III-303

Hpatogastroentrologie

Diarrhe chronique

DEFINITION

Emission de selles trop frquentes, trop abondantes, de consistance anormale (trs molle ou liquide). Poids de selles suprieur 300g par jour pendant plus de 4 semaines. DD : syndrome dysentrique ou rectal, fausse diarrhe du constip, incontinence fcale.

BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE

Interrogatoire : signes gnraux (perte de poids, anorexie, fivre, asthnie).
Terrain/ATCD : TFI, maladies A-I, noplasies, rsection intestinale, irradiation abdopelvienne, endocrinopathies, pancratite aigue. Voyages. Profession. TTT : pris depuis lapparition de la diarrhe et pendant les 3 mois prcdents (AINS, ATB) Signes associs : digestifs (dlrs abdo) ou extra-digestifs. Caractristiques de la diarrhe : date et mode dbut (brutal ou progressif), abondance, frquence et horaire (par rapport aux repas), selles nocturnes, degr dimpriosit des selles, influence de lalimentation, aspect (volumineuses, bouseuses, graisseuses, liquides, hmorragiques/dysentriques, aliments non digrs dans les selles). Efficacit ralentisseurs du transit. Clinique : poids, taille, BMI. Signes de carences (examen tgument, cavit buccale), examen thyrode, examen cardiovasculaire priphrique (artriopathie ?), ADP priphriques. Recherche neuropathie priphrique. Biologie initiale: Bilan nutritionnel : hmogramme, albumine, TP/FV, ferritinmie, folates/B12, ionogramme, P, Ca2+, Mg2+, cratinine, ure. Bilan lipidique. Argument tiologique : CRP, TSH, EPP, srologie VIH, Ac antitransglutaminase IgA. EPS x3 avec recherche Cryptosporidium et Microsporidium. En deuxime intention
Gastrinmie, et dosage pondral des Ig Coprologie fonctionnelle: pdt 3 j de suite avec fcalogramme, recherche de statorrhe et EPS. Confirme le diagnostic si > 300g/j pendant 3 j. Test au carmin : recherche diarrhe motrice (< 8 heures).

Morphologie initiale: endoscopies digestives hautes et basses avec biopsies multiples et tages. Vidocaspule/entroscopie, TDM TAP, Octroscan sotn faits selon clinique.

DIARRHEE PAR MALABSORPTION Diagnostic : syndrome carentiel clinicobiologique avec amaigrissement malgr polyphagie (inconstante). Carences: anmie (par carence martiale ou B9/B12), OMI et anasarque (hypoalb), manifestations hmorragiques (carence en Vit K = baisse TP avec un F V normal), crampes (hypoK+/Mg2+/Ca2+), troubles phanriens (carence en zinc, slnium, fer), dlrs osseuses dostomalacie (carence en Vit D). Retard de croissance chez lenfant. Carence en vit liposolubles (ADEK). Diagnostic : statorrhe des 24h augmente > 6g/24h. Etiologies : Maladie cliaque cause la + frquente, suivie MC (cf). Atteinte macroscopique du grle : MC, grle radique, lymphome du grle, grle court, insuffisance msentrique artrielle Autre : pullulation microbienne, maladie de Whipple, DICV, insuffisance pancratique exocrine, cholestase, lambliase DIARRHEE MOTRICE Diagnostic : aliments non digrs dans les selles, selles postprandiales prcoces et imprieuses. Cde avec le jeun. Pas de selles nocturnes. Rponse aux ralentisseurs du transit. Test au rouge carmin acclr (tte < 8 heures). Etiologies : TFI, hyperthyrodie, tumeurs carcinodes intestinales, cancers mdullaires de la thyrode, dysautonomie (diabte, amylose). Ttt : Ralentisseurs du transit (test diagnostic +++). DIARRHEE SECRETOIRE Diagnostic : diarrhe abondante (> 500 mL/j), hydrique, avec fuite de K+ et de HCO3- par scrtion intestinale trop importante. AM hypokalimique. Ne cde pas jeun. Osmolarit fcale voisine du plasma 290 mOsm/L avec trou osmotique < 50 mosm/L. Etiologies : colites microscopique (colo N, mais biopsies anormales), maladie des laxatifs (pathomimie par prise cache de laxatifs irritants), parasitoses chroniques de limmunodprim (Giardia intestinalis, Cryptosporidium), VIPme, mastocytoses.

MALADIE COELIAQUE
Dfinition : maladie AI sur terrain gntique (HLA DQ2 ou DQ8 = trs bonne VPN si absents +++) responsable dune intolrance au gluten (bl, seigle, orge). Prvalence 1/150 mais svt peu symptomatique. Terrain : enfant et adulte 20-40 ans. Femme ++. Risque accru si ATCD familiaux, si dermatite herptiforme, autres maladies AI. Clinique : forme typique diarrhe chronique avec malabsorption rare ++ (10%). Formes atypiques = la rgle. A voquer largement. Diagnostic : Ac antitransglutaminase IgA si + EOGD avec biopsie duodnales retrouvant une atrophie villositaire totale, augmentation du nb de lymphocytes intra-pithliaux, infiltration lymphoplasmocytaire du chorion avec prsence de PNE, hypertrophie compensatrice des cryptes. Si Ac et forte suspicion dosage pondrale IgA, si dficit en IgA : IgG-antiTG et IgG anti-endomysium. Complications : lymphome T du grle, CSQ de la malabsorption. TTT : rgime sans gluten vie. Attention gluten cach (mdicaments). Education dittique. Asso de malades. Allocation rgime alimentaire spcial. Correction des carences. Surveillance clinicobiologique des carences. Dosage Ac anti-TG IgA/an (ngatif si observance rgime).

DIARRHEE OSMOTIQUE Diagnostic : diarrhe hydrique, sans AEG ou malabsorption, lie prsence substance osmotiquement active dans la lumire digestive. Cde au jeun. Trou osmotique au fcalogramme (> 125 mOsm/L). Etiologies : maldigestion des sucres (dficit en lactase..), ingestion de laxatifs salins (pathomimie). DIARRHEE VOLUMOGENIQUE / EXSUDATIVE Volumognique : rare +++. Hyperscrtion gastrique responsable dinsuffisance pancratique. Sd de ZollingerEllisson et Mastocytoses Entropathies exsudatives : Fuite de composants sanguins dans la lumire digestive. Clairance de lapha1 antitrypsine > 20 mL/j. Carence srique en albumine, cholestrol, Ig, lymphopnie Complication de la plupart des entropathies organiques (MC, cliaque ).

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