Presupuesto Estratégico

MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS
DIRECCIN NACIONAL DEL PRESUPUESTO PBLICO
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica de acuerdo con la Resolucin Directorial N 028-2008-EF/76.01
-Documento de Trabajo-
Lima, julio de 2008
CONTENIDO
INTRODUCCIN ................................................................................................................ 3 MDULO 1: PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA ............................................. 5 CAPTULO 1 ............................................................................................................................. 5
MARCO CONCEPTUAL DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARA ESTRATGICA............................................................................................................................5 1.1 DEFINICIN DE PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA .......5 1.2 OBJETIVOS DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA...5 1.3 PROCESO DE PROGRAMACIN ESTRATGICA .................................................6 RELACIN DE LA PPE CON LOS NIVELES DE PLANIFICACIN................................6
CAPTULO 2 ............................................................................................................................. 8
INSTRUMENTOS METODOLGICOS PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA.......................................................................................8 2.1. ACTORES Y ROLES EN LA PROGRAMACIN ESTRATGICA ..........................8 2.2. FASE 1: DIAGNSTICO...............................................................................................9
2.1.1 2.1.2 2.1.3

2.3.
MODELO CONCEPTUAL .............................................................................. 10 MODELO EXPLICATIVO ............................................................................... 15 MODELO PRESCRIPTIVO .............................................................................. 21

FASE 2: DISEO DEL PROGRAMA ESTRATGICO............................................24
2.3.1
2.4.
MODELO LGICO ........................................................................................ 24

BSQUEDA DE EVIDENCIAS...........................................................................................29
MDULO 1 ............................................................................................................................ 38 EJERCICIO DE APLICACIN .................................................................................................... 38 1. DIAGNSTICO ......................................................................................................... 38

Modelo Conceptual General....................................................................................................38
1.1.1 ............................................................................................................................. 40 1.1.2 Modelo de Desnutricin Crnica establecido por UNICEF, 1998 ..... 40
1.1. Modelo Explicativo......................................................................................................41
a. b. c. d.
1.2.
Magnitud de de Inters .................................................................................... 41 Factores causales directos de la Condicin de Inters ................................ 46 Factores causales indirectos de la Condicin de Inters ............................. 54 Caminos causales .............................................................................................. 57
Modelo Prescriptivo....................................................................................................58
MDULO 2: FORMULACIN DENTRO DEL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA ........................................................................................................................ 68 CAPTULO 1 ........................................................................................................................... 68 MARCO CONCEPTUAL PARA LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA .......................................... 68
1.4 DEFINICIN DE LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA..................................................68 1.5 OBJETIVOS DE LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA..................................................69 1.6 PROCESO DE FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA.....................................................................................69
CAPTULO 2 ........................................................................................................................... 70
FASES DE LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA .............................................................................. 70

2.5. FASE 1: ELABORACIN DEL MODELO OPERATIVO........................................70 2.5.1. IDENTIFICACIN Y ESPECIFICACIN DE PRODUCTOS................................70 2.5.2. DEFINICIN DE LA CANTIDAD DEL PRODUCTO Y METAS FSICAS..........71 2.5.3. IDENTIFICACIN DE REQUERIMIENTOS LOGSTICOS..................................72 2.5.4. MODELO OPERATIVO..............................................................................................73 2.6. FASE 2: PRESUPUESTO ..............................................................................................74 2.6.1. DETERMINACIN DE LOS COSTOS DE LOS PRODUCTOS.............................75 2.6.2. CLASIFICACIN PRESUPUESTAL: CLASIFICACIN FUNCIONAL PROGRAMATICO DE LOS PE ................................................................................................76
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica
INTRODUCCIN
La calidad de los bienes y servicios que un Estado provee a sus ciudadanos, de forma que contribuyan a mejorar sus condiciones de vida, se encuentran relacionados a dos importantes variables. Por un lado la identificacin de las necesidades prioritarias de la poblacin, y por otro, la calidad del gasto, entendida como el uso ms eficiente y eficaz del gasto. Como se evidencia en los ltimos aos, el gasto pblico en el pas ha mantenido una tendencia creciente, sin embargo no se ha evidenciado en mejoras sobre las condiciones de vida de la poblacin. Por ello, y en lnea adems con la tendencia mundial de concentrar el foco de atencin de la accin pblica sobre los resultados en mayor grado que en los insumos, el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) ha desarrollado la metodologa de la Programacin Presupuestaria Estratgica (PPE), a travs de la cual las instituciones pblicas podrn identificar adecuadamente las intervenciones ms eficientes y eficaces contribuyendo a mejorar la calidad del gasto1. En la PPE, para asegurar la calidad del gasto pblico, se debe asociar el gasto con los resultados obtenidos a partir del mismo. Esto ayudar a determinar si se debe incrementar el gasto en una particular intervencin, o si se debe hacer cambios en las intervenciones por el bajo nivel de resultados obtenidos. En tal sentido, en el marco de la aplicacin progresiva del Presupuesto por Resultados en el Per, se ha iniciado un proceso de diseo de intervenciones, orientadas a la generacin de resultados, que puedan propiciar la efectividad en el desarrollo del pas. Al proceso de diseo y construccin de las intervenciones se le ha denominado Programacin Presupuestaria Estratgica y al producto del mismo se le ha denominado Programa Estratgico. Por otro lado, el Presupuesto por Resultados implica que la formulacin presupuestaria sea un proceso que asocie el gasto pblico con la entrega de productos y la obtencin de resultados. Es decir, debe ser posible responder el para qu se gasta en relacin a la cantidad y entrega de los productos, para finalmente poder vincular la eficacia del gasto con la obtencin de resultados.
1/ En general los resultados se entienden como los cambios generados sobre las condiciones de vida a nivel de la poblacin, mientras que los productos son los bienes y servicios provistos por el Estado. Por ejemplo, bajo el enfoque tradicional de productos, la accin pblica se concentrara en la cantidad de vacunas provistas; mientras que el enfoque por resultados, se concentrara sobre la tasa de mortalidad infantil.
Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica La gua desarrolla elementos bsicos de la metodologa de programacin presupuestaria estratgica. Esta metodologa propone una forma sistemtica para el diseo de las intervenciones del Estado, articulando medios con fines y complementando el esfuerzo de los actores involucrados, en funcin al logro de resultados. Asimismo, brinda pautas y criterios a tomar para elaborar el presupuesto en base a los productos y las metas fsicas. La presente Gua est compuesta por dos mdulos. El primer mdulo desarrolla elementos para el diagnstico y diseo de los Programas Estratgicos de acuerdo con la metodologa propuesta en el marco de la Programacin Presupuestaria Estratgica. El segundo mdulo se refiere a la formulacin dentro del mismo marco en base a los productos y resultados identificados durante el diseo.
Mdulo 1: Programacin Presupuestaria Estratgica

Captulo 1
MARCO CONCEPTUAL DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARA ESTRATGICA

1.1 DEFINICIN DE PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA Se entiende por Programacin Presupuestaria Estratgica (PPE) al proceso sistemtico de vinculacin de resultados con productos, acciones y medios necesarios para su ejecucin, y sustentados sobre la base de la informacin y experiencia existente. Este proceso permite una construccin articulada de intervenciones y posibilita una mejora de los niveles de eficacia2 y eficiencia3 en el accionar del Estado. Al conjunto de intervenciones diseadas bajo este proceso se le denomina Programa Estratgico (PE). La PPE comprende una secuencia ordenada de momentos que contribuyen a sistematizar el diseo de un conjunto articulado de intervenciones y acciones que, implementadas, posibiliten la generacin de productos y el logro de resultados. Todo ello es presentado, de manera sumaria, en el modelo lgico, que recoge la informacin fundamental en torno al diseo de la intervencin, as como, de sus insumos y efectos sobre una poblacin o grupo objetivo. Una caracterstica clave del proceso es que involucra a los actores responsables de su futura ejecucin. Ello, como bien seala el Banco Asitico de Desarrollo (2006), permite aprovechar una mejor toma de decisiones asociada al trabajo grupal y por que, sobre todo, la gente est ms comprometida a implementar aquello que ayuda a crear. 1.2 OBJETIVOS DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA Los objetivos de la programacin presupuestaria estratgica son los siguientes: a. Propiciar un diseo integrado y articulado de las intervenciones del Estado, sobre la base del logro de resultados a favor de la poblacin. b. Establecer una relacin clara y verificable entre resultados a lograr y medios definidos para ello.
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/ Relacionado al logro de los objetivos y metas esperadas o definidas por la intervencin. / Relacionado al uso de recursos para el logro de los objetivos.
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Complementariamente la aplicacin de la PPE a la gestin de los recursos pblicos permitira: (i) Integrar el planeamiento nacional, sectorial e institucional al presupuesto anual, (ii) Establecer roles y responsabilidades claras en la generacin de productos y resultados por parte de los involucrados en la gestin de las instituciones y programas del Estado, as como, (iii) Determinar las medidas del desempeo apropiadas. 1.3 PROCESO DE PROGRAMACIN ESTRATGICA
La PPE comprende la realizacin de tareas de anlisis y de toma de decisiones organizadas en dos fases; (i) el Diagnstico; y (ii) el Diseo de las intervenciones (articulacin de productos y resultados). Cabe sealar que cada una de las fases de la PPE se desarrolla sobre la base de diferentes instrumentos metodolgicos. 1 Diagnstico - Consiste en el anlisis de una condicin de inters (o problema identificado) sobre el cual se desea incidir, as como sus causas directas e indirectas. Las herramientas para la elaboracin del diagnstico son; el Modelo Conceptual, el Modelo Explicativo y el Modelo Prescriptivo. 2 Diseo - Consiste en la construccin del modelo lgico, el cul presenta la relacin entre productos y resultados (asociados al problema analizado en la fase de diagnstico). As como en la determinacin de los valores y las magnitudes de los resultados y productos identificados. El Modelo Lgico se deriva del Modelo Explicativo y del Modelo Prescriptivo, productos del diagnstico realizado.
Fases de la Programacin Presupuestaria Estratgica
Instrumentos: Modelo Conceptual, Modelo Explicativo y Modelo Prescriptivo
1 Diagnstico:
Instrumentos: Modelo Lgico
2 Diseo:
RELACIN DE LA PPE CON LOS NIVELES DE PLANIFICACIN Desde una perspectiva amplia, la PPE, se corresponde con el proceso de planificacin nacional y del sector pblico, permitiendo integrar los diferentes niveles de planificacin, desde el Plan Nacional (o los grandes objetivos nacionales y prioridades de Gobierno); los Planes Sectoriales y/o Regionales y/o Locales y los Planes Estratgico Institucionales o Planes de Desarrollo Institucionales con el presupuesto anual.
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Para efectos prcticos, se puede sealar que los Resultados Finales, identificados en la PPE debieran corresponderse con los Objetivos Nacionales (regionales o locales); los Resultados de Mediano Plazo con los Objetivos Generales Sectoriales (regionales o locales); los Resultados de Corto Plazo con los Objetivos Especficos Sectoriales y; los Productos con los Objetivos Generales Institucionales, segn se aprecia en el siguiente esquema: La PPE y los niveles de planificacin
Nivel Nacional Insumos Actividades Productos Resultado de Corto plazo Objetivo Especfico Sectorial Resultado de Corto plazo Objetivo General Institucional Resultado de Mediano plazo Objetivo General Sectorial Resultado de Mediano plazo Objetivo Especfico PDC* Resultado de Largo plazo Objetivo / Prioridad Nacional Resultado de Largo plazo Objetivo Desarrollo Concertado
Objetivo General Institucional Nivel Regional Insumos Actividades Productos
Objetivo Especfico Institucional Nivel Local Insumos Actividades Productos
Resultado de Corto plazo Objetivo General Institucional
Resultado de Mediano plazo Objetivo Especfico PDC*
Resultado de Largo plazo Objetivo Desarrollo Concertado
Objetivo Especfico Institucional
Consecuentemente, los resultados finales (o de largo plazo), estn asociados a los Objetivos Nacionales, Objetivos Sectoriales, Objetivos de Desarrollo Concertado (en el nivel subnacional) o declaraciones de poltica nacional establecidos por el Gobierno Central o niveles de gobierno subnacionales, a travs de documentos oficiales o a travs de procesos de planeamiento. */ Plan de Desarrollo Concertado.
Cabe sealar, que las fases de la PPE se encuentran relacionadas con el ciclo presupuestal, principalmente con la etapa de programacin presupuestal. As, tanto el Diagnstico como el Diseo de la PPE son consistentes con la programacin presupuestal, la cul es el momento en que se establecen las estrategias generales relacionadas con los procesos de planificacin tanto institucional como sectorial con una perspectiva multianual, asignndose los montos de gasto para las estrategias identificadas. Esta ltima fase se desarrolla en mayor detalle en la etapa de formulacin presupuestal.
Captulo 2
INSTRUMENTOS METODOLGICOS PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

La construccin de un PE implica, tal como se ha sealado anteriormente, la realizacin de las diferentes fases que constituyen la PPE. En la primera fase, se recomienda el uso de diferentes metodologas, como el desarrollo de modelos conceptuales, explicativo y prescriptivo, u otro instrumental que ayude a profundizar en los problemas, sus causas y sus relaciones. En la segunda fase se recomienda el uso de la metodologa del modelo lgico. Un paso previo, sin embargo, lo constituye la identificacin de los actores involucrados, en relacin al problema o condicin de inters a abordar. Dichos actores debern ser los responsables de la elaboracin o validacin del diagnstico y del diseo de la estrategia y por lo tanto del programa que se desarrolle. 2.1. ACTORES Y ROLES EN LA PROGRAMACIN ESTRATGICA
La elaboracin de un PE, adems de las fases de diagnstico y diseo, implica la identificacin de agentes vinculados al problema a analizar. Dichos agentes deben ser principalmente representantes de las organizaciones pblicas que sern responsables de la obtencin de los resultados del programa, adems de colaboradores y conocedores provenientes de instituciones privadas, de la cooperacin internacional, del mundo acadmico, entre otros. Para identificar a los agentes que participarn en la construccin del PE se debe de elaborar una lista considerando a: (i) los participantes del programa, (ii) quienes implementan el programa, y (iii) quienes toman decisiones sobre el programa. El objetivo es crear e incrementar conocimiento sobre la importancia de desarrollar una estrategia global que contenga objetivos y resultados concretos, la relevancia del diseo de una estrategia4 y el posterior proceso a seguir para concretar acciones en torno de los objetivos. La identificacin de agentes debe de permitir lo siguiente:
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La identificacin de un coordinador del programa estratgico El establecer un grupo de trabajo a cargo del diagnstico y del diseo La familiarizacin con una estrategia global
/ Una estrategia puede ser diseada de acuerdo con el mbito de la intervencin: Nacional, Regional, Local e inclusive Institucional.
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica La necesidad de desarrollar una estrategia con perspectiva territorial y un plan de accin para el abordaje de la condicin de inters o la solucin del problema. FASE 1: DIAGNSTICO
2.2.
Elaborar el diagnstico acerca de una condicin de inters o problema central que el PE pretende abordar es la primera de las dos fases que se debe desarrollar para constituir un PE basado en los principios de PpR. En el marco de PpR se busca que el contenido del Diagnostico sea til para la formulacin de las estrategias y el diseo del programa, es decir, se requiere que el diagnstico sea comprensivo y se sustente en el conocimiento vigente. La condicin de inters, es la identificacin de una situacin o una caracterstica, que afecta directa o indirectamente a un grupo objetivo (poblacin, instituciones, comunidades, entre otros). Los siguientes ejemplos contribuyen al entendimiento del concepto: - La desnutricin infantil, es una condicin de inters, que afecta el desarrollo futuro y la calidad de vida de la poblacin, dado que la desnutricin afecta negativamente el desarrollo intelectual y fsico de la poblacin, condicionando de manera negativa su desempeo en el futuro. - El bajo nivel de mantenimiento vial, puede ser una condicin de inters, dado que las vas sin mantenimiento (o sin adecuado mantenimiento) afectan los tiempos de acceso de la poblacin a servicios bsicos de salud o educacin, incrementando los tiempos de traslado y los costos. - El bajo rendimiento en comprensin lectora o razonamiento matemtico en nios de primaria, es una condicin de inters, debido a que afecta negativamente el desempeo intelectual en el futuro de este grupo poblacional, condicionando su calidad de vida. - La mortalidad materna (por complicaciones en el parto), es una condicin de inters, dado que afecta a los recin nacidos, en trminos de cuidados para su alimentacin y consecuente desarrollo en el futuro. No contar con una madre, en el caso de un recin nacido puede condicionar que el nio presente desnutricin crnica en el futuro (en particular en zonas rurales). Para lograr que el diagnstico sea comprensivo, se requiere tener como punto de partida un marco conceptual que ayude a delimitar el dominio del problema. Esto ayudara a evitar tomar como base diagnsticos muy extensos o incompletos que omitan elementos esenciales al intentar agregar las causas y las principales relaciones de causalidad. Asimismo, el uso de modelos conceptuales permitira evitar que la estrategia y el PE se diseen en base a percepciones e instrumentos que no se sustenten en evidencias. Para ello, se debe considerar como parte del Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008] 9
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica ejercicio de la PPE la revisin de las evidencias, en particular la revisin sistemtica de evidencias. A diferencia de lo que habitualmente entendemos por diagnstico, como un documento extenso con abundantes estadsticas, desde la perspectiva del PpR, y especficamente a travs de la presente gua, se pretende establecer las pautas para organizar de manera precisa y concisa el estado actual de conocimiento que se dispone sobre la base de tres aspectos: i) la magnitud del problema, ii) sus causas directas e indirectas, y iii) las intervenciones5. Al proceso de identificacin de la magnitud del problema, as como a la identificacin de sus causas, se le denominar modelo explicativo y a la caracterizacin e identificacin de las intervenciones, se le denominar como modelo prescriptivo. En resumen, la fase de diagnstico comprende el desarrollo de los siguientes procesos metodolgicos: 1. Modelo Conceptual, es un conjunto de conceptos y relaciones entre ellos, vinculados a una condicin de inters (o problema identificado). 2. Modelo Explicativo, consiste en la caracterizacin del problema y de sus factores causales. As como, la identificacin de caminos causales crticos (cadena de relaciones entre factores causales) y la jerarquizacin de los mismos. 3. Modelo Prescriptivo, consiste en la identificacin de intervenciones y en la priorizacin de las mismas, que afectan o modifican los caminos causales, identificados en el modelo explicativo. A continuacin se detalla cada una de las etapas que componen la primera fase. 2.1.1 M O D E L O C O N C E P TU A L Un modelo conceptual es un esquema estructurado que representa un conjunto de relaciones entre conceptos. Dichos conceptos responden a una o ms de las siguientes propiedades: (i) deben estar asociadas a una caracterstica que los haga identificables con respecto a otros conceptos o variables, (ii) deben presentar regularidad, es decir, asociados a una ocurrencia temporal y (iii) deben referirse a un suceso o evento de la realidad. Los modelos conceptuales son tiles porque permiten identificar el conjunto de conceptos y relaciones que afectan una determinada condicin de inters. A diferencia de otros enfoques, el modelo conceptual contempla un panorama
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/ Bienes y servicios bajo control de la accin pblica que pueden modificar, a travs de las relaciones de causalidad establecidas, la magnitud tanto de las causas como de la condicin de inters analizada.
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica general del conjunto de conceptos (tambin denominados como factores) relacionados a la condicin de inters y no se concentran en un determinado factor o grupo de factores. Las relaciones entre la condicin de inters y los conceptos (o factores) pueden ser de diferentes tipos: clasificacin, inclusin, equivalencia, similitud, diferencia, asociacin, causalidad, secuencia temporal o de propiedad, entre otros. Sin embargo, para el caso de la PPE, es condicin necesaria que las relaciones cumplan al menos con alguna de las siguientes caractersticas: asociatividad y/o causalidad, las mismas que deben de ser generalizables, es decir que pueden ser identificadas o replicadas en diferentes contextos o entornos.
Asociatividad y Causalidad Una relacin de asociatividad esta referida a dos o ms conceptos (factores) que si bien, no presentan una relacin de causa efecto, la existencia de uno se encuentra asociada al otro factor. Por ejemplo: la tos y la tuberculosis, ninguno de los dos factores es causa del otro, pero en promedio, una persona tuberculosa tiende a presentar tos. Por otro lado una relacin de causalidad, implica una relacin de tipo causa efecto entre dos o ms factores. Es decir, la generacin de uno de ellos, ayuda a la generacin del otro. Por ejemplo: la diarrea y la desnutricin crnica, la persistencia de diarrea es un factor que genera desnutricin crnica. Pero, a diferencia del ejemplo referido a la relacin de asociatividad, la persistencia de tos, no es un factor que genere tuberculosis.
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Qu significa una relacin Generalizable? Las relaciones establecidas en los modelos conceptuales se deben basar en el mejor de los casos en evidencia cientfica (estadsticas). Mientras mayor sea la calidad de la evidencia estaremos ante una relacin generalizable a diferencia de una relacin que puede estar basada en percepciones, las cules bsicamente son puntos de vista subjetivos.
Menor apropiacin del conocimiento Percepcin Descripcin Clasificacin Explorar la relacin Establece y caracteriza la relacin Generalizacin cientfica Mayor apropiacin del conocimiento Mapas mentales Arbol de causas Mapas conceptuales
Modelo Conceptual Diagrama Conceptual Marco Conceptual Framework
a) Seleccin y Adopcin de un modelo conceptual En la metodologa de la PPE los modelos conceptuales se adoptan para el anlisis de una condicin de inters sobre la cual se quiere (o debe) incidir. Al iniciar la elaboracin del diagnstico, la investigacin se concentra sobre los modelos conceptuales existentes y publicados a travs de revistas y libros especializados, ensayos, reportes de evaluacin y otros, disponibles en el mercado privado o de manera pblica a travs de internet. Una fuente de informacin recomendable son los anlisis llevados a cabo por la comunidad cientfica, organismos internacionales de cooperacin y organismos internacionales para el desarrollo. Luego de revisar, analizar y comparar los modelos conceptuales encontrados, se debe seleccionar un modelo de referencia el cul se adapta de mejor forma a la condicin de inters identificada. Por ejemplo: para la condicin de inters Desnutricin Infantil se ha realizado una revisin de los modelos conceptuales y se ha seleccionado el siguiente modelo: Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008] 12
Modelo Conceptual sobre Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad de la UNICEF (1998).
Desnutricin Infantil Muerte y Discapacidad
Condicin de Inters
Consumo alimentario inadecuado
Enfermedad
Causas inmediatas
Acceso insuficiente a los alimentos
Inadecuadas Practicas de atencin materno infantil
Agua, saneamiento y servicios de salud inadecuados
Causas indirectas a nivel del hogar y la familia
Conocimiento inadecuado o inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el acceso de los hogares a los recursos reales
Cantidad y calidad de los recursos actuales, humanos, econmicos, organizativos y la manera en que se controlan
Causas Bsicas a nivel de la sociedad
Los sistemas polticos, culturales, religiosos, econmicos, sociales, incluida la situacin social de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales
Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologa, gente
El siguiente paso consiste en realizar una adaptacin del modelo conceptual seleccionado, para ello, se deben de identificar y delimitar las causas (directas e indirectas), que afectan a la condicin de inters. En el caso del modelo seleccionado las causas directas e indirectas identificadas son las siguientes:
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Modelo Conceptual a adaptar

Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Consumo alimentario inadecuado Condicin de Inters
Enfermedad
Causas Directas
Acceso Insuficiente a los alimentos
Inadecuadas prcticas de atencin materno infantil
Causas Indirectas
Una vez identificadas las causas y delimitadas las relaciones entre ellas con la condicin de inters; se debe de realizar una revisin de evidencia y estadsticas, que permitan caracterizar a la condicin de inters y a las causas identificadas, con respecto al mbito de intervencin del programa. En base a ello, se adapta el modelo conceptual seleccionado, determinando con precisin las caractersticas de las causas (o factores causales) que lo afectan, de acuerdo con la revisin de estadsticas. As, por ejemplo, las causas directas agrupadas bajo el rtulo de enfermedad, de la condicin de inters Desnutricin Infantil en el Per, seran: (i) enfermedad diarreica aguda de origen viral o bacteriano (EDA) antes de los 24 meses de edad y; (ii) infeccin respiratoria aguda (IRA) de origen viral o bacteriano antes de los 24 meses de edad; entre otros. Esta desagregacin responde al anlisis realizado de la ENAHO 2004, en donde la mayor morbilidad por EDA y IRA, que experimentan los nios menores de 6 meses de edad, conllevan a la prdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduracin del menor de 24 meses6. Cabe sealar, que en el caso de otro pas o regin, probablemente estas enfermedades no sean relevantes y si otras, como la malaria en algunos pases de Africa o Asia, o en algunas regiones del Per como Loreto. En estos casos podra considerarse otra causa directa como (iii) la malaria antes de los 24 meses de edad. De esta forma, se evidencia, que la adaptacin del modelo conceptual depender de las caractersticas del mbito de intervencin del Programa Estratgico.
En el Mdulo 2: Identificacin de Parsalud II: http://www.parsalud.gob.pe/parsaludii/
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Al adaptarse el modelo conceptual seleccionado, mediante la inclusin de caractersticas particulares del pas, regin, o localidad; se genera lo que se conoce como modelo conceptual especfico. Dicha adaptacin se hace bajo los criterios de: condiciones geogrficas, caractersticas culturales, poblacin (cantidad y heterogeneidad), entre otros. Adaptacin de un Modelo Conceptual a uno especfico del Pas o Regin.
Del Modelo General Adoptado Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Al Modelo especfico
Desnutricin infantil
Desagregar el grupo de causas directas
Enfermedad
Desagregar el grupo de causas indirectas
Infeccin Respiratoria aguda
Enfermedad Diarreica Aguda
Lactancia Exclusiva
Lavado de Manos
Cabe sealar, que la adaptacin de un modelo conceptual implica adems la bsqueda de evidencia7 relacionada a la intervencin, que permita sustentar las relaciones existentes entre la condicin de inters, y sus respectivas causas directas e indirectas. 2.1.2 M O D E L O E X P L I C A TI V O A la caracterizacin del modelo conceptual especfico del pas/regin se le denomina modelo explicativo, el cual implica la realizacin de las siguientes tareas: (i) determinar la magnitud de la condicin de inters, (ii) identificar los factores causales directos, (iii) identificar los factores causales indirectos y finalmente (iv) identificar los caminos causales crticos. Cabe sealar que el modelo explicativo se deriva del proceso de adaptacin del modelo conceptual. a) Magnitud de la Condicin de Inters
/ Las evidencias estn referidas a la bsqueda y revisin de documentacin e investigaciones que sustenten las relaciones entre los factores causales identificados. En particular, estadsticas propias del mbito de intervencin que caractericen el problema analizado y sus causas directas e indirectas identificadas.
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Es necesario, a travs del uso de informacin estadstica disponible en relacin a la condicin de inters, establecer los niveles que sta alcanza, en trminos de un indicador especfico, en el mbito de intervencin (pas, regin o localidad). Este indicador debe ayudar a determinar la tendencia, as como las brechas existentes (inequidad) del mismo en diferentes mbitos. Asimismo, es importante tener informacin ms precisa en relacin a la incidencia del problema en funcin al mbito geogrfico, niveles de pobreza, grupos focales (nios, mujeres, ancianos, etc), entre otros. Es decir, importa identificar no slo la magnitud del problema sino a quines afecta y cul es el grado de la necesidad existente. En el caso de la condicin de inters del modelo conceptual referido a la desnutricin infantil, la prevalencia de la desnutricin crnica es el indicador utilizado para cuantificar la magnitud de la misma. En el caso de la desnutricin infantil, tenemos que sta alcanza en el pas un nivel de 25%, siendo su tendencia decreciente en los ltimos aos. No obstante, dicho problema, tiende a agudizarse severamente en poblaciones tradicionalmente excluidas o en zonas de mayor pobreza, como puede apreciarse en el siguiente grfico.
60%
DEFICIT
50% 40% 30% 20%
Dficit Departamental de la Prevalencia de la Desnutricin Crnica Infantil

Meta de Gobierno al 2011
16%
10% 0%
Huancavelica
Lambayeque
Ayacucho
Madre de Dios
La Libertad
Apurimac
Cajamarca
San Martin
Callao (*)
Moquegua
Amazonas
Huanuco
Arequipa
Tumbes
Cusco
Ancash
Loreto
Ucayali
Pasco
Junin
Puno
Piura
b) Factores Causales (causas) Directos
Los factores causales directos (o factores explicativos directos) desagregados previamente, deben ser objeto de un anlisis detallado con el fin de construir bases slidas para las futuras intervenciones. De esta forma, se debe sustentar con evidencia las relaciones entre los factores causales directos y la condicin de inters, esto permitir establecer grados o niveles de incidencia entre los factores Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008] 16
Tacna
Lima
Ica
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica identificados. Cabe sealar, que los factores causales directos son aquellos que tienen una relacin directa con la ocurrencia y magnitud del problema. Por ejemplo en el caso de la Desnutricin Infantil, en lo relacionado a la bsqueda de evidencia, segn los resultados de estudios conducidos por Kenneth y Brown (2003) se encuentra una correlacin clara entre un menor peso de los nios y la ocurrencia de enfermedades infecciosas. Evidencia de esta naturaleza puede ser encontrada luego de una bsqueda intensa en la literatura disponible. Esto puede ser observado claramente en el siguiente grfico.
Evolucin de la curva de ganancia de peso en nios con enfermedades infecciosas respecto de la curva estndar
Curva estndar
Curva observada en nios con infecciones
Fuente: Kenneth H. Brown2. Diarrhea and Malnutrition. J. Nutr. 133:328S-332S, January 2003
Una vez determinada la evidencia a favor de una relacin, la siguiente tarea es la caracterizacin de estos factores, en relacin a las magnitudes presentes en el pas, regin, provincia o distrito. En tal sentido, al igual que en el caso de la condicin de inters, sobre la base de indicadores en relacin a los factores causales se debe describir la situacin del pas, en trminos de incidencia y tendencias, as como en relacin a las brechas existentes entre mbitos geogrficos, grupos poblaciones, niveles de pobreza, etc. Es decir, nuevamente, a quines afecta el factor y cul es el nivel de la necesidad. Indirectos
Los factores causales indirectos (o factores explicativos indirectos), son aquellos que tienen una relacin indirecta con la condicin de inters, pero s una incidencia Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008] 17
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica directa sobre el factor causal directo. Es decir, que su ocurrencia, incide directamente en la magnitud y severidad del factor causal directo. Anlogamente, ser importante la realizacin de un anlisis en profundidad de dicha relacin, que permita encontrar evidencia que acredite que la relacin de causalidad es vlida. En el caso de la incidencia de diarrea, por ejemplo, hay evidencia que muestra que algunos de los factores asociados a ella son la lactancia exclusiva y el lavado de las manos. Asociacin entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y diarrea
Fuente: Scariati, p.D. et al. Pedriatics 1997;99:e5
Por otro lado, existe evidencia que un factor causal para el lavado de manos lo constituye la actitud de las madres con relacin a la higiene, tanto la propia como la de sus hijos. De esta forma, se va construyendo una cadena de factores causales, desde la condicin de inters, las causas directas y posteriormente las indirectas.
Cadena de Factores Causales

Desnutricin Desnutricin infantil Condicin de Inters
Evidencias Diarrea en nios
Factor Causal Directo
Evidencias Lactancia exclusiva Lavado de manos
Factor Causal Indirecto
Actitud de la madre
18
Al igual que las relaciones entre la condicin de inters y los factores causales directos, sobre la base de evidencias, se debe describir la situacin del pas, en trminos de incidencia y tendencias, as como en relacin a las brechas existentes entre mbitos geogrficos, grupos poblaciones, niveles de pobreza, etc. Es decir, nuevamente, a quines afecta el factor indirecto y cul es su nivel de necesidad. En el caso del problema Desnutricin Infantil y el factor causal directo, enfermedad diarreica aguda, interesa conocer la situacin de la lactancia exclusiva en nios menores de un ao (factor causal indirecto), su incidencia, tendencias, caractersticas poblaciones, territoriales, por niveles de pobreza, etc. Las evidencias deben ayudar a caracterizar en trminos de magnitudes e incidencias, los diferentes factores causales indirectos. Cabe sealar, que en general, al momento de revisar las evidencias de los diferentes factores causales, algunos pueden presentar evidencias ms consistentes, asociadas a la mayor cantidad de estudios o documentacin que las refuerza. Esto debe ser registrado, porque ser un elemento a considerarse al momento del diseo del programa, dado que unas relaciones tendrn que ser probablemente seleccionadas o priorizadas con respecto a otras. c) Identificacin de Caminos Causales Crticos Finalmente, se denomina camino causal crtico (tambin denominado como cadena causal) a una secuencia de factores causales directos e indirectos asociados a la ocurrencia del problema central. Es decir, a la secuencia (i) Factor Causal Indirecto, (ii) Factor Causal Directo y (iii) Condicin de Inters. Camino Causal Crtico
Problema Central
Desnutricin Infantil
Factor Causal Directo
Diarrea en nios
Factor Causal Indirecto
Lavado de manos
Factor Causal Vulnerable
Actitud de la madre
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Adicionalmente, se deben identificar en esta etapa factores causales vulnerables, los cules inciden directamente sobre los factores causales indirectos. Esta etapa es sumamente importante puesto que sobre la base de los factores causales vulnerables, se determinarn posteriormente las intervenciones a ser realizadas. Un factor causal vulnerable, es aquel que mediante una intervencin puede afectar o modificar una relacin de causalidad, y por medio de ella, toda una cadena causal. Es decir, que mediante dicha intervencin se pueden modificar las magnitudes o incidencia del factor causal, y afectar a su vez a los dems eslabones de la cadena identificada. Factor Causal Vulnerable / Factor Causal No Vulnerable Es importante precisar que se debe diferenciar los factores causales vulnerables de los factores causales no vulnerables, los primeros son necesarios para la construccin de los caminos causales crticos y su posterior jerarquizacin, en cambio los segundos no deben ser tomados en cuenta en este ejercicio pues no existe alguna intervencin que puede modificar su relacin de causalidad existente. Por ejemplo, un factor causal vulnerable puede ser informacin de la madre sobre el factor causal indirecto lavado de manos. La relacin de causalidad entre ambos factores puede ser afectada a travs de una intervencin como sesiones educativas, dado que sta propicia que las madres adopten mejores hbitos relacionados con el lavado de manos, modificando de esta forma la magnitud o incidencia del factor causal indirecto (mayor porcentaje de madres aplican el lavado de manos). Sin embargo, si se toma en cuenta el factor causal edad del nio tomar en cuenta que dependiendo de la edad, el riesgo de desnutricin es mayor o menor no se puede identificar alguna intervencin que pueda modificar sus relaciones con otros factores causales de la desnutricin infantil. En otras palabras, no se puede modificar la edad de los nios por alguna intervencin diseada. Es por ello que este factor sera un factor causal no vulnerable. Culminada la construccin de caminos causales crticos se debe establecer un nivel de jerarqua entre ellos, ya que pueden existir varios caminos. Es necesario considerar que no en todos los casos los caminos podrn ser considerados como parte de la intervencin del Estado.
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d) Jerarquizacin Para establecer un nivel de jerarqua entre las rutas causales se debe considerar criterios como: (i) la magnitud de los factores causales, (ii) la fuerza de causalidad (basada en la evidencia que la sustenta), (iii) la viabilidad de las intervenciones y (iv) las razones de tipo poltico. Es decir, para establecer algn nivel de jerarqua entre las rutas causales, debe valorarse, en primer lugar el factor causal directo, en cuanto a la magnitud del indicador para el pas; relacionado a si es una causa que explica de manera significativa la ocurrencia del problema o que da cuenta de una proporcin elevada de tal ocurrencia; asimismo, si esta relacionado con algn factor vulnerable, y si es posible la reduccin de su magnitud a costos razonables (viabilidad). Adicionalmente, debe considerarse que en algunos casos, puede existir una razn de tipo poltico en la seleccin del factor causal a ser incluido en el camino causal crtico. En todo caso, en el proceso de toma de decisiones esto debe quedar explicitado, dado que forma parte de la legitimizacin de las intervenciones relacionadas con el camino causal jerarquizado. Eventualmente, por la escasez de los recursos necesarios para atacar todas las causas de los problemas, la jerarquizacin establecida puede ser de gran utilidad. Jerarquizacin de caminos causales crticos
Jerarquizar 2
Camino causal crtico
Modelo explicativo
3
Camino causal crtico
1
Camino causal crtico Factor causal vulnerable
Inf/Con/ Actidud de la madre
Lavado de manos
Diarrea
Desnutricin crnica
Luego de realizada la construccin de las cadenas causales crticas, la siguiente etapa es empezar a explorar qu es lo que eventualmente el Estado tendra que hacer para afectar dicha cadena de causalidad; identificando los puntos vulnerables (factor causal vulnerable) y las intervenciones. 2.1.3 M O D E L O P R E S C R IP T I V O
21
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica El modelo prescriptivo consiste en la identificacin de aquellos factores causales que pueden ser intervenidos o afectados (factor causal vulnerable) mediante la aplicacin de intervenciones dirigidas para el logro de los objetivos del programa. Los factores por identificar se derivan de los caminos causales crticos desarrollados en el modelo explicativo. Los pasos generales para su construccin son los siguientes: (i) identificacin de puntos vulnerables en el modelo explicativo, (ii) identificacin de intervenciones sobre la base de criterios de eficacia y efectividad, (iii) identificacin de intervenciones actuales y (iv) priorizacin de intervenciones a ser realizadas.
a) Identificacin de puntos vulnerables Sobre la base de los caminos causales crticos jerarquizados durante la construccin del modelo explicativo, se debe realizar la revisin de los factores que conforman la cadena e identificar aquellos que pueden ser intervenidos mediante acciones y por medio de ellas, modificar la cadena causal identificada. En el caso de nuestra condicin de inters Desnutricin Infantil, en la primera cadena causal jerarquizada se identifica como un factor causal vulnerable (factible de ser intervenido mediante acciones), la actitud de la madre, que afectar directamente el factor, lavado de manos y este a su vez, afectar directamente al factor diarrea. Cabe sealar que la relacin entre el factor causal vulnerable y el factor causal indirecto se denomina relacin de vulnerabilidad, la cual puede ser sujeta a intervenciones que afectan la incidencia de la relacin entre ambos factores. b) Identificacin de intervenciones en base a criterios de eficacia y efectividad Sobre la base de la informacin disponible en la literatura especializada (bsqueda de evidencias8), se debe realizar un listado de las intervenciones que modifican la relacin entre el factor causal vulnerable (actitud de la madre) y el factor causal indirecto (lavado de manos)9. La seleccin de dichas intervenciones debe estar sustentada en evidencias relacionadas con sus niveles de eficacia y/o costo efectividad10. La bsqueda de evidencias en esta etapa responde a una revisin sistemtica de informacin, que ayuda a identificar y sustentar las intervenciones y diseos11.
8 9
/ Ver captulo 2.3. / La presente relacin es la que se denomina relacin de vulnerabilidad. 10 / Relacionado a evaluar los beneficios de una intervencin respecto a los costos que implicara su implementacin. 11 /Ver captulo 2.3.
22
c) Revisin de Intervenciones Actuales Seguidamente, deben identificarse las intervenciones que se vienen realizando en el pas o regin. Esto, porque el Estado posiblemente ya est realizando acciones en tal sentido, lo que se debe determinar es si estas son consistentes o no con el enfoque causal y si coinciden con la evidencia existente que respalda las intervenciones de tal naturaleza. Posiblemente, muchas de las intervenciones listadas en este ejercicio no tendrn evidencia clara y disponible de su eficacia.
d) Priorizacin de Intervenciones a ser realizadas Una vez identificadas las intervenciones vigentes en el pas, se debe proceder a evaluar la magnitud en que se provee o se va a proveer el bien o servicio asociado a la intervencin. Es decir, nuevamente ser necesario analizar la informacin sobre la cobertura del servicio, las inequidades y las caractersticas de su prestacin en trminos de grupos poblaciones, reas geogrficas, etc. Sobre la base de la mayor o menor incidencia de las intervenciones identificadas sobre la relacin de vulnerabilidad se selecciona aquellas con mayor grado de incidencia. Identificacin de Intervenciones
MODELO PRESCRIPTIVO Intervenciones
1. 2. 3. Sesiones educativas de lavado de manos Consejeria en lactancia materna
Puntos de intervencin
MODELO EXPLICATIVO JERARQUIZADO
Factor causal vulnerable
Actidud de la madre
Lavado de manos
Diarrea
Desnutricin crnica
En caso del ejemplo Desnutricin Infantil una intervencin priorizada para la relacin de causalidad entre la actitud de la madre y el lavado de manos son las sesiones educativas de lavado de manos.
23
2.3.
FASE 2: DISEO DEL PROGRAMA ESTRATGICO
Esta segunda fase de la PPE consiste bsicamente en la elaboracin de un modelo lgico que presente esquemticamente los productos y resultados, basados en la condicin de inters delimitada y sus relaciones causales, factores e intervenciones propuestas, identificados en la fase de Diagnstico. 2.3.1 M O D E L O L G I C O Una vez definidos los caminos causales, as como las intervenciones, se procede a construir el modelo lgico. El modelo lgico es una forma sistemtica de presentar las relaciones entre insumos, acciones, productos y los resultados esperados. Este instrumento es una herramienta para la planificacin, implementacin y evaluacin de programas o intervenciones sobre determinada condicin de inters o problema. Los propsitos del modelo lgico son mltiples, pero en general: a) Permite clarificar las relaciones entre las acciones, productos y resultados de las polticas y programas, tanto a los responsables de las polticas e instituciones como a los agentes externos de las mismas. b) Es til para transparentar interna y externamente la racionalidad de la intervencin de Estado, as como las acciones implementadas y sus resultados.
Definiciones Claves: El Resultado Final (RF) - RF es el cambio logrado en el largo plazo en el estado de la poblacin, como consecuencia de las intervenciones realizadas por las entidades y otros actores. Por ejemplo, reduccin de la desnutricin infantil. El Resultado Intermedio (RIN) - RIN es el cambio logrado en el mediano plazo que conduce a lograr el Resultado Final. Por ejemplo, la reduccin de la diarrea contribuye directamente a reducir la desnutricin infantil (RF). El Resultado Inmediato (RIM) - RIM es el efecto inmediato logrado gracias a la provisin de bienes y servicios pblicos y permiten el logro del RIN. Por ejemplo, elevar el lavado de manos (RIM) contribuye a reducir la diarrea (RIN) El Producto (P) - P se obtiene directamente del conjunto de intervenciones priorizadas sobre la base de evidencias. Estas intervenciones pueden ser realizadas por una o ms entidades de los diferentes sectores y niveles de gobierno. Ejemplo de Producto: poblacin entrenada en hbitos de higiene. Las Acciones (Ac) - Son el conjunto de tareas necesarias para la generacin de los productos. Constituyen las intervenciones. Por ejemplo, las Sesiones Educativas de lavado de mano, es una accin asociada al Producto poblacin entrenada en hbitos de higiene. Los Insumos (In) - Son los recursos fsicos, humanos, financieros, etc necesarios para el desarrollo de las acciones.
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En el caso de la PPE, el modelo lgico contempla dos categoras: (i) Relaciones de insumos y actividades con productos y (ii) Relaciones de causalidad entre resultados y productos. Esquema General del Modelo Lgico
Productos
Insumos Actividades Productos Inmediato
Resultados
Intermedio Final
a) Identificacin de los Resultados en el Modelo Lgico El primer paso en la construccin del modelo lgico es la identificacin de los resultados. Para estos efectos se debe de usar el modelo explicativo. As, el problema central abordado o la condicin de inters, se transforma, adecuadamente formulado, en un resultado final. El factor causal directo se convierte en el resultado intermedio y el factor causal indirecto se convierte en el resultado inmediato. Construccin de la Cadena de Resultados
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Modelo explicativo
Actidud de la madre
Lavado de manos
Diarrea
Desnutricin crnica
De causa a resultado
Evidencias
Evidencias
Modelo Lgico
Resultado Inmediato
Resultado Intermedio
Resultado Final
Es importante sealar que tanto la condicin de inters, como los diferentes factores causales directos e indirectos, deben ser formulados como resultados. Para la formulacin de un resultado, estos deben tener algunas caractersticas, como ser especficos, mensurables, orientados a resultados, factibles y presentar un horizonte de tiempo. Para facilitar el proceso de formulacin de resultados, utilizamos cuatro preguntas en su construccin: - En quines? Referida a la identificacin del o los beneficiarios - Cul es el cambio? Referido a la variacin deseada (magnitud) - En qu es el cambio? Referido a la naturaleza del cambio (asociado a la solucin total o parcial del problema). - En qu tiempo? Referido al tiempo en que se prev lograr el cambio.
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Atributos bsicos de la formulacin de resultados Especfico, mensurable, orientado a resultados, factible, tiene un horizonte de tiempo
1
En quienes?
2
Cambio(s) o efecto(s) deseado(s)
3
En que?
4
En que tiempo?
Resultado Inmediato
En madres con nios menores de 24 meses En nios menores de 24 meses incrementar en 30%
(medible y posible de predecir)
la proporcin que se lavan las manos
al finalizar el 2008
Resultado Intermedio
reducir
(medible pero difcil de predecir)
los casos de diarrea
Resultado Final
En nios menores de 60 meses reducir
(medible pero difcil de predecir)
La prevalencia de desnutricin crnica
Cabe sealar que los resultados son posibles de ser medidos y predecibles en el corto plazo, ms no necesariamente en el mediano y largo plazo. b) Identificacin del Producto en el Modelo Lgico La identificacin de productos se realiza sobre la base de las intervenciones priorizadas en el modelo prescriptivo. Los productos constituyen los bienes o servicios que el Estado debe proveer para lograr cambios sobre el factor causal indirecto y sobre ello afectar la cadena causal. Por ello, una manera sencilla de determinar los productos es adaptando las intervenciones identificadas. Cabe sealar que las intervenciones pueden ser numerosas y diversas, es claro que no siempre pueden (o deben) ejecutarse en simultneo. En tal sentido, es importante priorizar su futura ejecucin sobre la base de su eficacia o costo efectividad. Construccin del Modelo Lgico
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Intervenciones
1. 2. 3. Sesiones educativas de lavado de manos Consejeria en lactancia materna
Puntos de intervencin
Actidud de la madre
Lavado de manos
Diarrea
Desnutricin crnica
De intervencin a producto
De causa De causa De causa Evidencias de a resultado a resultado a resultado eficacia y costo Evidencias Evidencias efectividad causalidad causalidad
Modelo Lgico
Resultados Inmediatos Resultados Intermedios Resultado Final
Insumos
Actividades
Productos
Por ejemplo, en el caso de la Desnutricin Infantil, el Factor Actitud de las Madres, est en el centro de la atencin de las intervenciones. Por tal razn, se debe realizar un anlisis de las intervenciones necesarias para modificar tal factor, tales como las Sesiones educativas de Lavados de Manos o Consejeras en Lactancia Materna. La formulacin de un Producto, anlogamente a la formulacin de un Resultado, puede realizarse respondiendo a las siguientes cuestiones: - En qu consiste la intervencin? - Quines son los beneficiarios? Sobre esta base, en relacin al caso de la desnutricin infantil, la intervencin priorizada era sesiones educativas de lavado de manos, pero este concepto no es un producto en si mismo, para ser producto requiere asociar la accin con un grupo beneficiario. As, el producto sera, madres de zonas rurales reciben sesiones educativas de lavado de manos, cumpliendo con las caractersticas de agregar una accin con un beneficiario directo. En resumen, la definicin del producto implica la identificacin de quien es el beneficiario (receptor de la actividad) y la identificacin del bien o servicio a ser provisto. Finalmente, la accin necesaria para la generacin del producto es ejecucin de sesiones educativas en zonas rurales y los insumos estarn referidos a la cantidad de materiales, capacitadores y recursos financieros necesarios para la ejecucin de las sesiones educativas. Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008] 28
2.4.
BSQUEDA DE EVIDENCIAS
El desarrollo y construccin de un modelo lgico, as como, la elaboracin y validacin de los modelos explicativo y prescriptivo se sustentan en la bsqueda de evidencia. Para ello, existen diversos mtodos que permiten en el caso de la PPE, la identificacin de los productos y resultados12 y, la definicin de las relaciones de causalidad entre dichos resultados y productos13. En general las evidencias estn referidas a investigaciones de carcter cientfico, que infieren o determina un resultado producto de la investigacin. Cabe sealar que estas investigaciones pueden o no tener validez estadstica, la misma que le da mayor o menor sustento a la evidencia. Segn el tipo de revisin para la bsqueda de evidencias, podemos encontrar dos tipos: - Revisin Sistemtica: Este tipo de revisin utiliza criterios explcitos para identificar y seleccionar evidencia, aplicando meta-anlisis a los resultados identificados. El meta-anlisis esta referido a la aplicacin de tcnicas estadsticas, que permiten la agregacin de resultados independientes, pero referidos a una misma temtica identificada14. - Revisin Monogrfica: A diferencia de la revisin sistemtica, esta se refiere a la bsqueda e identificacin de evidencias pero sin considerar el uso del metaanlisis. La falta de un sustento estadstico le da menor validez con respecto a la revisin sistemtica. Sobre la base de ello, en el caso del modelo prescriptivo, dado que identifica intervenciones que afectarn la cadena de resultados, se recomienda realizar una revisin sistemtica de evidencias, que asegure el mayor conocimiento sobre la intervencin. Debido a que este tipo de revisin es bastante exigente, debe ser realizada para sustentar la relacin entre la caja de productos y la caja de resultados. Si bien, la evidencia sustenta tambin las relaciones contempladas en el modelo explicativo, stas no necesariamente se identificaran a travs de una revisin sistemtica, pudiendo ser de tipo monogrfica. Existen mltiples criterios y clasificaciones para determinar el grado de evidencia de las diferentes intervenciones o relaciones que se identifiquen. A continuacin se describe una clasificacin que es comparativamente sencilla, dependiendo de la
12
/ Grficamente se expresan a travs de las cajas de productos y resultados del modelo lgico (las mismas que se derivan de los factores causales identificados en el modelo conceptual). 13 /Grficamente estas relaciones se expresan a travs de las flechas que conectan las cajas de resultados y productos del modelo lgico. 14 / What is a systematic review? (www.evidence-based-medicine.co.uk).
29
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica mayor o menor consistencia de los criterios que se utilicen en la bsqueda de evidencia15. Esta clasificacin considera tres niveles de evidencia: -Nivel A: cuando los estudios que sustentan la intervencin o relacin se basan en por lo menos un ensayo aleatorio de alta calidad metodolgica que considera todos los desenlaces relevantes, o en uno o ms meta-anlisis de alta calidad metodolgica, realizados utilizando estrategias de bsqueda detalladas y completas. -Nivel B: referido a otros tipos de estudio, incluyendo por lo menos un ensayo clnico no aleatorio bien diseado, una revisin sistemtica no cuantitativa con estrategias de bsqueda apropiadas y conclusiones fundamentadas, ensayos clnicos aleatorios con limitaciones metodolgicas, estudios de cohorte. -Nivel C: referidos a estudios de casos y controles en los que se elimin en lo posible los sesgos, y otros tipos de estudios no controlados pero con una evaluacin apropiada de todos los posibles factores contextuales. -Nivel D: Consenso, estudios cualitativos, punto de vista, u opinin de expertos. a) Pasos a seguir en la revisin de evidencias Si bien, el escenario optimo para una bsqueda de evidencias, es la revisin sistemtica, debido a la mayor validez estadstica de su resultado, no siempre se va a poder disponer de los recursos o contar con los insumos necesarios para tener una revisin de este tipo. Por ello, es necesario identificar las etapas en la revisin de evidencias, que faciliten la identificacin de revisiones sistemticas existentes o la necesidad de generar una revisin nueva. La primera etapa en la bsqueda de evidencia, es la estructuracin de la pregunta a ser investigada, esta pregunta estructurada debe ser reflejo de la relacin de causalidad para la cul se hace la bsqueda de evidencia.
Elaboracin de la pregunta de bsqueda: PICO La pregunta que gua la bsqueda de evidencia debe estructurarse a partir de cuatro variables claramente identificadas: - Poblacin (population): grupo de poblacin que recibe el producto, intervencin o se encuentra vinculado al factor o causa (hombres, mujeres, nios, nias, etc). - Factor / Causa (intervention): referido a un bien, servicio que se entrega a un grupo poblacional o a una causa que se relaciona a otro factor. - Comparacin: referido al tipo de estudio (experimento, observacin de casos, estudio de cohortes, etc) - Resultado / Efecto (outcome): referido a un cambio sobre un grupo poblacional identificado.
15
/11. Siwek J,Gourlay ML. How to write an evidence-based clinical review article. Am Fam Physician 2002;65:251-8.
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Ejemplos de preguntas de bsqueda: -La entrega de alimentos fortificados (I) disminuye el retardo de crecimiento (O) en nios de 6 a 24 meses (P) de comunidades rurales (C)?. - Las capacitaciones en educacin vial (I) incrementan la seguridad peatonal (O) en nios (P) del mbito urbano de la ciudad de Lima (C)?. Asimismo, como parte de esta primera etapa se deben identificar bases de informacin relacionadas a la pregunta de bsqueda. Por lo general estas bases son de fcil acceso a travs de internet y son por lo general, de libre descarga para el pblico. Por ejemplo, en el caso de temas vinculados a salud, se puede encontrar documentos e investigaciones en las bases medline, psycinfo, entre otras. En temas vinculados a economa se pueden utilizar las bases de informacin como, repec o econlit. De esta forma, se deben identificar las bases de informacin ya existentes que se encuentren ms relacionadas con la pregunta de bsqueda. A continuacin se detallan los pasos a seguir y las diferentes situaciones que podran generarse. Paso 1: Una vez determinadas la pregunta de bsqueda y las bases de informacin (paso 0), se procede con la revisin de las evidencias existentes. Esta revisin inicial, llevar a identificar si ya existen revisiones sistemticas y documentacin relacionada con la pregunta de bsqueda. De esta forma no se realizaran esfuerzos de bsqueda y sistematizacin innecesarios. Paso 2: Se realiza la bsqueda de evidencias sobre la base de la pregunta de bsqueda estructurada y las bases de informacin identificadas. Esta bsqueda va a determinar dos situaciones, la identificacin de una revisin sistemtica ya existente que se ajusta a la pregunta de bsqueda o la ausencia de una revisin sistemtica. Paso 3: Para cada situacin identificada en el paso anterior se generan a su vez potenciales situaciones que determinaran el resultado de la bsqueda de evidencias. Respecto al caso de que ya exista una revisin sistemtica, se debe determinar si las investigaciones que la sustentan son recientes (puede determinarse tentativamente que no tengan una antigedad mayor a 5 aos) o son investigaciones de mayor antigedad. En este ltimo caso, sera recomendable realizar una nueva revisin sistemtica con investigaciones ms actuales. Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008] 31
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica En el segundo caso identificado, relacionado a la no existencia de una revisin sistemtica, se debe determinar si existen investigaciones sobre el tema en cuestin, pero no estn sistematizadas (lo que debera llevarnos a realizar una revisin sistemtica del tema). En el caso de no existir investigaciones, la evidencia se debe sustentar mediante una revisin monogrfica y se debe generar una agenda de investigaciones pendientes, necesaria para mejorar la evidencia en el tema. El esquema adjunto resume los pasos a seguir en la revisin de evidencias.
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Esquema general para la revisin de evidencias

La Revisin Sistemtica se sustenta en investigaciones recientes (*)
- Usar La Revisin Sistemtica existente
Existe Revisin Sistemtica La Revisin Sistemtica no incluye investigaciones recientes (*) Paso 1: -Bsqueda de evidencias Paso 2: Determinar si Paso 3: Determinar si - Hacer una nueva Revisin Sistemtica
Paso 0: -Construir Pregunta de bsqueda - Identificar Bases de informacin
Hay investigaciones sobre el tema
- Hacer una Revisin Sistemtica
No Existe Revisin Sistemtica -Hacer una revisin monogrfica - Agendar investigaciones pendientes
No hay investigaciones sobre el tema
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica b) Relaciones entre productos y resultados a partir de la evidencia Estas relaciones se determinan sobre la base del modelo prescriptivo, para ello se debe de realizar una bsqueda sistemtica de evidencias que permitir tener claro el diseo final de la estrategia y del programa, y la forma de implementacin a travs de las intervenciones priorizadas. Es sumamente importante, que el anlisis sobre la eficacia de las intervenciones y sobre las relaciones vulnerables establecidas sea lo ms exhaustiva posible puesto que de ello depende la caracterizacin de los productos y la asignacin de los recursos necesarios para su implementacin, adems del xito de la estrategia y de la obtencin final de los resultados. Sin embargo, puede darse el caso que la calidad o cantidad de evidencia encontrada durante la bsqueda sistemtica no sea suficiente para determinar la eficacia de la intervencin y la fuerza de las relaciones vulnerables. En este sentido, es necesario determinar qu pasos se deben seguir, y cmo se debera representar la relacin de vulnerabilidad ante las diferentes situaciones que puedan presentarse. Para ello, se debe primero tomar en cuenta los dos pasos previos a la priorizacin de intervenciones: (i) la revisin de intervenciones actuales y (ii) la identificacin de nuevas intervenciones. La bsqueda de evidencia es necesaria en los dos casos para el anlisis de eficacia y de costo efectividad de las intervenciones. Sin embargo, dependiendo del objeto del anlisis se dan diferentes escenarios que tienen que ser tomados en cuenta para la toma de decisiones: Cabe sealar que la calidad e incidencia de las evidencias sobre el modelo lgico se representa grficamente, por medio de flechas, al igual que los productos y resultados se representan en cajas. Intervenciones Actuales: El escenario uno es el ideal para los tomadores de decisiones y responsables de la programacin e implementacin del PE puesto que la relacin graficada supone el hallazgo de evidencia que permite documentar la eficacia de las intervenciones. Dicha evidencia puede haber sido hallada a travs de revisiones sistemticas o monogrficas. Sin embargo, tal como se ha mencionado puede darse el caso de la falta de evidencia. Este sera el escenario dos en donde la relacin debe ser graficada con una flecha punteada. Este escenario puede responder a diferentes contextos o situaciones, una de estas situaciones se da cuando no se ha tenido tiempo de realizar la revisin ya sea sistemtica o monogrfica de las evidencias para una intervencin especfica, en este caso se debe elaborar una Agenda de Bsquedas de Evidencia, realizar la bsqueda en el corto plazo y considerar el apoyo de agentes externos al programa para el trmino de dicha tarea. Otra situacin posible, es cuando efectivamente se ha dado la revisin sistemtica o
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica monogrfica pero no se ha encontrado evidencia que sustente la relacin y por tanto la eficacia de la intervencin, en ese caso se deber introducir en una Agenda Pendiente de Investigaciones la relacin que se busque evidenciar. En este punto, es importante el financiamiento para la agenda de investigaciones a travs de Entidades de Cooperacin Internacional, Donaciones, entre otros agentes externos, de manera que se asegure la independencia de los resultados, as como la universalidad de los mismos. El escenario tres se da cuando al analizar la evidencia encontrada de una intervencin actual, se encuentra que no existe relacin entre el producto entregado y el resultado de corto plazo. Se debe graficar dicha relacin tachando la relacin vulnerable. En este caso los responsables del programa debern de negociar ante los hacedores de poltica el cambio de la intervencin por otra que sea ms efectiva.
Nuevas Intervenciones:
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica El escenario 4, se da cuando la revisin sistemtica o monogrfica ha sido positiva en encontrar evidencia que sustente la relacin entre productos y resultados, y la eficacia de la intervencin. El escenario 5 al igual que en el caso de las intervenciones actuales, se presenta cuando no hay evidencia, ya sea por no haber realizado la bsqueda por falta de tiempo o por no haber encontrado evidencia durante la revisin. En ese caso tambin se debe graficar la relacin con una flecha punteada y si es que no se ha realizado la revisin debe ser incluida en la Agenda de Bsquedas de Evidencia, y si es que no se ha encontrado la evidencia deber ser incluida en la Agenda Pendiente de Investigaciones. Cabe sealar que en el caso de las nuevas intervenciones no deben establecerse relaciones en la que la evidencia seale que no existe relacin (flecha tachada).
Efectividad de la Intervencin Por otro lado existen otros escenarios que se encuentran principalmente vinculados con la efectividad de la intervencin, mas no con la falta o ausencia de evidencia. El escenario ideal, sera el escenario 6, en donde se ha encontrado evidencia de la eficacia de las relaciones y su adaptacin a la realidad en donde se implementa la estrategia o programa ha sido exitosa. Sin embargo, se pueden dar casos como el escenario 7 en donde la literatura seala la eficacia de la intervencin, pero al momento de implementar el
36
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica programa este no ha conseguido los resultados planteados. En este escenario se debera cambiar la estrategia de la intervencin (insumos y acciones vinculados con la estrategia) ms no cambiar la estrategia propiamente dicha.
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Mdulo 1
Ejercicio de Aplicacin
Desnutricin Crnica En el presente ejercicio se desarrollar la fase de diagnstico a fin de caracterizar la prevalencia de desnutricin crnica en menores de cinco aos. Previamente se ha definido dicha condicin de inters determinando que los nios pobres peruanos, principalmente del mbito rural, son los ms vulnerables a esta condicin. De esta manera, es necesario disear una estrategia en base a un diagnstico previo: 1. DIAGNSTICO
Modelo Conceptual General El primer paso para el diagnstico es realizar la bsqueda de modelos conceptuales sobre desnutricin crnica que nos permita relacionar conceptos que la expliquen. Para ello, se debe de realizar una bsqueda en la literatura principalmente en pginas web de investigacin, sobre modelos conceptuales de la condicin de inters preestablecida. Para el caso de la desnutricin crnica en menores de 5 aos, se ha realizado la investigacin en las siguientes pginas web, relacionadas con la investigacin mdica y social16: http://www.thelancet.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.oecd.org http://www.unicef.org/spanish/ http://fundedresearch.cod.com/MRC/ http://www.nelh.nhs.uk/ (Chochrane Library)
Cabe sealar que, previamente se debe establecer criterios de bsqueda que permita evitar encontrar abundante informacin y consecuentemente que la investigacin sea dispersa (PICO). Para establecer los criterios de bsqueda se siguieron los siguientes pasos:
16
Existen diferentes sitios web en donde se puede encontrar diferente tipo de investigaciones: mdicas, sociales, de educacin, econmicas, entre otras. La primera tarea, es realizar una lista previa de las posibles fuentes de informacin.
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Primer paso: Establecer qu es lo que se quiere buscar Modelos conceptuales de desnutricin crnica en menores de 5 aos Segundo paso: Establecer qu trminos pueden describir a un modelo conceptual en la bsqueda. Tercer paso: Establecer qu trminos pueden describir a desnutricin crnica en la bsqueda. Cuarto paso: Establecer qu trminos pueden describir a nios menores de cinco aos en la bsqueda. De acuerdo con los trminos sealados se podra determinar los siguientes criterios de bsqueda: (modelo conceptual o marco conceptual) & (nios o infancia o niez o nia o nio o menor o menores) & (desnutricin crnica o desnutrido) (conceptual model o framework) & (child o childhood o infant o infancy) & (malnutrition o child growt o malnourished) Finalmente, al aplicar los criterios de bsqueda, se encontr diversa literatura relacionada a la desnutricin crnica, la misma que fue almacenada para su posterior anlisis. Para el caso del presente ejemplo, se pueden encontrar los modelos conceptuales encontrados en el anexo.
Luego de la bsqueda respectiva, se procede a analizar los modelos conceptuales encontrados a fin de determinar cul es el que mejor explica la condicin de inters segn la realidad en que nos encontremos. De este modo, los actores seleccionan un modelo en base del anlisis previo lo que permitir la delimitacin de la condicin de inters o problema identificado. En el caso de la desnutricin crnica los actores han determinado que el modelo conceptual que explicara mejor las relaciones entre la condicin de inters y los factores que lo que determinaran a la realidad peruana es el modelo propuesto por UNICEF del ao 199817.
17
El modelo conceptual de UNICEF puede ser encontrado en: Nutrition Section, Programme DivisionUNICEF. Health, Nutrition and Population Unit. The World Bank Nutrition Assesnent. New York, Washintong, D.C. September 2002.
39
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Seguidamente se debe recolectar informacin estadstica sobre la condicin de inters y sobre la realidad donde se est desarrollando el diagnstico, que permita caracterizar las relaciones establecidas en el modelo conceptual, esta informacin permitir realizar una adaptacin del mismo.
1.1.1 1.1.2 Modelo de Desnutricin Crnica establecido por UNICEF, 1998

Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Consumo alimentario inadecuado Condicin de Inters
Enfermedad
Causas Directas
Causas Indirectas
Por ejemplo, si se toma en cuenta lo siguiente:Los datos indican que la desnutricin crnica se produce fundamentalmente entre los 6 y 24 meses de edad, y prcticamente se completa entre los 24 y 36 meses. Hasta los 6 meses, los nios parecen estar bastante protegidos por la lactancia materna, lo cual se sustenta en el hecho que el requerimiento nutricional del nio o nia a partir de los 6 meses no se cubre exclusivamente con la leche materna y es el momento donde se inicia la incorporacin de alimentos slidos y semislidos a la dieta del nio o nia a fin de incrementar la densidad energtica de la dieta. Es en esta etapa, que la madre por desconocimiento, inadecuado cuidado, o falta de acceso econmico; no provee adecuadamente de nutrientes a su nio o nia, el cual no crece a fin de compensar la deficiencia nutricional. Por otro lado, se conjuga tambin el hecho que los nios y nias que viven en condiciones inadecuadas de salubridad comienzan a presentar episodios de diarrea que contribuyen a la prdida de nutrientes y por consecuencia prdida de peso, inicindose el proceso de adaptacin orgnica, reduciendo la velocidad del crecimiento y desarrollo, a fin de minimizar el consumo de energa y otros nutrientes del nio o nia. De este modo, la mayor morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) e infecciones respiratorias aguda (IRA), que experimentan los nios despus de los seis meses de edad, justo cuando comienza el perodo de ablactancia, conllevan a la prdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduracin del menor de 24 meses. Los nios con 3 ms episodios de EDA por ao presentan riesgo
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica de 3 veces de desnutricin aguda y 2 veces ms riesgo de desnutricin crnica.
18
Podramos sealar que en el Per, la desnutricin crnica tendra como factores directos a las enfermedades infecciosas, particularmente la IRA y la EDA por lo que en el rubro de enfermedad podra ser desagregado en esos dos conceptos.
Del Modelo General Adoptado Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Al Modelo especfico
Desnutricin infantil
Desagregar el grupo de causas directas
Enfermedad
Desagregar el grupo de causas indirectas
Infeccin Respiratoria aguda
Enfermedad Diarreica Aguda
Lactancia Exclusiva
Lavado de Manos
Es importante sealar que esto puede ser aplicado para una regin, provincia o comunidad, es as que el modelo se adaptar en torno a los datos encontrados, y si por ejemplo si se quiere adaptar el presente modelo para la Regin Piura se deber incluir la malaria como una tercera enfermedad condicionante, puesto que segn los datos obtenidos es una de las causas para la desnutricin crnica en esa regin. Para el caso de las causas indirectas se debe de realizar un ejercicio similar. 1.1. Modelo Explicativo a. Magnitud de de Inters Para determinar la magnitud de la condicin de inters es necesario elegir indicadores con los datos ms actualizados posibles que puedan brindar dicha informacin. Es sumamente til, presentar datos en torno a la tendencia y brechas (inequidades) del indicador - puede ser por mbito, niveles de pobreza, entre otros puesto que permiten la caracterizacin buscada.
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Extrado de htpp://www.parsalud-gob.pe/parsaludii
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica En el caso de la desnutricin crnica el indicador usualmente utilizado, por la disponibilidad de informacin, es la Prevalencia de la Desnutricin Crnica. Es as que se ha consolidado informacin de diversas fuentes y por diversos tipos tomando en consideracin el pblico objetivo (menores de 5 aos) como por ejemplo: (i) Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de 5 aos a nivel nacional y por mbito urbano y rural, (ii) Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de aos por nivel de estudio y nivel de pobreza (brechas), y (iii) Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de aos por departamento.
Prevalencia de Desnutricin Crnica en Nios menores de 5 aos
60 50 40.4 40 30 20 10 0 NCHS 1992 NCHS OMS2006 1996 NCHS OMS2006 2000 NCHS OMS2006 2005 NCHS OMS2006 2007 36.5 31.6 25.9 25.8 20.9 16.2 13.4 25.4 18.2 13.7 10.1 11.5 31.3 23.9 53.4 47.8 40.2 47.3 39.0 29.3 23.5 15.7 46.3 43.5 36.1 29.1 Nacional Urbano Rural
Al analizar los datos, se puede establecer que cerca del 30% segn la OMS y cerca del 24% segn la NCHS19 de los nios peruanos menores de cinco aos adoleceran desnutricin crnica. Afecta ligeramente un poco ms a los nios que a las nias y aumenta rpidamente con la edad hasta alcanzar el 30 por ciento entre los nios prximos a cumplir 5 aos, mostrando los efectos acumulativos del retraso en crecimiento, es decir la desnutricin crnica es una condicin que se va adquiriendo a lo largo del tiempo y que difcilmente se revierte.
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Tanto la OMS como la NCHS utilizan la base de datos la ENDES, sin embargo
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Prevalencia de Desnutricin Crnica en nios menores de 5 aos (Brechas)
NCHS
OMS 2006
La situacin es mucho mas grave en el mbito rural donde se concentra el mayor nmero de los nios menores de cinco aos que padecen de desnutricin crnica, existiendo una brecha de entre 25 y 27 puntos porcentuales respecto al rea urbana (dependiendo de la fuente). Los menos afectados con la desnutricin crnica son los nios de madres con educacin superior, tan slo el 3 por ciento de ellos sufren retardo en su crecimiento. Contrariamente, los ms afectados son los nios de madres sin educacin: el 55 por ciento (en promedio) de estos nios son desnutridos crnicos. Existe pues diferencia del efecto de la desnutricin por quintiles de riqueza, concentrndose con mayor fuerza en el quintil inferior en comparacin con tan slo el 4 por ciento de ellos en el quintil superior. El anlisis a nivel departamento mostr que de los 24 departamentos, Lima, Arequipa, Tumbes, Ica y Tacna tienen los mas bajos niveles, en comparacin con Huancavelica, Lambayeque, Huanuco y Cusco que fueron los ms afectados con prevalencias del 53, 46, 46 y 45 por ciento aproximadamente.
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60%
DEFICIT
50% 40% 30% 20%
Dficit Departamental de la Prevalencia de la Desnutricin Crnica Infantil

Meta de Gobierno al 2011
16%
10% 0%
Huancavelica
Lambayeque
Ayacucho
Madre de Dios
La Libertad
Apurimac
Cajamarca
San Martin
Amazonas
Callao (*)
Huanuco
Moquegua
Arequipa
Tumbes
Cusco
Ancash
Loreto
Ucayali
Pasco
Junin
Puno
Piura
Fuente: ENDES 2000. Identificando los elementos del indicador: Para poder determinar la magnitud de la condicin de inters es necesario el uso de variables que nos puedan brindar informacin. Para ello, es necesario centrarse en aquellos indicadores que puedan proporcionar informacin sobre tendencias y brechas - condicin actual vs. la situacin ptima sobre la condicin de inters. Para seleccionar el indicador ms adecuado es til efectuar las siguientes preguntas: Cul es la condicin de inters? Y En quines? Y tratar de construir indicadores en base a ello, es decir los indicadores deberan responder a lo siguiente: Condicinde inters? En quines? Para el caso de la desnutricin crnica, la condicin de inters se encuentra directamente relacionada con la talla y la edad en los menores de edad. En este caso, lo relevante sera determinar si la talla de un menor en relacin a su edad es inferior al valor ptimo (z-score). Dicha informacin nos conducira a afirmar si es que existe o no un retardo en el crecimiento y consecuentemente si es que existe desnutricin crnica. De acuerdo con lo sealado se podra proponer el siguiente indicador:
Nios menores de 60 meses con relacin Talla/Edad inferior al normal = 30.1% Total de nios menores de 60 meses
Sin embargo, es necesario complementar el anlisis para poder determinar si efectivamente se obtiene la informacin necesaria. En este sentido graficar la tendencia podra proporcionar mayor informacin para dicho anlisis:
Tacna
Lima
Ica
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Relacin Talla/Edad segn mbito
<6
95% CI Talla/Edad (z-score)
1.5
6-18
Fase 2
> 18 meses
Fase 3
Fase 1
1.0
.5
Se estabiliza el z-score
0.0
-.5
-1.0
-1.5
-2.0 Urbano -2.5
-3.0 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 0 3 6 9
Rural
Edad (meses)
Elab: Luis Cordero
En este caso, y al concentrar el anlisis en el denominador, se observa que la poblacin menor de 24 meses, podra subestimar la prevalencia de la desnutricin crnica, puesto que antes de esa edad el indicador z-score es poco estable, lo cual sugiere estimar la prevalencia en poblacin mayor de 24 meses a efectos de comparacin. De acuerdo con dicha tendencia, sera mejor si se ajustara el quines, quedando el siguiente indicador:
Nios menores de 24 a 60 meses aos con relacin Talla/Edad inferior al normal = 34.1% Total de nios entre 24 y 60 meses
Como se observa, el valor del indicador cambia notablemente al delimitar el quines en nios entre 24 y 60 meses. Obteniendo un porcentaje mayor de nios que tienen una relacin talla/edad inferior al normal. Sin embargo, si se contina con el anlisis de los elementos del indicador, y si este anlisis se concentra en la Condicin de Inters, se podra cuestionar cul es la informacin que realmente interesa: (i) saber si la talla es normal de acuerdo con la edad (ii) saber si mes a mes el nio esta creciendo adecuadamente. Para este fin se debera graficar los dos escenarios para poder llegar a una conclusin:
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Relacin Talla/Edad
l ma no r rn nt o t a P ie cim cre
l ma no r n o r Pat imient c cre
6m
Elab: Luis Cordero
18m
Edad (meses)
6m
Edad (meses)
18m
En el primer escenario, se observa que a pesar que el valor de la talla de un nio relacionada a su edad se encuentra dentro del patrn normal de crecimiento sin embargo este crecimiento no se sostiene a lo largo de los meses en la misma senda. Por el contrario, en el segundo escenario el valor de la talla del nio en relacin a la edad si se mantiene en la misma senda de crecimiento. La cuestin es determinar cul de los dos escenarios es el ms adecuado para el anlisis requerido. Segn lo explicado debera considerarse el segundo escenario, sin embargo los datos a los que se puede acceder actualmente no permiten realizar este tipo de anlisis por lo que por ahora el anlisis se sostiene en el primer escenario20.
b. Factores causales directos de la Condicin de Inters

Despus de realizar el anlisis de la magnitud de la condicin de inters, es necesario sustentar con evidencia las relaciones establecidas entre la condicin de inters y sus factores directos. Para ello se requiere realizar una bsqueda de evidencia, de preferencia sistemtica condicionada al tipo y nmero de informacin encontrada que permita dicho sustento. En el caso de la desnutricin crnica, se ha determinado que una de sus causas inmediatas son las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA), para la bsqueda se debe de elaborar la respectiva pregunta que nos permita delimitar el campo de anlisis. Cabe recordar, que para la pregunta que gua la bsqueda
20
En el caso de no conseguir los datos para construir el indicador identificado se debera buscar el segundo mejor indicador o lo que comnmente se denomina una Proxy.
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica de evidencia puede estructurarse mediante cuatro variables claramente identificadas: Factor/Causa: referido a un bien, servicio que se entrega a un grupo poblacional o a una causa que se relaciona a otro factor. Resultado/efecto: referido a un cambio sobre un grupo poblacional identificado. Caracterstica: caracterstica o mbito del grupo poblacional (urbano, rural, pobre, no pobre, etc), o tipos de estudios (experimentales o observacionales)21. Poblacin: grupo de poblacin que recibe el producto, intervencin o se encuentra vinculado al factor o causa (hombres, mujeres, nios, nias, comunidades campesinas, etc).
Para el presente caso, segn los elementos previamente identificados se podra determinar la siguiente pregunta de bsqueda: La enfermedad diarreica aguda (factor) es una de la causas que ocasionan desnutricin crnica (efecto) en nios menores de 5 aos (poblacin). Una vez establecida la pregunta se realizarn diversas combinaciones que producirn un algoritmo (criterio de bsqueda) que combina los diferentes elementos con sus respectivos sinnimos. La bsqueda debe realizarse en pginas que contengan literatura relacionada con la condicin de inters. En el caso de la desnutricin crnica, la bsqueda puede realizarse, entre otras, en las siguientes pginas: http://www.thelancet.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.oecd.org http://www.unicef.org/spanish/ http://fundedresearch.cod.com/MRC/ http://www.nelh.nhs.uk/ (Chochrane Library) Una vez que se encuentren los estudios e investigaciones, se realiza una revisin de los mismos, es recomendable realizar un resumen de los estudios en base al el tipo y la calidad de evidencia encontrada. Para ello, es necesario realizar un cuadro resumen, que puede ser como la que se presenta a continuacin:
21
Cuando la bsqueda sistemtica se realiza para sustentar las relaciones del modelo explicativo (flecha roja), casi siempre los tipos de estudios por buscar son los observacionales.
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Tabla de evidencias: Relacin entre morbilidad por EDA y retardo de crecimiento en nios entre 6 y 24 meses
Evidencia Checkley W, et al. Black Effects of Acute Diarrhea on Linear Growth in Peruvian Children. Am J Epidemiol 2003;157:166175. Checkley W, et al. Effects of cryptosporidium parvum infection in Peruvian children: growth faltering and subsequent catch-up growth. Am J Epidemiol 1998; 148(5): 497-506. Molbak K, et al. Cryptosporidium infection in infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea Bissau, West Africa. Am J Clin Nutr 1997; 65(1): 149-52. Valentiner-Branth P, et al. Community based controlled trial of dietary management of children with persistant diarrhea: sustained beneficial effect on ponderal and linear growth. Am J Clin Nutr 2001; 73:96874. Alam DS, et al. Association between clinical type of diarrohea and growth of children under 5 years in rural Bangladesh. International Journal of Epidemiology 2000; 29: 91621. Lugar Per Tipo de estudio Estudio de cohorte Intervenciones/Resultados Se demostr una relacin dosis/efecto entre la prevalencia de diarrea y el retardo del crecimiento en nios menores de 24 meses. Infeccin por cryptosporidium (EDA) produce un efecto adverso en el crecimiento lineal del nio. B Nivel Evidencia 3 Calidad
Peru
Estudio de cohorte
Guinea Bissau
Estudio de cohorte
Criptosporidiasis antes de los 24 meses se asoci con prdida de peso de 392 g en nios y 294 g en nias.
Guinea Bissau
Ensayo controlado
Se le dio al grupo intervenido (ambos grupos con nios con episodios de diarrea persistente) una dieta casera en base a comida nativa con suplemento de micronutrientes.
Banglades h
Longitudi nal
Se compararon grupos de nios cada ao y cada tres meses, relacionndolos con los tipos de diarrea, observndose la ganancia de peso y talla.
Cabe sealar, que para desarrollar el modelo explicativo en base a evidencias, no es necesario basarse en una revisin sistemtica y un metanlisis, bastara sustentar la relacin de causalidad en base a una revisin monogrfica. Resumen de las evidencias Evidencias de las relaciones de causalidad entre diarrea y retardo de crecimiento (desnutricin crnica) en nios menores de 24 meses. Revisin monogrfica/revisin sistemtica
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica En un estudio de cohorte22, donde se realiz el seguimiento desde el nacimiento hasta los 36 meses de de edad, mediante observacin diaria de diarrea y medicin observacin mensual de la talla, luego de controlar por las variables lactancia exclusiva, edad, talla de la madre, calidad del agua, saneamiento, almacenamiento del agua y sexo del nio, se demostr una relacin dosis efecto entre la prevalencia de diarrea y el retardo de crecimiento en nios menores de 24 meses. En el primer grfico se presenta el impacto negativo en el crecimiento del nio por cada da de diarrea antes de los 24 meses de vida. En el panel superior se presenta el efecto negativo en la talla del nio un mes despus del episodio de diarrea; en el segundo panel dos meses despus del episodio de diarrea; y as sucesivamente, hasta que en el panel 4 se presenta el dficit de talla 4 meses despus del episodio de diarrea. En este ltimo panel se observa con nitidez el efecto negativo de la diarrea en el crecimiento del nio. En el segundo grfico, tambin se observa la relacin dosis respuesta entre diarrea y magnitud de retardo de crecimiento. Conforme se incrementa la prevalencia de diarrea, tambin se incrementa la magnitud del dficit de talla a la edad de 24 meses. Cuando la prevalencia fue de 6%, el dficit de talla fue de 0.8 cm (IC 95% 0.1 a 1.3 cm); cuando fue 10%, el dficit fue de 1.5% (IC 95% 0.3 a 2.4 cm)23. Diarrea y Retardo en el crecimiento antes de los 24 meses
22
Tomado de: William Chekley, Leonardo D. Epstein, Robert H. Gilman, Lilia Cabrera, and Robert E. Black Effects of Acute Diarrhea on Linear Growth in Peruvian Children. Am J epidemiol 2003;157:166175. 23 Extrado de htpp://www.parsalud-gob.pe/parsaludii
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Grfico Prevalencia de diarrea y dficit de talla antes de 24 meses.
50
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Revisin monogrfica/revisin sistemtica Efecto de la diarrea por criptosporidium y retardo en el crecimiento24 1. En un estudio realizado en el Per se demuestra que la infeccin por criptosporidium, tiene un efecto adverso a largo plazo en el crecimiento lineal del nio. Los nios con infeccin, una ao despus de la infeccin muestran 0.95 cm menos talla que aquellos que no presentaban infeccin en ese momento. En aquellos nios desnutridos, un ao despus de la infeccin, los infectados muestran 1.05 cm menos de talla25. En otro estudio similar al anterior, en contraposicin a la idea usualmente aceptada que las infecciones tienen un efecto transitorio en el crecimiento, este estudio demuestra que las infecciones por criptosporidium tiene un efecto permanente en el crecimiento del nio. La criptosporidiasis en antes de los 24 meses se asoci con una prdida de peso de 392 g. en nios y 294 g. en nias a los 24 meses de edad cumplidos26.
2.
Magnitud Al igual que con la condicin de inters es importante determinar la magnitud del factor causal inmediato. Para ello se debe de realizar una bsqueda de estadstica sobre tendencias y brechas que nos brinde esa informacin a travs de un indicador. En el caso de la EDA en los nios peruanos, el indicador seleccionado ha sido la Prevalencia de la EDA en nios menores de cinco aos, el anlisis de dicho indicador nos permite determinar que la morbilidad por EDA en el Per en el ao 2007 es el 14% en los menores de 5 aos de edad, es decir que el 14% de nios menores de cinco aos haban presentado un episodio de esta enfermedad en las dos semanas anteriores al levantamiento de informacin de la ENDES. Asimismo, se han usado indicadores complementarios disponibles sobre brechas que nos pueden brindar mayor informacin como la atencin en centros de salud por IRA, y por nivel de educacin, mbito y nivel de pobreza.
24
Idem
25
Checkley W, et al. Effects of cryptosporidium parvum infection in Peruvian children: growth faltering and subsequent catch-up growth. Am J Epidemiol 1998; 148(5): 497-506. 26 Molbak K, et al. Cryptosporidium infection in infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea Bissau, West Africa. Am J Clin Nutr 1997; 65(1): 149-52.
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Prevalencia de IRA, Fiebre y EDA en menores de 5 aos
Uso del Servicio de Salud por IRA y EDA
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Se completa el anlisis, poniendo en evidencia que existe un alto porcentaje del uso de servicio de salud por EDA (48.8%), y que no existe mayores diferencias en dicho uso por nivel de pobreza, educacin o mbito (urbano y rural) Uso del Servicio de Salud por IRA y EDA y por nivel de educacin, pobreza y mbito (brecha)
Sin embargo, segn la informacin de Prevalencia de EDA por departamento, los departamento de Cajarmarca y Cusco son los que ms contribuyen con el nmero de casos de diarrea en el mbito rural. Estos dos departamentos representan el 22% del total de casos de diarrea reportados en nios menores de 5 aos del mbito rural. Ocho departamentos (Huancavelica, Cajamarca, Apurmac, Huanuco, Amazonas, Cusco, Puno y Ayacucho) concentran ms del 60% de la poblacin rural menor de cinco aos y concentran el 51.6% de los casos de diarrea.
Prevalencia de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) en menores de cinco aos
Diarrea 2004 % menores de 5 rurales Nacional Huancavelica Cajamarca Apurmac Hunuco Amazonas 16.0 13.1 20.1 31.9 17.7 Urbano 17.6 8.4 19.0 22.2 13.5 Rural 14.3 16.0 20.9 37.4 20.6 80.3 79.9 78.4 75.3 72.6 % Acumulado de ninos rurales con diarrea 3.2 12.5 16.2 28.0 31.7
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Cusco Puno Ayacucho Pasco Ancash Loreto Junn Madre de Dios San Martn La Libertad Piura Ucayali Lambayeque Moquegua Arequipa Tumbes Ica Tacna Lima 28.0 6.4 29.2 30.7 18.2 34.9 13.8 30.7 28.3 21.2 20.7 37.1 15.3 17.3 29.4 21.3 11.5 14.1 17.2 27.1 3.4 29.6 22.3 17.6 31.1 12.1 26.9 26.1 16.3 20.1 28.9 11.4 15.9 23.9 24.1 8.3 11.2 15.7 28.7 8.3 28.9 38.0 18.6 37.9 15.1 33.3 29.8 23.6 21.1 43.1 18.2 18.4 32.9 18.8 14.5 17.9 18.7 71.3 66.3 61.9 54.1 51.0 46.5 44.9 43.7 40.7 40.2 39.6 36.7 31.5 23.1 23.1 22.0 19.9 12.8 2.7 43.1 46.3 51.6 54.2 58.5 66.9 70.7 71.4 75.8 82.4 88.7 91.7 94.2 94.4 97.4 97.7 98.4 98.6 100.0
Fuente: ENDES 2000 y Sistema Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. CENAN MINSA
c. Factores causales indirectos de la Condicin de Inters

Una vez realizado el anlisis de los factores causales directos se debe de realizar el mismo anlisis pero para los factores causales indirectos. En este sentido, se requiere una vez ms realizar una bsqueda de evidencia, de preferencia sistemtica condicionada al tipo y nmero de informacin. En el caso de la desnutricin crnica, se ha determinado que uno de los factores causales indirectos de la desnutricin crnica en menores de cinco aos es la Lactancia Materna Exclusiva al estar relacionada con las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA). Al igual que en el caso previo, para la bsqueda se debe de elaborar la respectiva pregunta que nos permita delimitar el campo de anlisis. Para el presente caso, se podra determinar la siguiente pregunta de bsqueda: La falta de lactancia materna exclusiva (factor) es una de las causas que ocasionan enfermedades diarreicas agudas (efecto) en nios menores de 5 aos (poblacin)27.
27
Cuando la bsqueda sistemtica se realiza para sustentar las relaciones del modelo prescriptivo (flecha roja), casi siempre los tipos de estudios por buscar son los experimentales.
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Una vez establecida la pregunta se realizarn diversas combinaciones que producirn un algoritmo (criterio de bsqueda) dependiendo de los sinnimos encontrados. La bsqueda debe realizarse en pginas que contengan literatura relacionada con la condicin de inters. En el caso de la desnutricin crnica, la bsqueda puede realizarse, entre otras, en las siguientes pginas: http://www.thelancet.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.oecd.org http://www.unicef.org/spanish/ http://fundedresearch.cod.com/MRC/ http://www.nelh.nhs.uk/ (Chochrane Library)
Resumen de las evidencias Evidencias de las relaciones de causalidad entre lactancia materna exclusiva y diarrea Revisin monogrfica/revisin sistemtica28 Una revisin sistemtica Cochrane de ensayos controlados y estudios observacionales identific 22 estudios primarios, de los cuales 11 se realizaron en pases en desarrollo (dos de ellos en Honduras). En tres de los estudios incluidos (realizados en Belarus, Irn y Nigeria), los nios que recibieron LME por 6 meses o ms mostraron un riesgo significativamente reducido de infecciones digestivas que los nios que recibieron LME por 3-4 meses y luego lquidos o alimentos complementarios hasta los 6 meses. Especficamente, esta diferencia fue observada al comparar los estudios observacionales de LME por 3-6 meses con lactancia mixta por ese periodo en pases desarrollados. El riesgo relativo fue determinado en base a un estudio observacional realizado en Belarus. Se determinaron dos indicadores de impacto: el riesgo relativo de uno o ms episodios de enfermedad diarreica aguda en los primeros 12 meses de vida en los nios con LME comparados con los que recibieron lactancia mixta (RR 0.67, IC 95% 0.46-0.97), y el riesgo relativo de hospitalizacin por infeccin gastrointestinal, que no se redujo significativamente en el grupo con LME (RR 0.79, IC 95% 0.42- 1.49). Es necesario adelantar tambin que solamente dos estudios mostraron una reduccin en el riesgo de infeccin respiratoria aguda, lo que indica claramente la necesidad de investigaciones adicionales bien
28
Extracto del Documento de Trabajo Caracterizacin de los Subproductos IRA EDA del Programa Estratgico Articulado Nutricional, en el marco del Proceso de Presupuesto por Resultados (Versin Preliminar). Cabe sealar que la revisin realizada ha sido monogrfica pero en pginas de investigacin que ofrecen revisiones sistemticas ya realizadas.
55
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica diseadas y con un tamao muestral suficiente. Adicionalmente, la revisin sistemtica no encontr indicios de que los nios que reciben LME por 6 meses tengan ganancias deficientes de peso o talla, si bien los autores reconocen que se requiere estudios adicionales con poblaciones de estudio ms grandes para descartar diferencias pequeas en riesgo de desnutricin que pudieran haber pasado desapercibidas hasta ahora. Este meta-anlisis, si bien sintetiza sistemticamente la investigacin existente a la fecha, tiene varias limitaciones que debe tenerse en cuenta antes de recomendar ampliamente sus conclusiones. De todos los estudios, solamente dos fueron ensayos aleatorios y los dems fueron observacionales no controlados. Los estudios observacionales no pudieron controlar sistemticamente factores de confusin importantes como condicin socioeconmica de los padres, talla de la madre, estado nutricional en el momento de la introduccin de los alimentos complementarios, acceso agua y desage, entre otros. Incluso los ensayos aleatorios tuvieron algunos problemas de aleatorizacin, de seguimiento completo y limitaciones para el anlisis con intencin de tratamiento, si bien fueron realizados en zonas urbanas pobres de Honduras y por tanto son aplicables a escenarios parecidos en pases en desarrollo. Revisin monogrfica/revisin sistemtica En el presente grfico se presenta la relacin dosis respuesta entre lactancia exclusiva y diarrea, mostrando que a medida que se introduce una mayor cantidad de otras leches (frmulas), el riesgo de sufrir episodios de diarrea se incrementa a valores tan altos, que cuando de da solo frmula el riesgo es entre 1.5 y 2.1. En este estudio, todos los nios estuvieron expuestos a similares prcticas de higiene29.
Asociacin entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y diarrea
Paula D. Scariati, Laurence M. Grummer-Strawn, Sara Beck Fein, and Ray Yip. Risk of Diarrhea Related to Iron Content of Infant Formula: Lack of Evidence to Support the Use of Low-iron Formula as a Supplement for Breastfed Infants. Pediatrics vol. 99no. 3 March 1997, p. e2
29
56
Fuente: Scariati, p.D. et al. Pedriatics 1997;99:e2 Magnitud Al igual que con la condicin de inters y con el factor causal inmediato es importante determinar la magnitud del factor causal intermedio. Para ello se debe de realizar una bsqueda de estadstica que nos brinde esa informacin (de tendencias y brechas), se puede usar la misma metodologa planteada que en la condicin de inters y para el factor causal inmediato. Para el caso de lactancia materna exclusiva, se ha encontrado informacin sobre el tiempo en meses y la tendencia de la lactancia exclusiva por departamento. En el anlisis de la informacin, se evidencia que en ningn departamento la mediana de lactancia exclusiva es mayor a seis meses.
Lactancia Exclusiva, 2000
7.0
6.0 5.0 5.0 5.0
5.7
5.5 5.0 4.6 4.2 5.1 5.0 5.0
5.6
5.8
4.5
4.7
4.5
4.4 3.7 3.2 3.4 2.8 2.2
4.0
3.0
2.8
2.0
1.5
1.0
0.7
0.0
Ju n n D io Sa s n M La ar t n Li be rt ad Pu no ya cu ch o Pa sc o A nc as h Lo re to Pi ur a ca La ya m li ba ye qu M e oq ue gu A a re qu ip a Tu m be s U av el ic a aj am ar ca A pu rm ac H u nu co A m az on as C us co Ic a Ta cn a Li m a
H ua nc
Fuente: ENDES 22000 y Sistema Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. CENAN - MINSA
d. Caminos causales
M ad
re
de
57
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Con todo lo avanzado hasta ahora, puede determinarse que uno de los caminos causales en el que se desarrollar posteriormente el modelo lgico del programa articulado nutricional es el siguiente:
Caminos Causales
Condicin de inters
Desnutricin Infantil
Factor Causal inmediato
Diarrea en nios
Factor Causal intermedio
Lactancia Materna Exclusiva
Factor Causal Vulnerable
Actitud de la madre
Asimismo, se puede identificar como factor causal vulnerable a la actitud de la madre, puesto que se deber disear intervenciones que cambien la actitud de la misma respecto a la lactancia materna exclusiva hasta alcanzar como mnimo los seis meses de lactancia exclusiva tal como la evidencia lo sugiere. 1.2. Modelo Prescriptivo
En base al factor vulnerable y a la relacin con el factor causal intermedio, se disean las intervenciones segn el estado de conocimiento. Para ello se deben realizar revisiones sistemticas sobre eficacia y sobre costo efectividad de las posibles intervenciones. En esta seccin, es sumamente importante aplicar revisiones sistemticas en base a algoritmos creados a partir de la pregunta establecida para la bsqueda.
58
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Para el presente caso, se introducira la posible intervencin30 como parte de los criterios a tomar en cuenta, por ejemplo se propone lo siguiente: Las sesiones educativas sobre lactancia materna exclusiva (factor) dirigidas a madres de nios menores de 2 aos (poblacin) contribuyen a que estas adopten prcticas de LME (resultado)31.
Resumen de las evidencias Evidencias de las relaciones de causalidad entre eficacia de las intervenciones dirigidas a estimular a las madres a que den lactancia materna exclusiva. Revisin monogrfica/revisin sistemtica 32 33 Una revisin sistemtica Cochrane de ensayos aleatorios ciegos o no, evalu la eficacia de las intervenciones dirigidas a estimular a las mujeres a dar lactancia materna en trminos de cambios en el nmero de mujeres que empiezan a dar lactancia materna. Se incluyeron 7 ensayos con 1388 mujeres. Cinco ensayos que comprendieron 582 mujeres de condicin socioeconmica pobre en los Estados Unidos mostraron la educacin en lactancia materna increment significativamente las tasas de inicio en comparacin con la atencin rutinaria (RR 1.53, IC 95% 1.25-1.88). La aplicacin de los resultados tiene varias limitaciones, entre ellas las limitaciones metodolgicas de los estudios, la variabilidad de las intervenciones estudiadas en los diferentes ensayos, y el hecho de que est bsicamente referido a mujeres de condicin pobre en los Estados Unidos.
Otra revisin sistemtica Cochrane publicada ms recientemente evalu el efecto del soporte adicional profesional o no profesional en la tasa de LME, en comparacin con el impacto del control pre-natal rutinario (27).
Los estudios seleccionados fueron aleatorios o quasi-aleatorios, y se incluy 34 ensayos, con 29,385 pares madre-nio de 14 pases. El meta-anlisis demostr que todas las modalidades de soporte adicional, analizados en conjunto, se asociaron a un aumento en la duracin de cualquier tipo de lactancia, incluyendo lactancia materna parcial y LME. El RR para la suspensin de cualquier tipo de lactancia antes de los 6 meses fue 0.91 (IC 95% 0.86-0.96). Todas las modalidades de
Las posibles intervenciones en este caso, pueden ser sesiones educativas, sesiones post parto, asesoras en educacin prenatal, entre otras. 31 Cabe sealar que no es necesario la combinacin de los cuatro elementos para construir la pregunta de bsqueda, eso depender del universo de informacin que se bsqueda y si es que la poblacin posea caractersticas particulares. 32 Extracto del Documento de Trabajo Caracterizacin de los Subproductos IRA EDA del Programa Estratgico Articulado Nutricional, en el marco del Proceso de Presupuesto por Resultados (Versin Preliminar). 33 Cabe sealar que la revisin realizada ha sido monogrfica pero en pginas de investigacin que ofrecen revisiones sistemticas ya realizadas.
30
59
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica soporte adicional juntas tuvieron un efecto mayor sobre la LME que sobre cualquier tipo de lactancia (RR 0.81, IC 95% 0.74-0.89). El soporte no profesional y el profesional juntos extendieron significativamente la duracin de cualquier tipo de lactancia (RR antes de 4-6 semanas 0.65 con IC 95% de 0.51-0.82, RR antes de los 2 meses 0.74 con IC 95% de 0.66-0.83). La LME fue significativamente prolongada con el uso de la capacitacin recomendada por OMS/UNICEF (RR 0.69, IC 95% 0.52-0.91). Las medidas del grado de satisfaccin materna fueron pobremente informadas. Este meta-anlisis constituye una excelente sntesis de la evidencia disponible, incluye estudios con mayor calidad metodolgica que otros previos, y por tanto es valioso para la toma de decisiones para implementacin. Sin embargo, debemos puntualizar algunas limitaciones a tener en cuenta. En primer lugar, los grupos incluidos variaron ampliamente en diferentes caractersticas como condicin socioeconmica, motivacin para lactar, procedencia urbana o rural, morbilidad de las madres o familiar, entre otras. Adems, las definiciones de los indicadores de eficacia variaron ampliamente, y su reporte fue parcial e inconsistente, particularmente de ambos tipos de lactancia, parcial y exclusiva, en todos los tiempos de evaluacin establecidos, lo que dificult grandemente la evaluacin de su impacto conjunto a travs del meta-anlisis. Los tiempos de evaluacin de los indicadores de eficacia fueron diversos, desde 2 semanas a 12 meses postnatales. Por otra parte, las intervenciones de soporte fueron muy variadas, lo que impidi una conclusin definitiva sobre la ventaja comparativa de cada una con relacin a la otra. Los autores concluyen que el soporte a travs de contacto personal parece ser ms efectivo que el consejo dado por telfono.
Por otro lado, se ha publicado recientemente un ensayo clnico aleatorio realizado en un hospital de tercer nivel de Singapur, con el objetivo de evaluar si la educacin pre-natal o el soporte post-natal solamente mejoran las tasas de
Los indicadores primarios de eficacia utilizados fueron las tasas de LME al alta hospitalaria, a las 2 semanas, 6 semanas, 3 meses, y 6 meses luego del parto. Los indicadores secundarios fueron las tasas de cualquier tipo de lactancia. En comparacin con las mujeres que recibieron atencin rutinaria, hubo mayor probabilidad de LME en las mujeres del grupo de soporte post-natal a las 2 semanas (RR 1.82, IC 95% 1.142.90), a las 6 semanas (RR 1.85, IC 95% 1.11-3.09), a los 3 meses (RR 1.87, IC 95% 1.03-3.41) y a los 6 meses (RR 2.12, IC 95% 1.07-3.48). Se calcul el nmero necesario a tratar para lograr una mujer con LME a los 6 meses, el mismo que fue 11 (IC 95% 6-80) para soporte post-natal y 10 (IC 95% 6-60) para soporte prenatal. Hubo mayor probabilidad de LME o LM predominante a las dos semanas luego del parto en mujeres que recibieron soporte post-natal comparadas con las que recibieron educacin antenatal (RR 1.53, IC 95% 1.02-1.31). Los autores concluyeron que la educacin prenatal sobre lactancia materna y el soporte post-natal, como intervenciones separadas hospitalarias, mejoran significativamente las tasas de LME hasta los 6 meses luego del parto. El soporte post-natal fue ligeramente ms efectivo que la educacin pre-natal.
LME comparados con la atencin hospitalaria de rutina.
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Este ensayo clnico aleatorio fue rigurosamente realizado en un nmero suficiente de madres, la aleatorizacin fue efectiva, el seguimiento fue ptimo, los indicadores primarios de eficacia fueron relevantes y bien definidos, las cointervenciones fueron similares en ambos grupos, los grupos fueron comparables al inicio del estudio, se controlaron adecuadamente los potenciales factores de confusin y los resultados son convincentes. Sin embargo, debera repetirse en lugares con alta tasa de partos no hospitalarios, lo que todava constituye un hecho frecuente en pases en desarrollo y particularmente en reas rurales. Igualmente, debera tenerse cautela de generalizar los resultados a lugares donde el control pre-natal incluye charlas educativas con mensajes sobre lactancia materna.
El mismo anlisis debe realizarse para las intervenciones vigentes. Una vez culminado el anlisis de eficacia y costo efectividad por intervencin, se puede realizar la priorizacin de intervenciones.
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ANEXOS DEL EJERCICIO DE APLICACIN
62
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica MODELO 1

Preparacin deficiente de los alimentos Contaminacin de los alimentos Interrupcin de la lactancia materna exclusiva Muerte Materna por complicaciones obsttricas
No Sistema adecuado de desage
No Disponibilidad de agua segura
Pobre habito de higiene
Enfermedad diarreica
Mala prctica alimentara
No lactancia materna exclusiva Disminucin de ingesta calrico y micronutrientes
Infecciones
Neumona y Otitis
Dficit de apetito
Mortalidad Neonatal
Madre Anmica
Infeccin respiratoria Frecuencia Intensidad Duracin
Infecciones
Retardo del crecimiento
Hijo de bajo peso al nacer
Retardo del crecimiento Intrauterino
Madre Desnutrida o desnutrida en la niez
Pobre habito de higiene Perdida de Zinc Desnutricin Crnica
Mortalidad Infantil
Mujer nacida de bajo peso
Prdida de Hierro Ablactancia pobres en micro nutrientes
Dficit de Desarrollo Cognitivo
Producto 1 - MODELO DE CAUSALIDAD C.03.01.12 Grafico N 2
Anemia Infantil
Mujer rural
Alta tasa global de fecundidad
Pobreza
Ruralidad
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Estado Mundial de la Infancia UNICEF 1998 GRAFICO N 3
Desnutricion Infantil Muerte y Discapacidad
Resultados
Enfermedad
Causas inmediatas
Acceso insuficiente a los alimentos
Practicas de atencion materna infantil
Causas indirectas a nivel del hogar y la familia
Conocimiento inasdecuado o inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el acceso de los hogares a los recursos reales
Cantidad y calidad de los recursos actuales, humanos, economicos, organizativos y la manera en que se controlan
Causas Basicas a nivel de la sociedad
Los sistemas politicos, culturales, religiosos, economicos, sociales, incluida la situacion social de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales
Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologia, gente
CAUSAS DE LA DESNUTRICION INFANTIL GRAFICO N 3
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Source: UNICEF (1997) The Care Initiative: Assessment, Analysis and Action to Improve Care for Nutrition, UNICEF: NY. GRAFICO N 5
Supervivencia infantil, crecimiento y desarrolllo
Resultados
Adecuada ingesta dietetica
Salud
Determinantes inmediatos
Seguridad alimentaria en el hogar
Cuidado de la mujer Lactancia materna, alimentacion Cuidado psicosocial Procesamiento de alimentos Practicas de higiene Practicas de salud en el hogar
Servicios de salud y ambiente saludable
Determinantes Subyacentes o Indirectos
Informacion, educacion, comunicacion
Recursos y control de los recursos de Familia y Comunidad Determinantes Basicos Estructura Politica, cultural, estructura social y contexto economico
Recursos potenciales
CAUSAS DE MALNUTRICION
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica MODELO4

United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcommittee on Nutrition Low Birth Weight Report of a meeting Nutrition Policy Paper N 18 2000 GRAFICO N 6
Alta Tasa de Mortalidad
Dao del desarrollo mental
Incrementa el riesgo de enfermedad cronica en el adulto Precoz e inadecuado destete
Anciano malnutrido
Bebe de bajo peso al nacer
Infecciones frecuentes Inadecuado cuidado de salud y nutricion
Inadecuado cuidado de salud y nutricion Mujer Malnutrida Gana poco peso en embarazo
Nio desnutrido cronico - enano
Reducida capacidad mental
Adolescente baja talla Alta mortalidad materna Inadecuado cuidado de salud y nutricion Reducida capacidad mental
Inadecuado cuidado de salud y nutricion
Nutricion y Bajo Peso al Nacer a traves del Ciclo de Vida
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Etapas de Vida Antenatal Crecimiento intrauterino Bajo peso al nacer, prematuridad, muerte fetal y neonatal Natal Bajo peso al nacer, prematuridad, estado carencial, muerte fetal y neonatal 0a6m Diarreas, deshidratacin y neumona grave y muerte Conductuales y estilos de vida Violencia intrafamiliar, malos hbitos alimentarios, malos hbitos de higiene, desconocimiento de mtodos efectivos de planificacin familiar, tabaquismo Parto tradicional domiciliario sin atencin especializada y malos hbitos higinicos, ayuno prolongado intraparto. Socio ambintales Bajos Ingresos, Bajo nivel educativo, Vivienda inadecuada, Familia desintegrada, Familia numerosa, Pobre y pobre extremo, Pobre saneamiento. Bajos Ingresos, Bajo nivel educativo, Vivienda inadecuada, Familia desintegrada, Familia numerosa, Pobre y pobre extremo, Pobre saneamiento. Falta de agua segura y sistemas de saneamiento eficaces, vivienda inadecuada, bajo nivel educativo, falta de apoyo familiar, friaje y escasos recursos. Falta de agua segura y sistemas de saneamiento eficaces, vivienda inadecuada, bajo nivel educativo, falta de apoyo familiar, friaje y escasos recursos. DETERMINANTES Constitucionales o biolgicos Desnutricin Materna, Pelvis angosta, Baja talla, Anemia, Parasitosis, Multiparidad. Servicios y proteccin Pobre acceso a los servicios de salud y a los de proteccin social, nula participacin comunitaria, pobre empoderamiento de la mujer y servicios de mala calidad. Mala calidad de los servicios maternos infantiles, falta de capacidad resolutiva, servicios difcil acceso, falta participacin comunitaria, falta casas de espera. Falta de consejo nutricional eficaz, falta de visita domiciliaria, falta de vigilancia eficaz, falta de defensa y promocin de lactancia materna exclusiva. Falta de consejo nutricional eficaz, falta de visita domiciliaria, falta de vigilancia eficaz, falta de defensa y promocin de lactancia materna exclusiva.
Desnutricin Materna, Pelvis angosta, Baja talla, Anemia, Parasitosis, Multiparidad, VIH/SIDA, Tuberculosis, Hipertensin del embarazo, ovulares y de cordn. Madre adolescente, multiparidad, anemia, enfermedad materna debilitante.
Destete y otros lquidos precozmente, malos hbitos higinicos, incapacidad de reconocer riesgos.
6m a 24 m Estancamiento de crecimiento y baja de peso, diarrea, neumona y muerte.
Hbitos alimentarios inapropiados para la edad, pobres hbitos higinicos, incapacidad de reconocer riesgos.
Madre adolescente, multiparidad, anemia, parasitosis, VIH/SIDA, Tuberculosis.
24 m a 60 m Estancamiento de crecimiento y baja de peso, diarrea, neumona y muerte. .
Hbitos alimentarios inapropiados para la edad, pobres hbitos higinicos, incapacidad de reconocer riesgos.
Falta de agua segura y sistemas de saneamiento eficaces, vivienda inadecuada, bajo nivel educativo, falta de apoyo familiar, friaje y escasos recursos.
Madre adolescente, multiparidad, anemia, parasitosis, VIH/SIDA, Tuberculosis.
Falta de consejo nutricional eficaz, falta de visita domiciliaria, falta de vigilancia eficaz, falta de defensa y promocin de lactancia materna exclusiva.
Determinantes (Modelo Lalonde) de Desnutricin Crnica, Morbimortalidad Infantil y Anemia

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Mdulo 2: Formulacin dentro del marco de la Programacin Presupuestaria Estratgica

Captulo 1
MARCO CONCEPTUAL PARA LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA 1.4 DEFINICIN DE LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA La Formulacin en el marco de la Programacin Presupuestaria Estratgica, en adelante la formulacin, es el proceso en donde se identifican los requerimientos logsticos necesarios para la entrega de los productos definidos en un Programa Estratgico (PE), los costos de la entrega de los mismos y el presupuesto requerido para dicha entrega. En un primer momento, se establecen las metas fsicas por cada uno de los productos de acuerdo con la base de los beneficiarios directos identificados y con las intervenciones (bienes y servicios) priorizadas a fin de identificar procesos, acciones e insumos necesarios para su entrega. Cabe sealar, que durante la PPE el diseo se concentra principalmente en el desarrollo de las relaciones de las cadenas de resultados (jerarquizados) con los productos y las intervenciones (priorizadas), por lo que durante la formulacin se debe determinar los insumos y actividades requeridos para la entrega de los productos del PE. Esquema General del Modelo Lgico
Productos
Insumos Actividades Productos
Resultados
Inmediato Intermedio Final
En un segundo momento, en base a las metas fsicas y a los requerimientos logsticos definidos (insumos, actividades y procesos) para cada uno de los productos y de las intervenciones priorizadas, se elabora una estructura de costos que permita estimar el costo de entrega de los mismos. Finalmente, de acuerdo con los costos (directos) se elabora el presupuesto requerido para el PE y se determina la Clasificacin Funcional Programtica respectiva.
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica 1.5 OBJETIVOS DE LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA Los objetivos de la formulacin en el marco de la programacin presupuestaria estratgica son los siguientes: c. Identificar los requerimientos logsticos (insumos, actividades y procesos) necesarios para la implementacin de intervenciones y la consecuente entrega de productos determinados en los PE. d. Realizar el costeo de los productos y elaborar el presupuesto en base a los costos directos determinados. e. Definir la Clasificacin Funcional Programtico de los Programas Estratgicos. 1.6 PROCESO DE FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA La formulacin comprende la realizacin de tareas organizadas en dos fases; (i) preparacin del Modelo Operativo; y (ii) elaboracin del Presupuesto. Cabe sealar que cada una de las fases de la FPPE se desarrolla sobre la base de diferentes instrumentos metodolgicos. 1 Modelo Operativo - Consiste en definir los requerimientos necesarios (procesos, insumos y acciones) para la entrega de los productos del PE y la implementacin de las intervenciones, para ello es necesario trabajar en la descripcin de los productos as como en la definicin de sus metas fsicas. 2 Presupuesto - Consiste en la elaboracin del presupuesto de los PE en base a los costos directos determinados en la entrega de un producto, as como en la determinacin de la Clasificacin Funcional Programtica.
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Captulo 2
FASES DE LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA La formulacin implica, tal como se ha sealado anteriormente, la realizacin de dos fases, en donde se describen, costean y presupuestan los productos a ser entregados, y en donde se define la Clasificacin Funcional Programtico de los PE. Cabe sealar, que la formulacin se realiza en base a la PPE realizada y a los productos y metas fsicas definidas. Dichos productos se obtienen, a travs de la implementacin de una intervencin o de un conjunto de intervenciones para las cules se ha identificado un grupo de beneficiarios directos. La formulacin debe articularse a este proceso para asegurar que la asignacin presupuestal sea adecuada para la implementacin de los PE, y que el presupuesto se encuentre vinculado con la obtencin de los productos y con el logro de resultados. 2.5. FASE 1: ELABORACIN DEL MODELO OPERATIVO
La elaboracin del modelo operativo consiste en el diseo de la estrategia para la entrega de los productos de un PE. Para ello, se desarrolla la cadena de productos que no queda explcita en el modelo lgico durante la PPE y se determinan todos los requerimientos logsticos necesarios para poder realizar la entrega de productos, como los insumos, procesos, acciones, incluyendo los sistemas administrativos necesarios para dicho fin. Un paso previo, sin embargo, lo constituye la identificacin y especificacin de los productos para luego trabajar en la identificacin de los requerimientos logsticos y en el modelo operativo, respectivamente. 2.5.1. IDENTIFICACIN Y ESPECIFICACIN DE PRODUCTOS La especificacin de un producto no puede ser prescrito mecnicamente a travs de un cierto nmero de reglas, cabe sealar que los productos de un PE han sido identificados mediante el uso de instrumentos que han permitido el anlisis y diagnstico de una condicin de inters. As, durante la PPE, la identificacin de los productos se realiza sobre la base de los resultados inmediatos a obtener y de las intervenciones priorizadas (bienes y servicios a ser entregados) en el modelo prescriptivo. Tomar en cuenta que las intervenciones constituyen los bienes o servicios que el Estado debe proveer y que cuando llegan al beneficiario se
70
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica convierten en productos logrando cambios sobre el factor causal indirecto y sobre ello afectar la cadena causal de resultados34. Cabe sealar que los bienes y servicios considerados en la entrega pueden ser numerosos y diversos, es claro que no siempre pueden (o deben) ejecutarse en simultneo. En tal sentido, es importante priorizar su futura ejecucin sobre la base de su eficacia o costo efectividad. Es importante distinguir a los productos de los procesos (actividades) y los insumos. Los procesos son las actividades necesarias para la entrega de un producto o de los bienes y servicios que lo constituyen, pero que no se encuentran vinculadas directamente o no se puede identificar directamente al beneficiario directo, es decir an cuando se han llevado en cuenta todos los procesos necesarios para la entrega de los bienes y servicios an no se obtiene el producto. Finalmente, los insumos son los materiales fsicos requeridos para poder implementar las intervenciones. Tomar en cuenta, que un producto debe poseer las siguientes dimensiones o caractersticas: a) Cantidad la cantidad del producto que tiene que ser entregado a un nmero de beneficiarios. b) Calidad la calidad o el estndar esperado del producto c) Tiempo el periodo de tiempo en el cul el producto debe ser entregado d) Lugar Lugar donde el producto debe ser entregado
2.5.2. DEFINICIN DE LA CANTIDAD DEL PRODUCTO Y METAS FSICAS La determinacin de la meta de un producto, implica identificar en primer lugar el beneficiario directo del mismo, es decir quin recibe el bien o el servicio o el conjunto de bienes y servicios definidos, asimismo debe coincidir con el grupo de inters en el cul se requiere el cambio en el resultado inmediato. El beneficiario puede ser una persona, un hogar, una comunidad, una institucin, con algunas caractersticas, necesidad, condicin o atributo que justifica la entrega del producto. Por ejemplo cuando se realiza la instalacin de un servicio de agua el beneficiario directo es un hogar, en cambio cuando se aplica una vacuna es una persona, o cuando mediante un programa de televisin se informa que se deben vacunar dos veces el beneficiario es una comunidad. Es decir, la cantidad de la meta fsica del producto equivale a determinar cunto del producto se tiene que entregar al beneficiario. Considerar, las veces que en el ao los beneficiarios recibirn.
34
71
2.5.3. IDENTIFICACIN DE REQUERIMIENTOS LOGSTICOS Los requerimientos logsticos para la entrega de los productos se determinan de acuerdo con las intervenciones definidas o el conjunto de bienes y servicios por entregar. Para ello se debe realizar una lista de los bienes y servicios que se entrega al beneficiario directo por cada una de los productos, para dicho fin es necesario tomar en cuenta los siguientes elementos: 1. Un primer elemento de agrupacin es segn quin es el beneficiario. Es decir, bienes y servicios que se entregan a diferentes tipos de beneficiarios pertenecen a diferentes productos. 2. Un segundo elemento es segn el mecanismo de entrega de los bienes y servicios. Es decir, si un par del listado de bienes y servicios se entregan al mismo tiempo y al mismo beneficiario, estos dos bienes o servicios se pueden constituir en un posible producto. 3. Un tercer elemento es segn el resultado inmediato que se esperar lograr en el beneficiario directo. Si se puede asociar que dos bienes o servicios estn asociados a diferentes resultados inmediatos, posiblemente tenemos dos productos diferentes. 4. Un cuarto elemento, tambin vinculado al resultado, es que el listado bienes o servicios del producto debe ser completo de manera tal que garantiza que se va lograr el resultado inmediato. Una vez realizada el listado de bienes y servicios entregados al beneficiarios directos para cada uno de los productos, se debe determinar adicionalmente los requerimientos logsticos que deben de considerarse para hacer posible la entrega del productos. Por lo que finalmente, se debera tomar en cuenta los siguientes rubros: (i) Bienes, (ii) Servicios, (iii) Recursos Humanos, (V) Inmuebles, maquinarias y equipos, (vi) Infraestructura y (vii) Servicios Generales o administrativos.
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Bienes; incluyen los materiales fsicos necesarios para la entrega del producto: medicamentos, equipos de proteccin respiratoria, entre otros. Servicios; representan los servicios requeridos para la entrega del producto: servicio de mantenimiento de equipos, servicios de impresin, servicios no personales, etc. Recursos Humanos; representan los requerimientos de personal para la entrega de los bienes y servicios: enfermeras, mdicos, maestros, personal administrativo. Inmuebles, maquinarias y equipos; representan a la maquinaria y equipo necesarios para la entrega de los bienes y servicios pero que generalmente son requeridos para la entrega de varios productos: equipos para rayos X, equipos para radiografas, materiales de laboratorio, computadoras, pizarras, software, entre otros. Infraestructura; representan las edificaciones necesarias para la entrega de los bienes y servicios. Servicios Generales o Administrativos; representan los servicios necesarios para la entrega de los bienes y servicios como luz, agua, telfono entre otros

2.5.4. MODELO OPERATIVO Adems, de la identificacin de los requerimientos logsticos es necesario realizar la construccin de un modelo operativo, puesto es necesario identificar ciertos procesos que permitan clarificar el camino a seguir para la entrega de productos y obtencin resultados. En este sentido, un modelo operativo debe permitir a los responsables de la implementacin de los Programas Estratgicos PE tener en claro las estrategia a seguir para la entrega de los productos. El modelo operativo debe considerar los procesos estndar a seguir por cada responsable de la entrega de los productos, para ello deben considerar los siguientes criterios: 1. Definir los responsables de la entrega final y de los intermediarios, en este punto se deben identificar los puntos de entrega finales de los productos, as como los puntos intermedios. Los responsables finales, deben ser los que soliciten los bienes y servicios necesarios para la entrega de los productos. Es importante realizar un flujograma sobre la entrega de los productos. 2. El modo de entrega del producto o el protocolo a seguir para la entrega del mismo. En algunos de los productos, es necesario establecer especificaciones y calidad y cmo estos deben ser entregados a los beneficiarios. Por ejemplo: si se trata de un bien como la entrega de canasta de alimentos, se debe especificar las caractersticas y el contenido de la misma. O si de trata de un parto se debe de especificar cul es el protocolo del parto. 3. El tiempo de entrega, es importante adems tener en claro en cunto tiempo se va a entregar el producto. Ese tiempo implica estimar, desde el inicio de los procesos para la provisin de bienes y servicios hasta la entrega al beneficiario directo.
73
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica 4. El nmero de veces que el producto debe ser entregado para lograr cambios en los beneficiarios directos y obtener el resultado intermedio. Complementariamente, el modelo operativo incluye la descripcin de los procesos para la identificacin los productos, las metas fsicas y los requerimientos logsticos requeridos.
2.6.
FASE 2: PRESUPUESTO
Una vez diseado el PE, los resultados a alcanzar y, principalmente, las intervenciones necesarias, se hace necesario determinar un estimado de los recursos financieros que se requerirn para implementar las acciones e intervenciones identificadas. a) Presupuesto del Programa Estratgico El presupuesto deber formularse en base a al nmero de la meta fsica de los productos a alcanzar para cada ao, para ello se debe tener en cuenta la priorizacin hecha de los productos y de las intervenciones (bienes y servicios) del Programa Estratgico. Sobre la base las cantidades establecidas se estiman los gastos que se requerirn partiendo del clculo de la combinacin tcnica35 que se establezca para cada uno de los productos y los criterios para la determinacin de la demanda global de gastos. El presupuesto, se debe realizar en base a los costos directos unitarios de los productos en combinacin con las metas fsicas estimadas para cada uno de ellos. En resumen, se debe considerar lo siguiente:
Presupuesto Total Requerido = Presupuesto de los Productos , donde i=1, 2,3n

i
Presupuesto del Producto i = CDUproducto i * MFproducto i , donde i=1,2,3.n
CDU=Costo Directo Unitario MF= Meta Fsica del Producto Cabe sealar, que se debe considerar las limitaciones presupuestarias que puedan existir para la entrega de los productos, por lo que para la elaboracin del presupuesto adems de considerar la priorizacin realizada durante la PPE.
35 Entendida como la combinacin de factores requerida para la produccin de determinado bien o servicio y que permite la determinacin de los costos asociados a los Subproductos (Metas Presupuestarias) de los Programas Estratgicos.
74
Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica 2.6.1. DETERMINACIN DE LOS COSTOS DE LOS PRODUCTOS
Se ha establecido que el presupuesto se estima en base a los costos directos de los productos, sin embargo para la elaboracin de una estructura de costos y para la estimacin del costo de un producto se debe considerar tanto los costos directos como indirectos. Los costos totales de los productos, idealmente, se realiza a travs de la agregacin de los costos de los bienes y servicios, ms los otros requerimientos logsticos identificados. Dicha agregacin, se realiza considerando los costos directos o indirectos de los mismos36. Para ello, es til tomar en cuenta los requerimientos logsticos identificados. En este sentido, el costo de un producto se determinara de la siguiente manera:
CUproducto i = CDUentrega bien o serv i * CIUentrega bien o servicio i donde i=1,2,3.n
CDU=Costo Directo entrega del bien o servicio o del conjunto de bienes o servicios necesarios para la entrega del producto. CIU= Costo Indirecto entrega del bien o servicio o del conjunto de bienes o servicios necesarios para la entrega del producto. Se debe considerar que los requerimientos logsticos pueden ser catalogados de la siguiente manera: (i) Bienes, (ii) Servicios, (iii) Inmuebles, maquinarias y equipos, (iv) Infraestructura y (v) Servicios Generales o administrativos. Generalmente, los primeros dos rubros pueden ser relacionados directamente a un producto, lo que implica que se puede realizar una asignacin directa de costos, sin embargo se tiene que tomar en cuenta que en el caso de recursos humanos, por ejemplo puede ser que exista personal que se encuentre relacionado con diferentes productos, en ese caso se debe realizar una asignacin indirecta tomando en cuenta el valor de todo el rubro y aplicar una tasa de prorrateo de acuerdo con el nmero de los productos implicados a fin de determinar la asignacin del costo al producto respectivo. Lo mismo, debe considerarse para los ltimos cuatro rubros, es decir tomar el valor total y aplicar una tasa de prorrateo al mismo a fin de asignar el costo indirecto por producto.
36
Costos directos.- Cualquier costo que puede ser asignado, con certeza, directamente a las actividades asociadas al Producto. Idealmente, todos los costos deberan ser posibles de asignar como costos directos, pero en la realidad, costos transversales existirn siempre. Los costos directos incluyen tpicamente los salarios y beneficios sociales de los proveedores directos del servicio, los equipos usados directamente en la produccin o provisin del bien o servicio, como ejemplo. Costos indirectos.- Cualquier costo que no puede ser asignado de manera directa a las actividades. Por lo general son costos que se comparten entre los diferentes productos o intervenciones de la institucin, como el costo del alquiler, el costo de los servicios generales, entre otros. Es decir no es posible asignar el porcentaje que le corresponde del costo total a cada una de las intervenciones.
75
Cabe sealar, que la estructuracin del costo simplifica la asignacin y determinacin de los costos a una perspectiva estrictamente financiera, puesto que existen actividades e inclusos insumos que contribuyen al logro de ms de un Producto. En resumen, los pasos a tener en cuenta son los siguientes: 1 El primer paso es decidir o identificar los bienes y servicios a entregar relacionadas a cada uno de los productos del PE. 2 Determinar los costos directos.- determinar los costos directos para cada uno de los productos; los costos directos generalmente se encuentran comprendidos en el rubro de materiales y en el de recursos humanos (dependiendo si la relacin es directa o exclusiva con el bien o servicio). 3 Asignar los costos indirectos.- una vez definidos los costos directos, se determinan los costos indirectos. Para ello, se debe estimar del valor total consignado para los rubros que no pueden ser asignados directamente a un producto como: los inmuebles, maquinarias y equipo; infraestructura; servicios generales y administrativos; y recursos humanos (si no puede ser relacionado directamente a un producto). A su vez se debe determinar un factor de asignacin o prorrateo asociado con un producto especfico. Para estimar los costos indirectos, se multiplica este factor asociado por el valor total determinado para cada uno de los rubros. Cabe sealar, que para el caso de los (i) inmuebles, maquinarias y equipo y para la (ii) infraestructura, el valor total de los mismos es el mismo consignado en el Balance General del ejercicio anterior a la formulacin del presupuesto, el mismo que ha sido remitido a la Direccin Nacional de Contabilidad Pblica.
4 Estructura de costos del producto.- Se debe realizar una estructura de costos para cada uno de los productos y tratar de determinar un costo unitario directo e indirecto.
2.6.2. CLASIFICACIN PRESUPUESTAL: CLASIFICACIN FUNCIONAL PROGRAMATICO DE LOS PE
El lenguaje utilizado en la clasificacin del gasto pblico es denominado la Clasificacin Funcional Programtico. Es sobre la base de esta estructura que se presentan las cifras del presupuesto pblico. En tal sentido, para fines de clasificacin presupuestal, en la PPE se realiza una correspondencia entre los niveles establecidos en el Modelo Lgico y la Estructura Funcional Programtica, segn lo siguiente: a) El Resultado Final corresponde con el nivel de Programa Estratgico de la cadena funcional.
76
b) c) d)
El Resultado Intermedio se corresponde con el nivel Actividad/Proyecto. El Resultado inmediato se corresponde con el nivel de Componente. Los Productos se corresponden con la Finalidad.
de
ESTRUCTURA PROGRAMAS ESTRATGICOS
ESTRUCTURA FUNCIONAL PROGRAMTICO
Resultado Final
Programa Estratgico Actividad / Proyecto Componente
Resultados Intermedios Resultados Inmediatos Productos
Finalidad
En este sentido, los Programas Estratgicos para el ao 2009: (i) Articulados Nutricional, (ii) Salud Materno Neonatal, (iii) Logros de Aprendizaje al III ciclo, (iv) Acceso a Identidad, (v)Acceso a mercado y servicios, (vi) Electrificacin Rural, (vii) Saneamiento Rural, (viii) Telecomunicaciones Rural, (xi) Conservacin del Medio ambiente, deben considerar lo siguiente:
CORRESPONDENCIA ENTRE EL CLASIFICADOR FUNCIONAL PROGRAMTICO Y EL MODELO LGICO
INTERVENCION PRODUCTOS RESULTADOS
Finalidad (Productos)
Componente (Resultado Inmediato)
Actividad/Proyecto (Resultado Intermedio)
Programa Estratgico (Resultado Final)
Entrega de bienes y servicios a un grupo de beneficiarios identificados
Implican cambios en un grupo de inters
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Para qu se Gasta?
Quin Gasta?
Sector Pliego U E Fun Pro Sub
Para qu se gasta?
Act/Pro Com Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF
Com
Act/Pro
Com
En el marco de los PE y los Programas Estratgicos, debe ser sencillo a travs del presupuesto responder la pregunta para que se gasta. En el presupuesto tradicional, aunque el propsito del gasto fue el mismo todos los aos, las finalidades cambian con mucha frecuencia y se creaban una y otra vez, conllevando a que aunque el propsito del gasto era el mismo entre UE o entre pliegos, las finalidades tienen diferente denominacin. De esta manera, con esta manera de presupuestar seria muy difcil responder la pregunta: para qu se gasta?, por ejemplo si se requiere saber cunto se gasto en el 2007 en la atencin de partos, es difcil a partir de la finalidad y la unidad de medida responder a dicha pregunta.
78
Finalidad y la unidad de medida
En cambio, al vincular la estructura funcional con los resultados y las metas, se podra tener mejor conocimiento para qu se gasta?
Cul es el resultado final? Cul es el resultado intermedio? Reducir la desnutricin crnica de 35 en el 2005 a 20% el 2011 Reducir los casos de diarrea de 28% en el 2005 a 20% el 2010 Incrementar la proporcin de madres que adoptan la practica de lavado de manos de 50% el 2007 a 65% el 2008 El Control de Crecimiento y Desarrollo [CRED] Cul es la Estructura de Costos? = Costo Unitario (CU) Cules son los criterios de Priorizacin?= cobertura y focalizacin Prog Est Act/Proy
Cul es el resultado inmediato? Qu producto debo obtener? Cunto es el costo por persona? Cuntas personas deben recibirlo?
Comp
Finalidad
CU x MF Meta Fsica
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Formato 1: Estructura de Costos de Referencia del Producto
Seccion I: Identificacion del Producto
1. Codigo PPE 2. Denominacion del Producto 3. Codigo Finalidad 4. Codigo UE 5. Codigo Pliego 6. Codigo Sector
Seccion II: Detalle del Costo Unitario Directo

(1) Especifica de Gasto (2) Codigo del bien o servicio segun SIGA (3) [4] % de veces que se utilizara el insumo+E42 [5] Unidad de medida [6] Cantidad requerida del insumo [7] Costo unitario [8]
Descripcion del insumo(bien o servicio)
Costo total
A. Detalle de los bienes
B. Detalle de los servicios (incluye personal por servicios no personales)
Costo Unitario Directo por Cada Unidad del Producto ---------------------------->
Seccion III: Detalle de los Costos Indirectos

[1] [2] [3] [4]
Concepto
Valor
Factor
Costo
A. Costo a asignar por inmuebles, maquinarias y equipos B. Costo a asignar por infraestructura C. Costo a asignar por Recursos Humanos Indirectos (planilla) D. Costo a asignar por servicios generales y administrativos Costo Unitario Indirecto por Cada Unidad del Producto ------------------------>
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Formato 2: Detalle del Costo Unitario del Producto
Detalle del Costo Unitario Directo
(1) Especifica de Gasto (2) Codigo del bien o servicio segun SIGA (3) [4] % de veces que se utilizara el insumo+E42 [5] Unidad de medida [6] Cantidad requerida del insumo [7] Costo unitario [8]
Descripcion del insumo(bien o servicio)
Costo total
A. Detalle de los bienes
B. Detalle de los servicios (incluye personal por servicios no personales)
Costo Unitario Directo por Cada Unidad del Producto ---------------------------->
Seccion III: Detalle de los Costos Indirectos

[1] [2] [3] [4]
Concepto
Valor
Factor
Costo
A. Costo a asignar por inmuebles, maquinarias y equipos B. Costo a asignar por infraestructura C. Costo a asignar por Recursos Humanos Indirectos (planilla) D. Costo a asignar por servicios generales y administrativos Costo Unitario Indirecto por Cada Unidad del Producto ------------------------>
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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica Formato 3: Clasificador Funcional Programtico
CLASIFICACIN FUNCIONAL PROGRAMTICO
1.(Resultado Final) PROGRAMA ESTRATGICO
2. (Resultado Intermedio) ACTIVIDAD
3. (Resultado Inmediato) COMPONENTE
4.(Producto) FINALIDAD (META PRESUPUESTA RIA)
82

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MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS

DIRECCIN NACIONAL DEL PRESUPUESTO PBLICO

Lima, julio de 2008

2.1.1 2.1.2 2.1.3

MODELO LGICO ........................................................................................ 24

FASES DE LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA .............................................................................. 70

Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica

Mdulo 1: Programacin Presupuestaria Estratgica

MARCO CONCEPTUAL DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARA ESTRATGICA

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Fases de la Programacin Presupuestaria Estratgica

Instrumentos: Modelo Conceptual, Modelo Explicativo y Modelo Prescriptivo

Instrumentos: Modelo Lgico

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Objetivo General Institucional Nivel Regional Insumos Actividades Productos

Objetivo Especfico Institucional Nivel Local Insumos Actividades Productos

Resultado de Corto plazo Objetivo General Institucional

Resultado de Mediano plazo Objetivo Especfico PDC*

Resultado de Largo plazo Objetivo Desarrollo Concertado

Objetivo Especfico Institucional

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica

INSTRUMENTOS METODOLGICOS PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica

Modelo Conceptual Diagrama Conceptual Marco Conceptual Framework

Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica

Modelo Conceptual sobre Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad de la UNICEF (1998).

Desnutricin Infantil Muerte y Discapacidad

Consumo alimentario inadecuado

Acceso insuficiente a los alimentos

Inadecuadas Practicas de atencin materno infantil

Agua, saneamiento y servicios de salud inadecuados

Causas indirectas a nivel del hogar y la familia

Causas Bsicas a nivel de la sociedad

Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologa, gente

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica

Modelo Conceptual a adaptar

Acceso Insuficiente a los alimentos

Inadecuadas prcticas de atencin materno infantil

Agua, saneamiento y servicios de salud inadecuados

En el Mdulo 2: Identificacin de Parsalud II: http://www.parsalud.gob.pe/parsaludii/

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Consumo alimentario inadecuado

Infeccin Respiratoria aguda

Enfermedad Diarreica Aguda

Acceso Insuficiente a los alimentos

Inadecuadas prcticas de atencin materno infantil

Agua, saneamiento y servicios de salud inadecuados

Documento de Trabajo (no citar) [Actualizado al 4 Julio 2008]

Dficit Departamental de la Prevalencia de la Desnutricin Crnica Infantil

b) Factores Causales (causas) Directos

Curva observada en nios con infecciones

Fuente: Scariati, p.D. et al. Pedriatics 1997;99:e5

Cadena de Factores Causales

Evidencias Diarrea en nios