Kultur und Schule 01 Projektdatenblatt // Seite 1/7

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Projektdurchfhrende Schule

Name Strae, Nr. PLZ, Ort Telefon E-Mail Webseite

Projektverantwortliche/r Name Telefon

Schulform

Grundschule Hauptschule Realschule Gymnasium

Gesamtschule Frderschule Berufskolleg

Durchfhrung im Rahmen des Offenen Ganztags

nein

ja

Bisherige Teilnahme der Schule am Landesprogramm

nein

ja, und zwar insgesamt

Mal

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Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner

(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

Name Geburtsdatum Strae, Nr. PLZ, Ort Telefon E-Mail Website Schulabschluss

Studium/ Berufsausbildung Fachrichtung Ausbildungssttte

knstlerische Ausbildung

pdagogische Ausbildung Fachrichtung Ausbildungssttte

andere Ausbildung Fachrichtung Ausbildungssttte

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Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner

(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

bisherige Ttigkeiten

aktueller Beschftigungsstatus

knstlerischer Werdegang (weitere Unterlagen werden bei Bedarf angefordert)

Ich habe bisher folgende kulturelle Bildungsprojekte durchgefhrt

Kinderprojekte Jugendprojekte Schulprojekte Erwachsenenprojekte

(Anzahl) (Anzahl) (Anzahl) (Anzahl)

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Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner

(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

Erfahrungen in der Arbeit mit Schulen

Informationen zu Kultureinrichtungen, fr die Sie das Angebot realisieren sollen (sofern zutreffend)

Fortbildungen und Projekte

Ich habe im Rahmen des Landesprogramms bereits Projekte durchgefhrt, und zwar insgesamt ____ . (Bitte ggf. eine Auistung als Anlage beifgen.) Ich habe an den vorgesehenen Fortbildungen teilgenommen und mir wurde eine Teilnahmebescheinigung (bitte beifgen) ausgestellt. Ich habe im Schuljahr in der Sparte / Einrichtung:

an insgesamt Fortbildungen teilgenommen, eine Bescheinigung wurde nicht ausgestellt. Ich habe an den vorgesehenen Fortbildungen noch nicht teilgenommen. andere Fortbildungen (bitte angeben):

Mit folgenden Projekten habe ich mich auerdem beworben (Bitte Projektname und Stadt angeben!)

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Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner

(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

Kunstsparte/n

Bildende Kunst Neue Medien

Musik Film

Theater Tanz

Literatur spartenbergreifend

Schwerpunkt Ihrer Ttigkeit Projekttitel Thema Kurzbeschreibu Ziel Endprodukt Kurzbeschreibung des Projekts Abschlussveranstaltung/ -Prsentation siehe Projektdatenblatt Seite 6 ist vorgesehen* entfllt

*Bitte Art der Veranstaltung/Prsentation angeben:

Gruppengre Altersgruppe

besondere Projektmerkmale

Gruppen mit besonderem Frderbedarf mehrere Knstler beteiligt*

interkulturell

geschlechtsspezisch

*jede beteiligte Person muss ein Datenblatt ausfllen!

Projektraum Anforderungen /Ausstattung

Zeitraum

ganzes Schuljahr Zeitraum von bis

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Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner

(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

Kurzbeschreibung des Projekts (Bitte mglichst auf gesonderte Bltter verzichten)

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Erklrung

Erklrung der Knstlerin/ des Knstlers bzw. der Pdagogin /des Pdagogen

Ich erklre mich mit der Verffentlichung der vorstehend gemachten Angaben zu meiner Person und dem Projekt im Knstlerpool NRW, auf www.kulturserver-nrw.de und anderen Portalen des Kulturnetzwerks einverstanden. Ich erklre mich mit der Verffentlichung meiner Daten im Knstlerpool NRW mit der Magabe einverstanden, dass folgende Angaben nicht freigegeben werden:

Sollte das vorgestellte Projekt von der Jury ausgewhlt, aber aus nanziellen Grnden an der angegebenen Schule bzw. Stadt nicht durchgefhrt werden knnen, erklre ich mich bereit, das Projekt auch an einer anderen Schule in einer anderen Stadt durchzufhren. Ich bin bereit einen Anreiseweg von bis zu km zurckzulegen.

Ich werde an den obligatorischen Qualizierungsmanahmen im Rahmen dieses Programms teilnehmen. Ich habe bereits an den Qualizierungsmanahmen teilgenommen. (Nachweis liegt bei)

Ort, Datum, Unterschrift

Erklrung der Schulleitung

Das Einverstndnis zur Durchfhrung des Projektes nach erfolgter Juryauswahl wird erteilt.

Ort, Datum, Unterschrift der Schulleitung