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QUÉ ES EL ASMA BRONQUIAL?

Es una de las enfermedades mas comunes del aparato respiratorio,


que consiste en el estrechamiento de las vías aéreas
(fundamentalmente bronquios),debido a espasmo, hipersecresión e
inflamación de estas vías.

CUÁL ES LA SINTOMATOLOGIA DEL ASMA BRONQUIAL?

El asma es una enfermedad que se caracteriza por exacerbaciones y


remisiones. Es decir que hay momentos, en que los pacientes pueden
estar asintomáticos, y hay momentos en que tienen la siguiente
sintomatología (exacerbaciones): sensación de falta de aire
(disnea), respiración con sibilantes, tos, sensación de
opresión toráxica, etc.

¿QUÉ ES UNA CRISIS ASMATICA?

Es una exacerbación grave del asma bronquial, que necesita


rápidamente una atención de emergencia. Se caracteriza porque hay
una disnea exagerada, aumento en la frecuencia respiratoria, hay
sibilantes y roncantes, el paciente tiene dificultad para expresar lo
que siente, aveces se da el caso que se acompaña de cianosis
(coloración morada de mucosas o piel) y alteración en el estado
de conciencia, estos dos signos últimos son manifestación
máxima de gravedad.

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DESENCADENANTES DE UNA


CRISIS ASMATICA?

De por si, se habla que el asma es una enfermedad multifactorial, en


donde fundamentalmente se desencadena por factores ambientales,
y factores internos de la persona que pueden estar en relación con
los antecedentes familiares.

Se ha observado, que los siguientes factores pueden ser


desencadenantes de una crisis asmática:

o El polvo de casa (que pueden contener ácaros y otros agentes


alérgicos que se pueden inhalar)

o La pelusa de los animales.

o El ejercicio (en una persona que no está acostumbrada a


hacerlo)
o El humo de todo tipo (cigarrillos, de los vehículos, fábricas, etc)

o El estrés.

o El polen de las plantas

o El uso de algunos medicamentos: beta-bloqueadores y ácido


acetilsalicilico.

o El aire frío o húmedo.

Estos factores desencadenantes debería evitarlo cualquier persona


con diagnóstico de Asma Bronquial.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DEL ASMA?

Mediante la sintomatología clínica y con pruebas funcionales de


respiración: espirometría.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE EL ASMA?

En el tratamiento del asma, se pueden emplear lo siguientes


fármacos:

ANTIINFLAMATORIOS: Glucocorticoides, cromoglicato de sodio,


nedocromilo, metrotexate (en casos refractarios)

BRONCODILATADORES: Agonistas de los receptores betaadrenérgicos


(salbutamol, fenoterol), teofilina, bromuro de ipratropio.

En las crisis asmáticas se emplean: los glucocorticoides, agonistas de


los betaadrenérgicos, teofilina, a dosis máxima. Se llega a usar:
sulfato de magnesio, metrotexate, en casos graves y refractarios.

Para evitar las exacerbaciones se emplean: agonistas


betaadrenérgicos, glucocorticoides inhalables, cromoglicato,
nedocromil, bromuro de ipratropio.

El tratamiento debe complementarse con médidas de prevención de


los factores de riesgo.

¿CÓMO SE PREVIENE EL ASMA O CRISIS ASMATICAS?

o Protegiéndose del polvo de la casa, las personas que hagan la


limpieza de la casa deben usar mascarillas, o simplemente no
ser ellas las que hagan el aseo de la casa.

o Evitar el uso de alfombras.


o Ventilar la casa, abriendo las ventanas.

o Evitar vivir en lugares con mucha humedad, o


contaminación ambiental.

o Evitar que los pacientes con asma consuman analgésicos o beta


bloqueadores sin previa receta médica.

o No criar mascotas.

o Antes de hacer ejercicio, tomarse el medicamento antiasmático


previamente.

o Evitar fumar cigarrillos o que fumen alrededor del paciente.

¿Que es el Asma?
El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma
recurrente ó continua, lo que produce una obstrucción de los tubos bronquiales
(encargados de conducir el aire respirado hacia dentro ó hacia afuera). Ésta obstrucción
es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de "crisis", que a veces ceden
solas ó sólo con tratamientos especiales. La frecuencia de éstas "crisis" es muy variable, en
algunos casos sólo una ó 2 veces al año, pero generalmente suceden varias crisis agudas en
un período corto de tiempo, sobre todo en las épocas de cambio de clima (otoño y primavera) ó
en el tiempo de frío.
En éste padecimiento, la inflamación bronquial se caracteriza por:

Secresiones bronquiales más espesas y más abundantes ("hiper-secresión")


Hinchazón interna de los bronquios ("edema")
Contracción sostenida de los músculos que rodean a los bronquios ("broncoespasmo")
Destrucción y cicatrización de la membrana celular superficial de los bronquios.

Bronquio Normal Bronquio Inflamado


y con Espasmo
Todos éstos cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca (Asma Aguda) ó en
forma lenta y continua (Asma Crónica). Cuando aparecen en forma brusca se le denomina
"crisis" ó ataque agudo asmático. Tanto la forma aguda como la forma crónica pueden ser muy
variables en cuanto a su intensidad ó duración. Los síntomas ó molestias que caracterizan al
asma bronquial son muy variados, y dependen mucho de la severidad del problema; sin
embargo los síntomas más frecuentes son:

Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en forma


esporádica ó por accesos y puede llegar a producir fatiga ó vómitos de flemas. Casi siempre es
el primer síntoma de una recaída.

Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy
severa, con sensación de ahogo ó "falta de aire"; Sin embargo, es necesario recalcar que no es
imprescindible su presencia para el diagnóstico de asma bronquial.

Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar ó meter aire en los pulmones
debido al estrechamiento interno de las vías bronquiales ("hoguillo"). Puede no ser percibido
por la persona afectada y detectarse sólo en la revisión médica.

Flemas: Son las secresiones bronquiales que al producirse en forma abundante en las vías
aéreas, suenan al paso del aire como ronquidito ó estertores. Son generalmente muy sueltas y
se desprenden con los accesos de tos, y a veces producen náusea y vómito al toser.

Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torácico, dolor abdominal,
sensación de opresión en el pecho, angustia, cianosis (coloración azulada de labios ó uñas),
sudoración profusa, manos y piés fríos, palidez, etc.

En la mayoría de los casos se presentan también molestias nasales (aunque no se consideran


realmente parte del ataque asmático); inclusive se presentan antes de los síntomas
bronquiales, "anunciando" su llegada. Éstas molestias son: estornudos, moco claro ó
escurrimiento nasal, obstrucción nasal (mormada) y comezón de nariz y ojos.

En nuestro medio, al Asma Bronquial se le conoce también como: "bronquitis",


"bronquitis asmática", "bronquitis asmatiforme", "bronquitis espástica",
"broncoespasmo", "alergia bronquial", "hoguillo",etc. Ésto se debe principalmente a que
los médicos no den el diagnóstico de "asma" hasta que el padecimiento está muy avanzado,
usando mejor términos menos impactantes, pues la mayoría de la gente tiene la idea de que el
Asma es una enfermedad severa, progresiva e incurable, lo cual está muy lejos de ser cierto
actualmente.

El Asma Bronquial es un padecimiento muy frecuente, ya que aproximadamente el 10% de la


población general la padece, ó la ha padecido en algún tiempo. Es la causa más frecuente
entre las enfermedades crónicas de la infancia; está entre las primeras causas de
hospitalización en servicios de urgencia en nuestro medio; y, si no se le diagnostica y trata
adecuadamente, puede llevar al paciente a tratamientos inadecuados, largos, costosos e
inútiles, de muy diversos tipos, generalmente con pobres resultados, si éstos tratamientos no
van dirigidos a la causa real del problema, con el consecuente retraso y e incremento en el
riesgo de daño bronquial permanente e irreversible, característico de el Asma Crónica.

¿ Porqué se Produce?
El Asma es un padecimiento multifactorial. Sin embargo, cuando el asma se inicia en la
infancia, en la mayoría de los casos (80-85%) se puede demostrar un origen alérgico ó
hiper-sensibilidad a diversas partículas protéicas inhaladas, suspendidas en el aire que
respiramos, ó inclusive ingeridas, en mayor ó menor grado. Cuando el Asma se origina en la
edad adulta, las posibilidades de hiper- sensibilidad alérgica disminuyen a un 45 a 50%
del total de los casos, siendo aún en ellos muchas veces el factor predominante.

Debido a que el Asma Bronquial es casi siempre la consecuencia de un fenómeno inflamatorio


de tipo alérgico, y que las alergias en general tienen un carácter hereditario, es frecuente
encontrar antecedentes de Asma ú otros problemas alérgicos en una ó ambas líneas familiares.

Algunas infecciones respiratorias; el ejercicio; algunos medicamentos,como la Aspirina, ciertos


anti-hipertensivos y anti-inflamatorios; y ciertos compuestos químicos inhalados con frecuencia,
también pueden causar Asma Bronquial, sin que exista necesariamente un proceso alérgico de
fondo. La mayoría de los casos de asma tienen como causa a más de un factor; esto es, son
Asmas Mixtas, casi siempre con predominio evidente de un factor. Algunos eventos pueden
"disparar" las crisis asmáticas en un individuo ya asmático, aunque no sean la causa real del
problema. Entre éstos fenómenos "disparadores" tenemos: El ejercicio; el aire frío; alimentos ó
bebidas frías; ciertas infecciones; las emociones fuertes; los cambios bruscos de clima; los
olores demasiado fuertes; el humo de cigarro ó basuras; el alcohol; algunos tipos de vacunas,
etc. En algunos casos el origen real del Asma no puede ser demostrado a pesar de todos los
estudios, sobre todo en los adultos; éstos casos se catalogan como Asmas "intrínsecas", y
generalmente tienen un peor pronóstico.

¿ Cómo se Diagnostica el Asma?


Para poder asegurar que un individuo es asmático, el médico se basa principalmente en la
evolución de las molestias y sus características clásicas en la revisión médica, las cuales son
generalmente muy típicas. El médico deberá de comprobar los datos de obstrucción bronquial,
esto es, se deben encontrar sibilancias (chiflido) en la exploración del tórax, ó alguno de los
diversos signos que indican inflamación bronquial. Esto quiere decir que para el diagnóstico del
Asma, el médico generalmente no necesita de estudios especiales; sin embargo, lo ideal es
demostrar objetivamente la obstrucción bronquial por medio de aparatos especiales, llamados
"espirómetros", que miden y registran exactamente el grado de obstrucción real de los
bronquios. Este tipo de estudio no se puede hacer en niños pequeños, y se hace para
confirmar el diagnóstico, ó para valorar su evolución, según sea el caso, lo que ayuda mucho a
guiar los tratamientos.

Una vez confirmado el diagnóstico de Asma Bronquial, es necesario tratar de establecer


su(s) causa(s). Esto es, establecer el tipo de asma de que se trata, en cada caso en particular.
Para ello, el especialista realiza un interrogatorio muy detallado, importando sobre todo los
antecedentes familiares, los factores disparadores para cada caso, la respuesta a tratamientos
previos, etc. En éste interrogatorio el médico sé da una idea de las causas probables de cada
caso, y de ello depende el tipo de exámenes que deberán de realizarse para tratar de encontrar
su origen específico, esto es, el tipo de asma de que se trate.

Si el interrogatorio y los exámenes preliminares realizados sugieren un origen alérgico


del Asma, entonces se deberán realizar pruebas especiales de alergia, tratando de
especificar cual es el ó los alergenos culpables de su problema. Estas pruebas especiales
son generalmente en piel ("pruebas cutáneas"), pero no son adecuadas en niños muy
pequeños (menores de 2 años); por lo que en éstos casos, se hacen exámenes especiales en
sangre, buscando anticuerpos de alergia específicos para ciertos alergenos (alimentos, polvo,
pólenes, etc.). Muy raramente se necesitarán exámenes más sofisticados, sobre todo si el
especialista sospecha una asociación de su asma con otras enfermedades especiales.

¿ Cuál es el Tratamiento del Asma?


Debido a que el Asma Bronquial puede ser de muy diferentes grados de severidad, y la
originan diferentes cosas, el tratamiento es, por lo mismo, muy variado, pues deberá
ajustarse al grado y tipo de asma de que se trate. Debido a que generalmente es un
problema crónico, generalmente se requieren de tratamientos largos ó intermitentes con
diferentes tipos de medicamentos, por lo que es ideal estar bajo supervisión periódica por un
médico con experiencia en ésta enfermedad, de preferencia especialista en Asma y Alergias.

Control Ambiental: Lo principal, es determinar si existen factores causales ó


"disparadores" en el ambiente en que se desenvuelve el paciente, ya sea en la casa, la escuela
ó el trabajo. Si existe la sospecha de que alguno de ellos está influyendo en su problema, es
absolutamente necesario tratar de evitar ó eliminar completamente ése factor. La mayoría de
éstos factores pueden ser identificados por el interrogatorio y con las pruebas de alergia en
piel.

Medicamentos: Además del control ambiental, por supuesto, se necesitan de


medicamentos. Existen varios grupos ó tipos de medicamentos para tratar el Asma Bronquial:

El grupo más utilizado y por lo tanto más conocido es el de los broncodilatadores; los cuales
relajan ó "dilatan" al músculo que rodea los bronquios, y además disminuyen la producción de
secresiones bronquiales. Existen una gran variedad de ellos y en diferentes vías de
administración. Pueden usarse uno ó dos de diferentes grupos a la vez, dependiendo de la
severidad del broncoespasmo. Cuando la edad lo permita, es preferible usarlos siempre por vía
inhalada, por medio de aerosoles presurizados ó aparatos nebulizadores.

Otro grupo que merece una mención especial, lo constituyen los esteroides ó cortisonas;
medicamentos con un alto poder anti-inflamatorio. Debido a que el Asma es un fenómeno de
inflamación bronquial crónica ó recurrente, las cortisonas son altamente efectivas en éste tipo
de padecimiento. Desgraciadamente, tienen fama de ser "malas" ó perjudiciales, lo cual no es
necesariamente cierto, de hecho, son casi indispensables en la mayoría de los casos, en
alguna de las fases del tratamiento (aunque no todos los pacientes asmáticos los ameritan).
Lo que debe saberse, es que existen muchos tipos de cortisonas, que varían en la potencia y
en la duración de su efecto. Cuando se utilizan cortisonas de corta duración de efecto, y
potencia moderada ó leve, por vía oral ó inhalada, y por períodos de tiempo controlados,
prescritos por un especialista con experiencia en su uso, son medicamentos extremadamente
útiles en el tratamiento del asma. Por otro lado, existen ahora excelentes medicamentos del
grupo de las cortisonas en aerosol, con potentes efectos anti-inflamatorios y , que por ser
aplicados en microdosis, y directamente en el árbol bronquial, no se absorben más que
mínimas cantidades a la sangre, por lo que prácticamente carecen de efectos secundarios.

Otro grupo de medicamentos son los llamados preventivos ó estabilizadores, que protegen a
la mucosa bronquial, disminuyendo la hiper-reactividad del bronquio a la mayoría de los
estímulos "disparadores" ya mencionados. Pueden ser tomados ó inhalados. Con ellos se
intenta evitar nuevas recaídas ó crisis, y por lo mismo, éstos medicamentos se utilizan por
períodos largos, principalmente en los períodos de tiempo más susceptibles de cada paciente.
Habitualmente no deben de utilizarse en la fase aguda.

Debido a las características especiales de cada caso en particular, puede ser necesario
utilizar medicamentos de otros grupos, como son los antihistamínicos ó antialérgicos;
los antibióticos; los expectorantes, etc. Esto deberá de analizarlo el médico en cada caso ó
en cada recaída.

La inmunoterapia, conocida comúnmente como "vacunas de alergia" es otra forma de


tratamiento del Asma Bronquial. Este método probado de tratamiento consiste en aplicar dosis
graduadas de los alergenos responsables (demostrados) de cada caso, aplicadas en forma
sub-cutánea en la piel, en forma repetitiva y constante por varios años, lo que se traduce
generalmente en una "tolerancia" ó "desensibilización" a los alergenos responsables de la
inflamación asmática. Sin embargo, debemos señalar que no todos los pacientes asmáticos
son candidatos a éste tipo de tratamiento.

Sólo se indica su uso en aquellos asmáticos con alergias a inhalables (Asma Alérgica) difíciles
de evitar, y que ya hayan intentado los tratamientos tradicionales sin una buena respuesta.
También se pueden indicar en los casos muy alérgicos en los que no sean aplicables medidas
de control ambiental efectivas, ó simplemente cuando se quiere eliminar por completo y en
forma definitiva el proceso asmático alérgico. Cuando se siguen éstas normas, utilizándolo en
éste tipo de casos, y, cuando se lleva un control adecuado del tratamiento a largo plazo, se
tiene la gran oportunidad de curar el Asma, ó en el peor de los casos, reducir en gran medida el
problema, en casi un 80% de los casos tratados.

¿ En que consiste la Inmunoterapia (vacunas) para el Asma?


Consiste en aplicar bajo la piel aquella ó aquellas sustancias ó partículas alergénicas a
las que el paciente resultó ser alérgico (basados en las pruebas especiales), en dosis
perfectamente medidas, y en cantidades crecientes cada vez, forzando con ello al
organismo a producir anticuerpos y células de "defensa" específicos para ésos alergenos
inyectados, con la finalidad de inducir una "tolerancia" cada vez mayor a medida que las
concentraciones de dichas defensas aumentan, lo cual lleva alrededor de 3 años o más. La
tolerancia final alcanzada puede ser total (en la mayoría de los casos), ó parcial, dependiendo
de la respuesta individual a dicho estímulo.

La frecuencia de las vacunaciones depende del tipo de extractos utilizados para preparar ésas
vacunas, y eso depende de cada Alergólogo, pero la mayoría necesitan aplicarse inicialmente
dos veces por semana, aunque posteriormente pueden espaciarse a cada semana ó cada
quince días. El problema real de la inmunoterapia es que para obtener un buen resultado final,
se necesita de una vigilancia más ó menos estrecha por parte del Alergólogo, esto es, visitas
de control periódicas antes de cada cambio de dosis, y que, por tratarse de un tratamiento muy
prolongado, se necesita la comprensión y apoyo absoluto de los padres, de los familiares, ó del
paciente mismo. Debe entenderse lo que se está intentando con el tratamiento, y de las
expectativas reales a largo plazo.

En resumen, es un tratamiento que puede eliminar definitivamente el proceso alérgico, y


por lo tanto el Asma, en forma total y esto se logra, generalmente, en menos de dos años en
niños.

¿El Asma Sé Cura Espontáneamente?


Por los estudios realizados en grandes series de pacientes asmáticos en todo el mundo, se ha
podido comprobar que, si tomamos en cuenta todos los tipos y grados de asma,
aproximadamente el 30 ó 40 % del total dejarán de tener asma solos, en un período de pocos ó
muchos años. El otro 60 a 70% de los casos puede presentar remisiones y exacerbaciones por
períodos largos (años), con la posibilidad que persista toda la vida, con diferentes grados de
intensidad. Menos del 5% de los casos tienen Asmas severas desde muy pequeños; en éstos
casos es muy difícil que dejen de tener Asma algún día, a pesar de tratamientos, nunca se les
quita, pero aún así, pueden llevar una vida casi completamente normal.

A fin de cuentas, el pronóstico para una curación espontánea dependerá de muchos factores
diferentes, entre los cuales están: la herencia uni ó bi-familiar; la edad de inicio; su asociación
con otras alergias; su intensidad; su frecuencia inicial; etc. Por ello es absolutamente necesario
hacer todos los estudios que se han mencionado ya, para que el especialista pueda dar un
pronóstico lo más aproximado posible a la realidad en cada caso.

Es necesario recalcar que el tratamiento actual del Asma Bronquial debe de ser integral,
pudiendo requerir diferentes tipos de especialistas (en casos severos ó crónicos), tratando de
atacar todos y cada uno de los factores implicados en su producción.

Su Alergólogo puede proporcionarle mayor información sobre el Asma, y


las formas de tratamiento más actualizadas y adecuadas para cada caso
Tratamiento del asma bronquial

MODULO 3

El tratamiento del asma, como el de otros procesos alérgicos, está basado en tres
pilares fundamentales: medidas ambientales, inmunoterapia especifica y
tratamiento médico.
Las medidas ambientales son esenciales para evitar los alergenos a los que el
paciente esté sensibilizado. Las más importantes vienen resumidas en la sección de
consejos de este portal. Además el paciente asmático puede empeorar por una
serie de desencadenantes inespecíficos que también hay que evitar. Los más
relevantes vienen recogidos en el primer módulo de este curso.
La inmunoterapia específica ("vacunas") puede estar indicada en pacientes con
asma extrínseco por alergia a algún agente ambiental, siendo el único tratamiento
etiológico que puede cambiar el curso de la enfermedad al actuar sobre la causa del
proceso. Puede encontrar amplia información sobre inmunoterapia en la sección
temas de interés de este portal. Además en el futuro será objeto de un curso, sobre
manejo práctico de la inmunoterapia.
En este módulo se pretende repasar de un modo didáctico los distintos tratamientos
médicos disponibles para el control del asma. Pueden dividirse atendiendo a
diversos criterios, aunque un esquema sencillo es el siguiente:
1.Tratamientos inhalados (el dispositivo de inhalación y/o su envase, habitualmente
son de un color que facilita su reconocimiento):
-Inhaladores preventivos (cromonas) AMARILLOS
-Inhaladores broncodilatadores (betamiméticos):
*de acción rápida AZUL
*de acción prolongada VERDE
-Inhaladores antinflamatorios (corticosteroides) MARRÓN o NARANJA
-Inhaladores con combinación de varios fármacos (corticosteroide y betamimético)
MORADO
2.Tratamientos orales:
-Antileucotrienos
-Corticosteroides
-Broncodilatadores

1. Inhaladores
(Los distintos dispositivos y sistemas para la inhalación y nebulización de los
fármacos ahora expuestos, se tratarán en el próximo módulo).
a- Preventivos (cromonas): CROMOGLICATO y NEDOCROMIL.
Inhiben la degranulación del mastocito activado por la unión del alérgeno y su IgE
específica, evitando la liberación de numerosos mediadores proinflamatorios en el
bronquio del paciente con asma alérgico.
Sus efectos son esencialmente preventivos, estando indicados en el asma alérgico
leve, sobre todo en la infancia, de forma continuada para evitar la aparición de
síntomas, o al menos cuando se prevea exposición al alérgeno de acuerdo con la
indicación de su alergólogo. También están indicados para prevenir el asma
inducido por el ejercicio al reducir la respuesta asmática frente al esfuerzo. No son
útiles en las fases agudas o de crisis.
Los efectos secundarios son infrecuentes y de poca intensidad, siendo los más
relevantes nauseas y dolor de cabeza.

(viñeta cedida por Santiago Castillo)

b-Broncodilatadores (betamiméticos)
"Dilatan los bronquios" al relajar el músculo de la pared bronquial, que en las crisis
de asma se contrae (broncoespasmo), originado tos, silbidos ("pitos") y/o dificultad
respiratoria.
Sus efectos secundarios más relevantes son temblor, palpitaciones, nerviosismo e
insomnio, en distinto grado dependiendo de la dosis y del betamimético empleado.
De ocurrir debe consultar con su especialista para valorar la actitud a seguir.
Hay varios grupos disponibles:
*de acción rápida: SALBUTAMOL y TERBUTALINA.
Abren el bronquio de forma inmediata tras su administración, manteniéndose su
efecto aproximadamente 6 horas. Son potentes broncodilatadores de elección en
las crisis de asma. No están por tanto indicados para su empleo mantenido, sino
solo puntualmente a demanda en el momento que se presenten los síntomas
(tratamiento de "rescate"). También se pueden emplear para prevenir el asma
inducido por el esfuerzo, inhalándolos minutos antes de la realización del ejercicio.
Algunos pacientes, ante la mejoría inmediata que presentan al utilizarlos, tienden a
emplearlos con asiduidad no siguiendo otros tratamiento inhalados prescritos por su
médico (cromonas o corticosteroides), esenciales en el control del proceso pero sin
aparente efecto cuando se inhalan. Hay que advertir del riesgo que conlleva esta
actitud, estos broncodilatadores no actúan sobre el componente esencial del asma
que es la inflamación del bronquio, que puede progresar lentamente haciendo cada
vez más necesario el empleo del broncodilatador de rescate. Además se ha descrito
que con su utilización mantenida su eficacia se reduce progresivamente, pudiendo
ser insuficientes para resolver una crisis de asma grave.
(viñeta cedida por Santiago Castillo)
(viñeta cedida por Santiago Castillo)

*de acción prolongada: SALMETEROL y FORMOTEROL


Broncodilatadores caracterizado por la duración prolongada de su acción (12
horas), diferenciándose según el inicio de la broncodilatación, que en el caso del
salmeterol es lento (una hora) y en el formoterol es rápido (minutos). A las dosis
recomendadas, la frecuencia de presentación e intensidad de los efectos
secundarios descritos con estos betamiméticos son reducidas, por lo que se pueden
emplear con seguridad de forma mantenida para el control del asma moderado y
grave. Habitualmente se prescriben cuando a pesar de un tratamiento inhalado
antinflamatorio (corticosteroide) correcto, el paciente sigue precisando tratamiento
broncodilatador de rescate. No están indicados como única terapia sustituyendo a
un corticosteroide, y en el caso del salmeterol como tratamiento a demanda si
síntomas. El formoterol sí se puede emplear como broncodilatador de rescate,
opción sobre todo razonable en los mismos pacientes que ya lo emplean de forma
mantenida. Sin embargo por su mayor coste y lentitud relativa (minutos) en
comparación con otros broncodilatadores de acción rápida (segundos), no se suele
utilizar directamente como primera opción en la crisis de asma.
c- Antinflamatorios (corticosteroides): BECLOMETASONA, BUDESONIDA,
FLUTICASONA.
Actúan reduciendo la inflamación de la mucosa bronquial que caracteriza al asma.
De este modo reducen la hiperreactividad (respuesta a estímulos) del bronquio y el
riesgo de broncoespasmo. Están indicados en el control del asma persistente, en
distinta dosis según se trate de asma leve, moderado o grave. Desde su
introducción hace 20 años en el manejo del asma, han mejorado significativamente
su control y la calidad de vida de los pacientes.
No tienen ningún efecto broncodilatador, por lo que su beneficio no se percibe
directamente al inhalarlos sino trascurridos 2-3 días de su utilización. Por ello
erróneamente muchos pacientes no los emplean aunque los tengan prescritos,
usándolos solo de forma irregular y sustituyéndolos por broncodilatadores, los
cuales controlan temporalmente los síntomas pero no evitan la progresión de la
inflamación del bronquio y el consiguiente empeoramiento clínico.
Su reducida absorción limita la posibilidad de efectos secundarios, que
habitualmente son sólo locales a nivel orofaringeo (micosis o infección por hongos,
disfonía, irritación faringea) en tratamientos prolongados a altas dosis. Para
evitarlos es aconsejable la realización de enjuagues (mejor con agua
bicarbonatada) tras cada inhalación. Pueden emplearse con tranquilidad también en
la infancia, siempre con vigilancia médica.
A pesar del avance que han supuesto en el control del asma, no curan la
enfermedad, siendo preciso emplearlos de forma mantenida o en ciclos, de acuerdo
con la prescripción del especialista. Por ello cuando el asma es de origen alérgico,
sigue siendo imprescindible actuar sobre el mismo con medidas ambientales y/o
inmunoterapia, para reducir progresivamente el empleo de corticosteroides e
intentar una curación real de la enfermedad.

(viñeta cedida por Santiago Castillo) (viñeta cedida por Santiago Castillo)

d- Combinación de diferentes fármacos inhalados:


La combinación en un mismo inhalador de un corticosteroide y un broncodilatador
de acción prolongada, se ha convertido en una alternativa para pacientes con asma
moderado o grave que necesitan ambos fármacos para el control de la enfermedad,
bien de forma persistente o temporal. Actualmente existe una combinación con
fluticasona y salmeterol, y en las próximas semanas se prevee la comercialización
de una combinación de budesonida y formoterol. Estas combinaciones pueden
reducir costes y sobre todo facilitar la cumplimentación del tratamiento por parte
del paciente, que puede reducir así su "ramillete" habitual de inhaladores.
Otras combinaciones disponibles, aunque menos empleadas por su indicación
reducida, son las de broncodilatadores de acción corta con corticosteroides y con
cromonas.

2. Tratamiento oral
a- Antileucotrienos: MONTELUKAST y ZAFIRLUKAST
Los leucotrienos son potentes mediadores proinflamatorios y broncoconstrictores,
que también son liberados por el mastocito en la reacción alérgica. Para bloquearlos
recientemente se han comercializado un nuevo grupo terapéutico antiasmático
como son los antileucotrienos. Estos se unen a los receptores de los leucotrienos
situados en las células de las vías respiratorias, impidiendo su unión y bloqueando
así todas sus acciones.
Se utilizan en el asma persistente leve y moderado, como medicamento
complementario de los inhaladores y posible ahorrador de corticosteroides. Este
último efecto es discutido por numerosos especialistas, siendo todavía necesario
definir mejor cual es el papel real que pueden jugar los antileucotrienos en el
tratamiento del asma. Su administración es sólo vía oral (dosis única en el caso del
montelukast y cada 12 horas el zafirlukast) y los efectos secundarios comunicados
afectan a un porcentaje reducido de pacientes.

b- Corticoides orales: DEFLAZACORT, PREDNISONA, PREDNISOLONA,


BETAMETASONA, etc.
Están indicados en algunos pacientes con asma grave, muchos de los cuales
precisan obligatoriamente una dosis diaria de corticosteroide para controlar la
enfermedad (asma corticodependiente). También se utilizan en ciclos, de días o
semanas, para controlar la exacerbación del asma cuando los inhaladores no lo
consiguen.
Deben ser empleados bajo estricta supervisión médica, puesto que su uso
inadecuado en periodos prolongados puede condicionar el desarrollo de efectos
secundarios, entre los que destacan la elevación de la glucosa sérica y/o de la
tensión arterial (por lo que hay que tener especial precaución en pacientes
diabéticos e hipertensos), alteración del metabolismo cálcico (que favorecen la
osteoporosis y el retraso del crecimiento en los niños), acción gastroerosiva,
debilidad muscular y cambios en la masa corporal, y alteraciones de conducta con
nerviosismo o insomnio. Excepto en tratamiento cortos (2-3 días), no deben ser
retirados de modo brusco porque la administración exógena de corticosteroides
inhibe la capacidad natural del organismo para sintetizar esteroides endógenos, lo
que hace necesaria una retirada gradual del tratamiento a fin de lograr una
recuperación progresiva de la respuesta orgánica y su papel fisiológico.
c- Broncodilatadores orales:
Actualmente es excepcional su indicación, aunque es preciso conocerlos. Se dividen
en:
*Metilxantinas: TEOFILINA, SOLUFILINA, etc.
Son fármacos broncodilatadores cuyo efecto es complementario al de los
antinflamatorios y otros broncodilatadores. Su uso actual está restringido sólo al
asma grave de mal control, siempre tras prescripción de un especialista. También
se pueden emplear vía parenteral en crisis de asma refractarias a otros
tratamientos. Sus efectos secundarios son numerosos y es necesario realizar
controles periódicos de sus niveles en sangre por la posibilidad de intoxicación.
*Betamiméticos orales: SALBUTAMOL, TERBUTALINA, etc.
Aunque se siguen prescribiendo con frecuencia, sobre todo en niños en forma de
jarabes, actualmente no están indicados casi en ningún caso, por sus importantes
efectos secundarios (palpitaciones, nerviosismo, insomnio, temblor) y la existencia
de alternativas inhaladas más eficaces y seguras.

3.Otros fármacos:
En algunos pacientes con asma pueden estar indicados por diferentes motivos otros
medicamentos además de los repasados. Entre estos destacan los
anticolinérgicos (broncodilatadores inhalados, empleados sobre todo en la
bronquitis crónica, que en el asma pueden ser alternativa o complemento de los
betamiméticos), mucolíticos (empleados vía oral y a veces nebulizados en
pacientes con abundante mucosidad) o inmunosupresores (planteados
excepcionalmente como posible alternativa en pacientes corticodependientes).

PREGUNTAS

1. Señale cuales de los siguientes fármacos no están indicados en el tratamiento


del asma alérgico:

a) Corticosteroides
b) Antihistamínicos
c) Mucolíticos
d) Betamiméticos

2. Entre los siguientes enunciados indique el que le parece falso:


En el tratamiento del asma es esencial controlar la
a)
inflamación del bronquio
Los broncodilatadores están siempre indicados en
b)
las crisis de asma
En el tratamiento del asma en los niños hay que
c) emplear broncodilatadores orales para asegurar su
administración
Los corticosteroides se pueden emplear en el
d)
tratamiento del asma infantil
3. Señale la asociación entre inhalador y color que le parece correcta:
a) Corticosteroides - morado
b) Betamiméticos de acción corta - marrón
c) Betamiméticos de acción prolongada - verde
d) Cromonas - naranja

4. Ante un paciente de 32 años con asma leve por alergia al polen, indique cual de
los siguientes tratamientos probablemente no está indicado:

a) Cromonas
b) Corticosteroides orales
c) Broncodilatadores de acción corta a demanda
d) Inmunoterapi

5. Si su hijo tiene asma con el ejercicio y quiere jugar un partido de fútbol que le
recomendaría usted:

a) Que no juegue el partido


Que empiece a jugar y que utilice un inhalador
b)
naranja si tiene asma
Que se tome un antihistamínico unos minutos antes de
c)
jugar
Que utilice un inhalador azul unos minutos antes de
d)
jugar

Aspectos clínicos

El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia; sin embargo, a pesar de
que su prevalencia está aumentando en todo el mundo y en la actualidad se dispone de potentes
elementos terapéuticos para su manejo, sigue siendo una enfermedad subdiagnosticada y
subtratada. Se sabe que entre 50% y 80% de los niños asmáticos inicia sus síntomas antes de los
cinco años de edad, pero a esa edad es difícil obtener parámetros objetivos para confirmar el
diagnóstico. También se sabe que las enfermedades respiratorias agudas virales (IRA) son el
factor desencadenante más importante del asma bronquial (1).

En niños mayores la posibilidad de hacer exámenes de función pulmonar aumenta las


posibilidades de establecer el diagnóstico de asma con certeza; sin embargo el pilar fundamental
del diagnóstico es la historia clínica, especialmente la anamnesis. El asma es una de las
enfermedades que recuerda a los médicos la importancia de los elementos clínicos en el
reconocimento del paciente; la presencia de síntomas recurrentes de tos, sibilancias, episodios de
dificultad respiratoria u opresión torácica y reagudizaciones provocadas por factores
desencadenantes, sugieren fuertemente el diagnóstico (2).

La definición clásica del asma establece que es una enfermedad crónica de la vía aérea que se
caracteriza por síntomas variables y recurrentes, obstrucción al flujo aéreo, hiperreactividad
bronquial y un proceso inflamatorio de base; la interacción de estos componentes genera el
cuadro clínico, la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento (3). Otra definición
señala que el asma es una enfermedad inflamatoria heterogénea, con distintos fenotipos y
expresión clínica variable dependiendo de factores como edad, sexo, antecedentes genéticos y
exposición ambiental, todos los cuales desencadenan cuadros obstructivos de la vía aérea.
Finalmente, Warner establece una definición más aplicable al lactante y preescolar, en los cuales
se caracteriza por sibilancias y tos recurrente o persistente en una situación en que el asma es
probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes

Etiopatogenia del asma

La carga genética del individuo interactúa con el ambiente para determinar la expresión de los
elementos propios del asma: síntomas, hiperreactividad bronquial e inflamación. La correlación
que existe entre la hiperreactividad bronquial y los síntomas es clara y se sabe que la reactividad
bronquial del ser humano se expresa con mayor fuerza en los extremos de la vida, lo que explica
que niños pequeños y adultos mayores consulten en forma masiva por problemas respiratorios en
épocas de invierno. También hay fuerte evidencia sobre la relación que existe entre
hiperreactividad e inflamación. Clínicamente la inflamación y la hiperreactividad se manifiestan por
la presencia de factores gatillantes, antecedentes familiares de primer grado y algunos síntomas.
Algunos exámenes de apoyo pueden ayudar a confirmar estos elementos.

Frente al asma, el gran desafío para el médico es evitar el error. Si el paciente es portador de
asma bronquial y el médico hace el diagnóstico, es un acierto; si el paciente no tiene asma
bronquial y determina que no la tiene es un acierto aun mayor, pero en este caso surge la
obligación de informar al paciente de que no tiene asma bronquial, sino otra condición incluida
dentro de una larga lista de diagnósticos diferenciales. No obstante el médico está expuesto a
cometer dos tipos de error: hacer el diagnóstico de asma bronquial cuando no existe y descartar el
diagnóstico en un paciente que realmente es asmático; en el primer caso se indicará un
tratamiento con corticoides en forma innecesaria y en el segundo se omitirá tratar con corticoides
a un paciente que realmente lo requiere. El objetivo fundamental de esta presentación es analizar
lo que se puede hacer para minimizar este error.

Los fenotipos del asma

En los lactantes y preescolares hay pocos elementos objetivos de apoyo para llegar al diagnóstico
de asma; de ahí la importancia de los resultados de la cohorte de Tucson, a partir de los cuales se
definieron cuatro grupos de lactantes sibilantes. El primero corresponde a los sibilantes
transitorios, que son la mayoría, en los cuales las sibilancias son desencadenadas por infecciones
respiratorias agudas virales. Estos niños no son asmáticos y tienen con frecuencia antecedente de
tabaquismo materno durante la gestación, sexo masculino, hacinamiento y no ser primer hijo; su
función pulmonar está disminuida. En la Región Metropolitana de Santiago hay al menos dos
centros, el de la Universidad Católica y el de la Universidad de Santiago, con sede en el Hospital El
Pino, donde se realiza función pulmonar en lactantes. En un niño varón que ha tenido tres o más
episodios de síndrome bronquial obstructivo (SBO) en el primer año de vida, cuya madre fuma y
que tiene función pulmonar disminuida, lo más probable es que se trate de un sibilante transitorio
y que a los tres o cuatro año deje de sibilar espontáneamente, de modo que en este paciente no
se debería realizar intervención terapéutica con corticoides. Los otros fenotipos descritos con base
en los resultados de Tucson son los sibilantes persistentes no atópicos y los sibilantes persistentes
atópicos (5) (Fig. 1).
Figura 1. Fenotipos del asma infantil.

Recientemente se ha agregado un cuarto fenotipo, descrito por el Profesor Castro Rodríguez, que
es el asma de aparición tardía relacionada con obesidad. Las características de los primeros tres
fenotipos se resumen en la Tabla I; destaca el persistente atópico que se caracteriza por presencia
de antecedentes familiares, función pulmonar al nacer normal y elementos propios de la
hiperreactividad bronquial, entre ellos la variabilidad del PEF (Tabla I).
Aspectos a considerar en el diagnóstico de asma

En el lactante y preescolar, además de tratar de determinar a qué fenotipo pertenece el paciente


se debe descartar las causas secundarias de sibilancias, que se encuentran en alrededor de 10 a
15% de los lactantes que presentan este problema; algunas se pueden manifestar en el recién
nacido, como las anomalías congénitas, las anomalías vasculares y la malformación
adenomatoidea quística. Otras causas secundarias son: enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía
congénita, fístula traqueoesofágica, traqueobroncomalacia, masas mediastínicas, fibrosis quística,
cuerpo extraño, síndrome aspirativo, disquinesia ciliar e inmunodeficiencias.

El diagnóstico diferencial requiere una muy buena historia clínica o anamnesis y un estudio
funcional básico; en el examen físico la mayoría de las veces no se encuentra nada, pero el
hallazgo de ciertos signos puede orientar a la presencia de una condición distinta al asma, como el
hipocratismo digital y la desnutrición. Los estudios para determinar la presencia de inflamación e
hiperreactividad bronquial y algunos estudios complementarios pueden ser útiles en el mismo
sentido: sirven más para confirmar un diagnóstico distinto al de asma bronquial que para certificar
ésta. Finamente, además del diagnóstico clínico y funcional es obligatorio hacer el diagnóstico de
calidad de vida, tanto en del paciente como de su madre y su familia, que por lo general está
profundamente afectada por esta condición crónica, permanente, que no mejora pese a todos sus
esfuerzos y muchas veces afecta la autoestima de estos niños al llegar a la edad preescolar.

Anamnesis

La historia clínica, como ya se dijo, es el pilar fundamental del diagnóstico. En los lactantes se
debe buscar claves que sugieran causas secundarias; en niños mayores se debe preguntar por
crisis recurrentes de tos, disnea, opresión torácica, sibilancias, estacionalidad de los síntomas,
síntomas nocturnos asociados con el ejercicio, relación con desencadenantes, ausencia escolar y
necesidad de consultas de urgencia, así como antecedentes de atopia. Es importante especificar
las características de los síntomas: en el caso de la tos, si se presenta con el ejercicio y si es
nocturna, permanente o si aparece en algunas épocas del año. Si es una tos crónica seguramente
hay un proceso inflamatorio de algún tiempo de evolución que se exacerba cuando alguien fuma
en la casa y seguramente hay hiperreactividad bronquial, por lo tanto es probable que el paciente
tenga marcadores de inflamación y test de matacolina positivo. Se debe especificar el inicio de los
síntomas, duración, variación durante el día, efecto sobre el sueño y actividades, eventos
desencadenantes, así como la presencia de enfermedades asociadas como rinitis, eczema, sinusitis
y alergias. Asimismo se debe obtener la historia detallada de los tratamientos previos.

La historia clínica es tan importante que sobre su base se han diseñado indicadores predictivos de
la probabilidad del individuo de ser asmático que se han aplicado en grandes estudios, como el
ISAAC (The Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood), en el cual han participado
los grupos chilenos de Calvo, Sánchez en la Universidad Católica, Amarales en Punta Arenas y
Mallol, en el Hospital El Pino de Santiago; en este estudio se utilizó por primera vez un
instrumento estandarizado, en forma de cuestionario y video-cuestionario, para recoger datos
sobre síntomas de asma en todo el mundo, con base en las preguntas más significativas para
considerar el diagnóstico de asma en estudios epidemiológicos, tal como se muestra en la Fig. 2.
Figura 2. Preguntas más significativas para considerar el diagnóstico de asma en estudios
epidemiológicos.

En el mayor de seis años la marca del asma son los episodios recurrentes de tos y sibilancias
“bronquitis” a menudos asociados con síntomas de la vía aérea alta “rinitis”. La marca del asma es
la repetición de los síntomas respiratorios catalogada de diversaas maneras: bronquitis
recurrentes, bronquitis obstructiva recidivante, “neumonitis”, neumonias o bronconeumonias;
asimismo, la tos crónica puede ser un equivalente asmático.

En el lactante, las claves que entrega la historia clínica pueden orientar hacia causas secundarias,
cosa muy importante porque si se trata de una fibrosis quística o alguna condición inmunológica el
retraso en el diagnóstico puede ser fatal para el paciente. Si los episodios recurrentes de sibilancia
se asocian a diarrea crónica o desnutrición se debe solicitar electrolitos en sudor; si se trata de un
episodio de inicio súbito en un preescolar previamente sano se debe pensar en aspiración de
cuerpo extraño; si la madre fue fumadora en el embarazo podría ser un sibilante transitorio; si se
asocia a bronconeumonias a repetición se debe descartar inmunodeficiencias y si la
bronconeumonia tiene siempre la misma ubicación se debe estudiar una posible malformación
congénita; si hay un efecto paradojal del salbutamol puede haber una broncomalacia y si hay
antecedentes de uso de oxígeno y ventilación mecánica debido a prematurez es probable que se
trate de una enfermedad pulmonar crónica del recién nacido. Frente a un recién nacido de tres
semanas de vida que está empezando a sibilar y tiene una conjuntivitis se deberá pensar en una
clamidia. A continuación se resume los posibles diagnósticos que sugiere cada hecho de la historia
y la sintomatología.

 Síntomas desde el nacimiento: anomalías del desarrollo, infección perinatal, fibrosis


quística, enfermedad pulmonar crónica del recién nacido.

 Conjuntivitis neonatal: infección por Clamidia.

 Historia familiar de enfermedad torácica inusual: fibrosis quística.

 Tos persistente sin sibilancias:

 Vómito repetido o recurrente: aspiración recurrente.

 Alimentación difícil: aspiración recurrente, anomalías del desarrollo.

 Llanto o voz anormal: enfermedad neurológica o anomalía de la vía aérea superior.

 Signos focalizados: cuerpo extraño o anomalía focal del desarrollo.


 Crepitaciones sin infección aguda: edema o fibrosis pulmonar.

 Estridor inspiratorio: trastorno vía aérea central.

 Desnutrición: fibrosis quística, inmunodeficiencias, reflujo.

No existen indicadores genéticos o bioquímicos precoces, pero sí se han desarrollado indicadores


clínicos como el índice predictivo de asma (IPA) de Castro Rodríguez, que entrega la probabilidad
de tener asma a la edad de seis a trece años; este índice considera como criterios mayores asma
paterno y eczema y como criterios menores a la rinitis alérgica, las sibilancias sin infección
respiratoria aguda y la eosinifilia mayor de 4% se destaca el hecho de que el valor predictivo
positivo no es alto (47%), pero el valor predictivo positivo sí lo es (91%), es decir, tiene baja
sensibilidad y alta especificidad. En otras palabras, la probabilidad de que un niño con IPA
negativo no tenga asma en la edad escolar es muy alta (6).

Examen físico

El examen físico puede ser normal en los períodos intercrisis y muy rico en signología durante los
episodios, con signos de disnea, limitación del flujo (sibilancias) e hiperinsuflación. Se debe
prestar especial atención a los indicadores de atopia, rinitis y sinusitis. Finalmente, se debe buscar
activamente la presencia de signos extrapulmonares que sugieran el diagnóstico de una condición
distinta a la de asma bronquial, como la desnutrición y el hipocratismo digital.

Diagnóstico funcional

Siempre que sea posible se debe objetivar el diagnóstico de asma mediante pruebas de función
respiratoria que demuestren la obstrucción al flujo bronquial y el carácter reversible de la misma.
Para ello se dispone de una amplia gama de posibilidades, algunas de las cuales se pueden
realizar en los consultorios:

 Flujometría

 Test de reversibilidad.

 Espirometría basal y con broncodilatador: entrega gran cantidad de información si se


realiza en un laboratorio especializado.

 Curva de flujo-volumen con aire.

 Curva flujo-volumen con heliox: permite estudiar la vía aérea periférica y medir su
resistencia, que en el asma por definición se encuentra aumentada.

 Pletismografía: mide los volúmenes pulmonares, lo que es útil ya que en el asma el


volumen residual está aumentado.

 Técnica de compresión toracoabdominal: permite medir los flujos que se generan a


capacidad residual funcional, por lo tanto equivale a hacer una espirometría en un
lactante o un recién nacido.

 Técnicas para medición de resistencia.

 Técnicas de difusión de gases (7).

La flujometría es fácil de aplicar: sólo se necesita un flujómetro y la cartilla de Godfrey; permite


determinar el flujo espiratorio máximo (FEM), que depende del diámetro de la vía aérea y de la
presión transpulmonar que genera la maniobra, la cual requiere entrenamiento para que se realice
en forma correcta y se obtengan realmente los flujos espiratorios máximos (Fig. 3).
Figura 3. Flujómetro mini-Wright y cartilla de Godfrey.

Además la flujometría permite hacer un test de reversibilidad en la misma consulta: se registra la


mejor de tres maniobras en el paciente entrenado, luego se administra al paciente dos puff de
salbutamol, se espera dos minutos y se repite la flujometría; si cambia al menos 15%, hay
reversibilidad. En un paciente con historia de cuadros bronquiales repetitivos la reversibilidad
positiva es muy sugerente de asma, porque tiene una fuerte relación con el VEF1, que es el gold
standard dentro de las pruebas de función pulmonar. Finalmente la flujometría sirve para hacer el
seguimiento del paciente asmático y objetivar la respuesta terapéutica mediante la determinación
de la variabilidad entre las mediciones de la mañana y de la tarde; si se logra una variabilidad
menor de 20% significa que el paciente está mejor.

La espirometría es importante, pero puede ser normal en el paciente asmático entre las crisis, por
lo tanto tiene baja sensibilidad. Entrega información sobre los volúmenes respiratorios: volumen
corriente, volumen de reserva inspiratoria, volumen de reserva espiratoria y volumen residual. Si
se ejecuta una maniobra de inspiración máxima y espiración forzada y se imprime se puede
obtener una curva flujo-volumen, que en el caso especifico del paciente asmático toma una forma
cóncava y permite objetivar la obstrucción de la vía aérea. En la siguiente imagen se muestra una
curva flujo volumen normal a la izquierda y la curva de un paciente asmático a la derecha, con
importante disminución del VEF 25-75; si a este paciente se le administra salbutamol inhalado, se
le repite la espirometría y se encuentran cambios significativos, se demostrará que la obstrucción
es reversible y de acuerdo a la definición, es muy probable que sea un asmático (Fig. 4).
Figura 4. Curva flujo volumen normal y en paciente asmático.

En el Hospital El Pino, Mallol y su grupo han montado el equipo necesario para obtener curvas
flujo-volumen en lactantes mediante el método de compresión torácica rápida (Fig. 5).

Figura 5. Equipo para obtener curvas flujo-volumen en lactantes.

Si la función pulmonar de este lactante está disminuida es posible que se trate de un sibilante
transitorio. Si está normal puede ser asmático, pero si no hay reversibilidad es posible que no lo
sea y se debe buscar otro diagnóstico.

Marcadores de inflamación en el asma

La medición del óxido nítrico exhalado es uno de los métodos más modernos para determinar
inflamación. En la siguiente imagen se muestran los resultados del estudio de Baraldi sobre niveles
de óxido nítrico exhalado en lactantes con sibilancias recurrentes en distintas situaciones:
exacerbación de la condición obstructiva, después de tratamiento con corticoides y en su primer
episodio de sibilancias (8). Se observa claramente la reducción de este marcador después del
tratamiento (Fig. 6).

Figura 6. Óxido nítrico exhalado en lactantes con sibilancias recurrentes.

Estudios complementarios

Los estudios complementarios no son necesarios para el diagnóstico de asma, pero ayudan a
descartar causas secundarias. Se debe solicitar exámenes de acuerdo a lo que sugiera la historia
clínica y el examen físico; no existe un listado de estudios complementarios “de rutina” sino que
puede ser necesario cualquiera de los siguientes:

 Imagenología, en especial la radiografía de tórax. Es importante verificar su normalidad


en los períodos intercríticos.

 Hemograma (eosinófilos) e IgE. El aumento de estos parámetros es útil, pero poco


sensible y específico.

 Estudio de alergias: Prick test.

 Electrolitos en sudor.

 Estudio inmunológico.

 Alfa 1 antitripsina.

 Estudio de reflujo gastroesofágico.

 TAC de tórax.

 Estudio de disquinesia ciliar, test de sacarina.

En la siguiente imagen se muestra la radiografía de un paciente asmático, que no tiene


alteraciones muy notables; hay cierto aumento de la transparencia, costillas un poco más
horizontales que lo habitual, aumento del espacio retrosternal y diafragma algo aplanado, lo que
indica que tiene menor contractilidad (Fig. 7).

Figura 7. Radiografía de tórax en un paciente asmático.

En cambio las radiografías de la siguiente figura tienen claras anomalías sugerentes de otro
diagnóstico, distinto al de asma. En la superior se observa diferencia en la transparencia de ambos
campos, con aumento de volumen en el izquierdo; corresponde a un niño que comenzó
súbitamente con dificultad respiratoria y sibilancias, lo que sugiere el diagnóstico de cuerpo
extraño. En la inferior parece haber una perfusión disminuida en ambas bases, un tórax de forma
especial y una serie de elementos largos de describir, pero sin duda no parece la radiografía de un
asma. En estos casos fue útil la fibrobroncoscopía, que demostró la presencia de un cuerpo
extraño y un anillo vascular, respectivamente (Fig. 8).
Figura 8. Radiografía de tórax en el diagnóstico diferencial de asma. A: Aspiración de cuerpo
extraño. B: Anillo vascular.

Calidad de vida del paciente asmático

Se ha demostrado que la calidad de vida de las familias de niños con asma se deteriora
significativamente (9). En un estudio efectuado en madres de niños con bronquitis obstructivas
recurrentes se encontró que estas mujeres despertaban cuatro a cinco veces cada noche en
promedio, tenían alteradas sus actividades, cargaban con sentimientos de culpa inducidos por sus
familiares a causa de la condición de enfermo del hijo y tenían sensaciones de frustración y enojo.
Algunas confesaron que a veces deseaban golpear a sus hijos por ser portadores de esta condición
y que detestaban al sistema de salud que les entregaba más y más inhaladores, pero no mejoraba
la condición (10).

Diagnóstico diferencial del asma

Es importante recordar los siguientes elementos del diagnóstico diferencial:

 Cualquier aspecto de la historia clínica y/o del examen físico que sea atípicos para asma
debe hacer sospechar otro diagnóstico.

 Si la respuesta a una buena terapia fue subóptima, a pesar de que haya buena
adherencia y buena técnica inhalatoria, se debe pensar en otro diagnóstico.

 Los signos persistemente focales no son compatibles con asma, entre otros.

 Una historia familiar de enfermedades alérgicas y/o asma, en un niño con crecimiento
normal e historia de tos y/o sibilancias recurrentes, orienta hacia asma.

 El diagnóstico diferencial de tos y sibilancias en preescolares se debe hacer con:


aspiración de cuerpo extraño, fibrosis quística, inmunodeficiencias, tumores,
neuroblastoma.
 El diagnóstico diferencial de tos y sibilancias en escolares se debe hacer con: fibrosis
quístic, inmunodeficiencias, disquinesia ciliar, déficit de alfa 1 antitripsina, tumor de
medistino (neuroblastoma, ganglioneuroma), adenoma bronquial, disfunción de cuerdas
vocales, tos psicógena.

Clasificación del asma

Finalmente, una vez que se llega al diagnóstico de asma se debe clasificar al paciente según su
gravedad, de lo cual dependerá el tratamiento (Tabla II).

Tabla II. Clasificación del asma según gravedad

TRATAMIENTO
1) Educación del asmático
2) Supresión de alergenos o irritantes (Ej. Humo de cigarro)
3) Cuando los desencadenantes alergénicos del asma han sido
demostrados, y las medidas de supresión de su contacto han sido
inoperantes o imposibles de llevarse a cabo en alergenos ubicuos
(pólenes o ácaros del polvo de casa), entonces cabe plantearse
realizar una inmunoterapia específica al paciente frente a dicho
alergeno.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA POR NIVELES
NIVEL 1: ASMA LEVE
Tratamiento:
1. B2-inh. de corta duración a demanda (no más de 3 veces por semana)
2. B2-inh. de corta duración o CDS antes del ejercicio o exposición al alergeno.
NIVEL 2: ASMA MODERADA
Tratamiento:
1. Antiinflamatorio inhalado diario: EST -inh 200-500 mcg o CDS
2. Incrementar EST -inh a 400-750 mcg si es necesario
3. B2 -inh a demanda (no más de 3-4 por día)
NIVEL 3: ASMA MODERADA
Tratamiento:
1. EST -inh diario: 800-1000 mcg (>1000 mcg, bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida, B2 - oral, o B2 -inh de larga duración,
especialmente para síntomas nocturnos; considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración a demanda (no más de 3-4 por día).
NIVEL 4: ASMA SEVERA
Tratamiento:
1. EST -inh 800-1000 mcg diarios (> 1000 mcg bajo supervisión especializada)
2. TEOF de liberación sostenida y/o B2 -oral o B2 -inh de larga duración
especialmente para síntomas nocturnos. Considerar anticol-inh.
3. B2 -inh de corta duración, a demanda, hasta 3-4 por día.
4. EST -orales (días alternos o dosis únicas diaria).
Reducción del nivel de tratamiento
• Una vez que se logra el control sostenido con cualquier nivel reducir un nivel
de
tratamiento luego de cuidadosa evaluación.
• Identificar el mínimo nivel requerido para el control.
Advertir al paciente de los signos de empeoramiento del asma y los pasos a
seguir
en tal caso.
B2: agonistas Beta 2;CDS: cromoglicato ;EST: esteroides ; TEOF:
teofilina
SEGUIMIENTO
• PLAN DE TRATAMIENTO PROGRESIVO
En incremento de niveles:
En reducción de niveles:
La progresión al nivel próximo más alto está
indicada cuando el control no puede ser
alcanzado en el nivel actual y se está seguro
que la medicación es usada correctamente.
Si el PFE es <= 60% del normal o del mejor
personal, considerar un ciclo de
corticosteroides orales y luego proceder.
La reducción en el tratamiento se considera
cuando el resultado se ha logrado y se ha
sostenido por varias semanas o aún meses
en un nivel dado. La reducción en el
tratamiento es también necesaria para
identificar el nivel mínimo requerido para
mantener el control.
Resultado esperado para los
niveles 1, 2 y 3:
Resultado esperado
para el nivel 4:
Control del Asma Mejor función posible
Sintomas crónicos mínimos o
ninguno, incluyendo los nocturnos
Menos síntomas
Episodios de exacerbación
mínimos(infrecuentes)
Menos B2 inhalado requerido
Ninguna visita a Emergencia Menos limitación de actividad
Sin limitaciones de actividades incluyendo
ejercicio
Menos variación circadiana del PFE
variación del pfe <=20% Menos efectos adversos
PFE normal o casi normal
Sin efectos adversos por la medicación
• EDUCACIÓN Y SEGUIMIENTO
1) Contenido de la enseñanza
• Definición del asma
• Señales y síntomas
• Desencadenantes y como evitarlos
• Tratamiento : objetivos y mecanismo de acción
• Temores acerca de la medicación
• Uso correcto de inhalador
• Autocontrol con PFE seriados
• Manejo de las intercrisis
• Que hacer frente al inicio de una crisis (agonistas o corticoides y consulta
médica)
2) Criterios de premedicación para prevenir el comienzo de los síntomas.
3) Utilización optima del seguimiento domiciliario del PFE.
4) Evaluación de resultados del plan de tratamiento.

DIAGNÓSTICO:
- Es necesario demostrar con pruebas de función pulmonar
la reversibilidad de la obstrucción.
- La obstrucción revierte inmediatamente en general con un
broncodilatador inhalado
-Si la obstrucción no revierte inmediatamente puede ser
necesario tratar al paciente con broncodilatadores y antiinflamatorios por hasta
6
semanas antes de decidir que la obstrucción es no reversible.
-En casos especiales o seleccionados test de Provocación
bronquial: A cargo de especialista para síntomas presentes (Ej. Tos crónica) sin
evidencia de obstrucción al flujo. Si es positiva se considera el diagnóstico de
asma.
-Asma crónica persistente: pacientes con asma severa, de
larga duración, pobremente tratada, con obstrucción irreversible al flujo aéreo.
De no encontrarse otra causa se diagnostica asma.
-Diagnósticos diferenciales: obstrucción vía aérea superior,
disfunción laríngea, bronquitis crónica enfisema, TEP, IC congestiva, tos
secundaria a drogas, infiltrados, eosinófilos y vasculitis pulmonares.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
- Historia clínica: Síntomas, crisis, desencadenantes, medicación,
antecedentes (personales, familiares), vivienda.
- Síntomas: tos, disnea, expectoración
- Desencadenantes : infecciones respiratorias, exposición a alergenos
inhalantes o irritantes como humo de tabaco
- Severidad del asma: frecuencia de crisis., tolerancia al ejercicio,
hospitalizaciones, medicación
- Historia familiar de asma o alergia
- Vivienda y entorno : mudanzas, vacaciones, lugar de trabajo, materiales
usados
- Examen físico
- Hiperexpansión de tórax
- Ruidos bronquiales o prolongada fase de espiración forzada
- Secreciones nasales aumentadas y pólipos nasales
- Dermatitis atópica o eczema
- Exámenes diagnósticos
• RX de tórax (en el diagnóstico inicial o para descartar otros
diagnósticosejemplo:
sospechada neumopatía o neumotórax)
• Examen de secreción nasal
• Monitorización del pico flujo espiratorio (PFE) por flujímetro para:
- diagnóstico
- evaluación del grado de severidad
- educación del paciente
- tratamiento (respuesta terapéutica objetiva)
• Examen de la función pulmonar en condiciones basales por especialista
(internista o neumólogo) para: - diagnóstico
- estudio evolutivo (cada 2 años)
Se incluye: - PFE (pico flujo espiratorio)
- CVF (capacidad vital forzada)
- VEF (volumen espiratorio forzado en el primer segundo)
- FEF 25- 75% (flujo máximo medio espiratorio)
- flujos espiratorios forzados al 50 y 75%
- Exámenes para casos especiales
• Rinoscopías
• Rx de senos faciales
• Test de provocación bronquial (metacolina, ejercicio)
• Test cutáneo de alergia

Tratamiento farmacológico del asma bronquial en intercrisis:

I – Broncodilatadores:

1. β 2 agonistas de acción corta. (Rescate)

* Salbutamol: (IDM 100 µg/puff) a demanda 2 a 4 puff a intervalos de 3 a 5 minutos.(tab 2 y 4


mg) 4 a 8 mg c/ 6-8 h. Dosis máxima 32 mg (en AB persistentes moderadas y severas)
Niños: IDM 100-200µg /dosis inhalado a demanda.
(polvo 0.1 mg/ dosis) 1 ó 2 puff c/4 h inhalado
(Jarabe 2 mg/5 ml) (tab 2 y 4 mg)
-< 6 años: ½ cucharadita o ½ tab 2 mg c/6-8h vía oral.
-6-12 años: 1 cucharadita o tab 2 mg c/6-8h vía oral.
-mayores de 12 años: 2 cucharaditas o tab 4 mg c/ 6- 8 h vía oral..
* Terbutalina (IDM 0,2 y 0,25 mg/puff; Inhalación de polvo, 0,5 mg/dosis) 1 puff de 0,25 mg
según necesidadsin sobrepasar los 2 mg/día.
(tab 2.5, 5 y 7.5 mg) 5 mg c/6 h. Dosis máxima 15 mg diario (en AB persistentes moderadas y
severas)
Niños: IDM 200 a 500 µg/dosis a demanda.(Solución 1.5 mg/5 ml)(tab 2.5, 5 y 7.5 mg) 0.075
mg/kg/dosis c/6 h vía oral.

2. β 2 agonistas de duración prolongada

*Formoterol (polvo, 12 µg/dosis; IMD 4,5 y 9µg/dosis) 1 puff de 12 µg antes del ejercicio en AB
intermitente y 2 puff diariamentediariamente en las persistentes.Niños: Igual aladulto.

*Salmeterol(Polvo, 50 µg/dosis; IDM25 µg/puff.)1 puff de 25 µg antes del ejercicio


(ABintermitente). En AB persistente 50 µg 2 veces al día (100 µg/día), pudiendo llegar hasta
200 µg/día si la obstrucción es severa.
Niños: Igual al adulto*Bambuterol (tab. 10 y 20 mg) 10 a 20 mg diario vo (en AB persistentes)
Niños: Igual al adulto.

*Salbutamol (tab. acción prolongada 4 y 8 mg) 4 a 8mg c/12 h (en AB persistentes).

3. Metilxantinas:

*Teofilina (tab170mg) 8-12 mg/kg/dia. c/ 8-12h.


Niños:(solución 80 mg/15 ml) dosis ataque: 5-6 mg/kg; mantenimiento:13-21 mg/kg/día dividido
en 3 dosis vía oral.
(Supositorios 40 y 100mg) no se recomienda por absorción errática.
(tab 170mg) 3 – 5 mg/kg/dosis c/8- 12 h vía oral.

*Teofilina Retard (tab 100, 175, 200, 250, 300, 600 mg)1 a 2tabletasde 200 mg V.O al día
Niños: 13-14 mg/kg en dos dosis diaria vía oral.

4. Anticolinérgicos:

*Bromuro de ipratropio (IDM 18 y 20 µg/puff): 3 ó 4 inhalaciones c/ 8 h.Niños: 2 ó 3 puff de 18


µg y repetir a las 2 h según necesidades. De mantenimiento 2 puff de 18 µg/puff c/8 h. Dosis
máxima: 80-160 µg/ día.

*Bromuro de oxitropio(IDM 100µg/puff)

II --Antinflamatorios:

1-Cromonas: Antinflamatorios no esteroideos, estabilizadores de la membrana de los


mastocitos. Indicados en el tratamiento a largo plazo de asmaleve o moderada, en el
broncoespasmo inducido por el ejercicio o por aire frío, y enfermedades alérgicas.

Cromoglicato de sodio
-Cápsula p/spinhaler ( polvo seco): 20mgAdultos y niños :1 cap. inhalada cada 6-8 hrs.
-Inhalador: 5mg cada inhalaciónAdultos y niños: 1-2 inhalaciones cada 6-8 hrs.
-Solución p/nebulización: 10mg/ml
-Aerosol: 5mg/dosis

Nedocromil sódico
-Aerosol: 2mg por inhalaciónAdultos y niños: 2 inhalacionescada 6-8 hrs
Nota: Retirar al cabo de 3 meses si no se consigue control.

2- Esteroides inhalados: Los glucocorticoides inhalables son los más efectivos y potentes
antiinflamatorios disponibles, constituyendo los medicamentos de primera línea para el
tratamiento del AB, independiente de la severidad de la enfermedad. La fluticasona es el más
potente de éstos, luego en orden le siguen la beclometasona, la budesonida, el acetónido de
triamcinolonay la flunisolida.

Propionato de Fluticasona:
Suspensión paraaerosol, frasco presurizado. Inhalador: 50µg, 250µg /bocanada
DosisAsma leve:100- 250 µgrepartidas 2v/día
Asma moderada:250-500µgrepartidas 2v/día
Asma severa:500.1000 µgrepartidas 2v/día
Adultos mayores de16a: 100-1000 µgrepartidas 2v/día
Niños mayores de 4a:50-200 µgrepartidas 2v/día
Suspensión para nebulizador, ámpulas: 0.5mg, 2mg en2ml
Adultos mayores de16a:500-2000 µgrepartidas 2v/día
Niños mayores de 4a:1000 µgrepartidas 2v/día

Beclometasona:

Aerosol, frasco nebulizador: 50µg, 100 µg, 250µg/ bocanada


Adultos mayores de18a: 500µg2v/día ó 250µg4v/día
Niños mayores de 6a:hasta400µg /díarepartidas en 2 ó 4 v/día (mayores de 40kg)

Budesonida:

Suspensión para aerosol: 100µg, 200µg/ bocanadas


Adultos:400-2400 µg repartidas2v/día
Niños( 3- 12a): 200-400 µg repartidas 2-4v/día
Suspensión para nebulizador: 0.125mg, 0.250mg, 0.500mg en 1ml
Adultos: inicio: 1-2mg/díaMantenimiento: 500-4000µg /día
Niños mayores de 1a:inicio: 250-500µg /díaMantenimiento: 250-1000µg /día

Acetónido de Triamcinolona:

Suspensión para aerosol:100µg / bocanada


Adultos: 2 inhalaciones cada 6-8hrs ó 4cada 12hrs. Hasta 1600µg/día
Niños de 6-12a:1-2 inhalaciones cada 6-8hrsó 2-4 cada 12hrs. Hasta 1200µg/día.

Flunisolida:

Frasco presurizado. Inhalador: 250µg/bocanada


Adultos: 2-4inhalaciones cada 12hrs
Niños:2 inhalaciones cada 12hrs

3- Esteroides orales: Sólo se utilizan en el tratamiento intercrisis como medicación de


mantenimiento, cuando el asma se torna grave y resistente a una terapéutica correcta con
broncodilatadores y dosis elevadas de corticosteroides inhalados. Ver recomendaciones para la
intercrisis
El asma se produce cuando las principales vías aéreas de los pulmones, los tubos bronquiales,
se inflaman. Los músculos de las paredes bronquiales se tensionan y se produce moco
adicional; ello causa el estrechamiento de las vías respiratorias. El resultado puede variar
desde una tendencia frecuente a toser hasta una severa dificultad para respirar, pasando por
un silbido al respirar. En algunos casos, la respiración puede tornarse tan dificultosa que una
crisis asmática pasa a ser un peligro para la vida.

La forma de asma más frecuente, entre niños, es el asma alérgico. En esta expresión,
alérgenos como los ácaros del polvo y la caspa de los perros y gatos (normalmente
inofensivos), pueden desencadenar una crisis asmática. Además de los síntomas alérgicos
causados por la exposición a estos alérgenos –ojos llorosos, estornudos, comezón– los
asmáticos pueden experimentar una grave constricción de las vías respiratorias. Si no se trata,
la enfermedad puede tomar proporciones peligrosas, incluso terminar en visitas a la sala de
emergencias para restablecer la función respiratoria normal.

El asma también puede tener un componente no alérgico y puede desencadenarse por el aire
frío, seco y contaminado, o por el ejercicio.

La variedad de desencadenantes, tanto alérgicos como no alérgicos, que están escondidos a


nuestro alrededor, convierten al asma en un peligro universal para millones de personas
DEFINICION
El asma bronquial es una patología respiratoria caracterizada por broncoespasmo, congestión de la
mucosa e hipersecreción. En la ilustración se esquematizan la tráquea, los grandes bronquios y sus
bifurcaciones progresivas, como así también las siluetas pulmonares y los grandes lóbulos, presentados
en una vista frontal. La imagen contenida en el recuadro es ilustrativa de los mecanismos involucrados en
el asma bronquial.

Aspectos del intercambio gaseoso


A) Durante las intercrisis, en un asmático controlado, los aspectos relacionados con el intercambio de
gases a nivel alveolar son prácticamente normales, permitiendo la adaptación del individuo a los
diferentes requerimientos respiratorios. La relación entre oxígeno (rojo) y dióxido de carbono (azul) se
halla conservada.

B) Durante la crisis asmática, el esfuerzo realizado para eliminar el aire retenido en los alvéolos disminuye
el diámetro bronquial, dificultando aún más la salida del aire, reduciéndose gradualmente la capacidad
vital pulmonar y aumentando el volumen residual, característico de las EPOC. La relación normal entre
oxígeno y dióxido de carbono está alterada a predominio del último.

Características de las alteraciones a nivel bronquial

C) Esquema representando el aspecto interno de los bronquios al desarrollarse los mecanismos de


broncoconstricción, edema e hipersecreción mucosa.
Asma extrínseca
También llamada asma alérgica, está caracterizada por accesos súbitos de broncoespasmo con
sibilancias, disnea y otros síntomas de distress respiratorio. Comienza generalmente en la niñez y/o
juventud. Entre las crisis, el individuo permanece prácticamente asintomático. Los accesos asmáticos son
agudos y en general autolimitados, siendo el pronóstico favorable.

Algunas características del Asma Extrínseca Antecedentes de eccema y/o rinitis Antecedentes de asma
en la familia Pruebas cutáneas usualmente positivas y aumento de IgE

Asma intrínseca
No se reconocen factores alérgicos en su producción, y su edad de aparición es generalmente superior a
los 35 años. Existe frecuentemente patología infecciosa de base y ocasionalmente antecedentes de
atopia. Los accesos asmáticos son de mayor importancia y de peor pronóstico que en el asma extrínseca,
pudiendo producirse inclusive el deceso del paciente.

Algunas características del Asma Intrínseca Raramente existen antecedentes alérgicosHistoria familiar en
general negativa Pruebas cutáneas e IgE usualmente negativas

El asma bronquial es un síndrome caracterizado por la obstrucción generalizada reversible de


las vías aéreas, que se instaura de forma recurrente, provocada por estímulos que por sí mismos no son
nocivos y que no afectan a individuos que no son asmáticos. Como factor subyacente existe una
hiperreactividad bronquial o, lo que es lo mismo, una tendencia incrementada a la broncoconstricción
como respuesta a una gran variedad de estímulos: alergenos (individuos atópicos), ejercicio, frío,
infecciones respiratorias, tabaco, contaminantes atmosféricos, estados emocionales, etc.

Causas
El asma es la respuesta a determinados estímulos que producen alergia: polen, ácaros
que están en el polvo, partículas de la piel de gatos y perros, humo, aire frío, ciertas
comidas o aditivos alimenticios. El asma también puede ocurrir por el llanto o la risa
fuerte, el estrés, ejercicio físico y ansiedad. Se cree que en respuesta a estos estímulos
(alergenos), los basófilos (un tipo de glóbulos blancos) distribuidos en los bronquios
liberan sustancias que causan la contracción del músculo liso y atraen otros glóbulos
blancos.

Causas
El asma es la respuesta a determinados estímulos que producen alergia: polen, ácaros
que están en el polvo, partículas de la piel de gatos y perros, humo, aire frío, ciertas
comidas o aditivos alimenticios. El asma también puede ocurrir por el llanto o la risa
fuerte, el estrés, ejercicio físico y ansiedad. Se cree que en respuesta a estos estímulos
(alergenos), los basófilos (un tipo de glóbulos blancos) distribuidos en los bronquios
liberan sustancias que causan la contracción del músculo liso y atraen otros glóbulos
blancos.