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A difcil tarefa de falar sobre morte no hospital The difficult task of talk about death in hospital

Luciana Antonieta Medeiros1 Maria Alice Lustosa2

Sade da Santa Casa da Misericrdia do RJ

Resumo O presente trabalho tem como objetivo estudar as possibilidades de ajuda famlia no momento da comunicao do bito e a dificuldades dos profissionais em falar sobre a morte. Para isso, falar-se- sobre a transformao da morte em um assunto tabu, os aspectos emocionais da famlia frente morte e por fim, como os profissionais lidam com o tema, sempre apontando para o trabalho do psiclogo hospitalar com tais questes. Palavras-chave: Morte; Famlia; Profissionais da sade; Psicologia hospitalar.

Abstract This wok aims to study the possibilities to help the family at the moment of notification of death, and the difficulties of professionals to talk about it. It will be present the transformation of death in a taboo issue, the emotional aspects of family, and how professionals deal with this subject, by the view of heath psychologists. Keywords: Death, Family, Health professionals; Heath psychologist.

Especialista em Psicologia Hospitalar e da Sade, pela Santa Casa da Misericrdia do RJ; lu_antonieto@yahoo.com.br Doutora em Psicologia pela UFRJ; Coordenadora do Centro de Cursos de Ps Graduao da Santa Casa ddo RJ; Coordenadora do Curso de Ps Graduao em Psicologia Hospitalar e da Sade da Santa Casa da Misericrdia do RJ; www.cepsi.psc.br

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Consideraes Sobre a Morte Moritz (2002) em sua tese de doutorado usa a definio de morte como a cessao definitiva da vida. E o morrer como o intervalo entre o momento em que a doena se torna irreversvel e o xito letal. Segundo Frana & Botom (2005), a palavra morte traz consigo muitos atributos e associaes: dor, ruptura, interrupo, desconhecimento, tristeza. Designa o fim absoluto de um ser humano, de um animal, de uma planta, de uma ideia que "chegada ao topo da montanha, admira-se ante a paisagem, mas compreende ser obrigatria a descida" (p. 547). Numa posio antagnica, a morte coexiste com a vida, o que no a impede de ser angustiante, incutir medo e, ao mesmo tempo, ser musa inspiradora de filsofos, poetas e psiclogos. Por ser terrificante, costume indicar a morte por meio de eufemismos: fim, passagem, encontro, destruio... As palavras no conseguem expressar o que imaginado. Paralelo ao fascnio instaura-se o medo da morte, a repugnncia ao cadver e a interdio do olhar. O homem durante sculos conseguiu dominar o medo da morte e traduzi-lo em palavras. A sociedade permitia os ritos familiares, e a brevidade melanclica de um fim anunciado era tratada com dignidade sem fugas ou falsificaes. De acordo com Kovcs (2005), negar a morte uma das formas de no entrar em contato com as experincias dolorosas. A grande ddiva da negao e da represso permitir que se viva num mundo de fantasia onde h iluso da imortalidade. Se o medo da morte estivesse constantemente presente, no se conseguiria realizar os sonhos e projetos. Existe, no ser humano, o desejo de se sentir nico, criando obras que no permitam o seu esquecimento, dando a iluso de que a morte e a decadncia no ocorrero. Essa couraa de fora esconde uma fragilidade interna, a finitude e a vulnerabilidade. Na atualidade, a sociedade ocidental compreende a morte como sendo um tabu, um tema interditado e sinnimo de fracasso profissional para quem
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trabalha na rea da sade. Observa-se que a morte est ausente do dia-a-dia do mundo familiar, pois foi transferida para os hospitais e as crianas so impedidas, pelos adultos, de participarem dos cerimoniais de despedidas. (Costa & Lima, 2005) Para Kovcs (2005), embora a morte esteja to prxima, ocorre grave distrbio na comunicao ao qual denomina de conspirao de silncio; observam-se pais que no sabem se devem falar ou no sobre a morte de um parente prximo, professores que se veem s voltas com perguntas insistentes sobre mortes de dolos, de pequenos companheiros, de amigos, e profissionais de sade que se empenham numa luta de vida e morte contra as doenas, e que, muitas vezes, veem seus empenhos frustrados, e no sabem o que e como falar com seus jovens pacientes e familiares sobre o porqu da no melhora e sobre a possvel morte. H idosos que perdem cnjuges com os quais compartilharam uma vida toda e que sentem que a vida acaba por ocasio da morte, ou que sofrem de longas doenas degenerativas que causam grandes dores, limitaes e sofrimento e das quais no tm com quem falar. Essas so questes cotidianas.

A morte institucionalizada De acordo com Bellato & Carvalho (2005), tanto a repulsa pela morte como os conhecimentos adquiridos para o seu adiamento indefinido por parte da medicina, legitimaram a passagem do quarto do moribundo da sua casa para o hospital. Esse passou a ser o templo da morte solitria. Apenas os parentes mais prximos acompanham, a uma distncia segura, o findar, no raro longo e silencioso, do ente querido. Chega ao fim a morte solene e circunstanciada, em famlia: morre-se no hospital, smbolo da extraterritorialidade da morte. Sendo a morte considerada obscena e embaraosa, nada pode deixar de vestgio. De acordo com Costa & Lima (2005), a morte agora institucionalizada e medicalizada. Encontram-se nos hospitais aparelhos de alta tecnologia que so utilizados para manterem o organismo do paciente em funcionamento, e
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profissionais treinados para manipul-los, porm sem preparo para assistir s reais necessidades do paciente, em iminncia de morte, assim como de sua famlia. A tecnologia prolonga a vida dos doentes, mas no os ajuda no processo de morrer, sendo o doente terminal marginalizado socialmente porque deixou de ter um papel funcional. Segundo Pessini (in Kovcs, 2005), existem dois paradigmas vinculados ao de sade: o curar e o cuidar. No paradigma do curar, o investimento na vida a qualquer preo, na qual a Medicina de alta tecnologia se torna presente, e as prticas mais humanistas ficam em segundo plano. No paradigma do cuidar, h uma aceitao da morte como parte da condio humana, leva-se em conta a pessoa doente, e no somente a doena; enfatizase a multidimensionalidade da doena, a dor total. Para Escobar (in Moritz, 2002), no sculo XX, a morte modernizada pode ser qualificada por cinco caractersticas: um ato prolongado gerado pelo desenvolvimento tecnolgico, um fato cientfico gerado pelo aperfeioamento da monitorao, um fato passivo j que as decises pertencem aos mdicos e aos familiares e no ao enfermo, um ato profano por no atender a crenas e a valores do paciente e finalmente um fato de isolamento j que o ser humano morre socialmente em solido. Segundo Azeredo et al (2011), o sofrimento no fim da vida um desafio que se apresenta Medicina nesta era tecnolgica. O processo de morrer traz tona a questo sobre qual aspecto da vida do paciente deve ser priorizado: a qualidade ou a quantidade de vida. A ideia de viver deveria estar condicionada ideia de bem-estar, de bem-querer. No basta ter uma Medicina para que se tenha uma boa morte. A boa morte deveria estar acompanhada por uma integrao entre os princpios religiosos, morais e teraputicos, dando aquele que est morrendo um cuidado respeitoso com suas crenas e valores. A boa morte deve garantir o sentido da vida e da existncia, para que a morte seja um ato de cuidado. Quando o profissional se priva de suas emoes, usando como escudo uma pretensa neutralidade cientfica, o paciente , muitas vezes, transformado em objeto. Desta forma, seu corpo passa a ser considerado um
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meio atravs do qual se podem observar fenmenos cientficos. Ele, paciente, deixa de ser considerado sujeito de sua vida e de sua morte. De acordo com Kovcs (2005), combater a morte pode dar a ideia de fora e controle; entretanto, quando ocorrem perdas sem possibilidade de elaborao do luto, no h permisso para expresso da tristeza e da dor, trazendo graves consequncias como maior possibilidade de adoecimento. por isso que a depresso atualmente uma doena que tem acometido os profissionais da rea de sade. O luto mal-elaborado est se tornando um problema de sade pblica, dado o grande nmero de pessoas que adoecem em funo de uma carga excessiva de sofrimento sem possibilidade de que este seja elaborado. Esse mal tambm est afetando os profissionais de sade, que cuidam do sofrimento alheio e que, muitas vezes, no tm espao para cuidar da sua dor, levando ao adoecimento destes. Para Moritz (2002), historicamente, as profisses da rea da sade so definidas como aquelas destinadas a Promover a Sade. A especificidade do sofrimento psquico desses profissionais relaciona-se s suas possibilidades reais de sucesso ou fracasso. A equipe mdica a que detm a maior responsabilidade da "cura" e, portanto a que tem o maior sentimento de fracasso perante a morte do paciente sob os seus cuidados. Para Kovcs (2005), a diferena entre as pessoas em geral e os profissionais de sade: mdicos, enfermeiros, psiclogos que, na vida destes, a morte faz parte do cotidiano, tornando-se companheira de trabalho. Doenas com prognsticos reservados trazem uma ameaa vida e um aceno morte.

Aspectos Emocionais da Famlia Frente Morte Oliveira, Voltarelli, Santos & Mastropietro (2005) ressaltam que a famlia merece um cuidado especial desde o instante da comunicao do diagnstico, uma vez que esse momento tem um enorme impacto sobre os familiares, que veem seu mundo desabar aps a descoberta de que uma doena potencialmente fatal atingiu um dos seus membros. Isso faz com que, em
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muitas circunstncias, suas necessidades psicolgicas excedam as do paciente. manejo. Brown (1995) refora a tese que a nica certeza da vida a morte. E considerando as profundas conexes histricas entre os membros de um sistema familiar, no surpreende que o ajustamento morte seja mais difcil que o ajustamento s outras transies da vida. Para a autora, existem algumas evidncias clnicas, a partir da terapia de famlia, de que a morte um processo sistemtico do qual todos os membros participam de maneiras mutuamente reforadoras, sendo aquele que apresenta um sintoma apenas um dos que foram, direta ou indiretamente, afetados pela perda de uma pessoa da famlia. De acordo com Bromberg (1994), o luto no comea com a morte. Ele j estar sendo determinado a partir da qualidade das relaes familiares existentes antes dela, pela qualidade dos vnculos estabelecidos e, tambm, afetado por condies atuantes mais prximas morte propriamente dita. O luto, mesmo quando considerado normal, no significa que no seja doloroso ou que no exija um grande esforo de adaptao s novas condies de vida, tanto por parte de cada um dos indivduos afetados quanto no sistema familiar, que tambm sofre impacto em seu funcionamento e em sua identidade. Oliveira, Voltarelli, Santos & Mastropietro (2005) afirmam que em alguns casos, a possibilidade de perder o paciente torna-se muito concreta e ineludvel. Nesse momento, os familiares, ao se depararem com esta realidade impactante, geralmente vivenciam as teorizadas fases do luto: negao, raiva, barganha, depresso e aceitao. Na fase da negao, os familiares no acreditam (ou melhor, no podem acreditar) na gravidade do diagnstico e do reservado prognstico do paciente. Aparece com frequncia o discurso da possibilidade de ter havido um erro no seu exame, ou de troca do resultado. O primeiro contato com a doena grave em geral tem como caractersticas: o choque inicial frente ao diagnstico
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Dependendo

da

intensidade

das

reaes

emocionais

desencadeadas, a ansiedade familiar torna-se um dos aspectos de mais difcil

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e o incio de uma busca frentica, que logo se torna uma autntica peregrinao de especialista em especialista, na expectativa de mudana do diagnstico. Na fase da raiva, esperado um questionamento da vontade divina e do poder da equipe, uma vez que a melhora est demorando por vir. O familiar passa a experimentar outros sentimentos, com forte carga de ambivalncia afetiva, podendo tornar-se hostil e agressivo ao meio que o rodeia e mesmo em relao a Deus. Nesse momento penoso, o sentimento predominante de impotncia, alternando-se com momentos de revolta e franca hostilidade. Em relao equipe so esperadas reaes de desconfiana e de agressividade por parte do familiar, que nesse momento se questiona se deveria ter realmente permitido o tratamento, se o tratamento no acabou antecipando a morte do familiar, e coloca em dvida a prpria capacidade tcnica da equipe. So caractersticas da fase da barganha: a busca de mtodos mgicos de cura, apelos dramticos, e a celebrao de pactos ou promessas. Nesse momento o familiar estabelece acordos, reais ou imaginrios, com figuras que representam, em seu sistema de crenas e valores, o ideal de onipotncia e supremacia, e que, em sua fantasia, tm poder sobre o bem e o mal, sobre a vida e a morte. Essas figuras aparecem, frequentemente, encarnadas em certos profissionais da equipe, sobretudo da especialidade mdica. No plano sobrenatural, o poder absoluto investido em Deus ou nos santos de devoo. Nesse momento, os familiares podem voltar-se para uma introspeco religiosa, que lhes permite obter certo alvio e tranquilidade, que so ingredientes necessrios para enfrentar a crise que se instalou no cotidiano familiar. um mecanismo de luta, esperana de cura e prolongamento da vida do paciente. Uma vez que percebem que o quadro clnico do paciente no apresenta melhoras, ou que caminha inexoravelmente para uma situao irreversvel, o familiar adquire a percepo da perda iminente. Nesse momento, instaura-se a fase de depresso: a angstia e a introspeco aumentam, acompanhando progressivamente a deteriorao do estado do paciente.
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A dor psquica imensa, pois comea a se esboar o contato ntido com o incio do fim. Sentimentos de culpa e insegurana, tristeza e pesar, retornam com maior intensidade. So caractersticas dessa fase: introspeco e isolamento, episdios de choro e profunda tristeza. A fase da aceitao o estgio da quietude e do isolamento. A vontade de lutar cessa gradualmente e a necessidade de descanso imensa. A aceitao da morte do familiar no significa perder a esperana de vida, mas no mais temer ou se angustiar intensamente ao entrar em contato com a perda inevitvel. o aprendizado do desinvestimento afetivo, necessrio para que se possa elaborar o desligamento e a separao que esto por advir. um tempo precioso e ao mesmo tempo delicado da resignao, que se bem elaborada propicia uma maior harmonia consigo mesmo. Bromberg (2000) afirma que a experincia do luto um momento potencializador de crise, em face das possveis alteraes no bem estar de sade das pessoas que vivenciam a perda, entre as quais as expresses correlatas de sentimentos de tristeza, isolamento e presena de humor depressivo, articulados a um desinteresse, afastamento e desnimo pelas atividades relacionadas ao trabalho, ao lazer e s atividades da vida diria. H tambm pessoas que, ao contrrio, apresentam uma hiperatividade na execuo de suas ocupaes e se envolvem ainda mais em suas atividades, em um movimento de fuga, de no-contato com o sentimento de dor. Para Brown (1995), a morte e uma doena grave de qualquer membro da famlia rompem o equilbrio familiar. O grau de ruptura do sistema familiar afetado por diversos fatores, sendo os mais significativos: o contexto social e tnico da morte; histrias de perdas anteriores; o timing da morte no ciclo da vida; a natureza da morte ou da doena grave; a posio e funo da pessoa no sistema familiar; e a abertura do sistema familiar. Segundo a autora com a entrada das mulheres no mercado de trabalho mudou seu papel familiar e acorreu um vcuo no funcionamento da famlia. Quem cuidar dos doentes e dos agonizantes? - uma pergunta que surge em virtude da centralidade das mulheres na vida familiar. Elas muitas vezes se
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sentem culpadas e perturbadas por no estarem dispostas a desempenhar sozinhas esse papel, frequentemente sem recompensas em termos emocionais. Quanto etnicidade, a autora aponta que, no apenas influencia na maneira como encara-se a sade e a doena, mas tambm, por extenso, como encara-se a vida e a morte. Alguns grupos tnicos parecem estar mais bem preparados do que outros para lidar com a morte, com o morrer e as doenas graves. Ainda segundo a autora, perdas passadas, e a capacidade familiar de domin-las, podem cruzar com uma perda no ciclo atual e criar um impasse no ciclo da vida um impasse no tempo, com a famlia ficando incapaz em moverse em busca de uma resoluo. Uma sobrecarga de perdas passadas e uma histria de dificuldade no manejo dessas perdas parecem prejudicar a capacidade da famlia em lidar com uma perda atual. Ao inibir o uso do passado no presente, a famlia fica impedida de aprender a partir da experincia e de compreender as semelhanas e diferenas entre as vrias perdas. Sobre o momento da morte, a autora ressalta que, de um modo geral, quanto mais tarde no ciclo da vida, menor o grau de estresse associado morte e doena grave. A morte numa idade mais avanada considerada um processo natural. Embora a morte dos idosos seja vista como uma parte integrante do ciclo de vida familiar, isso no acontece sem estresse. Parte do estresse decorre das mudanas no estilo de vida, necessrias para lidar com os efeitos da prpria doena debilitante. Sobre a natureza da morte, Brown (1995) fala que, a morte pode ser esperada ou inesperada, e pode envolver perodos ou no de cuidados. Cada tipo de morte tem implicaes na reao e no ajustamento familiar. As mortes sbitas pegam o indivduo e/ou a famlia despreparada. A famlia reage em choque. No h tempo para despedidas ou resolues das questes de relacionamentos. No h nenhum luto antecipatrio.

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Nas famlias que esto lidando com a morte ou com a doena terminal, Brown (1995) descobriu haver uma maior probabilidade de desenvolvimento de sintomas emocionais e/ou fsicos quando seus membros so incapazes de se relacionarem francamente uns com os outros em relao morte. Entretanto, independentemente de quo bem diferenciada for a famlia, a capacidade de se expressar com franqueza os prprios pensamentos e sentimentos e no reagir ansiedade do outro, est relacionada intensidade e durao do estresse. Quanto mais longo e intenso for o estresse, mais difcil ser que os relacionamentos familiares permaneam francos, e mais provvel que se estabelea a disfuno. As famlias que conseguem se comunicar, compartilhar informaes e opes, e utilizar fontes externas de apoio para essas funes parecem se reestabilizar melhor aps a morte. Ainda de acordo com a autora, nem todas as mortes tm igual importncia para o sistema familiar. Em geral, quanto mais emocionalmente significativa aquela pessoa para a famlia, mais provvel que sua morte seja seguida por uma agitao nas vrias geraes. A razo para esse efeito dupla: o rompimento no equilbrio familiar e tendncia familiar a negar a dependncia emocional quando essa dependncia grande.

O papel do psiclogo hospitalar De acordo com Simonetti (2004), o foco da psicologia hospitalar o aspecto psicolgico em torno do adoecimento. Mas aspectos psicolgicos no existem soltos no ar, e sim encarnados em pessoas; na pessoa do paciente, nas pessoas da famlia e nas pessoas da equipe profissionais. A psicologia hospitalar define como objeto de trabalho no s a dor do paciente, mas tambm a angstia declarada da famlia, a angstia disfarada da equipe e a angstia geralmente negada dos mdicos. Alm de considerar essas pessoas individualmente a psicologia hospitalar tambm se ocupa das relaes entre elas, constituindo-se em uma verdadeira psicologia de ligao, com a funo de facilitar os relacionamentos entre pacientes, familiares e mdicos.

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Identificar a necessidade e encaminhar, quando necessrio, para terapia familiar faz parte do papel do psiclogo hospitalar. Souza et al. (2007) ressaltam que acompanhar estes familiares permite ao psiclogo hospitalar observar o momento e a maneira mais adequada para intervir, de acordo com as caractersticas emocionais de cada familiar enlutado, bem como ajudar na realizao do enfrentamento desse processo, vivenciando as fases peculiares do luto. Nos casos em que, tanto a famlia como o paciente, vinham sendo assistidos ao longo da internao existe um vnculo estabelecido atravs das intervenes psicolgicas realizadas. No caso dos familiares, as observaes auxiliam no trabalho pela maior proximidade e conhecimento das caractersticas do caso e dos perfis de personalidade. Nestas situaes comum que o profissional tambm seja exigido afetivamente por enfrentar um processo de luto por seu paciente falecido. Quando no existia o conhecimento prvio do caso, esta abordagem fica dificultada, na maioria das vezes, por no haver a relao de confiana estabelecida. Segundo Souza et al (2007), nesse aspecto que o trabalho da psicologia hospitalar se insere e se organiza, propiciando um adequado e especializado apoio, alm de um reforo dos vnculos e da rede de apoio familiar, para que a superao do luto possa ser mais provvel e menos devastadora, evitando, dessa forma, o luto patolgico e suas previsveis consequncias fsicas e emocionais. Mendes, Lustosa & Andrade (2009), ressaltam que o psiclogo hospitalar tem como foco: auxiliar na reorganizao egica frente ao sofrimento; facilitar e trabalhar medos, fantasias, angstias, ansiedades; enfrentamento da dor, sofrimento e medo da morte do paciente; detectar e trabalhar focos de ansiedade, dvidas; facilitar e incentivar vnculo com a equipe de sade; detectar e reforar defesas egicas adaptativas, etc. Tambm importante o trabalho do psiclogo na facilitao da comunicao da famlia com o prprio paciente, para que se possa, muitas vezes, auxiliar na soluo
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de situaes emocionais muitas vezes vividas como difceis durante a convivncia anterior ao advento da doena terminal. No raro, se pode proporcionar elucidao de situaes existenciais mal resolvidas, gerando alvio de culpas, ressentimentos e dores, frutos de relaes neurotizadas pela convivncia existencial prvia. A preparao de um luto antecipatrio, sempre facilita e minimiza dores naturais da perda de entes emocionalmente importantes.

Atuao da equipe de sade perante a morte De acordo com Azeredo et al. (2011), a acelerao do processo de interdio da morte est associada ao deslocamento do local da morte, pois j no se morre em casa, entre os seus. Em geral, o homem morre sozinho, longe de seus familiares, na solido de um leito hospitalar. Sendo assim, o hospital passa a ser o novo local para morrer e d um sentido novo ao ato de morrer. A funo do hospital contemporneo consiste em recuperar a fora de trabalho e, quando isto no possvel, em acolher a morte. A tcnica se encontra impregnada na estrutura e na organizao do hospital. O mdico, ainda que seja o profissional smbolo da instituio, passou a ter que dividir poder com os outros profissionais de sade, e a clientela passou a incluir portadores de todos os tipos de enfermidades, fsicas ou mentais. Ao se transformar o hospital no local onde as pessoas adoecem e morrem, as questes inerentes a este ato, antes compartilhadas socialmente pois a morte era domiciliar -, ficam restritas ao mbito hospitalar. Essa transferncia do local onde se morre vem sendo vivenciada de forma rotineira pelos profissionais que lidam com o paciente que est morrendo. No meio mdico, no se pode pensar em morte, pois ela no vista como um desenlace possvel, mesmo naqueles casos em que esteja claro que a morte inevitvel.

De acordo com Bowlby (2004):

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A perda de uma pessoa amada uma das experincias mais intensamente dolorosas que o ser humano pode sofrer. penosa no s para quem a experimenta, como tambm para quem a observa, ainda que pelo simples fato de sermos to impotentes para ajudar. Para a pessoa enlutada, apenas a volta da pessoa perdida pode proporcionar o verdadeiro conforto; se o que lhe oferecemos fica aqum disso, recebido quase como um insulto. (p. 4)

O que no ensinado na graduao De acordo com Bellato & Carvalho (2005), necessrio compreender que a formao dos profissionais integrantes da equipe de sade tem se dado no sentido de estar preparado, essencialmente, para a promoo e preservao da vida e, nesse contexto, entender a morte como algo contrrio e no como parte intrnseca dela. A obstinao teraputica leva at as ltimas consequncias a tentativa de afastar a morte e, nessa tentativa de afastamento indefinido, o doente no morre mais na sua hora, mas naquela da equipe de sade. Como consequncia ltima desse processo, temos a desumanizao do atendimento quele que morre, pois a tcnica matou a morte natural e o morrer dissolveu-se em um contexto scio-organizacional no qual o funcional substituiu o humano. Por fim, a escamoteao da morte se faz expropriao e destituio, pois tudo previsto para que o moribundo deixe de estar no centro de seu trespasse. De acordo com Azeredo et al (2011), a experincia da morte no vivenciada apenas pelos profissionais da rea da sade: tambm vivenciada pelos estudantes que tem como seu objeto de estudo o ser humano. Por este motivo, eles se defrontam cotidianamente com a doena, com a dor e com a morte. Dento do hospital, o auxlio da tecnologia tambm faz parte deste aprendizado dirio, em que formulam e reformulam seus contedos e suas prticas. Todo esse conjunto de experincias dirias pode tornar latentes, para os alunos, seus sentimentos de impotncia diante do no solucionvel.

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Segundo Silva & Ayres (2010), durante a formao acadmica, estudantes e residentes iniciam o contato com a morte sem subjetividade, sem histria. Trata-se do encontro com uma morte morta, sem alma. Quando, mais tarde, eles se encontram em sua prtica com a morte vivida, onde corpo, alma, alegrias, dores se apresentam de forma intensa, importantes conflitos e paradoxos so experimentados. Eles vo descobrir no encontro com os pacientes que no ser tocado pelo outro e sua dor no ser possvel o tempo todo. Ao descobrirem isso, reclamam por prticas, professores e poltica de educao que os auxiliem, que os preparem. De acordo com Azeredo et al (2011), a presena da morte no cotidiano dos profissionais de sade uma constante. Ela tambm se faz constante nas vivncias e no aprendizado dos acadmicos da rea da sade que passam pelos hospitais. Por esta razo, identificar o significado da morte e do morrer, bem como de que maneira o acadmico elabora a sua relao com o limite teraputico, parece ser uma necessidade. Da mesma forma, verdadeiro que a morte e o morrer so temas frequentemente discutidos pelos profissionais da sade. Contudo, tambm fato que muitas dessas discusses esto perpassadas por questes relacionadas a como realizar procedimentos corretos, tcnicas asspticas, administrar medicamentos adequados e o motivo pelo qual as teraputicas fracassam diante da morte. Poucos so os espaos que questionam os sentimentos e as percepes destes profissionais diante da morte. Silva & Ayres (2010) identificaram que no s o tema morte evitado, pouco abordado, como tambm que a experincia do estudante com a morte de um paciente, quando acontece na graduao, ocorre nos ltimos anos do curso ou presenciada de forma acidental. A maioria dos estudantes, at o final do curso, no acompanhou o processo de morte de um paciente. Por outro lado, pontuam os autores, sabe-se que tambm so raras as oportunidades de conversa entre os alunos e entre eles e os profissionais sobre seus medos, culpas, inseguranas, angstias e outros sentimentos que surgem no cotidiano da relao mdico / aluno / paciente e famlia. Ocorre uma
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invisibilidade do sofrimento existencial dos estudantes. H uma falta de acolhimento e continncia aos aspectos emocionais dos prprios estudantes, que podem se reproduzir mais tarde em semelhante falta com seus pacientes. Na formao acadmica, ainda hoje se segue o discurso da impessoalidade e do distanciamento de fatos que cotidianamente se enfrentam nas prticas dirias: a dor, o sofrimento e, principalmente, a morte. Muitos cursos de formao de profissionais da sade esto carentes, em seus currculos, de disciplinas que abordem a morte, o luto e o processo de morrer, a morte no sentido de sua inexorabilidade, no como uma inimiga a vencer, mas como uma etapa da vida que necessita ser cuidada. (Azeredo et al, 2011) Silva & Ayres (2010) fizeram uma pesquisa com estudantes de Medicina e perguntaram quais seriam as solues para tal problema. As sugestes dadas foram: educao continuada sobre morte, maior nfase do tema na disciplina de Psicologia Mdica, experincia prtica com pacientes terminais e assistncia psicolgica aos estudantes. A experincia prtica entre estudantes e pacientes terminais avaliada, pelos autores, como escassa e dificultada pela existncia de um grande nmero de alunos nesses momentos. Alm de se fazer necessria, acompanhamento, preparo e superviso de mdicos e profissionais de sade mental psiquiatras e/ou psiclogos. O contato com o paciente terminal pode diminuir o medo de interagir com tais pacientes, mas imprescindvel um preparo adequado para essa experincia. Azeredo et al (2011), prope a criao de espaos de discusso nos quais as emoes decorrentes da formao possam ser compartilhadas como uma forma de minimizar as consequncias de lidar todos os dias com a morte e ter um outro ser humano como seu objeto de estudo. Alm disto, recomenda-se que algumas disciplinas enfatizem as emoes geradas no aluno em funo de sua formao, no somente de forma terica, mas por meio de observao e apresentao de casos, propiciando sua aproximao com pessoas em diferentes fases do desenvolvimento.

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De acordo com Silva & Ayres (2010), quando o estudante no consegue elaborar os conflitos gerados pelas dificuldades prprias do curso mdico, importante que existam propostas de assistncia psicolgica e acompanhamento psicopedaggico, fazendo parte de um programa de ateno primria sade dos estudantes. possvel concluir que os acadmicos da rea da sade, em sua formao, aprendem a se comprometer com a vida em detrimento da morte, como se esta no fizesse parte daquela. Afinal, toda a sua capacitao para a cura, que traz gratificao do aprendizado e recompensa o esforo realizado. Quando a morte se apresenta, ela traz para o acadmico uma sensao de frustrao e um sentimento de incapacidade, pois existe um despreparo para lidar dignamente com a morte, j que a cura parece ser a nica grande meta. Contudo, no se pode negar a existncia da morte, sendo a preparao para enfrent-la a melhor alternativa vivel. (Azeredo et al, 2011)

Comunicando uma m notcia De acordo com Lino et al (2011), o termo m notcia designa qualquer informao transmitida ao paciente ou a seus familiares que implique, direta ou indiretamente, alguma alterao negativa na vida destes. importante que seja definido do ponto de vista do paciente e familiares: a notcia recebida por estes considerada desagradvel em seu contexto. Dessa forma, embora normalmente associada transmisso de diagnstico de doenas terminais ou comunicao do bito, a m notcia pode trazer patologias menos dramticas, mas tambm traumatizantes para o paciente e /ou familiares. Vse, ento, que o ato de transmitir ms notcias provavelmente estar presente em algum momento da atuao profissional da maioria dos mdicos. Ainda de acordo com os autores, a literatura oferece algumas orientaes gerais sobre como sistematizar a transmisso de uma m notcia, tornando-a menos traumtica para o mdico e ao mesmo tempo focalizando a ateno no paciente e/ou familiares. A maioria dos mdicos, no entanto, utiliza sua experincia na prtica clnica para decidir como se comportar ao transmitir
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uma m notcia. Sabe-se que o resultado nem sempre satisfatrio. Apesar de ser objeto de estudo em muitos cursos de Medicina em nvel internacional, o tema ainda pouco abordado por professores e estudantes no Brasil. De acordo com Mendes, Lustosa & Andrade (2009), a comunicao do diagnstico e prognstico ao paciente fora de condies teraputicas tarefa de dificuldade comum na equipe de sade. Alm do confronto com uma situao para o qual a sociedade ocidental no prepara seus indivduos, no que se refere formao mdica, este no um assunto privilegiado em sua formao acadmica. Segundo Lino et al (2010), assim como para o paciente e/ou familiares, o ato de transmitir uma notcia desagradvel desconfortvel tambm para o mdico por vrias motivos. Primeiramente, este se v na situao difcil de lidar com emoes experimentadas pelo paciente e/ou familiares e suas reaes. Por outro lado, o mdico tambm deve lidar com as prprias emoes e receios, devendo enfrentar sua prpria finitude. Some-se a isso o fato de que a maioria deles no recebeu treinamento formal durante sua formao profissional que oferecesse mais segurana ao transmitir ms notcias. A falta a de informao sobre o psiquismo humano no favorece a habilidade de mdicos em lidar com o sofrimento humano, to importante num momento como este. Alguns escolhem comunicar as notcias mais difceis aos parentes, mas no ao paciente, para evitar contato com eventual crise emocional deste. Outros so sensveis, e melhor preparados emocionalmente para lidar com as necessidades emocionais de seu pacientes, e obtm xito ao transmitir-lhes a existncia de uma doena sria, sem lhes tirar esperana. (Mendes, Lustosa & Andrade, 2009). De acordo com Lino et al (2010), um erro comum encarar o processo da m notcia com sentimento de fracasso ou at de culpa. Para o mdico, um fracasso teraputico pode significar fracasso profissional. O profissional deve tentar entender os prprios sentimentos evocados no momento em que se comunica notcias difceis. Ao enfrentar seus medos e ansiedades, aprendendo a reconhec-los e a control-los, o mdico se sente mais vontade diante das
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reaes dos pacientes e/ou familiares, podendo ajud-los da melhor forma possvel. Aps a pessoa ser informada do bito, muito importante que haja uma conversa com a equipe mdica para esclarecimentos sobre o caso. Essa comunicao deve ser clara, em local adequado e passando serenidade para a famlia que est vivendo um momento to difcil. Segundo pesquisa realizada por Starzewski Jr et al (2005), as reclamaes mais comuns das famlias eram informaes superficiais, vagas, uso de linguagem mdica ou de difcil compreenso, insegurana do profissional, informaes secas ou com frialdade. Os profissionais entrevistados por Starzewski Jr et al (2005) foram questionados quanto s dificuldades existentes. O estudo demonstra que 50,9% dos mdicos tm dificuldades para tratar este tema, 13,5% tm muita dificuldade e 1,9% evitam o assunto. As principais dificuldades apontadas na pesquisa foram a comunicao do bito em caso de mortes sbitas, ou que no respondem ao tratamento e familiares no cientes, que no entendem (p.15). Por isso deve-se deixar sempre a situao clara, principalmente em casos de pacientes jovens, agudos e mais carentes. Tambm foi apontado que as crianas com doenas fatais criam estresses emocionais imensos sobre aqueles que as atendem, sejam pais, parentes, equipe hospitalar, ou mdicos (p.15). Assim sendo a morte de uma criana frequentemente uma experincia emocional mais intensa do que a morte de um adulto. Tambm a morte sbita mais traumtica do que a morte por doena prolongada, uma vez que nesta ltima pode ocorrer tristeza antecipatria. Cuidando de quem cuida. Segundo Azeredo et al (2011), a negao da morte coloca o profissional da sade numa situao ilusria de onipotncia que o protegeria de seus temores e ansiedades. Para defender-se destas situaes, extremamente angustiantes e difceis, os profissionais que lidam com a morte muitas vezes se isolam e se fragmentam. No entanto, ao tentarem fugir da morte, perdem o contato com algo que tambm faz parte de sua formao. Da mesma forma como a onipotncia e o poder de cura so
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idealizados, tambm so alienantes, no que se refere tanto perda como inevitabilidade da morte. De acordo com Mendes & Linhares (1996), os profissionais da sade esto expostos a dois tipos de angstia na confrontao com a morte: a fantasia da prpria morte e da morte dos outros, em especial, de pessoas ligadas a elas afetivamente. Segundo Silva (2007), equipe restam ento, os recursos defensivos e a represso dos sentimentos como proteo e forma de no entrar em contato com essa angstia. O psiclogo pode aparecer neste cenrio como um agente facilitador desta relao equipe/paciente/famlia, propiciando um espao continente para que as emoes desencadeadas neste processo possam ter liberdade de expresso e deste modo possam vir a ser entendidas e acolhidas. Salom, Martins & Espsito (2009) afirmam que necessrio que as instituies tenham um espao destinado ao apoio psicolgico para os funcionrios e, que esta oferea a oportunidade necessria para discutir questes conflitantes, sofrimentos e propor sugestes. Acredita-se que o profissional respeitado e valorizado desempenha melhor sua atividade, com consequente melhoria na qualidade da assistncia prestada ao paciente. Mendes, Lustosa & Andrade (2009), tendo identificado que grande parte das dificuldades de lidar com o paciente terminal est relacionada da equipe de sade de se confrontar com a morte, recomenda-se um preparo das mesmas atravs de grupos de discusso baseados na metodologia de Balint, ou seja, pressupe a discusso de casos para obter um melhor entendimento das questes emocionais que os mdicos encontram na sua prtica diria como estratgia para diminuir a ansiedade da equipe. O objetivo dessa metodologia oferecer ao profissional, um espao onde as angstias e a dor frente situao de terminalidade de pacientes, sejam elaboradas, e assim, construir estratgias defensivas que lhe ofeream uma forma de trabalho em situaes como estas.

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De acordo com Mendes, Lustosa & Andrade (2009), a proposta do trabalho do psiclogo junto equipe de sade auxiliar na capacitao destes profissionais a lidar, de forma mais adequada, com fontes de tenso interna oriundas de sua prtica profissional, possibilitando a utilizao de arsenal egico defensrio adaptativo que possibilite retorno ao equilbrio emocional, principalmente visando um estado de maior tranquilidade para lidar com situaes to difceis com a de terminalidade de pacientes, com tambm com o prazer do exerccio de sua maravilhosa profisso. Alm desta rdua tarefa, o psiclogo tambm intenta conseguir com que os profissionais da equipe de sade possam estabelecer uma relao mais saudvel com os familiares e pacientes terminais, evitando que os sentimentos destes possam interferir, de forma negativa, em sua estrutura emocional. Afinal, a sade de sua estrutura emocional um fator preponderante do qual depende o xito de sua atividade profissional. E o psiclogo hospitalar?. O psiclogo, segundo Silva (2007), que vivencia em sua realidade profissional a experincia de se deparar (alm do sofrimento psquico) com o sofrimento fsico de um paciente em um contexto hospitalar, presencia a interligao de conflitos emocionais com a existncia de uma fragilidade fsica. Fragilidade esta, exposta em limitao e dependncia. Uma exposio deficincia do humano em relao a sua prpria finitude. De acordo com Mendes, Lustosa & Andrade (2009), obviamente, o profissional psiclogo deve ser o primeiro a se preocupar para o impacto da morte em sua estrutura psquica. Primeiro ele deve olhar para o significado deste evento, o significado desta realidade inexorvel, em sua participao existencial. Esse processo, aponta Silva (2007), remete o psiclogo a uma relao dialtica com seu paciente, pautada no movimento polarizado entre a onipotncia e a impotncia diante da dor e do sofrimento do outro e de sua possibilidade de ajuda. No momento em que o profissional se sente impotente em acabar com o sofrimento de seu paciente, vive uma espcie de paralisao, a qual o impossibilita de qualquer ao efetiva que ajude o paciente a
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administrar seus conflitos. Isto pode gerar no psiclogo, sentimentos de frustrao e questionamentos em relao a seu poder de ajuda. Em muitos casos, para fugir desta sensao de fracasso em sua persona profissional, o psiclogo pode acabar recorrendo a um movimento oposto de necessidade de fazer algo que minimize esse sofrimento, tanto dele prprio quanto do paciente, estabelecendo consigo mesmo inconscientemente um contrato onipotente em que lhe compete salvar o outro de sua dor e livr-lo se suas angstias. Com isto, estrutura defesas que o impossibilitam enxergar o real desejo do outro em seu prprio processo, perdendo a subjetividade e o carter simblico do tratamento. No se pode deixar de considerar o psiclogo como um profissional da equipe de sade, extremamente privilegiado, dado que este tem inmeros recursos para lidar com tal temtica. Tem ele, sua disposio, a superviso, a literatura, e a psicoterapia para prepar-lo para lidar com o impacto e significado da morte em sua existncia, assim como na existncia de seu objeto de trabalho. No se pode admitir que profissionais psiclogos no recorram a estes recursos bsicos para melhor prepararem-se no lidar com situaes de terminalidade no hospital geral. (Mendes, Lustosa & Andrade, 2009) A equipe mdica, em alguns casos, delega ao psiclogo a

responsabilidade de aliviar o sofrimento tanto do paciente como de sua famlia, por um entendimento de que as questes emocionais so da competncia exclusiva deste profissional. Este delegar pode afastar o mdico de seu paciente, e o psiclogo assumir para si esse contrato onipotente, que compete dar conta da dor emocional do paciente e tambm da angstia projetada da equipe que se sente impotente mediante a fragilidade daquele enfermo. (Silva, 2007)

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Concluses e Consideraes Finais A vivncia da morte de um paciente, conforme aponta Azeredo et al (2011) suscita angstias, pois coloca os profissionais frente a frente com a incmoda sensao da prpria finitude. Se no existe vida sem morte e, em consequncia, a morte faz parte da vida dos profissionais da sade -, ao educar o aluno para o enfrentamento da morte, respeita-se a integralidade do doente, do aluno e dos profissionais, como sujeitos de vida e de morte. A ruptura na comunicao entre mdico e paciente (e dos profissionais de sade entre si) verificada atravs da atitude de no falar da doena (e da morte) e que, posteriormente, vai contaminando todos os assuntos condena o paciente ao isolamento. Se, por um lado, nunca antes as pessoas morreram de forma to silenciosa e higinica, por outro lado, nunca morreram em condies to propcias solido. (Azeredo et al, 2011). Bolze & Castoldi (2005) afirmam que para o psiclogo hospitalar que vive em seu cotidiano situaes muito semelhantes e trabalha constantemente no limiar vida e morte, necessrio ter um bom aporte terico para realizar suas intervenes com xito. Igualmente, importante que ele receba apoio psicoterpico, pois afetado emocionalmente por seu trabalho. H tambm algumas caractersticas que este profissional deve ter como pessoa, tais como a disponibilidade para a tarefa, alm da perseverana, dedicao e certeza de que poder ajudar. Somente desta forma pode-se oferecer ao paciente terminal uma escuta e uma qualidade de vida, bem como um apoio para sua famlia. Muito se fala sobre o paciente terminal e sua famlia mas pouco se estudou sobre os profissionais e suas dificuldades em falar sobre morte. E como instituir uma ateno humanizada aos pacientes se no cuidar dos profissionais? Existe a necessidade de se fazer mais pesquisas, ampliando o que j foi estudado, sobre esse tema e assim, dar ateno humanizada no s para os pacientes, mas tambm aos profissionais.

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