Criterios Diagnstico para Sepsis Infeccin , documentado o se sospecha , y algunos de los siguientes : Las variables generales Fiebre ( >

38,3 C ) La hipotermia ( temperatura interna < 36 C ) La frecuencia cardaca > 90/min-1 o ms de dos desviaciones estndar por encima del valor normal para la edad Taquipnea Estado mental alterado Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20 ml / kg durante 24 hr) La hiperglucemia ( glucosa en plasma > 140 mg / dL o 7,7 mmol / L ) en la ausencia de la diabetes

las variables inflamatorias Leucocitosis ( recuento de leucocitos > 12.000 l - 1 ) Leucopenia ( recuento de leucocitos < 4,000 l - 1 ) CMB normal contar con ms de 10 % de formas inmaduras Protena C - reactiva de plasma ms de dos desviaciones estndar por encima del valor normal Plasma procalcitonina ms de dos desviaciones estndar por encima del valor normal

Las variables hemodinmicas Hipotensin arterial ( PAS < 90 mm de Hg , PAM < 70 mm Hg , o una disminucin de la PAS > 40 mm Hg en adultos o menos de dos DE por debajo de lo normal para la edad )

Variables de disfuncin de rganos La hipoxemia arterial ( PaO2/FiO2 < 300 ) Agudo oliguria ( diuresis < 0,5 ml / kg / h durante al menos 2 horas a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados )

Aumento de creatinina > 0,5 mg / dL o 44,2 mmol / L Alteraciones de la coagulacin ( INR> 1,5 o TTPa > 60 s ) El leo ( ausencia de ruidos intestinales ) La trombocitopenia ( recuento de plaquetas < 100.000 l - 1 ) Hiperbilirrubinemia ( bilirrubina total en plasma > 4 mg / dL o 70 mmol / L )

Variables de la perfusin tisular Hiperlactatemia ( > 1 mmol / L ) Recarga o moteado capilar Disminucin

Tabla 2. Sepsis severa Definicin La sepsis grave = sepsis inducida por hipoperfusin tisular o disfuncin orgnica (cualquiera de los siguiendo cree que es debido a la infeccin) Hipotensin inducida por sepsis Lactato por encima de los lmites superiores de laboratorio normales La diuresis <0,5 ml / kg / h durante ms de 2 horas a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados La lesin pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <250 en ausencia de neumona como fuente de infeccin La lesin pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <200 en la presencia de neumona como fuente de infeccin La creatinina> 2,0 mg / dl (176,8 mmol / L) La bilirrubina> 2 mg / dl (34,2 mmol / L) El recuento de plaquetas <100.000 l La coagulopata (ndice internacional normalizado> 1,5)

Tabla 5 . Recomendaciones: Resucitacin e Infeccin Problemas iniciales A. reanimacin inicial 1 . Protocolizado , resucitacin cuantitativa de los pacientes con sepsis inducida por hipoperfusin tisular (que se define en este documento como hipotensin persistir despus de la exposicin inicial del fluido o la concentracin de lactato en sangre 4 mmol / L ) . Objetivos durante los primeros 6 horas de resucitacin : a) la presin venosa central de 8-12 mm Hg b ) La presin arterial media (MAP ) 65 mm Hg c ) La produccin de orina 0,5 ml / kg / hr d ) venosa central ( vena cava superior ) o la saturacin de oxgeno venoso mixto 70 % o 65 % , respectivamente ( 1C grado) . 2 . En pacientes con niveles elevados de lactato dirigidos reanimacin para normalizar lactato (2C grado) . B. La deteccin de sepsis y el Mejoramiento del Desempeo 1 . Exmenes de rutina de los pacientes potencialmente infectados con enfermedades graves de sepsis severa para permitir la aplicacin temprana del tratamiento (Grado 1C ) . 2 . Hospital a base de los esfuerzos de mejora de rendimiento en la sepsis grave ( UG ) . C. Diagnstico 1 . Culturas como clnicamente apropiado antes de la terapia antimicrobiana si no hay retraso significativo ( > 45 minutos) en el inicio de antimicrobiano ( s ) (grado 1C ) . Por lo menos 2 muestras de hemocultivos ( aerbicos y anaerobios ) pueden obtener antes de la terapia antimicrobiana con al menos 1 atrados por va percutnea y 1 dibujado a travs de cada dispositivo de acceso vascular , a menos que el dispositivo fue recientemente ( < 48 horas ) insertado ( 1C grado) . 2 . El uso del ensayo de 1,3 beta- D- glucano ( Grado 2B ) , manano y ensayos de anticuerpos antimanano ( 2C ) , si est disponible y invasiva La candidiasis es en el diagnstico diferencial de la causa de la infeccin . 3 . Los estudios de imagen realizados con prontitud para confirmar una posible fuente de infeccin ( UG ) .

D. Antimicrobial Therapy 1 . Administracin de antimicrobianos eficaces por va intravenosa dentro de la primera hora de reconocimiento de shock sptico ( grado 1B ) y grave sepsis sin shock sptico ( 1C grado) como la meta de la terapia. 2a . Terapia anti - infecciosa emprica inicial de uno o ms frmacos que tienen actividad contra todos los patgenos probables ( bacteriana y / o fngica o viral ) y que penetran en las concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen la fuente de la sepsis ( grado 1B ) . 2b . Rgimen antimicrobiano debe ser reevaluado al da durante desescalamiento potencial ( grado 1B ) . 3 . El uso de bajos niveles de procalcitonina o biomarcadores similares para ayudar al mdico en la interrupcin de antibiticos empricos en pacientes que apareci inicialmente sptico, pero no tienen evidencia posterior de la infeccin (grado 2C ) . 4a . Tratamiento emprico combinado para los pacientes neutropnicos con sepsis grave ( Grado 2B ) y para pacientes con difcil de tratar , multirresistente patgenos bacterianos tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp . ( Grado 2B ) . Para los pacientes con infecciones graves asociada con la insuficiencia respiratoria y shock sptico , la terapia de combinacin con un espectro extendido beta - lactama y, o bien un aminoglucsido o una fluoroquinolona es para P. aeruginosa bacteriemia ( Grado 2B ) . Una combinacin de beta- lactmicos y macrlidos para pacientes con shock sptico de infecciones de Streptococcus pneumoniae bacteriemia ( Grado 2B ) . 4b . La terapia de combinacin emprico no debe administrarse durante ms de 3-5 das. De la tensin a la nica ms adecuada La terapia debe ser realizada tan pronto como sea conocido el perfil de susceptibilidad ( Grado 2B ). 5 . La duracin del tratamiento generalmente 7-10 das , cursos ms largos puede ser apropiada en pacientes que tienen una respuesta clnica lenta , drenables focos de infeccin , bacteriemia por S. aureus , algunas infecciones micticas y virales o deficiencias inmunolgicas , incluyendo neutropenia (grado 2C ) .

6 . La terapia antiviral iniciado tan pronto como sea posible en los pacientes con sepsis grave o shock sptico de origen viral (grado 2C ) . 7 . Los agentes antimicrobianos que no se deben utilizar en pacientes con estados inflamatorios graves determinados a ser de causa no infecciosa ( UG ) . Control de cdigo fuente E. 1 . Se buscar un diagnstico anatmico especfico de infeccin que requiere la consideracin de control de cdigo fuente emergente y diagnosticado o excluidos tan rpidamente como sea posible , y llevarse a cabo la intervencin para el control de fuente dentro de la primera 12 horas despus del diagnstico es hecho , si es posible (1C grado) . 2 . Cuando la necrosis peripancretica infectada es identificado como una fuente potencial de infeccin , intervencin definitiva se retrasa hasta que mejor Se ha producido demarcacin adecuada de los tejidos viables y no viables ( 2B grado) . 3 . Cuando se requiere control de la fuente en un paciente gravemente sptico , la intervencin efectiva asociada con la menor insulto fisiolgica se debe utilizar (por ejemplo , percutnea en lugar de drenaje quirrgico de un absceso ) ( UG ) . 4 . Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de sepsis grave o shock sptico, deben ser retirados inmediatamente despus de otro acceso vascular se ha establecido ( UG ) . F. Prevencin de infecciones 1a. Descontaminacin oral, selectivo y la descontaminacin digestiva selectiva deberan introducirse e investigaron como un mtodo para reducir la incidencia de neumona asociada al ventilador ; Esta medida de control de la infeccin puede ser instituido en el cuidado de la salud configuracin y las regiones donde se encuentra este mtodo sea eficaz (2B grado) . 1b . Gluconato de clorhexidina oral puede utilizar como una forma de descontaminacin orofarngea para reducir el riesgo de asociada a la ventilacin neumona en pacientes de UCI con sepsis grave ( Grado 2B ) .

Tabla 6 . Recomendaciones: soporte hemodinmico y terapia adyuvante G. fluido terapia de la sepsis grave 1 . Cristaloides como el lquido de eleccin inicial para la reanimacin de la sepsis grave y shock sptico ( 1B grado) . 2 . Contra el uso de hidroxietil almidn para la reanimacin con lquidos de la sepsis grave y shock sptico ( 1B grado) . 3 . La albmina en la reanimacin con lquidos de la sepsis grave y shock sptico en pacientes que requieren grandes cantidades de cristaloides (grado 2C ) . 4 . Fluido desafo inicial en pacientes con sepsis inducida por hipoperfusin tisular con sospecha de hipovolemia de lograr un mnimo de 30 ml / kg de cristaloides ( una parte de esto puede ser equivalente albmina ) . Ms rpido de administracin y una mayor cantidad de lquido puede ser necesaria en algunos pacientes ( 1C grado) . 5 . La administracin de fluidos en el que se aplica la tcnica desafo fluido se continu mientras hay una mejora hemodinmica ya sea sobre la base de dinmica ( por ejemplo , cambio en la presin del pulso , la variacin del volumen sistlico ) o variables estticas ( por ejemplo, presin , frecuencia cardaca arterial ) ( UG ) . H. vasopresores 1 . Vasopresores inicialmente al objetivo una presin arterial media (PAM ) de 65 mm Hg (grado 1 C). 2 . La noradrenalina como primera opcin vasopresores (1B grado) . 3 . La epinefrina ( aadido a y potencialmente sustituido para norepinefrina ) cuando se necesita un agente adicional para mantener la adecuada la presin arterial ( Grado 2B ) . 4 . La vasopresina 0,03 unidades / minuto se puede aadir a la norepinefrina ( NE ) con la intencin de MAP ya sea al elevar o disminuir NE dosis ( UG ) . 5 . Vasopresina a dosis bajas no se recomienda como el nico vasopresor inicial para el tratamiento de la hipotensin inducida por sepsis y

dosis de vasopresina superior a 0,03 hasta 0,04 unidades / minuto debe reservarse para el tratamiento de rescate ( no se logre una adecuada MAP con otros agentes vasopresores ) ( UG ) . 6 . La dopamina como agente vasopresor alternativa a la norepinefrina slo en pacientes muy seleccionados (por ejemplo , los pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C ) . 7 . La fenilefrina no se recomienda en el tratamiento de shock sptico , excepto en circunstancias en las que ( a) la norepinefrina es asociado con arritmias graves , ( b ) el gasto cardaco se sabe que es alta y la presin arterial persistentemente baja o ( c ) como salvamento terapia cuando inotrpicos / vasopresores combinados drogas y la baja dosis de vasopresina no han logrado alcanzar el objetivo MAP ( 1C grado) . 8 . Dopamina en bajas dosis no debe ser utilizado para la proteccin renal (grado 1A ) . 9 . Todos los pacientes que requieren vasopresores tienen un catter arterial colocado tan pronto como sea posible si se dispone de recursos ( UG ) . I. La terapia inotrpica 1 . Un ensayo de la infusin de dobutamina hasta 20 microgramos / kg / min puede administrar o se aade a vasopresor ( si est en uso ) en presencia de (a ) disfuncin miocrdica como sugiere elevadas presiones de llenado cardaco y bajo gasto cardiaco , o ( b ) signos continuos de hipoperfusin , a pesar de lograr el volumen intravascular adecuado y MAP adecuada ( 1C grado) . 2 . No usar una estrategia para aumentar el ndice cardaco a niveles supranormales predeterminados ( 1B grado) . J. corticosteroides 1 . No usar hidrocortisona intravenosa para el tratamiento de pacientes con shock sptico adultos si la reanimacin con lquidos adecuados y vasopresores La terapia es capaz de restaurar la estabilidad hemodinmica (ver objetivos de la reanimacin inicial ) . En caso de que esto no es posible, le sugerimos hidrocortisona intravenosa sola a una dosis de 200 mg por da (grado 2C ) .

2 . No utilizar la prueba de estimulacin con ACTH para identificar a los adultos con shock sptico que deben recibir hidrocortisona ( Grado 2B ) . 3 . En los pacientes tratados con hidrocortisona cnica vasopresores cuando ya no son necesarios (2D grado) . 4 . Los corticosteroides no ser administrados para el tratamiento de la sepsis en la ausencia de shock (1D grado). 5. Cuando se da la hidrocortisona, el uso de flujo continuo (grado 2D). Tabla 8 . Otras recomendaciones: La terapia de apoyo de la sepsis grave K. sangre Administracin del producto 1 . Una vez hipoperfusin tisular ha resuelto y en ausencia de circunstancias atenuantes , tales como la isquemia miocrdica, graves hipoxemia , hemorragia aguda o enfermedad isqumica del corazn , se recomienda transfusin de glbulos rojos se producen slo cuando la concentracin de hemoglobina disminuye a < 7,0 g / dl para apuntar a una concentracin de hemoglobina de 7,0 -9,0 g / dl en los adultos ( grado 1B ) . 2 . No utilizar eritropoyetina como tratamiento especfico de la anemia asociada a la sepsis severa ( grado 1B ) . 3 . El plasma fresco congelado no se puede utilizar para corregir anormalidades en la coagulacin de laboratorio en ausencia de sangrado o previsto invasiva procedimientos (grado 2D ) . 4 . No usando la antitrombina para el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico ( grado 1B ) . 5 . En los pacientes con sepsis grave , administrar profilcticamente plaquetas cuando el recuento es < 10.000 / mm3 ( 10 x 109 / L ) en ausencia de sangrado aparente . Sugerimos transfusin profilctica de plaquetas cuando el recuento son < 20.000 / mm3 ( 20 x 109 / L ) si el paciente tiene un riesgo significativo de hemorragias . Plaquetas altas ( 50,000 / mm3 * 50 x 109 / L + ) se recomienda para el sangrado activo , ciruga, o procedimientos invasivos (2D grado) . L. Las inmunoglobulinas

1 . No usar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o shock sptico ( 2B grado) . M. selenio 1 . No usando selenio intravenosa para el tratamiento de la sepsis grave (grado 2C ) . N. Historia de las Recomendaciones relativas al uso de la protena C activada recombinante ( rhAPC ) Una historia de la evolucin de las recomendaciones de la CSE en cuanto a rhAPC (ya no est disponible) se proporciona . O. Ventilacin Mecnica del sndrome de dificultad respiratoria aguda inducida por la sepsis ( SDRA ) 1 . Dirigirse a un volumen tidal de 6 ml / kg previsiones de peso corporal en los pacientes con SDRA inducida por la sepsis (grado 1A vs 12 ml / kg ) . 2 . Presiones meseta medirse en pacientes con SDRA y la meta inicial de lmite superior de la presin meseta en un inflado pasiva pulmn sea 30 cm H2O ( 1B grado) . 3 . Aplicar presin positiva espiratoria final (PEEP ) para evitar el colapso alveolar al final de la espiracin ( atelectotrauma ) (1B grado) . 4 . Las estrategias basadas en alto en lugar de los niveles ms bajos de PEEP utilizarse en pacientes con moderada inducida por sepsis o grave SDRA (grado 2C ) . 5 . Las maniobras de reexpansin usarse en pacientes con sepsis con hipoxemia refractaria severa (grado 2C ) . 6 . Posicin en decbito prono puede utilizar en pacientes con SDRA inducida por la sepsis con una proporcin PaO2/FiO2 100 mm Hg en instalaciones que tienen experiencia con este tipo de prcticas ( Grado 2B ) . 7 . Que los pacientes con sepsis respiratoria mecnica se mantienen con la cabecera de la cama elevado a 30-45 grados para limitar riesgo de aspiracin y para prevenir el desarrollo de la neumona asociada a ventilacin mecnica ( grado 1B ) . 8 . Eso ventilacin con mascarilla no invasiva (VNI ) se utiliza en esa minora de pacientes con SDRA sepsis inducida en los que los beneficios de la VNI

han sido cuidadosamente considerada y se cree que son mayores que los riesgos ( Grado 2B ) . 9 . Que un protocolo de destete estar en su lugar y que la asistencia respiratoria mecnica pacientes con sepsis severa someterse espontnea respirando regularmente ensayos para evaluar la capacidad de interrumpir la ventilacin mecnica cuando se satisfacen los siguientes criterios: a ) despertable ; b ) hemodinmicamente estable ( sin agentes vasopresores ), c) hay nuevas condiciones potencialmente graves , d) bajo ventilatorio y los requisitos de presin final de la espiracin , y e ) los bajos FiO2 requisitos que se deben cumplir entregados de forma segura con una mscara facial o cnula nasal. Si la prueba de respiracin espontnea tiene xito, se debe considerar para la extubacin (grado 1A ) . 10 . Contra el uso rutinario del catter en la arteria pulmonar para los pacientes con SDRA inducida por la sepsis (grado 1A ) . 11 . Un lugar de la estrategia de fluido liberal conservador para los pacientes con SDRA inducida por la sepsis establecidos que no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (1C grado) . 12 . A falta de indicaciones especficas, tales como broncoespasmo , que no utilizan beta 2 agonistas para el tratamiento del SDRA inducido por la sepsis ( 1B grado) . P. sedacin , analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis 1 . Sedacin continua o intermitente puede minimizar en pacientes con sepsis respiratoria mecnica , apuntando los puntos finales de valoracin especficos ( 1B grado) . 2 . Agentes bloqueadores neuromusculares ( BNM ) pueden evitar si es posible en el paciente sptico sin SDRA , debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado despus de la suspensin . Si deben mantenerse BNM , ya sea en bolo intermitentes como infusin requerida o continua con el tren - de - cuatro de seguimiento de la profundidad de bloqueo se debe utilizar ( 1C grado) . 3 . Un curso corto de NMBA no mayor de 48 horas para los pacientes con SDRA inducida por la sepsis temprana y un PaO2/FiO2 < 150 mm de Hg (grado 2C ) . Q. control de la glucosa

1 . Un enfoque protocolizado a la gestin de la glucosa en sangre en pacientes de UCI con sepsis grave que comienza la dosificacin de insulina cuando 2 niveles de glucosa en sangre consecutivas son > 180 mg / dl . Este acercamiento protocolizado debe referirse a una glucemia superior 180 mg / dl en lugar de un objetivo superior de glucosa en sangre 110 mg / dl (grado 1A ) . 2 . Valores de glucosa en la sangre ser controlados cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusin de insulina son estables y luego cada 4 horas a partir de entonces (1C grado) . 3 . Los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas de punto de atencin de la sangre capilar ser interpretados con cautela , ya que tales medidas no pueden estimar con precisin la sangre arterial o los valores de glucosa en plasma ( UG ) . R. Terapia de Reemplazo Renal 1 . Continuas terapias de reemplazo renal y hemodilisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis grave y aguda insuficiencia renal ( Grado 2B ) . 2 . Utilice tratamientos continuos para facilitar la gestin del equilibrio de lquidos en pacientes spticos hemodinmicamente inestables ( 2D grado) . S. Terapia Bicarbonato 1 . No uso de la terapia con bicarbonato de sodio con el propsito de mejorar la hemodinmica o en la reduccin de los requerimientos de vasopresores pacientes con acidemia lctica inducida por hipoperfusin con pH 7,15 ( 2B grado) . T. Trombosis venosa profunda profilaxis 1 . Los pacientes con sepsis severa reciben pharmacoprophylaxis diaria contra el tromboembolismo venoso ( TEV ) (1B grado) . esto debera lograr con subcutnea diaria heparina de bajo peso molecular ( HBPM ) (1B grado versus dos HNF diaria , grado 2C frente a tres veces al da HNF ) . Si el aclaramiento de creatinina es < 30 ml / min , use dalteparina (grado 1A ) u otra forma de HBPM que tiene un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C ) o HNF (grado 1A ) .

2 . Los pacientes con sepsis grave se tratan con una combinacin de la terapia farmacolgica y la compresin neumtica intermitente dispositivos siempre que sea posible ( 2C grado) . 3 . Los pacientes spticos que tienen una contraindicacin para el uso de heparina (por ejemplo , trombocitopenia, coagulopata severa, sangrado activo , la reciente hemorragia intracerebral ) no recibe pharmacoprophylaxis (1B grado) , pero reciben tratamiento profilctico mecnico, como medias de compresin graduada o dispositivos de compresin intermitente (grado 2C ) , salvo que est contraindicado . Cuando el riesgo disminuye inicio pharmacoprophylaxis (grado 2C ) . U. estrs lcera Profilaxis 1 . Profilaxis de la lcera de estrs con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones se administra a pacientes con sepsis grave / shock sptico tienen sangrantes factores de riesgo ( grado 1B ) . 2 . Cuando se utiliza profilaxis de la lcera de estrs , los inhibidores de la bomba de protones en lugar de ARH2 (grado 2D) 3 . Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis ( Grado 2B ) . V. Nutricin 1 . Administrar la alimentacin oral o enteral ( si es necesario ) , segn la tolerancia , en lugar de cualquiera de ayuno completo o provisin de slo glucosa por va intravenosa dentro de las primeras 48 horas despus de un diagnstico de la sepsis grave / shock sptico (grado 2C ) . 2 . Evitar la alimentacin calrica total obligatoria en la primera semana , sino sugerir alimentacin baja dosis ( por ejemplo , hasta 500 caloras por da ) , avanzar slo tolerada ( Grado 2B ) . 3 . Utilice la glucosa intravenosa y nutricin enteral en lugar de la nutricin parenteral total (NPT ) solo o nutricin parenteral en junto con la alimentacin enteral en los primeros 7 das despus de un diagnstico de la sepsis grave / shock sptico ( Grado 2B ) .

4 . Utilice la nutricin sin suplementacin inmunomodulador especfico en lugar de proporcionar la nutricin inmunomodulador especfico suplementacin en pacientes con sepsis grave (grado 2C ) . W. Fijacin de metas de atencin 1 . Discuta los objetivos de la atencin y el pronstico de los pacientes y las familias ( 1B grado) . 2 . Incorporar los objetivos de la atencin en el tratamiento y la planificacin de la atencin al final de su vida , utilizando los principios de cuidados paliativos en su caso (1B grado) . 3 . Metas Direccin de atencin tan pronto como sea posible , pero a ms tardar dentro de las 72 horas de ingreso en la UCI (grado 2C ) .

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS), definido como aquel cuadro clnico que se caracteriza por presentar al menos dos de los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. Temperatura >38 C < 36 C; Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto; Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 < 32 mm Hg; Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 ms de 10% de elementos inmaduros.