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Nota clnica

Traqueostoma percutnea de emergencia en un paciente politraumatizado

J. Mlaga Gil*, R. Galvn Garca*, J. F. Fernndez Rodrguez**, C. Martn Garca*, J. Villegas del Ojo*, M. L. Mora Quintero* *SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA. **SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS. LA LAGUNA. TENERIFE.

RESUMEN

ABSTRACT
Emergency percutaneous tracheostomy in a polytraumatised patient

l abordaje de la va area difcil en situacin de urgencia supone un reto continuo para los mdicos que trabajan con pacientes crticos. La tcnica de la traqueostoma percutnea mediante mltiples dilatadores de calibre progresivo fue descrita por Ciaglia en 1985. Desde entonces se han desarrollado nuevas variantes de las tcnicas percutneas por dilatacin. Actualmente disponemos de procedimientos ms sencillos, rpidos y con baja tasa de complicaciones, cuando son realizados por personal experimentado. Este hecho hace que las tcnicas percutneas actuales puedan plantearse, en determinadas situaciones, como alternativa a la cricotiroidotoma en el manejo de la va area difcil en situacin de urgencia, ofreciendo algunas ventajas sobre sta. Presentamos un caso clnico que ilustra el abordaje de la va area difcil en un paciente politraumatizado mediante la tcnica de traqueostoma percutnea por dilatacin en un solo paso con dilatador de calibre progresivo con cubierta hidroflica (Ciaglia Blue Rhino. Cook Critical Care, Bloomington, EEUU).

pproaching the difficult airway in an emergency situation represents a continuing challenge for physicians working with critical patients. The technique of percutaneous tracheostomy by means of multiple progressive-size dilators was described by Ciaglia in 1985. since then, new variations have been developed in the percutaneous dilation techniques. At present we have available simpler and quicker procedures with a lower complication rate when they are carried out by experienced personnel. Because of this the current percutaneous techniques may be put forward, under certain circumstances, as an alternative to cricothyroidotomy in the emergency management of the difficult airway, providing some advantages over the latter. We present one case illustrating the approach to the difficult airway in a polytraumatised patient using the single-step dilation percutaneous tracheostomy technique with a progressive-size dilator with hydrophyllic coating (Ciaglia Blue Rhino. Cook Critical Care, Bloomington, USA).

Palabras clave: Traqueostoma percutnea de emergencia. Va

area difcil.

Key Words: Emergency percutaneous tracheostomy. Difficult airway.

INTRODUCCIN
Podemos definir la va area difcil como "aquella situacin clnica en la que un mdico entrenado experimenta dificultades para la ventilacin con mascarilla, para la intubacin traqueal o ambas"1, estimndose una incidencia del 1-4% en la poblacin general2. Las dificultades en el manejo de la va area son una cau-

sa importante de morbi-mortalidad. En la prctica diaria podemos encontrarnos con la dramtica situacin del paciente que no podemos ventilar (ni siquiera con dispositivos supraglticos tipo mascarilla larngea, fast-track o combitube) ni intubar. En el paciente crtico y en el paciente politraumatizado en concreto, necesitamos frecuentemente acceder a la va area de forma urgente3, para conseguir una ventilacin adecuada y proteger de una posible broncoaspiracin.

Correspondencia: Javier Mlaga Gil Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario de Canarias. Ofra s/n. La Cuesta. 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. E-mail: javimalagagil@hotmail.com

Fecha de recepcin: 1-6-2004 Fecha de aceptacin: 5-10-2005

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J. Mlaga Gil, et al. TRAQUEOSTOMA PERCUTNEA DE EMERGENCIA EN UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

En el paciente no ventilable-no intubable debemos recurrir a tcnicas alternativas como la ventilacin transtraqueal con bolsa autohinchable4 o con ventilacin jet5, que proporcionan un flujo de oxgeno directamente en trquea pero que no permiten una ventilacin ptima. La cricotiroidotoma (quirrgica o percutnea) es un procedimiento fcil y rpido, dada la accesibilidad de la membrana cricotiroidea, considerndose como tcnica invasiva de eleccin en la actualidad. Como inconvenientes destacan la escasez de personal correctamente entrenado en la tcnica6, el pequeo calibre de la cnula, la frecuente imposibilidad de insertar cnulas con neumotaponamiento, dificultad para la aspiracin de secreciones y alteraciones glticas y subglticas, en ocasiones irreversibles. La traqueotoma quirrgica es una tcnica relativamente compleja que requiere ms tiempo7 y es realizada habitualmente por el mdico especialista en Otorrinolaringologa, por lo que no es de eleccin en situacin de emergencia. La traqueostoma percutnea por dilatacin8 permite la insercin de una cnula de tamao adecuado, con neumotaponamiento, que permite una ventilacin convencional, tolerando altas presiones en la va area. Las tcnicas percutneas actuales son fciles, rpidas9 y seguras10 cuando son efectuadas por clnicos con experiencia11,12, realizndose a la cabecera del paciente. La difusin de estas tcnicas en los ltimos aos en los servicios de Reanimacin Postanestsica, Cuidados Intensivos y Urgencias hace que puedan plantearse como alternativa en el manejo de estas situaciones13.

CASO CLINICO
Varn de 24 aos que ingresa en el Servicio de Urgencias tras sufrir accidente de trfico (motocicleta) al colisionar frontalmente contra una farola, producindose un traumatismo crneo-facial grave. Fue atendido in situ por ambulancia medicalizada objetivndose depresin del nivel de conciencia, con Glasgow Coma Score (GCS) de 7. El paciente presentaba sangrado profuso por boca y fosas nasales. Aunque mantena ventilacin espontnea, sta era ineficaz, constatndose saturacin de oxgeno del 70% mediante pulsioximetra. Se procedi a aislar la va area mediante intubacin orotraqueal convencional con laringoscopio, sin conseguirse tras varias tentativas, decidindose traslado al hospital de referencia. A su llegada al Servicio de Urgencias, el paciente persista hipoxmico a pesar de ventilacin con mascarilla y baln autohinchable con altas concentraciones de oxgeno. Mantena hipoventilacin y presentaba aspiracin evidente de sangre.

Adems durante el traslado se deterior neurolgicamente hasta GCS de 4. Se intent nuevamente intubacin orotraqueal, aunque result imposible, ya que no pudo visualizarse la glotis al presentar gran edema de partes blandas a nivel glosofarngeo que produca una importante reduccin del dimetro de la va area a ese nivel, con dilaceracin de tejidos y sangrado abundante. Dado que el paciente presentaba una anatoma favorable que permita identificar correctamente por palpacin los cartlagos laringotraqueales, se decidi realizar traqueostoma percutnea de forma urgente. Se coloc el paciente en decbito supino manteniendo la alineacin cervical con la cabeza en posicin neutra y aplicando una suave traccin14. Durante el procedimiento un reanimador administr oxgeno al 100% mediante ventilacin con mascarilla y baln autohinchable. Para la realizacin de la traqueostoma se decidi emplear la tcnica percutnea mediante dilatador nico de calibre progresivo en forma de "cuerno de rinoceronte" con cubierta hidroflica, utilizando para ello un set Ciaglia Blue Rhino (Cook Critical Care, Bloomington, EEUU). El procedimiento fue realizado en la misma sala de reanimacin de Urgencias por un mdico con experiencia en esta tcnica y un ayudante. Tras procurarse un campo estril se identificaron por palpacin las distintas estructuras anatmicas de referencia (cartlagos laringotraqueales). Se realiz incisin trasversal de 1,5 cm con bistur a nivel del espacio entre el primer y segundo anillo traqueal. A continuacin se procedi a acceder a la luz traqueal mediante tcnica percutnea tipo Seldinguer. Para ello se puncion a dicho nivel con una aguja hasta localizar la luz traqueal (aspiracin de burbujas de aire) (Fig. 1, A). A travs de la aguja se introdujo la gua metlica en J sobre la cual se montaron los dilatadores (Fig. 1, B). En un primer paso se insert un dilatador de 14F y a continuacin un segundo dilatador de calibre progresivo, convenientemente lubricado, mediante el cual, en un solo paso, se consigui la dilatacin completa (Fig. 1, C) para posteriormente colocar una cnula de traqueostoma del n 8 con baln, montada sobre un dilatador (Fig. 1, D y Fig. 2). Se comprob la correcta posicin de la cnula mediante auscultacin y radiografa de trax. El procedimiento se complet en aproximadamente 70 segundos sin incidencias. Tras conexin a un respirador convencional de alta presin, mejor la oxigenacin a expensas de utilizar oxgeno al 100% y niveles altos de PEEP. El manejo posterior del paciente se realiz segn protocolo de atencin al paciente politraumatizado, precisando monitorizacin invasiva de la presin intracraneal e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos donde evolucion favorablemente de sus lesiones, permaneciendo en dicha unidad un total de 28

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Figura 1. Secuencia de acceso a la va area por tcnica percutnea tipo Seldinguer, dilatacin e introduccin de la cnula de traqueostoma (ver texto).

Figura 2. Cnula de traqueostoma del n 8 con cnula interna y sistema de fijacin.

das. Su evolucin en planta de hospitalizacin fue favorable. El paciente pudo excanularse sin incidencias en el da 37 de ingreso hospitalario, sin alteraciones en la fonacin secundarias. Se procedi al alta domiciliaria tras 42 das de ingreso persistiendo cierta disfagia a lquidos as como una hemiparesia izquierda ligera con hemihipoestesia como secuela neurolgica.

DISCUSIN
En el caso que presentamos, se realiz un acceso de emergencia a la va area mediante una tcnica de traqueostoma percutnea con dilatacin en un nico paso que permiti,

de manera rpida y sin complicaciones, la insercin de una cnula con neumotaponamiento de tamao adecuado en posicin traqueal que facilit una ventilacin ptima del paciente. Las tcnicas actuales de traqueostoma percutnea pueden ser una alternativa en el manejo de la va area difcil en situacin de emergencia, ofreciendo ventajas sobre la cricotiroidotoma o la traqueostoma quirrgica, cuando son realizadas por mdicos con experiencia y en casos seleccionados, esto es anatmicamente favorables. Dado que el aprendizaje de estas tcnicas es de utilidad para el personal de las unidades de crticos, creemos que deberan incluirse en los distintos cursos y actividades formativas de atencin al paciente crtico (FCCS, ATLS, RCP avanzada).

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