LA MENTE ENFERMA

(EPTOME DE PSICOPATOLOGIA Y PSICOFARMACOLOGIA)

PROF. D R . EMILIO MIRA Y LPEZ

Profesor de Psiquiatra de la Universidad Autnoma de Barcelona (Espaa) Salmn Lecturer de la New York Academy of Medicine (U.S. A.) Profesor del Instituto de Medicina Psicolgica de Ro de Janeiro (Brasii)

SERVICIO CIENTFICO ROCHE MONTEVIDEO - URUGUAY

Copyright by Servicio Cientfico Roche Montevideo, Uruguay, 1962

Cuerpo medular (interior de la sustancia blanca) del hemisferio derecho del cerebro visto desde arriba. (Del "Atlas Cerebri Humani" de E. Ludwig y J. Klinger, editado por S. Karger, Basilea 1956).

NDICE

I II III IV V VI VII VIII IX

Concepto moderno de la salud mental Qu es ia medicina psicosomtica Factores determinantes del equilibrio personal . . . Influjos condicionantes del desequilibrio mental . . Diversos tipos de perturbacin mental Los grandes sndromes psiquitricos Conducta del clnico ante el paciente psiquitrico Normas para la elaboracin del plan teraputico Criterios para la eleccin de psicofrmacos en los diversos tipos de perturbacin mental

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Papel del mdico clnico en la prctica ortopsiquitrica 122

"Pinel libera a los alienados de sus cadenas". Cuadro de Fleury. Hospital-hospicio de la Salptrire, Archivos de Asistencia Pblica de Pars.

I. Concepto moderno de la salud mental

Hasta hace poco tiempo el concepto de salud inclua "la ausencia de perturbaciones psquicas", pero desde 1950 el Comit de Expertos de la Federacin Mundial pro Salud sustituy ese concepto meramente negativo por otro ms concreto y amplio, definindola como "un estado de bienestar corporal, intelectual y moral que permite a quien lo siente vivir activamente y enfrentar con eficiencia y serenidad las emergencias de la vida social". Los peritos de la Organizacin Mundial para la Salud Mental (adscrita a la UNESCO) han sido todava ms explcitos en su correspondiente definicin y consideran que una persona solamente goza de completa salud mental cuando rene las siguientes condiciones: 1) Se autoestima y acepta ecunimemente. Esto es, se juzga con objetividad, sin minusvalorizarse ni sobrevalorizarse, de modo que su autojuicio coincide con el que de ella hacen sus semejantes ms prximos. Por ello la persona mentalmente sana no corre los riesgos de la vanidad, la soberbia o la desmedida ambicin ni tampoco los de la envidia, los celos o la timidez. Reconoce sus errores pero tambin aprecia sus xitos en la justa medida. 2) Se relaciona bien con sus semejantes. O sea que es capaz de adoptar y mantener una actitud corts y serena ante cualquier interlocutor, sin distincin de sexo, edad, cultura, raza, religin, posicin econmica, filosfica, poltica o estado social. Asimismo, se interesa por los problemas de la colectividad y grupos sociales a los que pertenece y est dispuesta a ofrecer su ayuda a quien la precise y, a pesar de
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todo, conservar su independencia de juicio y de accin. Tal conducta le lleva a tener amistades duraderas. 3 ) Sabe enfrentar las demandas de la vida. Cuando tiene ante s un obstculo o un problema sabe estudiarlo y tomar una decisin lgica. Acepta sus responsabilidades. Si no puede cambiar su ambiente, es capaz de adaptarse a l, sin dejar por ello de mantener ntimamente sus propsitos. No es rgida ni oportunista, sino flexible y oportuna, conservando siempre su propia dignidad. Planifica sin temor su futuro y enfrenta con serenidad sus frustraciones, procurando siempre extraer alguna leccin de sus fracasos. Claro est que, si aplicamos este criterio con rigor, son una minora las personas que pueden satisfacerlo completa y permanentemente. Por eso los especialistas afirman que es normal un cierto desequilibrio mental y han creado una subespecialidad, la llamada Ortopsiquatra, que tiene por fin evitar que tal desequilibrio llegue a sobrepasar los lmites compatibles con ese concepto prctico de normalidad. Esto viene a coincidir con el viejo refrn: "De msico, poeta y loco, todos tenemos un poco".

//. Qu es la medicina psicosomtica

El Concepto de enfermedad ha cambiado tan profundamente como el de salud lo que ha dado lugar a una nueva orientacin doctrinal de la medicina, pasando sta del criterio anatomoclnico al psicosomtico. En qu consiste, esencialmente, esa modificacin? Precisamos saberlo para comprender mejor el actual enfoque de la patologa y la terapia del ser humano. He aqu sus postulados fundamentales: 1) En patologa, es ms importante la Persona que el rgano; el "Quien" determina ms que el "Qu" cualquier curso mrbido, pues el Todo es siempre ms importante que la Parte.

2 ) En patologa es ms necesario conocer cules son los problemas vitales del paciente que etiquetar o rotular el sndrome que presenta ante el mdico. 3) No puede haber enfermedades exclusivamente orgnicas o psquicas; siempre es el Hombre, en su radical individualidad (e indivisibilidad) psicosomtica, psicosocial e histrica, quien enfrenta total y unitariamente los efectos de las energas nociceptivas. * Lo que llamamos "enfermedad" es simplemente un diverso modo de existir, en el que se observan perturbaciones funcionales y alteraciones anatodinmicas (reversibles o irreversibles) en todos los niveles (inico, celular, tisular, orgnico y personal) de la vida individual. Esta no puede ser concebida como una sntesis de actos elementales sino como una sucesin de momentos de una totalidad psicosomtica, intencional y autoreferente (consciente). 4) Lo que determina cualquier proceso morboso no es principalmente la violencia de los factores etiolgicos ni el grado de resistencia orgnica del enfermo, sino el modo como aqullos y sta se combinen e integren con los efectos del plan teraputico y con el nimo, la-fe y la esperanza del paciente. La actitud y la prospeccin personal del enfermo, no solamente ante su actual perturbacin, sino ante sus proyectos y esquema de futura conducta, cobran as su real valor e importancia para el ms difcil de los trabajos mdicos: el pronstico. 5) De todos los influjos nociceptivos conocidos como determinantes de patologismos, son los de naturaleza psquica, originados por conflictos personales que colocan al sujeto en estado pasional deprimente (miedo, rencor, frustracin, remordimiento, etc.) es decir, los llamados vulgarmente disgustos los que con mayor frecuencia, duracin, extensin y gravedad actan de un modo solapado y desconocido para el mdico que siga la clsica orientacin anatomoclnica. El psicosomatlogo, en cambio, nunca olvida que el radical "pathos" significa, al propio tiempo, pasin, sufrimiento y perturbacin (mrbida). Por eso en sus interrogatorios se interesar, ms que en la historia del o
* Nociceptivo: io que es ofensivo, doloroso o desagradable. 15

de los sntomas, en la historia de quien los cre y los sufre. De esta suerte, en vez de remontarse del sntoma al rgano, de ste a la lesin y de sta al diagnstico, se remontar de las quejas al estado general, de ste a las zonas de presin y conflicto emocional y "de ellas a los dficit de la somato y la psicohomeostasis individual, que precisa corregir. 6) Un curso morboso es siempre; por io tanto, una antroposis, con alteraciones ms o menos evidentes en todos los planos y niveles funcionales de la individualidad personal, si bien, segn el tipo y la localizacin de tales alteraciones, ser posible definir esa antroposis como preferentemente global o local, psquica o corporal, funcional u orgnica.

III. Factores determinantes del equilibrio personal

Del mismo modo que la pervivencia del organismo humano y la constancia de su medio interno son aseguradas por una serie de procesos auto-reguladores, a los que Walter Cannon asign en conjunto la misin de compensar cualquier desequilibrio funcional provocado por variaciones sbitas o demasiado intensas de las exigencias ambientales, as tambin el equilibrio personal se ve normalmente asegurado por una serie dea dispositivos de integracin, compensacin y nivelacin funcional que evitan, en lo posible, excesivos desgastes y previenen perturbaciones de conciencia o de conducta. Esta doble "homeostasis" fsica y mental mejora con el ejercicio o repeticin experiencial de las mismas situaciones vitales y as permite al Hombre el llamado "aprendizaje adaptativo" a las ms diversas condiciones y exigencias existenciales. Tres grandes sistemas auto-reguladores pueden destacarse en esa silenciosa y permanente actividad que mantiene a una inmensa mayora de
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personas dentro de la franja de la normalidad en sus cuatro aspectos: gnstico-intelectivo, afectivo-emocional, conativo (propositivo) y prxico. El primero se encuentra constituido por la reversibilidad de ios procesos de excitacin e inhibicin en los grandes centros de la corteza cerebral. Gracias a la induccin recproca se suceden convenientemente las dos fases (anablica y catablica) del metabolismo neuronal y se alternan los perodos de reposo y de trabajo de los circuitos corticales, produciendo los dos grandes ciclos del sueo y de la vigilia, segn predomine, respectivamente, la inhibicin o la excitacin general de la corteza cerebral. El segundo sistema auto-regulador es el que controla el equilibrio dinmico de las corrientes crtico-talmicas y tlamo-corticales, permitiendo que exista una adecuada proporcin y alternancia entre las actividades conscientes y las subconscientes, entre los procesos discursivos (pensamiento) y afectivos (sentimientos y pulsiones). El tercer sistema es el que acta sobre la llamada escala diatsica (Kretschmer) y determina la estabilidad del "nimo" o "humor" en una zona intermedia entre la alegra y la tristeza, el optimismo y el pesimismo, la fe y la desconfianza. Este tercer sistema es el ms complejo y menos conocido, pues en l influyen factores humorales, endocrinos, vegetativos y psquicos. No obstante, en las dos ltimas dcadas se ha progresado mucho en su investigacin y gracias a esto se ha aumentado extraordinariamente el nmero y la eficiencia de los recursos mdicos para restablecer sus diversas alteraciones, que dan lugar a las denominadas psicosis afectivas o tmicas. Dada la unidad e integracin funcional de la individualidad humana existen correlaciones entre esos sistemas psico-reguladores, de modo que cuando uno de ellos falla puede ser compensado, dentro de ciertos lmites, por los dems. Desgraciadamente, existen causas patgenas que los alteran simultneamente y entonces el desequilibrio personal se torna inevitable.

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IV. Influjos condicionantes del desequilibrio mental

Son de tres categoras: a) heredados o genotpicos, es decir, contenidos en los "genes" de los cromosomas de las clulas germinales paterna y materna; b) citotpicos o plasmticos, o sea presentes en el citoplasma de esas clulas y, sobre todo, en el de las clulas del zigote, en sus primeras fases del desarrollo embrionario; c) paratpicos o exgenos, esto es, provenientes del medio ambiente. Vamos a considerarlos sucesivamente con brevedad. Los influjos o factores genotpicos capaces de condicionar una perturbacin mental son designados con el calificativo de "taras" y han de ser concebidos como de naturaleza dismetablica y actuantes en el plano o nivel molecular. Sin duda existen diversos modos de transmisin hereditaria peculiares de tales factores y, adems, stos pueden resultar de mutaciones bruscas de los genes que los vehiculan. Por ambos motivos, es difcil apreciar en cada caso particular el papel que cabe atribuirles en la gnesis del trastorno psquico observado. Los genetistas se valen del clculo de probabilidades y del llamado "pronstico emprico" para estimar el porcentaje de descendientes de cada pareja humana, portadora de taras genticas conocidas, que las tendrn tambin en forma latente o manifiesta. Pero ningn genetista es capaz de prever si un determinado hijo estar incluido dentro o fuera de ese porcentaje, tanto ms cuanto que en la mayora de los casos lo que se transmite no es la perturbacin sino la propensin a sufrirla. Esto significa que nadie nace fatalmente predestinado a sufrir tal o cual psicosis, inclusive en el peor caso de herencia dominante. Mas tambin es cierto que, de acuerdo con su original frmula gentica, cada individuo humano se halla constitucionalmente predispuesto para exhibir tales o cuales desequilibrios personales cuando se encuentre sometido a la accin de causas patgenas que ultrapasen sus dispositivos de adaptacin 7 defensa. As vemos, por ejemplo, que un mismo disgusto dado a los miembros de una familia, o una misma intoxicacin por ellos sufrida, determina en cada uno un tipo diferente

de reaccin. Los antiguos decan que cada cual posee su "idiosincrasia" o sea su peculiar modo de ser y de responder anre el ambiente. Con ello queran significar que la constitucin individual directamente derivada de la frmula genotpica presupone determinadas propensiones y resistencias, cualidades y defectos, pero, dada la complejidad e importancia de los dems factores integrantes y responsables por la conducta o actividad personal, no cabe admitir que existan perturbaciones mentales exclusivamente endgenas o exgenas. Los influjos citotpicos, recientemente investigados por la escuela francesa, constituyen con las llamadas lesiones germinales {Keimschadigungen, de los alemanes) un puente entre los factores genricos o endgenos y los propiamente ambientales o exgenos. Adquieren significacin patolgica cuando alteran de tal manera el trofismo y el funcionalismo neuroendocrino que desquician la base, de la psicohomeostasis. Tales factores influyen singularmente sobre el metabolismo del cido desoxi-ribonucleico y se les considera predominantes en la etiologa de las psicosis dismetablicas, autotxicas y carenciales, as como en algunos sndromes hipoestnicos o hiperestnicos. En realidad, es a travs de los plasmas celulares como se procesan las principales modificaciones del equilibrio homeosttico y tiene razn Pickworth cuando escribe que tanto la va psicosomtica como la somatopsquica actan a travs de variaciones en los metabolitos (oxgeno, azcar, agua, sodio, potasio, vitaminas, etc.) y de sustancias tales como la adrenalina, la acetilcolina, la histamina, la serotonina, ACTH (hormona hipofisaria) etc., cuyo dficit o cuyo exceso condicionan siempre no solamente una perturbacin fisiolgica sino una alteracin mental ms o menos compensable. Por ello, en la moderna investigacin psiquitrica se concede, en forma creciente, un valor mayor a este tipo de influjos.* Los influjos paratpicos, ambientales o propiamente exgenos son los ms fciles de demostrar, pero tambin son los ms complejos y condicio Vase: Pickworth: New Outlook on Mental Diseases. Williams and Willtins Ed. Actas del Symposiura acerca de Conceptos Qumicos de la Psicosis, presidido por Max Rinkel y Hermn Denber en el 2 o Congreso Internacional de Psiquiatra, Zurich, 1957. 19

nan no solamente la produccin de todas las perturbaciones psquicas reactivas, sino la patoplastia de las de tipo procesal. Entindese por psicosis reactiva la que es capaz de retrogradar total y definitivamente, sin dejar rastro o secuela pues obedece simplemente al impacto de factores exgenos; las psicosis procesales, en cambio, coinciden con dismetabolismos que lesionan a las neuronas y dejan un "defecto" ms o menos ostensible, incluso cuando desaparece el cuadro clnico que las revela. Correspondiendo a las necesidades vitales de la persona, la Naturaleza y el grupo social con el que convive le proporcionan recursos y tcnicas para pervivir, desarrollarse y progresar normalmente, pero, a veces, unos y otras no se ajustan a las posibilidades de utilizacin y se crea entonces una distancia excesiva entre lo que se precisa y lo que se obtiene, entre lo que se espera y lo que se recibe, entre lo que se desea y lo que se consigue. Cuando tal ocurre, surge la "frustracin" que es uno de los motivos paratpicos ms patgenos para la mente. En otros casos, la individualidad tiene a su disposicin, en el ambiente, cuanto necesita para satisfacer sus necesidades; pero, por motivos de tiempo o de lugar, sufre una presin o censura social (codificada en las llamadas Leyes y Costumbres ) que le impide hacerlo directa o suficientemente y le origina un conflicto mental, que se expresa ntimamente en forma de un angustioso malestar y de una inseguridad de propsitos o actos. Si las llamadas "defensas de Yo" no consiguen rodear el obstculo mediante un compromiso entre los deseos y las obligaciones, se produce una ruptura de la unidad, espontaneidad y flexibilidad personal y se engendran estados de duda, resentimiento, disgusto y tensin, capaces de llevar a tal sujeto a la neurosis o, inclusive, a la psicosis. En el fondo, una mayora de enfermos mentales, cualesquiera que sean sus diagnsticos, sufre las consecuencias de no haber podido resignarse a vivir como quieren los dems y no haber podido conseguir tampoco vivir como ellos desean. Hllanse, as, unas veces incompatibles con la realidad, otras con s mismos y siempre en dificultad para establecer una relacin constructiva y pacfica entre el Yo y el No-Yo, es decir, entre los Mundos Subjetivo y Objetivo. De este modo, su conciencia vive en
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permanente estado de tensin, porque ni se resigna ni se rebela totalmente, y no consigue superar el dilema de sufrir la frustracin o el remordimiento, pues ambos le atemorizan por igual. Si consideramos esta situacin con un poco ms de profundidad y detalle, veremos que los motivos psquicos del desequilibrio mental son siempre de naturaleza conflictiva y surgen por disociarse las pulsiones que normalmente unifican el nimo y la conducta, el pensamiento y la accin, el deseo y el acto. Tal disociacin puede ser debida: 1 ) A existir una oposicin y equipotencia entre dos tendencias primarias y de incompatible satisfaccin momentnea o simultnea. 2 ) A crearse una oposicin entre el deseo y el deber. 3) A surgir un conflicto entre lo que el sujeto cree que es su deber y lo que los dems creen que es. 4) A darse cuenta el sujeto de que actu equivocadamente pero no pudo corregir lo que hizo. 5) A equivalencia entre el impulso a realizar algo y el miedo a sufrir consecuencias penosas. Todava son posibles otras motivaciones conflictivas si se recuerda la dificultad con que, en la prctica, coinciden lo que nos interesa, deseamos, nos proponemos obtener y podemos conseguir, de una parte, y, de otra, lo que los dems juzgan que ha de constituir nuestro objetivo. Pero cualesquiera que sean ellas, siempre se origina la duda y la indecisin bloqueando, en diversos sectores del arco eferente, la carga u onda de reaccin, y produciendo as el denominado "sndrome de contencin" (Fenichel). Este representa ya la primera fase de la desadaptacin, pues la energa neuropsquica as detenida tender a desviarse por otros derroteros engendrando no slo perturbaciones en las diversas zonas funcionales de la actividad consciente, sino tambin alteraciones neurovegetativas y somticas. Segn cuales sean las circunstancias, se observarn ms o menos rpida e intensamente, alteraciones de tipo psico u organoneurtico o psictico, producindose una cada de nivel y reactivndose pautas ms primitivas de reaccin, que ya haban sido superadas por la evolucin y el aprendizaje experiencial.
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No hay duda que cuanto ms se complica la organizacin social ms aumenta la presin y las exigencias que gravitan sobre cada miembro del grupo para poder convivir en su seno y, por ello, tambin aumentan las perturbaciones mentales en las grandes aglomeraciones urbanas. Pero si bien es cierto que son nuestros semejantes los principales responsables de nuestros disgustos y aflicciones, no cabe olvidar que entre los influjos desequilibrantes de naturaleza exgena o paratpica hay que incluir, adems de los de naturaleza psquica que acabamos de mencionar, los de naturaleza traumtica, los de tipo exotxico e infeccioso y los de tipo climtico o atmosfrico (entre los que se incluyen estmulos nociceptivos de tipo trmico, elctrico, qumico, lumnico y radioactivo). Con gran frecuencia convergen varias de esas categoras para ultrapasar las defensas personales, de modo que siempre que enfrentamos un caso de perturbacin mental hemos de procurar ponderar y evaluar debidamente no slo la causa que parece como ms directamente eficiente o determinante, sino todas las dems que constituyen la "constelacin nociceptiva" que sobre l acta. Y no bastar esto para poder comprender la patogenia sino que, adems, ser necesario estudiar la interaccin de todos esos factores entre s y en contraposicin con los dispositivos de homeostasis individual.

V- Diversos tipos de perturbacin mental

Es sabido que ia actividad mental desborda e campo de la conciencia personal y puede ejercerse sin que el sujeto se d cuenta de ello. Nuestros centros nerviosos enceflicos tienen diversos niveles de excitacin y nunca se observa su total reposo ni su mxima actividad global. Ocurre en ellos algo semejante a lo que vemos en las actividades de una gran urbe: segn las horas y los barrios, notamos oscilaciones en su ritmo, extensin e intensidad, pero nunca encontraremos esa ciudad totalmente paralizada
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o totalmente activa. No obstante, en trminos generales se dice que la ciudad "duerme" o que "se est despertando", que "trabaja", "est de fiesta", etc. porque se generaliza a la totalidad de su permetro y de sus habitantes cuanto se observa en los llamados barrios cntricos. De la misma manera, existen en el encfalo, de modo permanente, centros excitados y centros inhibidos, alternndose segn las circunstancias y los perodos, lo que permite al individuo gastar y recuperar sus energas dentro de los lmites de la normalidad. Mas, por la accin de los factores mencionados en el captulo anterior, puede ocurrir que se alteren los ritmos funcionales enceflicos y determinados centros permanezcan excitados ms tiempo del conveniente o que lo sean con desusadas intensidades y, entonces, se engendran desequilibrios y entrechoques en las ondas que recorren los diversos circuitos nerviosos, de modo semejante a lo que se observa en un estanque cuando las leves ondulaciones provocadas por la brisa se ven interferidas por las originadas con el lanzamiento de piedras hecho por un chico travieso. Tenemos, as, que considerar la posibilidad de que se produzcan en el funcionamiento enceflico alteraciones que afectan a la velocidad, intensidad, extensin, ritmo e integracin de sus actividades. Tales alteraciones se manifestarn en la doble vertiente: ntima o subjetiva (dando lugar a modificaciones del pensamiento, el nimo y los propsitos) y prxica u objetiva (originando alteraciones de la conducta o comportamiento). En teora, es factible imaginar cada una de ellas aisladamente; pero en la clnica se presentan asociadas constituyendo los diversos tipos de sndromes psiquitricos. Para la mejor comprensin de stos vamos, previamente, a ocuparnos de su anlisis por separado. Perturbaciones de la velocidad de los procesos psquicos. Cada persona tiene un "tempo psquico" que le es propio y obedece a su peculiar constitucin individual. De acuerdo con l, sus actividades mentales y sus movimientos corporales se realizan con una velocidad determinada. A quienes es propio y habitual un "tempo psquico" lento, el vulgo los denomina "calmosos", "sangre de horchata", "sangre gorda", etc. y los tcnicos los designan como bradipsquicos. Viceversa, quienes tienen un
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"cempo psquico rpido" son poprlarmente designados como "nerviosos", "cohetes", "pilas", etc. y los tcnicos los llaman taquipsiquicos. Algunos autores quisieron explicar esas diferencias por el predominio de los procesos activantes o frenadores del trofismo neuroendocrno y no faltaron quienes asociaron la bradipsiquia>con el vagotonismo y la taquipsiquia con el simpaticotonismo. Hoy sabemos que la velocidad reaccional del neuroeje no depende solamente de las particularidades metablicas de sus elementos, sino tambin del aporte de los llamados "mediadores qumicos" (noradrenalina, acetilcolina, etc.) y del equilibrio inico (principalmente K y Ca) as como de las condiciones circulatorias locales. Por esto existen sustancias que, ejerciendo en realidad una accin sedante sobre el neuroeje, pueden, en cambio, acelerar transitoriamente sus reacciones (el alcohol es una de ellas). La verdadera perturbacin mental en este aspecto sobreviene cuando se altera relativamente el "tempo psquico" individual, pasando as a un cambio de velocidad (en sentido positivo o negativo) y, por tanto, a adquirir una aceleracin cuyo valor estar en proporcin directa con los sntomas observados. En los casos extremos de aceleracin positiva, se produce una irradiacin cortical y se desorganiza el pensamiento as como la conducta, engendrndose un estado de ansiedad paroxstica. En cambio, en los casos extremos de retardo o aceleracin negativa, se produce una extincin de los procesos antes de alcanzar las placas motrices y se pierde as la continuidad del intercambio reaccional con el ambiente, originndose estados de estupor, apata, abulia o akinesia. Perturbaciones de la intensidad de los procesos mentales. No faltan quienes las confunden y engloban con las anteriores, debido al hecho de existir una positiva asociacin entre ambas, pero, en realidad, se trata no solamente de dos propiedades diferentes (la velocidad es regulada por la permeabilidad y cronaxia sinapsial en tanto que la intensidad lo es por el desnivel potencial de la onda de excitacin y por el nmero de axones implicados en la conduccin troncular) sino que, adems, pueden presentarse asociadas inversamente. Tal ocurre, por ejemplo, cuando, por estar el individuo ante una situacin crucial que no exige inmediata solu24

cion intensifica voluntariamente su trabajo mental, pero, al propio tiempo, lo realiza cautelosamente. Ms razonable es ligar las perturbaciones de intensidad con las diferencias de nivel, vigilancia o claridad consciente. Existe realmente un

Fig. 1. Esquema de las relaciones pednculo-corticales, mostrando la direccin de los impulsos del sistema reticular activador de Magoun. Los impulsos eferentes de la formacin reticular estn representados por las flechas emergentes (en azul) de la zona SR y excitan los centros hipotalmicos (en verde) los que a su vez transmiten (en rojo) y difunden las ondas de excitacin y alerta a las zonas corticales.

umbral por debajo del cual los procesos psquicos pasan inadvertidos al sujeto, por no provocar en l las sensaciones o vivencias correspondientes. Asimismo, por encima de ese umbral existen diversos niveles de conciencia y todo hace suponer que stos corresponden a otros tantos valores de desnivel potencial en los circuitos que actan en el encfalo. La teora de
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Hughlings Jackson, segn la cual aquellos niveles corresponden a los diversos pisos o estratos de la organizacin neuronal (cortical, subcortical, talmico, hipotalmico, etc.) ha sido reformada y reforzada por Staniey Cobb y adaptada por Ey y Rouart a la patogenia psiquitrica, pero, en

Fig. 2. Esquema de las vas de inter-relacin crtico-pedunculares, mostrando especialmente la difusin de los impulsos hipngenos (inhibitorios) a partir del rea central hipngena (Hess) situada en la zona hipotalmica (en el esquema corresponde al ovoide en amarillo). Los impulsos descendentes (en rojo) se dirigen hacia el quiasma ptico y los ascendentes en azul) a las zonas corticales. De stas, a su vez, pueden emanar impulsos descendentes, que inhiben la actividad del rea hipngena (sistema cortical activador descendente, no representado en el esquema).

realidad, presupone que la disolucin funcional no solamente implica cambios de tensin (intensidad) sino tambin de velocidad, pues la inhibicin de un centro superior desinhibe y acelera positivamente las corrientes de accin en el estrato inmediatamente inferior a l. De otra parte,
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las ms recientes investigaciones de Gelhorn, Magoun, Papez, Lorente de No, Mac Lean, etc. sitan los centros de la autognosis* ms profundamente y destacan que el ritmo sueo-vigilia est controlado por el cerebro intermedio, dando as razn a la antigua teora de Hascovec. (V. figuras 1 y 2 ).
^ H La aceleracin de los procesos psquicos, su irradiacin EXALTADO ^ H y curso incontrolados debilitan o anulan la reflexin. FRENTICO ^ H Hay una mayor tensin atentiva. Hay hiperpercepcin ^ H y mayor intensidad reaccional de lo normal. B l Existe normal integracin en los planos aferente, asoH B ciativo y eferente del funcionalismo consciente. 6 J g La zona pscomotriz se halla, ya, activada pero la acHBj cin sobre ella es principalmente predeterminada por H B automatismos habituales. HIPERLUCIDO HIPERFRENICO NORMAL ATENTO ADAPTATIVO HIPOBULICO

JH8 Escasa nocin de autoidentidad existencial. El yo se APTICO, CONH B encuentra como extasiado y pasivamente receptivo. TEMPLATIVO 4 P f Mezcla indiscriminada de elementos sensoperceptivos ^ t con imgenes onricas y alucinatorias. Lenguaje inco, herente. Ausencia de autocrtica. 1 _Av Reposo psquico con normales actividades somato-vegefiSl tativas. Fcilmente mudable para los niveles superiores. ONIROIDE CREPUSCULAR ONRICO ESTUPOROSO CONFUSIONAL

JSH Perplejidad. Falta de relacin comprensible con el am2 HH biente: obnubilacin y desorientacin. Conducta in^ H coherente.

H B Falta de lenguaje. Total aislamiento del mundo am1 biental. Apenas leves automatismos defensivos ante los COMATOSO ^ H ms violentos estmulos nociceptivos. 0 ^H Ausencia de autognosis. INCONSCIENCIA TOTAL

Fig. 3. Grados o niveles de la intensidad de los procesos mentales.

De cualquier modo, es posible diferenciar diversos grados en la intensidad y claridad de los fenmenos mentales; stos transcurren con normalidad en la zona medio-superior, se debilitan y obscurecen paulatinamente en la franja inferior y se exaltan y desorbitan hasta desorganizarse de
* Nocin del Yo.
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nuevo en la franja superior (v. figura 3). Con una finalidad didctica puede afirmarse que resultan patolgicos los grados o niveles 1, 2, 4, 5 (el nivel 3 corresponde al llamado sueo normal o fisiolgico) en la franja inferior, y los nmeros 8 y 9 en la superior. Cabe admitir que, inclusive en los niveles considerados como normales (6 y 7), exista un aspecto de las actividades mentales que adquiera desusada intensidad (por exceso o por defecto) y origine as, al principio, una perturbacin de carcter focal o local, si bien pronto se generalizar, dado el globalismo e integracin que se observan en la vida psquica individual. Perturbaciones de la extensin de los procesos psquicos. Las dos funciones bsicas del sistema nervioso excitacin e inhibicin pueden irradiarse (extenderse) o concentrarse en el mbito enceflico. Cuando un centro nervioso entra en actividad y se transforma en dominante por atender, en ese instante, a la satisfaccin de una necesidad vital bsica crea una especie de drenaje en virtud del cual van a parar a l las ondas de negatividad circulantes en la zona circunvecina y, por decirlo as, absorbe sus energas, que se transforman de ese modo en incitantes (excitantes internos) para su mayor intensidad funcional (ley del centro dominante de Pavlow). Esto explica por qu cuando alguien desea algo intensamente lo hace cada vez con mayor fuerza, a medida que encuentra obstculos para lograrlo. Esto explica tambin por qu se producen los llamados fenmenos paradjicos en la conducta humana (el sujeto se comporta cada vez ms en contra de lo que de l se espera o exige). En tales casos, se observa. una concentracin tan exagerada del potencial psquico que se engendra un estado de monoidesmo y obsesividad, diciendo las gentes que el sujeto "est cegado" y slo vive para realizar tal o cual propsito descabellado. Corresponde esa perturbacin a los perodos de ensimismamiento y ausrno productivo, a veces observados tanto en enfermos mentales como en artistas, inventores y luchadores idealistas. Y, al contrario, puede existir una irradiacin excesiva de las ondas de excitacin, que domine a los diversos focos de inhibicin existentes y origine entonces un estado de dispersin total de los potenciales. El sujeto vive ntimamente esa situacin perdiendo el llamado "hilo del pensa28

miento", es decir, la continuidad de sus procesos discursivos y desorientndose totalmente, en el tiempo, en el espacio y respecto a s. La falta de inhibicin lleva, hasta la va final de los efectores, tales potenciales y engendra, a su vez, una conducta incoherente, contradictoria, caracterstica de los cuadros clnicos ms impresionantes de la locura (delirio furioso, delirium tremens, etc.). Claro es. no obstante, que, en condiciones normales, pueden observarse estados de ensimismamiento y de xtasis, de concentracin autista y dispersin atentiva, sin que por ello pueda afirmarse que existe una perturbacin mental. Esta solamente se establece cuando no cabe al individuo modificar voluntariamente el grado de esa concentracin o dispersin y entonces permanece perdido dentro de s o fuera de s, destruyndose la radical bipolardad (sujeto-objeto; pensante y pensado) caracterstica del sano juicio y de la conciencia normal. Perturbaciones del ritmo de los procesos psquicos. Todos los procesos psquicos, tanto conscientes como inconscientes, son intermitentes, ondulantes y sometidos al constante ritmo impuesto por los procesos de induccin positiva y negativa del neuroeje (en virtud de ello la excitacin y la inhibicin se suceden y autorregulan recprocamente, instituyendo un rgimen de trabajo mental compatible con la recuperacin metablica de las neuronas). En condiciones habituales, esas oscilaciones se observan de modo regular, pasndose de uno a otro estado gradualmente; pero, por diversos motivos, pueden producirse asincronias o hipersincronias que dan lugar a bruscos cambios de los niveles de excitacin o inhibicin, y entonces surgen las diversas formas de disritmia, caractersticas de un gran nmero de perturbaciones mentales (singularmente las pertenecientes a la constelacin enequtica o epilptica). Una vez iniciada, la disritmia tiende a extenderse y a exagerarse, del mismo modo que, cuando en una calle de trnsito denso se altera la circulacin en un punto determinado, tiende a propagarse en cadena o en avalancha y a originar frenazos, sustos, choques e irregularidades en proporcin creciente, hasta producir, a veces, la total paralizacin del trnsito a centenas de metros de distancia del lugar donde se inici la alteracin. En cierto modo, puede admitirse que la disritmia quede localizada y
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slo se torne perturbadora en determinadas funciones o momentos. As, por ejemplo, es posible que una determinada persona muestre un carcter tranquilo, afable y simptico, pero, en cambio, sea sumamente irregular su rendimiento intelectual, pasando por fases brillantes y otras opacas, bruscamente, de tal modo que resulte imprevisible su eficiencia ante cualquier plano de trabajo. Esto se debe a que en esa persona han adquirido mayor madurez los hbitos sociales que los profesionales. De hecho, existe en los albores de la vida personal una disritmia bsica o inicial, producida por la imperfeccin de las transmisiones sinpticas, as como por la insuficiencia de la inervacin recproca, asociadas a un dficit de mielinizacin y a una falta de diferenciacin de los estmulos y de adecuacin de las respuestas motoras. Por ello, los movimientos de los recin nacidos son bruscos, dismtricos y torpes; del propio modo, sus emociones se presentan de un modo casi explosivo y se suceden o desaparecen sin transicin. Con el avance de los procesos de maduracin del neuroeje y los progresos del aprendizaje de la experiencia, van establecindose cada vez ms y mejores pautas adaptativas y reactivas, corrigindose as la bsica y primitiva disritmia, tanto en el aspecto motor (explcito) como en los aspectos afectivo e intelectivo (implcitos) de la conducta. Esta, empero, volver a tornarse fcilmente disrtmica cuando enfrente situaciones vitales urgentes y amenazadoras. Tal ocurre, por ejemplo, cuando alguien que no sabe nadar cae en el agua; aun dando por supuesto que supiese hacer fuera del agua los movimientos natatorios, se ahogara pues los efectuara atropelladamente. Dada la unidad funcional existente en el individuo humano, es factible todava que se conserve discretamente la integracin y la eficiencia del trabajo mental, a pesar de hallarse ste perturbado por la disritmia; del mismo modo que un automvil todava puede transportar al conductor cuando ste aprieta disrtmicamente el pedal del acelerador o cuando el motor est mal regulado. Esto explica por qu existiendo aproximadamente un 10 % de personas adultas que tienen su mente disrtmica apenas la quinta parte solicita auxilio mdico.
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Perturbaciones de la integracin de los procesos psquicos. El todo es siempre ms que la suma de sus partes. Por esto cabe admitir que una mente funcione en normales condiciones de velocidad, intensidad, extensin y ritmo, y a pesar de ello no llegue a un rendimiento satisfactorio por faltarle la integracin o sntesis adecuada de todos sus procesos elementales. Si nos entregasen todas las piezas de un rompecabezas cuyo conjunto no hubisemos visto previamente ni tuvisemos indicacin de l, sin duda nos costara gran trabajo integrarlas de modo que, ocupando cada una su lugar, pudiesen formar conjuntamente el dibujo original. As tambin hay mentes capaces de anotar, percibir y manipular los diversos componentes de la realidad (externa e interna) pero no consiguen sintetizarlos e integrarlos, viviendo entonces de un modo ms o menos disociado y dando lugar a los diversos sntomas y perturbaciones de la constelacin esquizofrnica.

VI. Los grandes sndromes psiquitricos

Cada vez nos hallamos ms alejados del criterio anatomoclnico en psiquiatra. Su principal defensor, en este siglo, fue el gran psiquatra alemn Emilio Kraepelin que aspiraba a poder encerrar la infinita variedad de las posibles perturbaciones mentales en un limitado nmero de entidades mrbidas, capaces de ser concretamente delimitadas por poseer una etiologa, .patogenia, sintomarologa, curso y teraputica bien definidos. Ya entonces se alz contra ese criterio otro gran psiquiatra, A. Hoche, que en 1912 expuso la idea de que las enfermedades mentales (psicosis) son nada ms que formas de reaccin con las que la individualidad responde a la presin que sobre ella ejercen diversas constelaciones de causas patgenas. Existen, s, algunos grandes sndromes preformados, cada uno de los cuales representa un determinado tipo de proceso defensivo y puede coexistir o
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alternarse con los dems; pero lo cierto es que, ante un mismo factor nociceptivo, cada psiquismo tiene a su disposicin diversos modos de reaccin, y cada uno de stos, a su vez, le puede servir para responder a diversas causas patgenas. Para efectos meramente descriptivos y didcticos es preciso adoptar, cualquiera que sea la concepcin terica aceptada, una clasificacin de las perturbaciones psquicas que sea no solamente inteligible sino prctica. Por eso vamos a exponer en primer trmino los grandes sndromes psiquitricos que hemos seguido durante tres dcadas de actividades docentes. En sntesis, diferenciamos: 1) Oligofrenias: Perturbaciones mentales producidas por la detencin, retardo o insuficiencia del desarrollo y madurez de los procesos psquicos durante la poca del crecimiento individual. 2) Demencias: Perturbaciones mentales regresivas, debidas a la prdida, regresin o disolucin ms o menos completa e irreversible de las pautas, integraciones y valores funcionales (adquiridos) de la personalidad. 3) Psicopatas: Perturbaciones de conciencia y de conducta que surgen de la falta de proporcionalidad y armona entre los diversos sectores o ncleos de la personalidad, originando en ella mayores contradicciones intrnsecas y mayores dificultades de ajuste extrnseco. 4) Psiconeurosis y organoneurosis: Perturbaciones, predominantemente vivenciales y afectivas, que producen mltiples sntomas psicosomticos y dificultan el rendimiento personal sin alterar por ello, esencialmente, el juicio de realidad y la inter-relacin humana del paciente. 5) Psicosis: Trastornos de la actividad mental en los que, cualquiera que sea su aparente sintomatologa, se produce un desquiciamiento perceptivo e interpretativo de la realidad, en su doble vertiente (subjetiva y objetiva) que lleva anexa una transformacin de las actitudes y pautas de reaccin personales, dificultando y comprometiendo la normal coexistencia del paciente con los grupos sociales a que se encuentra adscrito y tornndolo extrao a ellos, independientemente de cual sea la conducta de estos grupos ante l. Tal desquiciamiento puede
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o no ser notado, principalmente en sus fases iniciales, por quien lo sufre, mas este hecho no altera sus consecuencias, pues el curso procesa! no depende de la voluntad individual. En ei siguiente cuadro puede verse la seriacin expositiva con que vamos a proceder para ia descripcin clnica, sumaria, de tales perturbaciones.
Congnitos o precocsimos Sndromes deficitarios Adquiridos DEMENCIAS Debilidad mental Imbecilidad Idiotez Vasculares Infecciosas Degenerativas Mixtas Astnicas Paranoides Histeroides Inestables Compulsivas Explosivas Cicloides Esquizoides Perversas Histricas Neurastnicas Anancsticas Angustiantes Situativas o reactivas Traumticas Infecciosas Exotxicas Endotxicas Epilpticas Maniacodepresivas Esquizofrnicas Parafrnicas Paranoides

OLIGOFRENIAS

Sndromes desarmnicos constitucionales

PSICOPATAS

PSICO Y RGANONEUROSIS

Sndromes morbopticos PSICOSIS

Seguidamente pasaremos a describirlos de modo que permita su diferenciacin por el mdico no especialista.
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1. OLIGOFRENIAS. Aproximadamente un 2 % de la poblacin adulta del mundo civilizado sufre de insuficiente desarrollo mental que se manifiesta, principalmente, por la defectuosa capacidad de juicio y de raciocinio, dificultad de abstraccin y torpeza en la utilizacin de sus conocimientos para resolver las situaciones de emergencia o los problemas que requieren el uso del propio ingenio. A ese contingente se le designa psiquitricamente con el calificativo de oligofrnico (oligos = poco, escaso; phrenos = mente) y vulgarmente se le tilda de poseer "poco seso". Sin duda, la seal que primero evidencia un retardo o una insuficiencia del desarrollo mental es la dificultad para vencer los diversos aprendizajes propios de cada edad. De este modo, el nio oligofrnico tarda ms que los dems o no consigue realizar las adquisiciones y establecer los hbitos que le corresponden en cada una de sus etapas vitales. Existen numerosos libros que contienen los datos necesarios para que cualquier persona de cultura media pueda comprobar si un determinado nio, joven o adulto posee el grado de nivel mental que le corresponde por su edad, en su actual ciclo cultural. Tales datos se investigan mediante exmenes y se encuentran sistematizados en las llamadas "pruebas del desarrollo" o "pruebas de madurez intelectual". El cociente entre la "edad mental", determinada por esas pruebas o escalas, y la edad real (cronolgica) es igual a la unidad cuando la persona posee un desarrollo mental; es mayor de la unidad cuando el individuo es ms inteligente que la mayora; por ltimo, es ms bajo que la unidad, una fraccin de ella, si es menos inteligente que la mayora. Cuando esta fraccin es inferior a 4/5 o sea a un 80 % de lo normal, hay razones para suponer que el citado sujeto es un oligofrnico, siempre que se tenga la conviccin, claro est, de que se ha sometido de buena fe al examen y con deseo de hacerlo lo mejor posible. De acuerdo con la intensidad del retardo o la insuficiencia mental se diferencian tres grados que se denominan: debilidad mental, imbecilidad e idiotez.
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Se consideran como dbiles mentales los jvenes y adultos cuyo nivel intelectual corresponde al de los nios normales de 7 a 10 aos de edad. Tales individuos son capaces de aprender a leer y escribir y superar los primeros grados de la escuela primaria. Adems, pueden tener aptitudes especficas normales y hasta buenas para trabajos que no exijan clculo, abstraccin o sntesis. Se considera como imbciles todos aquellos cuyo nivel intelectual no ultrapasa la franja de los 7 aos y permanece comprendido entre los 4 y los 7, correspondiendo as a un cociente intelectual cuyo valor oscila entre 0.30 y 0.60 de lo normal cuando se valora con las escalas patrones de desarrollo mental (Binet-Terman, Yekes, Wechsler, etc.). Tales sujetos apenas son tiles para trabajos de naturaleza fsica, pero pueden mostrar buena capacidad imitativa y poseer algunas aptitudes notables, principalmente en los dominios artsticos (danza, artes plsticas, etc.). Tambin son capaces de poseer buena memoria de datos o fechas. Se considera como idiotas a todos los que no consiguen superar en su desarrollo mental las pautas de conducta propias del ser humano entre 1 y 3 aos de edad. Los idiotas no consiguen expresarse suficientemente, pues su lenguaje oral queda detenido en sus primeras fases evolutivas; su atencin es sumamente limitada y rpidamente fatigable; son incapaces de un trabajo productivo y precisan inexorablemente de asistencia social. En cada uno de esos grados de retardo mental se diferencian tres subgrados, de acuerdo con el valor del cociente intelectual y, tambin, del comportamiento real ante los problemas vitales. Etiologa. Entre las causas genotpicas cabe citar: a) Transmisin hereditaria de taras cromosmicas b) Agenesia cerebral c) Trisomia autosmica* d) Translocacin (transposicin) autosmica * Trismico se dice de los organismos que poseen un cromosoma extra, 3 en
lugar de la pareja usual. Autosoma es el cromosoma distinto del cromosoma sexual. 35

Entre ias citotpks e) f) g) h) i) j) k) Lesin germinal lutica Lesin citotpica bacilar Dismetabolismo fenilpirvico Rh negativo materno Alcoholismo materno Abuso de barbitricos en la gravidez Virosis e infecciones maternas de tipo neurotropo

Entre las parattpicas (propiamente exgenas) I) II) m) n) o) p) Anoxemia Traumas craneales Hemorragias capilares (difusas) Leptomeningiris Icterus neonatorum Intoxicaciones graves

Patogenia. El agente etiolgico, cualquiera que sea, slo puede perturbar el normal desarrollo formativo a travs de la va humoral (aporte de materiales necesarios para el metabolismo funcional de las neuronas), de la accin bioqumica in situ (alteracin de los equilibrios inicos intraneuronales) o de la. destruccin lejana del sistema de estimulacin y auto-regulacin (enzimas, hormonas, trefonas, mediadores qumicos) del neuroeje. Todava cabe suponer que existe una cuarta posibilidad patgena: la ausencia de los excitantes psquicos que el medio social proporciona, bien sea por lesiones de los llamados rganos sensoriales o por carencia de atencin humana, como en el caso de criaturas precozmente abandonadas en la selva ("lobimen", figura 4 ) . No obstante, en estos casos, que podramos designar como oligofrnicos "carenciales", cabe suponer que existe la potencialidad necesaria para normalizarlos si se procede a corregir los motivos de esa carencia.

Diagnstico. La misin del clnico general no ha de ser la de formular un diagnstico de oligofrenia, sino sospecharla y ver la necesidad de que un especialista lo haga. Para esto conviene pensar que muchas oligofrenias pasan inadvertidas o son ocultadas no slo por ios interesados sino por sus familiares;

Fig. 4. Representacin de dos lobimen. Estos seres viven todava en los bosques de frica del Norte (Argelia) con raros contactos con la civilizacin; su nivel mental no ultrapasa el de un chimpanc y corresponde aproximadamente al de un nio de 2 aos y medio. Clnicamente es un idiota microceflico. Se aumenta de productos crudos y es nmada.

inversamente, en otros casos el sujeto parece realmente torpe o retrasado por sufrir dificultades en sus medios expresivos (casos de afecciones neurolgicas o del aparato locomotor). Por ello ser necesario investigar si durante ios primeros aos de la vida se realizaron a tiempo los aprendizajes bsicos de la experiencia o enseanza. A saber:
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A los 6 -neses de edad:

mantener bien erecta la cabeza; prender con la mano un objeto; permanecer sentado, sin torcerse, por lo menos 10". mantenerse en pie, apoyndose con las manos en algn lugar; reptar bien; iniciar pasos; enunciar por lo menos 2 palabras. Control de esfnteres. Vocabulario no menor de 30 palabras. Marcha erecta. Usa, con dificultad, la cuchara; bebe solo; comprende rdenes fciles; usa frases. Usa el primer pronombre personal: "Yo". Comunica verbalmente sus deseos y explica sus actos. Empieza a dibujar la figura humana. Ya sabe fingir. Es capaz de quedarse tranquilo ante desconocidos, prestigiados previamente por sus padres o tutores. No solamente emplea muchos "por qu"? sino que con frecuencia no le satisfacen las respuestas recibidas. Empieza a mostrar sentido del humor. Diferencia bien lo bonito de lo feo. Tiene nocin numrica hasta 10 (como mnimo). Es capaz de jugar con otro nio de su edad, aceptando reglas. Se desviste solo. Salta con los pies alternados. Dibuja figuras con cuello, manos y ropa. Copia un rombo. Diferencia derecha e izquierda. Re38

Al ao:

A los 2 aos:

A los 3 aos:

A los 4 aos:

A los 5 aos:

A los 6 aos:

cita nmeros hasta 30. Distingue las horas de antes y despus del medioda. Es capaz de realizar 3 encargos sencillos, dados de una sola vez. A los 7 aos: Es capaz de leer oraciones y escribir algunas palabras. Cuenta hasta 100. Empieza a juzgar por s lo que es bueno y lo que es malo (para l y los dems). Come y bebe sin ayuda. Es capaz de vestirse solo. Repite 5 cifras. Es capaz de hacer nudos y lazadas. Usa bien la goma de borrar. Diferencia de conducta en relacin con el sexo de colegas. Capaz de jugar en un grupo aceptando normas. Tambin puede trabajar en colaboracin con un amigo o amiga. Se mantiene bien sobre un pie, con ojos cerrados, ms de 5 segundos. Es capaz de invertir correctamente un nmero de 4 cifras. Escribe su nombre y apellidos en forma inteligible. Puede distraerse solo leyendo historietas. Capaz de estudiar solo. Escribe pequeas composiciones (si ha tenido escolaridad normal). Suma y resta correctamente. Sabe que piensa "con la cabeza". Es capaz de citar 2 cualidades y 2 defectos personales. Repite 6 cifras (por lo menos una vez en 3 intentos). Duerme bien en cuarto solo. Recuerda exactamente la direccin de su casa.

A los 8 aos:

A los 9 aos:

A los 10 aos:

(Estos requisitos se refieren a personas que hayan tenido oportunidades escolares).

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Precisa recordar, para el diagnstico, que, con excepcin de los casos graves, el retraso en el desarrollo mental acostumbra no ser uniforme, hallndose generalmente ms pronunciado en uno o dos de los niveles de maduiez que en los dems. As, por ejemplo, en personas educadas en ambientes rurales, el nivel psicomotor (agilidad y precisin de movimientos) suele encontrarse ms desarrollado que los dems y, en cambio, en las personas educadas en ambientes urbanos lo estn los niveles verbal (lenguaje oral) y social (hbitos de relacin interpersonal). Tambin precisa tener en cuenta que hay diversas afecciones mentales que crean un desinters ms o menos total del individuo por los aprendizajes vitales y, de este modo, lo "oiigofrenizan" paulatinamente, al retrasarlo respecto a sus semejantes de igual edad, sin que por ello pueda hablarse propiamente de que exista en l un sndrome oligofrnico, pues, en realidad, este sujeto no aprende, no se desarrolla y no progresa porque no quiere, en tanto el verdadero oligofrnico no lo hace porque no puede. Al ocuparnos de las esquizofrenias precoces y precocsimas daremos indicaciones para establecer en tales casos el diagnstico diferencial. En el caso de no poseer antecedentes fidedignos, es preferible basar el diagnstico en la conjuncin de la observacin del comportamiento del sujeto ante diversas situaciones y ante un examen mental realizado con una de las bateras o escalas patrones de pruebas que ya han sido adaptadas en Latinoamrica (preferentemente se usan las de Binet-Terman para nios y la de D. Wechsier para adultos). Conducta del mdico general ante la confirmacin del diagnstico. Si el psiquiatra o el psiclogo clnico ratifican la existencia de oligofrenia simple, esto es, no acompaada de otras perturbaciones mentales, corresponde, a veces, al mdico de cabecera formular y acompaar los planes convenientes para el caso. He aqu los puntos esenciales que habr de tener en cuenta al hacerlo: l) Cuanto mayor sea el grado de retraso intelectual, tanto ms hace falta convencer a los familiares de que deben dejar de ocultar, negar o disimular la realidad. El mejor modo de conseguir que un oligofr40

nico \iva ajustado socialmente es que el ambiente no le exija ms de lo que l puede dar. Por eso, en vez de pretender que siga insistiendo en aprendizajes escolares o en la formacin de hbitos sociales, hay que concentrarse en lograr que domine los aprendizajes vitales y adquiera las hbitos necesarios para asegurarle la supervivencia. 2) Si se trata de un imbcil o de un idiota, se impone su traslado a un ambiente rural. Si predominan sntomas de excitacin hay que procurar que el oligofrnico viva la mayor parte del tiempo al aire libre, ocupndolo en tareas que exijan esfuerzo muscular, pero de tipo rtmico. Hay que evitar lo ms posible recurrir a los sedantes, a no ser que haya necesidad de una medicacin anticonvulsiva. Si, por el contrario, predominan la apata y la inhibicin, se prescribirn tnicos, estimulantes o euforizantes, duchas, fricciones, ejercicios (musicados con ritmo e intensidad crecientes) y se procurar solicitar frecuentemente la atencin, pero en perodos muy cortos y usando el tipo de estmulos que la experiencia demuestre ser ms agradable. 3) Cuando se trata de una debilidad intelectual menos profunda es frecuente que el oligofrnico se d cuenta de su torpeza o insuficiencia y esto le origine angustia, inseguridad, frustracin y malhumor. Entonces precisa combatir tales reacciones mediante un trato afable y sereno, asociado a una medicacin calmante de su distimia, pero que no sea estupefaciente o hipntica. La asociacin de cido glutmico y Librium proporciona buenos resultados. 4) La msica, juegos y deportes, pequeos trabajos manuales y sobre todo el dibujo, la danza, la cermica y la pintura libre son excelentes complementos en cualquier plan vital para oligofrnicos. 5) Siempre que sea posible se recurrir al auxilio pedaggico, bien sea contratando los servicios de un maestro o maestra especializados, bien sea procurando que el caso asista a las llamadas "clases para excepcionales" que, en rgimen de externado o semi-internado, dan los diversos establecimientos de ortofrenia, pblicos o privados. La internacin total, en establecimientos mdico-pedaggicos "ad hoc", ha de
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ser reservada para casos graves, con serios trastornos de conducta o carencia de hogar. 6) Siempre que los resultados de las exploraciones clnicas y de laboratorio (serologa, anlisis de lquido cefalorraqudeo, radiografa craneal, electroencefalograma, etc) lo justifiquen, habr de tentarse una terapia causal, destinada a suprimir los factores responsables del retraso del desarrollo o a eliminar sus complicaciones. 7) Siempre que sea factible se procurar encomendar al oligofrnico el cuidado de plantas o animales domsticos, pues ante ambos se siente seguro y superior, obteniendo con frecuencia, de esas tareas, una fuente de ntima satisfaccin. 8) La terapia endocrina raras veces es conveniente, pero, en todo caso, habr de ser confiada a un especialista. Tambin son escasos los beneficios de los preparados comerciales que, con nombres ms o menos pomposos, pretenden ser tiles para propulsar la "encefalizacin" de los oligofrnicos. Sigue vigente el aforisma: "Quod natura non dat, Salmantica non praestat".

2. DEMENCIAS Son debidas a lesiones enceflicas y por tanto se acompaan siempre de sntomas productivos, capaces de enmascararlas. Lo caracterstico de los sndromes demenciales es la progresiva e irreversible destruccin de las adquisiciones personales, reduciendo cada vez ms la capacidad creadora y privando al sujeto de sus mejores y ms finos hbitos, hasta convertirlo en un invlido social, que precisa de constante vigilancia y asistencia. Los sndromes demenciales pueden ser producidos por procesos que afecten la vida de las neuronas de la sustancia gris enceflica (especialmente de los grandes centros corticales) bien sea atacndolas directamente (diversas infecciones y virosis neurotropas, algunas sustancias txicas) bien sea privndolas de la posibilidad de recibir sus materiales nutritivos o de eliminar sus residuos txicos o, inclusive, de metabolizar debidamente
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aqullos. As pueden diferenciarse las llamadas demencias infecciosas, txicas, vasculares, degenerativas y mixtas. En cuanto a su extensin, se diferencian en circunscritas (traumas, hemorragia, neoplasia, etc.) y difusas (arteriesclerosis generalizada, les parenquimatosa, demencia senil, etc.). Bajo el punto de vista anatomopatolgico, se distinguen: las demencias atrficas, en las que se observa un proceso de vacuolizacin y lisis neuronal, cual ocurre en la llamada enfermedad de Pick; las demencias esclerosantes o esclerticas, en las que por obliteracin vascular se produce una isquemia y degeneracin neuronal secundaria; y, por ltimo, las demencias txicas o de impregnacin neuronal por productos nociceptivos. Por su sintomatologa psquica y esto es lo que ms interesa al clnico para su diagnstico cabe diferenciar las formas aperceptiva, afectiva, mnstica, conativa y amoral. En la forma aperceptiva, el sujeto va perdiendo cada vez ms su capacidad de percibir e interpretar correctamente los acontecimientos del mundo exterior, pues no solamente se elevan los umbrales y se estrecha la franja de reaccin de sus rganos sensoriales, sino que se lentifican y dificultan las funciones de asociacin e integracin perceptiva que normalmente permiten a cada ser humano "darse cuenta de la situacin". De este modo, van cerrndose inexorablemente las ventanas a travs de las cuales el Yo contempla y se comunica con la realidad ambiental, y aqul se retrae y limita cada vez ms a una existencia vegetativa. En la forma afectiva, dominan los fenmenos de represin afectivoemocional y el sujeto vuelve a interesarse y a sentir como en sus aos infantiles. Esta es la modalidad que hace con frecuencia exclamar a los familiares del paciente que est "volviendo a ser un nio", pues llora, re, se irrita y asusta ante las mismas situaciones y por idnticos motivos que en su infancia. En la forma mnstica, domina la prdida de la memoria de fijacin y la sustitucin de los recuerdos inmediatos por una actividad fabuladora, de pobre contenido temtico y casi sin lgica. Los pacientes, entonces, se presentan aparentemente alegres y bien dispuestos, hablando "por los co43

dos", pero repitiendo siempre las mismas historias, cada vez menos verdicas, y coherentes. Entretanto, aparecen cada vez ms desorientados (sndrome de Korsakoff senil) y, en realidad, ansiosos e inestables. En la forma conativa, se observa, fundamentalmente, la perturbacin de los propsitos, intenciones y el control voluntario de la conducta. El sujeto es capaz de saber y definir exactamente lo que ha de hacer o dejar de hacer pero se comporta en forma opuesta. Unas veces da muestra de excesiva testarudez; otras, de una increble abulia. Siempre se torna de difcil trato y de imprevisible conducta, creando cada vez mayores dificultades para su coexistencia en el hogar. Finalmente, en la forma amoral predomina la ejecucin impulsiva y casi automtica de actos instintivos totalmente incompatibles con las costumbres y las normas sociales vigentes. Asi, por ejemplo, el sujeto se desnudar o realizar prcticas exhibicionistas, evacuar sus esfnteres, se apropiar de objetos ajenos, intentar prcticas sexuales o realizar agresiones fsicas sin importarle lo ms mnimo el estar delante de personas que lo observan y critican. Lo curioso de estos casos es que, por lo menos durante un tiempo, tales actos anormales e incomprensibles pueden ser la nica seal del proceso regresivo o demencial, pues fuera de ellos el sujeto todava conserva aceptable la "fachada" de sus hbitos profesionales y sociales, previamente adquiridos. Pocos son los casos que presentan en forma pura las sntomatologas precedentes, siendo lo comn que se asocien o alternen varias de ellas, de suerte que a travs de las diversas anomalas de conducta observadas se destaque el cuadro bsico del proceso demencial: prdida de la capacidad de abstraccin, disminucin de la autocrtica, prdida de la capacidad de aprendizaje y predominio de la vida sensual e instintiva. Diagnstico diferencial. A pesar de ser caracterstico, el sndrome demencial es a veces difcil de diagnosticar por evolucionar paralelamente a procesos orgnicos graves que, a su vez, producen alteraciones psicticas de tal complejidad y violencia que llegan a enmascararlo. A medida que estas alteraciones se cal44

man y los sntomas productivos (defensivos) desaparecen, se evidencia ms y mejor la prdida de nivel mental y la regresin sufrida por el paciente. En ausencia de antecedentes, hay que establecer, sobre todo, el diagnstico diferencial con los estados oligofrnicos, los de estupor o confusin mental y los de autismo o negativismo (esquizofrnico). Cabe al especialista esa tarea, usando para ello su mayor saber, experiencia y armas de exploracin, en particular la llamada tcnica de! "scatter" o dispersin que se basa en el estudio comparativo de los rendimientos individuales en las diversas pruebas de Babcock o de Wechsler, capaces de establecer el llamado "ndice de deterioro". Pero, no obstante, el clnico podr orientarse provisionalmente si recuerda que: 1) En cualquier demencia siempre es factible sorprender restos de conocimientos o de hbitos correspondientes al perodo pre-demencial y que nunca podan haber sido alcanzados por un oligofrnico; ste puede ser comparado a un pobre de nacimiento mientras que aqul se ha empobrecido o "venido a menos". 2) En el estupor hay una inhibicin total o casi total de la mmica y de la motricidad, lo que no sucede en la demencia. 3) En el autismo hay un rechazo voluntario del mundo social, adoptando el enfermo una actitud de total desinters ante cualquier solicitacin o tentativa de relacin personal, inclusive si sta le ofrece la satisfaccin de una necesidad dominante; un demente no dejar de tomar el dinero o el dulce que se le ofrezca; pero un esquizofrnico aurista s. En cuanto al diagnstico etiolgico, las reacciones peculiares del lquido cefalorraqudeo (Guillain, Lange, Wassermann, Kahn, etc.), los reflejos pupilares anormales (signo de Argyll-Robertson), la disartria, etc. indicarn una demencia paraltica resultante de una encefalitis parenquimatosa lutica (parlisis general progresiva). Los signos de etilismo crnico, en ausencia de otros hallazgos, harn sospechar la demencia alcohlica. Los datos del electroencefalograma asentarn la etiologa neoplsica o confirmarn la naturaleza epilptica de un sndrome demencial asociado a crisis convulsivas. La demencia arterosclertica sobreviene en personas de edad avanzada, hipertensas, ac45

tivas y malhumoradas, que pasan a quejarse de mayor dificultad de concentracin, insomnio, vrtigos, prdida de memoria y dar muestras de ansiedad y depresin. El diagnstico del proceso de reblandecimiento cerebral, responsable por ella, se ve facilitado por la coexistencia de los

Fig. 5. Disolucin de las formas kinticas en la prueba de las cadenas (PMK) en un caso demencal senil.

sntomas neurolgicos, cardiovasculares y renales habitualmente concomitantes. La obtencin del trazado miokintico (PMK) permite establecer peridicamente la marcha del proceso obliterante, reflejado en la progresiva disolucin y desagregacin de los kinetogramas (v. fig. 5). Si tales sntomas se producen en ausencia de los fenmenos hipertensivos y arterios46

clerticos generales, habr que sospechar la existencia de una demencia senil. Lo comn en clnica es que ambas formas demenciales sean concomitantes. Finalmente, las demencias traumticas tienen evidente su etiologa (trauma craneal, conmocin cerebral) y lo mismo ocurre con los sndromes deficitarios consecutivos a graves neuroaxitis (infecciosas o heredodegenerativas ). Papel del clnico general en la terapia asistencial de los dementes. Si el diagnstico preciso y la formulacin del plan terpico general cabe al psiquiatra, en muchos casos, la prosaica realidad impone al mdico general la tarea de cumplirlo, reservndose el especialista apenas el derecho de una eventual supervisin. En tales condiciones, adems de aplicar la teraputica causal correspondiente a la naturaleza etiolgica del caso, corresponde al clnico la tarea de conservar lo mejor posible la salud somtica, controlar el plan asistencial e incluso, si se trata de persona joven o adulta, estimular la tarea de re-menciacin o re-aprendizaje. Obviamente todo paciente demencial requiere permanentemente alguien que lo vigile, asista y trate de conservarle los hbitos que todava no ha perdido. Difcilmente se encuentra en el medio familiar quien tenga tiempo, paciencia, tacto y devocin suficientes para tal tarea, mas por otra parte existe carencia de personal tcnico especializado y, cuando se encuentra disponible, son pocos los hogares que pueden usarlo, teniendo en cuenta sus elevados honorarios y la cronicidad evolutiva de la mayora de estos sndromes. Esto explica por qu una mayora de los casos va a parar a un depsito institucional. Suponiendo, no obstante, que sea factible su permanencia en un ambiente hogareo, habr siempre que dar preferencia al que ofrezca "mayor espacio vital" y condiciones mejores de vida natural, esto es, en contacto con la Naturaleza. Ser igualmente preferible disponer de dos auxiliares, uno diurno y otro nocturno, ya que las noches son especialmente intranquilas y peligrosas para la mayora de los dementes y no puede confiarse su normalidad al uso y abuso de barbitricos y estupefacientes, pues la toxicidad de estos recursos agrava secundariamente el cuadro, ya que por s sola es capaz de perjudicar, a largo
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plazo, la actividad neronal. Otra exigencia imprescindible es contar con un buen bao y servicio de.limpieza, ya que es muy frecuente la enuresis y ecopresis, con peligro de maceracin e infecciones cutneas y lceras de grave pronstico vital. Teniendo en cuenta que las funciones intelectivas de comprensin, inferencia, abstraccin y sntesis son las que primero declinan en os sndromes demenciales, ser conveniente que el clnico procure orientar a los familiares y asistentes del paciente para que, en la medida de lo posible, regularicen y uniformicen en tiempo y espacio el plan de vida diario, de modo que pueda convertirse en una serie de automatismos. Esto significa que hay que repetir los mismos actos a las mismas horas y en los mismos lugares, de suerte que la conducta del demente podra igualmente ser confiada a un "robot". Solamente as, disciplinando y canalizando sobre rieles mentales su actividad personal, ser posible aprovechar al mximo lo que todava queda de aprovechable. El principal obstculo que precisa vencer es, no obstante, la dispersin atentiva y la agitacin psicomotriz, en los casos de "agitacin" demencial, y la apata y el negativismo en los de "depresin" demencial. Para ello se ha de recurrir a una medicacin coadyuvante y que no sea excesivamente txica (asocindola, por lo dems, a un rgimen alimentario y a recursos desintoxicantes convenientes). De un modo general, se encuentran indicados, en la primera eventualidad, el bromuro calcico, durante el da, y el amital sdico durante la noche; si predomina la ansiedad, puede prescribirse con xito el Librium y si existen sntomas de hipertensin arterial se preferirn los preparados de rauwolfia (Reserpin, Raudixin, etc.). En la segunda eventualidad que puede comportar inclusive el rechazo de alimentos (sttofobia) se prescribirn preferentemente inyecciones de preparados lecitnicos (Bioplastina) y de Benerva (100 a 200 mg diarios) asociando el Marplan, por va gstrica, si no hay alteracin del parnquima heptico. La msica, cualquiera que sea la forma demencial, tiene un efecto favorable siempre que sea dada como "teln de fondo", es decir en forma suave y continuada. Adems, el ejercicio regular (paseos, gimnasia cals48

tnica,* pequeos trabajos de jardn, etc.) siempre est indicado y consume potenciales de accin que, de otro modo, se descargaran en forma y en vas anmalas. En cambio, irritan sin necesidad el cinema, la televisin, las lecturas y la permanencia en "tertulias", pues la mente demenciada se halla demasiado desorganizada para poder prestar atencin y captar el significado psquico de tales actividades. Algunos autores pretenden haber obtenido resultados favorables con el uso de los preparados de percana en las demencias vasculares, propias de las edades avanzadas, pero la mayor parte de los especialistas se muestran escpticos. Lo mismo puede afirmarse de los diversos preparados opoterpicos y de la mayora de especficos que se titulan "revitalizantes de la clula nerviosa". Como ltimo recurso, en los casos de constante y peligrosa agitacin, con demencia irreversible, puede consultarse al especialista acerca de la posible indicacin de la intervencin psicoquirrgica (lobotoma, leucotoma, etc.).

3. PERSONALIDADES Y REACCIONES PSICOPTICAS Las personas poseedoras de la llamada "constitucin psicoptica" se caracterizan, como ya fue mencionado al principio de este captulo, por una desarmona o falta de proporcionalidad entre los ncleos que integran y regulan su vida psquica, en su doble vertiente ntima y social (conciencia y conducta). Esa desarmona les perturba la normal secuencia de los procesos de excitacin e inhibicin y les predispone a reacciones paradjicas y ultraparadjicas, en las que se desajustan ntima y explcitamente, constituyendo verdaderas "crisis", conocidas como "reacciones psicopticas". Estas pueden adquirir tal intensidad que exija inclusive su aislamiento frenocomial y el uso de los grandes recursos de la terapia psiquitrica (somnoterapia, terapia de choque, etc.). Pero, a diferencia
* Vigorizante. 49

de lo que ocurre con las psicosis propiamente dichas, tras breves das o semanas, se observa el retorno a la relativa normalidad, principalmente favorecido por una psicoterapia de apoyo. De acuerdo con el tipo dominante de sus actitudes y dispositivos defensivos en las situaciones emocionales, se diferencian diversos tipos de personalidad y reaccin, cuyo nmero vara segn los autores (K. Schneider, Birbaum, Kahn, Lottig, Tramer, Schroeder, etc.)- En conjunto, segn Cleckley, muestran todas o la mayora de las siguientes caractersticas: t) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) Atraccin superficial y buena inteligencia Ausencia de delirios y otros sntomas de pensamiento irracional Ausencia de manifestaciones psiconeurticas Inconstancia Insinceridad Disminucin del sentido tico (por excesivo egotismo o egofilia) Conducta social oscilante e inadecuadamente motivada Falta de ecuanimidad y dificultad o imposibilidad de aprender las "lecciones de la vida" Falta de empatia* y de generosidad en el amor Reacciones afectivas tumultuosas pero poco profundas Defectuosa previsin Tendencia excesiva a la "originalidad" y a la conducta extravagante o exagerada Coquetea a veces con el suicidio Vida sexual irregular, impersonal, pobremente integrada Falta de perseverancia en el cumplimiento de los proyectos de vida

Considerando en conjunto esos rasgos, producen la impresin de que los psicpatas son una especie de "nios grandes", esto es, individuos que crecieron pero no maduraron, y usan as sus recursos intelectuales mucho ms para justificarse que para corregirse.
* Empatia o intropata es la proyeccin imaginativa o mental de uno mismo en los elementos de una obra de arte o dentro de un objeto natural. 50

Etiopatogenia. Si la salud, el crecimiento biolgico y el nivel cultural de las personalidades psicopticas pueden parangonarse, a veces ventajosamente, con los de las llamadas normales, hay que buscar la gnesis de su desequilibrio en la violencia de los impulsos, la flaqueza de los frenos voluntarios,

Fig. 6. Esquema de corte sagital medio del encfalo. Aparece sombreada la zona de iocalizacin correspondiente a as diversas formaciones integrantes de llamado cerebro interno, cerebro visceral o sistema lmbico, de primordial importancia en las reacciones emocionales y en la autognosis somtica. 1. Cngulo. 2. Fornix. 3. Amgdala. 4. Lbulo uncinado. 5. Circunvolucin del hipocampo. 6. Formacin reticular.

el exceso de las ambiciones, la impaciencia, la terquedad, la propensin al autoengao y, en general, a perturbaciones de la llamada vida afectivoemocional que es principalmente regulada y centrada en el llamado cerebro interno (sistema lmbico) tanto o ms que en el diencfalo e incluso el
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Corteza cerebral

Tlamo Hipotiamo

Cerebro intermedio Hipfisis \ \/ Protuberancia

Mdula

Fig. 7. Subscratum neuroanatmco de las reacciones emocionales (esquema). 1. Fibras y conexiones asociativas corticales. 2. Vas crtico-talmicas (aferentes y eferentes). 3. Fibras y conexiones talmicas (asociativas). 4. Conexiones clamo hipotalmicas (aferentes y eferentes). 5. Conexin hipotiamo - hipofisaria (eferente). 6. Formacin reticular. 7. Proyeccin (difusa) de impulsos talmicos en la corteza cerebral. 8. Va diencfalo - visceral (fibras aferentes y eferentes que aseguran la transmisin somatopsquica y pscosomtica). 9- Difusin de la "ola emocional" vehiculada por las hormonas hipofsarias, a travs de la va humoral.

mesencfaio, la sustancia reticular de ste parece tener ms importancia en la regulacin de los niveles o grados de "claridad (alertness) de la conciencia que en la intensidad y cualidad de las reacciones emocionales. Fulton y Mac Lean incluyen en el rea del cerebro interno (tambin llamado cerebro visceral) el rea piriforme, ia circunvolucin del hipocampo, el lbulo uncinado y el cngulo. El fornix constituye su principal va eferente y los ncleos araigdalinos constituyen su proyeccin cortical. Es en esa zona en donde Kleist, Hascovec, Papez, Massermann y Mac Lean, con escasas variantes, localizan los centros ms responsables por la modalidad de las reacciones emocionales individuales y a ella corresponde el asiento principal de las funciones pulsionales de la llamada "personalidad bsica" o "persona profunda" de la individualidad humana. En la concepcin junguiana sera en esa rea donde radicaran los ncleos energticos de la "Sombra", porcin oculta de nuestro carcter. Sin duda no cabe hoy aceptar una concepcin estrictamente focal o localista de las grandes funciones y pautas de conducta personal, pero tampoco cabe despreciar el enorme aporte experimental, que demuestra la inestabilidad de ese cerebro interno o visceral en la mayora de los psicpatas. Por esto puede afirmarse que es a nivel de los circuitos interneuronales mesenceflicos, dienceflicos o rinenceflicos mediante un ajuste psicofarmacolgico conveniente en donde hay que buscar el mejor recurso preventivo de las reacciones psicopticas, sin por ello infraestimar la importancia que la educacin y la psicoterapia correctiva (psicagoga) pueden tener en su definitiva desaparicin. En las figuras 6 y 7 aparecen esquematizadas el rea del cerebro interno y las principales zonas y conexiones nerviosas implicadas en la conducta emocional. Tanto la hiperexcitabilidad como la hipoexcitabilidad, la hiper o la hipoinhibicin de uno o de varios de esos niveles funcionales pueden dar lugar al desajuste de la conducta y al sufrimiento psquico ante problemas vitales que normalmente son controlados por los dispositivos de adaptacin y autocompensacin conscientes.

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Formas ms frecuentes de las reacciones psicopticas.

Cada personalidad psicoptica, de acuerdo con su predisposicin constitucional, las pautas de conducta adquiridas, su saldo de la experiencia y la situacin que enfrenta, es capaz de exhibir diversos tipos de reaccin anormal, pero siempre tiende a predominar en ella el que corresponde a sus tendencias bsicas, es decir, ms precozmente manifestadas. Estas son, por lo dems, las que sirven al psiquiatra para etiquetarla clnicamente. No corresponde aqu una exposicin detallada de tales formas reaccionales y slo, apenas, un sumario de las ms frecuentes, puesto que as se facilitar al clnico general su ulterior orientacin terpica. a) Reaccin aversiva. Ante la frustracin de sus proyectos y aspiraciones, es frecuente en las personalidades psicopticas un viraje de 180" en su teclado afectivo-emocional, que pasa ahora a teir con odio, rencor y desprecio cuanto ayer coloreaba con afecto, simpata y admiracin. Entonces "no puede ver ni oir hablar" de cuanto se relacione, directa o indirectamente, con la situacin y personajes frustradores. Se aleja v'olentamente de cualquier lugar en que pueda encontrar siquiera una "huella" de su presencia y descarga su frustracin destruyendo los objetos que pudiesen testimoniarla o recordarla. No obstante, la excesiva generalizacin de esa aversin impone al individuo limitaciones en la satisfaccin de otros deseos (no puede, por ejemplo, concurrir a lugares en donde podra encontrar nuevamente a quienes ahora odia) de suerte que diariamente renueva, de un modo secundario, sus frustraciones y, de este modo, en vez de disminuir' aumenta con el tiempo la violencia de su disgusto, que ahora inclusive se extiende a s mismo, pues el Yo psicoptico se da cuenta de que ha quedado preso dentro de sus propias defensas y no consigue librarse de ellas. Por esto, es probable que, tarde o temprano, esa reaccin ceda su lugar a la siguiente: b) Reaccin agresiva. Toda persona normal muestra en su vida reacciones agresivas, derivadas de su emocin colrica, pero en los psicpatas que exhiben tales reacciones es caracterstico el hecho de que la intensidad y duracin de las mismas sean desusadas y que no correspondan lgica54

mente a los motivos que aparentemente las desencadenaron. De otra parte, en su propia modalidad estructural tales reacciones adoptan, con frecuencia, formas de manifestacin completamente anmalas. El exceso de violencia, que a veces se observa en las agresiones de tipo psicoptico, acostumbra a producirse ms en el terreno verbal o moral que en el propiamente fsico, pues es propio de la inmensa mayora de los psicpatas tener un Yo inseguro y, por tanto, receloso de enfrentar las consecuencias de graves acros. Por esto, a no ser que existan componentes epileptoides, es ms frecuente el insulto, la amenaza y la agresin indirecta que el ataque frente a frente. Asimismo se torna comn la llamada agresin desplazada o simblica, en la que alguien o algo asociativamente ligado a la persona o al grupo odiado es elegido para descargar la ira del psicpata. c) Reaccin quejumbrosa. Es muy usada, principalmente, por el sexo femenino, y consiste en difundir y dramatizar lo ms posible los acontecimientos frustradores, deformndolos de modo que el psicpata desempee el papel angelical de mrtir inocente y suscite la simpata y el consuelo, cuando no la directa ayuda, de quienes incautamente le escuchan y creen. d) Reaccin regresiva. Consiste en responder al obstculo o situacin causantes de la frustracin exhibiendo ante ellos una conducta que sera propia de un nivel de madurez inferior al que realmente tiene el psicpata. Este pasa -si es adulto a comportarse "como si fuese un adolescente" o inclusive "como si fuese un nio" y modifica correspondientemente sus pretensiones o sus tcnicas para alcanzar los objetivos nicialmente visados. Podra decirse que esta reaccin es inversa de la llamada reaccin de sublimacin en la cual se observa siempre una tendencia a la superacin de la dificultad, colocndose el individuo en un plano de mayor elevacin ideolgica y moral. e) Reaccin mitmana. El psicpata niega ante los dems y termina negndose ante s la realidad frustradora y teje, en su lugar, una pseudorealidad fantstica, que adorna con toda clase de supuestos detalles y le
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proporciona as la falsa y efmera satisfaccin del "como si". Tan pronto como sus fbulas dejan de ser credas prepara ocras o cambia de ambiente para colocarse en condiciones de seguir explotando la credulidad ajena. f) Reaccin de conversin (somatizante). Hay la posibilidad de que la carga de accin no ejecutada y la tensin intencional acumulada se conviertan o somaticen dando lugar a la aparicin de fenmenos somticos que expresan ms o menos simblicamente no tanto la naturaleza del conflicto mental originario como el deseo insatisfecho. Se pone en accin entonces el llamado "lenguaje de los rganos" y el psicpata expresa todas sus frustraciones a travs de espasmos, algias, paresias y dems disfunciones posibles en los rganos que sirven de "va final comn" para la ab-reaccin psicoptica. No han faltado autores que hayan querido ver una oposicin entre la existencia de esta conversin organoneurtica y la psicopaticidad personal, afirmando que es en la medida en que la persona lucha para comportarse normalmente que, por represin expresiva, internaliza y somatiza sus conflictos. Lo cierto es, no obstante, que la persona normal consigue adaptarse o resolver sus conflictos y problemas sin necesidad de tener que recurrir a este tipo de reaccin (cuyas ventajas radican en el hecho de tornar a quien la exhibe "digno de compasin" y as otorgarle el derecho a no ser atacado). g) Reaccin narcisista. Por un proceso de supercompensacin, surge con frecuencia en los psicpatas una actitud de supervaloracin personal que los lleva a una mrbida vanidad y a un verdadero "complejo de superioridad", que nutren a base de proyectar en los dems los motivos de sus fracasos. Intimamente se consideran entonces verdaderos genios incomprendidos o injusticiados y adoptan un aire de aparente desinters por las opiniones ajenas, sin desperdiciar, no obstante, la ms mnima ocasin para hacerse la propaganda, inclusive citando como defectos personales rasgos que saben han de ser elogiados por sus interlocutores (tales como el hecho de ser "independientes", "francos", "intransigentemente honestos", etc.). Esta reaccin narcisista puede confundirse fcilmente con la megalomana y la autodivinizacin de algunos psicticos paranoicos y esquizofrnicos;
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por esto, cuando fe observe su "crescendo" habr de solicitarse siempre la intervencin del psiquiatra, en vez de como a menudo sucede "no llevar el apunte" a quien la exhibe. h) Reaccin depresiva y distmica. Las depresiones puras son muy raras de observar entre las personalidades psicopticas, siendo ms comunes las depresiones ansiosas y distmicas, en las que domina el cuadro de un malestar y desasosiego asociado a limitacin de la zona de intereses, fatiga, insomnio y dificultad creciente para las actividades productivas y creadoras. Los pacientes hablan constantemente de que "as no se puede vivir" y dramatizan sus sufrimientos, anunciando urbi et orbi que se van a matar. No es raro que hagan tentativas espectaculares de suicidio; lo raro es que se maten. En la duda, no obstante, hay siempre que establecer bien el diagnstico diferencial con la melancola y las depresiones psicricas, pues en stas s existe realmente una voluntad imperativa de autodestruccin y, por ende, es preciso vigilar muy de cerca todos los actos del enfermo. i) Reaccin autista. Este tipo se observa casi exclusivamente n los psicpatas de personalidad esquizoide y se caracteriza por su mutismo, negativismo y oposicin al ambiente. De un modo voluntario y premeditado a diferencia de lo que ocurre en los esquizofrnicos tales psicpatas se comportan as en un ambiente o ante determinadas personas y dejan de hacerlo en otras circunstancias. Tal ocurre, por ejemplo, cuando tienen que enfrentar una situacin que les resulta desagradable (visita, examen, etc.): entonces son capaces de transformarse en verdaderas esfinges durante horas seguidas, sin perjuicio de volver a ser "sociables" cuando deciden serlo. No es raro, inclusive, que usen esa capacidad como recurso de "chantage" y amenaza para sus familiares, creando en stos el temor de su aislamiento ante cualquier decepcin o contrariedad. j) Reaccin toxicmana. Son los psicpatas los principales clientes de los vendedores de txicos (alcohol, morfina, cocana, estupefacientes, hipnticos, etc.) que permiten crear temporalmente un estado de "evasin" de la realidad e ingresar en los mal llamados "parasos artificiales". Cada vez que se sienten irritados, decepcionados o amedrentados, recurren a esa
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evasin, qumica con la que progresivamente debilitan sus defensas corticales y su voluntad y terminan teniendo que ingerirlos a dosis cada vez mayores y de un modo permanente. Sin duda se establece aqu otro crculo vicioso, pues a medida que el paciente compara su estado de intoxicacin con su estado de vigilia normal, ste le va resultando ms penoso, entre otras razones porque a todos sus problemas se une ahora el autodesprecio y tambin la crtica ajena por su toxicomana. De este modo propende, cada vez ms, a vivir "dopado". k) Reaccin ludmana. Es otra modalidad de la anterior, pero en ella el recurso utilizado para no enfrentar la realidad es el juego, casi siempre hecho a base de dinero y de desafo al azar. El psicpata juega al principio para "distraerse" y termina hacindolo obligatoriamente para huir del infierno que para l representa tener que enfrentar las consecuencias de sus prdidas. Es obvio que no todos los adeptos del juego son psicpatas ni todos los psicpatas juegan, pero entre los mayores y ms "viciados" jugadores se encuentran siempre, de un modo casi exclusivo, psicpatas.

Correspondencia entre las "reacciones" y los "tipos de personalidad" psicoptica. Sin duda los diversos tipos de personalidad psicoptica que han sido descritos tienen caractersticas propias que sirven para definirlos y aislarlos, pero cualquiera de ellos es capaz de presentar, simultnea o sucesivamente, diversas o todas las reacciones que acaban de ser descritas. Por eso es difcil una sistematizacin expositiva y, en realidad, cada psicpata constituye un caso "sui generis", que no puede ser rotulado, comprendido o guiado con criterio pre-establecido. No obstante, se puede sealar una correspondencia entre "reaccin" y "tipo de personalidad" psicoptica basndose en las asociaciones clnicas que con ms frecuencia se observan. A saber:

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Tipo de "reaccin" dominante R. aversiva

Tipo

de "personalidad" dominante

Indicacin terpica dominante Neurotnica-porioltica* Psicaggica-Descondicionante. Sedanre-Miastenizante. Relajadora (Schultz-Jacobson). Psicoterapia adieriana. Psicoterapia de grupo. Psicolptica leve. Psicoterapia de grupo. Psicoanalptica leve. Psicaggica (correctiva). Descondicionante. Psicoterapia de base analtica.

Astnica-Esquizoide

R. agresiva

Paranoide-Explosiva

R. quejumbrosa

Histeroide-Hipoblica

R. agresiva

Esquizoide

R. mitmana

Histrica-Inestable Perversa Cicloide-I nestable H5rrica Hipomam'aca-Paranoide

R. de conversin

R. narcisista

Psicoterapia de grupo. Psicolptica. Psicoterapia de apoyo. Psicoanalptica. Aporioltica. Psicolptica intensa para permitir psicoterapia dinmica. Desintoxicante. Segregacin de ambiente. Psicoanlisis breve, seguido de reeducacin ocupacional y psicaggica. Segregacin de ambiente. Terapia ocupacional. Psicagoga. Hipnosis eventual.

R. depresivo-distmica

Cicloide-Hipocondraca Distmica Esquizoide

R. aurista

R. toxicmana

Ansiosa-Hiperemotiva Cidoide-Distmica

R. ludmana

Histrica-Ansiosa Hipertmica-Hipoblica

* Aporia, significa ansiedad. 59

Conducta del clnico general ante las reacciones psicopticas. En primer lugar, cabe prevenir al clnico contra el peligro que para su prestigio profesional supone cualquier tentativa de querer tratar permanentemente a una personalidad psicoptica. Es una tarea difcil inclusive para el especialista ms experimentado. Pero el clnico, sin embargo, no puede rehusar hacerlo cuando es llamado para atender en plena crisis a un psicpara que exhibe una o ms reacciones de las precedentemente enumeradas. En tal caso, antes de entrar en contacto personal con el enfermo, es conveniente que se entere bien de sus antecedentes, del tratamiento que estaba siguiendo y de los factores que pueden explicar por lo menos aparentemente la crisis actual. En el supuesto caso de estar ese paciente al cuidado de un psiquiatra, que no puede atenderlo en esa eventualidad, siempre intentar ponerse en contacto telefnico o radiofnico con l para recibir su orientacin. Si esto no fuese posible, procurar ver al psicpata a solas, en condiciones de que la conversacin no pueda ser oda, y tendr como norma en ese primer contacto no mostrar prisa alguna y conservarse sereno y tranquilo, no dejndose impresionar por cualquier frase, gesto o conducta de aqul. Si el clnico adopta esta actitud de pasiva pero atenta y simptica expectacin puede ocurrir que el psicpata empiece a monologar y a quejarse de ser "incomprendido". Entonces ser el instante oportuno para hacerle ver que el mdico, por hallarse "fuera" de su zona conflictiva y por su mayor experiencia humana, est en condiciones de comprenderlo y ayudarle, cuando menos a reducir su sufrimiento y a superar con mayor eficiencia la situacin. Conviene que el clnico recuerde esta mxima: cuanto ms consiga que el psicpata hable, mejor le conocer y menos medicamentos precisar para calmarle y reajustarle. Adems no ha de olvidar que el psicpata tiene como sntoma fundamental, bsico, la angustia que es por l vivida en forma de "ahogo" y por ello lo que ms precisa es poder desahogarse, es decir, dar salida a sus tensiones emocionales, descargndolas por la palabra, el gesto y los movimientos pantommicos. Cuanto ms intensa y violenta sea esa ab-reaccin (que constituy el primero y ms importante hallazgo de Freud) tanto mejor sobrevendr la calma 60

y el psicpata podr entonces escuchar la "voz de la razn", en este caso representada por el buen sentido y el nimo sereno y acogedor del mdico. Muchos clnicos cuando son llamados de urgencia ante cualquier tipo de reaccin crtica psicoptica, se lanzan a administrar inyecciones d intenso poder estupefaciente (preparados opiceos, barbitricos, etc.) y al dejar al paciente sumergido en un sueo casi comatoso, se alejan tranquilos, creyendo haber cumplido con su deber. Aparte el peligro que supone provocar una intoxicacin medicamentosa en un organismo con un sistema defensivo demasiado sobrecargado por su constante "stress emocional" y por abusos anteriores, se encuentra el hecho de que, en tales casos, al producirse el despertar, casi siempre se observan sntomas confusionales, no raras veces seguidos de agitacin intensa y de fenmenos alucinatorios que espantan a los familiares todava ms que la anterior reaccin del enfermo. Por eso es por lo que el clnico ha de procurar tranquilizar al paciente sin siderarle, calmarle sin intoxicarle. Esto no impide el uso de psicolpticos, mas ellos debern ser elegidos convenientemente en cuanto a su composicin, dosis y medios de. administracin. Este asunto es de tal importancia que a l se dedica el captulo IX del presente opsculo.

4. PSICO Y ORGANONEUROSIS (NEUROSIS) Los tres tipos de sndromes que hasta ahora han sido mencionados (oligofrenias, demencias y reacciones psicopticas) no constituyen propiamente procesos morbosos, puesto que los dos primeros representan ms bien un estado de relativa o total invalidez mental y el ltimo es derivado de una normal anormalidad o anormal normalidad del carcter. En cambio los que van a ser descritos se presentan y evolucionan con todas las caractersticas de una enfermedad, hasta el punto de que as los designan tanto el lego como el tcnico. Por esto mismo, quienes los padecen acuden espontneamente, o son forzadamente llevados, al mdico, con la diferencia de que si se trata de psiconeurosis u organoneurosis raras veces este mdico es inicialmente un psiquiatra, mientras que si se trata de psicosis 61

raras veces no lo es. Esto significa que al clnico le corresponde estar ms enterado de aquellas que de estas enfermedades mentales. Vamos pues a considerarlas con la relativa extensin que respectivamente merecen. Qu es una neurosis? Uno de los ms autorizados especialistas de la psiquiatra actual, el Prof. Franz Alexander, las define como morbopatas que derivan del Yo en su labor integrativa y coordinadora de las "presiones" que lo impulsan y frenan. Tales presiones proceden del exterior (medio social) o de su intimidad (necesidades vitales, primarias o secundarias) y pueden sobrepasar los habituales dispositivos de adaptacin y defensa de la conciencia personal, originando entonces sufrimientos y malestares que se extienden al rea somtica y se acompaan de trastornos funcionales. Si en el cuadro clnico dominan los sntomas meramente localizados en determinados sectores (orgnicos) de esa rea corporal se habla de organoneurosis; si el sufrimiento es global y se centra en el Yo, se habla de psiconeurosis. Obviamente, dada la unidad funcional del ser humano, tal diferencia es muy relativa, de suerte que un mismo neurtico puede presentarse al mdico quejndose exclusivamente de estar enfermo de tal o cual rgano y poco tiempo despus, excluyendo tal creencia, afirmar simplemente que se siente mal y est enfermo de la cabeza o de "los nervios". En el primer caso si se comprueban trastornos funcionales sin lesin evidenciable*sera diagnosticado como organoneurtico y, no obstante, poco tiempo despus lo seria como psiconeurtico. Por ello domina en la prctica el criterio de usar en ambas eventualidades, preferentemente, la palabra neurosis. Conceptos etiopatognicos de las neurosis. Si bien, de un modo general, se admite que las neurosis reconocen una etiologa fundamentalmente psicosocial y derivan de conflictos surgidos en las relaciones interpersonales, divergen, no obstante, las escuelas psiquitricas en cuanto al papel que otorgan a los factores predisponentes, condicionantes y complicantes de tales cuadros morbosos, as como en cuanto a los modos y maneras de explicar su dinamismo y su evolucin. 62

Veamos, en sntesis, las ideas sustentadas por los dirigentes de tales escuelas: a) Concepto freudiano de las neurosis. En su forma final admite que la neurosis surge cuando la conciencia individual no consigue sintetizar en una conducta, compatible con las normas eticosociales vigentes, los impulsos instintivos que provienen de uno o de ambos principios rectores de la vida psquica: Eros (que lleva a la efusin y a la perpetuidad de la especie, siendo por tanto creador) y Tkanatos (que impulsa a las tendencias agresivas, punitivas y destructivas, propendiendo a la anulacin individual). Para evitar el sufrimiento, surge entonces un compromiso o "arrangement" en virtud del cual se crean los sntomas neurticos que sirven, a la vez, para descargar y satisfacer aquellos impulsos y para autopunir al sujeto, librndolo del remordimiento. En virtud de la represin, la conciencia individual del neurtico ignora ese compromiso y desea librarse de los sntomas; mas por otro lado, inconscientemente, el neurtico se aprovecha de ellos, pues le permiten olvidar los deseos inmorales que los determinaron. Por esto afirm Freud que la neurosis es "el negativo de la perversin". b) Concepto adleriano de las neurosis. En vez de la lucha entre los instintos sexuales y los instintos de muerte, Adler incrimina a la pugna entre el ntimo sentimiento de inferioridad o minusvala y el deseo o voluntad de poder, la causa de las neurosis. Estas surgen tambin como resultado de un "arreglo ficticio" en virtud del cual el sujeto adopta un estilo de vida dramtico y se refugia en su supuesta invalidez para explicar sus fracasos y suscitar la compasin ajena. c) Concepto junguiano de las neurosis. Segn Jung la neurosis es "el alto precio que se paga por desor la voz de los arquetipos". Estos son ncleos energticos que se encuentran anclados en las diversas zonas o estratos del llamado inconsciente "colectivo" pero pueden "revelarse" ante la conciencia individual, bajo numerosas formas simblicas que surgen en los sueos, en los estados de xtasis o ensoacin y en momentos de
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gran tensin emocional, adoptando entonces una modalidad alucinatoria. Cada arquetipo junguiano propende a imprimir al individuo un determinado estilo de vida desiderativa e imaginativa, pero las presiones sociales, llevan a una gran parte de seres humanos a vivir un tanto alienados, es decir, ajenos a s mismos, centrados en su "persona", que es como una mscara para desempear los diversos papeles que el Mundo les impone. Esa vida superficial y ficticia, antinatural, provoca la reaccin telrica de los arquetipos, crea la angustia y lleva al existir neurtico. d) Concepto neoanaltico de las neurosis. Las llamadas escuelas "neoanalticas" divergen de la ortodoxia freudiana por el hecho de que en la gnesis de las neurosis, dan mayor importancia a los factores econmicos, culturales y sociales que a los primeros conflictos y traumas infantiles. Segn ellas, lo que alimenta y mantiene la neurosis no son determinados "complejos" reprimidos, sino la falta de una actitud conveniente ante la vida interpersonal. Por eso, en lugar de encaminarse hacia el "pasado" para tratar de recordar las vivencias traumticas iniciales, lo que hay que hacer es analizar la situacin que el neurtico enfrenta actualmente, para saber cules son las frustraciones que tiene en vigencia; tambin hay que analizar el modo como se comporta ante el analista, pues si aprende a relacionarse normalmente con ste sabr como hacerlo con sus dems semejantes, ya que habr corregido los defectos de su carcter neurtico. De aqu que para la escuela neoanaltica la neurosis es, ante todo, un modo defectuoso de encarar la vida de relacin social y que, mucho ms que tratar sus sntomas, es necesario ensear a vivir mejor a quien los tiene. e) Concepto existencialista de las neurosis. La escuela psiquitrica que sigue la orientacin de la llamada antropologa existencial no ha conseguido unanimidad entre sus adeptos, en cuanto a la interpretacin patognica de los sndromes neurticos, a pesar de que les ha dedicado singular atencin. No obstante, de un modo genrico, los considera como muestras o efectos de un modo anmalo de existir, derivado de la insuficiencia individual para auto-realizarse como ser que est en el Mundo para cum-

pir una misin y realizar un Destino. De acuerdo con esta escuela, el neurtico no lo es por inconformidad sino por desorientacin y por cobarda, pues o no ve cuai es su camino o le faltan las fuerzas para seguirlo y arrostrar sus responsabilidades. De otro iado, nadie puede verse libre de la llamada angustia existencial, pues esta preocupacin por la vida es una caracterstica humana y, en cierto modo, ei precio que ei hombre paga por serlo. f) Concepto sovitico (pavlowiano) de las neurosis. Es predominantemente neuro-reflexolgica y deriva de un amplio aporte experimental en animales, nios y enfermos mentales. Segn Pavlow y sus discpulos, las neurosis se deben a un desequilibrio en la auto-regulacin de los reflejos condicionados, responsables de todo el aprendizaje y de la capacidad adaptativa del hombre y de los anmales superiores. Es posible crear en estos ltimos neurosis "experimentales" y as estudiar las condiciones en que sobreviene tal desequilibrio. La escuela sovitica considera que intervienen en la produccin de los sndromes neurticos factores fisioputolgicos y factores >jcopatogicos. Los primeros se encuentran vinculados a la propia constitucin del sistema nervioso y son de naturaleza dismetablica. A ellos se debe que existan las diversas formas del llamado "tipo temperamental nervioso" y tambin las extensas variaciones individuales, en el hombre y en los animales superiores, de resistencia a los factores "neurotizantes". Sin duda el concepto pavlowiano de los tipos nerviosos es paralelo al de las constituciones psicopticas prevalente en otras escuelas cientficas, pero aqul es ms experimental y menos especulativo. En los factores psicopatolgicos radican un exceso de exigencias o una falta de ayuda del medio social y han de ser superados por la mejor organizacin de ste. Aislada o conjuntamente, tales causas provocan una perturbacin en Jos procesos de induccin recproca que regulan las relaciones funcionales entre los centros de los reflejos corticoviscerales y los propiamente corticosociales, que regulan los reflejos condicionados del "segundo sistema de seales" (lenguaje) originndose una distorsin entre el organismo y el Mundo, capaz de aumentar en forma de crculo vicioso. 65

Por ejemplo, si se tiene dolor de estmago, no se sienten ganas de hablar, pero tambin al no hablar cuando debemos puede atribuirse un dolor de estmago ulterior. Todos los sntomas neurticos mejoran tras la instalacin de una inhibicin cortical suficientemente prolongada, pues sta permite a las neuronas recuperar su ritmo trfico natural: por eso, los psiquiatras soviticos, en sus tratamientos, usan tanto la descondicionalizacin por el sueo prolongado.
Formas clnicas de las neurosis.

La tentativa freudiana de sistematizar las neurosis ha sido superada, como lo fue tambin el intento anlogo de Kraepelin para las psicosis. Hoy se sabe que un mismo enfermo neurtico, a lo largo de su existencia, puede desenvolver sntomas pertenecientes a todas las formas que antes se consideraban como independientes. No obstante, en cada "fase" exist^ncial, tales sntomas acostumbran a organizarse y centrarse en un sndrome predominante y que servir, tanto al mdico general como al especialista, para una previa orientacin comprensiva y terpica. Por esto tiene todava actualidad y utilidad prctica diferenciar los siguientes cuadros clnicos. a) Neurosis sexuales. Ms frecuentes en el sexo masculino contra la opinin de los legos se deben menos a la represin de los deseos como crea Freud que a la imposibilidad material de satisfacerlos adecuada, oportuna y suficientemente. Como motivos de tal insatisfaccin pueden mencionarse: insuficiente vigor de los impulsos, fatiga del arco reflejo sexual, perturbacin del placer orgstico, ausencia o mal comportamiento del "objeto" sexual visado, etc. La tensin ertica insatisfecha por sus vas normales tiende a descargarse en actos solitarios o en devaneos imaginativos que provocan, secundariamente, irritabilidad, autodesprecio o depresin y engendran manifestaciones sintomticas de tipo hipocondraco; quejndose de ellas el paciente intenta desviar su atencin y solicita compasiva ayuda. Lentamente se establece en l un crculo vicioso que puede esquematizarse del modo siguiente:
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Fracaso orgstico inicial recelo de su repeticin mayor tensin desiderativa - nuevo intento, en condiciones de inseguridad - nueva frustracin -+ ambivalencia ante la situacin sexual que engendra ahora angustia -+ irrupcin del potencial ertico insatisfecho congestionando otras vas eferentes y originando los diversos sntomas hipocondracos, casi siempre de tipo espasmdico - disociacin consecutiva entre los sectores psquico y genital del arco sexual, cerrando cada vez ms las posibilidades de su normal funcionamiento. b) Neurosis de ansiedad. En ellas el cuadro clnico est dominado por miedos desproporcionados o carentes de motivacin lgica (fobias). Tales miedos se imponen a la voluntad del paciente y limitan su capacidad de accin, pues tienden a reactivarse ante cualquier asociacin del primitivo factor que los motiv con cualquier otro objeto o situacin, hasta entonces indiferente, pero ahora a ellos condicionados. A medida que se limita la capacidad de resistencia, aumenta la expectativa ansiosa y se termina "teniendo miedo de tener miedo", inclusive cuando, transitoriamente. por soledad, reposo y otras posibles defensas se han creado condiciones de seguridad que corresponden a las inicialmente deseadas e impuestas por el propio enfermo. c) Neurosis compulsivo-obsesiva. Aparentemente opuesta a la anterior en su contenido ideativo es, en realidad, su habitual complemento; ambas, con frecuencia, se presentan asociadas tambin a los llamados "escrpulos y dudas" de tipo mrbido, configurando as la triada patognomnica de la llamada neurosis anancstica (antigua psiscatenia de Janet). Lo propio de la compulsin neurtica es que el sujeto se ve impelido a realizar determinados actos, que voluntariamente no quiere ejecutar, o a repetir ininterrumpidamente otros cuya utilidad ya ces. De la misma manera, a veces se siente obligado a tener ideas que le molestan o repugnan (las llamadas ideas fijas u obsesivas) y le dificultan o impiden cualquier otro tipo de actividad productiva. Para defenderse de tal eventualidad, cada enfermo desarrolla especiales actos defensivos que se tornan en l rutinarios y se denominan por ello "ceremoniales". Aparentemente ilgicos, 67

tales actos tienen, no obstante, un significado expiatorio y de indirecta gratificacin de los deseos, con los que se encuentran inconscientemente ligados por una relacin asociativa de tipo mgico. El mejor ejemplo de ceremonial se halla en el gesto de Pilaros, lavndose las manos ya que no poda lavarse su conciencia, tras la condenacin a Cristo. Este tipo de neurosis acostumbra ser recurrente y es el de ms difcil tratamiento. d) Neurosis de angustia. En realidad es una organoneurosis de tipo espasmdico y localizacin precordial. Comienza bruscamente y no raras veces tienen una motivacin aparentemente fisiopatgena, pues coincide con una crisis coloidoclsica, una intoxicacin digestiva, un choque histamnico, un sobre-esfuerzo muscular o cualquier otra situacin de gran "stress" emocional. Sin embargo, otras veces, la primera crisis sobreviene sin motivo aparente durante la noche: el paciente se despierta bruscamente, sintindose mal, con falta o exceso de pulsaciones, impresin de ahogo, y no es infrecuente que sienta tambin dolor precordial. Por todo ello, se cree enfermo del corazn y generalmente es atendido por un clnico o por un cardilogo en vez de un psiquiatra. Mas lo que caracteriza a la neurosis es el hecho de que, una vez restablecida la normalidad subjetiva, permanece y aumenta en el paciente el miedo al prximo ataque, as como la desconfianza ante las afirmaciones de que su crisis fue "nerviosa" y no puso en peligro su vida. Consiguientemente, el neurtico de angustia o aporioneurtico pasa a reclamar casi a diario la presencia del mdico, la ejecucin de nuevos exmenes y la compaa de sus ms queridos deudos. No es raro que la tensin emocional lleve a estos pacientes a abusar de toda clase de medicamentos, algunos de ellos opuestos entre s, con lo que desequilibran todava ms su sistema neurovegetativo y engendran sntomas secundarios (aerofagia, somnolencia, irritabilidad, etc.). e) Neurosis digestivas. No es exagerado afirmar que una mayora de los pacientes del consultorio de los gastroenterlogos son o han sido neurticos y sus perturbaciones se deben a una conversin y somatizacin de conflictos mentales. El sector del apatato digestivo afectado, as como el 68

tipo de trastorno inicial del mismo, pueden servir para orientar acerca de la naturaleza de tales conflictos. Vase cmo Alexander los esquematiza:
Tipo gstrico Verbalizacin esquemtica de su actitud consciente. Significado oculto de los sntomas. Soy independiente y eficiente. No preciso nada. Tendencias orales receptivas y agresivas. Deseo de ser nutrido. Tipo eoltico Puedo pedir o tomar, porque doy algo en cambio. Tendencia a dar en pago de los impulsos agresivos. Deseos de dominacin. Tendencia expulsiva. Dar (restituir). Eliminar (agresivamente). Tipo estreido Ni tomo ni recibo y por eso no doy ni debo. Repulsa a dar (miedo de castracin). Inhibicin de impulsos sdicos.

Simbolismo que origina la disfuncin.

Recibir. Tomar.

Retener (por miedo a perder). Temor de causar dao.

Sin duda, la mayor parte de los neurticos del aparato digestivo tienen un predominio de las reacciones del sistema vagal (vagotonismo) y presentan un carcter en el que el deseo de afirmacin competitiva enfrenta una natural tendencia a la sumisin, creando as un estado de gran tensin intrapsquica que provoca las alteraciones vasculares, secretorias y cinticas responsables de las diversas modalidades del trastorno observable. Si estas disfunciones se consolidan, pueden, a su vez, dar origen a lesiones (inflamatorias, infecciosas, etc.) transformando al paciente en una vctima del recproco influjo de los factores psquicos y somticos. f) Neurosis astnica (Neurastenia). Esta forma clnica que estuvo de moda a principios de siglo, cuando triunf la concepcin de Beard que la defini como una consecuencia del "agotamiento nervioso" ha ido disminuyendo en frecuencia a medida que se han conocido mejor las diversas modalidades de los cuadros depresivos. No obstante, todava existen casos que presentan su cuadro tpico: vivencia de cansancio y
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fatiga desde el momento del despertar, malestar general, irritabilidad, insomnio y desinters objetivo. Este ltimo sntoma explica la supuesta prdida de memoria y la dificultad de concentracin para el trabajo, que tambin constituyen quejas habituales de tales pacientes, casi siempre del sexo masculino. En la actualidad la mayora de los autores incluyen el sndrome neurastnico entre las neurosis sexuales.

Fig. 8. Cuadro que reproduce una escena de las clebres "Lecons du mardi" del Prof. Charcot en la Salptrire de Pars (obra de Andrs Brouillet, Museo Massna de Niza). En l se ve una enferma histrica en la que el clebre clnico provoc un estado de letarga, para demostrarlo ante el auditorio mdico. (Reproduccin autorizada por la Direccin de los Museos de la ciudad de Niza).

g) Neurosis proteiformes, histricas o pititicas. * Lo mismo que la forma precedente, la histeria la gran simuladora que hasta hace medio siglo predominaba en la frecuencia de los cuadros neurticos, principalmente en sexo femenino es hoy de muy rara observacin, especialmente
* Ptitico, curable por la persuasin.
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en su modalidad espectacular de crisis o "ataques" de dramtica pantomima (v. fig. 8). Sin duda la emancipacin econmico-social y la mayor cultura y libertad de la mujer contempornea son los factores principales del ocaso de la histeria. No obstante, el clnico no ha de olvidar la posibilidad de su ocurrencia, principalmente en los medios rurales, cuando enfrente sndromes cuya aparente gravedad no corresponda a los hallazgos objetivos. Conducta del clnico general ante las neurosis. La carencia de especialista, la gran frecuencia de las neurosis y la posibilidad de que stas se asocien a perturbaciones orgnicas (rganoneurosis) que lleguen a ser lesinales y caminen hacia su irreversibilidad, justifican la intervencin del mdico general en muchos casos que, en rigor, habran de ser confiados a un psicoterapeuta competente. Por ello, hay que proclamar la necesidad de que todos los mdicos posean nociones de la psicopatogenia y dinmica del sndrome neurtico, como tambin que sean capaces de formular planes de ataque psicosomtico ante los pacientes de neurosis que, por diversos motivos, no puedan beneficiarse del tratamiento de un especialista. Como simple pauta orientadora, se recuerdan a continuacin 10 principios que conviene siempre tener presentes en tal eventualidad: 1) De todos los enfermos el neurtico es el que necesita ms tiempo, ms tacto, comprensin y suave firmeza del mdico. No ha de comprometerse el clnico a tratarlo si no sabe o no quiere disponerse a escuchar infinidad de veces las mismas quejas y anlogos relatos. La confianza del paciente en l base esencial para el xito teraputico aumentar en la medida que lo sepa escuchar y le responda menos. 2) A pesar de diagnosticar inicialmente una neurosis, el clnico ha de someter al paciente a un completo examen somtico, incluso ms meticuloso que si se tratase de un caso de evidente diagnstico orgnico. 3) Ms que lanzarse a comprender los sntomas del neurtico, el clnico ha de intentar comprender su personalidad, su vida, sus conflictos, aspiraciones, frustraciones y dificultades que enfrenta en su actual

situacin. Sin saber lo que ntimamente desea y teme su paciente, no podr serle til en la tarea de reajustarlo emocionalmente. 4) Es de singular importancia conocer no slo cual es la actitud del enfermo respecto a sus familiares, jefes y amigos ntimos, sino tambin lo recproco, especialmente de los primeros respecto a l, pues solamente conociendo las dos panes involucradas en su relacin interpersonal se podr trazar un plan de vida realizable. 5 ) El mdico ha de ser el maestro social del neurtico y habr de procurar convencerle de que, ms que verse libre de sus actuales molestias, interesa que evite crear nuevas fuentes de sufrimiento moral o anmico en el futuro, adoptando para ello una filosofa de vida sana, creadora y ecunime. 6) Toda la tarea de exploracin, de anlisis, de interpretacin y de reeducacin persuasiva, habr de hacerse sin excesiva doctrinacin ni largas explicaciones, pues todos los neurticos incluso los que por su aparente posicin de dependencia (oral pasiva) afirman lo contrario odian los "sermones". Claridad, concisin y correccin verbal, cuando no el silencio, han de ser constantemente las armas psicoterpicas usadas. 7) Con delicadeza, pero insistiendo, ha de procurar el clnico conocer la situacin real y las fantasas correspondientes a la vida sexual de su paciente (en sus aspectos ertico y genital) sin, para ello, hacerle preguntas demasiado directas. Si bien no se puede mantener hoy el criterio de que todas las neurosis son de naturaleza sexual, hay que admitir, sin embargo, que la conducta sexual se encuentra alterada en la inmensa mayora de ellas y es un factor que no puede descuidarse en el plan readaptativo. 8) En el plan teraputico formulado habr que dosificar tanto el trabajo como las distracciones y el reposo. La mayora de los neurticos nunca han sabido dedicar a esas tres actividades la debida atencin y siempre han exagerado una o dos de ellas, o han descuidado todas, dedicndose excesivamente a la "rumiacin mental" ligada a problemas de su propio Yo.
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9) Igualmente todo plan terpico habr de comportar indicaciones dietticas, higinicas y psicofarmacolgicas (v. para stas el captulo IX). 10 ) En contra de lo postulado inicialmeme por la psicoterapia analtica, es no solamente conveniente, sino necesario, que el clnico establezca contactos con ios familiares que conviven con el paciente, para instruirlos debidamente en su tarea de observacin y colaboracin, a la vez que para recibir de ellos datos que el enfermo calla o deforma y pueden desorientarlo.

5. PSICOSIS Como ya se anticip, la diferencia esencial entre las psicosis y las neurosis es que en las primeras existe una perturbacin del llamado "juicio de realidad", en virtud de la cual se desquicia la visin conceptual de los objetos y acontecimientos del Mundo. Esto lleva al sujeto a interpretar de un modo cada vez ms equivocado y subjetivo cuanto sucede en su derredor, hasta determinar que su conducta si bien casi siempre coherente con tales interpretaciones se distancie de tal manera de la que sus semejantes esperan y merecen, que justifique su aislamiento, mediante la "internacin del desquiciado" (vulgarmente llamado "loco" o "alienado") en un establecimiento psiquitrico. No obstante, en ciertos casos, el enfermo consigue conciliar su peculiar visin del Mundo con a conducta social tolerable y no siendo considerado peligroso (es llamado "loco pacfico") se salva de ser segregado socialmente. Por esto, el conocido dicho de que "ni son todos los que estn ni estn todos los que son", es siempre cierto en la segunda parte y cuestionable en la primera. Si el clnico general se ve comprometido a tratar a neurticos, no debera salvo casos de fuerza mayor aceptar el tratamiento de psicticos, puestos stos son mucho ms difciles de ser ayudados y representan un potencial de mucha mayor peligrosidad, ante el cual el clnico no se encuentra debidamente preparado, tanto desde el punto de vista tcnico como humano y experiencial, aun cuando la ley le permita hacerlo. Por esto los sndromes psicticos sern aqu presentados no en forma siste73

mtica y s apenas panormica, para permitir una orientacin diagnstica que los revele antes de que alcancen evidencia para los legos. Sndromes psiquitricos exgenos. Se incluyen aqu diversos tipos de psicosis cuya caracterstica comn es la de tener su causa determinante en factores exgenos (ambientales) y, por lo tanto, no estar predeterminados ni por la herencia ni por conflictos o desequilibrios intrapsquicos. Si el factor causal de tales perturbaciones radica en una situacin vital ms o menos intolerable (prisin, desempleo, amenazas, prdida de recursos, etc.) se denominan "psicosis de situacin" y, generalmente, adquieren curso tumultuoso pero breve, adoptando la forma crtica (semejante a las reacciones psicopticas) y presentndose bajo el aspecto depresivo-paranoide, con intensa angustia y repercusin sobre el estado general. Son siempre influibles favorablemente por la sedacin, la cura de sueo asociada a una psicoterapia de apoyo y que abra perspectivas situacionales ms favorables para el futuro. Hay que atender principalmente a conservar el estado general de fuerzas, reforzar las defensas biolgicas y evitar el peligro de auto o hetero-agresin. Otro grupo de factores patgenos es el representado por traumas, heridas, quemaduras e intoxicaciones procesionales, capaces de engendrar principalmente cuadros pseudoencefalticos, de tipo confusional o amencia!, con abundantes alucinaciones y un delirio inconexo que obligan a una constante asistencia del paciente en una clnica, a la que, por otra parte, ya habr sido conducido previamente, con motivo del accidente causal. En casos tales, el tratamiento habr de ser confiado al especialista competente en la terapia de las lesiones existentes y corresponde al clnico cuidar de cumplirlo, atendiendo, adems, a la exacta observacin de las medidas dietticas e higinicas coadyuvantes, a la prevencin de complicaciones y a la administracin de la medicacin sintomtica. A este respecto, hay que advertir contra el uso indiscriminado de sedantes opiceos, barbitricos o de preparados capaces de atacar la clula heptica, ya que el peor peligro puede emanar de su insuficiencia funcional. De modo general, se vigilar siempre el equilibrio cido-bsico, se evitar la aceto74

nemia, se procurar mantener en nivel prudencial la tensin sangunea, se colocar al paciente en buenas condiciones de silencio y reposo, favorecidas por una msica suave, como teln de fondo, asistentes discretas, temperatura y oxigenacin convenientes, etc. Se tendr suma prudencia, tambin, en el manejo de los estimulantes intensos (cortisona, ACTH, etc.) y se procurar reducir al mnimo la medicacin sintomtica (v. cap. IX) teniendo en cuenta que dejando aparte el tratamiento causal lo que favorece la recuperacin es la asociacin del tiempo con la "vis medicatrix Natura" (defensas naturales del enfermo). En cuanto a las psicosis infecciosas de ellas, las que ms pueden enmascararse son las luticas difcilmente crearn hoy problemas, pues la inmensa mayora de infecciones cuenta con teraputica especfica o, por lo menos, con la eficiencia de antibiticos de amplio espectro. Por esto no hemos de referirnos a ellas en particular. Apenas recordaremos la necesidad de pensar en la peor de todas, la PGP (parlisis general progresiva) en el caso de tratarse de hombre adulto o senescente, con alteraciones incomprensibles de conducta. El examen pupilar y la serologa (especialmente, como ya indicamos al ocuparnos de los sndromes demenciales, las reacciones positivas de Guiiiain, Lange, Wassermann y Kahn en el I. c. r.) resolvern el diagnstico. Finalmente, merecen una cauta advertencia las perturbaciones accesionales de los toxicmanos (alcohlicos, opimanos, cocainmanos, etc.). En ningn caso el mdico general debera aceptar la difcil tarea de tratarlas, pues en el fondo de todas ellas hay una personalidad psicoptica que solamente podr ser realmente ayudada con una profunda y perseverante tarea psicoterpica y psicaggica, hecha por un buen especialista psiquiatra. Sndromes psiquitricos endgenos. Constituyen, sin duda, la mayora de los casos observados en psiquiatra, con excepcin de las neurosis. Son secundarios a un defecto, disarmona o tara constitucional del substratum fsico de la individualidad que, a su vez, bajo la accin de ciertos factores desencadenantes, provoca la desin75

legracin de los normales dispositivos homeostticos de ia vida psquica y origina en sta un proceso de progresivo desquiciamiento. Tal proceso llega a alterar de modo duradero la relacin Yo-Mundo, con entera independencia de la situacin externa. Los sndromes psiquitricos endgenos pueden agruparse en 3 grandes constelaciones: epilptica (disrtmica, enequtica o ictafin), esquizofrnica (a ia que se han incorporado modernamente los cuadros parafrnicos y paranoicos) y ciclofrnica. Cada una de ellas contiene muy diversas formas de presentacin clnica, pero mantiene su unidad a travs de un determinado nmero de sntomas primarios, que constituyen la esencia de su categora procesual y han de ser reconocidos por el clnico para evitar demoras perjudiciales en la aplicacin del tratamiento. Aqu, como en los dems sectores de la patologa, el xito teraputico disminuye en la medida en que se retarda la instalacin de los recursos teraputicos adecuados a la naturaleza del caso. Antes de pasar a describir tales sndromes es preciso recordar que ellos pueden presentarse en forma reversible o irreversible, recuperable o no, de acuerdo con la intensidad de la tara que los origina y del modo como se imbriquen los factores que los desencadenan y complican o los que los combaten y corrigen, todos de naturaleza paratpica o ambiental y por tanto susceptibles de relativa manipulacin mdica. Esto significa que el hecho de que una psicosis sea endgena no implica que se apoye en alteraciones lesinales ni que sea incurable. Lo nico que puede preverse es que el sujeto que la padece est expuesto a recadas con mayor facilidad que si no existiese tal predisposicin o propensin endgena.
A) PSICOSIS EPILPTICAS,

No todos los epilpticos sufren psicosis pero, sin duda, tampoco las psicosis que sufren son exclusivamente epilpticas. No obstante, raro es el caso de epilepsia llamada "esencial" o endgena (hereditaria) que no presente, en alguna fase de su vida, perturbaciones psquicas ms o menos accesionales y de naturaleza grave, dejando aparte el estado habitual de malestar y tensin en que viven todos los pacientes que estn al par de sufrir esta enfermedad. Antes que nada, precisa recordar que
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no basta que un enfermo tenga "ataques" de tipo convulsivo par que se pueda, a distancia y a posteriori, diagnosticarlo de epilptico. Se precisa, para hacerlo, que tanto La cuidadosa anamnesis clnica, como la exploracin electroencefalogrfica y psicolgica confirmen el diagnstico. Por cuatro motivos pueden alterarse las reacciones psquicas en las personas que sufren epilepsia: a) por hipersincrona de las descargas neuronales; b) por alteraciones consecutivas a las crisis comiciaies, principalmente hiperemias e isquemias enceflicas. c i por efecto de medicaciones anriconvulsivas que impregnan secundariamente las neuronas y alteran sus ritmos autctonos, creando posibilidad de disturbio en la integracin funcional de las mismas. d) por la distancia psquica que se establece entre el Yo epilptico y los Dems (existe recelo recproco y mayor tensin en las relaciones interpersonales). Derivadas del primer tipo de motivos son, principalmente, las "explosiones" afectivoemocionales, las descargas motoras bruscas y violentas, los llamados actos automticos, de violencia y brusquedad imprevisibles. Derivadas del segundo orden de factores son, principaimente. las amnesias, los estados crepusculares y distmicos y, sobre todo, las alteraciones deficitarias (demenciales) a largo plazo. Consecutivos a la tercera clase, son los disturbios de la productividad, la apata, la lentitud y la dificultad de concentracin mental. Resultantes de la cuarta son, principalmente, las reacciones neurticas y psicopticas, la tendencia al aislamiento y al misticismo, la predisposicin a las interpretaciones auto-referentes y, quizs, al refugio en la sensualidad. Diagnstico. Dado el polimorfismo epilptico, precisa asociar ms que en otros sndromes los diversos mtodos de diagnstico (clnico, psicolgico y electroencefaiogrfico). Por lo menos dos de ellos han de ser coincidentes para tener seguridad acerca de la naturaleza comicial de las perturbaciones observadas.
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Clnicamente, una anamnesis detallada, la presencia de crisis ictales en ausencia de factores situacionales, las huellas visibles de las mismas (mordeduras de la lengua, cicatrices de cadas, etc.) o, incluso, la produccin

Fig. 9- Trazados del PMK (zigzags) en un caso de epilepsia esencial con intensas manifestaciones psicopticas. Puede apreciarse claramente la disritmia as como la coexistencia de una base esquizotmica (principalmente visible en la mano izquierda). 78

experimental de una crisis ', hiperventilacin, sensibilizacin por el cardiazol, etc.) permiten plantear el diagnstico. Pero no hay que olvidar que las crisis convulsivas han podido pasar desapercibidas o incluso no
Descarga espicular

Ritmo delta

-i

l__l_i_ X_ 1. Sincronismo normal Hipersincronismo ictal

Fig. 10. Ondas de ritmo delta (2 a 3 ondas por segundo, de alto voltaje) y descarga espicular (onda de 10 a 20 milisegundos de duracin y de 50 a 1000 m. v.) que suelen observarse en la epilepsia, junto con el hipersincronismo ictal. Esquema tomado de Galeano Arana.

existir (formas anictales). Por ello es necesario recurrir a la confirmacin diagnstica por los dos restantes mtodos. El mtodo psicolgico se basa en examen del paciente mediante diversas pruebas mentales, especialmente el Rorschach y el psicodiagnstico
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miokintico. No es tarea del mdico genera! emplear estos mtodos, pues su interpretacin exige aos de experiencia. No obstante, para quienes ejercen en reas distanciadas de los centros de psicologa clnica en donde conviene realizar tales exmenes es factible una simple investigacin preliminar que puede confirmar o desechar sus sospechas; consiste en la obtencin del llamado "trazado en zig-zag", correspondiente a la segunda hoja del test miokintico. Para esto se utiliza la hoja-modelo del test* y se siguen las instrucciones del manual. La diferencia entre los trazados disrtmicos o esquizo-disrtmicos, propios de los epilpticos y de los dems tipos de trazado "saltan a la vista", como vulgarmente se dice (v. fig. 9)- Los trazados de los epilpticos se caracterizan por la disociacin de los movimientos de ambas manos, por su irregularidad, sus bruscas fluctuaciones de tamao, presin y valor angular, con presencia de momentos en los que la mano sufri un microimpulso y traz una espcula, enteramente semejante a las que en el EEG caracterizan bioelctricamente el sndrome epilptico (v. fig. 10). EJ mtodo electroencefalogrfico (EEG) requiere tambin la colaboracin del especialista y proporciona indicaciones vlidas en el 95 % de los casos. Su alteracin caracterstica es la presencia de ondas espiculares consecutivas a la hipersincrona o sumacin de descargas neuronales simultneas seguidas o no de ondas lentas (delta). En la fig. 10 pueden verse esquematizados los trazados correspondientes al denominado ritmo delta y a la descarga espicular. Formas clnicas habituales. Las formas de presentacin de las perturbaciones mentales epilpticas son muy diversas, casi tanto como las de la histeria, con las que frecuentemente se confundan hasta hace poco (la psiquiatra francesa cre el concepto de histero-epilepsia para salvarse del compromiso diferencial). Hoy, con la ayuda de los mtodos psicolgico y electroericefalogrfico, su diferenciacin es siempre posible. He aqu, brevemente sintetizadas, las ms habituales:
* Ed. Paids, Buenos Aires. 80

a) Alteraciones perceptivas. Se presentan casi siempre en forma brusca y adoptan la forma ilusoria (interpretacin equivocada de la realidad sensorial) o alttcinatoria (confusin de los recuerdos con la realidad presente, creyendo el paciente estar ante imgenes actuales cuando revive apenas productos de su fantasa, o sea, re-presentaciones). No son raras las Slamadas dismorfias (se ven las imgenes sensoriales deformadas: ms pequeas o ms grandes, etc.). Predominan los trastornos de la esfera visual y casi siempre las pseudopercepciones se presentan con vivos colores. No es raro, tambin, que inclusive cuando el paciente percibe ia realidad normalmente experimente la impresin de haberla vivido en una poca pretrita (impresin "du dj vu"). b) Alteraciones del pensamiento. Consiste en el llamado pensamiento "iterativo": el enfermo que est hablando normalmente, de pronto repite varias veces la misma frase o el mismo nombre, como ocurre con el disco gramofnico cuando la aguja queda presa en un surco. A veces incluso se presentan palabras sin sentido (embololalias) durante unos segundos. c) Crisis distmicas. Son muy tpicas. Sin motivo aparente, o por una nimiedad, el epilptico estalla en un llanto y desesperacin que sorprenden y asustan a sus circunlocutores. Su cara se congestiona, se ptesentan sntomas de hipersecrecin no solamente lagrimal sino salival y sudoral, hipertensin, palpitaciones y dificultad respiratoria. Otras veces, cuando est soio, se inmoviliza y queda sumergido y ensimismado en profunda rumiacin y disgusto, hasta que vence el bloqueo y tras unos cuantos gestos y movimientos casi siempre estereotipados vuelve a la normalidad, tan bruscamente como la perdi. La duracin de tales crisis es sumamente variable, de unos segundos a unas semanas, con intervalos de tranquilidad. En el caso de que se prolonguen pueden confundirse fcilmente con las crisis melanclicas y depresivas de los ciclofrnicos, pero en stas hay siempre una racionalizacin del estado afectivo y mayor comunicabilidad que en aqullas.
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De otra parte, los antecedentes clnicos y los resultados del examen psicolgico o electroencefalogrfico permitirn la diferenciacin. d) Despersonalizacin. Es menos frecuente pero, cuando es tpica, permite por s sola el diagnstico. El sujeto cae en un automatismo motor y vivencia!, durante el cual pierde enteramente la nocin de su autoidentidad o adopta una personalidad enteramente diversa y absurda. Es frecuente que en tales condiciones desaparezca de su ambiente (la llamada "fuga epilptica") e incluso que realice los mayores dislates, sin que al retomar conciencia de s, recuerde lo sucedido. Obviamente son bastantes los psicpatas que pueden, para provecho propio, simular tal estado, pero compete al especialista desenmascararlos. Incluso no se excluye la hiptesis de que un autntico epilptico trate tambin de aprovecharse de su diagnstico para eludir su responsabilidad por determinadas conductas, mas tambin aqu ser posible, aunque ms difcil, descubrir la superchera con el auxilio de las modernas tcnicas psicolgicas. Uno de los indicios a favor del origen comicial de tales sntomas es su total inutilidad o incluso perjuicio para quien los exhibe. e) Crisis de furia agresiva. Se observan, por lo general en casos, muy cargados, con crisis ictafines antiguas e intensa tara hereditaria. No es raro que se asocien con dipsomana, ingestin impulsiva y descontrolada de bebidas txicas, principalmente alcohlicas. Durante tales crisis el enfermo se torna altamente peligroso y puede realizar los ms nefandos e injustificados crmenes. f) Estados confusionales. Pueden coincidir o no con alguno de los anteriormente mencionados. Adoptan dos formas, capaces inclusive de alternarse: en la primera, de tipo estuporoso, predomina la depresin aptica y la perplejidad; en la segunda se observa una agitacin angustiosa; en ambas el sujeto se presenta obnubilado y desorientado, casi siempre por no poder diferenciar su mundo onrico del mundo exterior. g) Estados crepusculares. Representan casi siempre un antecedente o un consecuente de los anteriores. En ellos el sujeto puede presentar una

conducta menos incoherente y responder, a veces adecuadamente, a las solicitaciones del ambiente, pero, al mismo tiempo, atiende a sus vivencias onricas y vive parcialmente sumergido en ellas, o sea, que est soando despierto. Estos estados son, a veces, confundidos con las psicosis esquizofrnicas, en las que el llamado sndrome de doble orientacin y las vivencias oniroides son tambin muy frecuentes. Su diferenciacin corresponde al especialista pero exige, en todo caso, el aislamiento del enfermo en una clnica, dado el peligro que representan y la duracin que habitualmente tienen (varias semanas). h) Delirio mstico-alucinatorio. Hasta cierto punto poda ser incluido en el cuadro de los estados crepusculares pero merece diferenciarse por ser ms lcido que stos y tambin ms pacfico. Los enfermos se sienten transportados al Reino de los Cielos y se consideran santificados, estableciendo dilogos con los personajes divinos. Otras veces afirman haber vuelto a la tierra, encargados de misiones que "no pueden revelar". No es raro que su cara, lenguaje y expresiones, revelen una profunda identificacin con ese estado de xtasis, en el curso del cual, a veces, son capaces de las mayores mutilaciones y autotorturas. Hasta qu punto estos cuadros tienen una base encefalgena y hasta qu punto son resultado de una supercompensacin del ntimo sentimiento de minusvala que es tambin observable en las oligofrenias- resulta difcil saberlo. i) Cuadros deficitarios (demenciales). Son siempre terminales, es decir, observables en pacientes que han sido durante muchos aos castigados por frecuentes crisis o estados de gran mal epilpticos. Son predominantemente aperceptivas, demostrndose por la creciente dificultad que los pacientes tienen para percibir, comprender e interpretar la realidad, lo que es, en parte, responsable de la tendencia iterativa, la pegajosidad y la pobreza sintctica del lenguaje verbal de tales enfermos. Asimismo explica su indiferencia ante los mayores acontecimientos situacionales y su impudor obsceno; sus impulsos sexuales no tiene freno alguno y se manifiestan con absoluta y salvaje fuerza natural, en cualquier circunstancia y lugar.
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Conducta del clnico ante los sndromes epilpticos de tipo psiquitrico. Dada la frecuencia de la disritmia cerebral (el 5 por mil de la poblacin la sufre en forma de crisis convulsivas, pero el 5 por ciento la acusa en forma ms o menos visible) se comprende que una enorme cantidad de cuadros psicticos y psicopticos puedan tener un fondo comicial, que slo cabe descubrir cuando se sospecha su existencia y el enfermo es sometido a los exmenes convenientes por un especialista. Mucho se discute si este especialista ha de ser un "neurlogo", un "psiquiatra", un psiclogo clnico, un electroencefalografista o, inclusive, un neuro o psicocirujano. La verdad es que todos ellos habrn de trabajar en equipo en un centro exclusivamente dedicado a este tipo de trastornos. Por ello, lo mejor que puede hacer el clnico es dirigir sus pacientes a la institucin en donde confluya el mayor nmero de tales especialistas, pues esto aumentar la probabilidad de que el diagnstico no sea apenas de sndrome y s de localizacin, etiologa y patogenia, as como que el tratamiento sea formulado en los diversos planos que precisan ser considerados. Afortunadamente, existen hoy en casi todos los pases latinoamericanos representaciones de la Liga Internacional contra la Epilepsia y a ellas puede dirigirse el mdico prctico en demanda de orientacin. La simple prescripcin de la clsica medicacin fenilbarbitrica (u otra similar) con finalidad anticonvulsiva es tan insuficiente como la prescripcin de aspirina para un paciente de cefalea.
B) PSICOSIS ESQUIZOFRNICAS.

Mucho ha cambiado la orientacin doctrinal desde la inicial descripcin de la "demencia precoz" por Kraepelin, a principios de siglo, hasta la actual concepcin de la "constelacin esquizofrnica", iniciada por Em Bleuler y cada vez ms ampliada, principalmente por los especialistas germanos. En la actualidad las psicosis de tipo esquizofrnico no slo son las que dan el mayor contingente de internados en los frenocomios, sino que como afirm Bayard Homes, esta perturbacin mental constituye "el mayor, ms extenso y ms calamitoso problema de la salud pblica contempornea". El nmero de enfermos de esquizofrenia es mayor que el
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de cancerosos, con el agravante de ser, en su mayor parte, jvenes y adultos que durante aos no solamente dejan de producir y siguen consumiendo, sino que, adems, entraan un permanente peligro social, tanto por su posible accin agresiva y delictiva como por el posible contagio de sus ideas mgicas y actitudes autistas. Ante una psicosis de la constelacin esquizofrnica no es solamente el clnico quien se encuentra desarmado e intranquilo, pues la verdad es que, pese a la enorme cantidad de investigaciones y de trabajos publicados, la esencia del sndrome sigue todava en el misterio. Apenas se cree que tenga una base herediraria y, por eso, se incluyen entre las psicosis endgenas sus formas ms graves y crnicas. Pero la realidad es que no hay actualmente unidad de criterio al respecto, pues todas las tentativas de establecer una anatoma patolgica del mismo han fracasado por ser consideradas concomitantes o consecutivas, y no causales, las diversas lesiones descriptas. Adoptando un criterio eclctico pasaremos a describir los considerados "trastornos primarios" o sntomas fundamentales de las diversas formas de esquizofrenia. a) Vivencias delirantes. Llamadas tambin "percepciones" e "intuiciones" delirantes, son la base de los llamados delirios esquizofrnicos y se caracterizan por ocasionar un impacto tan extraordinario en el Yo que ste, desobedeciendo la lgica de la realidad, queda preso en ellas y pierde su espontnea actividad, viviendo slo a la espeta de nuevas ocurrencias de las mismas. Desde el principio, tales vivencias o intuiciones delirantes constituyen para el Yo un descubrimiento sin precedentes que transforma por completo su panorama existencial y muda no solamente su actitud ante el Mundo inmediato el llamado Perimundo sino ante la propia Vida. Hay como una especie de "corte" que transforma el hombre anterior (no esquizofrnico o pre-esquizofrnico) en hombre partido, hendido (que es lo que significa etimolgicamente la palabra "schizos": particin) y, por tanto, se produce la ruptura entre l y la Realidad exterior, ya que ahora sta ser artificialmente "fabricada" en funcin de las nuevas vivencias delirantes. Por esto, es propio de la fase inicial de los procesos esquizofrnicos un intenso sentimiento de angustia, que
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acompaa la vivencia de "destruccin del Mundo" (Weltuntergangerlebniss). Se pierde as la unidad y la integracin Sujeto-Objeto que caracteriza a la conciencia normal. Todo el pensamiento sale de su habitual surco y el paciente empieza a vivir fuera de l (de-lirar significa tambin, etimolgicamente, "estar fuera del camino"). b) Autismo. Consecuencia natural de la disolucin de la concepcin del Mundo real es la reaccin observada en el paciente, en virtud de la cual ste da la espalda a su ambiente y se concentra en la espectacin de sus nuevas impresiones existenciales. Hasta cierto punto, l no vive ms sino que "es vivido" por las imprevisibles fuerzas que ahora se centran en el campo consciente y construyen un mundo privado, ajeno, fantasmagrico, irreal e ilgico: el mundo autista. En virtud de ese nuevo modo de existir pierden inters los estmulos y las pautas hasta entonces imperantes y, por ello, se interrumpe la posibilidad de incentivar o motivar al paciente esquizofrnico con ofertas o amenazas que antes habran sido efectivas (v. fig. 11). c) Ambivalencia. Es otro fenmeno primario que nunca falta en las esquizofrenias. La prdida de la sntesis integradora y unitaria de la conducta deja sin cetro al Yo que se torna cada vez ms pasivo ante los acontecimientos e incluso, en muchos casos, siente que su Ser est transformndose bajo la accin de influjos ms o menos misteriosos, que lo dejan. perplejo y angustiado, unas veces, indignado y desesperado, otras, o "rara avis" lo extasan, iluminan y atraen. De un modo o de otro, sus decisiones tmanse difciles y contradictorias; cualquier impulso est inmediatamente frenado o interceptado por su opuesto (contraimpulso) no solamente en el plano intelectivo sino tambin en el plano motor. La equipotencia de las cargas efectoras produce la disociacin del gesto motor y se acusa subjetivamente en los fenmenos de ambivalencia afectiva e intelectiva, siendo, sin duda, uno de los motivos por los cuales se derrumba el principio de contradiccin y se disgrega todava ms el comportamiento del paciente, que as pierde su coherencia, su sentido y su inteligibilidad ante los circunstantes.
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Fi>. 11. Posicin tpicamente autista (fetal) en enferma esquizofrnica de raza blanca. (Fotografa de Jerry Cooke).

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d) Simbolizacin mgica. He aqu otro fenmeno fundamental que en las formas paranoides puede ser inicialmente disimulado por el paciente. Consisre en que todas las imgenes, tanto sensoriales como representativas, pasan a ser interpretadas no de acuerdo con su primitivo significado.

Fig. 12. Primera de una serie de acuarelas (ver figs. 13 y 14) que expresan la "marcha hacia el autismo" en una enferma de esquizofrenia mixta. En esta acuarela la paciente se proyecta en el nifierno y quema sus genitales.

sino en relacin simblica con la vivencia delirante dominante. De este modo, cualquier palabra, gesto o accin adquieren para el esquizofrnico significados diversos segn cual sea el lugar y el momento en que son percibidas por l y, al propio tiempo, se establecen asociaciones anmalas

entre los e'ementos todava notados en la realidad exterior y los procedentes del mundo oniroide o realidad interna. De esta manera se pierden las formas objetivas, esto es, los contenidos estables de las cosas u objetos y al vaciarse el campo consciente de tales contenidos, el pensamiento esqui-

Fig. 13. En esta produccin, la paciente quema su corazn. Las llamas son al propio tiempo semen.

zofrnico (mgico y detestico* ) pasa a apoyarse en smbolos ms primitivos y arcaicos. De ah el abstraccionismo e irrealidad de la mayora de producciones artsticas creadas por este tipo de enfermos que ilustran las figuras 12 y 16.
* Separado de a realidad.

Entre los sntomas secundarios o derivados de los anteriores se cuentan los "neologismos", "manierismos" y el "negativismo" (reyeccin activa del ambiente con oposicin completa a sus solicitaciones) as como las numerosas "extravagancias"' (actos extraos, clownescos, absurdos) impulsos, explosiones emocionales, etc. De otra parte, el lenguaje verbal, a

Fig. 14. En esta acuarela, ltima de la serie, la enferma, transformada ya en ser mstico, con cuerpo de mujer, brazos de rbol y cabeza de pjaro, se dirige al encuentro de su final destino: "guila petrificada".

medida que avanza el proceso, expresa el paulatino alejamiento de la mente; cada vez es ms difcil comprender al enfermo no slo por las nuevas palabras usadas, sino tambin por la prdida de sintaxis, la tendencia a la musitacin y la intromisin de deformaciones vocales y silbicas en las palabras usuales.
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Formas clnicas principales. Cuando se presenta el cuadro clnico de estas psicosis en toda su magnitud, se asocia a trastornos somticos, singularmente de tipo neurovegetativo y neurotrfico y produce, despus de cada uno de los llamados brotes procesales que habitualmente constituyen perodos de agudizacin crtica de 2 a 6 meses de duracin una

Fig. 15. Guache de demente esquizofrnica, con mutismo e intenso autismo. En i se simboliza la persistencia de su "envi du penis". En el perodo pre-demencial evidenci la fantasa de "dar un hijo a su madre", (Ntese que en la obra el falo emerge en vez de entrar en la vagina).

pseudocuracin transitoria y precaria, pues siempre se observa una prdida del nivel mental (la llamada curacin con defecto). Si durante tales brotes predominan los fenmenos en el plano delirante-intelectivo, se habla de "esquizofrenia paranoide", pero si predominan los sntomas motores (alternndose la agitacin psicomotriz y la verbigeracin con la inmovilidad y el mutismo) se habla de "esquizofrenia hebefrenocatatnica". Si domina el delirio de tipo alucinatorio auditivo pero, por poseer mayores
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Fig. 16. Dibujo de joven esquizofrnico paranoide, que nunca haba dibujado antes de su psicosis. En l puede verse el fenmeno de la "aglutinacin" de imgenes, adems del rico contenido sexual y abstraccionista de las mismas. Ntese adems el carcter "desanimado" o "enmascarado" de las expresiones faciales. (El dibujo fue hecho en una sola vez, aprovechando un breve intervalo entre dos comas nsulnicos). 92

recursos defensivos, el Yo consigue hasta cierto punto encapsularlo y mantener separado ese "tumor psquico" del resto de sus pautas de conducta social, se califica entonces al paciente como "parafrnico"- y no es raro que pueda permanecer largo tiempo en contacto social. Ello no obstante, aun cuando con mayor lentitud, el proceso se encamina invariablemente hacia la prdida de la creatividad e iniciativa individual, produciendo igualmente el llamado "defecto esquizofrnico". Estos pacientes, cuando ya estn internados, acostumbran ser designados como "delirantes crnicos" y repiten con machacona insistencia, pero aparente frialdad, sus quejas ante todo nuevo visitante. La figura 17 ilustra un caso de este tipo; puede observarse la disociacin entre la rigidez del grafismo y el elevado contenido emociona! que expresa. Finalmente, cuando los fenmenos pseudoperceptivos estn ocultos y se destaca en el cuadro una intensa labor interpretativa, con aparente coherencia lgica (en realidad de tipo sofstico), se acostumbra a clasificar a los pacientes como "paranoicos". Conducta a seguir ante los sndromes esquizofrnicos. En ningn caso el mdico general debera aceptar tratar un portador de sndrome esquizofrnico sin la supervisin directa de un psiquiatra, incluso si los sntomas somticos que el caso presenta hacen pensar en la naturaleza reactiva o sintomtica. Cuntas veces hemos visto esquizofrnicos tratados por endocrinlogos, sexlogos, gastroenterlogos, etc., hasta que la comisin de una grave agresin contra una inocente vctima determin su internacin y sacudi la conciencia de los familiares! Lo que corresponde precisamente al mdico general es sospechar el diagnstico de esta psicosis en cualquier caso de perturbacin de la salud, principalmente en jvenes, que se acompae de alteraciones del carcter (con actitud recelosa, desconfiada o abstrada del paciente) aun cuando siga aparentemente normal su comportamiento en la rutina vital. En vez de querer buscar "focos" o causas criptogenticas, deber pensar en la posibilidad de que la aparente somatosis sea apenas la evidente fachada de un proceso ms solapado, que est siendo todava contenido por la censura consciente y que deber ser descubierto por un especialista. Si ste no existe a
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A-

f^

M. JjU

Fig. 17. Facsmil de escritura de una enferma de parafrenia sistemtica. Puede verse la rigidez automtica del grafismo, en contradiccin con el elevado contenido emocional que vehicula.

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disposicin del clnico, podr recurrir a utilizar algunos de los test psiquitricos que con mayor facilidad de manejo indican la presencia de los sntomas primarios, en particular el psicodiagnstico miokintico, que es capaz de mostrar, en sucesivas aplicaciones, el aumento de los contraimpulsos y de la ambivalencia motora. Si tales exmenes confirman su sospecha, habr de conseguir la movilizacin del paciente hasta el ms prximo centro de salud mental, en donde podr ser definitivamente asentado el diagnstico. Suponiendo, empero, que sea llamado urgentemente para asistir una crisis aguda de agitacin motora en un esquizofrnico, habr de procurar su sedacin de acuerdo con las indicaciones que se dan en los captulos VIII y IX. Es muy importante para el mdico no especialista, ante los esquizofrnicos egresados de un centro psiquitrico y que estn en perodo llamado "intervalar", vigilar y controlar la conducta de los familiares para que stos no provoquen la recada del paciente o no sufran las consecuencias de cualquiera de sus impulsivas agresiones eventuales. En el caso de ser consultado acerca de la eleccin de centro para la internacin de pacientes esquizofrnicos, habr de dar preferencia a los establecimientos en donde exista la posibilidad de someterlos a un tratamiento en equipo, en el que se integren los recursos de la moderna fisio y quimioterapia psiquitrica con la psicoterapia, la terapia ocupacional y social. No es el "lujo" y s la "eficiencia" asistencial y terpica lo que ha de orientar el criterio selectivo.
C CICLOFRENIAS.

Tambin llamadas psicosis afectivas, se caracterizan por ser recurrentes, alterar fundamentalmente el nimo, sin comprometer seriamente el nivel intelectual como ocurre con las esquizofrenias ni modificar tampoco la visin del mundo objetivo, por lo menos en sus formas habituales. Tales psicosis pueden presentar alternadamente, o a veces en forma imbricada, dos sub-sndromes denominados manaco y melanclico, en los cuales se observa respectivamente, una expansin y una retraccin de la
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artoestimativa individual, junto con otros sntomas que se detallan a continuacin: Sndrome manaco (hiperrelacin, excitacin y aumento del "turgor vitalis"). El nimo y las reacciones afectivas se encuentran en estado de exaltacin e inestabilidad, oscilando generalmente entre la alegra y el optimismo o la ira desbordantes. El curso del pensamiento y de los movimientos, as como la velocidad de los procesos psquicos, se encuentran acelerados hasta observarse ei llamado "flujo de ideas", que torna el lenguaje verbal a veces un tanto incoherente. El paciente se siente desbordante de vitalidad, poder, iniciativas, fuerza, salud y "visin" de los acontecimientos. Su Yo se agigante y puede inclusive aceptar ideas megalomanacas absurdas, juzgndose capxz de las ms difciles empresas. Binswanger afirma que el manaco vive un existir escurridizo, fluido, juguetn e inestable, que desdibuja y borra los lmites entre el Yo y el Mundo", de suerte que acorta las distancias entre la intencin y la accin, rompiendo los frenos de la crtica y la prudencia. De esta manera, el paciente se juzga casi omnipotente y se vincula a cualquiera ofrecindole ayuda o aniquilamiento, segn este cualquiera le resulte simptico o antiptico en aquel instante. De ms est decir que en las formas manacas de la ciclofrena trnase casi imposible la permanencia del paciente en el ambiente familiar o en el medio social, pues su constante actividad (verbal y motora) adems de entraar un peligro potencial de agresin, agita y perturba por dems a quienes alcanza. No obstante, cuando la intensidad de la agitacin no es excesiva resulta factible evitar la internacin si se da al manaco "espacio vital" suficiente y libertad necesaria para descargar inocuamente sus movimientos y su vetborrea. Al propio tiempo, pueden administrrsele pscolpticos (promazina, cloropromazina, reserpina, etc.) graduados de acuerdo con sus condiciones somticas y el grado de excitacin. La canalizacin de su hipercinesia en forma productiva ser ms fcil en ambientes rurales (demolicin, remocin de tierras, etc.) y, por ello, siempre es preferible internar los casos de mana en establecimientos situados fuera de las reas urbanas. La indicacin de las terapias de choque y de 96

sueno prolongado es muy limitada en estos casos y corresponde formularla exclusivamente al psiquiatra. Sndrome depresivo (melanclico). Aparentemente opuesto al anterior, con el que se alterna regularmente en las formas manaco-depresivas tpicas, puede no obstante presentarse de un modo aislado y adquirir diversos grados de intensidad y gravedad. As como en el cuadro de la mana predominan la exaltacin, la expansin, el optimismo y el "turgor vitalis", aqu, inversamente, dominan la depresin, la retraccin, el pesimismo y el "desnimo". Los pacientes depresivos pueden o no tener hipoideacin o trastornos de su autojuicio y del juicio de su situacin real, pero siempre exhiben una notable limitacin de su eficiencia productiva, un estado de disgusto ntimo y una perturbacin de su normal "joie de vivre" que les torna penosa la existencia y les hace desear el sueo como reposo para la tonalidad angustiosa de sus vivencias. Tal deseo les lleva, no raramente, a la idea de suicidio (an cuando no existan sentimientos de culpabilidad, autoexpiacin o autodesprecio). De ah la necesidad de rodear siempre y en todo momento al enfermo depresivo de una vigilancia discreta e indirecta, colocando fuera de su alcance cualquier medio que pudiese servirle para realizar el suicidio. Cuando predominan en la depresin las molestias localizadas en las diversas reas somticas, se ptoduce el cuadro llamado hipocondraco neurastnico. Cuando predominan los malestares en el propio centro psquico o rea yoica se destaca la tpica depresin afectiva simple. Cuando adquieren preponderancia las ideas de ruina, indignidad, autoacusacin, culpabilidad y expiacin, se delinea el cuadro de la llamada melancola delirante. Finalmente si predominan la agitacin, la impaciencia y la distimia angustiosa se perfila el diagnstico de las llamadas psicosis depresivo-ansiosas, que ya resultan atpicas (no siendo raro que representen cuadros confundibles con las formas depresivas de la esquizofrenia). De todos modos, para su debido tratamiento, no basta hacer el diagnstico del sndrome clnico, sino que hay que aclarar su naturaleza y patogenia, lo que impone siempre la intervencin del psiquiatra para evitar desenlaces tan desagradables como el captado en la dramtica instantnea
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KSwa

Fig. 18. Este suicidio pudiera haberse evitado si el clnico no superestimara su saber y su eficiencia. (Foto Wampler). 98

de la fig. 18. Si ese paciente hubiese sido visto a tiempo por un psiquiatra habra sobrevivido a su crisis depresiva. Conducta del clnico general ante los casos de ciclofrenia psictica. A pesar de que en la inmensa mayora de estos enfermos es posible establecer un dilogo comprensible y, sobre todo en las formas depre-

Fig. 19. U vertical del trazado PMK en una ciclofrenia de forma depresivoansiosa con repetidos intentos autoagresivos. Ntese la cada progresiva del trazado y el constante aumento del tamao de los kinetogramas (seal caracterstica de ansiedad). 99

sivas, no producen impresin de locura, el mdico general PO debera lanzarse a tratarlos, ni siquiera contando con los poderosos recursos psicofarmacolgicos de que actualmente dispone la teraputica moderna a menos de que el caso ya est estrechamente supervisado y controlado por un psiquatra. Esto es vlido, sobre todo, para las formas depresivas que podramos denominar pseudosomticas. en las que las quejas subjetivas y la sintomatologa aparente parecen explicarse por la coexistencia de un proceso susceptible de justificar un tratamiento predominantemente fsico o qumico (pacientes diabticos, reumticos, hipertensos, disglandulares, ulcerosos, etc.). No obstante, cuando las circunstancias lo justifican y obliguen, podr orientarse con la lectura de los captulos VII y VIII. En todo caso, para evitar el peligro de suicidio, es siempre til comprobar peridicamente el estado tensional del paciente mediante la obtencin del psicodiagnstico miokintico. La coincidencia de intensa depresin y ansiedad (v. fig. 19) con trazos de autoagresividad en el plano sagital tornan evidente la existencia de tal peligro.

VIL Conducta del clnico ante el paciente psiquitrico

Aunque al describir los diversos sndromes psiquitricos ya se han indicado las actitudes ms convenientes que el mdico general debe adoptar ante ellos, convendr insistir aqu en algunas normas que pueden ayudarle ante la eventualidad de tener que asistir o tratar a un enfermo mental. Al hacerlo se acepta una situacin "de facto", pues incluso en los pases ms adelantados resulta insuficiente el nmero de especialistas para atender al elevado porcentaje de la poblacin que sufre de alteraciones mentales. De acuerdo con los datos de la Organizacin Mundial de la Salud, se puede estimar en un 2 % la cifra de oligofrnicos, 2 %
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la de esquizofrnicos, 2 % la del resto de psicticos, 3 % la de enfermos pseudosomticos y 6 % la de psicpatas, toxicmanos y neurticos! Prcticamente, uno de cada 7 adultos es tributario de asistencia psicolgica, psicoterpica o psiquitrica en una, varias o todas las fases de su vida. Es obvio que el nmero de profesionales especializados est lejos de cubrir esa necesidad y, por ello, ha de recaer sobre los mdicos, en general, la atencin a los casos ms leves y, sobre todo, el descubrimiento precoz de los que precisan ser llevados al psiquiatra. Como ya se ha mencionado anteriormente, son cuatro las posibles causas o motivos para que el mdico general tenga que asistir a un paciente psiquitrico: a) el hecho de presentarse inicialmente su trastorno bajo la forma de una somatosis, de modo que los sntomas corporales enmascaran o justifican aparentemente sus reacciones psquicas; b) el hecho de ser llamado el facultativo para atender de urgencia (un caso inicial, agudo, una crisis en un caso crnico, etc.); c) la posibilidad de que el clnico colabore, bajo la supervisin del psiquiatra, en el tratamiento regular de un paciente; d) la eventualidad de que trate y asista una perturbacin mental de carcter leve. En cualquiera de tales circunstancias es til recordar lo que no ha de hacer y lo que le conviene y debe hacer: LO QUE NO HA DE HACER EL CLNICO 1 ) Visitar al paciente mental sin previamente hablar con el psiquiatra que lo atiende, incluso si es para examinarlo por cualquier somatosis concomitante. 2) Visitar a cualquier paciente mental "libre" sin estar comprendido en ninguna de las cuatro eventualidades anteriormente reseadas y sin dejar constancia de la mayor conveniencia de que sea arendido por su psiquiatra. 3) Presentarse ante el paciente mental pata examinarlo bajo un pretexto que oculte el verdadero fin de su actuacin. 4) Interrogar a un paciente mental en presencia de otras personas y todava menos en presencia de familiares. 5 ) Organizar careos entre el paciente mental y sus cuidadores.
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6) Dar muestras de recelo, de prisa o de supersuficiencia ante tal enfermo. 7) Hacerle administrar sedantes previamente para "facilitar" la exploracin. 8 ) Lanzarse a formular un juicio diagnstico tras el primer examen. 9) Pedir o realizar exmenes que no estn justificados. 10) Recetar drogas cuya accin no le sea dado pronosticar, teniendo en cuenta las peculiaridades reaccionales del caso.

LO QUE HA DE HACER EL CLNICO 1) Elegir el momento y lugar oportunos para observar y examinar al paciente. 2) Disponer de serenidad y calma suficientes, contando siempre con las posibles agresiones verbales o motoras o el negativismo eventual de ste. 3) Iniciar siempre la entrevista mediante preguntas que permitan la mayor descarga posible de la tensin emocional del enfermo sin aumentar sus actitudes negativas hacia el profesional. 4) Guardar silencio benevolente ante cualquier comentario o respuesta inadecuada. 5) Responder amablemente a las repreguntas que le sean formuladas, sin mentir ni tampoco adelantar apreciaciones capaces de frustrar e irritar a su examinado. 6) Proceder al examen clnico del enfermo mental igual que si se tratase de un paciente corporal. 7) Teniendo en cuenta la mayor fatigabilidad, tensin, agresividad y recelo de los enfermos mentales, no prolongar demasiado el perodo de cada examen. Vale ms distribuir el tiempo en varias sesiones. 8) Terminado el examen fsico se proceder al del estado mental, usando para ello una pauta con el fin de que sea sistematizada y completa la obtencin de datos orientadores.
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PAUTA PARA EL INTERROGATORIO MENTAL (Ser seguida total o parcialmente, segn las posibilidades) A) Preguntas destinadas a investigar si el paciente est orientado respecto a s y al ambiente. Tiene la bondad de decirme su nombre y apellidos?, edad?, ocupacin?, estado civil , religin?, personas con quienes convive?, nombres y residencias de sus parientes ms prximos? Qu fecha es hoy? Cul fue su residencia anterior? B) Preguntas destinadas a investigar su capacidad de memoria inmediata. Tiene la bondad de relatarme qu ha hecho en el da de hoy? Qu camino ha seguido para llegar hasta aqu? A quin ha visto primero al entrar en este cuarto? Cunto tiempo le parece que lleva en esta habitacin? Recuerda cules han sido las 3 primeras preguntas que le he hecho? C) Preguntas destinadas a investigar su capacidad de comprensin. Podra decirme cunto cuestan dos sardinas y media a cntimo y medio la sardina y media? Si Antonio es mayor que Luis y Jos es igual a Antonio pero menor que Pedro cmo es Pedro respecto a Antonio? Si doy 20 pasos al frente, 10 a la izquierda, 5 a la derecha y 15 atrs, dnde estar cuando me pare? D) Preguntas destinadas a investigar su capacidad para elaborar hiptesis. Cundo un reloj se para, a qu puede ser debido? Si la luz se apaga, a qu puede ser debido? Si no doy limosna a un pobre, a qu puede ser debido? Si Ud. saluda a un amigo y l no le contesta, a qu puede ser debido? E) Preguntas destinadas a averiguar la capacidad de crtica reflexiva. Cul es el mejor medio para evitar ser timado? Qu hara Ud. si se perdiese de noche, en lugar desierto y desconocido, a muchos kilmetros de la ciudad? Piense 3 minutos antes de responder y procure justi103

ficar bien su respuesta. Qu hara si preguntando a 3 personas la misma direccin le diesen 3 respuestas diferentes? Piense 1 minuto y procure justificar la conducta que seguira en ese caso. F) Preguntas destinadas a explorar su "autoscopia", o sea, la visinde si mismo. Cmo se siente Ud.? Goza, en general de buena salud? Qu enfermedades o padecimientos recuerda haber sufrido antes de ahora? Cul es la parte de su organismo que considera Ud. ser ms fuerte? Y cul ie parece que es la ms dbil? Se considera Ud. portador de alguna predisposicin o defecto fsico? Si pudiese Ud. formular 3 deseos respecto a s, cules pedira? G) Preguntas destinadas a obtener informacin acerca de su concepcin vital. Est satisfecho de su modo de vivir? Por qu? Le gustara cambiar de alguna manera su plan de vida? Cmo? Qu le parece, en general, la vida? Y la sociedad? Qu tipos de personas le resultan ms simpticos? Y ms antipticos? Debe Ud. especial gratitud a alguien? Tiene enemigos? A qu lo atribuye? Si Ud. pudiese, cmo y dnde le gustara residir? En qu le agradara ocuparse? Cules seran las modificaciones que introducira en la vida de la Humanidad, si le fuese posible hacerlo? H ) Preguntas especficamente destinadas a evidenciar posibles ideas delirantes. Cree Ud. que va a vivir mucho? Por qu? Cuntos aos le gustara vivir? Ha tenido alguna vez sensaciones raras? Le han acontecido hechos inexplicables? En qu circunstancias? Qu piensa Ud. al respecto? Se considera justamente tratado por sus semejantes? Nota Ud. ltimamente algo "diferente" en su derredor? Siente algn influjo extrao? Cree que pueda haber alguien interesado en causarle algn dao? (en caso afirmativo, quin y por qu?). Le parece que hay en su vida algn secreto que no ha conseguido descubrir? Opina que en el futuro su vida cambiar profundamente? (en caso afirmativo, de qu modo y
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por qu?) Tien-r Ud. recursos suficientes para enfrentar los obstculos? Con qu "aliados" cuenta en su lucha por la vida? Ha inventado algo que le parezca ril? Ha descubierto algo que merezca ser difundido o explorado? Se siente Ud. "llamado" hacia alguna misin? Cmo se imagina su futuro? I) Preguntas para explorar su actitud y problemas sexuales. Podra recordar y decirme, confidencialmente, cules fueron sus primeras impresiones sexuales? En qu circunstancias las tuvo? Qu efecto le causaron? Cules fueron sus ideas acerca de la vida sexual en su segunda infancia, en su adolescencia y ahora? Cmo cree Ud. que podra aliviarse el sufrimiento sexual que muchas personas tienen actualmente? Ha tenido Ud. mismo problemas, decepciones, dificultades o desvos en este aspecto? (si afirmativa, cules?) Cules le parecen ser las cualidades que Ud. ms apreciara en la persona que fuese a compartir su vida sexual con Ud. Le parece conveniente conceder mayor libertad o, por el contrario, mayores restricciones a la actual moral sexaal? Qu opina Ud. de la masturbacin en el hombre y en la mujer? Y del llamado amor libre? Y de las diversas perversiones sexuales? Cree Ud. haber recibido oportuna y suficiente informacin acerca de la vida sexual en sus aos mozos? Considera esencial para su felicidad tener una vida sexual regular? Con una sola persona o con varias? Por qu? J) Preguntas dirigidas a investigar la actitud ante sus familiares. Tenga la bondad de describir con la mayor sinceridad y minuciosidad posibles el carcter de todos los familiares con quienes Ud. ha convivido. Sus datos son estrictamente secretos y confidenciales. A cul de ellos cree Ud. parecerse? Cul o cules le parece a Ud. que sienten verdadero cario y estaran en cualquier momento dispuestos a ayudarle? Cree Ud. que hay algn familiar que por celos, envidia o cualquier otro motivo e tenga antipata? Podra Ud. citar alguna situacin en la que sus familiares le hayan ayudado eficazmente? Y alguna otra en la que le hayan molestado o perjudicado, aun sin proponerse hacerle dao? Si tuviese Ud. que dar una definicin conjunta de su familia, cmo la caracteri105

zara Ud. en relacin con las dems? Qu cree Ud. que pensaban o piensan sus padres a su respecto? Cmo eran (o son) las relaciones entre sus padres? Qu opina Ud. del divorcio? Y qu opina de la llamada "autoridad" familiar? K) Preguntas destinadas a evidenciar sus actitudes afectivas bsicas. Se considera Ud. sentimental? emotivo? apasionado? Por qu? Puede Ud. describir cul es su estado de humor habitual y los motivos que ms lo modifican? Qu sentimientos emergen en Ud. con mayor facilidad? Cree que puede dominar sus sentimientos y disimular sus emociones ms, igual o menos que la mayor parte de las personas? Podra citar 4 ocasiones en las que se haya sentido muy emocionado en su vida? Recuerda cules han sido los mayores sustos que ha tenido? Y los mayores disgustos? Cmo reaccion Ud. ante ellos? Puede indicarme algo que le produzca horror, indignacin, desprecio, compasin, simpata, alegra, admiracin? Le parece que es preferible dejarse llevar por los sentimientos, por la razn o por un medio trmino entre sta y aqullos? Por qu? Cul es el sentimiento que a Ud. ms le agradara despertar en sus amistades? L) Preguntas destinadas a investigar la extensin, intensidad y tipo de su agresividad. Qu opina Ud. de la justicia? Y de la polica? Cul es su opinin acerca del modo como se administra actualmente la justicia en nuestro pas?- Qu artculos le gustara poder suprimir y cules le agradara poder aadir a los Cdigos? Es Ud. partidario de la pena de muerte? En qu circunstancias condenara Ud. a alguien a prisin perpetua? Le parecen necesarios los castigos fsicos? (si afirmativa: cules?) Si un ladrn entrase de noche en su casa y Ud. tuviese a mano un arma de fuego, qu hara Ud.? Cmo acostumbra Ud. a reaccionar cuando alguien le dirige una observacin impertinente? Recuerda alguna ocasin en la que se haya Ud. peleado, a golpes, con alguien? (si afirmativa: podra Ud. describir cmo ocurrieron los hechos?). Qu opina Ud. de los llamados "duelos de honor"? y del suicidio? y de los delitos pasionales?
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Cree Ud. que el orgullo es una cualidad o un defecto? Qu opina Ud. de las guerras? LL) Preguntas para investigar su actitud, {prospectiva) ante el futuro. Cmo se imagina que se modificar su vida en los prximos aos? Hasta cundo le gustara Ud. vivirla? Qu opina Ud. que ocurre despus de la muerte? Si Ud. pudiese volver a nacer y tener otra vida, sin ser Ud. mismo, qu o quin le agradara ser? Considera Ud. que el hombre en el prximo siglo, por trmino medio, ser ms o menos feliz que en el actual? Le parece que nos es dado el poder de modificar nuestro porvenir o cree Ud. que "ya est escrito" y fatalmente habremos de enfrentarlo sin poder cambiarlo? Integracin provisional de los datos recogidos para una orientacin diagnstica. El clnico se encuentra en posesin de antecedentes (dados por el propio paciente o sus familiares o amigos), datos de observacin directa de la conducta espontnea, resultados del examen somtico y, finalmente, sntomas deducibles del interrogatorio mental. Dejando aparte la posibilidad de proceder a exmenes de laboratorio y al uso de tests especiales, le ser ya factible encuadrar provisionalmente al enfermo en alguno de los sndromes que han sido descritos en el captulo VI. Esto le permitir si se trata de una urgencia iniciar un tratamiento sintomtico, pero es obvio que no basta para satisfacer su nocin de responsabilidad ya que, tratndose de enfermo mental, sus sntomas pueden variar de un momento a otro y lo que se precisa es llegar a comprender la naturaleza del proceso a ellos subyacente as como los llamados "dinamismos psicopatgenos". As, por ejemplo, si el clnico se encuentra frente a un paciente que recusa alimentarse, no le bastar etiquetar el sntoma como "sitiofobia" y ver si forma parte de una actitud general de negativismo, propia del sndrome esquizofrnico. De mucho mayor inters prctico le ser, en cambio, ver si esa recusa de alimentos est siendo hecha porque el enfermo tiene miedo de ser envenenado, porque quiere expresar a travs de ella una protesta, porque desea morir, intenta hacer
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un "chantage" moral a sus familiares, sufre de anorexia o de espasmo, ere. (hay catalogados ms de 25 motivos patognicos de la sitofobia). Es en esta tarea de concatenar e integrar los datos donde se diferencian los buenos y los malos tcnicos de diagnstico, cualquiera sea su especialidad. De otra parte, no solamente habr que estructurar esos datos en una visin comprensible lgicamente sino que, en la medida de lo posible, habr que superponer las motivaciones de naturaleza psquica (global) y las de naturaleza fsica (local) para poder aracar la reaccin mrbida de la individualidad desde los dos grandes planos en que biolgicamente se apoya. As, por ejemplo, de manera simultnea podremos dirigir la terapia contra la sitiofobia, convenciendo persuasivamente al enfermo para vencer el bloqueo del reflejo de alimentacin en el nivel en que estn detenidos los impulsos aferentes, de su hambre o los eferentes, de su ingestin alimenticia (cortex, centros subcorticales, diencfalo, etc.). Obviamente, esa tarea supera, en general, los conocimientos del mdico no especializado y, por esto, se requiere que cuando el sndrome amenace la vida o las reacciones vitales y sociales del paciente lo que casi siempre ocurre ste sea llevado al psiquiatra, por lo menos para formular el plan general de tratamiento.

VIII. Normas para la elaboracin del plan teraputico

A) De carcter general. En cualquier caso de trastorno o enfermedad mental, el plan teraputico ha de ser elaborado o supervisado peridicamente por un psiquiatra o, todava mejor, por un equipo de personas especializadas en las diversas ramas de la psiquiatra, junto con el mdico general que previamente atendiese al paciente; en efecto, las informaciones del perodo pre-mfbido
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pueden obtenerse y comprobarse mejor con el concurso del mdico general, pudiendo ste, a su vez, encargarse de la ejecucin del plan, en su totalidad o en algunos de sus aspectos. Ese plan solamente ser establecido cuando se haya llegado a un diagnstico comprensivo, dinmico, mulridimensional y etiopatognico, no solamente del trastorno mental observado sino de la persona que lo presenta y de sus conflictos existenciales, pues solamente as se podr instituir simultneamente la tarea de corregir y prevenir que es la base de toda accin mdica. Para evitar confusiones, todo plan teraputico habr de ser formulado por escrito y, si es posible, justificado cuando menos en sus medidas ms drsticas, ya que algunas de ellas pueden entraar un riesgo. Por este motivo todo plan teraputico habr de ser comunicado al familiar ms directamente responsable del paciente o a este mismo, en el caso de que se encuentre en condiciones de comprensin y decisin suficientes. En la eleccin de los auxiliares que habrn de colaborar en la ejecucin del plan de tratamiento hay que tener tanto cuidado como en su formulacin, pues con frecuencia el xito o el fracaso depende tanto de aqullos como de sta. La ejecucin de cualquier plan teraputico podr ser realizada en las siguientes condiciones: 1 ) Tornndola compatible con la vida ordinaria del paciente. 2) Obligando a ste a presentarse regularmente en el consultorio, ambulatorio o centro mdico. 3) Presuponiendo la permanencia del enfermo en una clnica especializada. En tal caso esa permanencia puede ser: a) completa, b) nocturna, d) diurna. En el caso de permanencia completa, corresponde la responsabilidad de ejecucin del plan al director mdico del establecimiento. En los dems, solamente le cabe responsabilidad por el perodo de internamiento. La actual situacin, en la que tericamente el profesional que interna al paciente es quien dirige y responde ante la familia por el xito o el fracaso
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del tratamiento, se presta a continuas interferencias de autoridad, a confusiones, reclamaciones y, en definitiva, resulta perjudicial al paciente. Teniendo en cuenta que el personal del establecimiento depende econmicamente de su direccin, resulta obvio que sta es quien ms puede exigir el cumplimiento de las obligaciones con los pacientes en l atendidos. No obstante, el profesional, responsable de la atencin del enfermo "fuera" del establecimiento, podr visitarlo en l cuantas veces lo juzgue conveniente y asesorarse de su evolucin, asi como indicar a la direccin las modificaciones pertinentes del plan en ejecucin. Cualquiera que sea el trastorno mental existente, su plan terpico habr de ser siempre mixto, dada la multiplicidad de los factores causales. As comprender siempre los recursos de los mtodos y tcnicas de: 1) Terapia constitucional. 2) Terapia diettica. 3) Terapia fsica (hidroterapia, kinesiterapia, etc.). 4) 5) 6) 7) 8) Talasoterapia. Farmacoterapia (sintomtica y, cuando sea posible, causal). Psicoterapia (incluyendo siempre el aspecto psicaggico). Ergo y Ludoterapia. Reajuste de actitudes en los grupos de presin que circundan al paciente (familiares, profesionales, congeniales).

Corresponde principalmente al clnico intervenir en la determinacin y ejecucin de los 4 primeros y colaborar en la de los 4 ltimos.
B) De carcter especial.

Aun cuando ya se han delineado algunas de tales normas durante la descripcin de los grandes sndromes (Captulo VI) ser til sintetizarlas ahora de modo ms sistemtico: 1. Oligofrenias. Ante cualquier caso de oligofrenia hay que procurar fundamentalmente: a ) Determinar su etiologa para poder instituir una terapia causal, que evite cuando menos su empeoramiento.
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b ) Instruir pacientemente a les familiares para que no adopten ante el caso una actitud ambivalente: proteccin y supercuidado aparentes y reyeccin y despecho ntimos. c ) Dar al oligofrnico el espacio vital necesario, la tranquilidad y maleabilidad de ambiente conveniente, la oportunidad de aprendizaje correspondiente a su nivel de maduracin y necesidades vitales dominantes. Por esto mismo: evitar toda tentativa de injertar en l conocimientos o hbitos que no correspondan a esos dos rdenes de condiciones. d ) Instituir un plan de vida que atienda a la normalizacin de las funciones corporales comprometidas y a la evitacin de complicaciones secundarias (traumas, infecciones, intoxicaciones, etc.). e ) Confiar la tarea de conditionalizacin a un tcnico pedaggico especializado en excepcionales o, en su defecto, contactar lo ms posible el caso con un establecimiento ortofrnico. f ) Instituir una farmacoterapia conveniente para suprimir la angustia bsica y el descontrol emocional que son propios de todo sndrome oligofrnico. Tal farmacoterapia habr de excluir el uso de medicaciones que puedan perjudicar secundariamente el metabolismo neuronal. g ) Proceder peridicamente al control del tratamiento con exmenes psicolgicos (evaluacin de niveles de maduracin) y con el EEG (modificacin de los ritmos y ondas electroenceflicas). h ) Intentar lo ms posible la automatizacin de las reacciones que aseguran la autosuficiencia y la pervivencia del caso, antes de insistir en el aprendizaje de tipo cultural o profesional. i ) Asegurar a todo oligofrnico perodos de convivencia social con personas capaces de distraerlo, animarlo y satisfacer sus necesidades de contacto y cario, sin por ello excitarlo. (Precisa recordar que la sensualidad de los oligofrnicos acostumbra a estar exaltada). j ) Si es posible, interesar al oligofrnico en el cuidado de plantas y animales domsticos y rodearlo de un ambiente musical suave, el mayor tiempo posible.
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2. Demencias. Ante los sndromes demenciales las normas que orientan el plan tecpico son bien diversas de las anteriores, a pesar de las semejanzas que ambos tipos de trastorno puedan presentar para los legos. Helas aqu: a) Intensificar la terapia del proceso causal, casi siempre en actividad incluso en los casos terminales. b) Determinar la internacin del paciente en un centro psiquitrico especializado, de acuerdo con las caractersticas del caso (traumtico, encefaltico, tumoral, etc.). c) Si tal internacin no es viable o existen condiciones suficientes para el tratamiento ambulatorio, disponer para el enfermo un ambiente con amplio espacio, suficientemente independiente y debidamente sometido a constante vigilancia indirecta. d) Cumplir el resto de las indicaciones formuladas en el Captulo VI referentes a la terapia asistencial de los dementes. e) Atender a las posibles complicaciones legales y financieras, derivadas de la irresponsabilidad del caso, procurando un acta de incapacitactn del mismo, tan pronto como resulte establecido inequvocamente su diagnstico. 3. Psicopatas. Es en el amplo sector de las personalidades y reacciones psicopticas en donde ms difcil resulta formular planes teraputicos, pues con gran frecuencia ocurren en personas que gozan de gran proyeccin poltica, econmica, social, cultural, religiosa, cientfica o artstica y son consideradas como intangibles por gran nmero de sus admiradores. Incluso el psiquiatra ms eminente se encuentra desprovisto de autoridad para intervenir eficazmente en tales casos. Pero por fortuna, al lado de los grandes personajes, que aspiran a figurar en el libro de la historia, a pesar de su psicopaticidad (o quizs porque ella resulta simptica y expresiva de la que est latente en la humanidad) tenemos un nmero mucho mayor de psicpatas que llegan al terapeuta, en perodos agudos y difciles de su existencia, dispuestos a cumplir con relativa obediencia sus disposicio112

nes. Es principalmente para este contingente que resultan aplicables las normas que ya fueron delineadas en el Captulo VI y que ahora pasan a ser completadas. a) Ante cualquier caso de reaccin psicoptica es imperativo sustraer de la presencia directa del paciente las personas u objetos que se encuentren vinculados a ella, sea por una relacin causal (determinante o desencadenante) sea por una relacin asociativa inmediata (reflejo condicional de primer grado). Este es el principal motivo por el cual puede hallarse indicado el traslado del psicpata a un ambiente "neutro" (casa de amigos, hotel, casa de reposo, etc.) inclusive cuando la intencin de sus sntomas excluye la peligrosidad de sus descargas agresivas. b) Es imperativo sealar que, en cualquier caso, el plan teraputico comprende dos etapas: la inmediata, de retornar al psicpata a su anterior "anormalidad normal" y la mediata., de conseguir una "normalidad normal", es decir, un reajuste caracterial que le permita sustraerse a la amenaza de nuevas crisis o pautas psicopticas de conducta. El mdico general podr ser un eficiente colaborador en ambas, pero no deber asumir la responsabilidad teraputica en ninguna de ellas. c) No obstante, al mdico general corresponde, por su mayor y ms frecuente contacto con el paciente y sus familiares, inculcar a todos la necesidad de cumplir las indicaciones formuladas y, sobre todo, de tomar una actitud ms eficiente ante el problema de las relaciones interpersonales en el grupo de convivencia (esto es, que convive en el hogar). Asimismo le cabr la difcil tarea de convencer a alguno de esos familiares de la necesidad de someterse tambin a un tratamiento, a pesar de que ste no se encuentre catalogado pblicamente como psicpata. Sin una accin conjunta de esa naturaleza difcilmente se lograrn resultados definitivos. d) El uso de psicofrmacos es casi imprescindible durante la crisis y reacciones psicopticas. Habr de regularse por las indicaciones formuladas en el prximo captulo. e) Juntamente con el plan teraputico habrn de abrirse al paciente nueI 13

vas perspectivas principalmente creadoras en sus nuevos proyectos de vida, utilizando para ello las aptitudes latentes o no suficientemente usadas. Esto exige casi siempre la consulta a un especialista vocacional y la integracin de sus consejos en el resto del plan. f) Ms que a un tratamiento en "profundidad" hay que atender a un largo perodo de psicoterapia de "apoyo" y peridico control del rgimen de vida. (No hay que olvidar que los psicpatas son ms invlidos sociales que enfermos mentales, por regla general). g) Habr, sobre todo, que procurar evitar que el paciente se habite a autoadministrarse ulteriormente las medicaciones prescritas en su perodo crtico, creando as diversos modos y grados de toxicomana o, por lo menos, de autointoxicacin medicamentosa (especialmente porque el paciente acostumbra a manipular tales medicaciones en forma de "cocktails" que contienen a menudo sustancias incompatibles). h) El mdico general se abstendr de formular opinin respecto a los problemas mdico-legales que con frecuencia giran en torno de los pacientes afectos de psicopatas. 4. Psico y organoneurosis. Por ser estos trastornos los que con mayor facilidad y frecuencia solicitan la atencin del mdico general, a demanda de sus pacientes, ya han sido formuladas con bastante extensin las indicaciones genricas del plan teraputico al describirlos (en el Captulo VI) y en cuanto a las especficas del tratamiento psicofarmacolgico, lo sern en el Captulo IX. Se recuerda, no obstante, que este tipo de enfermedad exige para su tratamiento la intervencin no tanto del mdico general o de un psiquiatra como un mdico psicoterapeuta. Sin duda, cuando se trata de un cuadro tpicamente organoneurtico, esa intervencin podr ser asociada al mantenimiento de las indicaciones fisio o quimioterpicas convenientes para evitar que en el decurso del tratamiento puedan presentarse complicaciones lesinales, resistentes a la psicoterapia. Conviene recordar que no hay separacin entre la perturbacin funcional y la lesional, pasndose de una a otra por un gradiente en el que intervienen
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apenas la intensidad y la duracin de la disfuncin establecida, la resistencia y homeostasis individual y la eficiencia de los contraataques teraputicos. 5. Psicosis. En las psicosis predominantemente exgenas (traumticas, exotxicas, infecciosas, etc.) el clnico e incluso el cirujano tendrn papel decisivo en la formulacin del plan terpico. Este se dirigir primordialmente a asegurar el mximo efecto del tratamiento causal, el mantenimiento del estado general y la prevencin de complicaciones somticas. Corresponde entonces al psiquiatra decidir cuanto hace referencia a la medicacin sintomtica de las reacciones neuropsquicas, as como a la prevencin de posibles influjos complicantes de naturaleza mental, provenientes de la historia previa del paciente (conflictos mentales, etc.) y que ahora pueden adquirir un desarrollo concomitante, por hallarse disminuida la higidez consciente. Estas psicosis son en su inmensa mayora de curso agudo, de formas alucinatorias y delirantes o confusionales y requieren el aislamiento en una clnica o la asistencia mediante personal auxiliar especializado. Las formas leves, principalmente las de tipo neurasteniforme o depresivo, podrn ser compatibles con un tratamiento domiciliario, siempre que no se descuide la vigilancia del enfermo. Ms complicada se presenta la situacin ante las psicosis endgenas, pues todas ellas carecen de un tratamiento causal eficiente, ya que todava est en discusin su esencia etiolgica, a pesar de los recientes avances de la psiquiatra experimental y de la investigacin fisiopatolgica del encfalo as como de la bioqumica neuronal. Por ello corresponde completa y exclusivamente al psiquiatra, solo o en equipo con los colaboradores que juzgue necesarios, la formulacin del plan terpico. Slo en los casos de psicosis epilpticas coincidentes con trastornos congnitos del encfalo podr cederse tal responsabilidad al neurlogo o, incluso, al neurocirujano. De todas formas, el papel del mdico general en este sector es mnimo y, por ello, no se precisan ms normas que las ya indicadas al describir
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sus respectivos sndromes en el Captulo VI. Apenas hay que recordar que el psiquiatra que desee aplicar en tales casos algn tratamiento de choque, as! como el neurocirujano que desee realizar alguna intervencin, habrn de consultarlo previamente para que les suministre la informacin adecuada acerca del pasado somatopatolgico y las peculiaridades reaccionales del organismo en foco. Muchas sorpresas y complicaciones desagradables de la terapia chocante y de la somnoterapia podran haber sido evitadas si se hubiese observado esta regla.

IX. Criterios para la eleccin de psicofrmacos en los diversos tipos de perturbacin mental
Tanto las modernas teoras psicodinmicas como los resultados de la experimentacin han demostrado que la vida psquica contra lo que se crea a fines del pasado siglo no se localiza exclusivamente en la corteza cerebral sino que deriva de la integracin de complejos dispositivos neurohormotrficos, neurovascuares y neurocindcos, muchos de los cuales se auto-regulan recprocamente, contribuyendo a la denominada homeostasis personal. Centros de interseccin de tales dispositivos se encuentran en el mesencfalo, en el rinencfalo y en el llamado cerebro visceral (sistema lmbico) en e! que no pocos autores ven el asiento principal de las actividades emocionales (v. esquema de la fig. 6 ) . Mas la realidad demuestra que hay otras interacciones y funciones de "feed-back"* ms complejas, aseguradas por la va hemtica y que alcanzan la intimidad de los plasmas celulares. Dejando aparte el importante papel activador del sistema reticular y de las hormonas hipofisarias, sustancias recientemente descubiertas (serotonina, cido desoxirribonucleico, monoaminoxi* Recebo o retroaccin. 116

dasas, histarnina y derivados, etc.) ejercen importante papel no solamente en la regulacin de los dos grandes procesos (excitacin e inhibicin) del neuroeje, sino de los sistemas defensivo-ofensivos personales, determinando, asimismo, las variaciones de la llamada cenestesia, principalmente a travs de los centros neurovegetativos en sus dos divisiones, vagal y simptica. Como es sabido, desde las primitivas y ya superadas investigaciones de Eppinger y Hess, en el funcionamiento del sistema de la vida vegetativa se observa un cierto antagonismo entre el llamado subsistema vagal y el subsistema simptico. La acetilcoltna es considerada como la hormona vagal o parasimptica por excelencia; acta sobre las fibras colinrgicas, principalmente de las neuronas pre-ganglionares, liberando impulsos axnicos (por reducir la tensin superficial y vencer la resistencia de su membrana lpida). Su accin en el organismo determina: Vasodilatacin e hipotensin. Bradicardia. Hipertonicidad de la fibra muscular lisa, con tendencia al espasmo (bronquialesofgico, gstrico, vesicular, etc.). Opuestamente, la adrenalina es la hormona simptica ms importante y tiene los siguientes efectos principales: Vasoconstriccin e hipertensin. Taquicardia. Hipotonicidad de la fibra lisa en el tubo digestivo. Hiperglicemia. Aumento de oxidaciones y combustiones (catablicas). La acetilcolina es inactivada por la colinesterasa (que la hidroliza y desdobla en colina y cido actico) al paso que la adrenalina es inactivada por oxidacin, en la que participan la aminoxidasa, la catecoloxidasa y el sistema citocrmico. Consideradas sintticamente, las funciones del sistema vagal son ms de tipo defensivo, reparador o anablico (estimulando las funciones de
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asimilacin y eliminacin y favoreciendo indirectamente el sueo); en cambio la hiperactivacin del sistema simptico conduce a un aumento de las funciones ofensivas, combativas y catablicas. La accin opuesta de la adrenalina y la acetilcolina sobre los sistemas respiratorio y cardiovasculares comprueba esta afirmacin genrica (Vase el siguiente cuadro).
CUADRO SINPTICO DE LOS EFECTOS DE LA ACTIVACIN DE LAS DIVISIONES SIMPTICA Y PARASIMPATICA (VAGAL) DEL SISTEMA NEUROVEGETATIVO. rganos Piel Glndulas salivares Excitacin del simptico Ereccin pilosa Reduccin y espesamiento del flujo salival. Inhibe las contracciones y secreciones. Inhibe el peristaltismo. Inhibe su contraccin. Libera el glucgeno. Aumenta las secreciones. Dilatacin Constriccin con exudado secundario. Bradicardia. Dilatacin de los pequeos vasos y capilares. Excitacin del vago Favorece el "sudor fro" Intensa salivacin

Estmago

Aumenta las contracciones y secreciones. Aumenta el peristaltismo. Aumenta su contractilidad.

Intestino Vescula biliar Hgado Pncreas Bronquios

Corazn Vasos sanguneos

Taquicardia Constriccin (con excepcin de los cardacos).

Existen, pues, 3 posibilidades de accin sobre los procesos que mantienen la homeostasis personal: a) sobre el sistema nervioso central; b) sobre el sistema nervioso vegetativo; c) sobre el sistema endocrinohumoral. A su vez, cada una de esas acciones puede hacerse en 4 sentidos: a) excitacin; b) inhibicin; c) integracin; d) desintegracin. Y todava cabe diferenciar los niveles en los que se ejercen tales acciones.
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Por eso resulta muy difcil presentar un cuadro sistemtico de la accin de los llamados psicofrmacos, ya que sta depende no solamente de su constitucin qumica sino tambin de la del organismo (individual y sui generis) que recibe su accin y en no escasa medida del estado momentneo en que dicho organismo se encuentra al recibirla. A pesar de tales dificultades es necesario tener una clasificacin de dichos medicamentos, que los agrupe en funcin de sus caractersticas teraputicas ms comunes. Diversos han sido los criterios propuestos y seguidos para evaluar tales efectos. Adoptando una actitud ecltica y prcticodidctica se ha elaborado el siguiente cuadro sinptico: SINOPSIS DE LOS PRINCIPALES PSICOFRMACOS Y SUS EFECTOS DOMINANTES 1. ESTIMULANTES Cafena Maltena Acetato amnico Cardiazol (dosis leves) Noradrenalina Dimae Dexin Pervitin Dexedrin Ritalina Derivados hidraznicos (inhibidores de la MAO) : Marplan, Niamid, Nardil Tofranil (imipramina) Efectos dinamizantes y levemente "facilitadores" de la transmisin sinptica.

Analpticos difusos leves

Ergotrpicos y ponolticos*

Disminuyen las necesidades instintivas (apetito y sueo), retardan la fatiga y aumentan momentneamente la capacidad de esfuerzo.

Euforizantes

"Levantan el nimo" y ejercen efecto antidepresivo desincronizado inicialmente para sincronizar luego el EEG. Aumentan la irritabilidad sensorial, favorecen la irradiacin y provocan agitacin motriz. Por va endovenosa vence la inhibicin estuporosa transitoriamente.

Excitantes (Dislpticos)

Anfetamina Cocana ' LSD-25 (a dosis leves) Psilocibina Amital sdico

Antiesruporosos

* De ponos, fatiga. 119

a) Sin efecto hipntico.

Calmantes, tranquilizantes, lpticos, atarxicos.

Metoxadona Atarax Pacatal Equan Frenquel Miitown Promazina Cloropromazi n3 (Largactl) Taractan Compazina Reserpin Serpasil Raudixin Ro 5-0690 (Librium) Ro 5-2807 (Anlogo del anterior) Bromuros (Sedobroi, Bromural) Barbitricos (Luminal, etc.) Hidantonas Benadryl

Activan el parasimptico, deprimen el SRA, sedan el diencfalo, sincronizan el EEG.

b) Con efectos antipsicticos (psicolpticos) y levemente hpnicos

Controlan mas los circuitos reberverantes, bloquean los reflejos condicionados secundarios, relajan el tono de la contraccin muscular y son hipotensores.

c) Aporioliticos {antineurticos).

Anticoinrgicos, reajadores de la tensin muscular y sedantes de la ansiedad. Deprimen la excitabilidad cortical, estimulan el rea hipngena, bloquean la transmisin sinapsial.

d) Depresores con efecto hipntico.

De acuerdo con el precedente cuadro, veamos el criterio que puede orientar al clnico cuando se vea en la necesidad de prescribir ante situaciones de emergencia medicaciones de naturaleza psicofarmacolgica:

1. Si es un enfermo que presenta un cuadro psictico de tipo delirante, con peligro de agresiones o intensa agitacin psicomotora. Dar preferencia a los compuestos llamados psicolpticos, principalmente los de probada accin antialucingena y relajante del tono muscular (derivados de la fenotiazina: Clorpromazina, Compazine, etc.; si se trata de personas de edad e hipertensas puede usarse los derivados de la Rauwolfia: Serpasil, Reserpin, etc.).

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2. S: se trata de un enfermo que presenta un cuadro psictico con fenmenos convulsivos intervalares. Dar preferencia a los derivados malonilricos o barbitricos (Luminal, Fenobarbital, etc.); instituir adems el resto del plan antiepilptico. 3. Si se encuentra ante un paciente con mutismo, negativismo y actitud estuporosa. Usar preferentemente la inyeccin endovenosa de amital sdico para vencer el bloqueo y permitir la exploracin. Cuando el cuadro mejora, pero subsisten la apata y la indiferencia, recurrir a los psicoestimulantes o energizantes, graduando con prudencia sus dosis (Hyperisin, Meratran, Ritalin, etc.). 4. Ante un caso de los llamados de depresin melanclica, de forma ansiosa, agitada con peligro de suicidio. Usar inicialmente los derivados del meprobamato, asociados, en forma de cocktail, a otros atarxicos y lpticos, hasta que, disminuida la impulsividad, sea factible la introduccin de euforizantes (Marplan, Niamid, X1 ardil, etc.). 5. Ante una depresin endgena, de forma no agitada. Dar preferencia al uso de los preparados de imipramina (Tofranil, etc.) para luego usar los inhibidores de la monoaminoxidasa (Marplan, etc.). 6. Ante los diversos sndromes neurticos, principalmente los marcados por ansiedad y tensin. Prescribir los derivados de la benzodiazepina (Librium, etc.) asociados i los del tioxanteno (Taractan) en los casos en que exista tendencia a la depresin y a ideas deliriosas. Si domina el insomnio habr que pro121

curar inicialmente combatirlo con suaves hipngenos (antihistamnicos) antes de usar los hipnticos comunes. En todo caso, el clnico ha de recordar que no hay ventaja alguna en iniciar el tratamiento con dosis "fuerres", pues stas, en cualquier medicacin, son capaces de no aumentar ios efectos teraputicos y producir, en cambio, efectos txicos secundario, que fcilmente pasan desapercibidos o son atribuidos al propio sndrome existente. Una vez probada la tolerancia y vistos los efectos teraputicos ser establecida la dosis ptima para cada caso. Hay que recordar siempre la necesidad de vigilar la frmula hemtica, principalmente cuando se usen derivados de la imipramina.

X. Papel del mdico clnico en la prctica ortopsiquitrica

Siempre se dijo que "de msico, poeta y loco, todos tenemos un poco", pero en la coyuntura mundial actual podra afirmarse que cada vez se tiene menos de poeta y de msico y ms de loco. El sistema nervioso del hombre vive hoy sometido a procesos de estimulacin mucho ms rpidos, extensos, intensos y bruscos que en los siglos anteriores. Esto le obliga a un mayor "stress" y le disminuye las posibilidades de funcionar con suave regularidad. Por ello la humanidad propende a exagerar sus llamadas "diversiones" y son millones las personas supuestamente normales que necesitan doparse, embrutecerse, exaltarse o embriagarse para, como ellos afirman, divertirse "locamente" o "desesperadamente". Los espectculos pblicos ms concurridos son aquellos que ofrecen "mayores sensaciones" y, en vez del pausado goce espiritual, conmocionan todava ms el ya
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fatigado sistema emocional humano. Inclusive en relacin con el amor, ste se torna disrtmico y violento, considerndose ridculos y anacrnicos los hbitos romnticos del "fin du sicle". Domina hoy una onda de sadomasoquismo y el ser humano enfrenta la vida en forma de aviesos dilemas: o es lobo o es carnero, o mata o muere, o engaa o es engaado, o triunfa o es despreciado. . . Las consecuencias de este anmalo modo de vivir actual se pagan en sufrimientos, precisamente cuando la moderna medicina est consiguiendo un apreciable aumento de la longevidad. Corresponde sobre todo a los educadores, socilogos y polticos, avizorar una mejor organizacin econmico-social y una mejor filosofa y pedagoga vitales, que sean capaces de librar a las futuras generaciones de las pesadumbres y tensiones actuales. Pero esta obra demanda tiempo y no puede ejercer sus benficos efectos sobre las actuales generaciones de adultos. Quin debe entonces ocuparse de ellr-s? El mdico general, ya que el especialista psiquiatra tiene que dedicar primordialmente su tiempo y saber a cuidar las vctimas de tal situacin. Corresponde, pues, al mdico general, al clnico prctico, una tarea de constante difusin de ideas y hbitos "eubitricos", capaces de ir librando paulatinamente al hombre de sus trastornos psicosomticos. Y, sobre todo, capaces de reducir a sus debidas proporciones ese poco de loco que cada persona normal todava tiene en s. Tal es la tarea ortopsquitrica: luchar contra excesos, extravagancias, extremismos combativos, intransigencias, intolerancias, preconceptos, vicios y desvos de conducta tales como los exhibidos por personas supuestamente normales, habitantes de pases considerados como portaestandartes de la civilizacin cristiana. Si puede resultar difcil a algunos clnicos la lectura de textos psiquitricos no lo ser la de los libros acerca de higiene de la salud mental, que hoy se encuentran abundantemente editados en lengua castellana. Con la misma uncin que sus clientes "comulgan" con las pildoras o 123

cpsulas que les recete, lo harn con los conceptos que les vehicule y de este modo se volver ms eficiente y augusta su misin profesional, ya que sta no ha de limitarse a hacer vivir ms, sino a hacer vivir ms sanamente y esto, en definitiva, significa hacer, vivir mejor a todas las criaturas humanas. Mucho ms importante que recetar e infiltrar bajo la piel un medicamento es dar e incrustar en la mente un buen consejo. Y mucho ms conveniente para la Humanidad resulta tambin verse libre de angustias, sufrimientos y vicios morales que alcanzar metas ms lejanas en su calendario vital.

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