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Sesin 3
Cmo medir los riesgos asociados a los cuidados?
Jess M Aranaz Andrs
Vuestro profesor
Objetivos pedaggicos
Conocer las fases de un estudio Conocer las fuentes de datos Conocer los tipos de diseo para medir la seguridad/adversidad asociada a los cuidados.
Conocer los principales mtodos epidemiolgicos para hacer estimaciones robustas de la frecuencia de EA.
Describir los mtodos validados por la OMS
2. Entre estos mtodos, cules son pertinentes para hacer una estimacin robusta de la frecuencia de EA?
a. b. c. d. Observacin sistemtica de una actividad de cuidados Sistema interno del establecimiento Revisin de archivos Anlisis profundizado de las causas
Fases de un estudio
Pregunta a investigar
Hiptesis
Diseo: Plan del estudio
Realizacin Hallazgos del estudio Verdad del estudio Verdad general
Objetivo de la investigacin en SP
Objetivo Prevalencia Cuantificarlos Monitorizarlos Comprenderlos
Prevalencia en panel
Longitudinales
+
+
+
+
Entrevistas
Anlisis causal Sucesos centinelas Grupos focales
+ +
+ +
Cuestiones clave
Accesibilidad/Viabilidad Poblacin de estudio Pregunta de Investigacin
Participantes
Poblacin diana
No colaboracin/prdidas
Muestra
Poblacin elegible Tipo y tamao muestral Criterios de seleccin
Fuentes de informacin
Historia clnica del paciente
Observacin / Encuesta
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Informacin particip.
+
+++
+++
+++
+++
++
++
+++
++
++
++
++
+++
++
+++
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Ventajas
Pueden sugerir fallos latentes Bien aceptados por los profesionales Requeridos por normas de acreditacin
Desventajas
Hindsight bias Centradas en errores diagnsticos Se utilizan poco y sin seleccin al azar
Hindsight bias Sesgo de notificacin Fuente de datos poco estandarizada Falsos positivos y negativos Variabilidad judicial Sesgo de notificacin Hindsight bias
Pueden detectar errores latentes A lo largo del tiempo, aportan perspectivas diversas Pueden ser rutinarios
Utiliza datos disponibles Bajo coste
Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18:61-7.
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Ventajas
Utiliza datos disponibles Uso frecuente
Desventajas
Fiabilidad de la valoracin Datos incompletos Hindsght bias Costosos de poner en prctica
Poco costosos de mantener Control en tiempo real Integracin de fuentes mltiples de datos
Potencialmente precisa y exacta Aporta informacin no disponible por otras vas Detecta ms errores activos que fallos del sistema
Esfuerzo inicial de diseo Puede incluir entradas de errores Poco til para detectar fallos latentes
Costoso Dificultad de entrenar observadores Efecto Hawtorne Problemas de confidencialidad Exceso de informacin Hindsight bias Podo til para fallos latentes Costoso, poco til para detectar fallos latentes.
Seguimiento clnico
Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18:61-7.
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investigacin)
Segn la actitud del investigador (observacin o intervencin) Segn exista o no grupo de comparacin y segn la asignacin de los individuos en estudio En funcin del tiempo y del seguimiento de los individuos en estudio.
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Estudios explicativos
tiles para verificar hiptesis generadas en estudios anteriores Pueden ser observacionales o experimentales, segn exista o no asignacin al azar de los individuos incluidos en el estudio
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Estudios observacionales
La naturaleza sigue su curso El investigador mide pero no interviene
Pueden ser descriptivos de la frecuencia de una enfermedad o analticos (relacionndola con otras variables, sin divisin al azar de los individuos)
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segn exista o no
en funcin del
Estudios transversales
No hay seguimiento de los individuos y todas las mediciones se realizan a la vez tiles para describir variables y sus patrones de distribucin
Estudios longitudinales
Con seguimiento
Retrospectivos: La informacin sobre las variables predictoras o causales se recogen una vez ya se han producido los desenlaces o los efectos
Prospectivos: Las variables predictoras se miden antes de que se produzcan las consecuencias
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TIPOS DE ESTUDIOS
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
OBSERVACIONALES
EXPERIMENTALES
DESCRIPTIVOS
ANALITICOS
ENSAYO CLINICO
TRANSVERSALES
COHORTES
CASOS-CONTROLES
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el anlisis de causas,
la comunicacin estructurada, el uso de checklist y la mejora de la cultura y la resiliencia
Henriksen K. Partial truths in the pursuit of patient safety.Qual Saf Health Care 2010 19: i3-i7
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En SP como en otros campos aplicados, la evidencia aceptable tiene poco que ver con los ECA, y mucho con la comprensin clara de la finalidad y la naturaleza de sus objetivos.
Henriksen K. Partial truths in the pursuit of patient safety.Qual Saf Health Care 2010 19: i3-i7
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Sistemas de vigilancia de EA
Mtodo de deteccin
Autoinforme voluntario Examen de pacientes Cribado por ordenador Revisin de Historias Clnicas Revisin de Historias Clnicas + ordenador (%) EA identificados 0,2 0,7 3,8 6,5 10
Leape LL. A systems analysis approach to medical error. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1997;3:213-22. http://www.infodoctor.org/bandolera/b73s-4.html
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Qu medimos?
EA asociados a los cuidados Consecuencias (muerte, invalidez, etc.) Los errores: error de indicacin, retraso en el apoyo, error de realizacin
Los factores que contribuyen: defectos, fracaso o disfuncionamiento de los mtodos operatorios, de los procesos o de la infraestructura
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Cmo medimos?
Sistemas notificacin
Recogida pasiva
sistemtica
Recogida
Recogida activa
Recogida no
sistemtica
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http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-calidad-asistencial256/efectividad-una-intervencion-mejora-cumplimiento-higienemanos-90093672-originales-2012
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Modelos epidemiolgicos
Fallos latentes
Condiciones de trabajo
Sobrecarga de trabajo Indefinicin de tareas Formacin insuficiente Supervisin insuficiente Fallos de comunicacin Recursos obsoletos Escaso nivel de automatizacin Incorrecto mantenimiento de instalaciones Insuficiente estandarizacin de procesos, ...
Organizacin Gestin
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Modelos epidemiolgicos
Mtodo Transversal Fallos de Barreras/ actividad defensas (actos inseguros)
Evento Adverso!
Fallos latentes
Condiciones de trabajo
Sobrecarga de trabajo Indefinicin de tareas Formacin insuficiente Supervisin insuficiente Fallos de comunicacin Recursos obsoletos Escaso nivel de automatizacin Incorrecto mantenimiento de instalaciones Insuficiente estandarizacin de procesos, ...
Omisin
Distracciones Errores Fallos de atencin
Organizacin Gestin
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Modelos epidemiolgicos
Mtodo Retrospectivo Fallos latentes Condiciones de trabajo
Sobrecarga de trabajo Indefinicin de tareas Formacin insuficiente Supervisin insuficiente Fallos de comunicacin Recursos obsoletos Escaso nivel de automatizacin Incorrecto mantenimiento de instalaciones Insuficiente estandarizacin de procesos, ...
Organizacin
Gestin
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Modelos epidemiolgicos
Mtodo Prospectivo
Fallos latentes Mtodo Retrospectivo Mtodo Transversal Condiciones de Fallos de Barreras/ trabajo actividad defensas (actos inseguros) Evento Adverso!
Organizacin Gestin
Sobrecarga de trabajo Indefinicin de tareas Formacin insuficiente Supervisin insuficiente Fallos de comunicacin Recursos obsoletos Escaso nivel de automatizacin Incorrecto mantenimiento de instalaciones Insuficiente estandarizacin de procesos, ...
Omisin
Distracciones Errores Fallos de atencin
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Posibilidades
AP CSS AP CSS
Hospital
Hospital
Hospital
Pasado
Presente
Futuro
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Incidencia hospitalaria
AP CSS AP CSS
Hospital
Hospital
Hospital
Pasado
Presente
Futuro
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Prevalencia hospitalaria
AP CSS AP CSS
Hospital
Hospital
Hospital
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Ventajas
Menos costoso Rpido y reproducible Suficiente para identificar reas prioritarias de actuacin Permite detectar situaciones de alerta
Inconvenientes
No permite seguimiento Insuficiente para evaluar programas de reduccin del riesgo
Prospectivo
Cuantifica la incidencia
Retrospectivo
Michel P, Quenon JL, SarasquetaAM, Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ, Jan 2004;328:199-0. 36
Revisin de historias
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Evento Adverso
Neumona en un paciente tras ciruga
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Identificacin del EA
La Infeccin de herida quirrgica siempre est relacionada con
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Estrategia de Anlisis
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NATURALEZA DEL PROBLEMA Relacionados con la medicacin Infeccin Relacionada con la Asistencia Relacionados con un procedimiento
7,6
2,7 1,8
http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2011/06/28/bmjqs.2011.051284.short?rss=1
http://qualitysafety.bmj.com/content/earl y/2011/06/28/bmjqs.2011.051284.short? rss=1
Tipo de EA Relacionados con inf. nosocomial Relacionados con un procedimiento Relacionados con los cuidados Relacionados con la medicacin Relacionados con el diagnstico Otros EA Pendiente de especificar
Prevalencia 11,4%
77,8%
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Factores contribuyentes
Medicacin: 45% Gestin: 8,9% Diagnstico: 13,1%
Lista de espera prolongada Citacin errnea Dosis incorrecta Retraso en derivacin a especializada
Error de diagnstico
Barrera cultural
/ Manejo inadecuado del paciente Manejo inadecuado de catteres Manejo Inadecuado de signos de alerta
Evento Adverso
Comunicacin: 24,6%
Cuidados: 25,7%
http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/11/28/eurpub.ckr168.short?rss=1
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Factores contribuyentes
http://www.jointcommission.org/
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Metodologa Cualitativa
Estudio con 3 fases: 1. Delphi 2. Encuesta 3. Grupo nominal
mbito y poblacin de estudio: Centros sociosanitarios a nivel estatal Residencias y Hospitales de media y larga estancia Profesionales que prestan atencin sociosanitaria
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Tipo de estudio
Cohorte histrica
Pacientes atendidos en hospitales de agudos
Prevalencia
Pacientes atendidos en centros de atencin primaria
Cualitativo
Tipo de poblacin
http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2011/06/28/bmjqs.2011.051284.short?rss=1
Relacionados con la medicacin Eventos adversos ms comunes Relacionados con la infeccin Relacionados con un procedimiento Relacionados con los cuidados Relacionados con la medicacin Empeoramiento de enfermedad de base Relacionados con un procedimiento Relacionados con la infeccin Relacionados con los cuidados Relacionados con la medicacin Relacionados con la infeccin Relacionados con la valoracin
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Frecuencia
No determinable
Informa el mdico?
Barras indican % pacientes que informan EA
http://www.elsevier.es/en/node/2071050
Mira JJ, Aranaz JM, Vitaller J, et al. Percepcin de seguridad clnica tras el alta hospitalaria. Med Cln (Barc) 2008;131:12-7.
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Los pacientes tambin cometen errores con la medicacin que dan origen a eventos adversos
Pan American Journal of Public Health
Efecto inesperado o complicacin en el ltimo ao Olvida con frecuencia explicacin mdico Olvida con frecuencia tomar medicacin Confunde con frecuencia pastillas
N (%) N (%) N (%) N (%) Mal 1 (3,8) 6 (23,1) 4 (15,4) 1 (3,8) Sensacin de no ser escuchado por su mdico Regular 6 (6,6) 11 (12,1) 9 (9,9) 5 (5,5) (N=1236) Bien 29 (2,6) 156 (13,9) 123 (11) 67 (6,0) Se qued con ganas de No 33 (2,7) 166 (13,8) 132 (11,0) 70 (5,8) http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v31n2/a01v31n2.pdf preguntar dudas al mdico Si 4 (10,3) 9 (23,1) 4 (10,3) 3 (7,7) (N=1243) No 6 (7,9) 15 (19,7) 13 (17,1) 8 (10,5) Confianza en el mdico (N=1242) Si 31 (2,7) 159 (13,6) 122 (10,5) 65 (5,6) Mal 1 (9,1) 3 (27,3) 1 (9,1) 0 (0) Dedicacin tiempo de Regular 4 (7,1) 7 (12,5) 8 (14,3) 4 (7,1) consulta(N=1244) Bien 32 (2,7) 165 (14) 127 (10,8) 59 (5,9) 2 (11,8) 5 (29,4) 3 (17,6) 2 (11,8) Mal La informacin que le proporciona el mdico 5 (6,6) 9 (11,8) 7 (9,2) 1 (1,3) Regular (N=1239) 30 (2,6) 158 (13,8) 123 (10,7) 67 (5,8) Bien
p<0,01 p<0,03
http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v31n2/a01v31n2.pdf
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http://www.who.int/patientsafety/research/metho dological_guide/PSP_MethGuid.pdf
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50
2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
10. El estudio est en la lnea de las prioridades de la poltica sanitaria y permitir justificar cambios en las polticas de salud.
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Conclusiones
Existen diferentes mtodos para medir los EA. Cada uno de ellos tiene puntos fuertes y puntos dbiles
Observacin directa Vigilancia clnica
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2.
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4.
En qu etapas la gestin de riesgo se puede medir? a. Identificacin de los niveles de riesgo b. Priorizacin c. Puesta en marcha de las acciones d. Evaluacin del impacto de las acciones
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Preguntas
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Continuar.
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