Herrera, A., Jimnez, L. (2010). Retratamiento endodntico no quirrgico: reporte de caso clnico. Remocin de espiga. Odontologa Vital 2(13):84-87.

Retratamiento endodntico no quirrgico: reporte de caso clnico. Remocin de espiga

Dr. Andrs Herrera Garca, Residente del Posgrado de Endodoncia Dr. Luis Jimnez Ziga, Especialista en Endodoncia, Universidad Central de Venezuela Coordinador Posgrado de Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica RE SU MEN El porcentaje de xito de un tratamiento de conductos es alrededor de 95%, y el fracaso es un acontecimiento desagradable, tanto para el clnico como para el paciente. Ante esta situacin, solamente existen dos caminos para salvar el diente, la ciruga apical o el retratamiento endodntico no quirrgico (RENQ), ambos procedimientos deben ser cuidadosamente analizados por el operador y bien explicados para el paciente. El retratamiento no quirrgico debe ser considerado siempre como primera opcin, ya que la ciruga sera la ltima oportunidad de salvar el diente; no obstante, en vista de la dicultad de un retratamiento, muchos clnicos estn preriendo optar primero por la ciruga. La intencin de este escrito es informar un caso clnico de una falla endodntica que se retrat de manera no quirrgica. PAlAbrAs clAVe Retratamiento, fracaso, xito, espiga. AbsTrAcT The success rate of a root canal treatment is about 95%, failure is an unpleasant event for both the clinician and for the patient. In this situation there are only two roads to save the tooth, apical surgery or nonsurgical endodontic retreatment, both procedures should be carefully analyzed by the operator and well explained to the patient. Nonsurgical retreatment should always be considered as rst option because the surgery will be the last chance to save the tooth, however, the difculty of a retreat makes many clinicians prefer to opt for the surgery rst. The intention of this paper is to report an endodontic failure that it is managed in a non-surgical way. KeY WOrDs Retreatment, Failure, success, cast post and core.

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INTRODUCCIN La mayora de las veces cuando se habla de ciruga apical o retratamiento endodntico no quirrgico (RENQ), se hace referencia a un fracaso endodntico, que en la literatura se informa con una prevalencia baja del 5% de los casos, esto gracias al gran avance que ha tenido la endodoncia desde el punto de vista de tecnolgico y de conocimiento (Friedman y Mor, 2005). No obstante, este alto porcentaje cambia notablemente cuando se trata del xito de un retratamiento endodntico, el cual ha sido estudiado ampliamente. Su resolucin est sujeta a muchos factores; sin embargo, uno de los ms importantes es la presencia o ausencia de lesin periapical; el porcentaje de xito en el primer caso podra llegar a ser tan alto como el de un tratamiento inicial, mientras que con la existencia de una periodontitis apical, el porcentaje esperado ronda el 70% (Ingle y Bakland, 2002). Segn Kim, Pecora y Rubinstein (2001) la ciruga apical posee un porcentaje de xito similar al tratamiento endodntico inicial, y se informa entre un 91-96%. Sin embargo, Peterson y Gutmann (2001) realizaron una revisin sistemtica de literatura para determinar el porcentaje de xito del retratamiento quirrgico, y lo determinaron en 35,7%, pero por otra parte, tambin precisaron el porcentaje de xito de la ciruga inicial de esos mismos estudios revisados en 64.2%. La razn de porcentajes tan bajos podra atribuirse a que los estudios incluidos en la revisin son pocos y antiguos; con los nuevos avances de la endodoncia, es posible que el porcentaje del retratamiento quirrgico sea mayor; no obstante, existe poca literatura que se reera al tema.

EnDODOnciA FAlliDA O eXiTOsA? Determinar el fracaso de un tratamiento de conductos se logra fcilmente, vericando los siguientes criterios de xito: silencio clnico (ausencia de signos y sntomas), periodonto sano, ausencia o disminucin progresiva de lesin sea periapical y diente en funcin con adecuado selle marginal de su reconstruccin. Son tantos los factores por los que un tratamiento endodntico puede fallar, que han sido categorizados en tres grandes grupos: los preoperatorios, los intraoperatorios y los posoperatorios; sin embargo, son los intraoperatorios o errores de procedimiento los ms frecuentes, pero por suerte son los ms controlables (Ng, Mann, Rahbaran, Lewsey, Gulabivala, 2007; Ng, Mann, Rahbaran, Lewsey, Gulabivala, 2008). ReTrATAmienTO enDODnTicO nO QuirrGicO El RENQ es el procedimiento endodntico que tiene por objetivo extraer materiales del espacio del conducto radicular y, si es preciso, solucionar deciencias o reparar defectos patolgicos o iatrognicos para as poder lograr los principios biolgico-mecnicos de la limpieza y remodelacin del sistema de conductos para ser obturados tridimensionalmente (Ruddle, 2004; Schilder, 1974; Schilder, 1967). La principal ventaja del RENQ es examinar la presencia de ltracin coronal, fracturas y conductos omitidos; adems es posible remodelar, limpiar y obturar tridimensionalmente el sistema de conductos, disminuyendo considerablemente la carga microbiana. La mayora de las etiolgicas de la falla de una endodoncia, se pueden solucionar va intraconducto; no obstante, en raras ocasiones la necesidad de un abordaje quirrgico es inevitable

(Cohen y Burns, 2002). Generalmente las piezas dentales que requieren de un RENQ poseen muchos aspectos en contra del clnico, como por ejemplo: recubrimientos coronarios, retenedores intraconducto, obturaciones difciles de remover y errores de procedimiento. Para solucionar adversidades de esta ndole y lograr tener xito, se deben cumplir los siguientes requisitos: seleccin adecuada del caso, disponer de materiales y equipo de la ms alta tecnologa, y aplicar las tcnicas adecuadas de manera precisa (Cohen y Burns, 2002; Ruddle, 2004). CAsO ClnicO Paciente femenina de 42 aos reere dolor al morder y al tocar la enca del lado derecho a nivel de la pieza 1.5 como queja principal. APP: ICTUS, hipotiroidea controlada y alrgica a la Dexametasona. APF: diabetes, hipertensin y cncer gstrico.

Figura 1: Radiografa inicial

AbOrDAje La pieza tratada es la 1.5 diagnosticada con periodontitis apical crnica, la cual presentaba una corona provisional acrlica, que se removi despus de la anestesia con tcnica inltrativa con un carpul de lidocana al 2% con epinefrina (1:80000). Inmediatamente se observa la espiga, la cual fue he-

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cha vibrar con el P5 Newtron XS (SATELEC) con la punta ETPR (SATELEC) con irrigacin (suero siolgico) a mxima potencia. Luego de una hora y media de vibracin ultrasnica desde todas direcciones, la espiga se desajusta del conducto, se coloca el dique de hule y luego es fcilmente removida con pinzas. Una vez con el conducto expuesto, se procede a la irrigacin con NaOCl al 5.25% y su desobturacin con limas manuales tipo k precurvadas (Flex-O-File Dentsply, Maillefer) y xilol; en el estudio de la radiografa inicial se percibe una ligera curvatura hacia mesial en su tercio apical, la cual no fue preparada ni obturada debidamente, y el fracaso se atribuy a la endodoncia que presentaba. La conductometra se estableci a 14 mm, y se llev a cabo con un localizador de pices electrnico (Propex II, Dentsply, Maillefer) conrmndola radiogrcamente.

siempre un reservorio de NaOCl al 5,25% y se veric la permeabilidad entre lima y lima; posteriormente se desinfecta un cono principal 40 de gutapercha durante 3 minutos en NaOCl, para realizar la prueba de cono principal.

Figura 5: Radiografa nal

Figura 3: Radiografa de cono principal

Como irrigacin nal se utiliz EDTA acuoso al 17% y se volvi a irrigar con NaOCl al 5,25% copiosamente para luego secar el conducto con puntas de papel compatibles con la ltima lima al pice. La obturacin se realiz de manera termomecnica con la tcnica de McSppaden pura con Guttacondensor (Dentsply, Maillefer) en un ciclo de aproximadamente 6 segundos; el cemento utilizado fue el TopSeal (Dentsply, Maillefer).

Figura 2: Conductometra

la longitud de trabajo, conductos olvidados, errores de procedimiento, pobre obturacin, defectuoso selle marginal de la restauracin coronaria, bacterias resistentes y presencia de un biolm extrarradicular. Sin embargo todos estos factores de fracaso se pueden resumir en ltracin que permita la presencia bacteriana (Kakehashi, Stanley, Fitzgerald; 1965; Rhodes, 2006). Por otra parte en la resolucin o pronstico de un RENQ se ha llegado a enlistar hasta 22 factores influyentes; no obstante, el diagnstico preoperatorio de la pieza es el de mayor relevancia, ya que en presencia de lesin apical el pronstico de xito es menor (Ingle y Bakland, 2002). En este reporte de caso se hizo frente a un fracaso endodntico de etiologa mltiple: inadecuada longitud de trabajo, creacin de un escaln guiando a una falsa va, presencia de una lesin radiolcida periapical leve, un retenedor intraconducto hecho a la medida, dudosa tcnica asptica utilizada previamente, obturacin defectuosa y lo ms importante, dolor al realizar movimientos masticatorios para el paciente. Sin duda alguna lo ms complicado fue el manejo del retenedor intraconducto.

Figura 4: Guttacondensor 35/.02 (Dentsply, Maillefer)

La preparacin del conducto se realiz de manera manual con limas de acero inoxidable, ya que slo con las precurvadas se pudo lograr evitar el desvo y tomar correctamente la curva. Las de nquel-titanio, por su efecto de memoria de forma, no permiten esta accin y guiaran siempre hacia la falsa va. El calibrado apical inicial del conducto se percibi equivalente a una lima 20/.02, y se lo llev a un calibrado apical nal coincidente a una lima 40/.02; se utiliz

Para la restauracin provisional de la pieza, se tuvo que reajustar la corona acrlica con un alambre de ortodoncia para su retencin. Discusin El fracaso de una endodoncia puede ser multifactorial, por ejemplo: pobre tcnica asptica, inadecuado protocolo de irrigacin, incapacidad de limpiar y remodelar a

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Se puede establecer que, de manera general, el retiro de una espiga implica tres fases: Remocin de la restauracin coronal, exponer la espiga y extraccin de la espiga (Rhodes, 2006). En este caso particular no se tuvo que remover el recubrimiento coronal ni exponer la espiga, se procedi directamente a su extraccin mediante vibraciones ultrasnicas, y se coloc el nal de la punta en la supercie coronal, en las proximales y dentro de un surco en la mitad vestibular del ncleo realizado con broca. Dejando por fuera los porcentajes de xito y la dicultad que tenga realizar un RENQ, es fcilmente deducible que al aplicarla como primera opcin, le aumenta las posibilidades de salvar la pieza dental, ya que se puede tener xito con el retratamiento o en caso de un nuevo fracaso existe aun la va quirrgica, el ltimo recurso; sin embargo se tiene la gran ventaja de que se realiz una endodoncia con los principios biolgicos de la limpieza y conformacin con una obturacin lo ms tridimensionalmente posible. Es por esto que, siempre que sea posible, se intente la va no quirrgica como primera opcin.

BIBLIOGRAFA Cohen, S. y Burns, R. (2002). Vas de la pulpa. (8va ed.), Madrid, Espaa: Mosby. Estrela C. (2005). Ciencia endodntica. Sao Pablo, Brasil: Artes Mdicas Latinoamrica. Friedman, S. y Mor, C. (2005). The success of endodontic therapy - Healing and functionality [versin electrnica]. Oral Health, 95(5), 25. Ingle, J.I., Bakland, L.K. (2002). Endodontics (5ta ed.), Canada: Bc Decker Inc. Kakehashi, S., Stanley, H.R., Fitzgerald, R.J. (1965). The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats [versin electrnica]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 20, 340-349. Kim, S., Pecora, G., Rubinstein, R.A. (2001). Color atlas of microsurgery in endodontics. Philadelphia: W.B. Saunders. Ng, Y-L., Mann, V., Rahbaran, S., Lewsey, J., Gulabivala, K. (2007). Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature Part 1. Effects of study characteristics on probability of success. International Endodontic Journal, 40, 921939. Ng, Y-L., Mann, V., Rahbaran, S., Lewsey, J., Gulabivala, K. (2008). Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature Part 2. Inuence of clinical factors. International Endodontic Journal, 41, 631. Peterson, J., Gutmann, J.L. (2001). The outcome of endodontic resurgery: a systematic review. International Endodontic Journal, 34, 169175. Ruddle, C.J. (2004). Nonsurgical endodontic retreatment [versin electrnica]. Journal Of The California Dental Association, 32(6), 474-484. Schilder, H. (1967). Filling root canals in three dimensions [versin electrnica]. Dent Clin North Am, 723-744. Schilder, H. (1974). Cleaning and shaping the root canal [versin electrnica]. Dent Clin North Am, 18(2), 269-96. Rhodes, J.S. (2006). Advanced endodontics clinical retreatment and surgery. United Kingdom: Taylor & Francis Group.

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