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Projektdurchfhrende Schule
Schulform
nein
ja
nein
Mal
Name Geburtsdatum Strae, Nr. PLZ, Ort Telefon E-Mail Website Schulabschluss
knstlerische Ausbildung
bisherige Ttigkeiten
aktueller Beschftigungsstatus
Informationen zu Kultureinrichtungen, fr die Sie das Angebot realisieren sollen (sofern zutreffend)
Ich habe im Rahmen des Landesprogramms bereits Projekte durchgefhrt, und zwar insgesamt ____ . (Bitte ggf. eine Auistung als Anlage beifgen.) Ich habe an den vorgesehenen Fortbildungen teilgenommen und mir wurde eine Teilnahmebescheinigung (bitte beifgen) ausgestellt. Ich habe im Schuljahr in der Sparte / Einrichtung:
an insgesamt Fortbildungen teilgenommen, eine Bescheinigung wurde nicht ausgestellt. Ich habe an den vorgesehenen Fortbildungen noch nicht teilgenommen. andere Fortbildungen (bitte angeben):
Mit folgenden Projekten habe ich mich auerdem beworben (Bitte Projektname und Stadt angeben!)
Kunstsparte/n
Musik Film
Theater Tanz
Literatur spartenbergreifend
Schwerpunkt Ihrer Ttigkeit Projekttitel Thema Kurzbeschreibu Ziel Endprodukt Kurzbeschreibung des Projekts Abschlussveranstaltung/ -Prsentation siehe Projektdatenblatt Seite 6 ist vorgesehen* entfllt
Gruppengre Altersgruppe
besondere Projektmerkmale
interkulturell
geschlechtsspezisch
Zeitraum
Erklrung
Erklrung der Knstlerin/ des Knstlers bzw. der Pdagogin /des Pdagogen
Ich erklre mich mit der Verffentlichung der vorstehend gemachten Angaben zu meiner Person und dem Projekt im Knstlerpool NRW, auf www.kulturserver-nrw.de und anderen Portalen des Kulturnetzwerks einverstanden. Ich erklre mich mit der Verffentlichung meiner Daten im Knstlerpool NRW mit der Magabe einverstanden, dass folgende Angaben nicht freigegeben werden:
Sollte das vorgestellte Projekt von der Jury ausgewhlt, aber aus nanziellen Grnden an der angegebenen Schule bzw. Stadt nicht durchgefhrt werden knnen, erklre ich mich bereit, das Projekt auch an einer anderen Schule in einer anderen Stadt durchzufhren. Ich bin bereit einen Anreiseweg von bis zu km zurckzulegen.
Ich werde an den obligatorischen Qualizierungsmanahmen im Rahmen dieses Programms teilnehmen. Ich habe bereits an den Qualizierungsmanahmen teilgenommen. (Nachweis liegt bei)
Das Einverstndnis zur Durchfhrung des Projektes nach erfolgter Juryauswahl wird erteilt.