GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO

Dra. Patricia Rebaza Miyasato Cardiologo Asistente Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios INCOR-EsSalud Coordinador del Consejo Cientifico de Cardiologia Intensiva Sociedad Peruana de Cardiologia Miembro del or!ing "rou# of Acute Cardiac Care ESC Dra. Ofelia Ar oz Tarco Cardiologo Asistente Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios INCOR-EsSalud Miembro del Consejo Cientifico de Cardiologia Intensiva Sociedad Peruana de Cardiologia Dr. !er"a"#o C$r#o%a G$&ez Cardiologo Asistente Cardiologia no Invasiva$Ecocardiografia INCOR-EsSalud Miembrro del Consejo Cientifico de Cardiologia Intensiva Sociedad Peruana de Cardiolog%a Dr. Da%i# G l%ez Caballero Coordinador "eneral de la Actuali&aci'n de "uias de Pr(ctica Cl%nica de S%ndrome Coronario Agudo) Insuficiencia Cardiaca Cr'nica e *i#ertensi'n Arterial$ Lic. Cecilia Alarc$" Sia"cas Coordinadora +,cnica de la Actuali&aci'n de "uias de Pr(ctica Cl%nica de S%ndrome Coronario Agudo) Insuficiencia Cardiaca Cr'nica e *i#ertensi'n Arterial$

INDICE
P(g$ I.' I"tro#(cci$" ----------------------II.' Ob)eti%os ----------------------$$ III.' Defi"ici$" y !isio*atolo+,a #el s,"#ro&e Coro"ario A+(#o-----$ a$- 2efinici'n Universal de Infarto b$- 3isio#atolog%a I-.'Ma"e)o e" e&er+e"cia #el *acie"te co" #olor tor cico-------$ -.'Dia+"ostico y &a"e)o #el *acie"te co" SCA si" STNE-------$$ a$- 2efinici'n b$- Manejo inicial C$-Estratificaci'n de riesgo 6 manejo subsecuente -I.'Dia+"ostico y &a"e)o #el *acie"te co" SCA STE --------a$- 2efinici'n b$-Manejo Inicial c$- Estratificaron de riesgo d$- +era#ia de re#erfusi'n 6 Manejo subsecuente ./ .0 .1 .4 5.

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-II.'Pre%e"ci$" sec("#aria y terciaria #e *acie"tes co" SCA------ 88 *a$-3armacol'gica9 -IECA -:etablo;ueadores -Estatinas -Antagonistas de aldosterona - arfarina b$- Modificacion de estilo de vida C$-Re<abilitaci'n 6 retorno a actividad f%sica -III.' A"e.os --------------------$$ Nomograma de anticoagulaci'n con *e#arina no fraccionada Protecci'n renal en uso de sustancia de contraste I/.'Refere"cias biblio+r ficas----------------80

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INTRODUCCION =as enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la #rinci#al causa de muerte en los #a%ses industriali&ados 6 se es#era ;ue tambi,n lo sea en los #a%ses en v%as de desarrollo$ Entre ellas) la enfermedad arterial coronaria es la m(s frecuente 6 tiene alta morbi mortalidad$ =as #resentaciones cl%nicas inclu6en is;uemia silente) angina de #ec<o estable) angina inestable) infarto de miocardio) insuficiencia cardiaca 6 muerte s>bita$ =a #resente gu%a <a sido elaborada con el #ro#'sito de a6udar al diagnostico) manejo 6 tratamiento de los #acientes con S%ndrome Coronario Agudo #ertenecientes a las redes de EsSalud$ 2entro de los objetivos de la gu%a esta en mejorar la ca#acidad diagn'stica #reco& del S%ndrome Coronario Agudo ?SCA@ 6 el reconocimiento de las #otenciales com#licaciones de esta #atolog%a) ;ue #ermitan el tratamiento o#ortuno 6 estratificaci'n de riesgo correcta$ Metodologia de bus;ueda bibliografica $ Para la a#licaci'n del m,todo de medicina basada en la evidencia ?M:E Para ello se <a diseAado una estrategia de b>s;ueda inteligente9 utili&ando ME2=INE 6 a#licando las cuatro materias b(sicas9 los t,rminos BMes<C m(s adecuados) tesauro) limitadores ?51 aAos@ 6 teDto libre 6 su combinaci'n) mediante filtros metodol'gicos ?ensa6os aleatori&ados) controlados) metaan(lisis) gu%as cl%nicas 6 art%culos de revisi'n@ 7 $ Se <an consultado tambi,n las bases de datos de :est-Evidence 6 Coc<rane Collaboration ) 6) #or >ltimo) se <an a#licado los criterios de M:E de validaci'n) relevancia 6 a#licabilidad cl%nica a las evidencias encontradas$ =a #regunta se <a contestado en sentido #ositivo transmitiendo la validaci'n) relevancia 6 a#licabilidad cl%nica en t,rminos conocidos #or todos 6 #lasmado en la #resente gu%a$ =as indicaciones tera#,uticas se <acen siguiendo la clasificaci'n del American College of Cardiolog6 6 la American *eart Association ?ACCEA*A@ en9 Clase I 9 eDiste evidencia 6 acuerdo general de ;ue determinado #rocedimiento diagn'stico o tratamiento es v(lido 6 efectivo$ Clase II 9 no eDiste clara evidencia 6 adem(s <a6 divergencias de o#ini'n acerca de la valide& 6 eficacia del #rocedimiento diagn'stico o de tratamiento9 Clase IIa 9 la ma6or%a de la evidencia 6 las o#iniones est(n a favor de la valide& 6 eficacia$ Clase IIb 9 la eficacia 6 validaci'n del #rocedimiento diagn'stico o del tratamiento est(n menos establecidas$

Clase III 9 eDiste evidencia o acuerdo de o#ini'n de ;ue determinado #rocedimiento diagn'stico o tera#,utico no es v(lido ni efica& 6 en ocasiones #uede ser #eligroso$ =as #alabras claves a utili&arse fueron s%ndrome coronario agudo )infarto agudo de miocardio) dolor toracico) asi como el nombre de los f(rmacos utili&ados?ej9 alte#lase) enoDa#arina@$ Se recurrio asimismo a la revision de "uias Internacionales de Manejo 6 tratamiento de S%ndrome Coronario Agudo$Ademas se reali&o bus;ueda bibliografica en libros de consulta$ Para determinar la bibliograf%a #ertinente 6 a;uellas no consideradas #ara la reali&aci'n de las guias )nos basamos en los Criterios 6 clasificacion Niveles de Evidencia utili&ados #or el American College of Cardiolog6 6 +<e Euro#ean Societ6 of cardiolog6

NI-ELES DE E-IDENCIA
CLASES DE RECOMENDACI0N C=ASE I 9 Evidencia 6Eo acuerdo general de ;ue un determinado tratamiento o #rocedimiento es beneficioso) >til 6 efectivo C=ASE II9 Evidencia discutible 6Eo divergencia de o#iniones sobre la utilidadEeficacia de un determinado tratamiento o #rocedimiento C=ASE IIa9 El #eso de la evidencia es a favor de la utilidadEeficacia C=ASE II b9 =a utilidadEeficacia est( menos establecida #or la evidenciaEo#ini'n C=ASE III9 Evidencia o acuerdo general de ;ue el #rocedimiento o tratamiento no es >tilEefectivo 6 en algunos casos #uede ser contra#roducente

NI-ELES DE E-IDENCIA
Nivel de evidencia A9 Informaci'n derivada de m>lti#les ensa6os cl%nicos aleatori&ados o meta an(lisis Nivel de evidencia :9 Informaci'n derivada de un ensa6o cl%nico randomi&ado o grandes estudios no randomi&ados Nivel de evidencia C 9 Consenso de o#ini'n de eD#ertos 6Eo estudios #e;ueAos) estudios retros#ectivos o registros

=as recomendaciones <an sido basadas de la literatura cient%fica actuali&ada del tema ?medicina basada en evidencia@) #rocur(ndose ada#tar a nuestra realidad$ Asimismo se <a #rocurado la elaboraci'n de es;uemas 6 recomendaciones seg>n los diferentes niveles de atenci'n <os#italario en EsSalud$ 2ado ;ue la #roducci'n cientifica es am#lia 6 constante en el tema de s%ndrome coronario agudo) la #resente guia re;uiere de su actuali&acion anual) desde la fec<a de su #ublicacion

1 A 2(ie"es esta #iri+i#a esta +(ia 3

=a #resente guia esta dirigida al #ersonal medico de EsSalud ;ue labora en los servicios de Emergencia)<os#itali&acion)Unidades de Cuidados Intensivos$ A continuaci'n se es#ecifica el #ersonal idealmente com#etente #ara la a#licaci'n de la guia seg>n nivel9 2olor +oracico Medidas Iniciales Manejo SCA 3ibrinolisis Medicos en todos los niveles de atenci'n Medicos en todos los niveles de atenci'n Medico Internista)Intensivista ca#acitado en el manejo de 3ibrinoliticos Medico Cardiologo Medico Cardiologo <emodinamista

Angio#lastia Primaria Coronaria

Prevencion Primaria 9 Medicos en todos los niveles de atenci'n Secundaria 6 terciaria 9 Medico Cardiologo

II.' O45ETI-OS
a.' Ge"erales6 -2isminuir la mortalidad 6 morbilidad en #acientes con s%ndrome coronario agudo mediante la mejoria de la ca#acidad diagnostica 6 manejo - Mejorar la ca#acidad diagnostica de #acientes con s%ndrome coronario agudo ?SCA@ -Reconocer a;uellos #acientes con s%ndrome coronario agudo con ma6or riesgo de com#licaciones$

b.' Es*ec,ficos6 -Establecer el manejo de #acientes con SCA seg>n nivel de atenci'n en EsSalud -Establecer un sistema de referencia adecuado de #acientes con SCA -O#timi&ar el tratamiento de los #acientes con SCA seg>n estratificaci'n de riesgo -Reconocimiento 6 manejo de las com#licaciones en #acientes con SCA -Mejorar el conocimiento en las indicaciones u contraindicaciones de f(rmacos usados en SCA

III.' Defi"ici$" y !isio*atolo+,a #el s,"#ro&e Coro"ario A+(#o

A.' Defi"ici$" 5@Aumento 6 disminuci'n de biomarcadores? +ro#onina@ con #or lo menos un valor #or encima del #ercetil FF asociado a evidencia de is;uemia miocardio con al menos uno de los siguientes9 a@ S%ntomas de is;uemia) b@ nuevos cambios S+-+) blo;ueo nuevo de rama i&;uierda del *a& de *is ?:R**I@) c@ desarrollo de onda G #atol'gica o) d@ evidencia de nueva anormalidad de motilidad segmentaria o #,rdida de viabilidad 8@ Muerte S>bita Cardiaca ?MSC@ asociado a cambios nuevos S+E) :R**I nuevo) evidencia de trombo coronario en coronariografia 6Eo auto#sia /@ Intervencionismo coronario #ercut(neo ?ICP@9 / veces #or encima del #ercentil FF de biomarcadores ?+ro#oninaECHM:@ 0@ Cirug%a Coronaria9 1 veces #or encima del #ercentil FF de biomarcadores ?+ro#oninaECHM:@ asociado a nuevas ondas G) :R**I nuevo) nueva oclusi'n de arteria nativa o #uente) nueva evidencia de #erdida de miocardio viable 1@ *alla&gos an(tomo #atol'gicos de IAM$5

4. !isio*atolo+ia #el S,"#ro&e Coro" rio A+(#o

=a aterotrombosis es una enfermedad fibro#roliferativa) inmunoinflamatoria 6 multifocal cr'nica de las arterias de mediano a gran calibre) causada #rinci#almente #or acumulaci'n li#%dica 8$ En su evoluci'n se observan dos #rocesos distintos uno constante 6 a#enas reversible ;ue #roduce un estrec<amiento gradual) en d,cadas) 6 un segundo #roceso din(mico 6 reversible ;ue consiste en la s>bita) im#redecible 6 r(#ida oclusi'n coronaria #arcial o total ? trombosis) vasoes#asmo ambos@$ "eneralmente la aterosclerosis #redomina en lesiones ;ue originan la angina estable cr'nica) mientras ;ue la trombosis es el com#onente esencial de las lesiones ;ue desencadenan los s%ndromes coronarios agudos /)0$ =as #lacas ;ue tienen ma6or #ro#ensi'n a la inestabilidad 6 la rotura tienen un n>cleo li#%dico grande) baja densidad de c,lulas musculares lisas) alta

concentraci'n de c,lulas inflamatorias 6 una delgada ca#a fibrosa 1$ Adem(s de la rotura de la #laca) la erosi'n de la #laca es otro de los mecanismos sub6acentes en los eventos coronarios agudos$ Est( bien demostrado ;ue la infiltraci'n de macr'fagos en las #lacas inestables es 4 a F veces ma6or ;ue en #lacas estables 6 es caracter%stica la #resencia de linfocitos + activados en el lugar de la rotura) ;ue #ueden liberar diferentes citocinas ;ue activan los macr'fagos 6 #romueven la #roliferaci'n de c,lulas musculares lisas 4$ El n>cleo eD#uesto tras la rotura de la #laca es mu6 trombog,nico 6 tiene elevada concentraci'n de factor tisular 7$ El trombo se forma en el lugar de la erosi'n rotura 6 #uede ocasionar una oclusi'n total o subtotal del vaso$ El trombo es rico en fibrina 6 com#letamente oclusivo en IM con S+ elevado) mientras ;ue es rico en #la;uetas 6 #arcial o intermitentemente oclusivo en los s%ndromes coronarios sin elevaci'n del segmento S+ I$

I-.' Ma"e)o #el *acie"te co" #olor tor cico e" e&er+e"cia78'89:
-2efinir si es Dolor T,*ico9 sensaci'n de #resi'n o #eso retroesternal ?JanginaK@ irradiada al bra&o i&;uierdo) cuello o mand%bula) #ueden acom#aAarse de diaforesis) n(useas) v'mitos) disnea $El dolor se #resenta al re#oso o incrementa con esfuer&os 6 cede o disminu6e con nitratos$ -2eterminar #robabilidad de Cardio#at%a coronaria is;u,mica9 =a #resencia de factores de riesgo como9 2iabetes Mellitus) *+A) edad L71 aAos) taba;uismo) disli#idemia) antecedentes familiares o <istoria conocida de cardio#at%a coronaria cr'nica ?CCI@) infarto mioc(rdico ?IM@ #revio) cirug%a coronaria #revia@) asociado a dolor tor(Dico t%#ico tienen ma6or #robabilidad de ;ue sea debido a s%ndrome coronario agudo ?SCA@ -2eterminar otras causas #robables de dolor tor(Dico) sobretodo cuado el dolor no es t%#ico ?ej9 costocondritis) #leuritis) es#asmo esof(gico etc$@$ Reali&ar diagn'stico diferencial con9 -Pleuritis9 generalmente unilateral) ;ue se incrementa con la tos 6 la res#iraci'n #rofundaM asociado a tos) <emo#tisis$ -Pericarditis9 se incrementa con la res#iraci'n #rofunda) calma al inclinarse <acia delanteM asociada a fiebre 6 roce #eric(rdico -Patr'n esof(gico9 ubicada en regi'n retroesternal ti#o ;uema&'n o #irosisM desencadenado #or la ingesta de alimentos) dec>bito su#ino$ Reali&ar #ruebas de #* metria o #rueba tera#,utica con blo;ueadores de bomba de #rotones -2isecci'n a'rtica9 de inicio brusco 6 mu6 agudo) como desgarro ;ue se irradia generalmente a la regi'n #osterior o abdomenM asociada a <i#ertensi'n$ Para el diagn'stico diferencial solicitar tomograf%a tor(cica o ecocardiograf%a transesof(gica$ -+romboembolismo #ulmonar9 antecedente de re#oso #rolongado e intervenci'n ;uir>rgica reciente) los movimientos res#iratorios lo intensifican) asociado a disnea -Reali&ar eDamen f%sico dirigido ?evaluar si el #aciente esta <i#ertenso o no) ta;uic(rdico) #(lido ;ue sugiera anemia) o con inestabilidad <emodin(mica etc@ -+oma de EH" 6 :iomarcadores ?CHM: ) +ro#onina@ al ingreso a Emergencia$ -Establecer un triaje inicial 9 ? "rafico 5@ ?51@

GRA!ICO 86 TRIA5E DE DOLOR TORACICO EN EMERGENCIA

DOLOR TORACICO EN EMERGENCIA9 =os antecedentes 6 factores de riesgo nos a6udaran a seleccionar ;ue #acientes deben ingresar ala unidad de dolor toracico$CCI9 Cardio#at%a coronaria is;u,mica)

-2efinir si ?"rafico 8@9 a$@ 2olor tor(cico de otra causa 9 tratar causa de fondo$ b$@ Posible SCA 9 Protocolo de dolor tor(cico c$@ SCA definido 9 Protocolo de SCA S+E o S+NE seg>n sea el caso

- A;uellos #acientes definidos como #osibleE#robable SCA ?50@9 -Se <os#itali&ara en emergencia) colocaci'n de una v%a venosa #erif,rica) toma de <emoglobina) <emograma) #erfil de coagulaci'n) Radiograf%a de t'raD) glicemia) urea) creatinina s,rica) -Se solicitara EH" 6 :iomarcadores ?CHM: )+ro#onina@ adem(s de la muestra inicial a las 4 6 58 <oras) -Si no <a6 contraindicaci'n ?ej9 alergia) discrasia sangu%nea@ se administrar( ASA /81mg NO masticado$ Se administrara dinitrato de isosorbide 1mglsublingual 6 cE0 <oras ?Si PASL55.mm<g@ -Seg>n resultados de :iomarcadores) EH"s) cuadro clinico 6 #robabilidad de CCI se establecer( manejo #osterior ?figura /@9

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GRA!ICO ;6 MANE5O DE SICA POSI4LE O PRO4A4LE

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Dolor torcico de otra causa

Tratar enfermedad de fondo

SCA ST

SCA ST!

MANEOO 2E= SCA PRO:A:=E O POSI:=E$ Monitori&ar con EH" 6 en&imas cardiacas #ara establecer los SCA definitivos$SCA9 s%ndrome coronario agudo) CCI9 cardio#at%a coronaria is;u,mica

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-.' DIAGNOSTICO MANE5O Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUGO SIN ELE-ACION ST 7 SCA SEST:
A.' DE!INICION 7Criterios E<G so" #e la #efi"ici$" ("i%ersal: 78';: 2olor t%#ico al re#oso o a m%nimos esfuer&os asociado o no a cambios din(micos del EH"9 -Nuevo P S+ Q .$.1 mv en dos derivaciones contiguas 6Eo -Inversi'n onda + Q.$5mv en dos derivaciones contiguas con onda r #rominente o RESL5 REo movili&aci'n en&im(tica ?tro#onina@ )CPH M:

4.' MANE5O INICIAL 7NE I C:

5$ +omar EH" durante el e#isodio de dolor 6 luego de calmado el dolor$ Identifica cambios din(micos del segmento S+ u onda + durante el e#isodio de dolor$ Anote en los EH" nombre) fec<a) <ora) #resencia o no de dolor) la intensidad 6 la PA$ =uego indi;ue EH" cada I <rs$ el #rimer d%a o ante un nuevo e#isodio de dolor$ ?0-51@?NE I C@ 8$ 2os v%as venosas ante cubitales) verifi;ue #roDimidad 6 funcionamiento del desfibrilador) oD%metro de #ulso) administre oD%geno s% la SO8 SF.T$ /$ EDamen f%sico #referencial9 identificar signos de inestabilidad <emodin(mica ?<i#otensi'n arterial) congesti'n #ulmonar) tercer ruido) so#lo mitral nuevo@) descartar estenosis a'rtica) eDamen neurol'gico general) #ulsos femorales$ 0$ Anamnesis dirigida9 circunstancias del inicio del dolor) duraci'n 6 s%ntomas asociados$ 2escarta antecedentes de sangrado) EPOC) asma severa) 2M ?uso de metformina en las >ltimas 0I <oras@) alergia a medicamentos 6Eo sustancia de contraste 6odadas$ +odos los datos #ositivos 6 negativos deben constar en la <istoria cl%nica$ 1$ ED(menes laboratorio9 CHM: inicial 6 cada I <rs$ en las #rimeras 80 <rs$ +ro#onina ?basal 6 a las 4 <oras@$ ?54-07@$ *emograma) <emoglobina inicial 6 diario durante las #rimeras 78 <rs$ Perfil de coagulaci'n cada I <rs$ ?si usa *e#arina no fraccionada@M recuento #la;uetario 6 #erfil de coagulaci'n diario durante las #rimeras 78 <rs$ "lucosa ?<emoglucotest obligatorio al ingreso@) urea) creatinina inicial 6 a las 80 <rs$ "ru#o sangu%neo 6 factor R< al ingreso$ 4$ODigeno )inicialmente #or canula nasal) Saturaci'n debe estarLF.T 7$-Manejo farmacol'gico inicial - Nitratos?clase9I MNE A@ No use nitratos s% PAS S5.. mm*g 6Eo 3C S4. l#m$ Si la PAS L58. mm*gadministre Iso!et ?dinitrato de isosorbide@ / cc$ ev$ stat 6 luego en infusi'n$ En caso de no contar ?con dinitrato de isosorbide #acientes@ administre Isorbide S= 1mg e inicie N+" EN$ Si la PAS S55.mm*g 6Eo en #acientes de riesgo #refiera nitroglicerina$ 2e no contar con nitratos ev$ administre Isorbide 1mg) .5 tableta S=$ <asta en tres o#ortunidades) con intervalos de 1-5. minutos <asta ;ue calme el dolor$ =uego Isorbide 1mg) .5 tableta sl$ cada 0 <rs$ ?0I-18@

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- Antiagregaci'n9 -As#irina ?C=ASE I M NE 9A@9 Administrar /81mg a 1..mg) masticado$ ?1/-4/@ - Clo#idogrel?C=ASE9 I MNE 9A@ 2osis de carga /..mg vo$ stat 6 luego 71mgEd%a ?40-4I@ -:etablo;ueadores ?C=ASE I MNE9A@9 2escartar contraindicaciones$ No administrar si 3C S41 l#m o PAS S5.. mm*g) PRL.$80 ) en congesti'n #ulmonar) asma o EPOC$ Administrar Pro#ranolol 8.-0. mg vo$ luego 8.-0. mg vo$ cada I <rs$ ?4F-7.@ -Calcioantagonistas9 usar en caso de contraindicaci'n a betablo;ueadores$ ?75-77@ - Anticoagulaci'n ?iniciar #revios resultado ++PA ) *b)#la;uetas@ ?7I-F/@ - EnoDa#arina?C=ASE I M NE A@ 5mgEHg$ sc$ cada 58 <oras) con bolo inicial de .$1ugEHg$ si es menor de 71 aAos$ - *N39 4.uEHg$ ev$ ?0...u como m(Dimo@ 6 luego infusi'n 58uEHg$E<r$ ?mantener ++PA 1.-7.@$ Solicitar ++PA a las /<rs$ del inicio 6 des#u,s cada I <rs$ ?F7-5.8@ -3ON2APARINUU 8$1 mg scE d%a ?C=ASE I MNE :@?F0-F4@ No #roduce #la;ueto#enia $No usar en caso de de#L /.T Se recomienda9 - En #acientes ma6ores de I. aAos #referir *N3 6 en #acientes de mu6 alto riesgo con inestabilidad <emodin(mica$ - En IRC ?de#uraci'n creatinina S/.T@ la dosis de EnoDa#arina es del 1.T$ - Evite el cambio de una a otra <e#arina 6a ;ue aumenta el riesgo de sangrado$ =a *N3 act>a de cofactor de la antitrombina III #otenciando de forma im#ortante la in<ibici'n de los factores UII) UI) IU) U 6 trombina #ero) as% mismo) la *N3 se une a gran variedad de #rote%nas #lasm(ticas 6 a las c,lulas endoteliales vasculares disminu6endo su biodis#oniblidad$ =as *:PM tambi,n act>an de cofactor de la antitrombina III #roduciendo un cambio en su configuraci'n ;ue multi#lica #or 5$... su ca#acidad de in<ibir al factor Ua 6 en menor #ro#orci'n a la trombina$ =as *:PM se diferencian entre s% #recisamente #or la relaci'n entre la in<ibici'n de estos dos factores9 cociente UaEIIa$ =a estructura ;u%mica de estos f(rmacos re#ercute de forma im#ortante en su &eca"is&o #e acci$") as% la *N3 es un anticoagulante de acci'n r(#ida) ;ue su efecto lo ejerce acelerando la acci'n de la antitrombina III ?A+III@ una V8 globulina) anticoagulante natural ;ue adem(s tiene la ca#acidad de neutrali&ar los factores de la coagulaci'n activados ;ue tienen un residuo de serina reactivo) como la trombina ?factor IIa@ 6 los factores IUa) Ua) UIa 6 UIIa 6 la calicre%na$ Esta inactivaci'n se reali&a fisiol'gicamente con lentitud) #ero la velocidad de la misma #uede acelerarse <asta mil veces m(s cuando la <e#arina se une a la antitrombina III 6 se #roducen en esta >ltima cambios conformacionales ;ue aumentan su afinidad #or los factores de la coagulaci'n$ =uego la <e#arina es liberada intacta #ara su fijaci'n a m(s antitrombina$ =a actividad anticoagulante de la <e#arina reside en una #articular secuencia #entasac(rida ;ue se encuentra irregularmente distribuida a lo largo de las cadenas de <e#arina$ =a <e#arina #uede interactuar directamente con la trombina ejerciendo un efecto in<ibitorio sobre esta) #ero #ara ello es necesario ;ue la <e#arina se asocie no solo a la antitrombina III) sino tambi,n a la #ro#ia trombina formando un com#lejo ternario$ Para ;ue se #ueda formar este com#lejo las cadenas de <e#arina <an de tener una

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longitud al menos de 5I unidades de sac(ridos ?inclu6endo l'gicamente el #entasac(rido esencial #ara su uni'n a la antitrombina III$ =as *:PM tienen una actividad selectiva sobre el factor Ua al unirse a la antitrombina III #or la #resencia del #entasac(rido de alta afinidad) #ero a diferencia de la <e#arina no fraccionada) no #otencian la interacci'n entre antitrombina III 6 trombina) #ues no son ca#aces de unirse a la trombina directamente #or no tener la longitud de cadena necesaria #ara ello$ Esto les #ermite conservar un efecto antitromb'tico adecuado) con m%nima incidencia de com#licaciones <emorr(gicas. Este es el motivo #or el cual la *N3 #rolonga el tiem#o de trombo#lastina #arcial activada ?++PA@ ? la ;ue determina la funci'n del sistema intr%nseco de la coagulaci'n@ mientras ;ue la *:PM no lo <ace$ =a <e#arina causa trombocito#enia moderada o ti#o I en el 1T de los casos) suele #resentarse a los #ocos d%as de iniciado el tratamiento$ Esta desa#arece al sus#ender el medicamento) es #roducida con m(s frecuencia #or la <e#arina de origen bovino 6 #uede lograrse la mejor%a con solo cambiar la <e#arina bovina #or #orcina$ =a ti#o II o severa es de naturale&a inmune 6 suele #resentarse a los 4 - 58 d%as de iniciado el tratamiento con <e#arina$ Est( relacionada con trombosis venosa o arterial aguda$ =a trombocito#enia se debe al consumo de #la;uetas dentro del trombo$ Este efecto #arad'jico #uede atribuirse err'neamente al cuadro #or el cual se esta administrando la <e#arina) #ero #or suerte es #oco frecuente) aun;ue es serio$ =a incidencia de trombo#enia con las *:PM es m(s baja ;ue con *N3$ Otros efectos indeseables ;ue se describen #ara la *N3 son9 osteo#orosis) <i#oaldosteronismo) necrosis cut(neas) reacciones de <i#ersensibilidad) alo#ecia reversible 6 transitoria) de todas ellas solo se <an re#ortado casos de necrosis cut(neas con el uso de las *:PM$

c.' ESTRATI!ICACION DE RIESGO Y MANE5O SU4SECUENTE

Realizar Estratificaci$" #e ries+o *ara &ortali#a# a corto *lazo *or ries+o tro&b$tico ?ver +abla 5@ ?5./-5.7@ ESTRATI!ICACION DE RIESGO I$ MUR A=+O RIES"O9 dolor tor(cico is;u,mico asociado a9 - Inestabilidad <emodin(mica ?<i#otensi'n arterial) congesti'n #ulmonar) nuevo so#lo mitral@ - Angina de re#oso con descenso S+ Q5mm en tratamiento #leno ?angina refractariaWW@ - Angina asociada arritmia ventricular ?+NS) 3N@ - Angina #reco& #ost IAM ?S50 d%as@ con descenso S+ Q5mm en dos derivaciones$ -Angina asociada a descenso S+ Q5mm N1-N4 X su#radesnivel S+ Q5mm ANR ?sin antecedente de cirug%a coronaria@ WWAngina Refractaria9 angina a #esar de tratamiento con nitratos) anticoagulaci'n ?#or 80 <rs$ con 8 ++PA adecuados@) 8 antiagregantes) :etablo;uadores 6Eo calcioantagonistas$ MUR A=+O RIES"O REGUIERE MANEOO POR CAR2IO=O"O EN *OSPI+A=

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NINE= IN O INS+I+U+O II$ A=+O RIES"O9 - Angina #ost IAM #reco& sin descenso S+ Q5mm - Angina #ost IAM no #reco& con descenso S+ Q 5mm - Angina recurrente sin descenso S+ Q5mm - +ro#onina ?X@ - Angina con descenso S+ Q5mm asociado a 2M - 2escenso S+ Q5mm al ingreso 6a resuelta - +?-@ sim,trica Q /mm derivaciones #recordiales ?cambios din(micos@ - +IMI SCORE L 0 - Antecedente de angio#lastia o cirug%a coronaria en los 4 >ltimos meses A=+O RIES"O REGUIERE MANEOO POR CAR2IO=O"O EN *OSPI+A= NINE= IN O INS+I+U+O III$ NO A=+O RIES"O - Sin cambios del S+ - Marcadores s,ricos seriados ?8@ negativos - No angina recurrente NO A=+O RIES"O PUE2E SER MANEOA2O EN *OSPI+A= NINE= III R SER RE3ERI2OS A NINE= iv O INS+I+U+O EM CASO 2E ES+RA+I3ICACION NO INNASINA POS+ERIOR 2E+ERMINE A=+O RIES"O Recordar9 - NO A=+O RIES"O no ;uiere decir SIN RIES"O 6a ;ue el /8T #resentaran is;uemia recurrente durante la <os#itali&aci'n$ Adem(s a los 4 meses el 5FT #resenta re<os#itali&aci'n #or evento cardiaco) 5/T revasculari&aci'n 6 8T IAM$ Por lo tanto) en los #acientes de NO A=+O RIES"O se debe buscar los marcadores de riesgo a largo #la&o ?2M) IRC@ 6 reali&ar estratificaci'n no invasiva ?#rueba de esfuer&o) #erfusi'n mioc(rdica) eco stress@ Coronariografia se reali&ara en <os#ital nivel IN o Instituto es#eciali&ado ;ue cuente con Sala de *emodin(mica) Cardiologi <emodinamista 6 Cirug%a Cardiovascular Indicaciones de coronariograf%a9 Primero verificar #ulsos femorales 6 descartar alergia a sustancias 6odadas$ I$ Urgente9 antes de las 0-4 <oras$ En #acientes de mu6 alto riesgo$ II$ +em#rana9 antes de las 78 <oras$ En #acientes de alto riesgo$ III$ Electiva9 En #acientes con en&imas cardiacas negativas ?CPH-M:) +ro#onina@) no documentaci'n de cambios din(micos del segmento S+ u onda + en las #rimeras 80 <oras) no recurrencia de angina 6 no signos de falla cardiaca 6 #ruebas no invasivas #ara is;uemia en tratamiento anti-is;uemico 6 antianginoso$

Co&*licacio"es #e coro"ario+rafia ei i"ter%e"cio"is&o *erc(ta"eo coro"ario6

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Muerte) el infarto agudo de miocardioo la necesidad de un nuevo #roceso de revasculari&aci'nurgente ?nueva angio#lastia) cirug%a de revasculari&aci'n coronaria@$En el lugar de acceso arterial e inclu6en <ematomas) #seudoaneurismas) f%stulas arteriovenosas) <ematoma retro#eritoneal$ $ Accidente cerebro-vascular$ =uego de las medidas iniciales 6 estratificaci'n de riesgo del #aciente se #roceder( a determinar niveles de atenci'n 6 referencia

GRA!ICO =

6 MANE5O SEG>N ESTRATI!ICACION DE RIESGO

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SCA ST! D "#!#T#$%

Transferir 4os2ital !i6el #$ o #!C%*
/ASA 325/500 m0; masticarlo< Clase #= ! A

SCA ST! &'( A)T% *# S+% Con inesta,ilidad -emodinmica o el.ctrica

/ASA /Anticoa0ulaci1n /#notr12icos /#n- ##, ###a /Considerar 3#A% /Transferir ur0ente a 4os25 !i6el #$

/!itratos

/Cinecoronario0raf7a ur0ente 89o re6ascula/ ri:aci1n

Anticoa0ulaci1n> / no?a2arina o 4!" ;#A< /"onda2arinu? ;#A< Clo2ido0rel #A

statinas

Transferir 4os2ital !i6el #$ o #!C%*

Transferir 4os2ital !i6el ### SCA ST! !% A)T% *# S+% SCA ST! A)T% *# S+%

cocardio0raf7a r0ometr7a ;48/72-<

#n-i,idores ##, ###a @ + @ositi6a % " A40B Coronario0raf7a 89o re6asculari:aci1n tem2rana

@ + !e0ati6a

A)TA con 3eta,loCueadores ASA Clo2ido0rel statina

Transferir @ara 4os2ital ni6el #$ o #!C%* Coronario0raf7a

MANEOO R ES+RA+I3ICACION 2E RIES"O$$=os SCA de alto riesgo 6 mu6 alto riesgo re;uerir(n intervencionismo #ercut(neo e $SCA9 s%ndrome coronario agudo)S+NE9 sin elevaci'n del segmento S+) PE"9 #rueba ergom,trica graduada

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GRA!ICO 96 DETERMINACION DE NI-ELES DE RE!ERENCIA

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NI-ELES DE RE!ERENCIA$ =os SC de alto riego 6 mu6 alto riesgo deben ser
referidos a niveles de atenci'n III 6 IN$ SCA9 s%ndrome coronario agudo) S+NE9 sin elevaci'n del segmento S+ - El uso de In<ibidores de glico#roteinas IIbEIIIa se restringe a niveles de atenci'n IN$ Indicado en9 ?5.I-5/0@ - Pacientes de mu6 alto riesgo ?<i#otensi'n ;ue re;uiere vaso#resores 6Eo :AIO@ es #referible es#erar su uso <asta des#u,s de la coronariograf%a) si eDiste la #osibilidad de reali&ar este estudio inmediatamente$ - En #acientes de alto riesgo ?angina asociada a9 descenso S+ L/mm) elevaci'n S+ no #ersistente L5mmE descenso S+ L5mm 6 antecedente de PCI en los tres >ltimos meses) o coronariograf%a reciente ;ue muestre trombo intracoronario$ - Si se #lanea coronariograf%a de urgencia 6 no se reali&ara <asta dentro de 4 <oras$ - Si se reali&a PCI m(s im#lante de stent luego de 80 <oras de la dosis de carga de clo#idogrel 6 no <a recibido dosis de recarga$ - Una ve& iniciado I"P IIbIIIa debe reali&arse coronariograf%a 6 revasculari&aci'n dentro de 78 <rs$ 6a ;ue la reducci'n de eventos cardiovasculares ?IAM E angina recurrente E re-IAM@ debido a los IIbIIIa se #roduce en las #rimeras 78 <rs$ del tratamiento m,dico 6 luego solamente si se reali&a revasculari&aci'n ?PCI o cirug%a coronaria@$ +irofiban ?Agrastat@9 5 frasco .$81mgEml ?1.ml@ X S3 8.. ml$ :olo en /. minutos9 0 ?Peso D .$58@ Y mlE< 6 luego infusi'n9 #eso D .$58 Y mlE<r$ Se recomienda9 - En IRC ?de#uraci'n creatinina S/.T@ redu&ca la dosis al 1.T ?tanto del bolo como de la infusi'n@$

- AbDicimab ?Reo#ro@ 3rasco 5. mgE1ml$ "eneralmente se inicia en sala de <emodin(mica antes de la PCI$ 2osis9 :olo .$81mgEHg$ 6 luego infusi'n .$581 ugEHg$Emin$ en S3 o 2eDtrosa 1T$

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=a in<ibici'n de la agregaci'n #la;uetaria #roducida #or in<ibidores de glico#roteinas IIb IIIa aumenta el riesgo de sangrado es#ecialmente en los #acientes #redis#uestos$ El tirofiban est( contraindicado en los #acientes ;ue <a6an eD#erimentado una #ericarditis aguda) aneurisma intracraneal) masas intracraneales) malformaci'n arteriovenosa) cual;uier ti#o de coagulo#at%a) <emorragias gastrointestinales) <i#ertensi'n severa no controlada) trauma o cirug%a recientes) <istoria de ictus en los /. d%as anteriores) <emorragia craneal) sangrado de la retina) disecci'n a'rtica o cual;uier evidencia de sangrado anormal en los /. d%as anteriores$ Si des#u,s de la administraci'n se #rodujera una <emorragia) se deber( discontinuar su administraci'n as% como la de la <e#arina$ El riesgo de sangrado durante una angio#last%a se reduce si se toman las siguientes #recauciones9 discontinuaci'n de la <e#arina inmediatamente des#u,s de com#letar el #rocedimiento) ad<erencia estricta a los #rotocolos de anticoagulaci'n) retirada tem#rana del cat,ter femoral 6 vigilancia cuidadosa del #aciente$ Se deben minimi&ar las #unciones venosas o arteriales) las in6ecciones intramusculares) el uso de sondas urinarias 6 la intubaci'n nasotra;ueal$ Si el acceso venoso es im#rescindible) se debe llevar a cabo en un vaso com#resible ?evitando #or ejem#lo la 6ugular o la subclavia@$ los in<ibidores de glico#roteinas IIb IIIa est(n contraindicados en los sujetos con <istoria de trombocito#enia ?recuento de #la;uetas S 5..$...Emm/@ des#u,s de una administraci'n #revia de tirofiban) 6 se usar( con #recauci'n en los ;ue muestren un n>mero de #la;uetas S 51.$...Emm/$ 2urante el tratamiento con tirofiban)o reo#ro se deben monitori&ar las #la;uetas antes) a las 4 <oras 6 diriariamente des#u,s$ Si se detectara trombocito#enia) se discontinuar( el tratamiento con tirofibanE reo#ro 6 <e#arina 6 se tratar( la misma de la forma adecuada) #racticando transfusiones de #la;uetas si el n>mero de las mismas ca6era a S 1.$...Emm/$ =a incidencia de <emorragias es ma6or en los #acientes de ma6or edad) si bien no se re;uieren reajustes en las dosis$ En los sujetos renales) el aclaramiento de tirofiban se reduce sensiblemente) #or lo ;ue este f(rmaco se utili&ar( con #recauci'n en los #acientes con insuficiencia renal$

MANE5O SU4SECUENTE9 =uego de las 80 <oras del evento9 - Ecocardiograf%a dentro 0I-78 <oras de ingreso$ - Atenolol 1.-5.. mg vo$ #or d%a s% 3E L01T$ - Nitratos #or 80<oras en IAM S+NE 6 <asta 0I-78 <oras en angina inestable$ Posteriormente iniciar #or v%a oral o transd,rmico$ - =os #arc<es d,rmicos no est(n indicados en el manejo inicial del dolor is;u,mico 6a ;ue su efecto ocurre a las 8-0 <oras de ser colocado$ Pueden ser utili&ados luego de 80 <oras) #ara destete de los nitratos endovenosos$ - Estatinas9 Atorvastatina I.mg vo$Sinvastatina 0.mg NO G2 2esde el #rimer d%a =a atorvastatinaESinvastatina est( contraindicada en #acientes con <i#ersensibilidad a cual;uiera de los com#onentes de este medicamento) en #acientes con enfermedad <e#(tica activa o con elevaciones injustificadas 6 #ersistentes de las transaminasas s,ricas ;ue su#eren el tri#le del valor m(Dimo de normalidad) mio#at%a) durante el embara&o)$

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Efectos <e#(ticos9 Se recomienda la reali&aci'n de #ruebas de funci'n <e#(tica antes de iniciar el tratamiento 6 #osteriormente de forma #eri'dica$ En los #acientes ;ue #resenten cual;uier signo o s%ntoma ;ue sugiera lesi'n <e#(tica deben de reali&arse las #ruebas de funci'n <e#(tica$ =os #acientes ;ue #resenten un aumento en los niveles de transaminasas se deben de controlar <asta ;ue esta?s@ anomal%a?s@ ;uede?n@ resuelta?s@$ En caso de un aumento #ersistente de las transaminasas / veces el valor m(Dimo de normalidad) se recomienda una reducci'n de la dosis o la retirada de la atorvastatinaESimvastatina =a atorvastatinaEsivastatina debe utili&arse con #recauci'n en #acientes ;ue consuman cantidades im#ortantes de alco<ol 6Eo ;ue #osean antecedentes de enfermedad <e#(tica$ 2urante el tratamiento con otros f(rmacos de este gru#o tera#,utico el riesgo de mio#at%a aumenta con la administraci'n concomitante de ciclos#orina) fibratos) antibi'ticos macr'lidos) antif>ngicos a&'licos o niacina 6) en raras ocasiones) se <a #roducido rabdomi'lisis con disfunci'n renal secundaria a mioglobinuria$ =as reacciones adversas m(s frecuentes ?5T o m(s@ asociadas con el tratamiento con atorvastatina)Esivastatina fueron9 estreAimiento) flatulencia) dis#e#sia) dolor abdominal) dolor de cabe&a) n(useas) mialgia) astenia) diarrea e insomnio$ Se <an comunicado las siguientes reacciones adversas #oco frecuentes ?no todas las reacciones adversas citadas a continuaci'n <an sido asociadas necesariamente al tratamiento con atorvastatina@ 9 miositis) mio#at%a) rabdomi'lisis) #arestesia) neuro#at%a #erif,rica) #ancreatitis) <e#atitis) ictericia colest(tica) anoreDia) v'mitos) alo#ecia) #rurito) eru#ci'n) im#otencia) <i#erglucemia e <i#oglucemia) dolor tor(cico) v,rtigos) trombocito#enia 6 $ - Si se reali&a PCI e im#lante de stent9 Stent medicado9 as#irina /81mg vo$ #or / meses 6 luego 5..mg diarios) adem(s clo#idogrel 51.mg diarios #or 78 <oras 6 luego 71mg diarios) ambos de uso continuo <asta ;ue se obtengan ma6ores datos sobre la duraci'n del tratamiento$ Stent convencional9 as#irina /81mg vo$ #or 5 mes 6 luego 5..mg vo$ d%a 6 clo#idogrel 71mg vo$ al d%a m%nimo 5 aAo$ Manejo en gru#os de comorbilidad En #acientes con IRC ?de# L/.@ $Preferir el uso de <e#arina no fraccionada o ajustar la dosis de enoDa#arina$No utili&ar fonda#arinuD$ Ajustar dosis de in<ibidores de glico#roteinas En #acientes L 71 aAos $Preferir uso de *e#arina no fraccionada o fonda#arinuD $

GRA!ICO ?6 MANE5O DE SICA AL ALTA

El tiem#o de antiagregacion de#ender( del ti#o de stent insertado$ SCA S+NE9 s%ndrome coronario agudo sin elevaci'n del segmento S+) ASA9

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- +irofib(n en infusi'n #or 5I <rs$ o AbciDimab en infusi'n #or 58 <rs$

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- Si des#u,s de la coronariograf%a) se indica revasculari&aci'n ;uir>rgica) debemos sus#ender la administraci'n de clo#idogrel$

-I.' DIAGNOSTICO Y MANE5O DE PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO STE

A.' DE!INICION 78';: -2olor t%#ico asociado a cambios din(micos del EH"9 - Elevaci'n del S+ en dos o m(s derivaciones contiguas ;ue sea LY 8mm en varones 6 LY5)1 mm en mujeres en N8 6 N/ 6 LY5mm en otras derivaciones$ - Nuevo blo;ueo com#leto de rama i&;uierda -Movili&aci'n en&im(tica #rinci#almente +ro#onina + o I ) as% como CPH total 6 CPH M: #or encima del #ercentil FF de la #oblaci'n de referencia) o evidencia de #,rdida de miocardio viable en eD(menes de cardiolog%a nuclear 6 alteraciones regionales de motilidad nuevas #or ecocardiograf%a$ 2iagnostico de SCA S+E en #aciente con :RI** #revio ?1@9 ZS+Q5mm concordante GRS 1# PS+ [ 5mm N5 )N8 ) N/ /# ZS+Q 1mm 2iscordante GRS 8# SCORE Q / Sensibilidad 7IT Es#ecificidad F.T

4.'Me#i#as I"iciales 7Para to#os los "i%eles #e ate"ci$": 7@A ;A?'89: -Solicitar colocaci'n de .8 v%as venosas antecubitales -Monitori&aci'n continua del #aciente -+omar EH" inicial -Reali&ar una anamnesis 6 eDamen f%sico concreto 6 dirigido ? *ora de inicio de dolor) enfermedades concomitantes como 2M) *+A) EPOC) Neo#lasia) alergia a medicamentos o 6odo) riesgo de sangrado) etc$@$ Evaluar estado <emodin(mico) si esta <i#otenso) congestionado) #resencia de #ulsos) etc$ M-Calmar el dolor Morfina ?diluir 5am# 5.mgE5cc@ en 5.cc 6 administrar inicialmente /cc ev si la PASL55. mm<g$ En caso de S+ cara inferior administrar 2emerol) si la frecuencia cardiaca es menor de 4. D min$) /. mg v%a intravenosa cada 1 - 5. minutos ?no m(s de /.. mg@$ 2iluir 5.. mg en 5. ml o 1. mg en 1 ml$ 7Clase6I NE6C: O-O8 #or c(nula nasal ?lograr SatLF1T@ 7Clase 6I NE6C: N-Nitratos 9Administrar si la PASL5..mm<g 6 3CL11 min 7Clase6I NE6A: en las siguientes o#ciones seg>n dis#onibilidad9 - 2initrato de Isosorbibe 1mg ?5 tab S=@ -2initrato de Isorbide?ISOHE+@ 5fco en 81.cc de NaC= FEooo em#e&ar con IccE< 6 regular cada 51 min$ seg>n #resi'n arterial sist'lica)

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-Nitroglicerina EN 5fco en 81.cc NaCl FE... em#e&ar 5.ccE< 6 regular cada 51 min seg>n PAS A-Administrar ASA 81.-1..mg MAS+ICA2O ?la absorci'n #or esta v%a es mas r(#ida@ $No indicar en caso de alergia a ASA) discrasia sangu%nea) >lcera #,#tica activa? Clase6 I NE6A: $ -:etablo;ueadores ?Clase6 I NE6 4: 9 Inicie Pro#ranolol 8.mg :I2 ) si no <a6 contraindicaciones9 Congesti'n #ulmonar )PAS SF.mm<g)3CS4.)PRL.$80) blo;ueo AN 8 6 tercer grado asma) enfermedad vascular #erif,rica severa) s<oc! cardiog,nico@ ?41-47)71-7I)I5)5.8)5./)5.7@ -Solicitar eD(menes de laboratorio ?*b) <emograma) "lucosa) creatinina) #erfil de coagulaci'n? ++PA) #la;uetas@) CHM:) +ro#onina@ -=as medidas iniciales deben reali&arse 51min del ingreso #or emergencia$ +omar segundo EH"$ C.'ESTRATI!ICACION DE RIESGO 7@A8BAC9: - En las #rimeras 80 <oras definir clase Hilli# Himball ?8@ Clase Hilli# Himball I9 No estertores II9 Estertores )tercer ruido III9 Edema Agudo de Pulmon IN9 C<o;ue cardiogenico -Estratificar en base a Score +IMI ?57@ Nariable Edad 9 41-70 aAos L 71 aAos PAS S 5.. mm*g 3recuencia cardiaca L 5.. #or minuto Clase Hilli# II-IN IM S+E anterior o :CRI** 3RC9 2M 6Eo *+A o CCI Peso S 47 Hg$ +iem#o #ara tratamiento L 0< Riesgo :ajo9 S 8 Intermedio9 /-7 Alto9 LYI Mortalidad S8T 5.T 8.T Mortalidad 4T 54 // 7. Puntaje 8 #untos / / 8 8 5 5 5 5

2$-Tera*ia #e re*erf(si$" y Ma"e)o s(bsec(e"te 7@A;A8C' =9A9@A?CA?DACCAD8' D;AD9AD?ADBADD: 2e no contar el centro de atenci'n con alguna de estas dos estrategias de re#erfusi'n el #aciente debe ser inmediatamente referido a un nivel su#erior de atenci'n$ ?Ner "r(fico 7@

GRA!ICO B6 ESTRATEGIA DE REPER!USION

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ESTRATEGIA DE REPER!USION9 2efina si reali&ara trombolisis o intervencionismo$ICPP9 intervencionismo coronario #ercut(neo #rimario) APPC9 angio#last%a coronaria #ercut(nea #rimaria) S+E9 con elevaci'n del segmento S+ W=a ICPP entre 58-80 estar%a indicada ?C9 I NE9C@) en #acientes con9 -3alla cardiaca -Inestabilidad <emodin(mica 6Eo arritmia ventricular -Persistencia de is;uemia En caso de 3I:RINO=ISIS9 - Primero9 descartar Contraindicaciones absolutas #ara fibrinolisis?/@9 D Antecedente de *IC D =esi'n vascular cerebral conocida ?MAN@ D Neo IC conocido ?#rimario o metast(tico@ D ACN is;u,mico dentro de / meses D Sos#ec<a de disecci'n de aorta D Sangrado activo o di(tesis <emorr(gica D +EC o facial significativo dentro de / meses D Riesgo de sangrado IC 0T

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- Segundo9 Evaluar riesgo de sangrado intracerebral?0F-15@$ Si el riesgo de sangrado es alto refiera #ara Angio#lastia Primaria Percut(nea Coronaria ?APPC@ 3actor de riesgo #ara sangrado intracerebral Edad L 71 aAos Peso 9 Mujer S 41 Hg$ Nar'n S I. Hg$ *+A9 PAS LY 54. mm*g +ratamiento tPA SeDo femenino ACN #revio Anticoagulaci'n eDcesiva Puntaje .-5 8 / 0 LY 1 Riesgo de intracerebral .)40T 5).8T 5)4/T 8)0FT 0)55T Puntaje 5 5 5 5 5 5 5 5 <emorragia

Es #referible o#tar #or Alte#lase o +enecte#lase antes ;ue estre#tocinasa =a 2osis de 3ibrinol%tico9 Alte#lase7Clase I6 NE6A: 92osis m(Dima 5..mg 51 mg EN bolo seguido de 1. mg?.$71mgEHg$@ en /.min) luego /1mg?O$1mgEHg$@ en 4. min$ En #acientes S4.!g #referir dosis #or Hg$ #eso$?77@ +enecte#lase?+NH@ 7Clase I6 NE6A: .)1/ M"EHg$ en bolo NEN ?10@ Peso #aciente 2osis ?mg@ ?Hg$@ S 4. /. 4. - S 7. /1 7. - S I. 0. I. - SF. 01 LY F. 1. 2osis ?ml@ 4 7 I F 5.

Stre#tocinasa7Clase I6 NE6A:51.....U ev en 5 <ora ? la administraci'n #roduce <i#otensi'n arterial) #or lo ;ue se recomienda sus#ender nitratos durante su administraci'n) no administrar en #acientes ;ue recibieron anteriormente #or riesgo a reacci'n anafil(ctica@ ?0I@$ Inde#endientemente del fibrinol%tico usado el #aciente debe recibir anticoagulaci'n9 -EnoDa#arina 7Clase I6 NE6A: /.mg ev luego 5mgEHg$ SC ; 58<)iniciar 51 min$ des#u,s de 5era dosis de fibrinol%tico$ En L71 aAos la dosis es de .$71mgEHg$ SC ; 58<) Si la creatinina L 8$1mg . 881 u molEl ajustar la dosis 5mgEHg$ ; 80<$ Anticoagular #or 1-7 d%as$ ?5..-5./@?5.I@?55.-555@ -*e#arina no fraccionada7Clase 6I NE6A:90... u e v bolo )seguido de I..-5...uE< ?5IuE!@$ Anticoagular #or 0I <oras ?FI)5.0)5.1@ -3onda#arinuD7Clase 6I NE64: 8$1 mg ev al inicio de la fibrinolisis seguido de 8$1mg SC ; 80 <$ Anticoagular #or 1-7 d%as ?5.F@?558-550@

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Concomitante a anticoagulaci'n #aciente recibir(9 Clo#idogrel /..mg 7C6 IIa NE6C:NO ?0tab@ en #acientes S 71 a ) a los 5. min$ de iniciada la fibrinolisis) seguido de 71mg ; 80<?Clase I9 NE A@ ?4/)40)5.4)551@ Estatinas ?Atorvastatina 0.-I.mg d@ 7Clase 6I NE 4:luego de administraci'n de carga de clo#idogrel$?557-58.@ Reali&ar EH" control a los F.-58. minutos de iniciada la fibrinolisis$ Si el Segmento S+ no cae L1.T en el #unto de ma6or elevaci'n o en sumatoria de todas las elevaciones con #ersistencia de angor) se considera fibrinolisis fallida?07)07@2ebi,ndose transferir a Centro de referencia?INCOR@ #ara Angio#lastia de rescate sobre todo a a;uellos considerados de alto riesgo 6 menores de 71 a$?C 9I NE 9:@?I0)F.)5.4-5.F@ E" caso A"+io*lastia Pri&aria Perc(ta"ea Coro"aria 7APPC:7C6 I NE6 A: 7@A;A?EAB8'B=AC@AC;AC?ACBACD:6 - Prefiera si el #aciente se encuentra en S<oc! cardiog,nico) tiene contraindicaciones #ara trombolisis) el tiem#o de inicio de s%ntomas es ma6or a 8 <oras 6 el entro m(s cercano ;ue cuenta con ICP est( a menos de 8 <oras -Solicitar consentimiento informado del #aciente 6Eo familiares - 2escartar alergia a Iodo -Administrar clo#idogrel /..mg vo) eDce#to el #aciente se encuentre en s<oc! cardiog,nico o el EH" sugiera anatom%a coronaria ;ue re;uerir( cirug%a$ - Protecci'n renal ? ver aneDo@ - Es recomendable el uso concomitante de in<ibidores de glico#roteinas IIbIIIA? +irofiban ?C IIb9 NE9 :@) AbiDicimab ?C IIa 9 NE :@?1/)11)14)17)1I)45)5.1@ durante el intervencionismo #ercut(neo$ Mantener tirofib(n #or 5I <oras #os ICP 6 <asta 58 <oras si se usa abciDimab$ -Refiera #ara ICP de Rescate si9 - Si el #aciente se encuentra en s<oc! cardiog,nico ?C9I NE :@ - 3alla cardiaca congestiva 6Eo edema agudo de #ulm'n ?C 9I NE :@ - Arritmias ventriculares con com#romiso <emodin(mica ?C 9I NE C@ -S%ntomas is;u,micos #ersistentes ?C 9IIa NE 9C@ Ma"e)o s(bsec(e"te 7@A;: -Paciente debe ser monitori&ado las #rimeras 80 <oras en unidad de cuidados intensivos o emergencia$ 2eben reali&arse EH" seriado cEI< el #rimer dia $ Solicitar CHM: 6 tro#onina cEI< el #rimer d%a) solicitar segundo control de *:) *ma 6 creatinina$ -+odo #aciente de alto riesgo ?IM anterior eDtenso) IP=)@ o com#licado ?HH ma6or o igual de II9 congesti'n #ulmonar) <i#otenso) 3CL5..) #resencia de so#lo) Infarto de N2) #resencia de com#licaci'n mec(nica@ debe ser referido a centro de referencia de nivel IN) ;ue cuente con sala de <emodin(mica 6 cirug%a cardiaca$ ?8@?/@ -En caso de IM no com#licado 9?8@?0@ ASA /81 NO ;80 D 5 mes si se coloco S+EN+ convencional luego 5..mg vo ;80 ?C 9I NE9A@ ASA /81 NO ;80 D /a 4 meses si se coloco S+EN+ con drogas luego 5..mg vo ;80 ASA 5..mg NO ; 80 en caso de fibrinolisis 6 si no fue re#erfundido Clo#idogrel en todos los casos 71mg vo CE80*) #or 8 semanas si IM no fue re#erfundido ?C I NE9 :@) #or lo menos 5 mes si se coloc' stent convencional 6 #or lo menos 5 aAo en stent con drogas$?C 9I NE 9:@ -Reali&ar Eco cardiograf%a #ara determinar fracci'n de e6ecci'n ?/@

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-En caso de IM re#erfundido eDitosamente con fibrinolisis o no re#erfundido #ero no com#licado reali&ar a 1to d%a una PE" limitada #or s%ntomas #ara estratificaci'n de riesgo$ En caso de PE" de riesgo referir a Centro de IN nivel ?coronariografia@

-II.' TRATAMIENTO A LARGO PLAFO Y PRE-ENCION SECUNDARIAGTERCIARIA

=uego de la fase inicial) los #acientes con SCA tienen un alto riesgo de recurrencias de los e#isodios is;u,micos$ Por lo tanto) la #revenci'n secundaria activa es un elemento esencial del manejo a largo #la&o$ Narios registros <an demostrado ;ue las medidas sobre el estilo de vida 6 los tratamientos farmacol'gicos est(n infrautili&ados$ El #a#el del m,dico es asegurarse ;ue los #acientes con SCA reciban el tratamiento a#ro#iado 6 los consejos adecuados sobre el estilo de vida #ara mejorar el resultado cl%nico a largo #la&o5)8$ A.'!ARMACOLOGICAS 5$- IECA \ =os IECA est(n indicados #ara el tratamiento a largo #la&o de todos los #acientes con fracci'n de e6ecci'n ventricular i&;uierda [ 0.T 6 #acientes con diabetes) <i#ertensi'n o enfermedad renal cr'nica) a menos ;ue est,n contraindicados ?I-A@ /)0$ \ =os IECA deben considerarse #ara todos los dem(s #acientes #ara #revenir la recurrencia de los e#isodios is;u,micos ?IIa-:@$ Est(n recomendados los f(rmacos 6 las dosis de eficacia #robada ?IIa-C@ 1)4)7$ 8$- ARA-II ?seg>n dis#onibilidad@ \ Se debe considerar el tratamiento con ARA-II en #acientes ;ue no toleran los IECA 6Eo ;ue tengan insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio con una fracci'n de e6ecci'n ventricular i&;uierda S 0.T ?I-:@ I)F)5.$ /$- :lo;ueadores beta \ =os blo;ueadores beta ?Carvedilol) :iso#rolol) Meto#rolol@ deben administrarse a todos los #acientes con funci'n ventricular i&;uierda S01T $=os #acientes deben estar en uso #or lo menos 0I de IECAS?I-A@ 55)58)5/$ -En #acientes con 3EL01T 6 sin contraindicaciones deben recibir atenololEPro#anolol 50)51$ 0$- Estatinas - Est(n recomendadas en todos los #acientes con SCA ?en ausencia de contraindicaciones@) inde#endientemente de la concentraci'n de colesterol) 6 el tratamiento debe iniciarse #ronto ?los #rimeros 5-0 d%as@ des#u,s del ingreso) con el objetivo de alcan&ar una concentraci'n de c=2= S 5.. mgEdl ?S 8)4 mmolEl@ ?I-:@$ \ Es aconsejable reali&ar un tratamiento <i#oli#emiante intensivo con el objetivo de alcan&ar una concentraci'n de c=2= S 7. mgEdl ?S 5)I5 mmolEl@) 6 se debe iniciar en los #rimeros 5. d%as des#u,s del ingreso ?IIa-:@ 54)57)5I)5F)8.)85)88$

1$- Antagonistas del rece#tor de aldosterona

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El blo;ueo del rece#tor de la aldosterona debe considerarse en #acientes con IM ;ue 6a est(n siendo tratados con IECA 6 blo;ueadores beta) ;ue #resenten una fracci'n de e6ecci'n ventricular i&;uierda S 0.T 6 ;ue tengan diabetes o insuficiencia cardiaca) siem#re en ausencia de disfunci'n renal significativa o <i#er#otasemia ?I-:@ 8/)80$ 4$arfarina Solo si fibrilaci'n auricular) #resencia de trombo) #resencia de aneurisma en NI) mantener INR 8-/ ?D /-4 meses@ 81)84)87$

4.'Mo#ificaci$" #el Estilo #e %i#a

Se <a demostrado la efectividad de diversas intervenciones sobre el estilo de vida #ara reducir el riesgo de recurrencia de e#isodios a largo #la&o en #acientes con CCI) como los ;ue #resentan un SCA 8I)8F)/.)/5$ El abandono del taba;uismo es dif%cil de conseguir a largo #la&o$ =a reanudaci'n del <(bito tab(;uico es frecuente$ Es necesario reali&ar una labor de orientaci'n activa) adem(s de las intervenciones farmacol'gicas ad6uvantes) tales como la sustituci'n de la nicotina 6 el tratamiento con bu#ro#i'n 8I)8F)/.$ 2ebe animarse a los #acientes a reali&ar una actividad f%sica regular$ Se recomienda reali&ar /. min$ de actividad aer'bica de intensidad moderada) si es #osible todos los d%as) o #or lo menos 1 veces #or semana$ Es esencial una dieta saludable) #obre en sal ) con bajo a#orte de grasas saturadas 6 rica en frutas 6 verduras /8$ 5$- Reducci'n del #eso =a #,rdida de #eso tiene un im#acto favorable en el #erfil li#%dico 6 el control gluc,mico$ El objetivo te'rico es conseguir un %ndice de masa cor#oral ?IMC@ S 81 o un di(metro abdominal S 5.8 cm en los varones 6 S II cm en las mujeres$ Aun;ue estos son los objetivos a largo #la&o) un #rimer #aso #uede ser una #,rdida de #eso del 5.T del #eso de #artida //)/0$ 8$- Control de la #resi'n arterial El objetivo es alcan&ar una #resi'n arterial S 50.EF. mm*g en #acientes no diab,ticos 6 S 5/.EI. mm*g en #acientes con diabetes o disfunci'n renal cr'nica 8I)8F)/.$ /$- Manejo de la diabetes En #acientes con diabetes establecida) el objetivo es alcan&ar una concentraci'n de *emoglobina glicosilada ?*bA5C@ [ 4)1T$ Se debe aconsejar la o#ini'n de un endocrin'logo /1$ 0$- 2ejar de fumar 8I)8F)/.$ 1$- Manejo de l%#idos$ Mantener =2= S 5.. mgEdl 6 triglic,ridos S 8.. mgEdl 54)57)5I)5F)8.$

c.'. ReHabilitaci$" y retor"o a la acti%i#a# f,sica

\ Est( recomendado reali&ar una evaluaci'n de la ca#acidad funcional des#u,s de un SCA ?I-C@$ \ +odos los #acientes ;ue <an tenido un SCA deben someterse a una #rueba de esfuer&o guiada #or EC" ?cuando sea t,cnicamente factible@ o a una #rueba e;uivalente no invasiva #ara valorar la is;uemia en las #rimeras 0-7 semanas des#u,s del alta <os#italaria ?IIa-C@$ \ Sobre la base del estado cardiovascular 6 los resultados de la evaluaci'n de la ca#acidad f%sica funcional) los #acientes deben ser informados sobre el momento 6 la

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forma en ;ue #ueden reanudar su actividad f%sica) incluidas las actividades de ocio) de trabajo 6 seDuales ?I-C@ /4)/7)/I$

-III.' ANE/OS
5$- Protecci'n renal 5)8)/ - :icarbonato Sodio 51. mE; ?7] am#ollas al I$0T@ X 21T I1. cc$ En infusi'n9 / mlEHgE<r$ #or 5 <ora antes del #rocedimiento 6 luego 5 mlEHg E<r$ <asta #or 4 <oras des#u,s del #rocedimiento ?#or cada 57. cc de contraste@ - N-Acetil ciste%na 5)8 gr$ vo$ cE58 <rs$) 80 <rs$ antes 6 des#u,s del #rocedimiento$ Protecci'n Renal con :icarbonato Sodio9 Si la creatinina de 5$5-8 mgEdl 6Eo score de riesgo de Me<ran SF ?+abla A 6 :@ Protecci'n Renal con :icarbonato Sodio X N-acetilciste%na9 un criterio Si la creatinina 8mgEdl 6Eo de#uraci'n de creatinina S0. mlEminEm8 6Eo score de riesgo Me<ran F 6Eo coronariografia de emergencia$ Recordar ;ue debemos solicitar creatinina 6 urea a las 80 6 0I <rs$ #ost #rocedimiento$ En coronariograf%a de emergencia) la dosis de N-Acetilcisteina ser( de 80.. mg$ antes del #rocedimiento 6 en #acientes con 3E S0.T) reducir el volumen de infusi'n en 1.T$ +able A 6 :$ Score de riesgo de Me<ran

3actores de riesgo *i#ertensi'n Arterial :al'n Contra#ulsaci'n A'rtico 3E S 0.TEICC Ma6ores de 71 aAos *emoglobina S F 2iabetes mellitas Por cada 5.. ml de contraste Creatinina L5$1mgEdl 2e#uraci'n de creatinina 0.-4. 8.-0. S8.

Puntaje 1 1 1 0 / / 5 0 8 0 I

Puntaje [1 4-5. 55-54 Q 54

Riesgo de nefro#at%a #or contraste 7$1 T 50T 84$5T 17$/T

Riesgo de di(lisis .$I0T .$58T 5$.FT 58$4T

8$- Agrastat ?+irofiban@

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3ormulaci'n9 5 frasco .$81mgEml ?1.ml@ X S3 8.. ml$ :olo en /. minutos9 0 ?#eso D .$58@ Y mlE<r 6 luego infusi'n9 #eso D .$58 mlE<r$ :olo convencional9 .$0 ugE!gEmin en /. minutos$ dosis alta 9 81 ugEHg en / minutos 6 luego infusi'n9 .$5 ugE!gEmin En IRC ?2e# S0.T@ reducir la dosis al 1.T $ /$- AbDicimab ?Reo#ro@ 3rasco 5. mgE1ml$ "eneralmente se inicia en sala de <emodin(mica antes de la PCI$ 2osis9 :olo .$81mgE!g 6 luego infusi'n .$581 ugE!gEmin$ en S3 o 2eDtrosa 1T$ 0$- Nomograma de *e#arina :olo9 0... u ?' 4.uE!g@ ev$ =uego infusi'n9 *e#arina 81... u X S3 81. ml$ infusi'n 58 uE!gE<r$ Mantener ++PA 1.-7.$ Solicitar ++PA a las /<rs$ del inicio 6 des#u,s cada I <rs$ ++PA IN3USI^N 0. bolo 4. UEHg) Z 8 ml 0.-0F Z 8 ml 1.-1F Z 5 ml 4.-I. igual goteo I5-F. P 5 mlE< F5-5.. P 8 mlE< L5.. P / mlE< 1$- Insulinotera#ia - Si la glicemia L8..mg en 8 muestra con 5 <ora intervalo iniciar infusi'n 2eDtrosa 1T 81.ml X 81 UI insulina C) iniciar 5.mlE< -Si el #aciente est( en NPO usar 2eDtrosa 5.T 81.ml X 81 UI insulina C) e iniciar 15.mlE< $ No olvidar controlar *"+ cE4 <oras Normograma "licemia S7. 7.-58. 585-5I. 5I5-80. 805-/.. /.5-0.. L0.. Infusi'n Sus#ender 2isminuir / ml No cambios Aumentar / ml Aumentar 4 ml Aumentar 5. ml .)5UIEHg bolo ev e iniciar 8_ infusi'n

-Segunda infusi'n9 .$5UIE!E< ?#eso D .$81 YmlE<@ Pre#arar 81. ml S3 X 5.. UI insulina$ Reali&ar *"+ <orario Z 0ml E< <asta alcan&ar glicemia 81. =uego #asar a infusi'n anterior -Escala M'vil9 *"+ /. min$ antes de las comidas "licemias Insulina 585-51. / UI sc 515-8.. 1 UI sc 8.5`81. 7 UI SC 4$-Sangrado$

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Clasificaci'n +IMI a$-Ma6or9 *emorragia intracraneal o <emorragia cl%nicamente manifiesta ;ue disminu6a m(s de 1 gEdl de <emoglobina b$- Menor9Sangrado cl%nicamente manifiesto ;ue disminu6a entre / a 1 gEdl de <emglobina$ c$- M%nimo9 Sangrado cl%nicamente manifiesto ;ue disminu6a menos de / gEdl de <emoglobina$ Clasificaci'n "US+O a$-Severo9 *emorragia intracraneal o sangrado ;ue cause com#romiso <emodin(mico 6Eo re;uiera intervenci'n$ b$- Moderado9 Sangrado ;ue re;uiera transfusi'n sangu%nea #ero no conlleva com#romiso <emodin(mica$ c$- leve$ Sangrado ;ue no cum#le los criterios de moderado o severo$ El sangrado ma6or aumenta el riesgo de mortalidad intra<os#italaria <asta 0 veces #or lo ;ue es im#ortante9 \ Evaluar el riesgo <emorr(gico es un com#onente im#ortante del #roceso de toma de decisiones$ El riesgo <emorr(gico aumenta con dosis altas o eDcesivas de f(rmacos antitromb'ticos) la duraci'n del tratamiento) las combinaciones de diversos f(rmacos antitromb'ticos) los cambios entre distintos f(rmacos anticoagulantes) la edad avan&ada) la funci'n renal reducida) el bajo #eso cor#oral) el seDo femenino) la <emoglobina basal 6 los #rocedimientos invasivos ?I-:@$ \ Se debe tener en cuenta el riesgo <emorr(gico cuando se decide una estrategia de tratamiento$ Se debe o#tar #or f(rmacos) combinaciones farmacol'gicas 6 #rocedimientos no farmacol'gicos ?acceso vascular@ ;ue se se#a ;ue conllevan menos riesgo de <emorragia en #acientes de alto riesgo <emorr(gico ?I-:@$ \ =as <emorragias menores deben manejarse #referiblemente sin interru#ci'n de los tratamientos activos ?I-C@$ \ =as <emorragias ma6ores #recisan la interru#ci'n 6Eo neutrali&aci'n del tratamiento anticoagulante 6 anti#la;uetario) eDce#to cuando la <emorragia #ueda controlarse adecuadamente con intervenciones <emost(ticas es#ec%ficas ?I-C@$ \ =as transfusiones sangu%neas #ueden tener efectos #erjudiciales en el resultado cl%nico 6) #or lo tanto) se debe considerarlas de forma individuali&ada) aun;ue se debe evitarlas en #acientes <emodin(micamente estables con un <ematocrito L 81T o con valores de <emoglobinaL I gEl ?I-C@$

I/.' 4I4LIOGRA!IA
III.' Defi"ici$" y !isio*atolo+,a 5$- Hristian +<6gesen et al$ Universal definition of m6ocardial infartion$ Euro#ean *eart Oournal$8..7M 8I9 8181-81/I$ 8$- *amm C) 3al! E) 3oD HAA$ Acute coronar6 s6ndromes9 #at<o#<6siolog6) diagnosis and ris! stratification$ +<e ESC teDtboo! of Cardiovascular Medicine) ODfordM 8..4$#$ ///-44$ /$-2avies MO$ +<e #at<o#<6siolog6 of acute coronar6 s6ndromes$*eart$ 8...M I/9/45-4 0$-=ibb6 P$ Current conce#ts of t<e #at<ogenesis of de acute coronar6 s6ndromes$ Circulation$8..5M5.09/41-78$ 1$- =ibb6 P$ Inflammation in at<erosclerosis$ Nature$8..8M08.9I4I-70$

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4$-*ansson "H) =ibb6 P) Sc<onbec! U) Ran aG$Innate and ada#tative immunit6 in t<e #at<ogenesis of at<erosclerosis$ Circ Res$ 8..8M F598I5-F5 7$-Ardissino 2) Merlini PA) Ariens R) Co##ola R) :ramucci E) Manucci PM$ +issue-factor antigen and activit6 in <uman coronar6 at<erosclerotic #la;ues$ =ancet$5FF7M/0F974F-75 I$-:assand OP)*amm C )Ardissino 2) :oersma E) :udaj A et al$ "uidelines for t<e diagnosis and treatment of non-S+-segment elevation acute coronar6 s6ndromes$ Euro#ean *eart Oournal$8..7M8I951FI-544.$ I-.' Ma"e)o #el #olor tor cico e" E&er+e"cia 5$ Crabford)M) C*ES+ PAIN UNI+S) Cardiolog6 Clinics 8..1)?8/@ 0.5-450 8$ "ibler :$ C<est #ain units9 do t<e6 ma!e sense nobc Ann Emerg Med 5FF7M8F954I-75$ /$ "ibler :$ Evaluation of c<est #ain in t<e emergenc6 de#artment$ Ann Intern Med 5FF1M58/9/51M discussion /57$ 0$ "ibler :$ C<est #ain evaluation in t<e E29 be6ond triage$ Am JEmerg Med 5FF0M589585-8$ 1$ "ibler :$ Evaluating #atients bit< c<est #ain in t<e E29 im#roving s#eed) efficienc6) and cost-effectiveness) or teac<ing an old dog neb tric!s$ Ann Emerg Med 5FF0M8/9/I5-8$$ 4$ *oe!stra O ) *edges OR) "ibler :) Rubison RM) C<ristensen RA) for t<e National Coo#erative CH-M: Project "rou#$ Emergenc6 de#artment CH-M:9 a #redictor of isc<emic com#lications$ Acad Emerg Med 5FF0M5957-87$ 7$ Cannon CP) *and M*) :a<r R) et al) for t<e$ National *eart Attac! Alert Program ?N*AAP@ Coordinating Committee Critical Pat<ba6s riting "rou#$ Critical #at<ba6s for management of #atients bit< acute coronar6 s6ndromes9 an assessment b6 t<e National *eart Attac! Alert Program$ Am Heart J 8..8M50/9777-IF$ I$ aalens!i RO) Sel!er *P) Cannon CP) et al$ National *eart Attac! Alert Program #osition #a#er9 c<est #ain centers and #rograms for t<e evaluation of acute cardiac isc<emia$ Ann Emerg Med 8...M/19048-75$ F$ O<man EM) Armstrong P ) <ite *2) et al for t<e "lobal Use of Strategies +o O#en Occluded Coronar6 Arteries ?"US+O III@ Investigators$ Ris! stratification bit< a #oint-of-care cardiac tro#onin + test in acute m6ocardial infarction$ Am J Cardiol 5FFFMI0958I5-4 5.$ Storrob A:) "ibler :$ C<est #ain centers9 diagnosis of acute coronar6 s6ndromes$ Ann Emerg Med 8...M/1900F-45$ 55$ =ateef 3) Storrob A:) Malone H) =iu +) "ibler : $ Com#arison of a 4-<our and F-<our #rotocol for evaluation of moderate-to-lob ris! c<est #ain #atients in an emergenc6 de#artment diagnostic unit$ Singapore Med J 8..5M089.18-4$ 58$ Sanc<e& M) =o#e& :):ragulat E) +riaje 3lobc<art torule out Acute coronar6 s6ndromes) A Oournal of Emer Med 8..7 )?81@)I41-78 5/$ Anderson et al$ ACCEA*A UAENS+EMI "uideline Revision 8..7 OACC Nol$ 1.) No$ 7) 5-517 50$ :assand O) *amm C) Ardissino 2 et al)"uidelines for diagnosis and treatment non S+ elevation acute coronar6 s6ndromes) ESC 8..7 june -.'Dia+"ostico y &a"e)o IM STNE 5$ +<6gesen H)Al#ert O ) <ite 2efinicion universal de infarto) OACC 8..7M1.?88@9 857/-1 8$ Anderson et al$ ACCEA*A UAENS+EMI "uideline Revision 8..7 OACC Nol$ 1.) No$ 7) 5-517

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/$ :assand O) *amm C) Ardissino 2 et al) "uidelines for diagnosis and treatment non S+ elevation acute coronar6 s6ndromes) ESC 8..7 0$ Sc<actman M) +<om#son : ) et al$ +<e electrocardiogram #redicts one-6ear outcome of #atients bit< unstable angina and non-G bave m6ocardial infarction9 results of t<e +IMI III Registr6 EC" Ancillar6 Stud6$ +<rombol6sis in M6ocardial Isc<emia$ O Am Coll Cardiol$ 5FF7M/.95//-0.$ 1$ *olmvang =) Clemmensen P) =inda<l :) =ager;vist :) Nenge P) agner ") et al$ Guantitative anal6sis of t<e admission electrocardiogram identifies #atients bit< unstable coronar6 arter6 disease b<o benefit t<e most from earl6 invasive treatment$ O Am Coll Cardiol$ 8../M059F.1-51$ 4$ *6de +A) 3renc< OH) ong CH) Stra&nic!6 I+) <itloc! RM) <ite *2$ 3our6ear survival of #atients bit< acute coronar6 s6ndromes bit<out S+-segment elevation and #rognostic significance of .$1-mm S+-segment de#ression$ Am O Cardiol$ 5FFFMI09/7F-I1$ 7$ Haul P) 3u R) et al$ Prognostic value of S+ segment de#ression in acute coronar6 s6ndromes9 insig<ts from PARA"ON-A a##lied to "US+O-IIb$ PARA"ON-A and "US+O IIb Investigators$ Platelet IIbEIIIa Antagonism for t<e Reduction of Acute "lobal Organi&ation Netbor!$ O Am Coll Cardiol$ 8..5M/I940-75$ I$ N6man I) Ares!og M) Ares!og N*) Sba<n E) allentin =$ Ner6 earl6 ris! stratification b6 electrocardiogram at rest in men bit< sus#ected unstable coronar6 <eart disease$ +<e RISC Stud6 "rou#$ O Intern Med$ 5FF/M8/098F//.5 F$ McCart<6 :2) ong O:) Sel!er *P$ 2etecting acute cardiac isc<emia in t<e emergenc6 de#artment9 a revieb of t<e literature$ O "en Intern Med$ 5FF.M19/41-7/$ 5.$ Rouan " ) =ee +*) Coo! E3) :rand 2A) eisberg MC) "oldman =$ Clinical c<aracteristics and outcome of acute m6ocardial infarction in #atients bit< initiall6 normal or nons#ecific electrocardiograms ?a re#ort from t<e Multicenter C<est Pain Stud6@$ Am O Cardiol$ 5FIFM4095.I7-F8$ 55$ A!!er<uis HM) Hlootbij! PA) =indeboom ) Umans NA) Meij S) Hint PP) et al$ Recurrent isc<aemia during continuous multilead S+-segment monitoring identifies #atients bit< acute coronar6 s6ndromes at <ig< ris! of adverse cardiac eventsM metaanal6sis of t<ree studies involving FF1 #atients$ Eur *eart O$ 8..5M8895FF7-8..4$ 58$ "ottlieb SO) eisfeldt M=) Ou6ang P) Mellits E2) "erstenblit< "$ Silent isc<emia as a mar!er for earl6 unfavorable outcomes in #atients bit< unstable angina$ N Engl O Med$ 5FI4M/5095850-F$ 5/$ Oernberg +) =inda<l :) allentin =$ +<e combination of a continuous 58-lead EC" and tro#onin +M a valuable tool for ris! stratification during t<e first 4 < in #atients bit< c<est #ain and a non-diagnostic EC"$ Eur *eart O$ 8...M859504078$ 50$ Patel 2O) *oldrig<t 2R) Hnig<t CO) Mulca<6 2) +<a!rar :) rig<t C) et al$ Earl6 continuous S+ segment monitoring in unstable angina9 #rognostic value additional to t<e clinical c<aracteristics and t<e admission electrocardiogram$ *eart$ 5FF4M719888-I$ 51$ N6man I) allentin =) Ares!og M) Ares!og N*) Sba<n E$ Ris! stratification b6 earl6 eDercise testing after an e#isode of unstable coronar6 arter6 disease$ +<e RISC Stud6 "rou#$ Int O Cardiol$ 5FF/M/F95/5-08$ 54$ Eggers HM) Oldgren O) Nordens!jold A) =inda<l :$ 2iagnostic value of serial measurement of cardiac mar!ers in #atients bit<c<est #ain9 limited value of adding m6oglobin to tro#onin I for eDclusion of m6ocardial infarction$ Am *eart O$ 8..0M50I917057$ +<6gesen H) Al#ert OS) <ite *2$ Universal definition of m6ocardial infarction$ Personal Communication$

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5I$ Antman EM) +anasijevic MO) +<om#son :) Sc<actman M) Mc- Cabe C*) Cannon CP) et al$ Cardiac-s#ecific tro#onin I levels to #redict t<e ris! of mortalit6 in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes$ N Engl O Med$ 5FF4M//195/08-F$ 5F$ *amm C ) Rav!ilde O) "er<ardt ) Oorgensen P) Pe<eim E) =jungda<l =) et al$ +<e #rognostic value of serum tro#onin + in unstable angina$ N Engl O Med$ 5FF8M/879504-1.$ 8.$ Oames SH) =inda<l :) Siegba<n A) Stridsberg M) Nenge P) Armstrong P) et al$ N-terminal #ro-brain natriuretic #e#tide and ot<er ris! mar!ers for t<e se#arate #rediction of mortalit6 and subse;uent m6ocardial infarction in #atients bit< unstable coronar6arter6 disease9 a "lobal Utili&ation of Strategies +o O#en occluded arteries ?"US+O@-IN substud6$ Circulation$ 8../M5.I9871-I5$ 85$ =inda<l :) 2ider<olm E) =ager;vist :) Nenge P) allentin =$ Mec<anisms be<ind t<e #rognostic value of tro#onin + in unstable coronar6 arter6 disease9 a 3RISC II substud6$ O Am Coll Cardiol$ 8..5M/I9F7F-I4$ 88$ Cannon CP) eintraub S) 2emo#oulos =A) Nicari R) 3re6 MO) =a!!is N) et al$ Com#arison of earl6 invasive and conservative strategies in #atients bit< unstable coronar6 s6ndromes treated bit< t<e gl6co#rotein IIbEIIIa in<ibitor tirofiban$ N EnglO Med$ 8..5M/0095I7F-I7$ 8/$ *amm C ) *eesc<en C) "oldmann :) Na<anian A) Adge6 O) Miguel CM) et al$ :enefit of abciDimab in #atients bit< refractor6 unstable angina in relation to serum tro#onin + levels$ c7E/ 3ab Anti#latelet +<era#6 in Unstable Refractor6 Angina ?CAP+URE@Stud6 Investigators$ N Engl O Med$ 5FFFM/0.9548/-F$ 80$ *eesc<en C) *amm C ) "oldmann :) 2eu A) =angenbrin! =) <ite *2$ +ro#onin concentrations for stratification of #atients bit< acute coronar6 s6ndromes in relation to t<era#eutic efficac6 of tirofiban$ PRISM Stud6 Investigators$ Platelet Rece#tor In<ibition in Isc<emic S6ndrome Management$ =ancet$ 5FFFM/1095717-48$ 81$ *amm C ) "oldmann :U) *eesc<en C) Hre6mann ") :erger O) Meinert& +$ Emergenc6 room triage of #atients bit< acute c<est #ain b6 means of ra#id testing for cardiac tro#onin + or tro#onin I$ N Engl O Med$ 5FF7M//79540I-1/$ 84$ A##le 3S) Mura!ami MM) Pearce =A) *er&og CA$ Predictive value of cardiac tro#onin I and + for subse;uent deat< in endstage renal disease$ Circulation$ 8..8M5.498F05-1$ 87$ Aviles RO) As!ari A+) =inda<l :) allentin =) Oia ") O<man EM) et al$ +ro#onin + levels in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes) bit< or bit<out renal d6sfunction$ N Engl O Med$ 8..8M/0498.07-18$ 8I$ *eesc<en C) *amm C ) :ruemmer O) Simoons M=$ Predictive value of Creactive #rotein and tro#onin + in #atients bit< unstable angina9 a com#arative anal6sis$ CAP+URE Investigators$ C<imeric c7E/ AntiPlatelet +<era#6 in Unstable angina Refractor6 to standard treatment trial$ O Am Coll Cardiol$ 8...M/1951/1-08$ 8F$ Morrob 2A) Rifai N) Antman EM) einer 2=) McCabe C*) Cannon CP) et al$ C-reactive #rotein is a #otent #redictor of mortalit6 inde#endentl6 of and in combination bit< tro#onin + in acute coronar6 s6ndromes9 a +IMI 55A substud6$ +<rombol6sis in m6ocardial infarction$ O Am Coll Cardiol$ 5FFIM/59504.-1$ /.$ 2e inter RO) Hoc< H+) Nan Straalen OP) *e6de ") :aD M) Sc<otborg< CE) et al$ C-reactive #rotein and coronar6 events follobing #ercutaneous coronar6 angio#last6$ Am O Med$8../M5519I1-F.$ /5$ 2e =emos OA) Morrob 2A) :entle6 O*) Omland +) Sabatine MS) McCabe C*) et al$ +<e #rognostic value of :-t6#e natriuretic #e#tide in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes$ N Engl O Med$ 8..5M/0195.50-85$ /8$ Oernberg +) Stridsberg M) Nenge P) =inda<l :$ N-terminal #ro brain natriuretic #e#tide on admission for earl6 ris! stratification of #atients bit< c<est #ain and no S+-segment elevation$ O Am Coll Cardiol$ 8..8M0.90/7-01$

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//$ *eesc<en C) *amm C ) Mitrovic N) =antelme N*) <ite *2$ N-terminal #ro-:t6#e natriuretic #e#tide levels for d6namic ris! stratification of #atients bit< acute coronar6 s6ndromes$ Circulation$ 8..0M55.9/8.4-58$ /0$ eber M) Hleine C) Heil E) Rau M) :er!obitsc< A) Elsaesser A) et al$ Release #attern of N-terminal #ro :-t6#e natriuretic #e#tide ?N+-#ro:NP@ in acute coronar6 s6ndromes$ Clin Res Cardiol$ 8..4MF1987.-I.$ /1$ Mueller C) =aule-Hilian H) Sc<indler C) Hlima +) 3rana :) Rodrigue& 2) et al$ Cost-effectiveness of :-t6#e natriuretic #e#tide testing in #atients bit< acute d6s#nea$ Arc< Intern Med$ 8..4M54495.I5-7$ /4$ Al Subaidi O) Reddan 2N) illiams H) Pie#er HS) *arrington RA) Califf RM) et al$ Prognostic im#lications of abnormalities in renal function in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes$ Circulation$ 8..8M5.49F70-I. /7$ Masoudi 3A) Plomondon ME) Magid 2O) Sales A) Rumsfeld OS$ Renal insufficienc6 and mortalit6 from acute coronar6 s6ndromes$ Am *eart O$ 8..0M507948/-F$ /I$ eber OA) Nan aanten AP$ Interferences in current met<ods for measurements of creatinine$ Clin C<em$ 5FF5M/794F1-7..$ /F$ Coc!croft 2 ) "ault M*$ Prediction of creatinine clearance from serum creatinine$ Ne#<ron$ 5F74M549/5-05$ 0.$ =eve6 AS) :osc< OP) =ebis O:) "reene +) Rogers N) Rot< 2$ A more accurate met<od to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine9 a neb #rediction e;uation$ Modification of 2iet in Renal 2isease Stud6 "rou#$ Ann Intern Med$ 5FFFM5/.9045-7.$ 05$ Morrob 2A) Scirica :M) Harbatobs!a-Pro!o#c&u! E) Mur#<6 SA) :udaj A) Nars<avs!6 S) et alM MER=IN-+IMI /4 +rial Investigators$ Effects of ranola&ine on recurrent cardiovascular events in #atients bit< non-S+-elevation acute coronar6 s6ndromes9 t<e MER=IN-+IMI /4 randomi&ed trial$ OAMA$ 8..7M8F795771-I/$ 08$ Coll E) :ote6 A) Alvare& =) Poc< E) Guinto =) Saurina A) et al$ Serum c6statin C as a neb mar!er for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a mar!er for earl6 renal im#airment$ Am O Hidne6 2is$ 8...M/498F-/0$ 0/$ S<li#a! M") Sarna! MO) Hat& R) 3ried =3) Seliger S=) Nebman A:) et al$ C6statin C and t<e ris! of deat< and cardiovascular events among elderl6 #ersons$ N Engl O Med$ 8..1M/1898.0F-4.$ 00$ Oernberg +) =inda<l :) Oames S) =arsson A) *ansson =O) allentin =$ C6statin C9 a novel #redictor of outcome in sus#ected or confirmed non-S+-elevation acute coronar6 s6ndrome$ Circulation$ 8..0M55.98/08-I$ 01$ :aldus S) *eesc<en C) Meinert& +) aei<er AM) Eiseric< OP) Mun&el +) et al$ M6elo#eroDidase serum levels #redict ris! in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes$ Circulation$ 8../M 5.I9500.-1$ 04$ :rennan M=) Penn MS) Nan =ente 3) Nambi N) S<is<e<bor M*) Aviles RO) et al$ Prognostic value of m6elo#eroDidase in #atients bit< c<est #ain$ N Engl O Med$ 8../M/0F951F1-4.0$ 07$ *eesc<en C) 2immeler S) *amm C ) Nan den :rand MO) :oersma E) aei<er AM) et al$ Soluble C20. ligand in acute coronar6 s6ndromes$ N Engl O Med$ 8../M/0I955.0-555$ 0I$ Ha#lan H) 2avison R) Par!er M) Pr&6b6le! O) +eagarden OR) =esc< M$ Intravenous nitrogl6cerin for t<e treatment of angina at rest unres#onsive to standard nitrate t<era#6$ Am O Cardiol$ 5FI/M1594F0-I$ 0F$ 2ePace N=) *erling IM) Hotler MN) *a!!i A*) S#ielman SR) Segal :=$ Intravenous nitrogl6cerin for rest angina$ Potential #at<o#<6siologic mec<anisms of action$ Arc< Intern Med$ 5FI8M50895I.4-F$ 1.$ Roubin "S) *arris PO) Ec!<ardt I) *ensle6 ) Hell6 2+$ Intravenous nitrogl6cerine in refractor6 unstable angina #ectoris$ Aust N a O Med$ 5FI8M5891FI-4.8$

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15$ Curfman "2) *einsimer OA) =o&ner EC) 3ung *=$ Intravenous nitrogl6cerin in t<e treatment of s#ontaneous angina #ectoris9 a #ros#ective) randomi&ed trial$ Circulation$ 5FI/M479874-I8$ 18$ 2ellborg M) "ustafsson ") Sbedberg H$ :uccal versus intravenous nitrogl6cerin in unstable angina #ectoris$ Eur O Clin P<armacol$ 5FF5M0591-F$ 1/$ Anti#latelet +rialists` Collaboration$ Collaborative overvieb of randomi&ed trials of anti#latelet t<era#6dI9 #revention of deat<) m6ocardial infarction) and stro!e b6 #rolonged anti#latelet t<era#6 in various categories of #atients ?#ublis<ed erratum a##ears in :MO 5FF0M/.I9510.@$ :MO 5FF0M/.I9I5\5.4$ 10$ Rid!er PM) Cus<man M) Stam#fer MO) +rac6 RP) *enne!ens C*$ Inflammation) as#irin) and t<e ris! of cardiovascular disease in a##arentl6 <ealt<6 men ?#ublis<ed erratum a##ears in N Engl O Med 5FF7M//79/14@$ N Engl O Med 5FF7M//49F7/\F$ 11$ =ebis *2O) 2avis O ) Arc<ibald 2") et al$ Protective effects of as#irin against acute m6ocardial infarction and deat< in men bit< unstable angina9 results of a Neterans Administration Coo#erative Stud6$ N Engl O Med 5FI/M/.F9/F4\0./$ 14$ +<,rouD P) Ouimet *) McCans O) et al$ As#irin) <e#arin) or bot< to treat acute unstable angina$ N Engl O Med 5FIIM/5F955.1\55$ 17$ +<e RISC "rou#$ Ris! of m6ocardial infarction and deat< during treatment bit< lob dose as#irin and intravenous <e#arin in men bit< unstable coronar6 arter6 disease$ =ancet 5FF.M//49I87\/.$ 1I$ Co<en M) Adams PC) Parr6 ") et al$ Combination antit<rombotic t<era#6 in unstable rest angina and non-G-bave infarction in non#rior as#irin users9 #rimar6 end #oints anal6sis from t<e A+ACS trial$ Antit<rombotic +<era#6 in Acute Coronar6 S6ndromes Researc< "rou#$ Circulation 5FF0MIF9I5\ I$ 1F$ +<erouD P) aters 2) Giu S) McCans O) 2e "uise P) Ouneau M$ As#irin versus <e#arin to #revent m6ocardial infarction during t<e acute #<ase of unstable angina$ Circulation$ 5FF/MII98.01-I$ 4.$ Cairns OA) Singer O) "ent M) *older 2A) Rogers 2) Sac!ett 2=) et al$ One 6ear mortalit6 outcomes of all coronar6 and intensive care unit #atients bit< acute m6ocardial infarction) unstable angina or ot<er c<est #ain in *amilton) Ontario) a cit6 of /71)... 45$ Antit<rombotic +rialists Collaboration$ Collaborative metaanal6sis of randomised trials of anti#latelet t<era#6 for #revention of deat<) m6ocardial infarction) and stro!e in <ig< ris! #atients$ :MO$ 8..8M/80975-I4$ 48$ CAPRIE Steering Committee$ A randomised) blinded) trial of clo#idogrel versus as#irin in #atients at ris! of isc<aemic events ?CAPRIE@$ CAPRIE Steering Committee$ =ancet$ 5FF4M/0I95/8F-/F$ 4/$ Silberman S) Neu!irc<-Stoo# C) Steg P"$ Ra#id desensiti&ation #rocedure for #atients bit< as#irin <6#ersensitivit6 undergoing coronar6 stenting$ Am O Cardiol$ 8..1MF191.F-5.$ 40$ AleDander HP) C<en AR) Roe M+) Nebb6 =H) "ibson CM) Allen-=aPointe NM) et al$ EDcess dosing of anti#latelet and antit<rombin agents in t<e treatment of non-S+-segment elevationacute coronar6 s6ndromes$ OAMA$ 8..1M8F09/5.I54 41$ Peters RO) Me<ta SR) 3oD HA) et al$ Effects of as#irin dose b<en used alone or in combination bit< clo#idogrel in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes9 observations from t<e Clo#idogrel in Unstable angina to #revent Recurrent Events ?CURE@ stud6$ Circulation 8../M5.I954I8\7$ 44$ Me<ta SR) Rusuf S) Peters RO) et al$ Effects of #retreatment bit< clo#idogrel and as#irin follobed b6 long- term t<era#6 in #atients undergoing #ercutaneous coronar6 intervention9 t<e PCI-CURE stud6$ =ancet 8..5M/1I9187\// 47$ 3oD HA) Me<ta SR) Peters R) et al$ :enefits and ris!s of t<e combination of clo#idogrel and as#irin in #atients undergoing surgical revasculari&ation for nonS+-elevation acute coronar6 s6ndrome9 t<e Clo#idogrel in Unstable angina to

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#revent Recurrent isc<emic Events ?CURE@ +rial$ Circulation 8..0M55.958.8\ I$ 4I$ Patti ") Colonna ") Pasceri N) Pe#e ==) Montinaro A) 2i S"$ Randomi&ed trial of <ig< loading dose of clo#idogrel for reduction of #eri#rocedural m6ocardial infarction in #atients undergoing coronar6 intervention9 results from t<e ARMR2A-8 ?Anti#latelet t<era#6 for Reduction of MRocardial 2amage during Angio#last6@ stud6$ Circulation 8..1M55598.FF \5.4 4F$ Rusuf S) ittes O) 3riedman =$ Overvieb of results of randomi&ed clinical trials in <eart disease$ II$ Unstable angina) <eart failure) #rimar6 #revention bit< as#irin) and ris! factor modification$ OAMA$ 5FIIM84.9881F-4/$ 7.$ +<e MIAMI +rial Researc< "rou#$ Meto#rolol in acute m6ocardial infarction ?MIAMI@$ A randomised #lacebo-controlled international trial$ Eur *eart O$ 5FI1M495FF-884 75$ +<erouD P) +ae6mans R) Morissette 2) :osc< U) Pelletier ":) aters 22$ A randomi&ed stud6 com#aring #ro#ranolol and diltia&em in t<e treatment of unstable angina$ O Am Coll Cardiol$ 5FI1M19757-88$ 78$ Parodi O) Simonetti I) Mic<elassi C) Car#eggiani C) :iagini A) =`Abbate A) et al$ Com#arison of vera#amil and #ro#ranolol t<era#6 for angina #ectoris at rest9 a randomi&ed) multi#le-crossover) controlled trial in t<e coronar6 care unit$ Am O Cardiol$5FI4M179IFF-F.4$ 7/$ Smit< N=) Reiber "E) Psat6 :M) *ec!bert SR) Siscovic! 2S) Ritc<ie O=) et al$ *ealt< outcomes associated bit< beta-bloc!er and diltia&em treatment of unstable angina$ O Am Coll Cardiol$ 5FIM/895/.1-55$ 70$ "ibson RS) Roung PM) :oden E) Sc<ec<tman H) Roberts R$ Prognostic significance and beneficial effect of diltia&em on t<e incidence of earl6 recurrent isc<emia after non-G-bave m6ocardial infarction9 results from t<e Multicenter 2iltia&em Reinfarction Stud6$ Am O Cardiol$ 5FI7M4.98./-F$ 71$ *eld P*) Rusuf S) 3urberg C2$ Calcium c<annel bloc!ers in cute m6ocardial infarction and unstable angina9 an overvieb$ :MO$ 5FIFM8FF955I7-F8$ 74$ Psat6 :M) *ec!bert SR) Hoe#sell +2) Siscovic! 2S) Rag<unat<an +E) eiss NS) et al$ +<e ris! of m6ocardial infarction associated bit< anti<6#ertensive drug t<era#ies$ OAMA$ 5FF1M8709 48.-1$ 77$ Rusuf S) *eld P) 3urberg C$ U#date of effects of calcium antagonists in m6ocardial infarction or angina in lig<t of t<e second 2anis< Nera#amil Infarction +rial ?2ANI+-II@ and ot<er recent studies$ Am O Cardiol$ 5FF5M47958F1-7$ 7I$ :oden E) Nan "ilst *) Sc<eldebaert R") Star!e6 IR) Carlier M3) Oulian 2") et al$ 2iltia&em in acute m6ocardial infarction treated bit< t<rombol6tic agents9 a randomised #lacebocontrolled trial$ Incom#lete Infarction +rial of Euro#ean Researc< Collaborators Evaluating Prognosis #ost-+<rombol6sis ?IN+ERCEP+@$ =ancet$ 8...M/1195715-4$ 7F$ Antman EM) McCabe C*) "urfin!el EP) +ur#ie A") :ernin! PO) Salein 2) et al$ EnoDa#arin #revents deat< and cardiac isc<emic events in unstable anginaEnon-G-bave m6ocardial infarction$ Results of t<e t<rombol6sis in m6ocardial infarction ?+IMI@ 55: trial$ Circulation$ 5FFFM5..951F/-4.5$ I.$ Co<en M) 2emers C) "urfin!el EP) +ur#ie A") 3romell "O) "oodman S) et al$ A com#arison of lob-molecular-beig<t <e#arin bit< unfractionated <e#arin for unstable coronar6 arter6 disease$ Efficac6 and Safet6 of Subcutaneous EnoDa#arin in Non- G- ave Coronar6 Events Stud6 "rou#$ N Engl O Med$ 5FF7M//79007-18$ I5$ 3ragmin and 3ast Revascularisation 2uring Instabilit6 in Coronar6 Arter6 2isease Investigators$ =ong-term lob-molecularmass <e#arin in unstable coronar6-arter6 disease9 3RISC II #ros#ective randomised multicentre stud6$ =ancet$ 5FFFM/1097.5-7$

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I8$ 3ragmin 2uring Instabilit6 in Coronar6 Arter6 2isease ?3RISC@ Stud6 "rou#$ =ob-molecular-beig<t <e#arin during instabilit6 in coronar6 arter6 disease$ =ancet$ 5FF4M/079145-I$ I/$ Hlein ) :uc<bald A) *illis SE) Monrad S) San& ") +ur#ie A") et al$ Com#arison of lob-molecular-beig<t <e#arin bit< unfractionated <e#arin acutel6 and bit< #lacebo for 4 bee!s in t<e management of unstable coronar6 arter6 disease$ 3ragmin in unstable coronar6 arter6 disease stud6 ?3RIC@$ Circulation$ 5FF7MF4945-I$ I0$ +IMI 55A Investigators$ 2ose-ranging trial of enoDa#arin for unstable angina9 results of +IMI 55A$ +<e +<rombol6sis in M6ocardial Infarction ?+IMI@ 55A +rial Investigators$ O Am Coll Cardiol$ 5FF7M8F95070-I8$ I1$ "urfin!el EP) Manos EO) Mejail RI) Cerda MA) 2uronto EA) "arcia CN) et al$ =ob molecular beig<t <e#arin versus regular <e#arin or as#irin in t<e treatment of unstable angina and silent isc<emia$ O Am Coll Cardiol$ 5FF1M849/5/-I$ I4$ 3RAU$I$S$ ?3RADi#arine in Isc<emic S6ndromes@ Investigators$ Com#arison of tbo treatment durations ?4 da6s and 50 da6s@ of a lob molecular beig<t <e#arin bit< a 4-da6 treatment of unfractionated <e#arin in t<e initial management of unstable angina or non-G bave m6ocardial infarction9 3RAU$I$S$ ?3raDi#arine in Isc<aemic S6ndrome@$ Eur *eart O$ 5FFFM8.9511/-48$ I7$ =inda<l :) Nenge P) allentin =$ +<e 3RISC eD#erience bit< tro#onin +$ Use as decision tool and com#arison bit< ot<er #rognostic mar!ers$ Eur *eart O$ 5FFIM5F Su##l N9N15-I$ II$ :la&ing MA) 2e =emos OA) <ite *2) 3oD HA) Ner<eugt 3 ) Ardissino 2) et al$ Safet6 and efficac6 of enoDa#arin vs$ unfractionated <e#arin in #atients bit< non-S+-segment elevation acute coronar6 s6ndromes b<o receive tirofiban and as#irin9 a randomi&ed controlled trial$ OAMA$ 8..0M8F8911-40$ IF$ Co<en M) +<erouD P) :or&a! S) 3re6 MO) <ite *2) Nan Mieg<em ) et al$ Randomi&ed doubleblind safet6 stud6 of enoDa#arin versus unfractionated <e#arin in #atients bit< non- S+-segment elevation acute coronar6 s6ndromes treated bit< tirofiban and as#irin9 t<e ACU+E II stud6$ +<e antit<rombotic combination using tirofiban and enoDa#arin$ Am *eart O$8..8M500907.-7$ F.$ "oodman S") 3itc<ett 2) Armstrong P ) +an M) =anger A$ Randomi&ed evaluation of t<e safet6 and efficac6 of enoDa#arin versus unfractionated <e#arin in <ig<-ris! #atients bit< non-S+segment elevation acute coronar6 s6ndromes receiving t<e gl6co#rotein IIbEIIIa in<ibitor e#tifibatide$ Circulation$ 8../M5.79 8/I-00$ F5$ 3erguson OO) Califf RM) Antman EM) et al$ EnoDa#arin vs unfractionated <e#arin in <ig<-ris! #atients bit< non-S+-segment elevation acute coronar6 s6ndromes managed bit< an intended earl6 invasive strateg69 #rimar6 results of t<e SRNER"R randomi&ed trial$ OAMA 8..0M8F8901\10$ F8$ Mar! 2:) Cob#er PA) :er!obit& S2) et al$ Economic assessment of lobmolecular-beig<t <e#arin ?enoDa#arin@ versus unfractionated <e#arin in acute coronar6 s6ndrome #atients9 results from t<e ESSENCE randomi&ed trial$ Efficac6 and Safet6 of Subcutaneous EnoDa#arin in Non-G bave Coronar6 Events eunstable angina or non-G-bave m6ocardial infarctionf$ Circulation 5FFIMF7957.8\7$ F/$ Antman EM) Co<en M) Radle6 2) et al$ Assessment of t<e treatment effect of enoD#arin for unstable anginaEnon-G-bave m6ocardial infarction9 +IMI55:ESSENCE meta-anal6sis$ Circulation5FFFM5..954.8\ I$ F0$ Rusuf S) Me<ta SR) C<rolavicius S) Af&al R) "ranger C:) :udajA) et al$ Effects of 3onda#arinuD) a factor Ua in<ibitor) on mortalit6 and reinfarction in #atients bit< acute m6ocardial infarction #resenting bit< S+-segment elevation$ Organi&ation to Assess Strategies for Isc<emic S6ndromes ?OASIS@-4 Investigators$OAMA$ 8..4M8F19515F-/.$

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F1$ Me<ta SR) Steg P") "ranger C:) :assand OP) 3aDon 2P) eit& OI) et al$ Randomi&ed) blinded trial com#aring fonda#arinuD bit< unfractionated <e#arin in #atients undergoing contem#orar6 #ercutaneous coronar6 intervention9 AriDtra Stud6 in Percutaneous Coronar6 Intervention9 a Randomi&ed Evaluation ?ASPIRE@ Pilot +rial$ Circulation$ 8..1M55595/F.-7$ F4$ Rusuf S) Me<ta SR) C<rolavicius S) Af&al R) "ranger C:) :udaj A) et al$ Efficac6 and safet6 of fonda#arinuD com#ared to enoDa#arin in 8.).7I #atients bit< acute coronar6 s6ndromesbit<out S+ segment elevation$ +<e OASIS ?Organi&ation to Assess Strategies in Acute Isc<emic S6ndromes@-1 Investigators$ NEngl O Med$ 8..4M/1095040-74$ F7$ *arrington RA) :ec!er RC) E&e!obit& M) Meade + ) O`Connor CM) Norc<<eimer 2A) et al$ Antit<rombotic t<era#6 for coronar6 arter6 disease9 t<e Sevent< ACCP Conference on Antit<rombotic and +<rombol6tic +<era#6$ C<est$ 8..0M5849S15/-0I$ FI$ *irs< O) Rasc<!e R$ *e#arin and lob-molecular-beig<t <e#arin9 t<e Sevent< ACCP Conference on Antit<rombotic and +<rombol6tic +<era#6$ C<est$ 8..0M58495IIS-8./S$ FF$ +<erouD P) Ouimet *) McCans O) =atour O") Ool6 P) =ev6 ") et al$ As#irin) <e#arin) or bot< to treat acute unstable angina$ N Engl O Med$ 5FIIM/5F955.155$ 5..$ Ei!elboom O ) Anand SS) Malmberg H) eit& OI) "insberg OS) Rusuf S$ Unfractionated <e#arin and lob-molecular-beig<t <e#arin in acute coronar6 s6ndrome bit<out S+ elevation9 a metaanal6sis$ =ancet$ 8...M/1195F/4-08 5.5$ Collins R) MacMa<on S) 3lat<er M) :aigent C) Remvig =) Mortensen S) et al$ Clinical effects of anticoagulant t<era#6 in sus#ected acute m6ocardial infarction9 s6stematic overvieb of randomi&ed trials$ :MO$ 5FF4M/5/9418-F$ 5.8$ Oler A) <oole6 MA) Oler O) "rad6 2$ Adding <e#arin to as#irin reduces t<e incidence of m6ocardial infarction and deat< in #atients bit< unstable angina$ A meta-anal6sis$ OAMA$ 5FF4M8749I55-1$ 5./$ 3oD HA) 2abbous O*) "oldberg RO) Pie#er HS) Eagle HA) 2e erf 3N) et al$ Prediction of ris! of deat< and m6ocardial infarction in t<e siD mont<s after #resentation bit< acute coronar6 s6ndrome9 #ros#ective multinational observational stud6 ?"RACE@$ :MO$ 8..4M///95.F5$ 5.0$ "ranger C:) "oldberg RO) 2abbous O) Pie#er HS) Eagle HA) Cannon CP) et al$ Predictors of <os#ital mortalit6 in t<e global registr6 of acute coronar6 events$ Arc< Intern Med$ 8../M54/98/01-1/$ 5.1$ 2e Araujo "oncalves P) 3erreira O) Aguiar C) Seabra-"omes R$ +IMI) PURSUI+) and "RACE ris! scores9 sustained #rognostic value and interaction bit< revasculari&ation in NS+E-ACS$ Eur *eart O$ 8..1M849I41-78$ 5.4$ Antman EM) Co<en M) :ernin! PO) McCabe C*) *orace! +) Pa#uc<is ") et al$ +<e +IMI ris! score for unstable anginaEnon- S+ elevation MI9 a met<od for #rognostication and t<era#eutic decision ma!ing$ OAMA$ 8...M8I09I/1-08$ 5.7$ =ager;vist :) 2ider<olm E) =inda<l :) *usted S) Hontn6 3) Sta<le E) et al$ 3RISC score for selection of #atients for an earl6 invasive treatment strateg6 in unstable coronar6 arter6 disease$ *eart$ 8..1MF595.07-18 5.I$ +o#ol EO) Easton 2) *arrington RA) Amarenco P) Califf RM) "raffagnino C) et al$ Randomi&ed) double-blind) #lacebo-controlled) international trial of t<e oral IIbEIIIa antagonist lotrafiban in coronar6 and cerebrovascular disease$ Circulation$ 8../M5.I9/FF-0.4$ 5.F$ :oersma E) *arrington RA) Moliterno 2O) <ite *) +<erouD P) Nan de erf 3) et al$ Platelet gl6co#rotein IIbEIIIa in<ibitors in acute coronar6 s6ndromes9 a meta-anal6sis of all major randomi&ed clinical trials$ =ancet$ 8..8M/1F95IF-FI$ 55.$ Roffi M) C<eb 2P) Mu!<erjee 2) :<att 2=) <ite OA) Moliterno 2O) et al$ Platelet gl6co#rotein IIbEIIIa in<ibition in acute coronar6 s6ndromes$ "radient of benefit related to t<e revasculari&ation strateg6$ Eur *eart O$ 8..8M8/95005-I$

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555$ :oersma E) A!!er<uis HM) +<erouD P) Califf RM) +o#ol EO) Simoons M=$ Platelet gl6co#rotein IIbEIIIa rece#tor in<ibition in non-S+-elevation acute coronar6 s6ndromes9 earl6 benefit during medical treatment onl6) bit< additional #rotection during #ercutaneous coronar6 intervention$ Circulation$ 5FFFM5..98.01-I$ 558$ Hong 23) Califf RM) Miller 2P) Moliterno 2O) <ite *2) *arrington RA) et al$ Clinical outcomes of t<era#eutic agents t<at bloc! t<e #latelet gl6co#rotein IIbEIIIa integrin in isc<emic <eart disease$ Circulation$ 5FFIMFI98I8F-/1$ 55/$ Simoons M=$ Effect of gl6co#rotein IIbEIIIa rece#tor bloc!er abciDimab on outcome in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes bit<out earl6 coronar6 revascularisation9 t<e "US+O INACS randomised trial$ =ancet$ 8..5M/1795F5180$ 550$ PURSUI+ Investigators$ In<ibition of #latelet gl6co#rotein IIbEIIIa bit< e#tifibatide in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes$ +<e PURSUI+ +rial Investigators$ Platelet "l6co#rotein IIbEIIIa in Unstable Angina9 Rece#tor Su##ression Using Integrilin +<era#6$ N Engl O Med$ 5FFIM//F90/4-0/$ 551$ PRISM Investigators$ A com#arison of as#irin #lus tirofiban bit< as#irin #lus <e#arin for unstable angina$ Platelet Rece#tor In<ibition in Isc<emic S6ndrome Management ?PRISM@ Stud6 Investigators$ N Engl O Med$ 5FFIM//I950FI-1.1$ 554$ PRISM P=US Investigators$ In<ibition of t<e #latelet gl6co#rotein IIbEIIIa rece#tor bit< tirofiban in unstable angina and non- G-bave m6ocardial infarction$ Platelet Rece#tor In<ibition in Isc<emic S6ndrome Management in Patients =imited b6 Unstable Signs and S6m#toms ?PRISM-P=US@ Stud6 Investigators$ N Engl O Med$ 5FFIM//I950II-F7$ 557$ Hong 23) *asselblad N) *arrington RA) <ite *2) +c<eng OE) Hand&ari 2E) et al$ Meta-anal6sis of survival bit< #latelet gl6co#rotein IIbEIIIa antagonists for #ercutaneous coronar6 interventions$ Am O Cardiol$ 8../MF89415-1$ 55I$ EPI=O" Investigators$ Platelet gl6co#rotein IIbEIIIa rece#tor bloc!ade and lob-dose <e#arin during #ercutaneous coronar6 revasculari&ation$ +<e EPI=O" Investigators$ N Engl O Med$ 5FF7M//4954IF-F4$ 55F$ EPIS+EN+ Investigators$ Randomised #lacebo-controlled and balloonangio#last6-controlled trial to assess safet6 of coronar6 stenting bit< use of #latelet gl6co#rotein-IIbEIIIa bloc!ade$ +<e EPIS+EN+ Investigators$ Evaluation of Platelet IIbEIIIa In<ibitor for Stenting$ =ancet$ 5FFIM/189I7-F8$ 58.$ =incoff AM) Califf RM) Anderson HM) eisman *3) Aguirre 3N) Hleiman NS) et al$ Evidence for #revention of deat< and m6ocardial infarction bit< #latelet membrane gl6co#rotein IIbEIIIa rece#tor bloc!ade b6 abciDimab ?c7E/ 3ab@ among #atients bit< unstable angina undergoing #ercutaneous coronar6 revasculari&ation$ EPIC Investigators$ Evaluation of 7E/ in Preventing Isc<emic Com#lications$ O Am Coll Cardiol$ 5FF7M/.9 50F-14$ 585$ Anderson HM) Califf RM) Stone " ) Neumann 3O) Montalescot ") Miller 2P) et al$ =ong-term mortalit6 benefit bit< abciDimab in #atients undergoing #ercutaneous coronar6 intervention$ O Am Coll Cardiol$ 8..5M/798.1F-41$ 588$ CAP+URE Investigators$ Randomised #lacebo-controlled trial of abciDimab before and during coronar6 intervention in refractor6 unstable angina9 t<e CAP+URE Stud6$ =ancet$ 5FF7M/0F9508F-/1$ 58/$ +o#ol EO) Moliterno 2O) *errmann *C) Pobers ER) "rines C=) Co<en 2O) et al$ Com#arison of tbo #latelet gl6co#rotein IIbEIIIa in<ibitors) tirofiban and abciDimab) for t<e #revention of isc<emic events bit< #ercutaneous coronar6 revasculari&ation$ N Engl O Med$ 8..5M/0095III-F0$ 580$ Moliterno 2O) Ra!ubov SO) 2i:attiste PM) *errmann *C) Stone " ) Maca6a C) et al$ Outcomes at 4 mont<s for t<e direct com#arison of tirofiban and abciDimab during #ercutaneous coronar6 revascularisation bit< stent #lacement9 t<e +AR"E+ follob- u# stud6$ =ancet$ 8..8M/4.9/11-4.$

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581$ IMPAC+-II Investigators$ Randomised #lacebo-controlled trial of effect of e#tifibatide on com#lications of #ercutaneous coronar6 intervention9 IMPAC+-II$ Integrilin to Minimise Platelet Aggregation and Coronar6 +<rombosis-II$ =ancet$ 5FF7M/0F95088-I$ 584$ ESPRI+ Investigators$ Novel dosing regimen of e#tifibatide in #lanned coronar6 stent im#lantation ?ESPRI+@9 a randomised) #lacebo-controlled trial$ =ancet$ 8...M/1498./7-00$ 587$ RES+ORE Investigators$ Effects of #latelet gl6co#rotein IIbEIIIa bloc!ade bit< tirofiban on adverse cardiac events in #atients bit< unstable angina or acute m6ocardial infarction undergoing coronar6 angio#last6$ +<e RES+ORE Investigators$ Randomi&ed Efficac6 Stud6 of +irofiban for Outcomes and REstenosis$ Circulation$ 5FF7MF495001-1/$ 58I$ Nalgimigli M) Percoco ") :arbieri 2) 3errari 3) "uardigli ") Parrinello ") et al$ +<e additive value of tirofiban administered bit< t<e <ig<-dose bolus in t<e #revention of isc<emic com#lications during <ig<-ris! coronar6 angio#last69 t<e A2NANCE +rial$ O Am Coll Cardiol$ 8..0M00950-F$ 58F$ "iugliano RP) Nebb6 =H) *arrington RA) "ibson CM) Nan de erf 3) Armstrong P) et al$ +<e earl6 gl6co#rotein IIbEIIIa in<ibition in non-S+-segment elevation acute coronar6 s6ndrome ?EAR=R ACS@ trial9 a randomi&ed #lacebocontrolled trial evaluating t<e clinical benefits of earl6 front-loaded e#tifibatide in t<e treatment of #atients bit< non-S+-segment elevation acute coronar6 s6ndromedstud6 design and rationale$ Am *eart O$ 8..1M50F9FF0-5..8$ 5/.$ Stone " ) :ertrand ME) Moses O ) O<man EM) =incoff AM) are O*) et al$ Routine u#stream initiation vs$ deferred selective use of gl6co#rotein IIbEIIIa in<ibitors in acute coronar6 s6ndromes9 t<e ACUI+R timing trial$ OAMA$ 8..7M8F791F5-4.8$ 5/5$ :<att 2=) Roe M+) Peterson E2) =i R) C<en AR) *arrington RA) et al$ Utili&ation of earl6 invasive management strategies for <ig<-ris! #atients bit< non-S+-segment elevation acute coronar6 s6ndromes9 results from t<e CRUSA2E Gualit6 Im#rovement Initiative$ OAMA$ 8..0M8F898.F4-5.0$ 5/8$ =en&en MO) :oersma E) :ertrand ME) Maier ) Moris C) Piscione 3) et al$ Management and outcome of #atients bit< establis<ed coronar6 arter6 disease9 t<e Euro *eart Surve6 on coronar6 revasculari&ation$ Eur *eart O$ 8..1M849554F-7F$ 5//$ =i R3) S#encer 3A) :ec!er RC$ Com#arative efficac6 of fibrinogen and #latelet su##lementation on t<e in vitro reversibilit6 of com#etitive gl6co#rotein IIbEIIIa rece#tor-directed #latelet in<ibition$ Am *eart O$ 8..8M50/9781-/8$ 5/0$ 2e =emos OA) :la&ing MA) iviott S2) :rad6 E) <ite *2)3oD HA) et al$ EnoDa#arin versus unfractionated <e#arin in #atients treated bit< tirofiban) as#irin and an earl6 conservative initial management strateg69 results from t<e A #<ase of t<e A to-a trial$ Eur *eart O$ 8..0M81954II-F0$ -I.' Dia+"ostico y &a"e)o IM STE 5$- +<6gesen H)Al#ert O ) <ite 2efinicion universal de infarto) OACC 8..7M1.?88@9 857/-1 8$- Antman EM) Anbe 2+) Armstrong P ) et al$ ACCEA*A guidelines for t<e management of #atients bit< S+-elevation m6ocardial infarction9 a re#ort of t<e American College of Cardiolog6EAmerican *eart Association +as! 3orce on Practice "uidelines ?Committee to Revise t<e 5FFF "uidelines for t<e Management of #atients bit< acute m6ocardial infarction@$ O Am Coll Cardiol 8..0M00 /$- Antman EM$ 3ocused U#date ACCEA*A "uidelines for t<e Management of #atients bit< S+ Elevation m6ocardial infarction )OACC 8..I)15?8@

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0$-2ouglass A$ Morrison) and 2avid O$ illiams S#encer :$ Hing) et al$ 3ocused U#date of t<e ACCEA*AESCAI 8..1 "uideline U#date for Cardiolog6EAmerican *eart Association +as! 3orce on Practice "uidelines Percutaneous Coronar6 Intervention9 A Re#ort of t<e American College of 8..7) OACC 8..IM 15?8@ 1$- Sgarbossa E:$ Nalue of t<e EC" in sus#ected acute m6ocardial infarction bit< left bundle-branc< bloc!$ J Electrocardiol 8...M//?Su##l@9I7-F8$ 4$- Maro!o PR) Radvan6 P) :raunbald E) *ale S=$ Reduction of infarct si&e b6 oD6gen in<alation follobing acute coronar6 occlusion$ Circulation 5F71M189/4.I$ 7$- Madias OE) *ood :$ Reduction of #recordial S+-segment elevation in #atients bit< anterior m6ocardial infarction b6 oD6gen breat<ing$ Circulation 5F74M1/9I5FI-8..$ I$- 3illmore SO) S<a#iro M) Hilli# +$ Arterial oD6gen tension in acute m6ocardial infarction9 serial anal6sis of clinical state and blood gas c<anges$ Am Heart J 5F7.M7F948.-F$ F-$ Abrams O$ *emod6namic effects of nitrogl6cerin and long-acting nitrates$ Am Heart J 5FI1M55.9854-80$ 5.-$ inbur6 MM$ Redistribution of left ventricular blood flob #roduced b6 nitrogl6cerin9 an eDam#le of integration of t<e macroand microcirculation$ Circ Res 5F75M8I?Su##l 5@950.-7$ 55-$ "orman M ) S#ar!s *N$ Nitrogl6cerin causes vasodilatation bit<in isc<aemic m6ocardium$ Cardiovasc Res 5FI.M509151-85$ 58$ Come PC) Pitt :$ Nitrogl6cerin-induced severe <6#otension and brad6cardia in #atients bit< acute m6ocardial infarction$ Circulation 5F74M109480-I$ 5/$- *a6den M) Pignone M) P<illi#s C) Mulrob C$ As#irin for t<e #rimar6 #revention of cardiovascular events9 a summar6 of t<e evidence for t<e U$S$ Preventive Services +as! 3orce$ Ann Intern Med 8..8M5/49545-78$ 50-$ U$S$ Preventive Services +as! 3orce$ As#irin for t<e #rimar6 #revention of cardiovascular events9 recommendation and rationale$ Ann Intern Med 8..8M5/49517-4.$ 51$- Eisenberg MO) +o#ol EO$ Pre<os#ital administration of as#irin in #atients bit< unstable angina and acute m6ocardial infarction$ Arch Intern Med 5FF4M514951.4-5.$ 54$ Antit<rombotic +rialists` Collaboration$ Collaborative metaanal6sis of randomised trials of anti#latelet t<era#6 for #revention of deat<) m6ocardial infarction) and stro!e in <ig<-ris! #atients$BMJ 8..8M/80975-I4 57 $- Morrob 2A) Antman EM) Parsons =) et al$ A##lication of t<e +IMI ris! score for S+-elevation MI in t<e National Registr6 of M6ocardial Infarction /$ JAMA 8..5M8I495/14-F$ 5I$-Earl6 effects of tissue-t6#e #lasminogen activator added to conventional t<era#6 on t<e cul#rit coronar6 lesion in #atients #resenting bit< isc<emic cardiac #ain at rest9 results of t<e +<rombol6sis in M6ocardial Isc<emia ?+IMI IIIA@ trial$ Circulation 5FF/MI79/I-18$ 5F$- :oersma E) Mercado N) Poldermans 2) "ardien M) Nos O) Simoons M=$ Acute m6ocardial infarction$ Lancet 8../M/459I07-1I$ 8.$ +<e "US+O investigators$ An international randomi&ed trial com#aring four t<rombol6tic strategies for acute m6ocardial infarction$ N Engl J Med 5FF/M/8F947/-I8$ 85$ +<e "lobal Use of Strategies to O#en Occluded Coronar6 Arteries ?"US+O III@ Investigators$ A com#arison of rete#lase bit< alte#lase for acute m6ocardial infarction$ N Engl J Med 5FF7M//79555I-8/$ 88$ Single-bolus tenecte#lase com#ared bit< front-loaded alte#lase in acute m6ocardial infarction9 t<e ASSEN+-8 double-blind randomi&ed trial$ Assessment

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of t<e Safet6 and Efficac6 of a Neb +<rombol6tic Investigators$ Lancet 5FFFM/109754-88$ 8/$ Intravenous NPA for t<e +reatment of Infarcting M6ocardium Earl6M In+IMEII) a double-blind com#arison of single-bolus lanote#lase vs accelerated alte#lase for t<e treatment of #atients bit< acute m6ocardial infarction$ Eur Heart J 8...M8598..1-5/$ 80$ Armstrong P ) Collen 2) Antman E$ 3ibrinol6sis for acute m6ocardial infarction9 t<e future is <ere and nob$ Circulation 8../M5.7981//-7$ 81$ 3ibrinol6tic +<era#6 +rialists` ?3++@ Collaborative "rou#$ Indications for fibrinol6tic t<era#6 in sus#ected acute m6ocardial infarction9 collaborative overvieb of earl6 mortalit6 and major morbidit6 results from all randomised trials of more t<an 5... #atients$ Lancet 5FF0M/0/9/55-88$ 84$ "ru##o Italiano #er lo Studio della Stre#toc<inasi nell`Infarto Miocardico ?"ISSI@$ Effectiveness of intravenous t<rombol6tic treatment in acute m6ocardial infarction$ Lancet 5FI4M59/F7-0.8$ 87$ allentin =) "oldstein P) Armstrong P ) et al$ Efficac6 and safet6 of tenecte#lase in combination bit< t<e lob-molecular-beig<t <e#arin enoDa#arin or unfractionated <e#arin in t<e #re<os#ital setting9 t<e Assessment of t<e Safet6 and Efficac6 of a Neb +<rombol6tic Regimen ?ASSEN+@-/ P=US randomi&ed trial in acute m6ocardial infarction$ Circulation 8../M5.I95/1-08$ 8I$ eaver 2) Cer;ueira M) *allstrom AP) et al$ Pre<os#ital-initiated vs <os#ital-initiated t<rombol6tic t<era#69 t<e M6ocardial Infarction +riage and Intervention trial$ JAMA 5FF/M87.95855-4$ 8F$ *ermens +) illems "M) Nijssen HM) Simoons M=$ Effect of t<rombol6tic treatment dela6 on m6ocardial infarct si&e$ Lancet 5FF8M/0.958F7$ /.$ Cannon CP) Antman EM) alls R) :raunbald E$ +ime as an adjunctive agent to t<rombol6tic t<era#6$ J hromb hrombol!sis 5FF0M5987-/0$ /5$ eaver 2) =itbin PE) Martin OS) et al) for t<e MI+I Project "rou#$ Effect of age on use of t<rombol6tic t<era#6 and mortalit6 in acute m6ocardial infarction$ J Am Coll Cardiol 5FF5M5I9417/8$ "ibler :) Hereia!es 2O) 2ean EN) et al$ Pre<os#ital diagnosis and treatment of acute m6ocardial infarction9 a nort<-sout< #ers#ective$ +<e Cincinnati *eart Project and t<e Nas<ville Pre<os#ital +PA +rial$ Am Heart J 5FF5M58595-55$ //$ Pedle6 2H) :issett H) Connoll6 EM) et al$ Pros#ective observational co<ort stud6 of time saved b6 #re<os#ital t<rombol6sis for S+ elevation m6ocardial infarction delivered b6 #aramedics$ BMJ 8../M/87988-4$ /0$ Cannon CP$ +ime to treatment9 a crucial factor in t<rombol6sis and #rimar6 angio#last6$ J hromb hrombol!sis 5FF4M/980F-811$ /1$ Steg P") "oldberg RO) "ore OM) et al) for t<e "RACE Investigators$ :aseline c<aracteristics) management #ractices) and in-<os#ital outcomes of #atients <os#itali&ed bit< acute coronar6 s6ndromes in t<e "lobal Registr6 of Acute Coronar6 Events ?"RACE@$ Am J Cardiol 8..8MF.9/1I-4/$ /4$ Nebb6 =H) Rutsc< R) Califf RM) et al) for t<e "US+O-5 Investigators$ +ime from s6m#tom onset to treatment and outcomes after t<rombol6tic t<era#6$ J Am Coll Cardiol 5FF4M8795404-11$ /7$ Milavet& OO) "iebel 2 ) C<ristian +3) Sc<bart& RS) *olmes 2R) "ibbons RO$ +ime to t<era#6 and salvage in m6ocardial infarction$ J Am Coll Cardiol 5FFIM/595804-15$ /I$ C<areont<aitabee P) "ibbons RO) Roberts RS) C<ristian +3) :urns R) Rusuf S) for t<e CORE investigators ?Collaborative Organisation for R<eot<RD Evaluation@$ +<e im#act of time to t<rombol6tic treatment on outcome in #atients bit< acute m6ocardial infarction$ Heart 8...MI09508-I$

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/F$ McNeill AO) Cunning<am SR) 3lanner6 2O) et al$ A double-blind #lacebo controlled stud6 of earl6 and late administration of recombinant tissue #lasminogen activator in acute m6ocardial infarction$ Br Heart J 5FIFM459/5485$ 0.$ :onnefo6 E) =a#ostolle 3) =ei&orovic& A) et al for t<e Com#arison of Angio#last6 and Pre<os#ital +<rombol6sis in Acute M6ocardial Infarction Stud6 "rou#$ Primar6 angio#last6 versus #re<os#ital fibrinol6sis in acute m6ocardial infarction9 a randomised stud6$ Lancet 8..8M/4.9I81-F$$ 05$ Steg P") :onnefo6 E) C<abaud S) et al$ Im#act of +ime to +reatment on Mortalit6 After Pre<os#ital 3ibrinol6sis or Primar6 Angio#last69 data from t<e CAP+IM randomi&ed clinical trial$ Circulation 8../M5.I98I15-4$ 08$ idims!g P) :udesins!g +)Nor(c 2) et al$ =ong distance trans#ort for #rimar6 angio#last6 vs immediate t<rombol6sis in acute m6ocardial infarction9 final results of t<e randomi&ed national multicentre trial-PRA"UE-8$ Eur Heart J 8../M809F0-5.0$ 0/$ Effects of tissue #lasminogen activator and a com#arison of earl6 invasive and conservative strategies in unstable angina and non\G-bave m6ocardial infarction9 results of t<e +IMI III: +rial$ +<rombol6sis in M6ocardial Isc<emia$ Circulation 5FF0MIF95101-14$ 00$ Matet&!6 S) 3reimar! 2) C<oura;ui P) et al$ Significance of S+ segment elevations in #osterior c<est leads ?N7 to NF@ in #atients bit< acute inferior m6ocardial infarction9 a##lication for t<rombol6tic t<era#6$ J Am Coll Cardiol 5FFIM/591.4-55$ 01$ Sgarbossa E:) Pins!i S=) :arbagelata A) et al) for t<e "US+O-5 ?"lobal Utili&ation of Stre#to!inase and +issue Plasminogen Activator for Occluded Coronar6 Arteries@ Investigators$ Electrocardiogra#<ic diagnosis of evolving acute m6ocardial infarction in t<e #resence of left bundle-branc< bloc!$ N Engl J Med 5FF4M//090I5-7$ 04$ +anasijevic MO) Cannon CP) 6benga 2R) et al$ M6oglobin) creatine !inase M:) and cardiac tro#onin-I to assess re#erfusion after t<rombol6sis for acute m6ocardial infarction9 results from +IMI 5.A$ Am Heart J 5FF7M5/09488-/.$ 07$ Sel!er *P) :es<ans!6 OR) "riffit< O=) for t<e +PI +rial Investigators$ Use of t<e electrocardiogra#<-based t<rombol6tic #redictive instrument to assist t<rombol6tic and re#erfusion t<era#6 for acute m6ocardial infarction9 a multicenter) randomi&ed) controlled) clinical effectiveness trial$ Ann Intern Med 8..8M5/79I7-F1$ 0I$ ISIS-8 ?Second International Stud6 of Infarct Survival@ Collaborative "rou#$ Randomised trial of intravenous stre#to!inase) oral as#irin) bot<) or neit<er among 57)5I7 cases of sus#ected acute m6ocardial infarction9 ISIS-8$ Lancet 5FIIM89/0F-4.$ 0F$ "iugliano RP) McCabe C*) Antman EM) et al$ =ober-dose <e#arin bit< fibrinol6sis is associated bit< lober rates of intracranial <emorr<age$ Am Heart J 8..5M5059708-1.$ 1.$ Sloan MA) "ore OM$ Isc<emic stro!e and intracranial <emorr<age follobing t<rombol6tic t<era#6 for acute m6ocardial infarction9 a ris!-benefit anal6sis$ Am J Cardiol 5FF8M4F985A-/IA 15$ :rass =M) =ic<tman O*) ang R) "urbit& O*) Radford MO) Hrum<ol& *M$ Intracranial <emorr<age associated bit< t<rombol6tic t<era#6 for elderl6 #atients bit< acute m6ocardial infarction9 results from t<e Coo#erative Cardiovascular Project$ Stro"e 8...M/595I.8-55$ 18$ Heele6 EC) :oura OA) "rines C=$ Primar6 angio#last6 versus intravenous t<rombol6tic t<era#6 for acute m6ocardial infarction9 a ;uantitative revieb of 8/ randomised trials$ Lancet 8../M

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1/$ +o#ol EO) for t<e "US+O N Investigators$ Re#erfusion t<era#6 for acute m6ocardial infarction bit< fibrinol6tic t<era#6 or combination reduced fibrinol6tic t<era#6 and #latelet gl6co#rotein IIbEIIIa in<ibition9 t<e "US+O N randomised trial$ Lancet 8..5M /1795F.1-50$ 10$ Assessment of t<e Safet6 and Efficac6 of a Neb +<rombol6tic Regimen ?ASSEN+@-/ Investigators$ Efficac6 and safet6 of tenecte#lase in combination bit< enoDa#arin) abciDimab) or unfractionated <e#arin9 t<e ASSEN+-/ randomised trial in acute m6ocardial infarction$ Lancet 8..5M/1I94.1-5/$ 11$ Neumann 3O) :lasini R) Sc<mitt C) et al$ Effect of gl6co#rotein IIbEIIIa rece#tor bloc!ade on recover6 of coronar6 flob and left ventricular function after t<e #lacement of coronar6-arter6 stents in acute m6ocardial infarction$ Circulation 5FFIMFI984F1-7.5$ 14$ :rener SO) :arr =A) :urc<enal OE) et al) for t<e ReoPro and Primar6 P+CA Organi&ation and Randomi&ed +rial ?RAPPOR+@ Investigators$ Randomi&ed) #lacebo-controlled trial of #latelet gl6co#rotein IIbEIIIa bloc!ade bit< #rimar6 angio#last6 for acute m6ocardial infarction$ Circulation 5FFIMFI97/0-05$ 17$ Neumann 3O) Hastrati A) Sc<mitt C) et al$ Effect of gl6co#rotein IIbEIIIa rece#tor bloc!ade bit< abciDimab on clinical and angiogra#<ic restenosis rate after t<e #lacement of coronar6 stents follobing acute m6ocardial infarction$ J Am Coll Cardiol 8...M/19F51-85$ 1I$ Montalescot ") :arragan P) ittenberg O) et al) for t<e AbciDimab before 2irect Angio#last6 and Stenting in M6ocardial Infarction Regarding Acute and =ong-+erm 3ollob-u# ?A2MIRA=@ Investigators$ Platelet gl6co#rotein IIbEIIIa in<ibition bit< coronar6 stenting for acute m6ocardial infarction$ N Engl J Med 8..5M/0095IF1-F./$ 1F$ <ite *) for t<e *irulog and Earl6 Re#erfusion or Occlusion ?*ERO@-8 +rial Investigators$ +<rombin-s#ecific anticoagulation bit< bivalirudin versus <e#arin in #atients receiving fibrinol6tic t<era#6 for acute m6ocardial infarction9 t<e *ERO-8 randomised$ 4.$ a<u MM) 3eit A) C<adob *) Alam M) Hban +) Clar! =+$ Primar6 stent im#lantation com#ared bit< #rimar6 balloon angio#last6 for acute m6ocardial infarction9 a meta-anal6sis of randomi&ed clinical trials$ Am J Cardiol 8..5MII98F7-/.5$ 45$ Stone " ) "rines C=) CoD 2A) et al) for t<e Controlled AbciDimab and 2evice Investigation to =ober =ate Angio#last6 Com#lications ?CA2I==AC@ Investigators$ Com#arison of angio#last6 bit< stenting) bit< or bit<out abciDimab) in acute m6ocardial infarction$ N Engl J Med 8..8M/049F17-44$ 48$ 2irect t<rombin in<ibitors in acute coronar6 s6ndromes9 #rinci#al results of a meta-anal6sis based on individual #atients` data$ Lancet 8..8M/1F98F0-/.8$ /4595/-8.$ 4/$ Peters RO) Me<ta SR) 3oD HA) et al) for t<e Clo#idogrel in Unstable angina to #revent Recurrent Events ?CURE@ +rial Investigators$ Effects of as#irin dose b<en used alone or in combination bit< clo#idogrel in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes9 observations from t<e Clo#idogrel in Unstable angina to #revent Recurrent Events ?CURE@ stud6$ Circulation 8../M 5.I954I8-7$ 40$ *ung O$ Medical Issues Committee of t<e National *eart 41$ Rusuf S) Peto R) =ebis O) Collins R) Sleig<t P$ Effect of beta-bloc!ade on mortalit6 among <ig<-ris! and lob-ris! #atients after m6ocardial infarction$ N Engl J Med 5FFIM//F90IF-F7$ 44$ "oldman =) Sia S+) Coo! E3) Rut<erford O2) einstein MC$ Costs and effectiveness of routine t<era#6 bit< long-term betaadrenergic antagonists after acute m6ocardial infarction$ N Engl J Med 5FIIM/5F9518-7$ 47$ :rand 2A) Nebcomer =N) 3reiburger A) +ian *$ Cardiologists` #ractices com#ared bit< #ractice guidelines9 use of beta-bloc!ade after acute m6ocardial infarction$ J Am Coll Cardiol 5FF1M84950/8-4$

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4I$ :oersma E) Maas AC) 2ec!ers O ) Simoons M=$ Earl6 t<rombol6tic treatment in acute m6ocardial infarction9 rea##raisal of t<e golden <our$ Lancet 5FF4M/0I9775-1$ 4F$ :rodie :R) Stuc!e6 +2) all +C) et al$ Im#ortance of time to re#erfusion for /.-da6 and late survival and recover6 of left ventricular function after #rimar6 angio#last6 for acute m6ocardial infarction$ J Am Coll Cardiol 5FFIM/895/58-F$ 7.$ :rodie :R) Stone " ) Morice MC) et al) for t<e Stent Primar6 Angio#last6 in M6ocardial Infarction Stud6 "rou#$ Im#ortance of time to re#erfusion on outcomes bit< #rimar6 coronar6 angio#last6 for acute m6ocardial infarction ?results from t<e Stent Primar6 Angio#last6 in M6ocardial Infarction +rial@$ Am J Cardiol 8..5MII95.I1-F.$ 75$ Antoniucci 2) Nalenti R) Migliorini A) et al$ Relation of time to treatment and mortalit6 in #atients bit< acute m6ocardial infarction undergoing #rimar6 coronar6 angio#last6$ Am J Cardiol 8..8MIF9580I-18$ 78$ :erger P:) Ellis S") *olmes 2R) et al$ Relations<i# betbeen dela6 in #erforming direct coronar6 angio#last6 and earl6 clinical outcome in #atients bit< acute m6ocardial infarction9 results from t<e global use of strategies to o#en occluded arteries in Acute Coronar6 S6ndromes ?"US+O-IIb@ trial$ Circulation 5FFFM5..9 50-8.$ 7/$ Cannon CP) "ibson CM) =ambreb C+) et al$ Relations<i# of s6m#tomonset-to-balloon time and door-to-balloon time bit< mortalit6 in #atients undergoing angio#last6 for acute m6ocardial infarction$ JAMA 8...M8I/98F05-7$ 70$ aijlstra 3) Patel A) Oones M) et al$ Clinical c<aracteristics and outing and after m6ocardial infarction9 an overvieb of t<e randomi&ed trials$ #rog Cardiovasc $is 5FI1M879//1-75$ 71$ Randomised trial of intravenous atenolol among 54 .87 cases of sus#ected acute m6ocardial infarction9 ISIS-5$ 3irst International Stud6 of Infarct Survival Collaborative "rou#$ Lancet 5FI4M8917-$ 74$ +<e MIAMI +rial Researc< "rou#$ Meto#rolol in acute m6ocardial infarction9 #atient #o#ulation$ Am J Cardiol 5FI1M1495."- 50"$ 77$ +<e +IMI Stud6 "rou#$ Com#arison of invasive and conservative strategies after treatment bit< intravenous tissue #lasminogen activator in acute m6ocardial infarction9 results of t<e t<rombol6sis in m6ocardial infarction ?+IMI@ #<ase II trial$ N Engl J Med 5FIFM/8.945I-87$ 7I$ Roberts R) Rogers O) Mueller *S) et al$ Immediate versus deferred betabloc!ade follobing t<rombol6tic t<era#6 in #atients bit< acute m6ocardial infarction9 results of t<e +<rombol6sis in M6ocardial Infarction ?+IMI@ II-: Stud6$ Circulation 5FF5MI/9 088-/7$ 7F$ Nan de erf 3) Oanssens =) :r&oste! +) et al$ S<ort-term effects of earl6 intravenous treatment bit< a beta-adrenergic bloc!ing agent or a s#ecific brad6cardiac agent in #atients bit< acute m6ocardial infarction receiving t<rombol6tic t<era#6$ J Am Coll Cardiol 5FF/M8890.7-54$ I.$ Pfisterer M) CoD O=) "ranger C:) et al$ Atenolol use and clinical outcomes after t<rombol6sis for acute m6ocardial infarction9 t<e "US+O-I eD#erience$ "lobal Utili&ation of Stre#to!inase and +PA ?alte#lase@ for Occluded Coronar6 Arteries$ J Am Coll Cardiol 5FFIM/894/0-0.$ I5$ 2argie *O$ Effect of carvedilol on outcome after m6ocardial infarction in #atients bit< left-ventricular d6sfunction9 t<e CAPRICORN randomised trial$ Lancet 8..5M/1795/I1-F.$ I8$ 2e =uca ") Sur6a#ranata *) aijlstra 3) et al) for t<e a O==E M6ocardial Infarction Stud6 "rou#$ S6m#tom-onset-to-balloon time and mortalit6 in #atients bit< acute m6ocardial infarction treated b6 #rimar6 angio#last6$ J Am Coll Cardiol 8../M089FF5-7$

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I/$ 2e =uca ") Sur6a#ranata *) Ottervanger OP) Antman EM$ +ime dela6 to treatment and mortalit6 in #rimar6 angio#last6 for acute m6ocardial infarction9 ever6 minute of dela6 counts$ Circulation 8..0M5.F9588/-1$ I0$ 2avies C*) Ormerod OO$ 3ailed coronar6 t<rombol6sis$ Lancet 5FFIM/15955F5-4$ outcome of #atients bit< earl6 ?less t<an 8 <@) intermediate ?8-0 <@ and late ?greater t<an 0 <@ #resentation treated b6 #rimar6 coronar6 angio#last6 or t<rombol6tic t<era#6 for acute m6ocardial infarction$ Eur Heart J 8..8M8/911.-7$ Euro#ean Societ6 of Cardiolog6$ Eur Heart J 8../M8098I-44$ I1$ "ranger C:) "oldberg RO) 2abbous O) et al) for t<e "lobal Registr6 of Acute Coronar6 Events Investigators$ Predictors of <os#ital mortalit6 in t<e global registr6 of acute coronar6 events$ Arch Intern Med 8../M54/98/01-1/$ I4$ Magid 2O) Calonge :N) Rumsfeld OS) et al) for t<e National Registr6 of M6ocardial Infarction 8 and / Investigators$ Relation betbeen <os#ital #rimar6 angio#last6 volume and mortalit6 for #atients bit< acute MI treated bit< #rimar6 angio#last6 vs t<rombol6tic t<era#6$ JAMA 8...M8I09/5/5-I$ I7$ Nallamot<u :H) :ates ER$ Percutaneous coronar6 intervention versus fibrinol6tic t<era#6 in acute m6ocardial infarction9 is timing ?almost@ ever6t<ingc Am J Cardiol 8../MF89I80-4$ II$ Andersen *R) Nielsen ++) Rasmussen H) et al) for t<e 2ANAMI- 8 Investigators$ A com#arison of coronar6 angio#last6 bit< fibrinol6tic t<era#6 in acute m6ocardial infarction$ N Engl J Med 8../M/0F97//-08$ IF$ *enri;ues OP) *aasdij! AP) aijlstra 3) for t<e abolle M6ocardial Infarction Stud6 "rou#$ Outcome of #rimar6 angio#last6 for acute m6ocardial infarction during routine dut6 <ours versus during off-<ours$ J Am Coll Cardiol 8../M05985/I-08$ F.$ Ross AM) =undergan C3) Ro<rbec! SC) et al) for t<e "US+O-5 Angiogra#<ic Investigators$ Rescue angio#last6 after failed t<rombol6sis9 tec<nical and clinical outcomes in a large t<rombol6sis trial$ "lobal Utili&ation of Stre#to!inase and +issue Plasminogen Activator for Occluded Coronar6 Arteries$ J Am Coll Cardiol 5FFIM/595155-7$ F5$ aijlstra 3) :eu!ema P) van`t *of A ) et al$ Randomi&ed com#arison of #rimar6 coronar6 angio#last6 bit< t<rombol6tic t<era#6 in lob ris! #atients bit< acute m6ocardial infarction$ J Am Coll Cardiol 5FF7M8F9F.I-58$ F8$ idims!g P) "roc< =) ael%&!o M) Asc<ermann M) :edn(r 3) Sur6a#ranata *$ Multicentre randomi&ed trial com#aring trans#ort to #rimar6 angio#last6 vs immediate t<rombol6sis vs combined strateg6 for #atients bit< acute m6ocardial infarction #resenting to a communit6 <os#ital bit<out a cat<eteri&ation borator6$ +<e PRA"UE stud6$ Eur Heart J 8...M859I8/-/5$ F/$ A!<ras 3) Ousa AA) Sbann ") et al $ Primar6 coronar6 angio#last6 or intravenous t<rombol6sis for #atients bit< acute m6ocardial infarctionc Acute and late follob-u# results in a neb cardiac unit eabstrf$ J Am Coll Cardiol 5FF7M8F9A8/1-4$ F0$ "rines C=) :robne H3) Marco O) et al) for t<e Primar6 Angio#last6 in M6ocardial Infarction Stud6 "rou#$ A com#arison of immediate angio#last6 bit< t<rombol6tic t<era#6 for acute m6ocardial infarction$ N Engl J Med 5FF/M/8I947/-F$ F1$ "ibbons RO) *olmes 2R) Reeder "S) :aile6 HR) *o#fens#irger MR) "ers< :O) for t<e Ma6o Coronar6 Care Unit and Cat<eteri&ation =aborator6 "rou#s$ Immediate angio#last6 com#ared bit< t<e administration of a t<rombol6tic agent follobed b6 conservative treatment for m6ocardial infarction$ N Engl J Med FF/M/8I94I1-F5$ F4$ Ribic<ini 3) Steffenino ") 2ellavalle A) et al$ Com#arison of t<rombol6tic t<era#6 and #rimar6 coronar6 angio#last6 bit< liberal stenting for inferior m6ocardial infarction

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bit< #recordial S+segment de#ression9 immediate and long-term results of a randomi&ed stud6$ J Am Coll Cardiol 5FFIM/8954I7-F0$ F7$ "arc%a E) El%&aga O) P,re&-Castellano N) et al$ Primar6 angio#last6 versus s6stemic t<rombol6sis in anterior m6ocardial infarction$ J Am Coll Cardiol 5FFFM//94.1-55$ $ FI$ Eisenberg PR$ Role of <e#arin in coronar6 t<rombol6sis$ Chest 5FF8M5.595/5S-5/FS$ FF$ "u#ta M) C<ang C) Nan de erf 3) et al) for t<e ASSEN+ II Investigators$ International differences in in-<os#ital revasculari&ation and outcomes follobing acute m6ocardial infarction9 a multilevel anal6sis of #atients in ASSEN+-8$ Eur Heart J 8../M 809540.-1.$ 5..$ Ross AM) Mol<oe! P) =undergan C) et al) for t<e *AR+ II Investigators$ Randomi&ed com#arison of enoDa#arin) a lobmolecularbeig<t <e#arin) bit< unfractionated <e#arin adjunctive to recombinant tissue #lasminogen activator t<rombol6sis and as#irin9 second trial of *e#arin and As#irin Re#erfusion +<era#6 ?*AR+ II@$ Circulation 8..5M5.0940I-18$ 5.5$ :aird S*) Menobn I:) Mcbride SO) +routon +") ilson C$ Randomi&ed com#arison of enoDa#arin bit< unfractionated <e#arin follobing fibrinol6tic t<era#6 for acute m6ocardial infarction$ Eur Heart J 8..8M8/9487-/8$ 5.8$ Co<en M) "ensini "3) Marit& 3) et al) for t<e +E+AMI Investigators$ +<e safet6 and efficac6 of subcutaneous enoDa#arin versus intravenous unfractionated <e#arin and tirofiban versus #lacebo in t<e treatment of acute S+-segment elevation m6ocardial infarction #atients ineligible for re#erfusion ?+E+AMI@9 a randomi&ed trial$ J Am Coll Cardiol 8../M0895/0I-14$ 5./$ ong "C) "iugliano RP) Antman EM$ Use of lob-molecularbeig<t <e#arins in t<e management of acute coronar6 arter6 s6ndromes and #ercutaneous coronar6 intervention$ JAMA 8../M8IF9//5-08$ 5.0$ Ma<affe6 H ) "ranger C:) Collins R) et al$ Overvieb of randomi&ed trials of intravenous <e#arin in #atients bit< acute m6ocardial infarction treated bit< t<rombol6tic t<era#6$ Am J Cardiol 5FF4M779115-4$ 5.1$ Menon N) :er!obit& S2) Antman EM) 3uc<s RM) *oc<man OS$ Neb <e#arin dosing recommendations for #atients bit< acute coronar6 s6ndromes$ Am J Med 8..5M55.9405-1.$ 5.4$ C<en aM) Oiang =U) C<en RP) et al$ Addition of clo#idogrel to as#irin in 01)I18 #atients bit< acute m6ocardial infarction9 randomised #lacebo-controlled trial$ =ancet 8..1M/44954.7\85$ 5.7$ C<en aM) Pan *C) C<en RP) et al$ Earl6 intravenous t<en oral meto#rolol in 01)I18 #atients bit< acute m6ocardial infarction9 randomised #lacebo-controlled trial$ =ancet 8..1M/4495488\/8$ 5.I$ Antman EM) Morrob 2A) McCabe C*) et al$ EnoDa#arin versus unfractionated <e#arin bit< fibrinol6sis for S+-elevation m6ocardial infarction$ N Engl O Med 8..4M/1095077\ II$ 5.F$ Rusuf S) Me<ta SR) C<rolavicius S) et al$ Effects of fonda#arinuD on mortalit6 and reinfarction in #atients bit< acute S+-segment elevation m6ocardial infarction9 t<e OASIS-4 randomi&ed trial$ OAMA 8..4M 8F19515F \/.$ 55.$ *oc<man OS) =amas "A) Hnatterud "=) et al$ 2esign and met<odolog6 of t<e Occluded Arter6 +rial ?OA+@$ Am *eart O 8..1M51.9

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487\08$$ 555$ 2&avi! N) :uller CE) =amas "A) et al$ Randomi&ed trial of #ercutaneous coronar6 intervention for subacute infarct-related coronar6 arter6 occlusion to ac<ieve long-term #atenc6 and im#rove ventricular function9 t<e +otal Occlusion Stud6 of Canada ?+OSCA@-8 trial$ Circulation 8..4M5509800F \17$ $ 5.8$ 3reemantle N) Cleland O) Roung P) Mason O) *arrison O$ :eta :loc!ade after m6ocardial infarction9 s6stematic revieb and meta regression anal6sis$ :MO 5FFFM/5I957/. \7$ 5./$ =o#e&-Sendon O) Sbedberg H) McMurra6 O) et al$ ED#ert consensus document on beta-adrenergic rece#tor bloc!ers$ Eur *eart O 8..0M819 5/05\48$ 5.0$ Nallamot<u :H) :ates ER) *errin O) ang R) :radle6 E*) Hrum<ol& *M$ +imes to treatment in transfer #atients undergoing #rimar6 #ercutaneous coronar6 intervention in t<e United States9 National Registr6 of M6ocardial Infarction ?NRMI@-/E0 anal6sis$ Circulation 8..1M5559745\7$ 5.1$ Cutli# 2E) Ricciardi MO) =ing 3S) et al$ Effect of tirofiban before #rimar6 angio#last6 on initial coronar6 flob and earl6 S+-segment resolution in #atients bit< acute m6ocardial infarction$ Am O Cardiol 8../MF89F77\ I.$ 5.4$ Ellis S") da Silva ER) *e6ndric!D ") et al$ Randomi&ed com#arison of rescue angio#last6 bit< conservative management of #atients bit< earl6 failure of t<rombol6sis for acute anterior m6ocardial infarction$ Circulation 5FF0MF.988I.\0$ 5.7$ Sutton A") Cam#bell P") "ra<am R) et al$ A randomi&ed trial of rescue angio#last6 versus a conservative a##roac< for failed fibrinol6sis /. Antman et al$ OACC Nol$ 15) No$ 8) 8..I S+EMI 3ocused U#date Oanuar6 51) 8..I9...-... 5.I$ "ers<lic! A*) Ste#<ens-=lo6d A) *ug<es S) et al$ Rescue angio#last6 after failed t<rombol6tic t<era#6 for acute m6ocardial infarction$ N Engl O Med 8..1M/1/9871I\4I$ 5.F$ Patel +N) :avr6 AA) Humb<ani 2O) Ellis S"$ A meta-anal6sis of randomi&ed trials of rescue #ercutaneous coronar6 intervention after failed fibrinol6sis$ Am O Cardiol 8..4MF7954I1\F.$ 55.$ Antman EM) Morrob 2A) McCabe C*) et al$ EnoDa#arin versus unfractionated <e#arin as antit<rombin t<era#6 in #atients receiving fibrinol6sis for S+-elevation m6ocardial infarction$ 2esign and rationale for t<e EnoDa#arin and +<rombol6sis Re#erfusion for Acute M6ocardial Infarction +reatment-+<rombol6sis In M6ocardial Infarction stud6 81 ?ED+RAC+-+IMI 81@$ Am *eart O 8..1M50F9857\84$ 555$ "ibson CM) Mur#<6 SA) Montalescot ") et al$ Percutaneous coronar6 intervention in #atients receiving enoDa#arin or unfractionated <e#arin after fibrinol6tic t<era#6 for S+-segment elevation m6ocardial infarction in t<e ED+RAC+-+IMI 81 trial$ O Am Coll Cardiol 8..7M0F988/I\04$ 558$ Rusuf S) Me<ta SR) C<rolavicius S) et al$ Com#arison of fonda#arinuD and enoDa#arin in acute coronar6 s6ndromes$ N Engl O Med 8..4M /1095040 \74$ 55/$Peters RO) Oo6ner C) :assand O-P) et al$ 3onda#arinuD versus control ?#lacebo or unfractionated <e#arin@ as an adjunct to t<rombol6tic t<era#6 in acute m6ocardial infarction9 an OASIS 4 substud6 ?abstr@$ Circulation 8..4M550 Su##l II94FF$ 550$ allentin =C) Me<ta SR) Af&al R) et al$ Effects of fonda#arinuD in

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#atients bit< S+-segment elevation acute m6ocardial infarction noneligible for re#erfusion treatment ?abstr@$ Circulation 8..4M550 Su##l II94FF \7..$ 551$ Scirica :M) Sabatine MS) Morrob 2A) et al$ +<e role of clo#idogrel in earl6 and sustained arterial #atenc6 after fibrinol6sis for S+-segment elevation m6ocardial infarction9 t<e EC" C=ARI+R-+IMI 8I stud6$ O Am Coll Cardiol 8..4M0I9/7\ 08$ 554de =emos OA) :la&ing MA) iviott S2) et al$ Earl6 intensive vs a dela6ed conservative simvastatin strateg6 in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes9 #<ase a of t<e A to a trial$ OAMA 8..0M8F89 5/.7\54$ 557 Cannon CP) :raunbald E) McCabe C*) et al$ Intensive versus moderate li#id lobering bit< statins after acute coronar6 s6ndromes$ N Engl O Med 8..0M/1.950F1\1.0$ 55I$ Nissen SE) Nic<olls SO) Si#a<i I) et al$ Effect of ver6 <ig<-intensit6 statin t<era#6 on regression of coronar6 at<erosclerosis9 t<e AS+EROI2 trial$ OAMA 8..4M8F195114\41$ 55F$ Stenestrand U) allentin =$ Earl6 statin treatment follobing acute m6ocardial infarction and 5-6ear survival$ OAMA 8..5M8I190/.\4$ 58.$ :riel M) Sc<bart& "") +<om#son P=) et al$ Effects of earl6 treatment bit< statins on s<ort-term clinical outcomes in acute coronar6 s6ndromes9 a meta-anal6sis of randomi&ed controlled trials$ OAMA 8..4M8F198.04 \14$ -II.' TRATAMIENTO A LARGO PLAFO 5$-2e :ac!er ") Ambrosioni E) :orc<-Oo<nsen H) :rotons C) Cif!ova R) et al$Euro#ean guidelines on cardiovascular disease #revention in clinical #ractice$Eur *eart Oorunal$8../M80954.8-5. 8$-Smit< SC Or) :lair SN) bonob RO) :rass =M) Cer;ueira M2) 2racu# H)$A*AEACC guidelines for #reventing <eart attac! and deat< in #atients bt< at<erosclerotic cardiovascular disease$ O Am Coll cardiol$8..5M/I951I5-/ /$-:raunbald E) 2omans!i MO) et al$Angiotensin-converting-en&6me in<ibition in stable coronar6 arter6 disease$N England O Med$8..0M/1598.1I-4I$ 0$-3oD HM$ Efficac6 of #erindo#ril in reduccion of cardiovascular events among #atients bit< stable coronar6 arter6 disease$ =ancet$8../M/4897I8-I 1$-2agenais "R) Pogue O) 3oD H)et al$Angotensin-converting-en&ime in<ibitors in stable vascular disease bit<out left ventricular s6stolic disfuntion on <eart failure$ =sncet$8..4M/4I91I5-I 4$-2anc<in N) Cuc<erat M) et al$Angiotensin-conveting-en&6me in<ibitors in #atient bit< coronar6 arter6 disease and absence of <eart failure of left ventricular s6stolic d6sfunction$ Arc< internal med$8..4M54497I7-F4 7$-Rusuf S) Pogue O$ACE in<ibition in stable coronar6 arter6 disease$ N England O Med$8..1M/189F/7-F I$-2ic!stein H) Hje!s<us O) Effects of losartan and ca#t#ril on mortalit6 and morbit6 in <ig< ris! #atient after acute m6ocardial infarction ?OP+IMA=@$ =ancet)8..8M/4.9718-4. F$-Pfeffer MA) McMurra6 OO) et al$Nalsartan) ca#to#ril or bot< in m6ocardial infarction com#licated b6 <eart failure) left ventricular d6sfunction) or bot<$N England O Med$8../M/0F95IF/-F.4 5.$- Pfeffer MA) Sbedberg H) "ranger C:) et al$ Effects of candesartan on mortalit6 and morbidit6 in #atients bit< c<ronic <eart failure9 t<e C*ARM-Overall #rogramme$ =ancet 8../M/48971F\44$

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55$- C<en aM) Pan *C) C<en RP) et al$ Earl6 intravenous t<en oral meto#rolol in 01)I18 #atients bit< acute m6ocardial infarction9 randomised #lacebo controlled trial$ =ancet 8..1M/4495488\/8$ 58$- Poole- ilson PA) Sbedberg H) Cleland O") et al$ Com#arison of carvedilol and meto#rolol on clinical outcomes in #atients bit< c<ronic <eart failure in t<e Carvedilol Or Meto#rolol Euro#ean +rial ?COME+@9 randomised controlled trial$ =ancet 8../M/4897\5/$ 5/$- 2argie *O$ Effect of carvedilol on outcome after m6ocardial infarction in #atients bit< left-ventricular d6sfunction9 t<e CAPRICORN randomised trial$ =ancet 8..5M1/795/I1\F.$ 50$- Carlberg :) Samuelsson O) =ind<olm =*$ Atenolol in <6#ertension9 is it a bise c<oicec =ancet 8..0M/40954I0 \F$ 51$- 2a<lof :) Sever PS) Poulter NR) et al$ Prevention of cardiovascular events bit< an anti<6#ertensive regimen of amlodi#ine adding #erindo#ril as re;uired versus atenolol adding bendroflumet<ia&ide as re;uired) in t<e Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes +rial-:lood Pressure =obering Arm ?ASCO+:P=A@9 a multicentre randomi&ed controlled trial$ =ancet 8..1M/449IF1\F.4$ 54$- Ha6i!cioglu M) Can =) Hultursa6 *) Pa6&in S) +ur!oglu C$ Earl6 use of #ravastatin in #atients bit< acute m6ocardial infarction undergoing coronar6 angio#last6$ Acta Cardiol$ 8..8M1798F1-/.8$ 57$- SoRelle R$ Cardiovascular nebs$ 3=ORI2A$ Circulation$ 8...M5.89 EF.1.-5$ 5I$- 3onarob "C) rig<t RS) S#encer 3A) 3redric! P2) 2ong ) Ever6 N) et al$ Effect of statin use bit<in t<e first 80 < of admission for acute m6ocardial infarction on earl6 morbidit6 and mortalit6$ Am O Cardiol$ 8..1MF49455-4$ 5F$- *eesc<en C) *amm C ) =aufs U) Sna#inn S) :o<m M) <ite *2$ it<drabal of statins increases event rates in #atients bit< acute coronar6 s6ndromes$ Circulation$ 8..8M5.195004-18$ 8.$- S#encer 3A) 3onarob "C) 3rederic! P2) rig<t RS) Ever6 N) "oldberg RO) et al$ Earl6 bit<drabal of statin t<era#6 in #atients bit< non-S+-segment elevation m6ocardial infarction9 national registr6 of m6ocardial infarction$ Arc< Intern Med$ 8..0M54098548-I$ 85$- *ulten E) Oac!son O=) 2ouglas H) "eorge S) Nillines +C$ +<e effect of earl6) intensive statin t<era#6 on acute coronar6 s6ndrome9 a meta-anal6sis of randomi&ed controlled trials$ Arc< Intern Med$ 8..4M54495I50-85$ 88$- Rid!er PM) Cannon CP) Morrob 2) Rifai N) Rose =M) McCabe C*) et al$ C-reactive #rotein levels and outcomes after statin t<era#6$ N Engl O Med$ 8..1M/1898.-I$ 8/$- Pitt :) Remme ) aannad 3) et al$ E#lerenone) a selective aldosterone bloc!er) in #atients bit< left ventricular d6sfunction after m6ocardial infarction$ N Engl O Med 8../M/0I95/.F \85$ 80$- Pitt :) aannad 3) Remme O) et al$ +<e effect of s#ironolactone on morbidit6 and mortalit6 in #atients bit< severe <eart failure$ Randomi&ed Aldactone Evaluation Stud6 Investigators$ N Engl O Med 5FFFM/0597.F \57$ 81$- *urlen M) Abdelnoor M) Smit< P) Eri!ssen O) Arnesen *$ arfarin) as#irin) or bot< after m6ocardial infarction$ N Engl O Med 8..8M/079F4F\70$ 84$- Hus<ner 3") Antman EM$ Oral anticoagulation for atrial fibrillation after S+elevation m6ocardial infarction9 neb evidence to guide clinical #ractice$ Circulation 8..1M5589/858\ 0$ 87$- Stenestrand U) =indbac! O) allentin =$ Anticoagulation t<era#6 in atrial fibrillation in combination bit< acute m6ocardial infarction influences long-term outcome9 a #ros#ective co<ort stud6 from t<e Register of Information and Hnobledge About Sbedis< *eart Intensive Care Admissions ?RIHS-*IA@$ Circulation 8..1M5589 /881\/5$

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8I$- 2e :ac!er ") Ambrosioni E) :orc<-Oo<nsen H) :rotons C) Cif!ova R) 2allongeville O) et al$ Euro#ean guidelines on cardiovascular disease #revention in clinical #ractice$ +<ird Ooint +as! 3orce of Euro#ean and Ot<er Societies on Cardiovascular 2isease Prevention in Clinical Practice$ Eur *eart O$ 8../M 80954.5-5.$ 8F$- Smit< SC Or) Allen O) :lair SN) :onob RO) :rass =M) 3onarob "C) et al$ A*AEACC guidelines for secondar6 #revention for #atients bit< coronar6 and ot<er at<erosclerotic vascular disease9 8..4 u#date9 endorsed b6 t<e National *eart) =ung) and :lood Institute$ Circulation$ 8..4M55/98/4/-78$ /.$- Smit< SC Or) :lair SN) :onob RO) :rass =M) Cer;ueira M2) 2racu# H) et al$ A*AEACC guidelines for #reventing <eart attac! and deat< in #atients bit< at<erosclerotic cardiovascular disease9 8..5 u#date$ A statement for <ealt<care #rofessionals from t<e American *eart Association and t<e American College of Cardiolog6$ O Am Coll Cardiol$ 8..5M/I951I5-/$ /5$- Iestra OA) Hrom<out 2) Nan der Sc<oub R+) "robbee 2E) :os<ui&en *C) Nan Staveren A$ Effect si&e estimates of lifest6le and dietar6 c<anges on allcause mortalit6 in coronar6 arter6 disease #atients9 a s6stematic revieb$ Circulation$ 8..1M5589F80-/0$ /8$- Rusuf S) *ab!en S) Oun#uu S) 2ans +) Ave&um A) =anas 3) et al$ Effect of #otentiall6 modifiable ris! factors associated bit< m6ocardial infarction in 18 countries ?t<e IN+ER*EAR+ stud6@9 case-control stud6$ =ancet$ 8..0M/409F/718$ //$- Pi-Sun6er 3U) Aronne =O) *es<mati *M) 2evin O) Rosenstoc! O$ Effect of rimonabant) a cannabinoid-5 rece#tor bloc!er) on beig<t and cardiometabolic ris! factors in overbeig<t or obese #atients9 RIO-Nort< America9 a randomi&ed controlled trial$ OAMA$ 8..4M8F19745-71$ /0$- Nan "aal =3) Rissanen AM) Sc<een AO) aiegler O) Rossner S$ Effects of t<e cannabinoid-5 rece#tor bloc!er rimonabant on beig<t reduction and cardiovascular ris! factors in overbeig<t #atients9 5-6ear eD#erience from t<e RIO-Euro#e stud6$ =ancet$8..1M/4195/IF-F7 /1$- R6den =) Standl E) :artni! M) Nan den :erg<e ") :etteridge O) 2e :oer MO) et al$ "uidelines on diabetes) #rediabetes) and cardiovascular diseases9 eDecutive summar69 +<e +as! 3orce on 2iabetes and Cardiovascular 2iseases of t<e Euro#ean Societ6 of Cardiolog6 ?ESC@ and of t<e Euro#ean Association for t<e Stud6 of 2iabetes ?EAS2@$ Eur *eart O$ 8..7M8I9II-5/4$ /4$- 8.t< :et<esda Conference Insurabilit6 and em#lo6abilit6 of t<e #atient bit< isc<emic <eart disease$ /-0 October 5FII) :et<esda) Mar6land$ O Am Coll Cardiol$ 5FIFM5095../-00$ /7$- :oudre& *) 2e :ac!er "$ Recent findings on return to bor! after an acute m6ocardial infarction or coronar6 arter6 b6#ass grafting$ Acta Cardiol$ 8...M119/05-F$ /I$- +ur!ulin H) Cerovec 2) :abors!i 3$ Predictive mar!ers of occu#ational activit6 in 051 #ost m6ocardial infarction #atients after one-6ear follob-u#$ Eur *eart O$ 5FIIMF Su##l =95./-I$ -III.' ANE/OS6 5$- :riguori C) Airoldi 3) et al$ Renal Insufficienc6 3ollobing Contrast Media Administration +rial$ Circulation 8..7M5519 5855-5857 8$- Me<ran R) A6mong E2) Ni!ols!6 E) et al A sim#le ris! score for #rediction of contrast-induced ne#<ro#at<6 after #ercutaneous coronar6 intervention$ O Am Coll Cardiol$8..0M0095/F/-5/FF$ /$- Merten "O) :urgess P) "ra6 =N et al$ Prevention of contrast-induced ne#<ro#at<6 bit< sodium bicarbonate$OAMAM 8..09 8F59 8/8I-8//0$

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