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DIRECCIN GENERAL dE ATENCIN PRIMARIA dE SALUd

PROtOCOLO

Manejo de la DIABETES en Atencin Primaria de la Salud

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ndice

Consideraciones Generales Actividades del ESF Agente Comunitario/a de Salud Auxiliar de enfermera Licenciado/a en enfermera u obstetricia Mdico/a Subjetivo Cules son los sntomas del paciente? Buscar pacientes con sntomas de hiperglucemia o hipoglucemia Obtener otros datos de la historia clnica del paciente Objetivo Examen fsico Examen neurolgico Exmenes complementarios Evaluacin inicial de las complicaciones de la diabetes tipo 2 Apreciacin diagnstica Definicin de la diabetes Algoritmo para el diagnstico Plan Plan teraputico Parmetros de control Algoritmo de manejo clnico Farmacocintica de los antidiabticos orales Algoritmo de insulinizacin Bibliografa

5 7 7 7 8 8 9 9 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 13 13 13 14 15 16 17
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Consideraciones generales

Las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT), entre las que se incluyen las enfermedades cardiovasculares (ECV), la enfermedad cerebrovascular, la diabetes, los cnceres y las enfermedades respiratorias crnicas, son responsables del 60% de las muertes anuales a nivel mundial, ocupando en nuestro pas las 10 primeras causas de mortalidad. El nmero total de muertes a consecuencia de las enfermedades crnicas en el mundo es dos veces mayor que el causado por enfermedades transmisibles, la mortalidad materna y perinatal y las deficiencias nutricionales juntas. Sin embargo, el 80% de los casos de enfermedades cardiacas, accidentes cerebrovasculares y diabetes de tipo 2, y el 40% de los casos de cncer, pueden prevenirse mediante intervenciones poco costosas. Hay pruebas cientficas slidas de que una alimentacin saludable y una actividad fsica suficiente, son elementos claves para la prevencin de las ECNT y sus factores de riesgo. La atencin integral en APS implica una visin global de la persona incluyendo su entorno familiar y social, considerando los determinantes sociales de la salud a fin de lograr resultados que impacten positivamente en la preservacin de la salud y en una mejor calidad de vida de las personas.

Las metas en la APS para el desarrollo de autonoma frente a las ECNT son: Lograr comunidades promotoras y protectoras de calidad de vida y salud. Lograr y mantener estilos de vida saludables en la poblacin sana y con ECNT. Modificar los factores de riesgo para el desarrollo de las enfermedades crnicas no trasmisibles. Garantizar una atencin integral de las personas con ECNT, para retrasar la progresin a estadios avanzados y evitar las complicaciones agudas y crnicas. Lograr una educacin suficiente de los pacientes a fin de alcanzar su autonoma y mantener la adherencia al tratamiento. El presente protocolo ha sido elaborado con la intencin de ayudar en el abordaje del paciente diabtico en la atencin primaria de la salud para el desarrollo de su autonoma. Los equipos de salud de la familia deben ejercer un rol protagnico en la promocin, desarrollando actividades educativas, preventivas, de atencin y rehabilitadoras, a travs de la construccin de estrategias individuales y comunitarias.
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Protocolo de Manejo de la DIABETES en Atencin Primaria de la Salud

Actividades del ESF

Agente comunitario/a de salud Informar a la comunidad sobre los factores de riesgo para la diabetes y las enfermedades cardiovasculares mediante acciones individuales y/o colectivas, orientando sobre las medidas preventivas Orientar a la comunidad sobre la importancia de los hbitos de vida saludable, vinculados a la alimentacin y a la prctica de actividades fsicas rutinarias Identificar, en la poblacin adscrita, los miembros de la comunidad con riesgo de padecer diabetes tipo 2, instndoles a acudir a la USF para ser evaluados por el mdico/a o el licenciado/a en enfermera Registrar al paciente con diagnstico de diabetes en la ficha de seguimiento de afecciones crnicas Alentar una relacin paciente-equipo colaborativa, con la participacin activa del paciente y, en ese contexto, ayudarle a seguir las indicaciones sobre la alimentacin, la actividad fsica, de no fumar, as como tambin la toma regular de sus medicamentos Estimular a los/as pacientes a organizarse en grupos de ayuda mutua, por ejemplo, grupos de caminata, tcnicas de auto-cuidado, entre otros

Interrogar sobre la presencia de sntomas de alteraciones de glucemia en personas diabticas identificadas para remitirlas a consulta extra en la USF Comprobar la asistencia de los pacientes con diabetes a las consultas programadas en la USF y proceder a la bsqueda activa de los que no acuden a sus consultas de control Auxiliar de enfermera Controlar los niveles de presin arterial, peso, talla y circunferencia de cintura en los individuos que concurren a la USF, registrndolos en la Ficha Clnica Informar sobre los factores de riesgo cardiovascular, especialmente los relacionados con la diabetes, como la nutricin y la actividad fsica
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Agendar consultas mdicas y de enfermera en los casos indicados Cuidar de los equipamientos (tensimetros y glucmetros), y solicitar su mantenimiento cuando sea necesario Controlar el stock y la reposicin de medicamentos siguiendo las orientaciones del licenciado/a en enfermera del ESF Explicar a los/as pacientes las tcnicas de auto-control de glicemia capilar y la de aplicacin de insulina Dispensar los medicamentos a los/as pacientes en tratamiento

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Licenciado/a en enfermera u obstetricia Educar sobre prevencin de la diabetes mediante acciones individuales y/o colectivas de promocin de la salud con todas las personas de la comunidad Promover la formacin de grupos o clubes de diabticos Capacitar a los auxiliares de enfermera y Agentes Comunitarios de salud Supervisar de manera permanente las actividades de los auxiliares de enfermera y Agentes Comunitarios de Salud Realizar consulta de enfermera a las personas con riesgo de diabetes tipo 2 identificados por los ACS e, identificado el riesgo, referir al mdico de la USF Realizar consulta de enfermera abordando los factores de riesgo, estratificando el riesgo cardiovascular, orientando cambios en el estilo de vida y tratamiento no medicamentoso, verificando la adherencia al tratamiento y posibles complicaciones. Cuando sea necesario referir al mdico de la USF Establecer con el equipo estrategias que puedan favorecer la adherencia al tratamiento como grupos de personas con diabetes Programar, con el equipo, las estrategias para la educacin del paciente
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dad de cada caso (con mayor frecuencia para individuos sin adherencia al tratamiento, los de difcil de control, portadores de lesiones en rganos blanco o con co-morbilidades) para consulta con el mdico del equipo Agregar, en la consulta de enfermera, el examen de las extremidades inferiores para identificar el pie en riesgo. Realizar, tambin, cuidados especficos en los pies identificados como de riesgo Perseguir, de acuerdo con el plan individualizado de cuidado; establecido junto al portador de diabetes, los objetivos y metas del tratamiento (estilo de vida saludable, niveles de glucemia, hemoglobina glicada y peso) , etc. Organizar con el mdico, y con la participacin de todo el equipo de salud, la distribucin de las tareas necesarias para el cuidado integral de pacientes con diabetes Utilizar los datos de los registros y de las consultas de revisin, para evaluar la calidad del cuidado dado en la unidad, y para planificar o redisear las acciones de salud Mdico/a Desarrollar actividades educativas de promocin de la salud, a travs de acciones individuales y/o colectivas, con todas las personas de la comunidad. Desarrollar actividades educativas individuales o en grupo con pacientes diabticos Realizar consultas con las personas de mayor riesgo de diabetes tipo 2, a fin de definir la necesidad de pruebas de glucosa en ayunas Llevar a cabo consultas para confirmar el diagnstico, evaluacin de factores de riesgo, identificacin de posibles comorbilidades, revisando la estratificacin del riesgo cardiovascular de los pacientes con diabetes

Solicitar, durante la consulta de enfermera, los exmenes de rutina definidos como necesarios por el mdico del equipo, de acuerdo con los protocolos o normas tcnicas establecidos por el PND-MSP Asesorar a los pacientes acerca de la auto-monitorizacin (glicemia capilar) y tcnica de aplicacin de insulina Repetir la medicacin de las personas controladas y sin complicaciones Encaminar a los pacientes con diabetes, segn la periodicidad descrita en este protocolo, de acuerdo con la especifici-

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 Solicitar exmenes complementarios cuando sea necesario Asesorar sobre los cambios en el estilo de vida y prescribir el tratamiento no medicamentoso Tomar la decisin teraputica, definiendo el inicio del tratamiento farmacolgico Programar, con el equipo, las estrategias para la educacin del paciente Remitir al especialista, de acuerdo con la periodicidad establecida en este protocolo, a todos los pacientes con diabetes, para deteccin de complicaciones crnicas, cuando no haya posibilidad de realizarla en la USF Remitir al especialista los pacientes portadores de diabetes con dificultad de control metablico, luego de no haber logrado control por el ESF Remitir al especialista los casos de diabetes gestacional, las mujeres embarazadas con diabetes y aquellos que necesitan una consulta especializada (cardiologa, oftalmologa, etc.) Perseguir, de acuerdo con el plan individualizado de atencin establecido juntamente con los pacientes portadores de diabetes, los objetivos y metas del tratamiento (estilo de vida saludable, niveles hemoglobina glicada y peso, etc.) Organizar con el licenciado/a en enfermera, y con la participacin de todo el equipo de salud, la distribucin de las tareas necesarias para la atencin integral de los pacientes con diabetes Utilizar los datos de los registros y de las consultas de control y seguimiento , para evaluar la calidad del cuidado dado en la unidad, y para planificar o redisear las acciones de salud

Subjetivo
Cules son los sntomas del paciente? En la mayora de los casos es asintomtico, tener en cuenta los factores de mayor riesgo, entre ellos: edad >45 aos, (IMC>25), obesidad central (cintura abdominal >102cm en hombres y > 88cm para las mujeres, medida en un punto equidistante entre el reborde costal inferior y la cresta iliaca superior, antecedente familiar (madre o padre) de diabetes, hipertensin arterial (>140/90mmHg), colesterol HDL <35mg/dl, LDL>100mg/ dl y/o triglicridos >150 mg/dL, antecedentes de macrosoma o diabetes gestacional, diagnstico previo de ovarios poliqusticos , enfermedad cardiovascular, cerebro-vascular o vascular perifrica definida Recordar las 4 P: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso involuntaria Otros sntomas que demuestren sospechas: fatiga, debilidad, letargo, prurito cutneo y vulvar, balanopostitis e infecciones recurrentes A veces el diagnstico proviene de complicaciones crnicas: retinopata, neuropata y enfermedad vascular aterosclertica Buscar pacientes con sntomas de hiperglucemia o hipoglucemia Sntomas de la hipoglucemia: hambre, mareo, debilidad, dolor de cabeza, confusin, coma, sudoracin, taquicardia, cambio de carcter, irritabilidad, convulsiones , temblores Sntomas de la hiperglucemia: polidipsia, poliuria, enuresis, polifagia, fatiga, visin borrosa, nuseas, dolor abdominal, vmitos, sequedad de piel Obtener otros datos de la historia clnica del paciente Preguntar sobre historia familiar de hipertensin, dislipidemia, enfermedad
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coronaria/cardiopata y diabetes en s misma (padres, hermanos) Infecciones previas y actuales; especial atencin a la piel, pies, dientes y tracto urinario Tratamientos previos, incluyendo dieta y medicacin, y tratamiento actual Uso de medicamentos que alteran la glucosa Historia de actividad fsica Historia ponderal, patrones de alimentacin, estado nutricional actual, en la niez y en la adolescencia, crecimiento y desarrollo Verificar si el/la paciente fuma Factores de riesgo para aterosclerosis Historia obsttrica (recordar la diabetes gestacional como factor de riesgo) Estilo de vida y otros factores que pueden afectar el manejo de la diabetes Presencia de complicaciones crnicas de la diabetes En la visita inicial, considerar las causas secundarias de la diabetes como la hemocromatosis, enfermedad pancretica o enfermedades endocrinolgicas Para diabticos conocidos, revisar los valores previos y/o monitoreados en el hogar
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Ojos Hacer un examen de fondo de ojo (fundoscopa) en busca de catarata, retinopata o hemorragia retiniana Evaluar la agudeza visual y la tensin del globo ocular (glaucoma) Piel Buscar seales de infeccin, especialmente en los puntos de aplicacin de la insulina Buscar acantosis nigricans (factor de riesgo para diabetes tipo 2) Pies Evaluar si existe palidez o cianosis, pulso, temperatura, callos, piel seca, deformidad o puntos de presin anormales, dolor o parestesia, ausencia de vellos, lceras, signos de infeccin de la piel o micosis superficiales como el intertrigo Examen Neurolgico Evaluar la neuropata simtrica distal, mediante la prueba de sensibilidad. Vase la siguiente tabla. TABLA 1 - Pruebas Neurolgicas Cuantitativas
TIPO DE SENSACIN Dolorosa Tctil PRUEBA Con punta roma de alfiler o palillo Con una torunda de algodn Tubitos de agua caliente y fra o aparatos diseados para el efecto Con diapasn 128 Hz Con martillo de reflejos Monofilamento 10-g

Objetivo
Examen fsico Corazn y Vasos Medir la PA en ambos brazos para excluir coartacin o diseccin artica Controlar los cuatro pulsos perifricos en busca de signos de enfermedad arterial perifrica Comprobar turgencia yugular y soplos carotideos Buscar arritmias, R3, R4, susurros o soplos
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Trmica

Vibratoria Motora Umbral de percepcin cutnea

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Exmenes complementarios Paciente recin diagnosticado Glucosa en ayunas, hemoglobina glicada, colesterol total, HDL-C, triglicridos, LDL, creatinina srica en adultos, anlisis de orina (evaluar infeccin urinaria, proteinuria, cuerpos cetnicos, sedimentos), microalbuminuria (diabetes tipo 2, si la proteinuria fue negativa), TSH (diabetes tipo 1), ECG en adultos. Paciente con sospecha Glucemia en ayunas TTOG cuando el resultado de la glucosa plasmtica es entre 100-126 mg/dl (vase ms adelante) o presenta 2 o ms factores de riesgo Paciente en seguimiento Con buen control metablico -- Cada cuatro meses -> Examen de: glucosa en ayunas, HbA1c (hemog-

lobina glicada), orina simple y sedimento -- Todos los aos -> Agregar a lo anterior aclaramiento de creatinina, proteinuria de 24hs, perfil lipdico, fondo de ojo Con mal control metablico - Segn criterio ESF Pre-diabticos con buen control -- Cada seis meses controlar -> glucemia en ayunas -- Anual -> Agregar a lo anterior TTOG, perfil lipdico Personas con factores de riesgo de diabetes tipo 2 o sndrome metablico -- Control anual -> glucemia en ayunas o TTOG, perfil lipdico Personas mayores de 40 aos sin factores de riesgo de diabetes tipo 2 -- Cada dos aos controlar -> glucemia en ayunas y perfil lipdico

TABLA 2 - Evaluacin inicial de las complicaciones de la diabetes Tipo 2*

OBJETIVO MTODO DE EVALUACIN Anamnesis (edad, sexo, tabaquismo) Presin arterial Hemoglobina glicada Colesterol total HDL-C y triglicridos Pulsos perifricos Deteccin de las complicaciones crnicas (realizada anualmente) Neuropata/pie diabtico Retinopata Nefropata Examen de los pies (monofilamento, diapasn) Evaluacin de Fondo de Ojo (por un oftalmlogo) Microalbuminuria Proteinuria Aclaramiento de creatinina
* En DM1 se recomienda la bsqueda de complicaciones crnicas a partir de 5 aos de evolucin
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Clasificacin de riesgo cardiovascular (escala Framingham o UKPDS Risk Engine, cuando sea posible)

ECG

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Apreciacin diagnstica
Definicin de la diabetes
TIPO Diabetes tipo 1 DEFINICIN Destruccin de las clulas beta que conduce a la deficiencia de insulina, requiere la administracin de sta para prevenir la cetoacidosis, coma y muerte Trmino utilizado para designar una deficiencia relativa de insulina. La mayora de los casos presenta sobrepeso o distribucin central de grasa. En general, hay evidencia de resistencia a la accin de la insulina. A esto se agrega con el tiempo un defecto en la secrecin de insulina Hiperglucemia diagnosticada durante el embarazo pudiendo ser de intensidad variable, habitualmente se resuelve en el perodo post-parto, pero retorna aos ms tarde en la mayora de los casos (Factor de Riesgo para diabetes tipo 2) Incluye a la glicemia alterada en ayunas (GAA) y a la intolerancia a la glucosa (ITG)

Diabetes tipo 2

Diabetes gestacional*

Prediabetes

* Para algoritmo diagnstico de esta condicin, ver Manual Manejo de las Enfermedades crnicas no transmisibles del MSPBS.

FIGURA 1 Algoritmo para el diagnstico

Persona sin o con riesgo de Diabetes

<100 mg/dl
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Glucemia basal

126 mg/dl1

101 125 mg/dl = GAA

<140 mg/dl

TTGO

200 mg/dl

Protocolo

140 199 mg/dl

Se descarta dIAbETEs
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Intolerancia a la glucosa

DIABETES

Se considera 2 oportunidades GAA: Glucemia alterada en ayunas

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Plan
Hacer un plan teraputico para pacientes diabticos y su familia, fomentando una relacin paciente-familia-equipo, con la participacin activa del paciente en la consulta, para crear oportunidades para que ste

exprese sus dudas e inquietudes. Respetar el papel fundamental que el paciente tiene en su propio cuidado, reconociendo los aspectos familiares, econmicos, sociales y culturales que pueden perjudicar o facilitar el cuidado. La siguiente tabla, ilustra el plan adecuado para cada tipo de diabetes.

TABLA 3 - Plan Teraputico para Diabetes

TIPO DE DIABETES Diabetes tipo 1 PLAN TERAPUTICO Encaminar al endocrinlogo Seguimiento conjuntamente con el especialista Control glucemia Cambiar el estilo de vida Farmacoterapia Prevencin de complicaciones crnicas Intervenciones preventivas, metablicas y cardiovasculares Deteccin y tratamiento de las complicaciones crnicas Informar sobre el gran riesgo de desarrollar la diabetes Orientar y planificar cambios en el estilo de vida y hbitos de salud Vase el propio manual

Diabetes tipo 2

Glucemia alterada en ayunas/intolerancia a la glucosa Diabetes gestacional

Profundizaremos el manejo de la diabetes tipo 2. En este sentido, al establecer el plan de tratamiento, buscar los siguientes obje-

tivos para el control glucmico, metablico y cardiovascular, y la periodicidad de monitoreo, conforme muestra la Tabla siguiente.
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TABLA 4 Parmetros de control

PARMETRO Glicemia en ayunas y preprandial OBJETIVO BUENO 120 mg/dl ACEPTABLE 121 a 170 mg/dl MALO 171 mg/dl PERIODICIDAD

Mensual Cada 3 meses, para lograr el control, y luego, cada 6 meses Anual Anual

HbA C
1

6,5%

6,6 a 7,5 %

7,60%

Colesterol total Colesterol LDL

180 mg/dl 100 mg/dl

181 a 199 mg/dl <130 mg/dl

200 mg/dl >130 mg/dl

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PARMETRO Colesterol HDL Triglicridos Presin arterial IMC Actividad fsica Tabaquismo

OBJETIVO BUENO >40 mg/dl <150 mg/dl 120/80 mmHg 25 >30 min/d (perdida/ mantiene peso) No fumar ACEPTABLE 35 mg/dl 150 a 200 mg/dl 130/85 mmHg 29 MALO <35 mg/dl 200 mg/dl 140/90 mmHg 30 No realiza actividad fsica Fumar

PERIODICIDAD Anual Anual Cada consulta Cada consulta

Cada consulta

Cada consulta

Junto a una dieta adecuada, actividad fsica y las medidas generales ya mencionadas, el uso de hipoglucemiantes orales es parte del tratamiento de la diabetes tipo 2.

La figura 2 explica el paso-a- paso de este manejo farmacolgico, que debe ser evaluado entre 1-3 meses segn el paciente.

FIGURA 2 - Algoritmo Manejo Clnico en la Diabetes Tipo 2

OBESO

No obEso

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Dieta y Actividad Fsica, Biguanida o Acarbosa

Dieta yActividad Fsica, Sulfonilureas o Glinidas

Mal Control Combinar con Sulfonilureas, Glinidas o Glitazonas

Buen Control Seguir control Peridico

Mal Control Combinar con Biguanidas o Glitazonas

Buen Control Seguir control Peridico

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Mal Control Insulina sola o combinada con ADO

Buen Control Evaluacin Peridica

Mal Control Insulina sola o combinada con ADO

Buen Control Evaluacin Peridica

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TABLA 5 - Farmacocintica de antidiabticos orales

TIEMPO DE ACCIN (HORAS) COMPRIMIDOS (MG) DOSIS DIARIAS (MG / DA)

FRMACO

SULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACIN Glibenclamida Gliclazida 8-12 12 - 24 5 80 2.5 - 12.5 160 - 240

SULFONILUREAS DE TERCERA GENERACIN Glimepirida 24 BIGUANIDAS Metformina 8 - 14 INHIBIDORES DE LA Acarbosa 6-8 500, 850 o 1000 425 - 2550 2y4 1a6

-GLUCOSIDASA
50 y 100 50 - 300

ANLOGOS DEL CIDO BENZOICO Repaglinida 6-8 0.5 - 1 - 2 0.5 - 16

TIAZOLIDENIONAS
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Pioglitazona

8 -14

15 - 30 - 45

15 - 45

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FIGURA 3 - Algoritmo Insulinizacin

MAL CONTROL CON TRATAMIENTO ORAL

Asintomtico Mantener Metfomina Sulfonilureas

Sintomticoa

Insulina NPH al acostarse 8-10 UI (0,15 UI/kg)

Suspender ADO

Control con glucemia capilar basal Aumentar dosis 2 UI cada 3 das hasta glucemia 130 mg/dl (70-130 mg)

Insulina NPH Dosis 0,3 UI kg/peso (ancianos 0,2 UI kg/peso) Pauta: 2/3 antes del desayuno 1/3 antes de la cena

Hipoglucemia nocturna Si No Ajustar con glucemias antes de desayuno y cena Continuar

Reducir dosis 4 UI o cambiar a anlogo de insulina lenta (glargina/ detemir) hasta 60 UI

HbA1c 7% Si

No

Evaluar glucemia antes de la comida, cena y al acostarse Aadir 2 dosis, comenzando con 4 UI (ajustar con 2 UI cada 3 das)
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Si glucemia antes de comida 150 mg/dl: aadir Insulina rpida o ultrarpida antes del desayuno

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Si glucemia antes de cena 150 mg/dl: aadir Insulina NPH rpida o ultrarpida antes del desayuno o insulina rpida antes de la comida

Si glucemia antes de acostarse 150 mg/dl: aadir insulina rpida o ultrarpida antes de la cena

HbA1c 7%

Evaluar glucemias post-prandiales 2h despus de comidas Ajustar con insulina rpida o ultrarpida antes de las mismas

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Bibliografa

Mc Carty D, Zimmet P, Diabetes 1994 to 2010 Global estimates and projections, Melbourne: International Diabetes Institute, 1994 Jimnez J T, Palacios M, Caete F, Barriocanal L A, Medina U, Figueredo R, Martnez S, de Melgarejo M V, et al., Prevalence of Diabetes Mellitus and Associated Cardiovascular Risk Factors in an adult urban population in Paraguay, Diabetic Medicine, 1998; 15: 334-338 Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent Diabetes Mellitus, N Engl J Med 1993; 329: 977-86 UKPDS Study Group, Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet 1998; 352: 837-853 MSP y BS Paraguay, Manejo de las Enfermedades Crnicas No Transmisibles en Atencin Primaria de Salud, 2009 MSP y BS Paraguay, Contenido Programtico para los Equipos de Salud de la Familia, 2010

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