PSORASE

CLNICA UNIVERSITRIA DE
DERMATOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA
HOSPITAL DE SANTA MARIA

Paulo Filipe
A psorase no mata, mas arruina a vida
Psorase em nmeros
A psorase uma dermatose eritematodescamativa
crnica
Estima-se que afecte cerca de 1-2% da populao
Europa: 5,7 milhes pessoas
Pennsula Ibrica: 650.000 pessoas
Primeira manifestao: 20-30 anos ou 50-60 anos
Em 10% doentes manifesta-se antes dos 10 anos
Em 20-30% dos doentes: forma moderada ou grave
2-3%
2-3%
At 7%
Esquims 0%
<1%
0,1%
PSORASE DOENA GENTICA ?

2% da populao mundial
(4.6% - Canad / 0.3% - China)

Herana polignica
HLA
PSORS


HLA CW6
HLA CW7

HLA-B13
HLA-B17
HLA-B37
HLA-B38
HLA-B57

HLA-DR4
HLA-DR7

SUSCEPTIBILIDADE GENTICA
PSORASE: PICO BIMODAL

Psorase HLA Incio Gravidade
Tipo I
Cw6,
B13,A2,
Bw57
Precoce:
20-30 anos
< 40 anos
Maior
Tipo II
Cw2
B27
Tardio:
50-60 anos
> 40 anos
Menor
PSORASE: SUSCEPTIBILIDADE GENTICA
LL37 - peptdeo
antimicrobiano aumentado
nas leses de psorase

Self-DNA e self-RNA das
clulas lesadas forma
complexos com LL37
Activao das clulas
dendriticas plasmocitides e
mielides (TLR 7 e 9))

Self
DNA
LL37
Recognition
by pDC
TLR9 and
TLR7
pDC
IFN-! burst
1. Lande R, et al. Nature. 2007;449:564-9. 2. Ganguly D, et al. J Exp Med. 2009;206:1983-94.
Self-DNA-LL37
and
self RNA-LL37
complexes
Ativao das clulas dendrticas
Imunidade Inata
Fase inicial
Nestle FO, et al. N Engl J Med. 2009;361(5):496-509.
Ativao das cl. dendrticas
plasmocitides (pDCs)
produo de IFN-!
Migrao das cl. dendrticas
mielides ativadas para os
gnglios linfticos.
DCc estimulam a diferenciao
de clulas naives em cl.
efetoras (Th17, Tc17, Th1, Tc1)
Recirculao e migrao das
clulas efetoras para a pele
Clulas T na placa de psorase Th1 e Th17
No +/- Sim Sim Placas
4
IFN-!
Subpopulao
Citocinas
1-3
1. Kindt TJ, et al. Immunology. 6th ed. New York: WH Freeman; 2007. 2. Wilson NJ, et al. Nat Immunol. 2007;8(9):950-7.
3. Kagen MH, et al. Ernst Schering Res Found Workshop. 2006(56):193-209. 4. Lowes MA, et al. J Invest Dermatol. 2008;128:1207-11.
IL-4
IL-10
TGF-"
IL-17
IL-22
Th2
Th1
Treg
Th17
Citocinas Th1 e inflamao
Adapted from: Lowes MA, et al. Dermatol Clin. 2004; 22:349-69, vii.
Activao


Th1
Citocina

Inflamao
Activao de queratincitos
E clulas endoteliais
Neovascularizao
Influxo de clulas T
iNOS (NO)
IL-8
MIG, IP-10
VEGF
MHC Class II
ICAM-1
VCAM-1
Influxo de Neutrfilos
IFN-!
TNF-$
Vasodilatao IL12
Citocinas Th17- inflamao e hiperplasia
dos queratincitos
Aggarwal S, Gurney AL. J Leukoc Biol. 2002;71(1):1-8.
Activao


Th17
Citocina

Inflamao
MCP-1
Gro$
IL-8
G-CSF
GM-CSF
IL-6
PGE2
ICAM-1
VCAM-1
IL-17A
IL-17F
IL-22
TNF-$
Recrutamento de
Moncitos e
Neutrfilosl
Neovascularizao
Vasodilatao
Influxo de clulas T
Hiperplasia de
queratincitos
IL 23
Eixo IL23-IL17
Ativao e hiperplasia dos
queratincitos
Resposta
inflamatria

Citocinas de
clulas T
efectoras
TNF-$ IFN-! IL-17 IL-22
Activao de
Queratincitos
CCL2, CCL5,
CXCL10, IL-15
IL-18 CXCL8
CCL20
CCL13
Trfico DC
imaturas
Neutrfilos Clulas de
Langerhans
Moncito e cls.
T
IL: interleucina; CCL/CXCL: quimiocina
Albanesi C, et al. Clin Dermatol. 2007;25:581-8.
Eixo IL23-IL17

Menor regulao pelas cl. T
reg
da
atividade das Th1 e Th17
T
reg
activity reduced eightfold
Immune regulation impaired

CD4
+
Treg

APC

Suppression,
anergy
Treg

APC

Activation,
differentiation
CD4
+
T
reg
inhibits activation and differentiation
of effector T cells
Normal Psoriase
Kagen MH, et al. Ernst Schering Res Found Workshop. 2006;193-209.
Alteruoes:
Cullures dllutudos e tortuosos
Permeubllldude
Neounglogenese
Aumento du exresso de:
vLCl
lCAM no endotello (llgundo do LlA nos Llnfocltos 1)


!"#$%&'(#)*'+)$' - #.*)*'( -/0%+-*"'"(
Puel utogenlco:
Assocluo du sorluse com vurluntes do gene vLCl
Sobreexresso trunsgenlcu de vLCl lnduz lesoes sorluslformes
Lfcclu de frmucos untlunglogenlcos
Adutudo de:
Lowes MA, et ul. Puthogenesls und theruy
of sorlusls. !"#$%&. zcc,,(,c):86,.
Cl. dend. apr. de Ag (TNF-$, NO)
Cl. T efectoras (IL-17, IL-22, IFN-g,
TNF-$)
Activao e hiperprolif. dos
queratincitos
Ciclo vicioso
Figure adapted from: Nestle FO, et al. N Engl J Med. 2009;361:496-509;
!"#$ &$ '"()*$(+,-
Anti-inflamao
Pr-inflamao
TGF-"
IL-6

IL-1Ra
sIL-1R1
mAb to TNF
IL-1 TNF-$ IL-6, IFN-!
IL-8
IL-15 IL-16
IL-12, IL-17, IL-17R, IL-23 IL-18
sTNF-R IL-4 IL-10
IL-11 IL-13 IL17 IL17R
IL-18, T regs
Adaptado de: Arend WP. Physiology of cytokine pathways in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001;
45:101-106.

Autoimunidade
Autoinflamao
Alvos Teraputicos
Potenciais
"#$#%&'()*+), -# .#-)/-,+#$ 0/ 1$,+'/$#
PSORASE: ETIOLOGIA EXGENA ?


Cirrgico
Infeccioso
Inflamatrio


Fsico
Qumico
Elctrico


FENMENO DE KOEBNER
Desenvolvimento de leses de psorase em
pele previamente s, como resposta a
qualquer tipo agresso

Trauma
FACTORES EXGENOS

LUZ SOLAR

Psorase com padro de
fotossensibilidade
5,5% dos doentes com psorase
Fototipo I
Idade avanada
Erupo polimorfa solar 40% casos

FACTORES EXGENOS: INFECES

Infeces
bacterianas
fngicas
vricas
Amgdalas Intestino
Infeces bacterianas
Streptococcus pyogenes grupo A
Colonizao das amgdalas
Linfcitos T activados por superantignios
Protena M reaco cruzada Ceratina 17
Th1 especficas para peptidoglicano
HLA Cw6, B13
! doentes com psorase gutata
FACTORES EXGENOS: BACTRIAS


Infeces bacterianas
Staphylococcus aureus
Colonizao da pele e rinofaringe - 60%
Enterotoxinas estafiloccicas A, B, C, D
PASI mais elevado

FACTORES EXGENOS: BACTRIAS


Infeces fngicas
Malassezia restricta e Malassezia globosa
Exacerbao de psorase por vrios mecanismos
reas ricas em glndulas sebceas
Produo de TGF-"1, HSP-70, integrinas

Hiperproliferao celular e migrao epidrmica
FACTORES EXGENOS: FUNGOS



Infeces virais
Papilomavrus
HPV 5 - 90%
Epidermodisplasia verruciforme - PSORS 2
Infeco oportunista?

FACTORES EXGENOS: VRUS



Infeces virais
Retrovrus endgenos (HERVs)
7-8% do genoma humano
HERV-W, K, E e ERV-9/HERV-W
Activados por vrus exgenos - HPV 5, HIV 1

FACTORES EXGENOS: VRUS



VIH: PSORASES MAIS GRAVES

Infeces virais
Colonizao por bactrias - S. aureus
Infeco avanada - diminuio da actividade da psorase

FRMACOS E PSORASE



INDUO
AGRAVAMENTO
RESISTNCIA TERAPUTICA USUAL
TAQUIFILAXIA
REBOUND
Frmacos
FACTORES EXGENOS: FRMACOS




Categoria

Relao
comprovada


Alta probabilidade


Referncia ocasional

Frmacos

"-bloqueantes, Ltio,
Anti-paldicos, AINEs, Tetraciclinas,
Anti-TNF!

IECAs, Interferos, Terbinafina

Clonidina, Digoxina, Quinidina,
Amiodarona, Antagonistas do clcio,
Carbamazepina, Fluoxetina,
Gemfibrosil, Imiquimod
FACTORES SISTMICOS: GRAVIDEZ



Psorase melhora na gravidez
em 40% casos

Agravamento no 1 trimestre
do ps-parto em 54% casos



Stress Emocional
Exacerbao da dermatose dias a
semanas aps evento stressante
Neuropptidos
Substncia P
Pptido relacionado com o
gene da calcitonina
Pptido vasoactivo intestinal
Neuropptido Y

STRESS

Susceptibilidade
Gentica

Mecanismos de Doena
IMUNIDADE
Inata Adquirida
Efeitos Epidrmicos/
barreira
Efeitos
vasculares
PSORASE
(Doena clnica)
Co-morbilidades
incluindo
cardiovasculares
e artrite
Factores
Exgenos
Genes modificadores
Medidas de
Preveno

Tratamento
da Doena
Medidas de
resultado,
biomarcadores
Teraputica
concomitante,
preventiva?
Fenotipos
Grifths & Barker Lancet 2007; 370:263
A Marcha da Psorase
Tipos de Psorase
A morfologia e a distribuio das leses
conferem variabilidade clnica, que inclui:
Psorase em placas:
forma mais frequente
leses bem delimitadas, eritemato-
descamativas (mm-cm). Escamas
esbranquiadas/prateadas.
Ponteado hemorrgico ao destacar
(sinal de Auspitz).
PSORASE EM PLACAS
Tipos de Psorase (cont.)
Psorase gutata: em
forma de pequenas gotas, mais
frequente em crianas e
jovens. Associada a infeces
estreptoccicas (s em alguns
casos evolui para a
cronicidade)
Psorase inversa:
psorase que aparece nas
pregas da pele.
Diagnstico diferencial
com dermite seborreica
Tipos de Psorase (cont.)
Psorase pustulosa
generalizada (Von
Zumbusch): febre,
leucocitose, neutrofilia,
hipoproteinemia,
hipocalcemia,%V.S., %PCR

Psorase Pustulosa
Palmoplantar: de
difcil diagnstico se
no existirem outras
leses.
PSORASE EM PLACAS PALMO-PLANTAR
ERITRODERMIA (>90%)
Psorase ungueal
Rich P, et al. JAAD 2008;58(2):224-231.
Patognese da Psorase ungueal
Patognese desconhecida
Pode resultar de uma combinao ou ser Multifactorial:
Factores Genticos
Factores Ambientais
Factores Imunolgicos
Pictures from: Jiaravuthisan MM, et al. JAAD 2007;57:1-27.
Manifestaes Clnicas
Picotado
leito
Oniclise
Ponteado
Hemorrgico
Mancha em
gota de leo
Hiperqueratose
subungueal
Leuconiquia
Eritema
da lnula
Fragmentao/
Depresso
matriz
Jiaravuthisan MM, et al. JAAD 2007;57:1-27.
Figura: Rich P, et al. JAAD 2008;58(2):224-231.
Leses da Matriz
Picotado


Pequenas depresses na superfcie do prato
ungueal. O picotado significa que existe um
defeito nas camadas superficiais do prato,
que surgem a partir da matriz.

Leuconiquia
Pequenas mculas brancas, no prato
ungueal. A presena de leuconquia indica
envolvimento das matrizes intermdia e
ventral sendo a matriz dorsal poupada.


Eritema da lnula



Manchas eritematosas na lnula




Fragmentao/Depresso


reas abrangentes de depresso do prato
ungueal, com hiperceratose da unha,
rugosidade e cor esbranquiada


Leses da Matriz continuao
Oniclise


Destacamento da parte distal do prato
ungueal do seu leito e/ou das estruturas
de suporte lateral. A cor esbranquiada
associada oniclise resulta da entrada
de ar no espao formado entre o prato e o
leito ungueal.

Manchas gota de leo/
salmo



Manchas cor de salmo, vermelho-
acastanhado sob o prato ungueal. Estas
alteraes psorisicas esto confinadas
ao leito da unha.


Leses do Leito Ungueal
Ponteado hemorrgico


Pe q u e n a s e s t r i a e s c a s t a n h o -
avermel hadas no prat o ungueal . As
hemorragias surgem na derme e resultam da
ruptura de pequenos capilares que assumem
a configurao linear

Hiperqueratose subungueal


A hi per quer at ose do l ei t o ungueal
corresponde a um espessamento do leito

Leses do leito ungueal - Continuao
Anatomia da unha
Jiaravuthisan MM, et al. JAAD 2007;57:1-27.
Prega proximal
Eponquio
Lnula
Leito da unha
Placa da unha
Prega proximal dorsal
Prega proximal ventral
Sub-divises da
prega proximal
Matriz
Falange
distal
Eponquio
Leito ungueal
Placa da unha
Hiponquio
Fig. 1 Corte longitudinal mostrando as estruturas da unha
Seco sagital de DIPJ (colorao tricrmica de Masson) onde
visvel tecido fibroso, da entese do tendo extensor, a envolver a matriz
ungueal
Entese do tendo extensor
Adapted from: Tan, et al. Rheumatology 2007;46(2):253-256.
Tendo
Extensor
(ET)
Matriz ungueal
(NR)
Falange
Distal (DP)
Lmina
Superficial
(SL)
Lmina profunda
(DL)
Gordura
(F)
PICOTADO UNGUEAL (Pitting)
Psorase
Ungueal: afecta
muitos doentes e
por vezes,
aparece como
nico sintoma
(picotado
ungueal).
Ancoragem pela entese
Tendo Extensor
Tendo Flexor
Unha
Lmina Superficial
e Profunda
Lmina Lateral
Adaptado: McGonagle D, et al. Dermatology 2009;218(2):97-102.

Psorase Artroptica


Impacto da doena
Pele
Articulaes
Unhas
Qualidade
de vida
Funo
Indicadores visveis
Epidemiologia da Psorase Artroptica
Manifestao da Psorase Artroptica
~ 80% aps aparecimento de leses cutneas
~ 10% antes do aparecimento de leses cutneas
~ 10% simultaneamente com leses cutneas

Prevalncia da Psorase:
23% da populao
Prevalncia da Psorase Artroptica:
10-30% dos doentes com psorase
& ~0,5% da populao geral

Psorase Artroptica

Inflamao nos stios de insero de
cpsulas, tendes e ligamentos (entesite)
Inflamao de articulaes (artrite/sinovite)
Inflamao do osso (ostete) ou da medula
(osteomielite)
Inflamao do peristeo (periostite)
Dermite
seborreica Seborrase/
Sebopsorase
Psorase couro cabeludo
Psorase:
couro cabeludo
placas
gutata
eritrodrmica
pustulosa
generalizada
A psorase do couro cabeludo afecta
significativamente a qualidade de vida
Manifestaes dermatolgicas preditivas
de psorase artroptica
Wilson FC, et al. Arthritis Rheum. 2009;61(2);233-239.
De 1593 doentes com psorase, <10% desenvolvem psorase
artroptica
Manifestaes clnicas de psorase associadas ao
aumento do risco de psorase artroptica
Leses do couro
cabeludo
HR= 3,89
Onicodistrofia

HR= 2,93
Leses
interglteas ou
perianais
HR=2,35
Impacto da doena
Pele
Couro
cabeludo
Unhas
Qualidade
de vida
Funo
Indicadores visveis
Ligeira < 50%
Eritema ligeiro
Descamao ligeira
Reduzida infiltrao
Prurido ligeiro


Moderada < 50%

Eritema moderado
Descamao moderada
Infiltrao moderada
Prurido moderado


Grave > 50%

Eritema acentuado
Descamao acentuada
Grande infiltrao
Prurido intenso
Alopcia cicatricial
Leses no confinadas
ao couro cabeludo
Psorase do Couro Cabeludo
Psorase do Couro Cabeludo
Psorase do Couro Cabeludo
Psorase segundo a gravidade
Grau
Doentes
afectados
Superfcie
corporal
afectada
PASI
(mx=72)
Descrio
Ligeira 80% < 2% <10
Placas isoladas nos
joelhos, cotovelos,
mos, ps e couro
cabeludo
Moderada 12% 3% - 10% 10
Ocorre nos membros
superiores e inferiores,
regio dorsal, couro
cabeludo e outras reas
Grave 8% > 10% >12
Afeco de reas
extensas, cobertas por
placas psoriticas.
Sintomas e sinais na psorase
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
94%
79%
71%
31%
29%
21%
19%
5%
prurido
Secura hemorragia Ardor Fadiga Outros
Descamao
P
e
r
c
e
n
t
a
g
e
m

d
e

r
e
s
p
o
s
t
a
s

Sintomas mais frequentes
eritema
Impacte emocional da psorase

88% Angstia com agravamento
81% Sentimento de vergonha
90%
Desespero face aos tratamentos
75% Preocupao com o aspecto da pele
54% Depresso
10% Ideao suicida
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Percentagem sobre os entrevistados entre os 18-34 anos
Impacte fsico da psorase face
a outras doenas

QUESTIONARIO S F - 3 6
Psorase
Hipertenso
Enfarte do Miocrdio
Insuficincia Cardaca
Diabetes
Depresso
Artrite
0 10 20 30 40 60
41
44
43
35
42
45
43
Cancro
50
45
Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999; 41:401-407.
menor pontuao corresponde maior impacte fsico
Impacte psicolgico da psorase face
a outras doenas

Psorase
Hipertenso
Enfarte de Miocrdio
Diabetes
Depresso
Artrite
0 10 20 30 40 60
46
52
52
50
52
35
49
Cancro 49
50
Insuficincia Cardaca
QUESTIONARIO S F - 3 6
menor pontuao corresponde maior impacte mental

Doena de Crohn
Sndrome metablica
Diabetes mellitus
Doena coronria
Cancro
Comorbilidades na psorase

ADEQUAO S EXPECTATIVAS
DOS DOENTES
MAXIMIZAO DAS TERAPUTICAS
CONVENCIONAIS
NOVAS TERAPUTICAS
O PRIMEIRO PASSO PARA A
ESCOLHA DA MELHOR
ESTRATGIA TERAPUTICA:
AVALIAR A GRAVIDADE
DA DOENA




QUESTES
impacte nas relaes:
pessoais
familiares
sociais
Impacte
emocional/humor
e comportamento
Impacte de
tratamentos
prvios na
qualidade de vida
Avaliao da
eficcia de
tratamentos
anteriores pelo
doente
Aspectos mais
importantes da qualidade
de vida para cada doente
1
2
3
5
4
DESTAS QUESTES PODE RESULTAR :
UMA PSORASE
LIMITADA PODE SER
MUITO GRAVE PARA
O DOENTE
UMA PSORASE
DISSEMINADA PODE
SER BEM
TOLERADA
EXPLICAES
1
NA PSORASE
DOENA CRNICA
NO EXISTE CURA DEFINITIVA
PODEMOS MELHORAR A
QUALIDADE DE VIDA
QUAL A OPINIO DO DOENTE
SOBRE AS CAUSAS DE
AGRAVAMENTO ?
REACO A FACTORES
EXTERNOS E INTERNOS
2
EXPLICAES
NA PSORASE
PROLIFERAO
ACELERADA DA EPIDERME
TRATAMENTO BIFSICO :
3
EXPLICAES
NA PSORASE


INDUO DE REMISSO
MANUTENO
ESTRATGIA GERAL
REMISSO
RESOLUO DAS LESES
Fcil de obter
MANUTENO
EVITAR AGRAVAMENTOS OU RECADAS
DIFCIL!!!
1
2
TRATAMENTOS
TPICOS
REDUZIDO NMERO DE LESES
DESAPARECIMENTO
COMPLETO
INFREQUENTE
Muito difcil
Desanimador
FASE DE
MANUTENO
ISOLADOS
No Adeso Teraputica
Mais de 40% dos doentes
TRATAMENTOS
TPICOS
Muito utilizados :
- aumentar eficcia
- minorar efeitos adversos
- tratar reas resistentes
- tratar um agravamento
ASSOCIAO
A
TRATAMENTOS
SISTMICOS
UM BOM EMOLIENTE :
EMOLIENTES
CAPAZ DE DEDUZIR A
RENOVAO
EPIDRMICA EM 50%
(E. FARBER)
CAPAZ DE REDUZIR
P.A.S.I AT 60%
TIL NA FASE DE MANUTENO
COALTAR 4-6%
COM CIDO SALICLICO A 1-2%
MANUTENO
LESES
POUCO
ESPESSAS
DITRANOL * 0,05-3% em vaselina
com 1-3% de ascorbato
como antioxidante
conveniente em crianas
Concentraes reduzidas,
2 horas/dia ou durante o
sono.
Todo o corpo, excepto face
e pregas
Concentraes elevadas,
10 -30 minutos/dia.
S em placas (tratamento-
minuto)
ZORAC (Tazaroteno)
Pode ser fortemente irritante :
Usar a menor quantidade possvel, e apenas
em placas
Comear em combinao com Dermovate
durante 6 semanas; depois parar o Dermovate
Encontrar o melhor ritmo tolervel
Aumentar a frequncia de aplicao de
acordo com a tolerncia cutnea.
DERIVADOS DA VITAMINA D3
TACALCITOL
CALCITRIOL
* Diminuem a inflamao epidrmica
* Melhoram a diferenciao epidrmica
* Inibem a apresentao antignica
* No produzem rebound, taquifilaxia ou
atrofia
* Podem irritar ligeiramente
* Uma vez/dia
* Menor irritao que o Calcipotriol
* Menos eficaz que o Calcipotriol
BONALFA (Tacalcitol)
*Metabolito activo, natural da Vitamina D3
*Eficaz e bem tolerado na face e pregas
SILKIS (Calcitriol)
Incio
Semana 2
Semana 4
Semana 12
CALCITRIOL
Calcitriol nas pregas
Semana 4
Antes tratamento
Axila
CALCIPOTRIOL
Semana 6
CALCITRIOL
ANTES
SEMANA 2
SEMANA 4
CALCITRIOL
CALCITRIOL
CALCITRIOL
CALCIPOTRIOL
CALCIPOTRIOL
CALCIPOTRIOL
A associao de derivados da Vit D3
com corticosterides o tratamento
tpico mais eficaz
DAIVOBET

POMADA e GEL

a associao destas duas molculas
no mesmo veculo usado na fase de
induo de remisso
Manuteno com derivados da Vit D3
isoladamente sem corticosteride
Daivobet Gel

durante 8 semanas
CORTICOSTERIDES TPICOS
Nas dermatoses inflamatrias crnicas
os corticosterides tpicos
devem ser usados com as mesmas regras
que os corticosterides sistmicos
nas doenas AUTO-IMUNES
CORTICOSTERIDES TPICOS
APLICAO DIRIA PARA
OBTER REMISSO
E
DIMINUIO MUITO LENTA
DA FREQUNCIA DAS
APLICAES
COM EXCEPO DAS REAS
PILOSAS, OS CORTICIDES TPICOS
SO USADOS APENAS PARA
INDUO DE REMISSO

CORTICOSTERIDES
TRATAMENTOS SISTMICOS QUANDO?
FOLLOW UP CLNICO E LABORATORIAL
BEM ACEITE
GRANDE NMERO DE LESES
TRATAMENTO TPICO MAADOR, INEFICIENTE
OU IMPOSSVEL
OCORRNCIA DE NOVAS LESES SOB
TERAPUTICA TPICA
ALTERAO IMPORTANTE DA QUALIDADE DE VIDA




Psorase - PUVA
! Efeito antiproliferativo no ceratincito
! Efeitos imunitrios
(apoptose do linf. T patognico)
PUVAterapia - Psorase
8-MOP : 0,6 mg/kg
1 VEZ/SEMANA : 1-2 meses
AUMENTO DA DOSE DE UVA
TO RPIDO QUANTO
POSSVEL
( at surgir eritema)
NO FAZER
TERAPUTICA DE
MANUTENO
TOXICIDADE CUMULATIVA
=>1 CICLO DE PUVA/
ANO
MAIS DE 2000 J/cm
2
UVA:
30X RISCO DE
CARCINOMA
ESPINOCELULAR
P U V A
TRS VEZES/SEMANA : 2 meses
Proteger os olhos nos dias dos
tratamentos
At ao anoitecer
P U V A
Proteger a rea genital dos UVA
Psorase
Puvaterapia
Antes Aps 25 sesses
MAIS DE 2000 J/cm
2

(7 - 8 CICLOS)
CARCINOMAS CUTNEOS PRVIOS
SUSPENDER PUVA :
EFLIDES E LNTIGOS DO PUVA
CARCINOMA ESPINOCELULAR
PSORASE AGRAVADA PELO SOL
CONTRA-INDICADA :
DOENTE TPICO PARA
PUVA
IDADE SUPERIOR A
50 ANOS
FOTOTIPO III
AUSNCIA DE
EFLIDES
AUSNCIA DE
TRATAMENTOS
GENOTXICOS
PRVIOS
AUSNCIA DE
CARCINOMAS
CUTNEOS
BOA RESPOSTA
RADIAO SOLAR
DISPONIBILIDADE
3XSEMANA
VIVER OU TRABALHAR
PERTO DUM CENTRO
DE PUVA
1
3
5
7
8
6
4
2
UVB TL01
* MENOR EFICCIA QUE A PUVA
* MENOS GENOTXICO QUE A PUVA
* A MELHOR ASSOCIAO COM
ACITRETINA
* REMISSO E ? MANUTENO
UVB
I
n
t
e
n
s
i
d
a
d
e

r
e
l
a
t
i
v
a

(
%
)
I
n
t
e
n
s
i
d
a
d
e

r
e
l
a
t
i
v
a

(
%
)
UVB banda larga UVB banda estreita
311 nm
RETINIDE
ACITRETINA

QUANDO EFICAZ,


A Acitretina
PODE SER
TRATAMENTO DE
MANUTENO DA PSORASE
(Vrios anos)


ACITRETINA
TRATAMENTO DE LONGA
DURAO (> 3 anos)
INICIAR COM DOSES
BAIXAS
(10-20 mg/dia)
INCREMENTO PROGRESSIVO

IDEAL PARA TRATAMENTO
PROLONGADO SE EFICAZ E
BEM TOLERADA
CONTRA-INDICADA, EM MULHERES EM
IDADE FRTIL
1
3
5
4
2
Comear com doses baixas (10 mg/dia)

Aumentar progressivamente

Procurar a dose mxima tolervel
(frequentemente = quelite ligeira)
ACITRETINA
Doses elevadas de ACITRETINA
(1mg/kg) podem ser necessrias
- na psorase artroptica
- na psorase pustulosa

ACITRETINA
Teratogenicidade na mulher
(no sexo feminino, ACITRETINA: contracepo
durante o tratamento e nos 3 anos aps
suspenso)
Fragilidade cutnea, capilar, ungueal e das mucosas
Aumento srico dos lpidos
Toxicidade heptica ?
ACITRETINA
PACIENTE IDEAL PARA ACITRETINA
Ausncia de dislipidemia
MAGRO
JOVEM
METOTREXATO
METOTREXATO
BOM TRATAMENTO
ANTI-PSORITICO SISTMICO
1
BARATO
2
COMODIDADE (tratamento 1Xsemana)
3
Hemograma Macrocitose ? Semanal :2 meses ->
mensal
Funo heptica sim Mensal
Creatininemia sim
Hepatite C ?
Procolagnio III 3 em 3 meses ?
contracepo Homem /
Mulher
At 3 meses aps
parar tratamento

Metotrexato
Antes Trat.
Follow up
FIBROSCAN 6/6 meses
Ausncia de
MACROCITOSE
FUNO RENAL
NORMAL
FUNO
HEPTICA
NORMAL
INTERDIO DE
LCOOL
METOTREXATO
BEM TOLERADO SE:

Primeira injeco: 5 mg
Injeco intramuscular 6
meses (15-25 mg)
METOJET
(Tratamento oral menos tolerado
e menos eficaz)
Metotrexato
DOENTE PARA METOTREXATO
DOENTE SAUDVEL NO
CONSUMIDOR DE LCOOL
1
PSORASE
ARTROPTICA
2
CICLOSPORINA
Iniciar com pequenas
doses :
25 % dos doentes tm
remisso com
2,5 mg/kg/dia
Ciclosporina
CICLOSPORINA
ANTES DO
TRATAMENTO
PRESSO ARTERIAL
1
FUNO RENAL SE
O TRATAMENTO DURAR
MAIS DE 1 ANO
OU SE FOR REPETIDO
3
CREATININEMIA
2
CICLOSPORINA
COMEAR COM DOSES
BAIXAS
(2 mg/kg/dia)
1
NUNCA SUPERIOR A
5 mg/kg/dia
3
ASSOCIAR
TRATAMENTO
TPICO
(CALCIPOTRIOL)
2
FOLLOW-UP DA TA,
CREATINEMIA E
LPIDOS MENSAL
FOLLOW-UP ANUAL DO
HPV NA MULHER
FOLLOW-UP ANUAL
DA FUNO RENAL
5
6
4
ATENO A
INTERACO
MEDICAMENTOSA
TOXICIDADE RENAL
CUMULATIVA
8
7
Gravidez possvel durante o
tratamento com
Ciclosporina
Ciclosporina
DOENTE PARA CICLOSPORINA
JOVEM
1
MULHER MAGRA COM
TENSO DIASTLICA BAIXA
3
SAUDVEL
2
Novos
frmacos
Agentes biotecnolgicos
Indicao:
Psorase moderada ou grave com contra-indicao,
intolerante ou refractria s teraputicas sistmicas
convencionais (ciclosporina, metotrexato, PUVAterapia)
Biolgicos na Psorase
Clula T
Alefacept
Efalizumab
Citocinas
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Ustekinumab
Anti-TNF-alfa
Anti-IL12/23p40
------------
Enquanto a cura da psorase no
estiver disponvel, o melhor tratamento
aquele que oferece a melhor relao
benefcio/risco/custo


Concluso