HISTORIA CLNICA Paciente: Registro:

DATOS DE IDENTIFICACIN Fecha y hora de elaboracin: 6 de Febrero de 2014

11:00 am

Nombre: Ericka Lizeth Ibarra Estrada Expediente: Edad: 21 aos Sexo: Femenino Domicilio: Calle Santa Elvira # 2223 Colonia Santa Martha, Escobedo N.L Telfono(s): 8115623235 Email: Fecha de nacimiento: 27 de Julio de 1992 Lugar de nacimiento: Monterrey, Nuevo Leon Estado civil: Unin libre Ocupacin: Ama de casa Tipo de sangre: Fecha y hora de ingreso: Consulta o sala: Cuarto / cama: Tipo de interrogatorio: Paciente y su madre (Mixto) Elabor(aron) la historia: Viridiana de la Cruz Vzquez Grupo 12 Equipo 5 ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Ascendientes Abuela materna: falleci a los 70 aos (desconoce causa de muerte). Abuelo materno: finado (desconoce causa de muerte y edad). Abuela paterna: falleci a los 68 aos, por complicacin de Diabetes Mellitus tipo ll. Abuelo paterno: vive, 73 aos. Padece de Hipertensin Arterial Madre: viva, 42 aos. Aparentemente sana Padre: vivo, 43 aos. Aparentemente sano

Colaterales

3 hermanos 1 hombre de 15 aos 2 mujeres de 14 y 24 aos respectivamente Todos vivos y no presentan ninguna enfermedad. Pareja Hombre, 23 aos. Aparentemente sano

Descendientes

2 hijas, de 3 y 1 ao 8 meses respectivamente 1

Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Aparentemente sanas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades propias Niega de la infancia: Enfermedades crnicas con o sin tratamiento: Rinitis alrgica a los 17 aos, tratada y sin complicaciones

Hospitalizaciones previas: 2 partos naturales a los 18 y 20 aos, no presento complicaciones Antecedentes -quirrgicos: Laparoscopia por hernia inguinal a los 14 aos, no presento complicaciones Antecedentes traumticos: Niega. Alergias: Alrgica al polvo. Intolerancias: Niega. Medicamentos actuales: Naproxeno, paracetamol 1 tableta (cuando aparece dolor) Transfusiones: Niega. Esquemas de vacunacin:

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HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Infantil: Poli o: DTa P: Rotavirus: Hepatitis A: Influenza: Hep atitis B: Influenza: Hib: Rubola: BCG: H.influenzae B: Neumococo:

MMR: Varicela: Adulto: Td:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS Historia Ginecolgica Menarquia: 12 aos. Ritmo: _28___ x 4 IVSA: 18 aos. Menopausia: No aplica. Ritmo menstrual: Irregular Caractersticas del flujo: Poco flujo, color rojo intenso y duracin de 4 das. Fecha de ltima menstruacin: 27 de Enero de 2014 Cantidad de sangrado Sangrado post-menopusico Menstruacin anormal Historia de enfermedad venrea Sangrado intermenstrual Leucorrea Serologa Sangrado post-coito Prurito Enfermedades de transmisin sexual (si las ha presentado) : Ninguna. Examen DOC crvix: Ninguno. Resultado: Mastografa: Ninguno. Resultado: Historia Obsttrica: Embarazos: 2 Partos: 2 Cesreas: Ninguno Abortos: Ninguno Nacimientos mltiples: Trmino:41 y 42 E. ectpico: Prematuros: semanas Hijos vivos: 2 FUP: FUC: FUA: Sensibilidad Rh: Preeclampsia Obesidad Complicaciones de embarazo (s) Libido Eclampsia Diabetes gestacional Infertilidad Si hubiera embarazo actualmente: no hay embarazo actualmente Embarazo planeado: SI NO Embarazo deseado: SI NO CPN: SI Multivitamnicos: SI Hierro: SI . Flico: SI Dosis de Td: SI NO NO NO NO NO Fecha central probable de parto: Datos relevantes en el embarazo actual: Mtodos Anticonceptivos Sin ningn mtodo anticonceptivo actualmente. PERFIL DEL PACIENTE
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HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Empleo (s) y/u ocupacin (es): Ama de casa. Actividades diarias: Se levanta a las 12:00 pm. Hace de comer y durante el da se dedica a los labores del hogar (barrer, trapear y planchar) y por las tardes ve televisin. Ya en la noche hace de cenar y se duerme aproximadamente a la 01:00 am.

Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas :

No realiza ejercicio y cualquier otro tipo de actividad. Tiene 4 gatos en su vivienda. Altura: 1.67 m IMC: 17

Dieta: Refiere ingesta de alimentos ricos en grasas, harinas y picantes. Peso actual: 48 kg Ingesta calrica real: Calidad de la dieta: Irregular
Alimento Desayuno

Peso habitual: 55 kg

Peso ideal: 60.3 kg Ingesta calrica ideal:

Porciones Kcal por porcin

Kcal totales

Entre comidas mat. Comida

Entre comidas vesp. Cena

Colacin nocturna

Quesadillas (tortilla de harina) acompaa con refresco ninguna Carne (picadillo) acompaa con refresco Jcama y pia con chile en polvo Carne (recalentado) acompaa con refresco ninguna

3 piezas

97 Kcal.

291 Kcal.

1 plato 2 vasos 2 tazas 1 plato 2 vasos

245 Kcal. 100 Kcal. 42 Kcal. 245 Kcal. 100 Kcal.

445 Kcal. 84 Kcal. 445 Kcal.

Educacin: Regular Escolaridad: Secundaria Religin: Catlica (no practicante) Estado financiero: Bajo Lugar de nacimiento, Monterrey, Nuevo Len. residencia y caractersticas de la misma: Habita en una casa de concreto, de una sola planta. Cuenta con servicios pblicos de agua, luz y gas, no posee telfono fijo.

Hbitos nocivos:
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HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Tabaquismo: Niega Alcoholismo: Niega Estimulantes lcitos: Niega Drogas ilcitas: Niega Medicamentos no prescritos: Paracetamol, Naproxeno ( 1 tableta, siempre que se presenta el dolor) Tatuajes: Ninguno Exposicin crnica a humo de lea: Niega Preferencia sexual: Heterosexual Compaeros sexuales: 1 Actividad sexual actualmente: Activa Estilo de vida y actitud ante ella: Optimista, le agrada ver televisin y pasar el tiempo con su familia. Actitud ante el mdico y su enfermedad: la paciente es una persona amable y colaboradora, planea recuperarse pronto de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana. Relaciones interpersonales: Le gusta salir de paseo con su familia y platicar con sus vecinas. RESUMEN E INTERPRETACIN DE LOS DATOS ANTERIORES Paciente femenina de 21 aos, sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Vive en unin libre con su pareja .Tuvo dos gestas por parto natural y sin complicaciones. No refiere tener algn tipo de alergia y transfusiones, actualmente se automedica con Paracetamol y Naproxeno cuando siente dolor. Niega tener cualquier habito nocivo; lleva una dieta rica en grasas, harinas y refresco MOTIVO DE CONSULTA Dolores muy intensos tipo clico en hipocondrio derecho desde hace dos semanas Vomito y diarrea en muy poca cantidad PADECIMIENTO ACTUAL Listar los sntomas en orden cronolgico de aparicin: Listar los sntomas por aparato o sistema afectado:
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1. Dolor intenso (tipo clico) 2. Diarrea 3. vomito

HISTORIA CLNICA Paciente: Registro: Sistema gastrointestinal Dolor tipo clico, en hipocondrio derecho Se agrava despus de la cena y persiste durante toda la noche Disminuye cuando no ingiere alimentos El dolor se acompaa de vomito y diarrea (en muy poca cantidad) Sin irradiaciones

Semiologa de cada uno de los sntomas:

Datos negativos relevantes: Datos positivos relevantes:

El peso e ndice de masa corporal Antecedentes heredofamiliares Dieta rica en grasas, harinas y refrescos Dos embarazos

Enunciado del padecimiento actual INICIA SU PADECIMIENTO PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE DOS MESES PRESENTA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO QUE SE INTENSIFICO LOS LTIMOS SIETE DAS, EL DOLOR ES DE TIPO CONTINUO DE GRAN INTENSIDAD (8/10) SIN IRRADIACIN EL CUAL SE INTENSIFICA DESPUS DE CENAR. EL HORARIO EN EL QUE SE INTENSIFICA EL DOLOR ES EN LA NOCHE Y HA PERSISTIDO DURANTE LOS LTIMOS DAS. NO PRESENTA CAMBIOS EN DEPOSICIONES Y EN ORINA. EL DOLOR SE ACOMPAA DE VOMITO Y DIARREA PERO EN MUY POCA CANTIDAD. PARA CALMAR EL DOLOR SE AUTOMEDICABA CON PARACETAMOL Y NAPROXENO CON LOS CUALES EL DOLOR NO CEDE, POR LO QUE DECIDE IR AL HOSPITAL PORQUE EL DOLOR SE VOLVI INSOPORTABLE.

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HISTORIA CLNICA Paciente: Registro:

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