ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 17-046-B-60

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Prise en charge de linfarctus crbral aigu

C Arquizan JL Mas
R s u m . Les objectifs de la prise en charge en urgence des infarctus crbraux sont de conrmer le diagnostic, den prciser le mcanisme et la cause (dont dpendent le pronostic et le traitement), de prvenir et de traiter les complications immdiates, gnrales et neurologiques (qui peuvent grever le pronostic vital et les lsions ischmiques) et enn de dbuter au plus tt le traitement appropri. Un premier progrs a t ralis lors de la cration dunits hospitalires consacres la prise en charge des accidents vasculaires crbraux. Lamlioration du pronostic vital et fonctionnel des patients admis dans ces units rsulte probablement en grande partie dune meilleure prise en charge des complications secondaires, trs frquentes la phase aigu de linfarctus crbral. Les indications respectives de lhparine et de laspirine restent controverses malgr des tudes rcentes de grande envergure. Le traitement thrombolytique, bien que comportant un risque dhmorragie crbrale grave, pourrait amliorer sensiblement le pronostic des patients, sil est administr dans les toutes premires heures. Les mdicaments neuroprotecteurs sont en cours dvaluation. Linfarctus crbral doit dsormais tre considr comme une urgence mdicale et notre systme de soins doit sadapter pour donner aux patients les meilleures chances de rcupration.

Introduction
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) reprsentent la troisime cause de mortalit, aprs les affections cardiovasculaires et les cancers, et une cause majeure de handicap. Des progrs spectaculaires dans leur prise en charge, aussi bien sur le plan diagnostique que thrapeutique, ont t raliss au cours de ces dernires annes. Ces accidents doivent tre considrs comme une urgence mdicale. Lensemble de cette prise en charge ncessite une hospitalisation en milieu neurologique sensibilis la pathologie vasculaire crbrale, au mieux dans une unit spcialise (stroke centre). Les objectifs de cette prise en charge sont de conrmer le diagnostic, de prciser la cause et le mcanisme de linfarctus (dont dpendent le pronostic et le traitement), de prvenir et traiter les complications immdiates, gnrales et neurologiques, qui peuvent grever le pronostic vital et aggraver les lsions ischmiques et enn de dbuter au plus tt le traitement appropri.

Rappel physiopathologique
Lischmie crbrale focale rsulte dune rduction de lapport sanguin une partie du cerveau. Elle peut tre purement fonctionnelle, cest--dire entraner une perturbation du mtabolisme des neurones sans aller jusqu leur destruction, comme dans les accidents ischmiques transitoires (AIT), mais plus souvent elle aboutit une destruction tissulaire, ralisant un infarctus crbral, responsable dun dcit et dun handicap rsiduels plus ou moins importants.
1 Artriographie crbrale prcoce montrant une occlusion de lartre crbrale moyenne (che).

Elsevier, Paris

Caroline Arquizan : Chef de clinique-assistant. Jean-Louis Mas : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Service de neurologie, centre R Garcin, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Arquizan C et Mas JL. Prise en charge de linfarctus crbral aigu. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Neurologie, 17-046-B-60, 1999, 6 p.

Deux mcanismes de base (locclusion artrielle et plus rarement les phnomnes primitivement hmodynamiques) sont lorigine de lischmie crbrale focale. Locclusion artrielle est le mcanisme prdominant (g 1). Chez les patients atteints dun infarctus sylvien, langiographie crbrale, si elle est ralise dans les 6 premires heures, montre des occlusions artrielles, pour la plupart intracrniennes, dans environ 75 % des cas [5]. Cette proportion diminue lorsque le dlai de ralisation de langiographie augmente, indiquant que la recanalisation spontane est un phnomne frquent. Le dveloppement de traitements de lischmie crbrale aigu suppose lexistence de lsions ischmiques potentiellement rversibles, qui repose elle-mme sur le concept de pnombre ischmique. De nombreux travaux ont amen distinguer, au sein de la rgion ischmique, une zone dischmie svre o le dbit rsiduel est trs faible et o lvolution se fait rapidement vers des lsions cellulaires irrversibles et une zone dite de pnombre o la rduction du dbit sanguin est plus modre et o les lsions sont

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Neurologie

Dbit sanguin crbral mL / 100 g /min 30

A 3

A. Signes prcoces dischmie sur un scanner la deuxime heure : effacement du noyau lenticulaire (ches). B. Scanner ultrieur (24 heures) montrant un infarctus sylvien profond (che).

20

Pnombre aigu

Pnombre chronique ?

Fentre thrapeutique 10 Paralysie rversible infarctus

1h

2h

3h

Occlusion de l'artre crbrale moyenne (heures)

2 Zone de pnombre ischmique et fentre dopportunit thrapeutique. 1. Circulation normale ; 2. pnombre ; 3. ischmie dense.

potentiellement rversibles si le dbit sanguin est rapidement rtabli (g 2). La viabilit tissulaire dpend non seulement de la svrit mais aussi de la dure de lischmie. La fentre dopportunit thrapeutique reste incertaine chez lhomme ; elle est probablement variable dun individu lautre, en fonction de facteurs comme la qualit de la circulation de supplance. Elle a t arbitrairement xe quelques heures dans la plupart des essais thrapeutiques, mais des tudes rcentes suggrent quelle pourrait tre plus prolonge [7]. On connat aussi de mieux en mieux les tapes biochimiques qui, de cet tat de vie suspendue (pnombre ischmique), vont conduire des lsions cellulaires irrversibles [6].

arguments cliniques (cphales, vomissements...) aident faire cette distinction, cest le scanner crbral sans injection de contraste qui permet aujourdhui de trancher en urgence avec une quasi-certitude, en montrant dans lhmorragie une zone spontanment hyperdense, et dans lischmie une hypodensit (ou un aspect normal dans les toutes premires heures). La sensibilit accrue des scanners modernes a permis de dcrire une nouvelle smiologie radiologique, qui signe lischmie dbutante ds les premires heures : effacement du noyau lenticulaire (g 3) ; effacement des sillons corticaux, perte de diffrenciation entre la substance grise et la substance blanche (notamment au niveau de linsula). Le signe de l artre sylvienne dense tmoigne dune occlusion proximale de lartre, et annoncerait souvent un infarctus tendu. Une bonne connaissance de cette smiologie radiologique est notamment utile dans loptique de traitements potentiellement dangereux comme les thrombolytiques (cf infra). Pass lurgence, limagerie par rsonance magntique (IRM) est plus sensible que le scanner pour identier les infarctus de petite taille ou du tronc crbral. Les nouvelles techniques dIRM (de diffusion et de perfusion) pourraient bien dans un avenir proche modier la stratgie dimagerie crbrale de linfarctus crbral. Elles permettent de dtecter trs prcocement une zone ischmique (moins de 2 heures), mais surtout elles pourraient visualiser la zone de pnombre et prciser la persistance ou non dune hypoperfusion dans le territoire ischmique.

Prciser la cause et le mcanisme de laccident ischmique crbral

Les infarctus crbraux constituent un groupe trs htrogne sur le plan physiopathologique. Essayer den prciser la cause et le mcanisme est une tape importante dont dcoulent le pronostic et le traitement. Bien que les donnes cliniques fournissent des indications trs utiles, cette tape repose principalement sur les examens complmentaires. Dans le cadre de lurgence, un chodoppler des artres cervicales (et si possible une angiographie IRM), un lectrocardiogramme (ou au mieux un monitoring cardiaque) et ventuellement une chographie cardiaque, ainsi quun bilan biologique simple, sont raliser au plus vite pour identier les causes dinfarctus pouvant ncessiter des mesures thrapeutiques spciques : cardiopathie emboligne, stnose athrosclreuse serre, dissection chez le sujet jeune, etc. Le doppler transcrnien permet dapprcier et de surveiller le retentissement hmodynamique intracrnien dune obstruction artrielle, ainsi que les possibilits de supplance. Ces investigations sont ultrieurement compltes, en fonction de lge et du contexte, par dautres examens.

Prise en charge diagnostique

Diagnostic daccident vasculaire crbral
Le diagnostic dAVC est, en gnral, facilement voqu devant linstallation soudaine ou rapide, parfois par -coups, dun dcit neurologique focal. Cette soudainet dinstallation nest cependant pas spcique car des dcits focaux soudains peuvent parfois tre observs dans dautres affections, comme des tumeurs (surtout en cas dhmorragie intratumorale), un hmatome sous-dural, voire une sclrose en plaques, mais le contexte, lvolution et les examens complmentaires permettent le plus souvent de trancher rapidement. Les difficults les plus importantes sont rencontres lorsque aucune histoire de la maladie ne peut tre obtenue (patient aphasique, confus et agit, comateux ou amnsique) ou lorsque le dcit rgresse en quelques minutes, ne laissant lexaminateur que linterrogatoire pour trancher entre un AIT et dautres phnomnes neurologiques transitoires, comme une crise de migraine avec aura ou une crise dpilepsie. Une tude rcente a montr que le diagnostic daccident vasculaire crbral rcent avait t port tort chez environ 10 % des patients admis dans une unit durgence crbrovasculaire [17] . Une comptence neurologique est donc ce stade indispensable.

Prise en charge thrapeutique

Mesures gnrales
Des complications gnrales surviennent chez environ la moiti des patients hospitaliss pour un infarctus crbral [1, 4]. Elles peuvent grever le pronostic vital et aggraver les lsions ischmiques. La prvention de ces complications, leur reconnaissance et leur traitement prcoce expliquent probablement en grande partie le meilleur pronostic des patients admis dans des units spcialises [13]. En effet, diverses tudes ont dmontr que les patients hospitaliss dans ces units ont non seulement un meilleur pronostic vital et fonctionnel, mais aussi que la dure dhospitalisation et le nombre de patients ncessitant une hospitalisation secondaire en centre de rducation sont signicativement rduits. Ces rsultats ont t obtenus alors mme quil nexistait aucun traitement spcique de lischmie crbrale [11].

Apport de limagerie crbrale en urgence

Il sagit en priorit de distinguer une hmorragie dun infarctus. Cette tape est imprative car une hmorragie crbrale doit absolument tre limine avant dinstaurer un traitement anticoagulant fortes doses. Si certains
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100 Dbit sanguin crbral mL.100g-1.min-1

75

1 2 3 4 1

50 2 25 3 4 0 20 60 100 140 180 Pression de perfusion crbrale (mmHg)

aux inhalations ou un encombrement bronchique, doivent tre combattues par une kinsithrapie respiratoire avec aspirations rgulires et la pose dune sonde nasogastrique en cas de troubles de la dglutition. Les infections urinaires sont frquentes et peuvent se compliquer dune septicmie. Le sondage doit si possible tre vit et ne pas tre maintenu inutilement, mais lincontinence urinaire est une complication frquente dans les premiers jours. Toute vre doit faire lobjet dune enqute tiologique et doit tre traite par des mdicaments antipyrtiques, car elle pourrait aggraver les lsions ischmiques.

Alimentation, quilibre hydrolectrolytique, glycmie

Lalimentation orale doit tre maintenue chaque fois que ltat de conscience le permet, aprs stre assur de labsence de troubles de la dglutition. Au moindre doute, une sonde dalimentation gastrique est mise en place, notamment chez les patients ayant un infarctus du tronc crbral, des infarctus multiples ou des infarctus hmisphriques volumineux. Lorsquune perfusion est ncessaire, il faut viter si possible les soluts glucoss car ils pourraient avoir un effet dltre sur les lsions ischmiques. Lhyperglycmie est frquente la phase aigu et constitue un facteur de pronostic dfavorable. Il est recommand de contrler, par de linsuline, comme chez un diabtique, une hyperglycmie, mme sil nexiste pas de donnes sur le bnce rel de cette attitude [1, 19]. Une surveillance rigoureuse est ncessaire pour viter toute hypoglycmie.

4 Consquences dune ischmie crbrale focale sur lautorgulation du dbit sanguin crbral [14]. 1. Tissu crbral normal ; 2. ischmie crbrale modre ; 3. ischmie crbrale moyenne ; 4. ischmie crbrale svre.
Tableau I. Recommandations pour le traitement de lhypertension artrielle la phase aigu dun infarctus crbral.
- Maintenir le traitement antihypertenseur - Respecter lHTA sauf si PAS > 220 et/ou PAM > 130 ou indication non neurologique un traitement antihypertenseur - Diminution progressive de la PA, en visant des valeurs normales - leves (PAD : 95-100 ; PAS : 160-170 mmHg), sous surveillance neurologique - Ne pas utiliser de mdicaments daction rapide - Si la voie veineuse est ncessaire, la nicardipine (LoxenT) ou le labtalol (TrandateT) sont le plus souvent utiliss
HTA : hypertension artrielle ; PAS : pression artrielle systolique ; PAD : pression artrielle diastolique ; PAM : pression artrielle moyenne.

Prvention des thromboses veineuses des membres

Elles sont frquentes et sigent habituellement sur le membre paralys. On estime quenviron 10 % des dcs la phase aigu sont dus une embolie pulmonaire. Leur prvention repose sur la mobilisation passive prcoce et lhparinothrapie doses prophylactiques, ds lors quil existe une immobilit ou un dcit moteur. Ce traitement naugmente pas signicativement le risque hmorragique crbral. En cas de contreindications aux anticoagulants, laspirine et/ou des bas de contention intermittente peuvent tre utiliss.

Maintien des paramtres hmodynamiques

Il sagit dun point capital pour assurer une perfusion crbrale suffisante. Le respect de llvation de la pression artrielle, frquente durant les premiers jours, est ncessaire au maintien dun dbit sanguin crbral suffisant, en particulier dans la zone de pnombre, o les mcanismes dautorgulation sont dpasss et o le dbit sanguin dpend directement de la pression de perfusion et de la pression artrielle systmique. Une rduction mme modre de la pression de perfusion peut entraner une rduction du dbit audessous du seuil critique de viabilit tissulaire et entraner des lsions ischmiques dnitives (g 4). Ainsi, les bnces thoriques dune rduction de la pression artrielle ce stade de linfarctus (rduction de la formation dun dme crbral, diminution du risque de transformation hmorragique de linfarctus) sont nettement infrieurs au risque thrapeutique, cest--dire laggravation des lsions ischmiques. Il existe donc un consensus pour ne pas traiter lhypertension artrielle de la phase aigu de linfarctus crbral, sauf bien entendu sil existe une encphalopathie hypertensive, une indication non neurologique son abaissement, ou si les chiffres de pression atteignent des valeurs trs leves (tableau I). Lhypotension artrielle est rare et doit faire rechercher notamment une hypovolmie. La ncessit de maintenir une hmodynamique correcte peut justier, dans certains cas, lutilisation de perfusions de macromolcules voire de mdicaments vasopresseurs.

Monitoring cardiaque
Des complications cardiaques peuvent survenir la phase aigu des AVC, quil sagisse dune pathologie coronaire ou dune arythmie ventriculaire et surtout supraventriculaire. Il nest pas exceptionnel de dcouvrir une brillation auriculaire, volontiers transitoire.

Kinsithrapie, orthophonie, nursing

Ces mesures doivent tre dbutes prcocement pour prvenir les complications de dcubitus (encombrement bronchopulmonaire, thrombose veineuse, escarres, rtractions tendineuses...) et faciliter la rcupration.

Prvention dune hmorragie digestive

Elle survient chez environ 3 % des patients ; une prvention mdicamenteuse des ulcres de stress peut tre utilise en cas daccident svre [4].

Complications neurologiques aigus

dme crbral

Maintien dune fonction respiratoire efficace

Le maintien dune fonction respiratoire efficace et dune oxygnation adquate sont indispensables pour prserver les chances de rcupration de la zone de pnombre et viter lhypercapnie, facteur daggravation de ldme crbral. Il passe par la prvention et le traitement des complications pulmonaires (encombrement bronchique, troubles de la dglutition). Une oxygnothrapie est conseille en cas dhypoxmie. Certains patients ont un tat qui justie une assistance ventilatoire. Sil nexiste pas de recommandations prcises, les indications thoriques [9] sont des signes de dtresse respiratoire (tachypne suprieure 30/min, dyspne, tirage) avec altration des gaz du sang (PO2 infrieure 50-60 mmHg, PCO2 suprieure 50-60 mmHg), un coma ou un tat de mal pileptique. Le bnce dune ventilation assiste, en termes de diminution de la mortalit et damlioration du pronostic, reste peu valu et controvers. La mortalit est leve malgr ce traitement, allant de 50 80 % [16, 21] ; toutefois, environ la moiti des survivants ont un pronostic fonctionnel satisfaisant [16]. Lindication dune ventilation assiste doit tre discute en fonction du type dinfarctus et de son pronostic. Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont limportance des troubles de la conscience initiaux [16] (en dehors de ltat de mal pileptique) et locclusion du tronc basilaire [21].

Infections, vre
Les complications infectieuses, principalement pulmonaires et urinaires, doivent tre traites rapidement. Les infections pulmonaires, avant tout dues

Environ 10 20 % des patients dveloppent un dme crbral responsable dune dtrioration clinique (g 5). Ldme crbral atteint son maximum 3 5 jours aprs linfarctus et peut tre responsable dun dcs par engagement crbral (environ un tiers des dcs prcoces). Les objectifs du traitement sont de : diminuer la pression intracrnienne ; maintenir une perfusion crbrale adquate an dviter daggraver lischmie crbrale ; prvenir lengagement crbral. Aucune tude na dmontr le bnce des traitements utiliss, ni du monitoring de la pression intracrnienne. Le traitement initial comporte des mesures gnrales (tableau II). Les corticodes sont inefficaces et peuvent avoir des effets nfastes (dsquilibre dun diabte, dune hypertension artrielle, ulcrations digestives, complications infectieuses). Les patients dont ltat saggrave sont le plus souvent traits par du mannitol ; lhmoconcentration progressive qui sinstalle en rponse son effet diurtique conduit ne pas le prescrire plus de quelques jours. Une hyperventilation mcanique visant abaisser la PCO2 et la pression intracrnienne peut tre utilise dans des indications slectionnes. Il faut veiller au maintien dune bonne perfusion crbrale car lhyperventilation peut provoquer une vasoconstriction aggravant lischmie. Ces traitements nont quun effet temporaire, mais peuvent aider passer une priode critique. Certaines formes pseudotumorales dinfarctus crbelleux (provoquant une hypertension intracrnienne par obstruction des voies dcoulement du
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5 Scanner sans injection : infarctus sylvien avec dme crbral (ches) et dplacement de la ligne mdiane (tte de che). A
Tableau II. Traitement de ldme crbral.
Mesures gnrales - Restriction hydrique modre (viter les solutions hypo-osmolaires) - Traiter les facteurs pouvant augmenter la pression intracrnienne (hypoxie, hypercapnie, hyperthermie) - Surlvation de la position de la tte de 30 - Respecter llvation de la pression artrielle - En cas dhypertension artrielle, viter les mdicaments antihypertenseurs provoquant une vasodilatation artrielle crbrale - Mannitol : 0,25 0,5 g/kg intraveineux en 20 minutes toutes les 6 heures ; dose quotidienne maximale : 2 g/kg - Hyperventilation mcanique (cas slectionns) : une rduction de la PaCO2 de 5 10 mmHg diminue la pression intracrnienne de 25 30 % - Chirurgie de dcompression (infarctus crbelleux ; infarctus hmisphriques ?)

A. Scanner sans injection : infarctus sylvien superciel (hypodensit) (ches) avec transformation hmorragique spontane (hyperdensit) modre, asymptomatique (ttes de ches). B. Scanner sans injection (mme patient) : hmatome intra-infarctus sous anticoagulant responsable dune dtrioration neurologique (ches).

Tableau IV. Aspirine la phase aigu de linfarctus crbral.

Aspirine (n = 20 207)
(%) Rcidive dAVC ischmique AVC hmorragique AVC ou dcs Dcs ou dpendance la n du suivi 2,5 1 8,2 45,8 3,2 0,8 9,1 47

Contrle (n = 20 190)
(%)

NE/1 000

2p
< 0,001 0,06 0,001 < 0,01

7 -2 9 13

Traitement antidmateux

Mta-analyse des tudes CAST, IST et MAST-Italy [3]. NE/1 000 : nombre dvnements vits pour 1 000 patients traits. Pour les rcidives daccident vasculaire crbral (AVC) ischmique, les AVC hmorragiques et les dcs ou AVC, la priode de suivi tait de 2 semaines dans IST, de 4 semaines dans CAST et de 10 jours dans MAST-I. Le critre dcs ou dpendance la n du suivi, correspondait la sortie du patient dans CAST, 6 mois pour IST et MAST-I.

Tableau III. Transformation hmorragique de linfarctus crbral.

- Scanner systmatique avant dcision de traitement anticoagulant (ou brinolytique) - Principaux facteurs de risque : infarctus volumineux ; hypodensit au scanner initial - Bien peser le rapport bnce/risque thrapeutique - Arrt des anticoagulants si hmorragie importante

Aspirine
Deux tudes [3, 10] , portant chacune sur environ 20 000 patients, ont rcemment valu le bnce de laspirine (160 mg pour ltude CAST et 300 mg pour ltude IST) la phase aigu de linfarctus crbral (tableau IV). Leur analyse combine a amen les auteurs conclure une efficacit modeste de laspirine prescrite dans les 48 heures suivant linfarctus, avec pour 1 000 patients traits, un gain denviron neuf dcs ou rcidive dAVC non mortel dans les premires semaines et un gain de 13 dcs ou patients dpendants dans les premires semaines ou mois suivant laccident initial [3].

liquide cphalorachidien) peuvent ncessiter un traitement chirurgical. Une chirurgie de dcompression du lobe temporal a aussi t propose dans certains cas dinfarctus hmisphriques volumineux.

Transformation hmorragique (tableau III)

La transformation hmorragique spontane dun infarctus crbral est un phnomne trs frquent, qui survient principalement dans les 2 premires semaines. Son intensit est trs variable allant de simples ptchies plus ou moins conuentes (g 6A) un vritable hmatome intra-infarctus (g 6B). Les principaux facteurs de risque sont la prsence dun infarctus volumineux ou de signes dischmie au scanner prcoce (moins de 4 heures). Dans la grande majorit des cas, la transformation hmorragique reste sans contrepartie clinique, mais certains hmatomes peuvent tre responsables dune dtrioration neurologique ou dun dcs. Le traitement anticoagulant semble augmenter lintensit de la transformation hmorragique spontane et cest effectivement chez les patients ayant reu prcocement un traitement anticoagulant que lon observe la plupart des hmorragies graves. Les patients plus haut risque sont ceux ayant un infarctus volumineux, une hypertension artrielle svre ou une anticoagulation excessive. Les transformations hmorragiques svres sont une complication majeure du traitement thrombolytique.

Anticoagulants
Les buts du traitement par lhparine la phase aigu de linfarctus crbral sont de faciliter la lyse du thrombus, de limiter lextension de la thrombose, de prvenir les rcidives emboliques, ainsi que les complications thromboemboliques veineuses. Les risques particuliers de ce traitement la phase aigu de linfarctus crbral sont laggravation dune transformation hmorragique spontane. Lefficacit de ce traitement reste cependant trs controverse. Une seule tude, portant sur un nombre relativement faible de patients ( n = 312), a montr un bnce de lhparine par rapport au placebo [12] : les patients traits par une hparine de bas poids molculaire ou HBPM (Fraxiparinet 0,4 mL 2/24 h, pendant 10 jours) dans les 48 heures suivant linfarctus crbral, ont eu un meilleur pronostic 6 mois que les patients recevant le placebo. Ces rsultats nont malheureusement pas t conrms par ltude IST [10] qui a valu sur un grand nombre de patients le bnce des doses faibles (5 000 UI 2/24 h) ou moyennes (12 500 UI 2/24 h) dhparine sous-cutane, par rapport laspirine ou aucun de ces traitements. Il nexistait pas de bnce signicatif de lhparine sur les critres de jugement principaux : dcs dans les 2 premires semaines (9 % versus 9,3 %) et dcs ou dpendance 6 mois (62,9 % dans les deux groupes). Parmi les critres de jugement secondaires, il existait (toutes doses dhparine confondues) une rduction signicative des rcidives prcoces dAVC ischmiques (2,9 % versus 3,8 %), qui tait contrebalance par une augmentation des AVC hmorragiques (1,2 % versus 0,4 %). Le risque hmorragique, crbral ou extracrbral, tait cependant signicativement plus important chez les patients traits par les plus fortes doses dhparine, amenant les auteurs conclure que la dose dhparine ne devrait pas dpasser 5 000 UI 2/24 h. Les faibles doses dhparine taient associes une diminution signicative des dcs et AVC prcoces de mme amplitude que celle observe avec laspirine, sans excs signicatif du risque hmorragique.

Crises pileptiques
La frquence des crises pileptiques la phase aigu des AIC est denviron 5 %. Les crises surviennent le plus souvent dans les 24 premires heures. Ltat de mal pileptique est rare. Un traitement antipileptique est indiqu en cas de crise dpilepsie et non vise prventive.

Traitement antithrombotique : aspirine, hparines

Les indications du traitement antithrombotique la phase aigu dun infarctus crbral demeurent trs controverses, malgr la publication rcente dtudes de grande envergure.
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Enn, cette tude suggre aussi que lassociation de faibles doses dhparine (5 000 UI 2/24 h) et daspirine (300 mg) pourrait avoir un meilleur rapport bnce/risque court terme que laspirine ou lhparine seules. La mthodologie de cet essai mrite certains commentaires. Le critre dinclusion principal tant lincertitude de linvestigateur quant lindication de laspirine ou de lhparine, on peut penser que des patients jugs haut risque nont pas t inclus et traits par lhparine. Il est possible aussi que la dtection des hmorragies ait t biaise, car ltude a t ralise en ouvert. Enn, cet essai pragmatique na pas rellement pris en compte lhtrognit physiopathologique des infarctus crbraux. Dautres tudes portant sur des groupes de patients homognes, tenant compte notamment du mcanisme physiopathologique prsum de linfarctus crbral, sont donc ncessaires. En attendant les rsultats dautres tudes, certains restent dles aux indications classiques de lhparine doses efficaces la phase aigu de linfarctus crbral, indications qui doivent toujours mettre en balance les bnces potentiels et les risques (en particulier hmorragique crbral) du traitement. Actuellement, lhparine est souvent prescrite dans les infarctus cardioemboliques car le risque de rcidive embolique prcoce semble plus lev que le risque hmorragique. Toutefois, la notion classique dun risque lev de rcidive embolique prcoce na pas t conrm par des tudes rcentes, en particulier dans la brillation auriculaire non valvulaire, o il est infrieur ou gal 5 % dans les 15 premiers jours. En pratique, lindication dun traitement hparinique et son dlai de mise en route sont dcider au cas par cas, en fonction de la cardiopathie en cause. Le traitement anticoagulant doit tre diffr de plusieurs jours en cas dinfarctus volumineux et pour certains en cas de transformation hmorragique au scanner. Dans les infarctus non cardioemboliques, lhparine est souvent utilise en cas dinfarctus en volution (lorsque le mcanisme prsum de laggravation est la progression des phnomnes thromboemboliques et non la consquence dun autre mcanisme, comme un dme ou une transformation hmorragique), dAIT (en particulier rptitifs), de stnose serre ou dune occlusion rcente des artres de gros calibre distribution crbrale, en attente dintervention ou inoprable, ou de thrombus intraluminal. De faon gnrale, le traitement hparinique doit tre de courte dure, le relais tant pris par les anticoagulants oraux ou les antiplaquettaires selon les cas.

veineuse dans le traitement de linfarctus crbral aigu [15], dautres experts considrent que de nouvelles tudes randomises contre placebo sont ncessaires pour conrmer les rsultats de lessai amricain [20]. En France, lautorisation de mise sur le march pour le rt-PA ne concerne pas le traitement de linfarctus crbral, qui constitue toujours, au contraire, une contre-indication. La recherche clinique doit sintensier avec pour objectif prioritaire de trouver les outils (par exemple, IRM de diffusion couple lIRM de perfusion) qui permettront didentier les patients pouvant bncier au mieux dun traitement thrombolytique (ischmie potentiellement rversible, persistance dune occlusion artrielle) ou au contraire ceux risque de complications hmorragiques.

Autres traitements
La thrombolyse par voie artrielle a pour avantage dapporter directement le mdicament au niveau de locclusion, et pour inconvnients de ncessiter une angiographie et une infrastructure relativement complexe, qui ne permettraient denvisager ce traitement que chez un petit nombre de patients. Lvaluation rigoureuse de cette technique est en cours. Quelques travaux ont t consacrs la dsobstruction artrielle en urgence par endartrectomie carotidienne, angioplastie ou embolectomie microchirurgicale (embolie sylvienne), mais les donnes actuelles sur les bnces et les risques de telles interventions sont insuffisantes pour proposer des recommandations.

Neuroprotection
Les progrs rcents concernant la physiopathologie des dsordres ischmiques cellulaires ont conduit dvelopper des molcules susceptibles de diminuer lchelon cellulaire les consquences de lischmie : inhibiteurs des canaux calciques ; antagonistes du N-mthyl-D-aspartate (NMDA) ; pigeurs de radicaux libres ; antioxydants ; molcules antiadhsion des polynuclaires... Certaines de ces molcules ont fait lobjet dtudes cliniques large chelle, dautres sont en cours dvaluation chez lhomme, aucune na, ce jour, fait la preuve de son efficacit. Lassociation de ces mdicaments un traitement thrombolytique pourrait constituer une approche intressante, car leur efficacit pourrait tre plus grande sils agissaient sur un tissu moins svrement ischmique, car prcocement reperfus. Sous rserve de la dmonstration dun rapport bnce/risque positif, ces mdicaments pourraient tre dbuts sans attendre le scanner crbral, cest--dire avant larrive du patient lhpital.

Action sur la perfusion crbrale

Une stratgie thrapeutique spcique de linfarctus crbral consiste restaurer lapport sanguin dans le territoire ischmi avant que ne se constituent des lsions dnitives. Les tentatives visant agir sur le calibre des vaisseaux (vasodilatateurs) ou sur la viscosit sanguine (hmodilution) nont pas apport de rsultats concluants. En revanche, les premiers rsultats des tudes consacres aux thrombolytiques sont encourageants [2].

Thrombolyse par voie veineuse

Essay dans les annes 1950, ce traitement fut rapidement abandonn en raison de complications hmorragiques crbrales svres. Les succs de ce traitement dans linfarctus du myocarde, les progrs de la neuro-imagerie et une meilleure connaissance de la physiopathologie de lischmie crbrale ont rcemment conduit rvaluer la thrombolyse dans linfarctus crbral. Les rsultats des cinq essais thrapeutiques randomiss contre placebo rcemment publis ne sont pas concordants, ce qui sexplique peut-tre par des diffrences concernant la nature du traitement thrombolytique, la posologie utilise, le dlai de traitement, ou la gravit initiale des malades inclus dans certains essais [20]. Trois tudes utilisant la streptokinase ont t arrtes par leur comit de scurit en raison dune augmentation de 40 % de la mortalit aigu chez les patients traits, surmortalit explique par un excs dhmorragies intracrniennes [2]. Deux tudes utilisant le rt-PA (recombinant tissue type plasminogen activator) ont t menes leur terme. Ltude europenne (ECASS : rt-PA, 1,1 mg/kg versus placebo, dans les 6 premires heures) est ngative, mais suggre lefficacit du traitement thrombolytique dans un sous-groupe de malades nayant pas, au scanner, de signes prcoces dischmie tendue [8]. Ltude amricaine NINDS : (rt-PA, 0,9 mg/kg versus placebo, dans les 3 premires heures) est positive, avec une augmentation signicative du nombre de patients totalement guris (selon le score du National Institut of Health [NIH]) (35 % versus 20 %) et du nombre de patients totalement indpendants (50 % versus 38 %) [18]. Le risque de transformation hmorragique tait, comme dans les autres essais, plus lev dans le groupe trait (6,4 % versus 0,6 %) mais sans retentissement signicatif sur la mortalit 3 mois (17 % versus 21 %). En dautres termes, selon cette tude, le rt-PA augmente de 12 % la probabilit dun excellent pronostic neurologique 3 mois, mais fait courir un risque de 3 % de dcs par hmorragie intracrnienne. Bien que les autorits amricaines (FDA : Food and Drug Administration) aient autoris lutilisation du rt-PA par voie

Le fatalisme face linfarctus crbral na plus lieu dtre. Linfarctus crbral doit tre considr comme une urgence mdicale et notre systme de soins doit sadapter pour donner aux patients les meilleures chances de rcupration. Un premier progrs a t ralis lors de la cration dunits hospitalires consacres la prise en charge des accidents vasculaires crbraux. Les espoirs thrapeutiques se tournent actuellement vers les nouveaux traitements, comme les thrombolytiques, qui pourraient tre bnques chez les patients hospitaliss dans les toutes premires heures, peut-tre un jour prcds par les neuroprotecteurs. Les dlais darrive du patient lhpital doivent tre considrablement rduits, car actuellement, seule une trs faible proportion dentre eux sont admis dans les 6 premires heures. Le public doit tre inform des possibilits thrapeutiques et doit apprendre ragir comme il le ferait pour un infarctus du myocarde, cest--dire en appelant un service durgence. cet gard, il est indispensable que des campagnes dinformation lui permettent de connatre les principaux signes devant faire suspecter un accident vasculaire crbral. Linformation doit aussi concerner les mdecins qui sont en premire ligne pour duquer leurs patients, en particulier ceux plus haut risque dinfarctus crbral et les diriger le cas chant vers les structures les plus adaptes. Il faut enn dvelopper des structures durgences crbrovasculaires o les patients peuvent tre accueillis 24 heures sur 24 par un neurologue comptent en pathologie crbrovasculaire, entour dune quipe forme cette pathologie et disposant dun plateau technique appropri.

Rfrences
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PRISE EN CHARGE DE LINFARCTUS CRBRAL AIGU

Neurologie

Rfrences
[1] Adams H, Brott T, Crowell R et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1994 ; 25 : 1901-1914 Amarenco P. Traitement thrombolytique : plaidoyer pour une prise en charge experte hyperurgente de locclusion artrielle crbrale aigu. Sang Thromb Vaiss 1996 ; 8 : 835-840 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST : randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20 000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997 ; 349 : 1641-1449 Davenport R, Dennis M, Wellwood B, Warlow C. Complications after acute stroke. Stroke 1996 ; 27 : 415-420 Falcou A, Fieschi C. Traitement de linfarctus crbral : y a-t-il quelque raison desprer ? Rev Neurol 1997 ; 153 : 107-114 Fisher M. Characterizing the target of acute stroke therapy. Stroke 1997 ; 28 : 866-872 Furlan M, Marchal G, Viader F, Derlon J, Baron J. Spontaneous neurological recovery after stroke and the fate of the ischemic penumbra. Ann Neurol 1996 ; 40 : 216-226 [8] Hacke W, Kaste MC, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, Von Kummer E et al. For the ECASS Study Group. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. JAMA 1995 ; 274 : 1017-1025 Hacke W, Schwab S, De Georgia M. Intensive care of acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 1994 ; 4 : 385-928 International Stroke Trial Collaborative Group. The international stroke trial (IST) : a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19 435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997 ; 349 : 1569-1581 Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Larsen K, Hbbe P, Olsen T. The effect of a stroke unit : reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study. Stroke 1995 ; 26 : 1178-1182 Kay R, Sing Wong K, Ling YL, Chan YW, Tsoi TH, Ahuja AT et al. Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1588-1593 Langhorne P, Williams B, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives ? Lancet 1993 ; 342 : 995-998 Powers W. Acute hypertension after stroke : the scientic basis for treatment decisions. Neurology 1993 ; 43 : 461-467 [15] Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice advisory : thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Summary statement. Neurology 1996 ; 47 : 835-839 Steiner T, Mendoza G, De Georgia M, Schellinger P, Holle R, Hacke W. Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical care unit. Stroke 1997 ; 28 : 711-715 The Members of the Lille Stroke Program. Misdiagnoses in 1, 250 consecutive patients admitted to an acute stroke unit. Cerebrovasc Dis 1997 ; 7 : 284-288 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1581-1587 Van Der Worp H, Kappelle L. Complications of acute ischaemic strroke. Cerebrovasc Dis 1998 ; 8 : 124-132 Wardlaw J, Warlow C, Counsell C. Systematic review of evidence on thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke. Lancet 1997 ; 350 : 607-614 Wijdicks E, Scott J. Outcome in patients with acute basilar artery occlusion requiring mechanical ventilation. Stroke 1996 ; 27 : 1301-1303

[9] [10]

[16]

[2]

[3]

[17]

[11]

[18]

[4] [5]

[19] [20]

[12]

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[13] [14]

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