III GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

2006

Gua de procedimientos

GUAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERA (GP)

GP A1 GP A2 GP A3 GP A5 GP B1 GP B2 GP B3 GP C1 GP C2 GP C3 GP D1 GP E2 GP F1 GP H vendajes. GP K

Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia. Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de secreciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma. Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP. Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC. Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje nasogstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado gstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de enema. Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical. Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin intracraneana. Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.

respiratoria.

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GUA DE PROCEDIMIENTO A1 OXGENOTERAPIA Descripcin Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar, el oxgeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxgeno a los tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia. Indicaciones Hipoxemia asociada a hipoventilacin (el pulmn est normal la falla es a nivel muscular), hipoxemia no asociada a hipoventilacin (O2 alveolar reducido, deficiencia en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de carbono, desequilibrio, ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria), hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente portado de trauma en uno o ms rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin. Contraindicaciones Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia, taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxgeno. Persona Responsable Licenciada en Enfermera. Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipo y material Cnula binasal, mscara de oxgeno, equipo de ventura. Baln de oxgeno, de no tener sistema empotrado. Equipo de aspiracin.

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PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTO el 1. Disminuye el temor y facilita su colaboracin, ahorra tiempo y energa.

procedimiento y tener el equipo listo. oxgeno en uso.

2. Colocar seales de Prohibido fumar, 2. Evita accidentes. 3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y indicacin de no fumar. presin). 5. Lavarse las manos. visitantes. necesario. 5. Reduce la trasmisin de microorganismos. 6. Verificar el funcionamiento y cantidad 6. Evita contratiempos y facilita una suficiente del oxgeno empotrado o en atencin ms rpida al paciente. baln. 7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxgeno hmedo. El agua destilada estril hasta los dos tercios, corriente o solucin salina deja depositar conectar el humidificador con el medidor los minerales. El agua evita que aquel de flujo. fluya en direccin retrgrada hacia el medidor de oxgeno. 8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que el equipo funcione. fuente de oxgeno y verificar el funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador. Seleccionar el flujo de oxgeno prescrito. 9. Conectar la tubuladura de la mscara 9. de oxgeno medidor de flujo. 10. Abrir la llave de oxgeno. 10. Inicia el flujo de gas. 11. Antes de insertar la cnula examinar 11. Evita lesiones en la mucosa nasal. que estn los orificios hacia arriba y si la Evita la friccin, ya que la mucosa puede cnula es curva se debe conectar hacia obstruir los orificios y reducir el flujo de Entra oxgeno humidificado a la con el humidificador y el mscara. 4. Verificar la orden mdica (cantidad y 4. Asegurar la cantidad de oxgeno

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abajo de las fosas nasales, en direccin oxgeno. hacia el piso. 12. Colocar la conexin detrs de las 12. Fija la cnula para que no se deslice orejas y debajo del mentn. por los movimientos. 13. Si se usa mascarilla, colocarla sobre 13. Mantiene la concentracin de oxgeno la nariz, boca y mentn, ajustando la evitando la fuga por los bordes de la banda elstica alrededor de la cabeza. mascarilla. Si se esta utilizando la mscara de reservorio, cubra su dedo ndice o pulgar con un pao limpio y ocluya la abertura de la bolsa de reserva para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el paciente. 14. Comprobar el flujo de oxgeno. 15. No cerrar los agujeros de 14. Asegura concentracin de oxgeno prescrito. Ajustar en caso sea necesario. las 15. La acumulacin de bixido de carbono puede conducir a la sofocacin del paciente. 16. Recordar al paciente y familiar los 16. El oxgeno puede producir combustin riesgos de fumar en la habitacin. 17. Lavarse las manos. 18. Realizar las notas de enfermera. y ocasionar un incendio. 17. Reduce la trasmisin de microorganismos. 18. Permite una informacin oportuna sobre la evolucin del paciente. mascarillas.

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GUA DE PROCEDIMIENTO A2 ASPIRACIN DE SECRECIONES Descripcin La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de las vas respiratorias y por ende, del proceso de ventilacin externa. Indicaciones Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser. En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo). Contraindicaciones No existen. Persona Responsable Licenciada en Enfermera. Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipo y material Un equipo de aspiracin. Dos envases para agua estril. Una sonda de aspiracin. Guantes estriles. Gasas estriles. Mascarilla.

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PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre el 1.

FUNDAMENTO Favorece la y colaboracin seguridad en y el

procedimiento a realizar.

participacin del paciente. Proporciona confianza procedimiento.

2. Verificar el funcionamiento del equipo, debe estar listo para su uso (aspirador, 2. Ahorra tiempo y energa. Las aberturas frasco, sonda estril y guantes). Presin de la sonda impiden la irritacin de la no mayor de 120mmHg. 3. Lavado de manos. 4. Colocarse los guantes estriles. mucosa al distribuir la presin negativa de aspiracin en diversas partes. 3. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo. 5. Encender el equipo de aspiracin e 4. Evita el riesgo de contaminacin. introducir la sonda a nivel orofaringeo y 5. Las vas respiratorias estn cubiertas nasal si fuera necesario, previa lubricacin de una mucosa que se lesiona fcilmente con agua y girando con suavidad con medios mecnicos. La posicin de la cabeza evita que la lengua obstruya la entrada de la sonda. 6. Repetir no ms de tres veces mayor de 15 segundos por aspiracin. limpieza y secar con la gasa estril. 8. 9. Observar Apagar el las secreciones de (color, cantidad, consistencia). equipo Aspiracin, 8. La identificacin de las caractersticas es parte de la valoracin del pacientes. descartar la sonda y gasas. 10. Retirar los guantes. 11. Dejar cmodo al paciente y realizar notas de enfermera. 11.El registro permite la comunicacin el del procedimiento permite despejar las vas areas y extraas. proceso de aspiracin por un periodo no 6. La repeticin manteniendo la cabeza lateralizada.

7. Colocar la sonda en agua para su eliminar las secreciones y sustancia

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entre el equipo de salud.

GUA DE PROCEDIMIENTO A3 NEBULIZACIONES Descripcin La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor. Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias; con respiraciones profundas ineficaces; y tos Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca. Persona Responsable Licenciada en Enfermera. Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipo y material Fuente de Oxgeno Conexin de Oxgeno Flujometro Oxmetro de Pulso Set de Nebulizacin Suero Fisiolgico Jeringa de 5, 10 o 20 cc Medicamento

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PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTO el 1. Disminuye el temor y favorece su participacin.

procedimiento a realizar.

2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo. funcionamiento del equipo de oxgeno. 3. Lavado de manos. 4. Tomar SO2 e inicio de flujometra. 3. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo. 4. Permite valorar de forma inicial la saturacin de oxgeno del paciente. 5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Favorece la evaporacin para que sea oxgeno a una presin de 5 a 6 lts x. semifowler. 7. Repita el procedimiento si es necesario con un intervalo de 20 minutos e inicie la 7. Facilita la movilizacin de secreciones fisioterapia respiratoria. 8. En el intervalo sealado brindarle agua tibia para que beba. 9. Despus de terminada esperar nebulizaciones indicadas, 8. Fluidifica las secreciones permitiendo las su eliminacin. 20 9. Permite valorar la saturacin de nebulizacin. y su eliminacin a nivel pulmonar. inhalado por el paciente. Favorece la expansin de los pulmones. 6. Colocar al paciente en posicin fowler o 6.

minutos para su evaluacin respectiva. Se oxgeno y verificar la efectividad de la toma SO2 y flujometra final. 10. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermera de la Historia Clnica. 10. Mantiene informado al equipo de Salud.

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GUA DE PROCEDIMIENTO A5 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Descripcin Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones pulmonares: drenaje postural, percusin torcica y la vibracin. La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva, pero puede aplicarse aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz. 1. 2. 3. Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica

sobre la zona a drenar. Vibracin: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica solamente durante la espiracin Drenaje postural: utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea. Indicaciones Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes, dificultad del paciente en la expectoracin de las secreciones por si mismo. Contraindicaciones Percusin torcica: pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de costillas. Vibracin: lactantes y nios pequeos. Persona Responsable Licenciada en Enfermera.

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Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipo y material Almohadillas Soluciones oleosas

PROCEDIMIENTO Percusin torcica:

FUNDAMENTO

1.Colocar la mano de forma tal que el 1. La percusin sobre la superficie de la dedo pulgar y el resto de los dedos se pared torcica enva ondas de amplitud y toquen la piel. y la mano quede ahuecada, frecuencia variable a travs del trax. La consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las vas areas. 2. Permite desconcentrar la percusin en 2. Alternar el movimiento de las manos una zona permitiendo mayor campo de contra la pared cremalleras. 3. Evitar complicaciones tipo laceracin 3. Tener precaucin de percutir zonas pulmonares y no las regiones escapulares. Vibracin: durante la espiracin. 4. Aumenta la velocidad y turbulencia del secreciones; incrementa la espiracin del aire atrapado y de puede la facilitar el e desprendimiento inducir la tos. mucosidad de piel por trauma (mecnico). torcica sobre una tela accin. sencilla, no sobre botones, corchetes o aplicando percusin sobre la superficie de fuerza de estas ondas puede modificar la

4. Aplicar presiones a la pared torcica aire exhalado; facilita la eliminacin de

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Drenaje postural: mayora de los segmentos pulmonares. Bilateral: - Fowler alta Segmentos apicales. Lbulo superior derecho: segmento anterior. - Sentado en un lado de la cama. Supino con la cabeza levantada. segmento Lbulo superior izquierdo: anterior Decbito supino con la cabeza elevada superior derecho segmento Lbulo posterior - Decbito lateral con el lado derecho del trax elevado con una almohada. Lbulo superior izquierdo: posterior. - Decbito lateral con el lado izquierdo del trax elevado con almohadas. Lbulo medio: segmento anterior - Decbito supino, tres cuartas partes, junto con Trendelenburg. Lbulo medio: segmento posterior - Decbito prono con el trax y el abdomen elevados. Ambos lbulos inferiores : segmentos anteriores Decbito supino en posicin de Trendelenburg. Lbulo inferior Izquierdo: segmento lateral - Decbito lateral derecho en posicin de Trendelenburg. Lbulo inferior derecho Segmento lateral segmento

5. Las diferentes posiciones permitan desprendimiento de secreciones. de las secreciones

5. El procedimiento puede abarcar la hacer el uso de la gravedad par el siendo facilitada por la tos y la aspiracin

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Decbito lateral izquierdo en posicin de Trendelenburg. inferior derecho : segmento

Lbulo posterior

- Decbito prono con el lado derecho del trax elevado y en posicin de Trendelemburg. Ambos lbulos inferiores : segmentos posteriores. Decbito prono en Trendelemburg. NIO Bilateral: segmentos apicales - Sentado sobre las rodillas de la enfermera, inclinado ligeramente hacia delante, flexionado sobre una almohada. Bilateral: segmentos medios anteriores. - Sentado sobre las rodillas de la enfermera, inclinado sobre la enfermera. Bilateral segmentos anteriores. - Decbito supino sobre las rodillas de la enfermera, con la espalda apoyada en una almohada.

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GUA DE PROCEDIMIENTO B1 ELECTROCARDIOGRAMA Descripcin Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del corazn. Es el registro grfico de los latidos cardiacos producido por un electrocardigrafo. Indicaciones Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina. Contraindicaciones No existen. Persona Responsable Licenciada en Enfermera. Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipos y Materiales: Gel o sustancia lubricante Mandil o solera Equipo de EKG con sus respectivos electrodos Apsitos de gasa

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PROCEDIMIENTO

1. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5 derivaciones, 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro, el gel, apsitos de gasa. 2. Explicar el procedimiento al paciente refirindole que es indoloro. 3. Conectar los cables de derivacin apropiados a los correspondientes electrodos situados en las extremidades. 4. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente. Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor mnimo del msculo. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo. 5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte interior de los brazos del paciente. Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podra distorsionar el registro. 6. Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones correspondiente I. II. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 7. Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones torcicas y proceder. 8. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado el procedimiento. Anotar si el paciente tuvo dolor torcico durante el procedimiento. 9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del

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paciente y luego limpiar los electrodos.

GUA DE PROCEDIMIENTO B2-1 REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

Descripcin La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que llevan oxgeno a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada. Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervencin o intervenciones incompletas. Indicaciones Paro Cardiorrespiratorio. Materiales Cnulas orofaringeas, nasofaringeas. Dispositivos (bolsa-vlvula-mscara)

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PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Evaluar el estado de conciencia de la 1. Omitir este paso pone en riesgo la victima. 2. Realizar ABCD Primario. Va Area: 3. Evaluar va area. iniciacin de las intervenciones. 2. Permite reconocer la situacin de un paro 3. cardiorrespiratorio Permite valorar el e iniciar de maniobras de resucitacin estado ventilacin del paciente. 4. Explorar la boca par extraer cuerpos 4. Los cuerpos extraos podran evitar extraos. 5. Realizar la maniobra cabeza mentn. una ventilacin espontnea. 5. Las maniobras cabeza-mentn permiten que, en ocasiones, vctimas que no respiraban inicien su respiracin nuevamente al facilitar la circulacin de aire por la va respiratoria. 6.Determinar si el paciente respira. Realiza Maniobra M-E-S (mirar, escuchar sentir). 7. Si el paciente no respira, Iniciar 7. La respiracin boca a boca es una rpida y efectiva para respiracin de apoyo: respiracin boca a manera

boca. Debe mantenerse abierta la va area suministrar alguna fraccin de oxgeno, del paciente, ocluir la nariz y sellar su boca ya que el aire que espiramos contiene con la boca el reanimador. Se procede a suficiente oxgeno para satisfacer las una inspiracin profunda y ocluyendo la necesidades de soporte.

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boca del paciente con la boca, se sopla lentamente por 2 segundos cada vez, comprobando visualmente que el trax se expande con cada insuflacin; se programa una ventilacin cada 4 a 5 segundos, de manera que se cumplan unas 10 a 12 respiraciones por minuto. 8. Cuando se dispone se de oxgeno utilizar suplementario, deben

velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto el reanimador debe optar por ofrecer un volumen corriente que mantenga la saturacin de oxgeno y provoque expansin torcica visible. Si no hay oxgeno suplementario, el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente de aire, recomendado en la respiracin boca a boca (10 mL/kg, 700 a 1.000 mL) en 2 segundos. 9. Verificar el Pulso: Comprobada la 9. La ausencia de pulso indica paro ausencia de respiracin e iniciado el cardiaco soporte respiratorio con dos o y necesidad de practicar cinco compresiones torcicas; este dato, sin ser difcil palpar el pulso en algunas personas. 10. El lugar indicado para palpar el pulso es la arteria cartida del lado ms cercano al examinador. Se mantiene extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicacin por trauma) y se localiza el cartlago tiroideo; se deslizan dos dedos en el surco entre la trquea y los msculos laterales del cuello y se aplica presin suave a fin de no colapsar

insuflaciones, se procede a examinar el embargo, no es absoluto porque puede componente circulatorio.

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la arteria; ahora se concentra la atencin en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso palpable. Si no hay pulso palpable, se inician compresiones torcicas. 11. Se sugiere una frecuencia de 100 11. Las compresiones torcicas generan compresiones por minuto para lograr flujo flujo sanguneo al aumentar la presin sanguneo antergrado adecuado durante intra torcica. Se considera que la la RCP. sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torcicas, acompaadas de soporte ventilatorio, suministran una cantidad adecuada de oxgeno a los rganos vitales hasta que se inicien maniobras avanzadas. 12. La relacin entre en los ventilaciones adultos, y compresiones sean

efectuadas por un solo reanimador o por dos, deben ser de 15 por 2 ya que esta secuencia permite practicar ms compresiones torcicas por minuto. Las compresiones deben practicarse sobre la mitad inferior del esternn; los brazos del reanimador se ponen a 90 grados con respecto al trax del paciente, evitando doblar los codos y deprimiendo el trax una tercera parte de su dimetro con cada compresin. fibrilacin ventricular o 13. La mayora de los eventos de taquicardia en un paciente adulto se acompaan de momento del colapso y la maniobra desfibriladora individual supervivencia. 14. Si no hay fibrilacin ventricular, se es un determinante para la definitivo 13. Desfibrilacin, se determina si hay colapso cardiorrespiratorio no traumtico ventricular sin pulso. Si es as, se procede a fibrilacin ventricular. El tiempo entre el desfibrilar y se inicia el ABCD secundario.

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contina la RCP y se inicia el ABCD secundario(Reanimacin avanzada). Cardiopulmonar

GUA DE PROCEDIMIENTO B2-2 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA REANINACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA Descripcin La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la instauracin de la circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica y de tcnicas avanzadas como la desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de medicacin intravenosa. A diferencia de la RCP-Bsica , la aplicacin de estas tcnicas especficas exige la presencia de ms de dos reanimadores. El nmero de personas aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo dirigido por el ms experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardaco (PC) y saber aplicar las diferentes tcnicas reseadas. Indicaciones Paro Cardiorrespiratorio. Materiales Desfibrilador Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina). Laringoscopio Tubos endotrqueales

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PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.

El paciente puede continuar en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras del ABCD primario y de la eventual descarga desfibriladora que se le aplique.

2.

Una

vez

efectuados son

los

pasos nuevas

iniciales, si persiste la condicin de colapso 3. necesarias medidas secuenciales criticas. Se ordena Intubacin, se comprueba que sea la adecuada, se canaliza una vena y se establece monitorizacin continua. 4. Se estudia el diagnstico diferencial. Va Area: Asegurar la va area 5. Verificar si est en accin el soporte 5. adecuado orofarngea, con dispositivo vlvula-mascarilla, utilizando cnula presin cricoidea y Asegurar el soporte de bolsa- oxigenacin en el paciente

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frecuencia correcta, puede no ser necesario de inmediato un procedimiento invasor; no se debe precipitar desordenadamente. 6. Se llama al equipo de intubacin, se le organiza, y se se preoxigena procede al con paciente 7. 6. Fortalecer la capacidad de tratamiento en el paciente para evitar secuelas

tranquilidad. Preparacin del equipo de intubacin: se comprueba que el baln del tubo se encuentra en buen estado. 8. con 9. el dispositivo 8. Asegura la oxigenacin a las mas sensibles del Se preoxigena por 20 a 30 segundos clulas bolsa-vlvula- organismo. mascarilla. Si hay respiracin espontnea, la 9. Evaluar constantemente el patrn preoxigenacin se puede lograr respiratorio. administrando alto flujo de oxgeno durante tres minutos (siempre y cuando corriente). diez segundos). 11. Se oxigena nuevamente. con la mano izquierda y manipulando el tubo con la derecha. 13. Se infla el baln. Buena ventilacin. Se confirma siempre la correcta posicin del tubo y la ventilacin adecuada. adecuado de la intubacin. 14 Asegura la oxigenacin a las mas sensibles del organismo. 14. Asegurarse siempre del resultado clulas 13 Para asegurar el tubo endotraqueal. 12 Tcnica mas adecuada para la 12. Se intuba utilizando el laringoscopio intubacin. exista buen volumen 10 Facilita la permeabilidad de las

10. Se aspira en caso necesario (unos vas areas.

15. Se ausculta primero el epigastrio y se 15 Si escucha gorgoteo gstrico y no verifica que el trax se expande al hay expansin torcica, se deduce

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insuflar a travs del tubo con el que la intubacin es esofgica y se dispositivo bolsa-vlvula. 16. Retirado el tubo, intentar nuevamente la intubacin luego de preoxigenar por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsa-vlvula, administrando oxgeno al 100%. Nunca intentar la intubacin con el mismo tubo que lleg al esfago, por riesgo de infeccin del rbol traqueo-bronquial. 17. Al Intubar y en detectar ambos por sonidos hemitrax, juiciosa adecuados corroborados retira el tubo de inmediato.

auscultacin comparativa en pices, axilas y bases, se procede a fijar el tubo de modo que no se desplace, ste debe pasar 1 a 2 cm ms all de las cuerdas vocales. 18. Una vez fijado el tubo, se coloca una cnula orofaringea para evitar mordedura del tubo y se conecta a la fuente de oxgeno o al dispositivo de ventilacin escogido. Circulacin. Canalizacin de una vena. Monitorizacin constante del paciente 19. Se colocan los electrodos y se conecta el monitor, controlando todo el tiempo la evolucin del ritmo y correlacionndolo con la condicin del paciente. 20. Si hay pulso palpable, determinar la presin arterial. 21. Realizar el acceso intravenoso. La vena recomendada para primera

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eleccin es la antecubital. El lquido para iniciar el manejo es solucin salina normal. Realizar las preparaciones para administrar los medicamentos necesarios. 22. Cuando se utiliza la vena para inyectar medicamentos, siempre se debe administrar un bolo posterior de 20 mL de solucin salina y elevar el brazo del paciente. Diagnstico Diferencial y Tratamiento en Consecuencia 23. Repasar los eventos y tratar de determinar qu ha ocurrido, respondiendo a: Qu ocasion el colapso cardiovascular? Por qu no hay respuesta? Qu otras causas debo considerar? He efectuado todo el ABCD primario y secundario u omit algn paso? 24. Revisar inmediatamente despus, los ritmos causantes de colapso y su manejo en forma especfica. 25. Cuando en la pantalla del monitor se detecta que no existe complejo QRS normal, hay tres opciones especificas de diagnstico: Fibrilacin ventricular. Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso). Asistolia. 26. Un cuarto ritmo de colapso en el que puede normales haber en el complejos monitor QRS es la

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Actividad Elctrica sin pulso. 27. Una vez obtenida la informacin electrocardiogrfica y realizada su valoracin el algoritmo se divide en 2 rams FV/TVSP y otros ritmos (asistolia y DEM).

GUA DE PROCEDIMIENTO B3 MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL Descripcin La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el corazn derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O. Indicaciones Alteraciones del estado del volumen de lquidos. Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia. Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos. Para valorar la funcin del corazn derecho. Persona Responsable Licenciada en Enfermera. Recursos Humanos Enfermera.

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Equipo y material

Equipo de presin venosa central. Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O. Tubos de extensin Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos Palo de gotero. Marcador indeleble.

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTO el 1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar. 2. Colocar al paciente en la posicin 2. Permite disminuir los riesgos. adecuada, decbito supino. 3. Colocar el manmetro de manera que el 3. Permite una valoracin ms exacta. punto cero coincida con la lnea media axilar, que se corresponde con la aurcula derecha. 4. Disponer de un catter canalizado a travs de la vena baslica o yugular externa hacia la vena cava o hacia la aurcula derecha. 5. El equipo de presin venosa central 5. deber estar y conectado una vez al fisiolgico, purgado se El suero fisiolgico no causar suero alteracin hemodinmica.

conectar al catter central, de forma que

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la llave de tres pasos de la base del manmetro permita el paso de suero fisiolgico hacia el catter, manteniendo de esta forma la va permeable. 6. Lavado de manos y colocacin de 6. Es parte de la bioseguridad requerida. guantes. 7. Colocar el manmetro verticalmente en 7. Es un indicador del nivel flebosttico. el pie de gotero, recordando que el punto cero deber coincidir con la lnea axilar media del paciente. 8. Girar la llave de tres pasos de forma 8. del manmetro. 9. Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexin entre el manmetro y el catter. 10. Observar el descenso de la columna de lquido en el manmetro. 11. La columna de lquido del manmetro comenzar a descender fluctuando con las respiraciones del paciente. 12. Una vez estabilizado el lquido, 12. Es el indicador que ser registrado y durante un mnimo de 2-3 movimientos posteriormente analizado. respiratorios, se realizar la lectura en el manmetro, indicndonos dicha lectura la PVC. 13. Realizar la medicin colocando los ojos a la altura de la columna. 14. Girar la llave de tres pasos de forma 14. Permite limpiar el catter y a la vez que permita el flujo de suero fisiolgico lograr la permeabilizacin. hacia el catter. 15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermera. Permitir cerrar el circuito en que el suero fisiolgico llene la columna preparacin de la medicin de la PVC

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GUA DE PROCEDIMIENTO C1 SONDAJE NASOGSTRICO Descripcin El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago. Indicaciones Nutricin enteral, se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral. Lavado gstrico, es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. Se recurre a ella en casos de:

Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos. Sospecha de hemorragia digestiva alta. Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.

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Contraindicaciones Presencia de vmitos persistentes. Hemorragia gastrointestinal aguda. leo o seudoobstruccin intestinal grave. Desproteinizacin visceral grave. Obstruccin nasofarngea o esofgica. Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo. Sospecha o evidencia de perforacin esofgica. Coagulopata severa no controlada. No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias custicas o derivados del petrleo. La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer nivel de atencin y extremar las precauciones. Persona Responsable Licenciada en Enfermera. Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipo y material Sonda nasogstrica del calibre adecuado. Lubricante hidrosoluble. Gasas estriles. Esparadrapo hipoalergnico. Jeringa de 50 ml. Estetoscopio Vaso con agua. Tapn para sonda o pinzas. Guantes desechables.

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PROCEDIMIENTO 1. 2. Explicar Colocar al al paciente paciente en sobre

FUNDAMENTO el 1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar. posicin adecuada: posicin de Fowler. 3.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. Evita la diseminacin de grmenes y procedimiento. 4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado segn procedimiento a realizar. 5. Decirle al paciente que se suene y 5. Permite comprobar la permeabilidad examinar orificios nasales. 6. Decir al paciente se que nasal. respire 6. Permitir identificar el orificio por el que el contaminacin del equipo.

alternativamente por cada uno de los respire mejor. orificios mientras bloquea contralateral. 7. Medicin de longitud de la sonda (nariz, 7. Permitir determinar la cantidad de

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lbulo oreja, apndice xifoides). 8. Sealizacin de la medida en la sonda. 9. Lubricar extremo distal de la sonda.

sonda que debemos introducir para llegar al estmago.

10. Introducir la sonda por el orificio nasal 10. oreja del mismo con un lado, suave hacindola movimiento

Disminuye

la

posibilidad

de

elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la traumatismo. progresar rotatorio. 11. Una vez pasada la resistencia de los cornetes, se habr llegado a la orofaringe. cabeza hacia delante (con 12. La colaboracin del paciente es 12. Le diremos que se relaje, que incline la importante para evitar complicaciones y este disminuir los tiempos de tratamiento. 13. Permite tener seguridad del logro de movimiento se cierra la va area) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. 13. Verificar que la colocacin empujando suavemente y pidiendo al paciente agua). aplicar movimiento de rotacin mientras avanzamos la sonda en direccin al esfago. llegar al estmago hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz. en el estmago: aspirar contenido gstrico, insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio. 17. Fijar la sonda con esparadrapo. 18. Segn la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del tubo se puede colocar 16. Queda el registro como evidencia del 16. Comprobar que la sonda se encuentra procedimiento. 15. Importante para evitar movimientos, o 15. Continuar introduciendo la sonda hasta extubacin. realice movimientos de 14. Se tendr la seguridad de la deglucin (tragar saliva o beber y tragar 14. Si aparecen nuseas, detenerse y ubicacin de la sonda. apropiada los objetivos sin riesgos para el paiente

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un tapn, una bolsa colectora o realizar lavados. 19. Registrar la tcnica en la hoja de enfermera. 20. Recoger el material utilizado. 21. Lavado de manos.

GUA DE PROCEDIMIENTO C2 LAVADO GSTRICO Descripcin La Intubacin Gstrica comprende la insercin de la sonda hacia el estmago, a travs de la nariz o la boca, para la evacuacin gstrica o el lavado para la eliminacin de un posible txico que permanece en el estmago evitando su absorcin. Indicaciones Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por el leo o una obstruccin mecnica. Eliminacin de sustancias txicas. Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con traumatismos grandes. Instilacin del medio de contraste radio paca. Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.

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Contraindicaciones En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc) puede producir lesin esofgica aadida. En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo, debe realizarse por va oral. Ingestin de hidrocarburos. No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.

Equipos y Materiales Equipo de aspiracin, si es necesario. Estetoscopio. Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8,10,14). Lubricante Hidrosoluble. Jeringa 60ml. con punta de catter. Recipiente de emesis. Tela adhesiva (esparadrapo). Guantes estriles. Solucin Salina. Sbana para inmovilizar al nio pequeo.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique al paciente el procedimiento, 1. Disminuye el temor y favorece la segn la edad. participacin y colaboracin del paciente durante el procedimiento. Protege la individualidad del paciente. 2.Si el paciente est alerta, colocarlo en 2. Facilita el xito de la canalizacin del posicin semifowler. sondaje. 3.Colocar la sonda nasogstrica tomando 3. Facilita el conocimiento de la longitud en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje nariz hasta el lbulo del pabelln de la oreja, de all hasta el apfisis xifoides. Luego marcar la sonda. 4.Examine la nariz y seleccione la fosa nasal.

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Lubrique

la

sonda

con

solucin 5. Disminuye el dolor y el riesgo a traumas

hidrosoluble. 6. Inserte la sonda en el orificio nasal. 7.Una vez que la sonda est en orofaringe,

haga que el paciente flexione la cabeza 7. hacia delante y degluta varias veces. 8.Verifique aspirando la el colocacin contenido apropiada gstrico o

Facilita

la

buena

canalizacin

sondaje

inyectando aire a travs de una jeringa, 8. Brinda seguridad con respecto al xito mientras se verifica con el estetoscopio. 9.Asegure la sonda con el esparadrapo. 10.Instile solucin salina mediante la 9. Cualquier desplazamiento de la sonda del procedimiento.

jeringa de 60 ml, extraiga con suavidad el facilita el retiro de cavidad gstrica. lquido del estmago y deshchelo en un 10. Permite la remocin de partculas del recipiente medidor. 11.Contine el lavado gstrico hasta que el lquido salga claro (1 o 2 litros ). 12. Si se prescribe un antdoto local (carbn activado), introducirlo despus de lavar. 13. Pinzar la sonda, retirarla con rapidez y suavidad. 14. Retirar la inmovilizacin limpiando al paciente y brindando seguridad. 15. Realizar anotaciones de enfermera (cantidad, olor, color, tipo y aspecto del 15. jugo gstrico). Describe la evidencia del procedimiento. 12. Contrarresta el efecto del txico. txico, evitando la absorcin del mismo.

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GUA DE PROCEDIMIENTO C3 APLICACIN DE ENEMA Descripcin Es la instilacin de una preparacin en el recto y el coln sigmoideo. Se administra principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo. El volumen del lquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia el reflejo defecacin. Tambin se administran como vehculo para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal. Indicaciones

Alivio temporal del estreimiento. Eliminacin de heces impactadas.

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Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas diagnsticas, intervenciones quirrgicas o de parto. Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.

Contraindicaciones Sospecha de cuadro obstructivo. Pacientes cardiacos. Desequilibrios hidroelectrolticos. Dolor abdominal agudo.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera. Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipo y material Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc). Sonda rectal nmero con tamao adecuado. Guantes desechables y soleras. Jaleas lubricantes y papel higinico.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Evale el estado del paciente, su patrn 1. Permite evitar cualquier complicacin o eliminatorio, presencia de hemorroides, identificar causas para la suspensin del movilidad y control del esfnter externo del procedimiento. ano. 2. Revisar las indicaciones. 3. Preparar el material necesario. 4. Explique el procedimiento al paciente. 2. Otorga seguridad de que sea el paciente indicado 3. Organiza la actividad, por lo tanto la eficacia del procedimiento. 4. Reduce la ansiedad y estimula la cooperacin.

Gua de procedimientos

5. Lavarse las manos y calzarse los guantes. 6. Mantenga la individualidad del paciente.

5.

Disminuye

los

riesgos

de

contaminacin. 6. Es parte de los derechos del paciente.

7. Asegrese que el paciente no corre 7. Brinda seguridad al paciente, evitando peligro con la posicin lateralizada. De ser riesgos de cadas. necesario levante la baranda opuesta. 8. Coloque al paciente decbito lateral, al 8. Permite que la solucin del enema nio se le colocara decbito supino. fluya hacia atrs por la gravedad a lo largo de la curva natural del coln sigmoide inadecuado de los esfnteres y recto, aumentando la 9. Los pacientes que tienen un control retencin de la solucin deben 9. En el caso de que el paciente no colocarse de forma cmoda sobre una retenga la solucin. cua decbito supino. 10. Coloque una solera impermeable sobre las nalgas. 10. Evitar mojar las sbanas en caso de 11.Cubra al paciente con una sabana derrame de la solucin dejando al descubierto solo la regin 11. Reduce la inquietud del paciente. rectal. 12. Coloque la cua en posicin fcilmente accesible si se planea que el paciente evacue en el cuarto de bao. 13. Asegurarse que el bao este libre. dispensador. localice 16. Pida el recto. al paciente que se relaje 16. La expiracin favorece la relajacin del esfnter rectal. 13. Evitar esperas innecesarias. dolor. 14. Coloque lubricante en la punta del 14. Disminuye la posibilidad de trauma y 15. Separe suavemente las nalgas y 15. Permite visualizar el ano.

respirando lentamente a travs de la boca.

17. Introduzca el dispositivo lentamente: 17. Previene traumatismos de la mucosa en el adulto de 7.5 a 10cm, en nios de 5 rectal. a 7.5 cm, lactante de 2.5 a 3.75cm 18. Presione el dispensador hasta que 18. Ayuda a manejar la gravedad. toda la solucin entre en el recto y el coln

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(250CC). En caso sea con dispensador no comercial, se utiliza sonda rectal la cual debe ser introducida de acuerdo a la medida mencionada. 19. Eleve el envase del enema lentamente 19. enema alto, 45 cm; enema bajo : 30cm. Si el paciente se queja de calambres descender el envase o pince la sonda. Evale la fluidez de la solucin administrada por el enema y si se pierde por el lugar de la cnula de insercin. 20. Retirar la cnula o sonda haciendo uso de varias capas de papel higinico en forma lenta. 21. Explique al paciente que es normal 21. La solucin distiende el intestino. La que experimente una sensacin de duracin de la retencin varia con el tipo y con la capacidad del mayor favorece una distensin. Pdale que retenga la solucin de enema de 10 a 15 minutos posible Una Incrementa la fuerza de a nivel adecuado por encima del ano: desplazamiento del fluido

o cuanto le sea paciente para contraer el esfnter anal. retencin estimulacin ms eficaz del peristaltismo y la defecacin.

22. Deseche todo lo utilizado. 23. Ayude al paciente a ir al bao. 24. Observe las caractersticas de las heces y de la solucin. 25. De ser necesario realice higiene peri anal.

23. Brinda seguridad. 24. Permite verificar el efecto del enema 25. El contenido fecal puede irritar la piel. 26. Comunica en forma pertinente a los miembros del equipo de

26. Anotar los hallazgos: tipo y volumen todos consistencia de las heces. 27. Evaluar al paciente luego de haber 27. eliminado los efectos del enema.

del enema administrado, color, cantidad y asistencia. La seguridad de equilibrio

hemodinmico beneficia al paciente.

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GUA DE PROCEDIMIENTO D1 CATETERISMO VESICAL Descripcin El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia, comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la evacuacin del contenido vesical. Indicaciones Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos.

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Incontinencia urinaria. Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos reguladores (aumento de sodio, exceso de aportes de lquidos). Obtencin de muestra estril.

Contraindicaciones Trauma plvico vesical, perineal y uretral Hematuria microscpica Ciruga uretral o vesical

Persona Responsable Licenciada en Enfermera. Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipo y material Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16 para adultos. Una jeringa de 5 o10 cm. Suero fisiolgico. Guantes estriles. Lubricante lquido estril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel). Equipo para higiene de genitales. Rionera Bolsa colectora Esparadrapo Chata o urinario

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PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.

Lavarse

las

manos

con

tcnica 1.Evita

la

diseminacin

de

asptica.

microorganismos y contaminacin del equipo a utilizar.

2. Preparar el equipo y tenerlo listo para 2. Ahorra tiempo y esfuerzo. su uso. 3. Explicar al paciente el procedimiento y 3. Disminuye el temor y favorece la aislarlo de miradas extraas. participacin y colaboracin del paciente

Gua de procedimientos

durante el procedimiento. Protege la individualidad del paciente. 4. Colocar al paciente en posicin de 4. Permite la exposicin de los genitales litotoma o ginecolgica, mantenindolo externos para realizar el procedimiento. cubierto con una sabana. 5. Realizar la higiene de externos. 6. Calzarse los guantes sonda con solucin estril. Respeta la privacidad. genitales 5. Disminuye la contaminacin de la vejiga por va ascendente. 6. Evita el riesgo de contaminacin; y lubricar la favorece el ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritacin a nivel de la uretra. 7. Esta posicin facilita la introduccin de 7. Coger la sonda con la mano derecha y la sonda por el orificio uretral y llegar con la mano izquierda sujetar el pen sin hasta vejiga. presionar, levantando hasta formar un ngulo de 90 en relacin con el abdomen. En caso de ser mujer entre abrir los labios con la mano izquierda, e introducir la 8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y ubicar el meato urinario sonda sin hacer presin. unos 15cm en el varn y en la mujer 8cm, hasta observar flujo de orina. Verificar si no hay acodaduras. fisiolgico estril por la rama 9. la inyeccin de lquido hasta que haga de la sonda cierra ms parcialmente la luz de la uretra impidiendo su retiro y asegurando la posicin de la sonda en la vejiga. 10. el colector a un nivel inferior del 10. Conectar la sonda a la bolsa colectora paciente facilita el descenso de la orina y colocarla debajo de la cama del paciente por gravedad. 11. La fijacin de la sonda evita que se 11. Fijar la sonda externamente con desconecte cualquier parte del sistema esparadrapo a nivel del muslo de manera que pudiera ocasionar contaminacin e que no haya tirantez de la sonda para incomodidad del paciente. 9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero globo en la punta pequea de la sonda.

8. Introducir la sonda en forma circular de 13 a 17 en el varn.

Gua de procedimientos

evitar lesiones uretrales o genitales.

12.

Permite

controlar

el

tiempo

de

12. Rotular la sonda y la bolsa colectora permanencia de la sonda para un nuevo indicando fecha y hora de la colocacin de cambio si es necesario. la sonda. notas de enfermera acerca 13. Produce bienestar al paciente. 13. Dejar cmodo al paciente y realizar Permite informar al personal y registrar del los hallazgos 14. Permite que pueda utilizarse el equipo cuando sea necesario. 15. Para evitar infecciones. 15. Desocupar la bolsa colectora cada 6 horas como mnimo o de acuerdo a la prescripcin mdica. sus caractersticas. 16. Medir y valorar el volumen para evitar pueda ocasionar problemas en la volemia. 16. Medir el volumen urinario y observar la descompensacin brusca y rpida que procedimiento. 14. Limpiar y dejar el equipo en orden.

GUA DE PROCEDIMIENTO E2 MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRENEANA Descripcin La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se logra mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo lateral.

Gua de procedimientos

Indicaciones Pacientes con traumatismo enceflico Hematoma intracerebral Hemorragia subaranoidea Infecciones del sistema nervioso central Encefalopatas toxicas o metablicas Edema cerebral e hidrocefalia Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio

Contraindicaciones Trastornos de coagulacin Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los ventrculos por compresin Recursos Humanos Enfermera. Equipo y material Rasuradora Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona Lidocaina con o sin epinefrina Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos Modulo y monitor de presin Llave de tres vas Transductor Tubo de presin de 12 pulgadas

PROCEDIMIENTO 1. Llene una jeringa de 10 ml con solucin estril no bacteriosttica para inyeccin. 2. Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave. 3. Conecte el sistema de presin de 30 cm. al otro lado del puerto de la llave. 4. Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.

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5. Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presin. 6. Cierre la llave que va hacia el tubo de presin y purge el transductor. Abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo. 7. Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave. 8. Conecte el transductor al cable de presin. El cable de presin debe conectarse al modulo de presin del monitor. 9. Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la posicin en el nivel correcto. 10. Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posicin neutra. Coloque una barrera de proteccin bajo la cabeza. 11. Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparara el rea con las gasas humedecidas con solucin de yodopovidona. 12. El mdico realizara un orificio en la regin anterior a la sutura coronal. Insertara el catter. 13. Se conecta el tubo de presin transductor al otro extremo del puerto. El extremo distal de catter se sutura al cuero cabelludo. 14. Registre la presin de apertura. 15. Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro. 16. Extienda el betadine sobre el lugar de insercin, cubra el lugar con un parche ocular o con gasa y fjelo con esparadrapo. 17. Utilizando el cordn provisto, suspenda el sistema de recogida de drenaje externo del porta sueros fijo a la cama. La cmara de goteo por lo general se coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro. 18. El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua segn est prescrito. Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto nivel. El mdico por lo general prescribe el drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg. 19. El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se obtiene para registro. 20. Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje 21. Evale y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR. 22. Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las infecciones. 23. Calibre el transductor a cero cada turno, despus de cambios de posicin

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y cuando existe algn cambio sbito en la lectura de la PIC o en la forma de la onda. 24. Monitorice la forma de la onda en el monitor. 25. Notifique al mdico si observa formas de onda anormales.

GUA DE PROCEDIMIENTO F1 ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS Descripcin Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que

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requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del efecto depresor de estos frmacos. Indicaciones -Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. -Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance. Contraindicaciones Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios. Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas. Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos. Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en anterior oportunidad.

Equipo Rionera Liga para torniquete Alcohol Algodn Jeringas Agujas Psicofrmaco (segn indicacin mdica)

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Recibir la indicacin mdica para la 1. Es importante la prescripcin mdica administracin del psicofrmaco. en caso de medicamentos controlados.

Gua de procedimientos

2. Controlar las funciones vitales del 2. paciente.

La

valoracin

previa

del

estado

hemodinmica, ofrece seguridad en la administracin de medicamentos.

3. Verificar nombre, fecha de vencimiento, 3. Los cinco correctos permiten brindar estado de la solucin. seguridad en las intervenciones.

4. Cargar el frmaco en la jeringa teniendo 4. Permite la liberacin de riesgos a en cuenta las medidas de bioseguridad. problemas de salud sobreagregados.

5. Elegir una vena de mayor calibre, en 5. Permite una mejor fluidez en la especial del miembro que est ms fijo a administracin de medicamentos la cama. 6. Administrar el frmaco lentamente, que 6. Es importante no daar al paciente, en en la mayora de veces es una caso que el paciente presente una notoria dilatacin venosa, y el estado de agitacin sea incontrolable, se puede obviar el torniquete con la liga. 7. Dialogar durante el proceso con el 7. Se incentiva al paciente para su paciente. colaboracin, hacindole saber nuestra intencin de ayuda. 8. Informar al paciente las sensaciones 8. Disminuye los temores. que origina el frmaco en su organismo. 9. Evaluar el efecto sedativo, controlando 9. Muchos de stos frmacos tienen un las funciones vitales post administracin. efecto hipotensor . benzodiacepina.

10. Controlar peridicamente al paciente 10. Permite monitorear la evolucin del en especial durante la primera hora luego paciente durante la administracin del de la administracin del medicamento. tratamiento.

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GUA DE PROCEDIMIENTO H VENDAJES

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Descripcin Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apsitos pueden proporcionar una proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales, Los vendajes pueden ser de bandas elsticas, de gasas o tela. La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: proteccin, seguridad, inmovilidad, dependiendo de su ubicacin. Pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente. El vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales. Indicaciones Presin en regin corporal Inmovilizacin de una regin corporal Protegen una herida Reduccin o prevencin de un edema Fijacin de una frula Fijacin de un apsito

Contraindicaciones Abrasiones de piel

Persona Responsable Licenciada en Enfermera. Recursos Humanos Enfermera y Tcnica de Enfermera. Equipo y material Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Inspeccionar la piel en busca de 1. Cualquier alteracin de la integridad de

Gua de procedimientos

alteraciones

de

la

integridad,

como la piel contraindica la aplicacin de un

abrasiones, alteraciones de la coloracin, vendaje elstico. rozaduras o edemas. 2. Valorar el estado circulatorio, anotando 2. Es importante controlar idoneidad de la la temperatura superficial, el color de la circulacin. que se va a tapar. La obstaculizacin de la piel y la sensibilidad de la parte del cuerpo circulacin se puede detectar en forma de frialdad al tacto en comparacin con la zona colateral, cianosis o palidez de la piel. 3. Comprobar las indicaciones mdicas y 3. algunas especificaciones. Permite la especificacin en la realizacin del procedimiento.

4. Tener el equipo necesario completo; 4. El tamao y ancho de las vendas varia verificar si el vendaje que presenta el de acuerdo a la zona y la finalidad. paciente puede ser reutilizable o es necesario un cambio; tamao y nmero de vendas. 5. Explicar al paciente el procedimiento, 5. Estimula la cooperacin y reduce la haciendo hincapi en la presin que va a ansiedad. sentir. 6. Lavarse las manos. 7. Mantener la individualidad del paciente. 6. Reduce la transmisin de infecciones. 7. Reduce la inquietud del paciente.

8. Sostener el rollo de venda elstica con 8. Mantiene una tensin del vendaje la mano dominante y utilizar la otra para adecuada. sujetar con suavidad al comienzo de la venda en la zona distal de la regin a vendar. Pasar siempre el rollo a la mano dominante a medida que se venda la zona. 9. aplicar el vendaje desde la zona proximal. Utilizando las vueltas necesarias para cubrir varias zonas de partes del cuerpo venda, superponer las vueltas 10. El vendaje se aplica de forma que se favorece el retorno venoso. 11.Mantiene una tensin uniforme del 10. Desenrollar y estirar ligeramente la adapta uniformemente a la zona y

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11 Fijar la primera venda antes de aplicar vendaje; evita que la tensin sea desigual ms rollos. y que la circulacin resulte obstaculizada; evita que el final de la venda se suelte y se arrugue. 12. La deteccin precoz de las 12. Evaluar la circulacin distal al terminar alteraciones circulatorias asegura una la aplicacin del vendaje, al menos dos funcin neurovascular correcta. horas durante las primeras ocho horas. respuesta del paciente. 13. Garantiza la continuidad la del 13 Registrar la aplicacin del vendaje y la tratamiento, permite comunicacin

entre el equipo de salud.

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GUA DE PROCEDIMIENTO K SUJECIN MECNICA

Descripcin La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello, cuando ste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica, que se define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al paciente. Indicaciones Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. Intento de autoagresin alcance. Contraindicaciones Material Muequeras de tela o algn material no abrasivo. Sbanas o frazadas. Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le dificulten la marcha o la manipulacin de objetos. Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o inferiores. Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda. del paciente que puede ser con objetos a su

Gua de procedimientos

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Coordinar con el mdico de guardia la 1. El trabajo coordinado mejora las necesidad de la sujecin fsica en condiciones de tratamiento del paciente. instantes que el paciente pierde el control. 2. Evaluar el nmero de personas que 2. Muchas veces una sola persona es sern necesarias para la reduccin del insuficiente, paciente segn su contextura fsica. En caractersticas de apoyo puede calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborar. 3. Una vez tomada la decisin de realizar 3. El factor sorpresa no permitir que el este procedimiento, se inicia una accin paciente adopte nuevas formas de evitar rpida y coordinada. sobre su comportamiento, es decir que por estr fuera de control se requiere controlarlo para evitar que se haga dao o dae a otras personas. 5. A partir de ese momento no hay ms 5. Las condiciones del paciente no le discusiones paciente. seguro cama o cuarto de aislamiento (en caso lo tenga la institucin). 7. El paciente puede ser colocado con la 7. Evita que el personal sufra agresiones cara hacia el suelo de tal forma que no pueda morder o daar a alguien. 8. Una vez asegurado, se usan sbanas o 8. Los aditamentos no deben ser filudos muequeras, sujetando al paciente speros, de manera que no lesionen la mecnicamente a la cama, inmovilizando piel del paciente. ni negociaciones con el permiten entender y tomar decisiones acertadas. el tratamiento. 4. Dar al paciente una explicacin clara 4. Aporta en la colaboracin del paciente depender fsicas del de las paciente

ocasiones, la sola presencia del personal (fuerza, estatura).

6. Conducir al paciente a un ambiente ms 6. Evita daos sobreagregados

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las cuatro extremidades. En caso de ser necesario se puede utilizar una sbana alrededor del trax del paciente para evitar movimientos que podran causar lesiones. 9. Una vez que el paciente est 9. Permite regular la fuerza de la inmovilizado, se deben hacer revisiones sujecin, evitar complicaciones y manejar peridicas con el fin de posicin sangunea cmoda en cada garantizar una la respuesta del paciente al tratamiento. y una funcional, de las

manteniendo una adecuada circulacin extremidades.

Gua de procedimientos

BIBLIOGRAFA

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