Syahrul Said Nurpudji A.

Taslim Burhanuddin Bahar

Gizi dan Penyembuhan Luka

Indonesia Academic Publishing !"#

Gizi dan Penyembuhan Luka Oleh : Syahrul Said, S.Kep, Ns,M.Kes Prof. Dr. dr. Nurpud i !. "aslim, MP#, Sp.GK Dr. dr. $urhanuddin $ahar, MS "anpa melalui proses penyun%in&an oleh Penerbi% 'ndonesia !(ademi( Publishin& Di%erbi%kan per%ama kali oleh 'ndonesia !(ademi( Publishin& )*+,* 'ndonesia !(ademi( Publishin& -.mail : iapublishin&/yahoo.(om

0kuran $uku : ,1 (m 2 *, (m 3umlah halaman : ,+4 halaman

'S$N : 564.7+*.,6819.,.9

#ak :ip%a Dilindun&i 0ndan&.undan& Dilaran& men&u%ip, memperbanyak dan mener emahkan seba&aian a%au seluruh isi buku ini dalam ben%uk apapun %anpa i in %er%ulis dari penerbi%.

ii

$a%a Pengan%ar

Assalamualaikum warahmatullahiwabarakatuh. Buku ini berisi tentang peran gizi terhadap proses penyembuhan luka operasi pasca pembedahan digestif. Pada tulisan ini, gizi dikaji dari aspek status gizi berdasarkan antropometri, kadar albumin, kadar hemoglobin, dan Nutritional Risk Index, hubungannya terhadap penyembuhan luka. Selain itu, menyajikan gambaran kecukupan asupan makanan pasien yang menjalani operasi, dan dianalisis hubungannya dengan penyembuhan luka. Pengembangan buku ini adalah bagian dari kewajiban kami sebagai peneliti untuk mempublikasikan hasil penelitiannya kepada khalayak umum. Diharapkan dapat menambah khazanah pengetahuan bagi perawat professional dan dapat menjadi inspirasi untuk memberikan pelayanan asuhan keperawatan yang lebih komprehensif pada pasien, termasuk dalam memenuhi kebutuhan gizi pasien. Dengan selesainya buku ini, penulis menyampaikan rasa syukur kepada Allah S !, dan terimakasih kepada Prof. Dr. dr. "urpudji A. !aslim, #P$, Sp.%& dan Dr. dr. Burhanuddin Bahar, #S yang telah memberikan kontribusi kepakarannya dalam bidang gizi dan analisis statistik pada tulisan ini. !erimakasih tak terhingga juga penulis haturkan pada keluarga, dan teman sejawat di Program Studi 'lmu &eperawatan, (akultas &edokteran, )ni*ersitas $asanuddin.

#akassar, + (ebruari ,-+. Penulis

Syahrul Said

iii

ABST&A$

La%ar Belakang ' Status gizi memiliki peran yang penting pada penyembuhan luka dan lama rawat inap pada pasien bedah digestif. Tujuan ' Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara status gizi pasien bedah digestif berdasarkan "utritional /isk 'nde0 1"/'2, 'ndeks #asa !ubuh 1'#!2, albumin dan hemoglobin dengan penyembuhan luka dan lama rawat inap. (e%ode ' Penelitian cross-sectional dilakukan pada .3 pasien yang menjalani pembedahan digestif di /S. Dr. ahidin Sudirohusodo #akassar. "/' diukur pada hari pertama perawatan. '#!, !S(, #A4, albumin, dan hemoglobin diukur pre dan post pembedahan. Asupan makanan diukur menggunakan Food Recall ,5 jam. Adapun penyembuhan luka pasien diukur pada hari ke6., ke67, dan ke68 post operasi. )asil ' Penelitian ini menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara "/', '#!, dan albumin dengan penyembuhan luka 1p9-.-72. /erata lama rawat inap pada pasien dengan '#! normal 1+..3 : 7.; hari2 lebih singkat dari pasien kurus 1,8.3 : +8.8 hari2 dan pasien gemuk 1,,.5 : ++.; hari2. !idak ditemukan hubungan yang bermakna antara asupan makanan dengan penyembuhan luka. #eskipun demikian, ada kecenderungan pasien dengan asupan makanan lebih baik menunjukkan penyembuhan luka yang lebih baik. $esimpulan ' Status gizi, asupan makanan, albumin, dan hemoglobin pasien memiliki peran yang penting pada penyembuhan luka dan lama rawat inap pada pasien bedah digestif di /S. Dr. ahidin Sudirohusodo.

&ata &unci < status gizi, penyembuhan luka, lama rawat inap, albumin

i;

ABST&A*T

Background ' "utritional status plays an important role in wound healing and length of stay 1=>S2 in gastrointestinal surgery patients. +bjec%i,e ' !he study aimed to identify the relationship of nutritional status of gastrointestinal surgical patients based on Nutritional Risk Index 1"/'2, B#', albumin and hemoglobin le*el to wound healing and length of stay. (e%hod ' !his cross6sectional study included .3 patients who undergoing gastrointestinal surgery at ahidin Sudirohusodo #akassar $ospital. "/' was measured on admission day. B#', !S(, #A4, albumin and hemoglobin le*el were measured pre and post surgery. (ood intake was measured by ,5 hours (ood /ecall. hile patients wound healing was measured on the .rd, 7th, and 8th day of surgery. &esul%s ' !he result shown significant relationship between "/', B#', and albumin le*el to wound healing 1p9-,-72. !he a*erages =>S of patients with normal B#' 1+..3 : 7.; days2 was shorter than underweight patients 1,8.3 : +8.8 days2 and o*erweight patients 1,,.5 : ++.; days2. !here is no significant result between food intake and wound healing. 'n addition, patients with a good nutrition had a good wound healing than patient with under nutrition. 4onclusion < "utritional status, food intake, albumin and hemoglobin le*el patients play important role to wound healing and length of stay patient gastrointestinal surgery at hospital.

&ey words < nutritional status, wound healing, length of stay, albumin le*el.

-A.TA& ISI

$alaman ?udul ................................................................................... &ata Pengantar ................................................................................... Abstrak .................................................................................................. Abstract ............................................................................................... Daftar 'si ............................................................................................... Daftar !abel ........................................................................................... Daftar =ampiran ................................................................................... BAB ' P@"DA$)=)A" A. =atar Belakang .................................................................. B. /umusan #asalah ............................................................ 4.!ujuan AAAAA .............................................................. D.#anfaat AAAAA ............................................................ !'"?A)A" P)S!A&A A. Definisi #alnutrisi dan %izi &urang ................................... B. Pengkajian dan skrining %izi ............................................. 4.Pre*alensi %izi &urang pada Pasien di /umah Sakit ....... D.Dampak Pembedahan terhadap Status %izi ..................... @. Dampak Status %izi terhadap $asil Pembedahan ............ (. @stimasi &ebutuhan @nergi dan Protein ........................... %. 'nter*ensi %izi < Pilihan Dan >utcome .............................. $.Penyembuhan =uka >perasi ............................................ '. (aktor6faktor yang #empengaruhi Penyembuhan =uka ...

i iii i* * *i *iii i0

+ . . 5 7 ; B ++ +, +. +5 +; +B

BAB ''

BAB '''

&@/A"%&A &>"S@P DA" $'P>!@S'S A. &erangka &onsep ............................................................. .B B. $ipotesis ........................................................................... 5#@!>D@ P@"@='!'A" A. Desain Penelitian .............................................................. B. aktu dan !empat Penelitian .......................................... 4.Populasi dan Sampel ........................................................ D.Cariabel Penelitian ............................................................ @. Definisi >perasional dan &riteria >bjektif ......................... (. 'nstrumen Penelitian ......................................................... %. Alur Penelitian ................................................................. $.Pengolahan dan Analisa Data .......................................... 5+ 5+ 5+ 5, 5, 55 57 5;

BAB 'C

;i

BAB C

$AS'= DA" P@#BA$ASA" A. $asil ................................................................................. 58 B. Pembahasan .................................................................... 7B &@S'#P)=A" DA" SA/A" A. &esimpulan ....................................................................... 87 B. Saran ................................................................................ 8;

BAB C'

DA(!A/ P)S!A&A =ampiran6lampiran

;ii

-A.TA& TAB/L +. Pengkajian dan Skrining %izi ............................................................. +,. Cariasi yang Dihubungkan dengan Semi6Star*asi dan %izi &urang pada >rang Sehat dan Pasien Bedah ................................................. +3 .. &arakteristik subyek berdasarkan status gizi 1'#!2.............................. 8, 5. &arakteristik subyek berdasarkan penyembuhan luka ...................... 8. 7. &arakteristik subyek berdasarkan asupan makanan ......................... 87 ;. Pre*alensi status %izi berdasarkan '#!, &adar Albumin, dan $emoglobin Pasien Bedah Digestif Sebelum dan setelah >perasi .... 8; 8. /erata Perbedaan Status %izi menurut Antropometri, &adar Albumin, dan $emoglobin Pasien Bedah Digestif ...............................................88 3. /erata &ebutuhan, Asupan #akanan, dan Persentase Asupan %izi Pasien Bedah Digestif Sebelum dan Setelah >perasi .........................83 B. Analisis Perbedaan /erata "ilai Status %izi 1Antropometri, &adar Albumin, $emoglobin2 Sebelum >perasi pada Penyembuhan =uka ....8B +-. Analisis Perbedaan /erata "ilai Status %izi 1Antropometri, &adar Albumin, $emoglobin2 Setelah >perasi pada Penyembuhan =uka .....3++. Analisis $ubungan antara Status %izi 1'#!, &adar Albumin, $emoglobin2 Sebelum >perasi dengan Penyembuhan =uka >perasi ..3+ +,. Analisis $ubungan antara Status %izi 1'#!, &adar Albumin, $emoglobin2 Setelah >perasi dengan Penyembuhan =uka >perasi ..3, +.. Analisis Perbedaan /erata Asupan #akanan Setelah >perasi berdasarkan pada Penyembuhan =uka ..............................................3. +5. %ambaran =ama rawat 'nap Berdasarkan '#!, &adar Albumin, dan $emoglobin ..................................................................................35 +7. Analisis $ubungan antara Status %izi berdasarkan "/' dengan Penyembuhan =uka >perasi .......................................................... 37 +;. Protokol "utrisi Perioperati .......................................................... +-7

;iii

-a0%ar Lampiran =ampiran + =ampiran , =ampiran . =ampiran 5 =ampiran 7 =ampiran ; Surat Persetujuan /esponden Prosedur Pengukuran Antropometri &uesioner Data &arakteristik dan Antropometri /esponden (ormulir Food Recall ,5 jam 'nstrumen Pengkajian =uka Standar >perasional Prosedur Perawatan =uka di ruang Perawatan Bedah Digestif /S. Dr. #akassar ahidin Sudirohusodo

i2

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Malnutrisi merupakan suatu masalah yang umum terjadi pada pasien dirumah sakit, termasuk pasien bedah (Ward, 2003). Prevalensi malnutrisi pada pasien rawat inap di rumah sakit telah teridenti ikasi dalam banyak studi. Pada sebuah rumah sakit di !nggris ditemukan malnutrisi sebesar "0# ($run, dkk, 200"). %tudi&studi yang lain menunjukkan prevalensi malnutrisi di rumah sakit berkisar "0# sampai '(# ()inda, 2003). *i ind+nesia, menurut %ukmaniah (200() prevalensi malnutrisi pada pasien rawat inap pada hari pertama adalah ,-#. Pada hari perawatan ke&. persentase pasien yang mengalami gi/i kurang dan buruk naik menjadi 20#. Malnutrisi berhubungan dengan menurunnya ungsi +t+t, ungsi respirasi, ungsi imun, kualitas hidup, dan gangguan pada pr+ses penyembuhan luka ($ruun, dkk, 200"). 0al ini menyebabkan

meningkatnya lama rawat inap, meningkatnya biaya yang harus dikeluarkan +leh pasien, dan tingginya kejadian atau risik+ terjadinya k+mplikasi selama di rumah sakit ()inda, 2003). Pada pasien bedah, buruknya status gi/i sebelum +perasi telah dihubungkan dengan k+mplikasi p+st +perasi, meningkatnya m+rbiditas dan m+rtalitas. %tudi yang dilakukan )inda dkk. (2003), dikemukakan prevalensi malnutrisi pada pasien pre +perasi bervariasi berdasarkan jenis +perasi, yaitu dari "# pada pasien yang menjalani bedah vaskuler min+r, hingga ,1# pada pasien bedah vaskuler may+r. Outcome yang buruk juga ditemukan pada pasien laparat+mi yang masuk ke rumah sakit dengan status gi/i kurang. *itemukan hubungan yang signi ikan antara status gi/i dengan k+mplikasi p+st +perasi, m+rbiditas, dan m+rtalitas (Ward, 2003).
1

%e2ara isi+l+gis pada pasien p+st +perasi terjadi peningkatan metab+lik ekspenditur untuk energi dan perbaikan, meningkatnya kebutuhan nutrien untuk h+me+stasis, pemulihan, kembali pada kesadaran penuh, dan rehabilitasi ke k+ndisi n+rmal (3+r+sian, 200"). Pr+sedur +perasi tidak hanya menyebabkan terjadinya katab+lisme tetapi juga mempengaruhi digesti , abs+rpsi, dan pr+sedur asimilasi di saat kebutuhan nutrisi juga meningkat (Ward, 2003). %tudi +bservasi+nal yang menilai status gi/i dan dampaknya pada pasien bedah yang dilakukan +leh %ulistyaningrum 4 Puruhita (200.) menemukan semakin baik !M3 , semakin 2epat penyembuhan luka +perasi dan semakin tinggi albumin, semakin 2epat penyembuhan luka +perasi. %ementara penelitian yang dilakukan +leh !jah (200() menunjukkan adanya pengaruh status gi/i se2ara signi ikan terhadap penyembuhan luka dan lama rawat inap. %tudi +leh 3aslim, 56 pada tahun 200(, ditemukan dari 3( pasien peri+perati di ruang perawatan bedah 7%. *r. Wahidin %udir+hus+d+, sebanyak 1",-# mengalami penurunan $$ (rerata penurunan ,,.2 kg), dan !M3 (rerata penurunan 0,.' kg8m2). 9leh karena itu, peneliti ingin mengetahui lebih lanjut pengaruh status gi/i pada pasien bedah di 7%. *r. Wahidin %udir+hus+d+ Makassar terhadap lama rawat inap, biaya perawatan, dan penyembuhan luka +perasi.

B.

RUMUSAN MASALAH $erdasarkan latar belakang diatas dapat ditemukan bahwa peranan nutrisi sangat penting dalam pr+ses penyembuhan luka +perasi, untuk itu dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut : ,. 6pakah terjadi penurunan status gi/i pada pasien di ruang perawatan bedah digesti 7%. *r. Wahidin %udir+hus+d+ Makassar. 2. 6pakah status gi/i berhubungan dengan penyembuhan luka +perasi dan lama rawat inap pasien bedah digesti di ruang perawatan bedah 7%. *r. Wahidin %udir+hus+d+ Makassar.

C.

TUJUAN ,. 3ujuan ;mum *iketahuinya hubungan antara status gi/i dengan penyembuhan luka +perasi dan lama rawat inap pasien bedah digesti perawatan bedah 7%. *r. Wahidin %udir+hus+d+ Makassar. 2. 3ujuan <husus a. *iketahuinya status gi/i pasien bedah digesti berdasarkan Nutritional Risk Index (57!) !M3, kadar albumin, dan hem+gl+bin sebelum dan setelah +perasi di ruang perawatan bedah 7%. *r. Wahidin %udir+hus+d+ Makassar. b. *iketahuinya kebutuhan, asupan makanan, dan ke2ukupan asupan /at gi/i makr+ (karb+hidrat, pr+tein, dan lemak) dan /at gi/i mikr+ (vitamin 6, vitamin ), =e, dan >n) sebelum dan setelah +perasi di ruang perawatan bedah digesti 7%. *r. Wahidin %udir+hus+d+ Makassar. 2. *iketahuinya lama rawat inap pasien bedah digesti di ruang perawatan bedah 7%. Wahudin %udir+hus+d+ Makassar. d. *iketahuinya hubungan status gi/i berdasarkan !M3, kadar albumin, hem+gl+bin, dan 57! dengan penyembuhan luka dan lama rawat inap.
3

di ruang

e. *iketahuinya

hubungan

ke2ukupan asupan /at

gi/i

makr+

(karb+hidrat, pr+tein, dan lemak) dan /at gi/i mikr+ (vitamin 6, vitamin ), =e, dan >n) dengan penyembuhan luka. D. MANFAAT PENELITIAN ,. 0asil penelitian ini dapat menyediakan data dan menjadi bahan kajian ilmiah tentang gi/i pada pasien yang mengalami h+spitalisasi umumnya, dan gi/i pada pasien yang menjalani pembedahan khususnya. 2. Menjadi bahan evaluasi penatalaksanaan gi/i pada pasien bedah bagi instalasi gi/i 7%. *r. Wahidin %udir+hus+d+ Makassar. 3. Memperkaya penelitian dan pengembangan ilmu gi/i, khususnya mengenai status gi/i pada pasien bedah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Pasien dengan status gi/i baik akan beresp+n lebih baik dan lebih 2epat pulih dari penyakit dan pembedahan dibanding pasien dengan gi/i buruk. $eberapa studi se2ara k+nsisten menunjukkan bahwa 30&"0# pasien menunjukkan tanda&tanda gi/i kurang saat masuk ke rumah sakit, dan pasien dengan status gi/i sub&+ptimal dan n+rmal, menurun selma berada di rumah sakit (M2Whirter 4 Penningt+n, 200"? @reen, 2003). *engan demikian, gi/i kurang berdampak baik se2ara klinis, maupun inansial dan kualitas hidup pada pasien yang menjalani rawat inap di rumah sakit (@reen, 2003). A.Definisi Malnutrisi an Gi!i Kuran" Malnutrisi adalah suatu istilah umum yang merujuk pada k+ndisi medis yang disebabkan +leh diet yang tak tepat atau tak 2ukup. Walaupun seringkali disamakan dengn kurang gi/i yang disebabkan +leh kurangnya k+nsumsi, buruknya abs+rpsi, atau kehilangan besar nutrisi atau gi/i, istilah ini sebenarnya juga men2akup kelebihan gi/i (overnutrition) yang disebabkan +leh makanan berlebihan atau masuknya nutrien spesi ik se2ara berlebihan ke dalam tubuh. %e+rang akan mengalami malnutrisi jika tidak meng+nsumsi jumlah atau kualitas nutrien yang men2ukupi untuk diet sehat selama suatu jangka waktu yang 2ukup lama. Malnutrisi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan kelaparan, penyakit, dan in eksi (M2)ann, 2003). @i/i kurang adalah status nutrisi tidak adekuat. Men2akup intake tidak adekuat dan meningkatnya resik+ outcome kesehatan yang lebih buruk, melalui perubahan ungsi+nal atau klinis yang dapat diukur. 0al ini bisa dik+reksi dengan itervensi gi/i sehingga pada akhirnya dapat mengatasi tanda&tanda de isiensi, baik pr+tein, energi atau mikr+nutrien.
5

B.Pen"#a$ian an S#rinin" Gi!i % Ba"ai&ana Men"enali Gi!i Kuran" %krining nutrisi bertujuan untuk mengidenti ikasi akt+r& akt+r yang berkaitan dengan gi/i buruk dan resik+ terjadinya gi/i kurang. %krining nutrisi haruslah valid, simpel, mudah diartikan dan sensiti sehingga dapat dipergunakan se2ara luas dan se2ara k+nsisten diimplementasikan +leh n+n&spesialis. $eberapa alat skrining telah dibuat dan divalidasi ()+rish, 200"). 3ermasuk indikat+r self-reported resik+ atau tanda&tanda langsung intake buruk atau kurang (3abel ,). Aika skrining mengidenti ikasi sese+rang beresik+, maka harus dirujuk untuk melakukan pengkajian nutrisi lebih mendetail. Pengkajian nutrisi adalah pr+ses k+mprehensi yang digunakan untuk mede inisikan status nutrisi pasien, lebih dari sekedar resik+. !ni membantu dalam mengukur resik+ k+mplikasi dan dapat digunakan untuk meren2anakan dan mem+nit+r dukungan nutrisi ()+rish, 200"). (3abel ,) <eterbatasan skrining dan pengkajian tergantung pada data yang dilap+rkan, pengukuran yang tidak akurat pada pasien injury atau lansia, serta terganggunya jumlah pr+tein serum karena in eksi dan trauma. Meski demikian, akt+r resik+ pada tabel , harus dipertimbangkan se2ara rutin saat pengkajian dan saat follow up pasien sebelum dan setelah pembedahan. Petunjuk umum adalah kehilangan $erat $adan tak teren2ana, adalah 2ara ter2epat dan temudah untuk mengidenti ikasi resik+ nutrisi ()+rish, 200"). Menurut )+rish (200"), indikat+r utama gi/i kurang adalah : ,. <ehilangan $erat $adan a. '# dari $$ dalam sebulan b. B ,0# dari $$ dalam - bulan 2. @i/i <urang a. C 10# berat badan ideal b. !ndeks massa tubuh C ,1 kg8m2 2. Dingkar lengan atas C persentil ke&,'
6

3abel , Pen"#a$ian

an S#rinin" Gi!i ' In i#at(r )an" La!i&

Di"una#an ()+rish, 200"? M56, 2003)

Penilaian Su*)e#tif <esulitan mengakses makanan : uang, belanja, peralatan masak, persiapan, makanan, m+rbilitas, aktivitas sehari& hari. !s+lasi s+sial, depresi, 2emas C2 kali makan perhari <+nsumsi alk+h+l berlebih 5a su makan menurun Mual, nyeri kr+nik @ejala gastr+intestinal B 2 minggu Muntah, diare !ndi2at+r intake pr+tein ( C3 kali saji8hari susu, daging, ikan, telur) C 2 kali saji buah dan sayur8hari Penurunan $$ tidak teren2ana !ntake 2airan Penilaian +*)e#tif )+rm+biditas, penyakit, durasi8tingkat keparahan gejala <+ndisi gigi buruk, kesehatan mulut P+li armasi (B3 +bat perhari) *is agia, penyakit respirasi $atasan diet yang dianjurkan Penurunan $$ tidak teren2ana sebanyak ,0# $$ dalam - bulan atau B'# dalam sebulan. $$ saat ini, $M! 3ebal lipatan kulit (3%=), Dingkar Dengan 6tas (M6)) Mid&arm mus2le 2ir2um eren2e (M6M) 2m) E M6) (2m)&3%= (mm)F 0.3," 6sites, retensi 2airan *ekubitus %erum albumin C 3' g8d Pengkajian nutrisi mengkaji status nutrisi pasien yang teridentifikasi sebagai beresiko! Pemeriksaan isik 7iwayat G medis, s+sial, nutrisi !ntake diet saat ini Pengukuran antr+p+metrik G $$, 3$, 3%=, M6), M6M) Perkiraan k+mp+sisi tubuh %tatus ungsi+nal G grip strength *ata lab G serum albumin, trans erin, hitung lim +sit

Perhatian khusus harus diberikan pada pasien yang penyakit dan gejalanya menyebabkan meningkatnya kebutuhan dan atau mempengaruhi kebutuhan. Pengkajian mandiri $$ dan 3$ +leh pasien tidak dapat diyakini sehingga m+nit+ring dan d+kumentasi teratur mengenai $$ sangatlah penting. Penggunaan tebal lipatan kulit dan
7

lingkar lengan atas dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat diukur se2ara +rmal (tabel). Pengukuran tebal lipatan kulit dan lingkar lengan atas yang akurat relati sulit dan dibutuhkan pelatihan. Pe&eri#saan Bi(#i&ia ,La*(rat(riu&Pemeriksaan lab+rat+rium dapat mendeteksi masalah gi/i pada ase awal sebelum tanda dan gejala isik kelihatan. ;mumnya, pemeriksaan rutin menunjukkan in +rmasi mengenai kal+ri&pr+tein, dengan serum albumin sebagai pemeriksaan yang paling umum digunakan untuk mendeteksi masalah gi/i. Pemeriksaan dilakukan untuk menentukan ke2ukupan simpanan pr+tein. 6da juga pemeriksaan yang mengukur pr+duk hasil katab+lisme pr+tein (seperti kreatinin), dan pemeriksaan yang lain mengukur pr+duk anab+lisme pr+tein (seperti kadar albumin, trans erin, haem+gl+bin, hemat+krit, prealbumin, retin+l binding pr+tein, dan jumlah lim +sit t+tal) (M2)ann, 2003). Al*u&in <adar albumin menunjukkan kadar pr+tein dalam tubuh. 6lbumin membentuk lebih dari '0# t+tal pr+tein dalam darah dan berpengaruh terhadap sistem kardi+vaskuler, karena albumin membantu mempertahankan tekanan +sm+tik. Perlu diingat bahwa pr+duksi albumin berkaitan dengan metab+lisme di hati dan suplai asam amin+ yang adekuat. He&("l(*in 0em+gl+bin (0b) merupakan k+mp+nen utama dari dari sel darah merah yang mentransp+r +ksigen. Pembentukan hem+gl+bin membutuhkan suplai pr+tein yang adekuat dalam membentuk asam amin+. 5ilai hem+gl+bin membantu dalam mengkaji kapasitas +ksigen darah dan berguna untuk diagn+se anemia, de isiensi pr+tein, dan status hidrasi.

Ju&la. li&f(sit t(tal Dim +sit (leuk+sit) merupakan sel darah putih, sel utama yang bertanggung jawab terhadap in eksi bakteri. Deuk+sit bertugas untuk menghan2urkan +rganisme sebagaimana ag+sit+sis, yang terjadi pada perbaikan seluler. <ejadian malnutrisi menurunkan jumlah lim +sit t+tal, mengganggu kemampuan tubuh untuk melawan in eksi. Aumlah lim +sit t+tal digunakan untuk mengevaluasi sistem imun, dan membantu evaluasi simpanan pr+tein. Aumlah lim +sit t+tal dapat juga terpengaruh +leh banyak k+ndisi medis, sehingga nilainya terbatas. C.Pre/alensi Gi!i Kuran" i Ru&a. Sa#it Penurunan $$ yang tidak teren2ana, $$ kurang saat masuk 7umah %akit, dan penurunan status nutrisi selama di rumah sakit, dikaitkan dengan outcome yang buruk (@reen, 2003). %ebuah studi di !nggris pada tahun 200" menemukan bahwa "0# dari '00 pasien masuk 7umah %akit di bagian sub&spesialis (termasuk bedah umum dan +rt+pedi) mengalami gi/i kurang minimal tingkat ringan ($M! C20, 3%= atau M6M) Cper2entile ke&,') (M2Whirter 4 Penningt+n, 200"). 0anya 3"# dari pasien yang berat badannya lebih. 0anya "1# pasien gi/i kurang yang in +rmasi gi/inya terd+kumentasi. *ari ,,2 pasien rawat inap di rumah sakit selama sekitar . hari, -"# kehilangan "&,0# $$ saat mereka pulang. %aat dipulangkan, .'# pasien yang gi/i kurang saat masuk menurun $$&nya dan hanya ,3# yang $$ meningkat. $eberapa hal yang berperan dalam memperparah berkembangnya gi/i kurang di rumah sakit : ,. <urangnya kesadaran, pengetahuan dan pelatihan sta di semua level. 2. Persepsi bahwa penyediaan makanan dan nutrisi pri+ritasnya rendah dan lebih dianggap sebagai layanan pasien dibanding sebagai perawatan medis.
9

3. Aasa penyediaan makanan yang tidak meresp+n pilihan8kesukaan pasien dalam hal jenis makanan serta waktu makan dan makanan selingan. ". <urangnya kapasitas (makanan dan sta ) di level bangsal bagi pasien yang perlu dibantu membuka paket, makan dan atau supp+rt serta aspek s+sial penting lainnya. '. Mengambil tr+li atau paket makanan sebelum pasien selesai makan. -. Puasa dan tidak makan berkali&kali karena pr+sedur peng+batan .. 3idak jelasnya mengenai siapa sta yang bertanggung jawab untuk makan pasien di bangsal. 6da beberapa studi pr+spekti mengenai prevalensi penurunan $$ yang terd+kumentasi sebelum masukrumah sakit. %ebuah studi mengenai 22, pasien bedah menunjukkan penurunan $$ selama , bulan sebelum masuk 7% sebanyak 2-# (rerata kehilangan $$ -#), dengan ,0# pasien kehilangan lebih dari '# $$ mereka (rerata kehilangan $$ ,0#), yang dikaitkan dengan peningkatan lama rawat inap ()+rish, 200"). %ebelum dan sesudah pembedahan, praktisi kesehatan perlu mem+nit+r se2ara ketat $$ dan skrining self-reported yang ada di tabel ,. Penting untuk mend+r+ng dan memperhatikan kebutuhan asupan energi yang tinggi. Merek+mensasikan penggunaan suplemen nutrisi +ral juga mungkin membantu, meski harganya mahal dan e eknya kadang tidak terlalu bagus. 7ujukan ke ahli gi/i untuk m+nit+ring dan manajemen berkelanjutan harus dipertimbangkan pada pasien dengan resik+ tertentu (misalnya: dis agia, masalah&masalah pen2ernaan) dan bagi mereka yang mengalami penurunan $$ se2ara bermakna.

10

D.Da&0a# Pe&*e a.an ter.a a0 Status Gi!i 7esp+n yang k+mpleks terhadap stres isik akibat pembedahan dan injury, dimediasi +leh perubahan h+rm+nal dan sistem sara simpatis, salah satunya adalah hipermetab+lisme dan katab+lisme (M2Whirter 4 Penningt+n, 200"). 3erdapat retensi garam dan air bermakna serta peningkatan basal metabolik rate dan pr+duksi gluk+sa hepati2. Penyembuhan luka meningkatkan pr+duksi gluk+sa sebanyak 10# dan juga membutuhkan sintesis pr+tein (%+uba 4 Wilm+re, 200"). Demak (jaringan adip+sa) dan 2adangan pr+tein ( lean muscle mass) dim+bilisasi untuk memenuhi kebutuhan $$. sintesis %e2ara gluk+sa umum, dan pr+tein yang menghasilkan penurunan resp+n katab+lik

meningkatkan kebutuhan energi dan pr+tein, besar dan durasinya tergantung dari lama pembedahan (%+uba 4 Wilm+re, 200"). %tudi terbaru mengatakan bahwa resp+n katab+lik terhadap pembedahan dapat di2egah dengan intake yang adekuat (%+uba 4 Wilm+re, 200"? @reen, 2003). !ntake energi dan pr+tein adekuat penting untuk membatasi kehilangan pr+tein dan lemak. 5amun, kebanyakan pasien tidak dapat makan dengan 2ukup untuk memenuhi peningkatan dan8atau men2egah penurunan $$ setelah pembedahan. Masalah yang sering terjadi seperti nyeri, mual, peng+batan mulut kering, rasa tidak nyaman di lambung dan distensi, puasa, pr+sedur tidak menyenangkan, ansietas, makanan yang tidak amiliar dan rutinitas rumah sakit semuanya berp+tensi menurunkan na su makan dan intake. Pasien yang tidak makan atau tidak 2ukup makan, 2adangan pr+tein dan lemaknya akan berkurang dengan 2epat. 0al ini mendatangkan k+nsekuensi klinis yang signi ikan, khususnya bagi mereka dengan gi/i kurang sebelum +perasi.

11

E. Da&0a# Status Nutrisi Ter.a a0 Hasil Pe&*e a.an 0asil p+siti pembedahan sangat tergantung pada mekanisme imun yang adekuat dan penyembuhan luka. <eduanya bergantung dari peningkatan sintesis pr+tein baru, yang se2ara signi ikan membatasi keseimbangan nitr+gen negati dan keseimbangan energi. %emi&starvasi akan terjadi dalam beberapa hari bukan beberapa minggu, jika intake tidak memenuhi kebutuhan, khususnya pr+tein dan energi. <+nsekuensi signi ikan semi&starvasi pada +rang sehat diringkas dalam 3abel 2. Masalah ini juga la/im terjadi setelah pembedahan, kelihatannya gi/i kurang yang berhubungan dengan pembedahan, menunjang hasil yang buruk pada pasien bedah (3abel 2).
3abel 2 1aria*el )an" i.u*un"#an en"an Se&i%Star/asi an Gi!i Kuran" 0a a +ran" Se.at an Pasien Be a. %emi&%tarvasi Penurunan $$ 6nsietas, mudah marah *epresi 6patis, malaise Penurunan ungsi +rgan (pen2ernaan, jantung, pernapasan) -. Penurunan ungsi term+regulasi .. 7usaknya imunitas 1. Penurunan resistensi terhadap in eksi (. Penyembuhan luka buruk ,0. Penurunan ungsi intelektual ,,. Penurunan k+nsentrasi ,2. Penurunan kapasitas kerja ,3. 3erhambatnya pertumbuhan %umber : %+uba 4 Wilm+re, 200" ,. 2. 3. ". '. @i/i <urang ,. Peningkatan in eksi pas2a pembedahan 2. 3erhambatnya penyembuhan luka 3. Penurunan kualitas hidup ". Penurunan ungsi pen2ernaan '. Penurunan ungsi respirasi dan kardi+vaskular -. Peningkatan k+mplikasi (pneun+nia) .. Peningkatan waktu pemulihan 1. Peningkatan lama rawat (. Peningkatan readmissi+n ,0. Penurunan waktu dirumah ,,. Peningkatan m+rtalitas ,2. Peningkatan biaya

12

F. Esti&asi Ke*utu.an Ener"i an Pr(tein !ntervensi nutrisi hanya bisa e ekti jika kebutuhan energi se2ara akurat diperhitungkan kemudian di2apai. Pendekatan standar adalah dengan memperkirakan kebutuhan energi dari basal energi expenditure, menggunakan regression e"uations dan akt+r stres dan aktivitas (lihat rumus di bawah). <ebutuhan energi berkisar antara 1'&,'0 kA8kg. <ebutuhan pr+tein biasanya diset antara .&1# kebutuhan energi, meskipun pasien yang sakit parah atau injury mungkin membutuhkan ,'& 20# energi mereka dalam bentuk pr+tein. !ni sekitar ,.'&2.0 g pr+tein8kg $$ (%+uba 4 Wilm+re, 200"). Penelitian lebih lanjut dibutuhkan pasien. !ni juga menjamin bahwa pasien menerima dukungan nutrisi pada tingkat yang seharusnya untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Hstimasi #asal $nergy $xpenditure dan %otal $nergy Re"uiretment (3h+mas, 200,) :
Esti&asi #e*utu.an ener") (kal+ri8hari) E basal energi eFpenditure I akt+r aktivitas I akt+r stres

Basal energi expenditure (menurut 0arris&$enedi2t HJuati+ns) : Daki&laki (kal+ri82" jam) E ,3.1(W) I ' (0) G -.1(6) I --,'

Perempuan (kal+ri82" jam) E (,-(W) I ,.1(0) G ",.(6) I -',' 6 E age (tahun) W E weight (kg) 0 E height (m)

Fa#t(r a#tifitas (persentase dari basal energi eFpenditure) : $erbaring, imm+bilisasi I ,0# $erbaring, duduk $eraktivitas di bangsal I ,' G 20# I 2'#

13

=akt+r stres (persentase dari basal energy eFpenditure) : Pembedahan, single raktur Pembedahan may+r, trauma !nd eksi I ,&20) Multiple raktur, sepsis berat, multiple trauma Duka bakar 2'&(0# I 20 G '0# I 20&-'# I ,0# I 20# I ,0 G 30#

G. Inter/ensi Nutrisi !ndikasi, pilihan dan keterbatasan dukungan nutrisi ada di tabel ". 6turan umumnya adalah jika pen2ernaan ber ungsi dengan baik, maka gunakan saluran 2erna. 6da sedikit bukti bahwa nutrisi parenteral lebih e ekti daripada enteral, namun tentusaja lebih mahal dan dikaitkan dengan resik+ lebih tinggi k+mplikasi serius, khususnya in eksi (@reen, 2003). 6da bukti bahwa enteral feeding (dalam 2" jam) memiliki man aat signi ikan dibandingkan parenteral feeding dan enteral yang terlambat (%+uba 4 Wilm+re, 200"? @reen, 2003). Memanjangnya ketiadaan nutrisi di saluran 2erna mempengaruhi l+ra saluran 2erna dan dapat berdampak pada metab+lisme asam amin+. Auga mengubah dan mengurangi struktur dan ungsi muk+sa (%+uba 4 Wilm+re, 200"). 6da sekian banyak pr+duk pr+prietary +ral dan enteral p+lymeri2 (mikr+nutrien utuh) yang is+t+nis dan seimbang nutrisinya. Aika intake energi tidak adekuat, pr+duk ini dapat memenuhi kebutuhan makr+nutrien dan mikr+nutrien. Pr+duk ini bebas lakt+sa dan biasanya mengandung ,.0 )al8ml (".2 kA8ml). Auga lebih padat nutrisinya, serta lebih tinggi +sm+laritas +rmulanya (,.' dan 2.0 )al8ml). %ea2ar umum, terdapat beberapa perbedaan antara +rmula& +rmula di atas yang menunjukkan keuntungan klinis meskipun ada beberapa variasi dalam hal kuantitas dan tipe serat dan asam lemak. Hlemen hiper+sm+lar dan terhidr+lisir ditujukan bagi pasien dengan kerusakan pen2ernaan dan beberapa k+ndisi khusus seperti gagal ginjal atau hati,
14

perawatan kritis, atau penyakit pulm+nal. =+rmula ini mahal dan tidak terdapat 2ukup bukti independen mengenai man aat klinisnya (3h+mas, 200,). 7ute pemberian makanan harus dianggap sebagai k+mplementer bukan k+mpetiti . !su utama adalah bahwa kebutuhan nutrien terpenuhi dan pengalihan rute enteral atau parental se2ara bertahap dilakukan untuk meresp+n bukti yang jelas di mana sese+rang mampu se2ara k+nsisten mampu memenuhi kebutuhan intake energi melalui rute +ral. ;mumnya, pipa dan selang dilepas setelah satu atau dua hari setelah pemberian intake +ral yang sangat terbatas dengan harapan bahwa pasien telah mulai makan. <enyataannya, butuh berhari&hari atau berminggu&minggu dengan intake +ral untuk memenuhi kebutuhan. *ua studi terbaru (<eele et al, 200.? $eattie, et al, 20,0) menunjukkan bukti kee ekti an suplemen +ral pada pasien bedah. Pasien pas2a bedah digesti dengan gi/i kurang dan tidak membutuhkan nutrisi enteral atau parenteral dia2ak untuk pemberiansuplemen +ral (nE"3) atau diet bangsal biasa (nE"3). %uplemen ini mengandung -.3 kA8ml dan 0.0' atau 0.0- g pr+tein8ml. <el+mp+k intervensi yang menurun $$ nya (2.2 versus ".2 kg (pC0.00,)), memiliki lbih sedikit k+mplikasi (nE " versus ,2, pC0.0') dan lebih sedikit merasa lelah. %ebuah studi selama ,0 minggu menunjukkan bahwa pasien pas2a bedah malnutrisi yang menerima suplemen +ral (nE'2) mengalami peningkatan $$ dan menunjukkan peningkatan kualitas hidup dan penggunaan antibi+tik yang lebih rendah dibanding kel+mp+k k+ntr+l (nE"() yang menerima diet n+rmal. 6da bukti bahwa gi/i kurang, khususnya pada pasien bedah, se2ara pr+spekti dikaitkan dengan peningkatan resik+ outcome yang buruk (%+uba 4 Wilm+re, 200"? @reen, 2003? <eele et al, 200.). 5amun, tidak ditemukan hubungan sebab akibat yang jelas dan sulit untuk mengis+lasi e ek confounding dari pr+ses penyakit. 6da kesenjangan bukti bahwa dukungan nutrisi akan memperbaiki outcome yang buruk. Randomi&ed
15

control trial yang diran2ang dengan baik sangat jarang dan sulit dilakukan. !su kun2i pada banyak studi adalah terlalu sedikit dukungan nutrisi diberikan untuk waktu yang terlalu pendek dan e ek p+tensialnya kabur. 3idak adanya bukti berkualitas tidak lalu dianggap sebagai tidak adanya e ek nutrisi pada hasil pembedahan. H.Pen)e&*u.an Lu#a +0erasi Pr+ses dasar bi+kimia dan seluler yang sama terjadi dalam penyembuhan semua 2edera jaringan lunak, baik luka ulserati kr+nik, seperti dekubitus dan semua ulkus tungkai? luka traumatis, misalnya laserasi, abrasi, dan luka bakar? atau luka akibat +perasi. Pr+ses isi+l+gi penyembuhan luka dapat dibagi ke dalam " ase utama (M+ris+n, 2003) : ,. 7esp+n in lamasi akut terhadap 2edera 0+me+stasis : vas+k+ntriksi sementara dari pembuluh darah yang rusak terjadi pada saat sumbatan tr+mb+sit dibentuk dan diperkuat juga +leh serabut ibrin untuk membentuk sebuah bekuan. 7esp+ns jaringan yang rusak : jaringan yang rusak dan sel mast melepaskan histamin dan mediat+r yang lain, sehingga menyebabkan vas+dilatasi dari pembuluh darah sekeliling masih utuh, serta meningkatnya penyediaan darah ke daerah tersebut, sehingga menjadi merah dan hangat. Permeabilitas kapiler&kapiler darah meningkat dan 2airan yang kaya akan pr+tein mengalir kedalam spasium intertisiel, menyebabkan edema l+kal dan mungkin hilangnya ungsi diatas sendi tersebut. Deuk+sit p+lim+r +nuklear (p+lim+r ) dan makr+ ag mengadakan migrasi keluar dari kapiler dan masuk kedalam daerah yang rusak sebagai reaksi terhadap agens kem+taktik yang dipa2u +leh adanya 2edera. =ase ini berlangsung 0 G 3 hari.

16

teraupetik yang kadang dapat mengatasi pengaruh hip+ksia jaringan adalah terapi +ksigen hiperbarik (7+drigue/, 2001). Meskipun terapi +ksigen hiperbarik dapat menjadi penanganan e ekti untuk luka hip+ksik, ketersediaannya terbatas. *. Infe#si %aat kulit terluka, mikr++rganisme yang n+rmalnya berkumpul pada permukaan kulit memper+leh akses masuk ke dalam jaringan. !n eksi dan status replikasi mikr++rganisme menentukan apakah luka dig+l+ngkan menjadi terk+ntaminasi, k+l+nisasi, in eksi

l+kal8k+l+nisasi kritis, dan menyebarnya in eksi invasi . <+ntaminasi adalah keadaan di mana mun2ulnya +rganisme n+n&replikasi pada luka, sementara k+l+nisasi adalah mun2ulnya mikr++rganisme replikasi pada luka tanpa terjadi kerusakan jaringan. !n eksi l+kal8 k+l+nisasi kritis adalah tahap intermediate replikasi mikr++rganisme dan dimulainya resp+n l+kal terhadap jaringan. !n eksi invasi adalah mu2ulnya +rganisme replikasi dalam luka dengan injury h+st setelahnya (Hdwards 4 0arding, 200"). !n lamasi adalah bagian n+rmal dari pr+ses penyembuhan luka, dan penting untuk membunuh mikr++rganisme terk+ntaminasi. Aika tidak terjadi dek+ntaminasi yang e ekti , in lamasi bisa memanjang jika pemusnahan mikr++rganisme tidak tuntas. $akteri dan end+t+ksin dapat memperpanjang peningkatan sit+kin pr+&in lamasi seperti interleukin&, (!D&,) dan 35=&M serta memperpanjang ase in lamasi. Aika ini berlanjut, luka bisa masuk ke tahap kr+nis dan gagal untuk sembuh. !n lamasi yang memanjang ini juga meningkatkan kadar matriF metall+pr+teases (MMPs), g+l+ngan pr+tease yang dapat merusak H)M. %eiring dengan meningkatnya pr+tease, terjadi penurunan kadar pr+tease inhibit+r alami. 3erjadinya perubahan keseimbangan pr+tease dapat meyebabkan gr+wth a2t+r yang terdapat pada luka kr+nik menurun drastis (Hdwards 4 0arding,
21

DAFTAR PUSTAKA

6hn ), Mulligan P, %al2id+ 7%. %m+king&the bane + w+und healing : $i+medi2al interventi+ns and s+2ial in luen2es. 6dv %kin W+und )are 2001?2,:22.&23-. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,1"'31"3. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. 6rn+ld M, $arbul 6. 5utriti+n and w+und healing. Plast 7e2+nstr %urg 200-?,,. (. suppl): "2%&'1%. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,1"'31"3. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. $aines %<, 7+berts *)<. ;ndernutriti+n in the 2+mmunity. 6ust Pres2r 200,?2":,,3&' $eattie 60, Pra2h 63, $aFter AP, Penningt+n )7. 6 rand+mi/ed )+ntr+lled trial evaluating the use + enteral nutriti+nal supplements P+st+peratively in maln+urished surgi2al patients. @ut 20,0?"-:1,3&1 $ish+p 6. 7+le + +Fygen in w+und healing. A W+und )are 2001?,.:3((& "02. available at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE ,11331((. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. $ruun D!, $+saeus, $ergstad, 5yagaard. prevalen2e + malnutriti+n in %urgi2al patients : evaluati+n + nutriti+nal supp+rt and d+2umentati+n. )lin 5utr 200" 200"?,1(3):,",&,".. $urkitt, dkk. 200.. Hssential surgery : pr+blems, diagn+sis, 4 management. "th editi+n. )hur2ill Divingst+ne Hlsevier. )amp+s 6), @r+th 6<, $ran2+ 6$. 6ssesment and nutriti+nal aspe2ts + w+und healing. )urr 9pin )lin 5utr Metab )are 2001?,,:21,&211. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,1"'31"3. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. )h+undhry M6, )haudry !0. 6l2+h+l int+Fi2ati+n and p+st&burn )+mpli2ati+ns. =r+nt $i+s2i 200-?,,:((1&,00'. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,-,"-.(,. *iakses tanggal 20 Mei 20,,.
77

)inda %, $ar2+ <, *ewitt M6, Maeda M. 7ealti+nship + nutriti+nal status t+ length + stay, h+spital 2+sts, and dis2harge status + patients h+spitali/ed in the medi2ine servi2e. A 6m *iet 6ss+2. 2003?03:(.'& (.1. )+rish )6. Pre&+perative nutriti+nal assessment. Pr+2 5utr %+2 200"?03:12,&( *aniels D., 2003. @++d nutriti+n +r g++d surgery : 2lini2al and Juality + Di e +ut2emes. 6ust Pres2r 2003?2-:,3-&"0. 6vailable at : www.australianpres2riber.2+m. *iakses tanggal 2- Auni 20,,. *emling, 70. 200(. 5triti+n, anab+lism, and the w+und healing pr+2ess : an +verview. A+urnal + plasti2 surgery. L+l. (?-'&(". Hdwards 7, 0arding <@. $a2teria and w+und healing. )urr 9pin !n e2t *is 200"?,.:(,&(-. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedY termE,'02,0"-. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. =++d 4 5utriti+n $+ard. 200.. HFpert guide +r health2are pr+ essi+nals : 5utriti+n and w+und healing. =ran/ M@, %teed *D, 7+bs+n M). 9ptimi/ing health + the a2ute w+und $y minimi/ing 2+mpli2ati+ns. )urr Pr+bl %urg "":-(,&.-3. 6vailable 6t : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,103-((2. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. @illiver %), 6shw+rth AA, 6s2r+ t @%. 3he h+rm+nal regulati+n + )utane+us w+und healing. )lin *ermat+l 200.? 200.?2':'-&-2. 6valaible at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,.2.-202. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. @laser 7, <ie2+lt&@laser A<. %tress&indu2ed immune dys un2ti+n : impli2ati+n +r health. 5at 7ev !mmun+l 200'?':2"3&2',. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,'.31('". *iakses tanggal 20 Mei 20,,. @+db+ut AP, @laser 7. %tress&indu2ed immune dysregulati+n : !mpli2ati+n +r w+und healing, in e2ti+us disease and 2an2er. A 5eur+immune Pharma2+l 200-?,:"2,&"2.. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,10"01,". *iakses tanggal 20 Mei 20,,.
78

@reen )A. 3eh r+le + peri&+perative eeding. %6MA 2003?11:(2&1. 6vailable at : http:88www.n2bi.australianpres2riber.2+m8maga/ine. *iakses tanggal . ebruari 20,,. 0eyman 0, Lan *e D++verb+s2h *H, Meijer HP, %2h+ls AM. $ene its + an +ral nutriti+nal supplement +n pressure ul2er healing in l+ng term 2are residents. A W+und )are 2001?,.:".-&".1."10. available at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,1(.1-1-) *iakses tanggal 20 Mei 20,,. !ja, M. 200(. Pengaruh %tatus @i/i Pasien $edah May+r Pre 9perasi 3erhadap Penyembuhan Duka dan Dama 7awat !nap Pas2a 9perasi di 7%;P. *r. %arjit+ N+gyakarta. 3esis %2. N+gyakarta. Pas2asarjana ;@M. <eele 6M, $ray MA, Hmery PW, *un2an 0*, %ilk *$. 3w+ phase rand+mi/ed 2+ntr+lled 2lini2al trial + p+st+perative +ral dietary supplements in surgi2al patients. @ut 200.?"0:(3(&(. <ris2hak @*, 6ugat P, )laes D, <in/i D, $e2k 6. 3he e e2ts + n+n& ster+idal anti&in lammat+ry drug appli2ati+n +n in2isi+nal w+und healing in rats. A W+und )are 200.?,-:.-&.1. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,.3,(-22. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. Divianna 4 Wahyuningrum. 200'. @ambaran perubahan berat badan pasien bedah pra dan pas2a bedah di !rna 6 7%;P&)M. Pr+siding 3emu !lmiah <+ngres Z!!! PH7%6@!. Aakarta. 200'. Ma2<ay 4 Miller. 2003. 5utriti+nal supp+rt +r w+und healing. 6ltern Med 7ev 2003?1("):3'(&3... M2)ann, A%. 2003. 5utriti+n. Made !n2redibly Hasy. %pr+ngh+use. Dippin2+tt Williams 4 Wilkins. M2Whirter AP, Penningt+n )7. !n2iden2e and re2+gniti+n + malnutriti+n in 0+spital. $r Med A 200"?301:("'&1. 6vailable at : http:88www.n2bi.australianpres2riber.2+m8maga/ine. *i akses tanggal . =ebruari 20,,. M+riss+n, MA. 2003. Manajemen Duka. Aakarta : H@)
79

Mini nutriti+nal assessment (M56). 2003. 5estle 2lini2al nutriti+n. 6vailable at : www.nestle2lini2alnutriti+n.2+m8images8M56 6ssessment.pd . *i akses pada tanggal 2. =ebruari 20,,. P+sthaeuer, MH. 200-. 3he r+le + nutriti+n +n w+und 2are. 6dvan2es in %kin 4 w+und 2are. L+l. ,( 5+. ,. 6vailable at : www.w+und2arej+urnal.2+m. *iakses pada tanggal 20 Auli 20,,. 7adek <6, Matthies 6M, $urns 6D, 0einri2h %6, <+va2s HA, *ipietr+ D6. 62ute ethan+l eFp+sure impairs angi+genesis and the pr+li erative phases + w+und healing. 6m A Physi+l 0eart )ir2 Physi+l 200'?21(:0,01"&,0(0. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8 pubmedYtermE,'1-3"-3. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. 7a/ak, 7. 2001. Pengaruh <+nseling @i/i pada Penderita 0!L86!*% untuk Perubahan Perilaku Makan dan %tatus @i/i di 7%;P. *r. Wahidin %udir+hus+d+ Makassar. 3esis %2. Makssar. Pas2asarjana ;nhas. 7+drigue/ P@, =eliF =5, W++dley *3, %him H<. 3he r+le + +Figen in W+und healing : 6 review + the literatur. *ermat+l %urg 2001?3":,&,,. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8 pubmedYtermE,10'30'1. *iakses tanggal 20 Mei 20,,. %astr+asm+r+ 4 !smael. 2002. *asar&dasar Met+del+gi Penelitian <linis. Hdisi ke&2. Aakarta. )L. %agung %et+. %ulistyanigrum, 0 4 Puruhita, 5. 200.. 0ubungan antara status @i/i Pre+perati dengan Dama Penyembuhan Duka 9perasi Pasien bedah di 7%;P. *r. <ariadi %emarang. %ukmaniah, %. Malnutriti+n =a2ts and the !mp+rtan2e + 5utriti+n %2reening and 6ssessent. Pr+2eeding +n !nternatinal %ymp+sium +n 5utriti+n and -th 6sia Pasi i2 )lini2al 5utriti+nal %i2iety )+n eren2e. Makassar, 92t+ber ,0&,3, 200(. %ungurtekin et al. 200". 3he in luen2e + nutriti+nal status +n )+mpli2ati+ns a ter maj+r intraabd+minal surgery. A+urnal + the 6meri2an )+llege + 5utriti+n, L+l. 23, 5+. 3, 22.&232(200"). %+uba WW, Wilm+re *. *iet and 5utriti+n in the 2are + the patient with surgery trauma, and sepsis. !n : %hill M, 9ls+n j, %hike M, 7+ss
80

6), edit+rs. M+dern nutriti+n in health and disease. (th ed. $altim+re, M* : Wiliam 4 Wilkins? 200". p. ,'1(&-,1. %te2hmiller, A<. 20,0. ;nderstanding the r+le + nutriti+n and w+und 0ealing. 5utr )lin Pra2t. 20,0?2':-,&-1. 6vailable at : www.n2p.sagepub.2+m. *iakses tanggal 23 Auli 20,,. %usety+wati, dkk. 20,0. %tatus gi/i pasien bedah may+r pre+perasi $erpengaruh terhadap penyembuhan luka dan lama rawap inap Pas2a+perasi di 7%;P. *r. %arjit+ N+gyakarta. Aurnal @i/i <linik !nd+nesia. L+l. ., 5+. , Auli 20,0: ,&. %wi t MH, $urns 6D, @ray <D, *iPitr+ Da. 6ge&related alterati+ns in the ! lamat+ry resp+nse t+ dermal injury. A !nvest *ermat+l 200,?,,.:,02.&,03'. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8 pubmedYtermE,,.,0(0(. *iakses pada tanggal 20 Mei 20,, 3aslim, 56, 200(. <e2ukupan 6supan @i/i Pasien 7awat !nap di 7%;P. *r. Wahidin %udir+hus+d+. Makassar. Pusat <egiatan Penelitian ;nhas. 3h+mas $. Manual + diabeti2 pra2ti2e. 9F +rd : $la2kwell %2ien2e? 200,. p. 1-&(2, ,00&',.2". 3+r+sian M0. Peri+perative nutriti+n supp+rt +r patients underg+ing @ast+intestinal surgery : 2riti2al analisis and re2+mmendati+n. W+rld A %urg 200"?23:'-'&( Lin2ent 6M, 7ussel AW, D+w P, =eldmaan HD. 9Fidati stress in teh path+genesis + diabeti2 neur+pathy. Hnd+2r 7ev 200"?2':-,2&-21. available at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,'2("11". *iakses tanggal 20 Mei 20,,. Waed, 5. 2003. 5utriti+n supp+rt t+ patients underg+ing gastr+intestinal surgery. 5utriti+n j+urnal 2003, 2:,1. 6vailable at : http:88www.nutriti+nj.2+m82+mten828,8,1. diakses tanggal . Maret 20,, Way, DW 4 *+herty, @M. 2003. )urrent %urgi2al : *iagn+sis and 3reatment. ,2th Hditi+n. Dange Medi2al $++ks. M2@raw&0ill Whitehead )0, @iles D), 6ndrews @7, =inu2ane P. 6nthr+p+metri2 and lab+rat+ry markers + nutriti+nal status in a large sample + +lder 6ustralian: the 6D%6 study. 6ust A 6geing 2000?,(:1'&(0
81

Wils+n A6, )lark AA. 9besity : impediment t+ p+stsurgi2al w+und healing 6dv %kin W+und )are 200"?,.:"2-&"3'. 6vailable at : http:88www.n2bi.nlm.nih.g+v8pubmedYtermE,'"(2-.(. *iakses tanggal 20 Mei 20,,.

82