Shock anafilctico

Definicin:
El shock anafilctico se define como una hipersensibilidad sistmica tipo I que ocurre en individuos con caractersticas inmunolgicas especiales y que resulta en manifestaciones mucocutneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner en riesgo la vida. El termino anafilaxia se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos de los anticuerpos para IgE e IgG. Debe ocurrir una sensibilizacin previa al alergeno, lo que produce inmunoglobulinas especficas para el antgeno; la exposicin posterior al alergeno genera la reaccin anafilctica. Muchos de los cuadros de anafilaxias suceden, sin embargo, sin antecedentes de exposicin previa a algn alergeno. Las reaccionas anafilactoideas o pseudoanafilacticas generan un cuadro clnico similar pero ellas no estn mediadas por el sistema inmunolgico; a pesar de ello en el contexto clnico de la urgencia mdica el manejo es similar.

Historia:
Las reacciones anafilcticas fueron descritas por primera vez en el ao 1902 por Portiery Richet cuando trabajaron con perros para la producir anticuerpos contra el veneno de anmonas marinas, este grupo de investigadores gan el premio Nobel de medicina y fisiologa en 1.913 por ser los pioneros en este tipo de investigaciones.

Epidemiologia:
El shock anafilctico no se considera un evento que deba ser reportado a las autoridades de salud, por lo tanto no existen estadsticas nacionales que permitan establecer la incidencia y prevalencia de este cuadro clnico en nuestro pas. Esto sumado a la ausencia de claridad del personal de salud para realizar un diagnstico preciso dificulta la recoleccin de datos que permitan establecer la frecuencia y severidad de las reacciones anafilcticas; adems de ello muchas de los pacientes presentan reacciones menores y nunca consultan a los servicios de salud por lo tanto existe un subregistro importante respecto a la incidencia del shock anafilctico. A pesar de ello, es conocido el hecho de que el tipo de dieta juega un papel importante en el desarrollo del shock anafilctico, ya que se han introducido nuevas sustancias alergnicas dentro de los hbitos alimenticios de la poblacin, entre ellos el man y sus derivados.

Fisiopatologa:
Las reacciones anafilcticas y el shock anafilctico resultan como consecuencia de la liberacin de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas), as como de

molculas derivadas del metabolismo del acido araquidnico (prostaglandinas y leucotrienos). Las reacciones anafilcticas ocurren despus de una nueva exposicin a un antgeno para el que un individuo ha producido un anticuerpo especifico IgE. Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el shock anafilctico; La mayora de los signos y sntomas en las reacciones anafilcticas se atribuyen a la unin de la histamina con sus receptores. De otro lado, la estimulacin de los receptores H1 se asocia con la produccin de prurito, rinorrea, taquicardia y bronco espasmo y la estimulacin de los receptores H2participa en la aparicin de cefalea, edema e hipotensin. Como se menciono previamente, existen otros mediadores involucrados de manera importante en la fisiopatologa del shock anafilctico, entre ellos se encuentran los metabolitos del acido araquidnico incluyendo las prostaglandinas, principalmente la prostaglandina D2 y los leucotrienos (C4). La prostaglandina D2 interviene en el desarrollo del bronco espasmo y la vaso dilatacin.

Causas:
Las reacciones anafilcticas ocurren en personas de todas las edades y tiene diversas causas, de entre las ms comunes se encuentran el consumo de alimentos y medicamentos, la utilizacin de productos como el ltex y las reacciones a terapias inmunolgicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan en shock anafilctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante del cuadro.

Sntomas:
El shock anafilctico (alrgico) se desarrolla a los pocos minutos de la exposicin de la persona susceptible a un antgeno inhalado o inyectado por va parenteral. Puede aparecer tras un perodo ms prolongado si se trata de un frmaco que se toma por va oral o de un alergeno alimenticio. Las picaduras de insectos himenpteros son otra causa frecuente de anafilaxia. Los signos y sntomas forman diversas combinaciones que afectan sobre todo a 4 sistemas: Cardiovascular: enrojecimiento, palidez o ambos, taquicardia, palpitaciones, hipotensin o colapso circulatorio completo. Respiratorio: disnea con o sin sibilancias, cianosis, tos, esputos teidos de sangre. Piel: Urticaria, angioedema o ambos, prurito, eritema. Gastrointestinales: Clicos abdominales, nuseas, vmitos y diarrea en distintas combinaciones. Los sntomas pueden aparecer en rpida sucesin llevando a una muerte inminente a menos que se tomen medidas oportunas.

Diagnostico:

El diagnstico del shock anafilctico en el evento agudo es, sin duda, completamente clnico y se debe iniciar con una historia clnica breve y dirigida ya que el tratamiento debe ser administrado de manera inmediata. La historia clnica debe incluir un interrogatorio orientado a identificar episodios previos de atopia o anafilaxia e ingesta de alimentos especiales, nuevos medicamentos y/o picaduras y mordeduras de insectos. El diagnostico preciso de shock anafilctico resulta en ocasiones confuso debido a la variedad de presentaciones clnicas del mismo, adems de la existencia de otras condiciones clnicas que se asemejan al cuadro anafilctico como son los eventos vasovagales, mastocitosis, arritmias cardiacas, envenenamiento por mordedura de serpiente, ataques de pnico y convulsiones. La evaluacin debe enfocarse hacia la identificacin de manifestaciones que pongan en riesgo la vida del paciente, esto incluye la evaluacin del estado respiratorio y cardiovascular prestando especial atencin a los signos y sntomas que sugieran compromiso de la va area para prevenir el colapso cardiovascular y el paro cardiorespiratorio. El tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alergeno tambin es importante ya que las reacciones anafilcticas usualmente ocurren minutos despus de la exposicin al agente disparador. En el shock anafilctico inducido por alimentos puede presentarse un lapso de tiempo de 4 6 horas entre la ingesta y la aparicin de los sntomas, el cual se atribuye al proceso de digestin del elemento alergnico. Las personas con antecedentes de enfermedad asmtica pueden estar ms expuestas a desarrollar reacciones anafilcticas, sin embargo, el asma no es reconocida como un factor predisponerte del shock anafilctico, aunque si puede ser un elemento predictor de la severidad del cuadro clnico.

Diagnostico diferencial:
Solamente despus de que se ha descartado el diagnstico de shock anafilctico se deben considerar otras condiciones que pueden asemejarse a la presentacin clnica de la anafilaxia, ya que la falla en el reconocimiento y tratamiento apropiado de sta puede resultar fatal para el paciente. Angioedema: Existe una presentacin clnica que se ha denominado angioedema familiar, el cual es hereditario pero difcil de diferenciar de una reaccin alrgica temprana de shock anafilctico, sin embargo, en este tipo de pacientes no se presenta urticaria. El tratamiento consiste en la administracin de plasma fresco congelado. Episodios de asma casi fatal (estado asmtico):

Pueden simular una reaccin anafilctica debido a su presentacin clnica con estridor y sibilancias, sin embargo, las crisis de asma no cursan con urticaria o angioedema. Los ataques de pnico: Pueden presentarse con estridor como resultado de una aduccin forzada de las cuerdas vocales, pero en un ataque de pnico el paciente no muestra angioedema, urticaria, hipoxia o hipotensin

Tratamiento:
Asegrese una va area e instaurar respiracin artificial hasta que pueda administrarse oxgeno a presin positiva con mascarilla facial o sonda endotraqueal. Si ello es imposible a causa del edema larngeo se considerar la conveniencia de practicar una traqueotoma inmediata. Una vez se sospecha que el paciente est presentando una reaccin anafilctica es necesario administrar de manera inmediata adrenalina. No existen contraindicaciones absolutas para utilizar adrenalina en el contexto del shock anafilctico, y la demora en la administracin de ella genera complicaciones en el manejo del paciente. Este frmaco es la clave del tratamiento de la anafilaxia, debiendo inyectarse 0,1 a 0,5 ml de una solucin 1:1.000 por va subcutnea, reservando la menor de estas dosis para los nios pequeos. Si el paciente est en shock, se inyectarn lentamente 1 a 5 ml de solucin al 1:10.000 por va intravenosa o se administrarn por va sublingual. Esta dosis puede repetirse, si es necesario, a los 30 minutos. Se aplica un torniquete venoso proximal al lugar de la picadura o de la inyeccin y se deja colocado hasta que la situacin del paciente se estabilice. Se localiza una vena adecuada y se instala un catter intravenoso permanente de gran calibre; si no puede encontrarse una vena, se har una puncin venosa por va subclavia o yugular interna o se disecar una vena (flebotoma). Se inicia la infusin de Ringer lactato o de suero salino normal. Lquidos intravenosos: para combatir la hipotensin debe administrarse suero salino normal o Ringer lactato. Si la hipotensin es intensa se har una infusin rpida. El retorno de la presin arterial a la normalidad o la elevacin de la presin venosa central sern datos en los que se basar el tratamiento. Aminofilina: si el bronco espasmo es importante deben administrarse 5,6 mg/kg de aminofilina intravenosa en un perodo de 20 minutos, a lo que seguir un goteo intravenoso de mantenimiento con 0,9 mg/kg/hora de aminofilina. Vasopresores: si con la administracin de lquidos y adrenalina no se consigue controlar el shock, puede ser necesario recurrir a los Vasopresores. En este caso, los frmacos de eleccin son el levarterenol a dosis de 4 a 8 mg o la dopamina a dosis de 400 mg en 500 ml de solucin acuosa de dextrosa al 5%. Es la presin arterial la que debe marcar la velocidad

de administracin, aunque la velocidad inicial en el caso de dopamina es de 5 a 15 ug/kg/minuto. Antihistamnicos: una vez conseguida una respuesta adecuada a las medidas antes mencionada, pueden administrase antihistamnicos orales o parenterales para aliviar los sntomas y evitar su reaparicin. Los antihistamnicos no son los frmacos de primera lnea. Se administrar difenhidramina, 25 a 50 mg, o hidroxicina 50 a 100 mg por va oral o intramuscular. Corticoides: en los pacientes con bronco espasmo o hipertensin persistentes, se administrar 200 mg de intravenoso de succinato de hidrocortisona, o su equivalente, 5 mg (1 ampolla) de betametasona que se repetir cada 4 horas en tanto que persista dicha situacin. En resumen, el medicamento de primera lnea en el shock anafilctico es la administracin de adrenalina; existen otros tratamientos pero hasta el momento no se ha demostrado que tengan mayores efectos que la adrenalina en el manejo de los signos y sntomas. Nota: La adrenalina, tambin llamada epinefrina en su sustitutivo sinttico, es una hormona vaso activa secretada en situaciones de alerta por las glndulas suprarrenales. Es una monoamina catecolamina, simpaticomimtica derivada de los aminocidos fenilalanina y tirosina. Seguimiento: Los pacientes con episodios anafilcticos graves deben ser ingresados en el hospital, mientras que las formas ms leves deben permanecer en observacin varias horas antes de dar de alta al enfermo. Para prevenir la recidiva, debe administrase un ciclo de varios das de antihistamnicos (difenhidramina, 25 a 50 mg cada 6 horas), o de corticoides (prednisona, 30 a 60 mg al da). Reacciones a los contrastes radiolgicos: En arteriografa, pielografa intravenosa, tomografa computarizada y otras tcnicas se utilizan contrastes radiogrficos. Dichos contrastes pueden provocar tres tipos de reacciones adversas: La reaccin vasomotora se debe probablemente a la hipertonicidad del contraste. No supone una amenaza vital y no requiere tratamiento. Sus sntomas son enrojecimiento, calor, parestesias, nuseas y un sabor metlico en la boca. La reaccin generalizada o anafilactoide, aunque no es una verdadera reaccin mediada inmunolgicamente, se manifiesta de forma similar y su tratamiento es el mismo que el de la anafilaxia. El paciente puede tener urticaria, sibilancias, oclusin de la va area, vasodilatacin, hipotensin y taquicardia. La presencia de esta ltima permite diferenciar la reaccin la reaccin anafilactoide de una reaccin vagal.

La reaccin vagal es consecuencia de una profunda descarga del nervio vago. Sus manifestaciones son: vasodilatacin, hipotensin y bradicardia. Su tratamiento consiste en la administracin de lquidos intravenosos y atropina a dosis iniciales de 0,6 a 0,8 mg intravenoso, hasta un mximo total de 3 mg. Para determinar el grado de respuesta se monitoriza la frecuencia cardaca que debe mantenerse por encima de 60 latidos por minuto.