PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA: HOMBRO DOLOROSO NO OPERADO Objetivos generales Crear un protocolo amplio que abarque a las diversas patologas

s que se engloban en el diagnstico de hombro doloroso, y que a su vez pueda ser aplicado por la mayora de fisioterapeutas. Potenciar una higiene postural que evite nuevas recidivas.

omentar el ejercicio fsico al terminar la !"# como medida de educacin sanitaria, teniendo en cuenta las diferentes esferas sociales.

Objetivos especficos $ejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinsercin laboral y%o deportiva. &isminucin de la inflamacin, y mantener o recuperar el recorrido articular.

!eequilibracin muscular. 'liminar o aliviar en la medida de lo posible el dolor. Corregir las posturas anti(lgicas. !eeducar el ritmo escapulo)humeral. *plicar un tratamiento especfico seg+n la patologa y el paciente.

&efinicin ,os conceptos de omalgia, hombro doloroso y periartritis esc(pulo)humeral son denominaciones que indican dolor y d-ficit funcional del hombro. "ay que precisar siempre que se pueda, el origen o la causa del mismo. .ste puede ser/ &olores por irradiacin, de origen neurolgico, vascular, cardiolgico o intestinal. &olores de origen articular y periarticular, incluyendo la bursitis, las patologas tendinosas 0tendinitis y rupturas1 y las capsulitis. 'n la mayora de los casos, las patologas causantes son varias, por esto se acepta la denominacin de hombro doloroso, cuando se hace difcil precisar la causa +nica que origina dicha patologa. 2ndromes asociados 's importante descartar otros procesos que pueden provocar dolor en el hombro/ Procesos de origen visceral/ o 3rritacin del 4. r-nico y diafragma.
o o o

'nfermedades coronarias. 'nfermedades biliares. 'nfermedades del v-rte5 pulmonar 0tumor de Pancoast1

&2! o 2ndrome hombro)mano/ Procesos neurolgicos/ !adicular/ compresin races C6)C7)C8. $edular Ple5ular/ lesin C7)C8. 4europatas perif-ricas/

2ndrome 9+nel Carpiano. 2ndrome primera costilla cervical. 2ndrome del nervio supraescapular. *miotrofia neur(lgica. Par(lisis del nervio tor(cico largo.

'nfermedades metablicas/ ,as m(s frecuentes son las abajo nombradas. :ota y Pseudogota. "iperparatiroidismo. &iabetes $ellitus. Otros procesos/ Polimialgia !eum(tica. 'nfermedades musculares/ Polimiositis y &istrofias. "emofilias. ibromialgia. Poliartritis. *rtrosis.

Patologa del hombro doloroso propiamente dicha/ #ursitis. 2ndrome subacromial.

!otura 9endinosa/ $anguito de los rotadores y 9endn largo del bceps. Capsulitis *dhesiva u "ombro Congelado.

&esgarro del ,abrum glenoideo. 3nestabilidad glenohumeral. racturas de hombro. Patologa acromio)clavicular.

'5ploracin ;n primer vistazo general/ *namnesis. "*,,*<:O &3*:4=293CO P!O#*#,'

'sc(pula alada, traumatismo y viriasis &isfuncin del serrato anterior o reciente. trapecio. Convulsin e incapacidad para la rotacin e5terna, pasiva o activa &olor irradiado por debajo del codo> disminucin de la movilidad cervical. &islocacin posterior del hombro. &iscopata ? radiculopata cervical.

"ombro doloroso en lanzadores> &olor 3nestabilidad glenohumeral. glenohumeral anterior y pruebas positivas de impigment. &olor o ruido @sordoA 0ClunB1 con los ,esin labral. movimientos por encima de la cabeza. &olor nocturno. "iperla5itud generalizada. 3mpigment. 3nestabilidad multidireccional.

ARCO ARTICULAR $OC3,3&*& *C93C* ,3$39*&* ? $OC3,3&* P*23C* CO42'!C*&* D P*9O,O:3* &', $*4:;39O &'#3,3&*& $;2C;,*! P*9O,O:3* 4';!O,=:3C* $OC3,3&*& *C93C* ,3$39*&* ? $OC3,3&*& P*23C* CO42'!C*&* ? $OC3,3&*& CO49!* !'2329'4C3* &O,O!O2* D P*9O,O:3* 9'4&34O2* $OC3,3&*& *C93C* ,3$39*&*? $OC3,3&*& P*23C* ,3$39*&* D P*9O,O:3* *!93C;,*!, C*P2;,3932 $OC3,3&*& *C93C* CO42'!C*&* ? $OC3,3&*& P*23C* CO42'!C*&* D &O,O! !' '!3&O EL DOLOR ,a afectacin de cualquier estructura del hombro desencadena dolores que se irradian al brazo.

'l dolor en las afecciones de los ligamentos de la articulacin acromio) clavicular es percibido en el propio hombro. 'n la tendinopata del supraespinoso el dolor es e5terno y referido generalmente a nivel de la C deltoidea. 'n las calcificaciones el dolor puede e5tenderse m(s all( de la regin de insercin del deltoides, hacia el antebrazo y la mano, y en sentido pro5imal hacia la esc(pula y la base del cuello. 'n una afectacin de la porcin larga del bceps, el dolor recae en la cara anterior del hombro y en la regin cervical a modo de pseudoneuralgia.

Exploracin fsica *1 3nspeccin visual/ #uscando inflamacin, atrofia muscular, actitud anti(lgica o viciosa y trastornos trficos. #1 Palpacin/ buscando puntos gatillo y contracturas musculares. C1 #alance *rticular/ ,as cuatro articulaciones implicadas son la articulacin gleno)humeral, la articulacin acromio)clavicular, la articulacin esc(pulo) tor(cica y la articulacin esterno)clavicular. ,a movilidad pasiva es normal en patologa musculotendinosa y est( limitada en procesos capsulares y%o sinoviales. le5in/ E)FGEH 0* partir de IEH interviene la escapulotor(cica1 '5tensin/ E)IEH 0a partir de 67H interviene la escapulotor(cica1

*#&/ E)FGEH 0a partir de IEH interviene la acromioclavicular y escapulotor(cica1 !'/ E)7EH 0interviene la escapulohumeral1. !3/ E)IEH 0interviene la escapulohumeral y escapulotor(cica1.

&1 #alance muscular. !ecordar que el manguito de los rotadores lo comprenden el m+sculo subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. le5in/ Participan fascculo anterior del &eltoides, Pectoral mayor, 2errato mayor, 2ubescapular y Pectoral menor. '5tensin/ Participan ascculo posterior del &eltoides, 3nfraespinoso, !edondo menor, 9rapecio, 2upraespinoso, !edondo mayor y !omboides.

!3/ *ct+an &orsal ancho, 3nfraespinoso, !edondo $ayor, Pectoral mayor y 2ubescapular. !'/ *ct+an 3nfraespinoso y !edondo menor. *#&/
o

E)IEH/ *rticulacin escapulohumeral. $+sculos &eltoides y 2upraespinoso. 'l supraespinoso no es indispensable para la *#&, ni siquiera para el inicio de la misma. *nte una ruptura masiva del supraespinoso el deltoides por s mismo puede realizar la *#& 0no siempre es imprescindible la ciruga1. 8E)FJEH/ *rticulacin escapulohumeral y escapulotor(cica. $+sculos 9rapecio y 2errrato mayor.

4o olvidar que las fijaciones del omplato son debidas a esta pareja antagonista. &e manera que el trapecio es responsable de las fijaciones en *&& y el serrato mayor de las fijaciones en *#&. 9anto el dorsal ancho como el pectoral mayor pueden limitar el movimiento de *#&.

FJE)FGEH/ *rticulacin escapulohumeral, escapulotor(cica e inclinacin del tronco hacia el lado opuesto. $+sculos 9rapecio y 2errato mayor.

*&&/ 2iempre con ligera fle5in. JE)6EH. $+sculos &orsal ancho, Pectoral mayor, !edondo mayor.

'1 $aniobras e5ploratorias/ P!;'#* 1. @*rco dolorosoA $*43O#!* &olor entre 8E)FEEH de *#& PO23#,' &3*:4=293CO 2ndrome 2ubacromial.

2. P. del rascado de *pley 'l paciente toca la parte &isminucin de la superior e inferior de la movilidad/ ,esin del esc(pula opuesta. manguito rotador.

3. Prueba de *&& cruzada $ano en hombro Pinzamiento contrario, !esistiendo la subacromial. fle5in. 4. P. de Kobe 5. P. de Patte. *#& IEH y !3 resistida !' resistida Pinzamiento del tendn del supraespinoso. *fectacin de infraespinoso y !edondo menor. *fectacin del subescapular. &esgarro del manguito rotador. !adiculopata cervical.

6. ,ift)off test.

$ano en zona lumbar, separacin de la mano contra resistencia. 'l brazo desciende al soltarlo. !aquis cervical e5tendido con cabeza rotada hacia hombro afecto y presin a5ial. le5in de IEH y resistencia a la fle5in de codo.

7. P. del brazo que cae . P. 2purling

!. P. de Legarson

*fectacin del tendn largo del bceps. ,esin ,abral.

1". 2igno del @ruido sordoA !otacin del hombro o ClunB presionado desde e5tensin hacia fle5in.

2. P. del rascado de *pley

3. Prueba de *&& cruzada

4. P. de Kobe

!3 hombro 5. P. de Patte 6. ,ift)off test

. P. 2purling

!. P. de Legarson

'squema del tratamiento del sndrome subacromial y pequeMas roturas del manguito de los rotadores *2' *:;&*/ 9ratamiento analg-sico/ Crioterapia y 'lectroterapia. &ecoaptadores y Pendulares. *2' 2;#*:;&*/ 9ratamiento analg-sico/ Crioterapia y 'lectroterapia. *umentar el recorrido articular.

3nicio de 9onificacin muscular.

*2' &' O!9*,'C3$3'49O $;2C;,*!/ Crioterapia. Potenciacin.

Perfeccionamiento del gesto.

9ratamiento 'ntendemos por sndrome subacromial a una tendinopata degenerativa crnica que afecta en mayor o menor grado a todos los elementos del espacio subacromial. 'l espacio subacromial es reducido y su m(5ima reduccin ocurre en la *bd de brazo. Cualquier situacin que disminuya m(s este espacio, provocar( un pinzamiento. 'l hecho de que el brazo en descanso 0por ejemplo el brazo pendiente, en abd activa o en fle5in1 permite que el manguito sufra hiperemia, probablemente e5plica el porqu- de la frecuencia e intensidad del dolor nocturno en la tendinitis aguda. '5iste una postura anti(lgica para aliviar el dolor nocturno 0v-ase en consejos para el paciente1. #RI$ERA %A&E O %A&E A'UDA !eposo articular relativo. 'lectroterapia analg-sica.

Crioterapia/ #uscando un efecto vasodilatador y anti(lgico, podemos aplicar 6)7 minutos de hielo y tras una pausa de N minutos para buscar el efecto rebote de la crioterapia, aplicar el ;2. Pauta farmacolgica por el m-dico. 'jercicios decoaptadores activos y pasivos. 'jercicios pendulares.

&ecoaptadores &ecoaptadores

&ecoaptad ores &E'U(DA %A&E O %A&E &U)A'UDA 9!*9*$3'49O &', &O,O!/ 'lectroterapia y crioterapia. F. Pendulares y decoaptadores 0esponja o en espalderas1 9!*9*$3'49O *!93C;,*!/ ,a norma de la ausencia de dolor es m(s estricta en el caso de patologa inflamatoria. $ovilizaciones pasivas de fle5in en el plano de la esc(pula para no provocar el impigment, as facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los rotadores. 's conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto analg-sico.

9-cnicas de m+sculo)energa. Contraccin contra resistencia manual y aumentar ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio. *utomovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas anti(lgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevencin el paciente supervisar( la calidad de movimiento delante de un espejo. 9!*9*$3'49O $;2C;,*!/ 'n un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la fuerza muscular.

'stiramientos en un inicio pasivos de los m+sculos &eltoides, bceps, trceps, 9rapecio, Pectoral. 9rabajar el tejido blando con t-cnicas miofasciales por ejemplo.

Pectoral $ayor 2ubescapular

3nicio del trabajo isom-trico. 3mportante recordar que la aduccin activa del hombro puede e5acerbar la isquemia del tendn del supraespinoso. Por tanto los ejercicios contra resistencia 0isom-tricos o isotnicos1 deben realizarse al menos con F7H o JEH de *bd y le5in. Oueda prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco a5ilar.

#OTE(CIACI*( $U&CULAR le5o)e5t

*dd)*bd

!')!3

*&&

le5o)'5tensin

!')!3

!'

!3

&iagonales

TERCERA %A&E O %ORTALECI$IE(TO $U&CULAR 'l objetivo es la potenciacin del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajo del manguito en clara relacin a la alteracin biomec(nica como causa etiolgica. 'l paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. ,a duracin de la sesin de trabajo muscular depender( de la fatigabilidad del paciente. !ecordar la importancia del trabajo propioceptivo. P!O"3#3C3O4'2/ !hb de un hombro rgido.

$usculacin e5cesiva e inadecuada. 9rabajo muscular en *dd y abd pura. 9rabajo en posicin de conflicto o de inestabilidad. *ctitud negligente ante el dolor. Posturas y estabilizacin del omplato/ 'l objetivo es fortalecer los fijadores del omplato evitando la cifosis.

&epresores de la cabeza humeral/ Paciente en 2& con fle5in de NEH en el plano de la esc(pula. 9rabajamos los depresores largos 0dorsal ancho y pectoral mayor1 y%o los depresores cortos 0manguito de los rotadores1. ,a evolucin de este ejercicio consiste en variar los grados de fle5in y rotacin. 2u finalidad es ampliar el espacio subacromial

Potenciacin con gomas en !3, !', *#&, *&&, le5in, '5tensin, 9rceps, #ceps. Potenciacin de 2errato anterior y romboides en #P.

P!OP3OC'PC3=4 2O,3C39*C3O4'2/ Paciente en 2& y fisioterapeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo de bandeja, mientras la otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo 0fle5in, e5tensinP.1. 'l paciente debe impedir que e5ista movimiento @mant-n la posicin, no dejes que te muevaA. Cer video. o Progresin/

2i las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo 0codo en e5tensin1 es m(s complicado. Otra posible complicacin es sentar al paciente sobre un plano inestable 0plato de boQler1 de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio.

P',O9*2/ Paciente en 2& en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una pelota situada encima de la camilla, codo en e5tensin.
o

'l paciente desplaza la pelota, de este modo est( realizando un movimiento escapulohumeral de forma desfocalizada. 'l paciente debe mantener la posicin mientras el fisioterapeuta realiza solicitaciones, primero sobre la pelota, y luego sobre el paciente. !ecepcin y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente medicinales.

$O4OP*9R4/ Paciente en &P sobre la camilla. *l lado de la camilla colocamos un monopatn. 'l paciente coloca la palma de la mano sobre este 0codo en e5tensin1. o *utomovilizaciones en fle5o)e5tensin, *#&)*&& y movimientos en diagonal.
o

'l fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatn.

le5o)'5tensin

*#&)*&&

&iagonales

P,*4O2 34'29*#,'2/ Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano inestable. o 'l fisioterapeuta realizar( solicitaciones sobre el plato. 'l paciente debe mantener la posicin.
o

,o mismo, pero la mano sana se sit+a en la espalda en !3 de modo que la +nica mano en contacto con el suelo es la que se encuentra sobre el plano inestable.

Consejos pr(cticos al paciente con @9endinitisA de hombro 2u dolor de hombro es seguramente causado por una sobrecarga de la funcin 0tanto de movimientos repetitivos como de sobreesfuerzos1. ,a edad influye mucho en este problema, casi pudiendo asegurar que e5iste una degeneracin 0desgaste1 de los tendones del hombro con el paso de los aMos. Cuanto m(s desgaste e5iste, m(s facilidad de tener dolor. +,- -s la .-n/ini.is0 's un proceso de inflamacin de los tendones. 'n el caso del hombro, usted tambi-n puede or otros nombres como Periartritis, 2ndrome 2ubacromial, "ombro doloroso.... y generalmente son la misma cosa. #or 1,2 .-n3o -s.a .-n/ini.is0 ,a causa m(s frecuente de la inflamacin es un sobreesfuerzo diario de los tendones, aunque los traumatismos 0golpes, cadas...1 pueden ser el inicio del problema. ,a edad tambi-n es un factor importante, porque a partir de los NE

aMos los tendones empiezan a desgastarse por lo que resisten menos su sobrecarga y se inflaman con m(s facilidad. +,- po/-4os 5ac-r0 Camos a intentar $'KO!*! 2; C*,3&*& &' C3&*, pero no podemos quitarle aMos a su tendn, para ello le damos unas recomendaciones que eviten las sobrecargas. U&TED DE)E E6ITAR7 "acer cosas en que la mano est- por encima de la nariz. "acer movimientos que provoquen dolor, sobre todo si son repetitivos.

!etorcer el brazo en e5ceso a la hora de vestirse. ,levar o levantar grandes pesos 0bolsas de compra....1, estirarlos o empujarlos. &eportes en el que el brazo va hacia arriba y atr(s como tirar la pelota, el tenis, baloncesto, natacin estilo croQl y espalda......

U&TED DE)E #ROCURAR7 ,evantar siempre los brazos hacia delante. !ealizar el trabajo diario sin levantar el brazo por encima del cuello.

* la hora de dormir, usted debe procurar coloca una almohada al lado del cuerpo, el brazo sobra la misma, de forma que est- situado ligeramente elevado y separado del cuerpo. *plicar fro 0una bolsa de guisantes congelados envueltos en un trapo de cocina1 en el hombro varias veces al da.

*utores/ *.:alindo, K.:uijarro, $SK. Cidal. isioterapeutas