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Pharmakotherapie primrer Kopfschmerzen

Differentialdiagnose primrer Kopfschmerzen


Primre Kopfschmerzen (keine Grunderkrankung bekannt)!

Diener: Taschenatlas Migrne, Thieme 2006

Spannungskopfschmerz (Tension-Type Headache)

Prvalenz episodisch 40-50% (<180 Tage / Jahr) chronisch 2-3% (>180 Tage / Jahr) Mnner = Frauen Beginn mit 25 30 Jahren

Behandlung Ibuprofen: 400 800 mg ASS (500 1000 mg) Paracetamol: 500 1000 mg Amitriptylin: 25 - 75 mg Sulpirid (3 x 50 mg)

Migrne
Prodromalstadium: Stunden bis Tage Stimmungsschwankungen, Heisshunger, Schttelfrost, Erregung, Schlafstrungen, deme Aura: < 60 min Verschiedene zentrale Funktionsstrungen: Gesichtsfeldausflle, Paresen, Paresthesien, Sprachstrungen, verschwommenes Sehen Kopfschmerz: 4 72 Stunden Begleitsymptome: belkeit, Erbrechen, Lichtscheue, Geruschempfindlichkeit Erholungsphase: Stunden bis Tage Symptome oft dem Propromalstadium entgegen gesetzt
Diener: Taschenatlas Migrne, Thieme 2006

Clusterkopfschmerz
Einseitig Gehuft zur selben Tages- und Jahreszeit auftretend Hufigkeit: alle 2 Tage bis zu 8 mal / Tag, gefolgt von anfallsfreien Episoden ber Tage und Wochen Extreme Schmerzen Periorbital und peritemporal 45 - 90 min Dauer Prvalenz: 0.1% Mnner : Frauen 3.5 7 : 1 Vegetative Begleiterscheinungen: konjuktivale Injektionen, Trnenfluss, Miosis, Ptosis, Augenliddem, laufende Nase, verstopfte Nase, Schweiss auf Stirn oder Hnden Im Anfall unruhige und rastlose Patienten

Migrne

Migrne: Nervenzellen und Gefsse

Puls-synchroner Schmerz Migrne-hnliche Kopfschmerzen werden ausgelst durch vasoaktive Stoffe: NO, CGRP ABER: Gendefekte bei monogen vererbter Migrne betreffen neuronale Gene Migrne ist eine Erkrankung von neuralen Zellen

Zentrale Sensibilisierung

Zentrale Sensibilisierung Neurogene Entzndung

VIP, vasoaktives intestinales Peptid CGRP, calcitonin gene related peptide SP, Substanz P NO, Stickstoffmonoxid

Pietrobon & Striessnig, Nat. Neurosci. Rev. 2003

Serotoninrezeptoren in der Pathophysiologie der Migrne

Serotonin (5-HT) Rezeptoren

5-HT1A-F ! ! ! ! 5-HT2A -C ! ! ! ! 5-HT3 ! !

!Gi/o ! ! ! !Gq ! ! !

! ! ! ! ! ! ! !

!Anxiolytika (Agonisten), ! ! !z.B. Buspiron! ! Migrnetherapeutika (Agonisten), ! ! !Triptane, z.B. Sumatriptan! !Halluzinogene (Agonisten), ! ! !z.B. LSD ! ! Antipsychotika (Antagonist)" ! !z.B. Clozapin! !Antiemetika (Kanalblocker), ! ! !z.B. Ondansetron! !Reizdarmsynadrom, Chronische Obstipation" ! !Tegaserod* (5-HT4 Partialagonist)!

!Kationenkanal ! ! !Gs ! ! !

5-HT4,5,6,7 !

* wieder vom Markt genommen, wegen kardiovaskulrer Ereignisse

Empfehlungen fr Pharmakotherapie der Migrne

Triptane (oral, nasal, sct, supp): Sumatriptan Naratriptan Rizatriptan

Antiemetika: Metoclopramid Domperidon

Kombination mit Analgetika!

Antipyretische Analgetika: Acetylsalicylsure Paracetamol Ibuprofen Naproxen

Auf ausreichende Dosierung achten!

Opioide kontraindiziert! Mutterkornalkaloide (Ergotamin etc.) obsolet!

Empfehlungen fr Pharmakotherapie der Migrne

Triptane (oral, nasal, sct, supp): Sumatriptan (ca. CHF 5.- to 10.- / Dosis) Naratriptan Rizatriptan

Antiemetika: Metoclopramid Domperidon

Kombination mit Analgetika!

Antipyretische Analgetika: Acetylsalicylsure (CHF 0.32 / Dosis) Paracetamol (CHF 0.50 / Dosis) Ibuprofen Naproxen

Auf ausreichende Dosierung achten!

Opioide kontraindiziert! Mutterkornalkaloide (Ergotamin etc.) obsolet!

Triptane: PK, UAW, Kontraindikationen

UAW: Retrosternale Schmerzen Mdigkeit, belkeit bei Missbrauch: Medikamenten-induzierter Dauerkopfschmerz Kontraindikationen: Kardiovaskulre Erkrankungen, Kinder < 12 Jahre Schwangerschaft, Stillzeit, Vorsicht bei eingeschrnkter Leber- oder Nierenfunktion und bei lteren (Dosisreduktion)

Therapie der akuten Migrneattacke: Analgetika

Diener: Taschenatlas Migrne, Thieme 2006

Rekurrierende Migrneattacke

Triptan !
2-4 hrs 2-4 hrs

wirksam
6-18 hrs

wirksam !

unwirksam !

nicht wiederkehrend !

wiederkehrender Schmerz

i.v. Analgetikum !

starker Schmerz ! 2. Triptandosis !

mssiger Schmerz ! konventionelles Analgetikum !

nach Diener, 2005

Antiemetika
Cl O H2N O C CH3 NH CH2 CH2 N CH2 CH3 CH2 CH3

O HN N CH2 CH2 CH2 N N

O NH

Metoclopramid # Dopaminrezeptorblocker: D1 und D2 # ZNS gngig (zentral antiemetisch) # zustzlich periphere Wirkung: Magenmotilitt! # 5-HT3 Antagonismus bei hohen Dosen

Domperidon # D2 Antagonist # geringe Penetration ins ZNS # Periphere Wirkung: Magenmotilitt !

Cl

# Erbrechen induziert durch Dopaminergika (z.B. Bromocriptin) # Erbrechen bei Migrne # Postoperatives Erbrechen # Zytostatika-induziertes Erbrechen

# Indikationen: wie Metoclopramid

UAWs: Dyskinesien (hufig bei Kindern und Jugendlichen) Parkinson-hnliche Symptome endokrine Strungen: z.B. Galaktorhoe

# keine Parkinson-hnlichen Strungen (nur geringe Penetration ins ZNS)

Medikamenten-induzierter Dauerkopfschmerz

Cave
Analgetika und Triptane knnen bei langdauernder Einnahme persistierende Kopfschmerzen auslsen. Sorgfltige Medikamentenanamnese. Kopfschmerzpatienten mssen zur Einnahme von Analgetika befragt werden. U.U. ist ein stationrer Entzug notwendig.

Intervalltherapie der Migrne


Indiziert bei mehr als 3 Migrneattacken / Monat bei besonders schweren Attacken (neurologische Ausflle > 48 Stunden) bei besonders langen Auren bei Unvertrglichkeit von Mitteln zur Behandlung der akuten Migrneattacke

Migrain: Intervalltherapie

Clusterkopfschmerz

Akut: Sumatriptan Injektion oder Nasenspray, 100% Sauerstoff 7 - 12 l/min fr 10 20 min Prophylaktisch: Verapamil (off-lable), Lithium (offlable), Prednisolon (off-lable, oft nur vorbergehend wirksam) Mglicherweise wirksam: Topiramat Gabapentin Melatonin