentario
Enfermedad
Enfermedad
Causas Directas
Causas Directas
inadecuado
inadecuado
Agua,
Agua,
Inadecuadas
Inadecuadas
Acceso
Acceso
Causas
Causas
saneamiento y
saneamiento y
prácticas de
prácticas de
Insuficiente a
Insuficiente a
Indirectas
Indirectas
servicios de salud
servicios de salud
atención
atención
los alimentos
los alimentos
inadecuados
inadecuados
materno infantil
materno infantil

Por ejemplo, si se toma en cuenta lo siguiente:“Los datos indican que la desnutrición crónica se produce fundamentalmente entre los 6 y 24 meses de edad, y prácticamente se completa entre los 24 y 36 meses. Hasta los 6 meses, los niños parecen estar bastante protegidos por la lactancia materna, lo cual se sustenta en el hecho que el requerimiento nutricional del niño o niña a partir de los 6 meses no se cubre exclusivamente con la leche materna y es el momento donde se inicia la incorporación de alimentos sólidos y semisólidos a la dieta del niño o niña a fin de incrementar la densidad energética de la dieta. Es en esta etapa, que la madre por desconocimiento, inadecuado cuidado, o falta de acceso económico; no provee adecuadamente de nutrientes a su niño o niña, el cual no crece a fin de compensar la deficiencia nutricional. Por otro lado, se conjuga también el hecho que los niños y niñas que viven en condiciones inadecuadas de salubridad comienzan a presentar episodios de diarrea que contribuyen a la pérdida de nutrientes y por consecuencia pérdida de peso, iniciándose el proceso de adaptación orgánica, reduciendo la velocidad del crecimiento y desarrollo, a fin de minimizar el consumo de energía y otros nutrientes del niño o niña”. De este modo, “la mayor morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) e infecciones respiratorias aguda (IRA), que experimentan los niños después de los seis meses de edad, justo cuando comienza el período de ablactancia, conllevan a la pérdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduración del menor de 24 meses. Los niños con 3 más episodios de EDA por año presentan riesgo

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de 3 veces de desnutrición aguda y 2 veces más riesgo de desnutrición crónica.”

18

Podríamos señalar que en el Perú, la desnutrición crónica tendría como factores directos a las enfermedades infecciosas, particularmente la IRA y la EDA por lo que en el rubro de enfermedad podría ser desagregado en esos dos conceptos.

Del Modelo Del Modelo Al Modelo Al Modelo General General específico específico Adoptado Adoptado
Del Modelo
Del Modelo
Al Modelo
Al Modelo
General
General
específico
específico
Adoptado
Adoptado
Desnutrición
Desnutrición
Desnutrición
Desnutrición
Infantil, Muerte
Infantil, Muerte
infantil
infantil
y y
Discapacidad
Discapacidad
Desagregar el
Desagregar el
grupo de causas
grupo de causas
directas
directas
Consumo
Consumo
Enfermedad
Enfermedad
Infección
Infección
alimentario
alimentario
Enfermedad
Enfermedad
Diarreica
Diarreica
Respiratoria
Respiratoria
inadecuado
inadecuado
Aguda
Aguda
aguda
aguda
Desagregar el
Desagregar el
grupo de causas
grupo de causas
indirectas
indirectas
Acceso
Acceso
Inadecuadas
Inadecuadas
Agua,
Agua,
Lavado
Lavado
Insuficiente
Insuficiente
prácticas de
prácticas de
saneamiento y
saneamiento y
Lactancia
Lactancia
de
de
a a
los
los
atención
atención
servicios de salud
servicios de salud
Exclusiva
Exclusiva
Manos
Manos
alimentos
alimentos
materno
materno
inadecuados
inadecuados
infantil
infantil

Es importante señalar que esto puede ser aplicado para una región, provincia o comunidad, es así que el modelo se adaptará en torno a los datos encontrados, y si por ejemplo si se quiere adaptar el presente modelo para la Región Piura se deberá incluir la malaria como una tercera enfermedad condicionante, puesto que según los datos obtenidos es una de las causas para la desnutrición crónica en esa región.

Para el caso de las causas indirectas se debe de realizar un ejercicio similar.

1.1. Modelo Explicativo

a.

Magnitud de de Interés

Para determinar la magnitud de la condición de interés es necesario elegir indicadores con los datos más actualizados posibles que puedan brindar dicha información. Es sumamente útil, presentar datos en torno a la tendencia y brechas (inequidades) del indicador - puede ser por ámbito, niveles de pobreza, entre otros – puesto que permiten la caracterización buscada.

18 Extraído de htpp://www.parsalud-gob.pe/parsaludii

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En el caso de la desnutrición crónica el indicador usualmente utilizado, por la disponibilidad de información, es la Prevalencia de la Desnutrición Crónica. Es así que se ha consolidado información de diversas fuentes y por diversos tipos tomando en consideración el público objetivo (menores de 5 años) como por ejemplo: (i) Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de 5 años a nivel nacional y por ámbito urbano y rural, (ii) Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de años por nivel de estudio y nivel de pobreza (brechas), y (iii) Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de años por departamento.

Prevalencia de Desnutrición Crónica en Niños menores de 5 años

60

50

40

30

20

10

0

53.4 47.8 47.3 46.3 43.5 40.4 40.2 39.0 36.5 36.1 31.6 31.3 29.3 29.1 25.9
53.4
47.8
47.3
46.3
43.5
40.4
40.2
39.0
36.5
36.1
31.6
31.3
29.3
29.1
25.9
25.8
25.4
23.9
23.5
20.9
18.2
16.2
15.7
13.4
13.7
11.5
10.1
NCHS
NCHS
OMS2006
NCHS
OMS2006
NCHS
OMS2006
NCHS
OMS2006
1992
1996
2000
2005
2007

NacionalNCHS OMS2006 NCHS OMS2006 1992 1996 2000 2005 2007 Urbano Rural Al analizar los datos, se

UrbanoNCHS OMS2006 1992 1996 2000 2005 2007 Nacional Rural Al analizar los datos, se puede establecer

RuralNCHS OMS2006 1992 1996 2000 2005 2007 Nacional Urbano Al analizar los datos, se puede establecer

Al analizar los datos, se puede establecer que cerca del 30% según la OMS y cerca del 24% según la NCHS 19 de los niños peruanos menores de cinco años adolecerían desnutrición crónica. Afecta ligeramente un poco más a los niños que a las niñas y aumenta rápidamente con la edad hasta alcanzar el 30 por ciento entre los niños próximos a cumplir 5 años, mostrando los efectos acumulativos del retraso en crecimiento, es decir la desnutrición crónica es una condición que se va adquiriendo a lo largo del tiempo y que difícilmente se revierte.

19 Tanto la OMS como la NCHS utilizan la base de datos la ENDES, sin embargo

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Prevalencia de Desnutrición Crónica en niños menores de 5 años (Brechas)

NCHS

OMS 2006

en niños menores de 5 años (Brechas) NCHS OMS 2006 La situación es mucho mas grave

La situación es mucho mas grave en el ámbito rural donde se concentra el mayor número de los niños menores de cinco años que padecen de desnutrición crónica, existiendo una brecha de entre 25 y 27 puntos porcentuales respecto al área urbana (dependiendo de la fuente).

Los menos afectados con la desnutrición crónica son los niños de madres con educación superior, tan sólo el 3 por ciento de ellos sufren retardo en su crecimiento. Contrariamente, los más afectados son los niños de madres sin educación: el 55 por ciento (en promedio) de estos niños son desnutridos crónicos. Existe pues diferencia del efecto de la desnutrición por quintiles de riqueza, concentrándose con mayor fuerza en el quintil inferior en comparación con tan sólo el 4 por ciento de ellos en el quintil superior.

El análisis a nivel departamento mostró que de los 24 departamentos, Lima, Arequipa, Tumbes, Ica y Tacna tienen los mas bajos niveles, en comparación con Huancavelica, Lambayeque, Huanuco y Cusco que fueron los más afectados con prevalencias del 53, 46, 46 y 45 por ciento aproximadamente.

Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica 60% 60% Déficit Departamental de la Déficit
Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica
60%
60%
Déficit Departamental de la
Déficit Departamental de la
DEFICIT
DEFICIT
Prevalencia de la
Prevalencia de la
50%
50%
Desnutrición Crónica Infantil
Desnutrición Crónica Infantil
40%
40%
30%
30%
Meta de
Meta de
Gobierno
Gobierno
20%
20%
al 2011
al 2011
16%
16%
10%
10%
0%
0%
Fuente: ENDES 2000.
Huancavelica
Huancavelica
Lambayeque
Lambayeque
Huanuco
Huanuco
Cusco
Cusco
Junin
Junin
Cajamarca
Cajamarca
Ayacucho
Ayacucho
Apurimac
Apurimac
La Libertad
La Libertad
Puno
Puno
Ucayali
Ucayali
Ancash
Ancash
Loreto
Loreto
Pasco
Pasco
Piura
Piura
Moquegua
Moquegua
Amazonas
Amazonas
San Martin
San Martin
Madre de Dios
Madre de Dios
Callao (*)
Callao (*)
Lima
Lima
Arequipa
Arequipa
Tumbes
Tumbes
Ica
Ica
Tacna
Tacna

Identificando los elementos del indicador:

Para poder determinar la magnitud de la condición de interés es necesario el uso de variables que nos puedan brindar información. Para ello, es necesario centrarse en aquellos indicadores que puedan proporcionar información sobre tendencias y brechas - condición actual vs. la situación óptima – sobre la condición de interés. Para seleccionar el indicador más adecuado es útil efectuar las siguientes preguntas: ¿Cuál es la condición de interés? Y ¿En quiénes? Y tratar de construir indicadores en base a ello, es decir los indicadores deberían responder a lo siguiente:

¿Condiciónde interés?

¿En quiénes?

Para el caso de la desnutrición crónica, la condición de interés se encuentra directamente relacionada con la talla y la edad en los menores de edad. En este caso, lo relevante sería determinar si la talla de un menor en relación a su edad es inferior al valor óptimo (z-score). Dicha información nos conduciría a afirmar si es que existe o no un retardo en el crecimiento y consecuentemente si es que existe desnutrición crónica.

De acuerdo con lo señalado se podría proponer el siguiente indicador:

Niños menoresde 60 mesescon relaciónTalla/Edadinferior al normal =

30.1%

Total de niños menoresde 60 meses

Sin embargo, es necesario complementar el análisis para poder determinar si efectivamente se obtiene la información necesaria. En este sentido graficar la tendencia podría proporcionar mayor información para dicho análisis:

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Relación Talla/Edad según ámbito

<6 6-18 > 18 meses 1.5 Fase 1 Fase 2 Fase 3 1.0 .5 Se
<6
6-18
> 18 meses
1.5
Fase 1
Fase 2
Fase 3
1.0
.5
Se estabiliza el z-score
0.0
-.5
-1.0
-1.5
-2.0
Urbano
-2.5
-3.0
Rural
Edad (meses)
Elab: Luis Cordero
95% CI Talla/Edad (z-score)
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
51
54
57

En este caso, y al concentrar el análisis en el denominador, se observa que la población menor de 24 meses, podría subestimar la prevalencia de la desnutrición crónica, puesto que antes de esa edad el indicador z-score es poco estable, lo cual sugiere estimar la prevalencia en población mayor de 24 meses a efectos de comparación. De acuerdo con dicha tendencia, sería mejor si se ajustara el quiénes, quedando el siguiente indicador:

Niños menoresde 24 a 60 mesesaños con relaciónTalla/Edadinferior al normal =

Total de niños entre 24 y 60 meses

34.1%

Como se observa, el valor del indicador cambia notablemente al delimitar el “quiénes” en niños entre 24 y 60 meses. Obteniendo un porcentaje mayor de niños que tienen una relación talla/edad inferior al normal.

Sin embargo, si se continúa con el análisis de los elementos del indicador, y si este análisis se concentra en la “Condición de Interés”, se podría cuestionar cuál es la información que realmente interesa: (i) saber si la talla es normal de acuerdo con la edad ó (ii) saber si mes a mes el niño esta creciendo adecuadamente. Para este fin se debería graficar los dos escenarios para poder llegar a una conclusión:

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Relación Talla/Edad

Relación Talla/Edad Patrón normal crecimiento 6m Edad (meses) 18m Elab: Luis Cordero A Edad (meses) 6m
Patrón normal crecimiento 6m Edad (meses) 18m
Patrón normal
crecimiento
6m
Edad (meses)
18m

Elab: Luis Cordero

A Edad (meses) 6m 18m Patrón normal crecimiento
A
Edad (meses)
6m
18m
Patrón
normal
crecimiento

En el primer escenario, se observa que a pesar que el valor de la talla de un niño relacionada a su edad se encuentra dentro del patrón normal de crecimiento sin embargo este crecimiento no se sostiene a lo largo de los meses en la misma senda. Por el contrario, en el segundo escenario el valor de la talla del niño en relación a la edad si se mantiene en la misma senda de crecimiento. La cuestión es determinar cuál de los dos escenarios es el más adecuado para el análisis requerido.

Según lo explicado debería considerarse el segundo escenario, sin embargo los datos a los que se puede acceder actualmente no permiten realizar este tipo de análisis por lo que por ahora el análisis se sostiene en el primer escenario 20 .

b. Factores

Interés

causales

directos

de

la

Condición

de

Después de realizar el análisis de la magnitud de la condición de interés, es necesario sustentar con evidencia las relaciones establecidas entre la condición de interés y sus factores directos. Para ello se requiere realizar una búsqueda de evidencia, de preferencia sistemática condicionada al tipo y número de información encontrada que permita dicho sustento.

En el caso de la desnutrición crónica, se ha determinado que una de sus causas inmediatas son las “Enfermedades Diarreicas Agudas” (EDA), para la búsqueda se debe de elaborar la respectiva pregunta que nos permita delimitar el campo de análisis. Cabe recordar, que para la pregunta que guía la búsqueda

20 En el caso de no conseguir los datos para construir el indicador identificado se debería buscar el segundo mejor indicador o lo que comúnmente se denomina una Proxy.

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de

identificadas:

evidencia

puede

estructurarse

mediante

cuatro

variables

claramente

Factor/Causa: referido a un bien, servicio que se entrega a un grupo poblacional o a una causa que se relaciona a otro factor. Resultado/efecto: referido a un cambio sobre un grupo poblacional identificado. Característica: característica o ámbito del grupo poblacional (urbano, rural, pobre, no pobre, etc), o tipos de estudios (experimentales o observacionales) 21 . Población: grupo de población que recibe el producto, intervención o se encuentra vinculado al factor o causa (hombres, mujeres, niños, niñas, comunidades campesinas, etc).

Para el presente caso, según los elementos previamente identificados se podría determinar la siguiente pregunta de búsqueda:

¿La enfermedad diarreica aguda (factor) es una de la causas que ocasionan desnutrición crónica (efecto) en niños menores de 5 años (población).

Una vez establecida la pregunta se realizarán diversas combinaciones que producirán un algoritmo (criterio de búsqueda) que combina los diferentes elementos con sus respectivos sinónimos.

La búsqueda debe realizarse en páginas que contengan literatura relacionada con la condición de interés. En el caso de la desnutrición crónica, la búsqueda puede realizarse, entre otras, en las siguientes páginas:

http://www.thelancet.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.oecd.org http://www.unicef.org/spanish/ http://fundedresearch.cod.com/MRC/ http://www.nelh.nhs.uk/ (Chochrane Library)

Una vez que se encuentren los estudios e investigaciones, se realiza una revisión de los mismos, es recomendable realizar un resumen de los estudios en base al el tipo y la calidad de evidencia encontrada. Para ello, es necesario realizar un cuadro resumen, que puede ser como la que se presenta a continuación:

21 Cuando la búsqueda sistemática se realiza para sustentar las relaciones del modelo explicativo (flecha roja), casi siempre los tipos de estudios por buscar son los observacionales.

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Tabla de evidencias: Relación entre morbilidad por EDA y retardo de crecimiento en niños entre 6 y 24 meses

Evidencia

Lugar

Tipo de

Intervenciones/Resultados

Nivel

Calidad

estudio

Evidencia

Checkley W, et al. Black Effects of Acute Diarrhea on Linear Growth in Peruvian Children. Am J Epidemiol

2003;157:166–175.

Perú

Estudio de

Se demostró una relación dosis/efecto entre la prevalencia de diarrea y el retardo del crecimiento en niños menores de 24 meses.

B

3

cohorte

Checkley W, et al. Effects of cryptosporidium parvum infection in Peruvian children: growth faltering and subsequent catch-up growth. Am J Epidemiol 1998; 148(5): 497-506.

Peru

Estudio de

Infección por cryptosporidium (EDA) produce un efecto adverso en el crecimiento lineal del niño.

B

3

cohorte

Molbak K, et al. Cryptosporidium infection in infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea Bissau, West Africa. Am J Clin Nutr 1997; 65(1): 149-52.

Guinea

Estudio de

Criptosporidiasis antes de los

B

3

Bissau

cohorte

24 meses se asoció con pérdida de peso de 392 g en niños y 294 g en niñas.

Valentiner-Branth P, et al. Community based controlled trial of dietary management of children with persistant diarrhea:

sustained beneficial effect on ponderal and linear growth. Am J Clin Nutr 2001; 73:968-

Guinea

Ensayo

Se le dio al grupo intervenido

B

2

Bissau

controlado

(ambos grupos con niños con episodios de diarrea persistente) una dieta casera en base a comida nativa con suplemento de micronutrientes.

74.

 

Alam DS, et al. Association between clinical type of

Banglades

Longitudi

Se compararon grupos de

B

3

h

nal

niños cada año y cada tres meses, relacionándolos con los tipos de diarrea, observándose la ganancia de peso y talla.

diarrohea and growth of children under 5 years in rural Bangladesh. International Journal of Epidemiology 2000; 29: 916-

21.

 

Cabe señalar, que para desarrollar el modelo explicativo en base a evidencias, no es necesario basarse en una revisión sistemática y un metanálisis, bastaría sustentar la relación de causalidad en base a una revisión monográfica.

Resumen de las evidencias

Evidencias de las relaciones de causalidad entre diarrea y retardo de crecimiento (desnutrición crónica) en niños menores de 24 meses. Revisión monográfica/revisión sistemática

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“En un estudio de cohorte 22 , donde se realizó el seguimiento desde el nacimiento hasta los 36 meses de de edad, mediante observación diaria de diarrea y medición observación mensual de la talla, luego de controlar por las variables lactancia exclusiva, edad, talla de la madre, calidad del agua, saneamiento, almacenamiento del agua y sexo del niño, se demostró una relación dosis efecto entre la prevalencia de diarrea y el retardo de crecimiento en niños menores de 24 meses. En el primer gráfico se presenta el impacto negativo en el crecimiento del niño por cada día de diarrea antes de los 24 meses de vida. En el panel superior se presenta el efecto negativo en la talla del niño un mes después del episodio de diarrea; en el segundo panel dos meses después del episodio de diarrea; y así sucesivamente, hasta que en el panel 4 se presenta el déficit de talla 4 meses después del episodio de diarrea. En este último panel se observa con nitidez el efecto negativo de la diarrea en el crecimiento del niño. En el segundo gráfico, también se observa la relación dosis respuesta entre diarrea y magnitud de retardo de crecimiento. Conforme se incrementa la prevalencia de diarrea, también se incrementa la magnitud del déficit de talla a la edad de 24 meses. Cuando la prevalencia fue de 6%, el déficit de talla fue de 0.8 cm (IC 95% 0.1 a 1.3 cm); cuando fue 10%, el déficit fue de 1.5% (IC 95% 0.3 a 2.4 cm)” 23 .

Diarrea y Retardo en el crecimiento antes de los 24 meses

22 Tomado de: William Chekley, Leonardo D. Epstein, Robert H. Gilman, Lilia Cabrera, and Robert E.

Black Effects of Acute Diarrhea on Linear Growth in Peruvian Children. Am J epidemiol 2003;157:166-

175.

23 Extraído de htpp://www.parsalud-gob.pe/parsaludii

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Gráfico Prevalencia de diarrea y déficit de talla antes de 24 meses.

Gráfico Prevalencia de diarrea y déficit de talla antes de 24 meses.

Gráfico Prevalencia de diarrea y déficit de talla antes de 24 meses.

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Revisión monográfica/revisión sistemática Efecto de la diarrea por criptosporidium y retardo en el crecimiento 24

1. En un estudio realizado en el Perú se demuestra que la infección por criptosporidium, tiene un efecto adverso a largo plazo en el crecimiento lineal del niño. Los niños con infección, una año después de la infección muestran 0.95 cm menos talla que aquellos que no presentaban infección en ese momento. En aquellos niños desnutridos, un año después de la infección, los infectados muestran 1.05 cm menos de talla 25 .

2. En otro estudio similar al anterior, en contraposición a la idea usualmente aceptada que las infecciones tienen un efecto transitorio en el crecimiento, este estudio demuestra que las infecciones por criptosporidium tiene un efecto permanente en el crecimiento del niño. La criptosporidiasis en antes de los 24 meses se asoció con una pérdida de peso de 392 g. en niños y 294 g. en niñas a los 24 meses de edad cumplidos 26 .

Magnitud

Al igual que con la condición de interés es importante determinar la magnitud del factor causal inmediato. Para ello se debe de realizar una búsqueda de estadística sobre tendencias y brechas que nos brinde esa información a través de un indicador.

En el caso de la EDA en los niños peruanos, el indicador seleccionado ha sido la Prevalencia de la EDA en niños menores de cinco años, el análisis de dicho indicador nos permite determinar que la morbilidad por EDA en el Perú en el año 2007 es el 14% en los menores de 5 años de edad, es decir que el 14% de niños menores de cinco años habían presentado un episodio de esta enfermedad en las dos semanas anteriores al levantamiento de información de la ENDES. Asimismo, se han usado indicadores complementarios disponibles sobre brechas que nos pueden brindar mayor información como la atención en centros de salud por IRA, y por nivel de educación, ámbito y nivel de pobreza.

24 Idem

25 Checkley W, et al. Effects of cryptosporidium parvum infection in Peruvian children: growth faltering and subsequent catch-up growth. Am J Epidemiol 1998; 148(5): 497-506.

26 Molbak K, et al. Cryptosporidium infection in infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea Bissau, West Africa. Am J Clin Nutr 1997; 65(1): 149-52.

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Prevalencia de IRA, Fiebre y EDA en menores de 5 años

Prevalencia de IRA, Fiebre y EDA en menores de 5 años Uso del Servicio de Salud

Uso del Servicio de Salud por IRA y EDA

menores de 5 años Uso del Servicio de Salud por IRA y EDA Documento de Trabajo

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Se completa el análisis, poniendo en evidencia que existe un alto porcentaje del uso de servicio de salud por EDA (48.8%), y que no existe mayores diferencias en dicho uso por nivel de pobreza, educación o ámbito (urbano y rural)

Uso del Servicio de Salud por IRA y EDA y por nivel de educación, pobreza y ámbito (brecha)

y EDA y por nivel de educación, pobreza y ámbito (brecha) Sin embargo, según la información

Sin embargo, según la información de Prevalencia de EDA por departamento, los departamento de Cajarmarca y Cusco son los que más contribuyen con el número de casos de diarrea en el ámbito rural. Estos dos departamentos representan el 22% del total de casos de diarrea reportados en niños menores de 5 años del ámbito rural. Ocho departamentos (Huancavelica, Cajamarca, Apurímac, Huanuco, Amazonas, Cusco, Puno y Ayacucho) concentran más del 60% de la población rural menor de cinco años y concentran el 51.6% de los casos de diarrea.

Prevalencia de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) en menores de cinco años

   

Diarrea 2004

 

%

     

Acumulado

% menores de 5 rurales

de ninos

rurales con

Nacional

Urbano

Rural

 

diarrea

Huancavelica

16.0

17.6

14.3

80.3

3.2

Cajamarca

13.1

8.4

16.0

79.9

12.5

Apurímac

20.1

19.0

20.9

78.4

16.2

Huánuco

31.9

22.2

37.4

75.3

28.0

Amazonas