Pengabaian Gangguan Kognitif oleh Pemeriksaan Status Mental Mini dibandingkan dengan Penilaian Kognitif Montreal pada Pasien

dengan Serangan Iskemik Sepintas dan Stroke Suatu Penelitian Berbasis Populasi

ABSTRAK Latar Belakang dan Tujuan Pemeriksaan Status Mental Mini atau Mini Mental State Examination (MMSE) merupakan pemeriksaan yang tidak sensitif terhadap gangguan kognitif ringan dan fungsi eksekutif. Penilaian Kognitif Montreal atau Montreal Cognitive Assessment (MoCA) yang baru-baru ini dikembangkan, yang merupakan suatu alat skrining kognitif global alternatif yang terdiri atas 30 poin singkat, dapat mendeteksi lebih banyak abnormalitas kognitif pada pasien dengan penyakit serebrovaskuler. Metode Dalam suatu penelitian berbasis-populasi (Penelitian Vaskuler Oxford) terhadap serangan iskemik sepintas dan stroke, MMSE dan MoCA diberikan kepada pasien-pasien dengan serangan iskemik sepintas dan stroke yang menjalani follow-up pada bulan ke-6 dan tahun ke-5. Nilai batas MMSE sebesar <27 dan MoCA sebesar <26 digunakan untuk menyatakan adanya gangguan kognitif. Hasil Dari 493 pasien, 413 (84%) orang dapat diperiksa. Pasien yang tidak dapat diperiksa merupakan pasien-pasien yang berusia tua (75,5 tahun versus 69,9 tahun, P<0,001) dan sering mengalami disfasia (24%) atau demensia (15%). Walaupun skor MMSE dan MoCA sangat berhubungan (r2=0,80, P<0,001), skor MMSE cenderung menghasilkan nilai yang lebih tinggi, sedangkan skor MoCA terdistribusi secara normal: dengan median sebesar 28 (26 hingga 29) dan kisaran interkuartil sebesar 23 (20 hingga 26). Terdapat 291 orang (70%) dari 413 pasien yang memiliki skor MoCA sebesar <26 dimana 162 di antaranya memiliki skor MMSE sebesar 27, sedangkan hanya terdapat 5 pasien yang memiliki skor MoCA 26

dan MMSE <27 (P<0,0001). Pada pasien dengan skor MMSE 27, skor MoCA <26 berhubungan dengan skor Rankin yang lebih tinggi (P=0,0003) serta defisit dalam mengingat memori tunda atau delayed recall, abstraksi, fungsi visuospasial/eksekutif, dan

mempertahankan atensi. Kesimpulan MoCA mendeteksi lebih banyak abnormalitas kognitif pasca serangan iskemik sepintas dan stroke dibandingkan MMSE, yang menunjukkan adanya defisit dalam fungsi eksekutif, atensi, dan memori tunda. Kata Kunci: gangguan kognitif, demensia, stroke, gangguan kognitif vaskuler

LATAR BELAKANG Gangguan kognitif pasca stroke merupakan hal yang biasa terjadi dan dapat memprediksi terjadinya ketergantungan, institusionalisasi, dan mortalitas dini. Sekitar 10% pasien dengan serangan stroke pertama mengalami demensia dan sedikitnya 30% pasien mengalami demensia setelah stroke berulang. Sehingga, walaupun terdapat kebutuhan akan adanya tes singkat yang sederhana untuk kognisi global pada stroke, tidak terdapat kesepakatan tentang tes mana yang lebih sesuai digunakan; Pemeriksaan Status Mental Mini atau Mini Mental State Examination (MMSE) digunakan secara luas namun tidak sensitif untuk mendeteksi adanya gangguan kognitif ringan dan mungkin kurang optimal dalam menilai abnormalitas kognitif yang berhubungan dengan penyakit serebrovakuler. Penilaian Kognitif Montreal atau Montreal Cognitive Assessment (MoCA) yang barubaru ini dikembangkan didesain agar bersifat sensitif dalam mendeteksi ganguan kognitif ringan dan, tidak seperti MMSE, meliputi tugas-tugas eksekutif dan atensi. MoCA telah dievaluasi untuk gangguan kognitif ringan tipe Alzheimer dan pada penyakit Parkinson namun belum digunakan secara luas pada pasien dengan penyakit serebrovaskuler dimana dapat terjadi defisit lobus frontal yang mencolok. Kami membandingkan MoCA dan MMSE

pada suatu penelitian berbasis-populasi terhadap serangan iskemik sepintas atau transient ischemic attack (TIA) dan stroke.

METODE Pasien merupakan partisipan dalam Penelitian Vaskuler Oxford, suatu penelitian kohort prospektif berbasis-populasi terhadap seluruh kejadian vaskuler yang terjadi dalam suatu populasi yang telah ditetapkan sebelumnya, yang terdiri atas sekitar 91.000 orang. Penelitian Vaskuler Oxford disetujui oleh Komite Etik Penelitian Klinis Oxfordshire (CO.043) dan informed consent-nya telah diperoleh. MMSE diberikan di bagian awal dan MoCA diberikan di bagian akhir dari pertemuan follow-up yang berlangsung selama 30 menit bersama dengan skor Rankin yang dimodifikasi. Seluruh pasien dengan TIA atau stroke, yang masih hidup dan terlihat baik dalam follow-up bulan ke-6 ataupun tahun ke-5 mereka antara November 2007 hingga Juni 2009, dimasukkan dalam penelitian ini. Alasan untuk tidak terlibat dalam pemeriksaan ini dicatat. Sebagai perbandingan antara pasien yang diperiksa dan pasien yang tidak diperiksa, digunakan t-test untuk variable kontinu dan Fisher exact test untuk variabel kategorikal. Nilai batas sebesar 27 pada MMSE dipilih sebagai indikasi fungsi kognitif yang normal dan nilai batas MoCA sebesar <26 disepakati sebagai indikasi gangguan kognitif. Baik untuk MMSE maupun MoCA, mean dan persentase skor subtest (persentase skor maksimum yang mungkin) dihitung dan skor z diperoleh dengan mengubah skor rata-rata dan SD menjadi distribusi normal standar dengan mean sebesar 0 dan SD sebesar 1 (skor z yang lebih rendah menunjukkan adanya perbedaan yang lebih besar antara kedua subjek).

HASIL 493 pasien yang berurutan diamati pada follow up 6 bulan atau 5 tahun mereka. Pasien yang tidak di tes (16%) lebih tua secara signifikan (P<0,001) dibandingkan pasien yang di tes dan lebih besar kemungkinannya telah mengalami kejadian serebrovaskular (35% vs 19%, P=0,009). Ketidakmungkinan untuk di tes lebih besar setelah stroke dibanding TIA (P<0,01) dan pada tindak lanjut 5 tahun dibanding 6 bulan ( P=0,009). Alasan-alasan yang paling sering untuk tidak dites adalah disfasia (24%) dan demensia (15%) dengan ketidakmampuan untuk menggunakan tangan dominan mengalahkan 7 dari 80 (9%; tabel 1). Tabel 1. Rincian demografi pasien yang dites dan tidak di tes dengan alasan-alasan tidak dites kohort tindak lanjut 6 bulan dan 5 tahun dan untuk kombinasi kedua kohort.

Pada 413 pasien yang di tes, skor MMSE cenderung mengarah ke nilai tertinggi (median dan kisaran interkuartil 28 (26-29)), mengingat skor MoCA terdistribusi normal (23 (20-26)). 221 dari 413 (70%) pasien memiliki MoCA rendah (<26) serta 162 orang memiliki MMSE normal (27), mengingat hanya 5 pasien dengan MoCA normal (26) memiliki MMSE <27 (P=0,00001). Hasilnya sama pada usia tua dibanding usia muda dan lebih baik dibandingkan pasien yang kurang teredukasi. Skor makin rendah secara signifikan pada pasien-pasien dengan MMSE 27 dan MoCA <26 atau mereka dengan MMSE <27 (P<0,001).

Gambar : Gambaran MMSE dibandingkan dengan MoCA untuk seluruh pasien ( kohort kombinasi 6 bulan dan 5 tahun; korelasi Spearman r = 0,79, P<0,01). Garis vertikal menunjukkan nilai batas pada MMSE < 27 dan garis horizontal menunjukkan perpotongan pada MoCA <26. Gelembung yang menaungi menandakan pasien-pasien tersebut memiiki skor 27 pada MMSE tetapi < 26 pada MoCA. Subtes individual dari MMSE dan MoCA digambarkan pada tabel 2 bersamaan dengan hasilnya. Skor z <7 untuk semua subtes MoCA, mengingat dalam subtes MMSE (

registrasi, penamaan, komprehensi, dan pembacaan ), skor z > 10 menandakan diskriminasi rendah diantara subjek. Perbandingan antara pasien dengan MMSE 27 dan MoCA 26 (n=117) dibandingkan MMSE 27 dan MoCA < 26 ( n=162) menunjukkan perbedaan signifikan (P0,001, tes terperinci Fischer) antara 2 kelompok dalam seluruh skor subtes MoCA kecuali perhitungan.

Table 2. Mean Raw Score, Mean Percent (kemungkinan maksimun) Raw Score, Z Score, dan Z Score Rank untuk semua MMSE danMoCA Subtests untuk 6bulan dan 5-tahun Follow-Up Kohort.

DISKUSI MoCA menentukan lebih banayak defisit kognitif daripada MMSE pada pasien dengan TIA dan stroke. 58% pasien dengan MMSE normal ( 27 ) mendapat MoCA abnormal, dan pasien ini lebih tergantung dengan skala Rankin dibandingkan dengan MoCA normal, menyoroti relevansi klinis dari temuan kami . Skor MoCA membedakan dengan lebih baik antara berbagai tingkat kemampuan kognitif , sedangkan MMSE memiliki efek clear ceiling, lebih dari setengah pasien dengan MMSE skor 27 ditetapkan sebagai gangguan kognitif menggunakan MoCA . Ini menguatkan temuan dari studi MoCA asli di mana 75 % dari pasien dengan gangguan kognitif ringan pada tes neuropsikologis memiliki MMSE normal tetapi MoCA abnormal. Dalam penelitian kami, Moca menunjukkan defisit dalam beberapa domain yang tidak terdeteksi oleh MMSE , termasuk fungsi eksekutif dan perhatian ( tidak diuji oleh MMSE ) dan recall dan pengulangan ( item MMSE terlalu mudah ) . Pada penyakit Parkinson , di mana defisit lobus frontal adalah fitur kognitif awal , lebih dari setengah dari mereka dengan MMSE normal terganggu di Moca dan yang terakhir berkorelasi baik dengan neuropsychological battery. Ada keterbatasan dalam penelitian kami . Pertama , penentuan spesifisitas dan sensitivitas MoCA untuk penurunan kognitif dalam populasi kami tidak dapat dibuat karena tes neuropsikologis formal tidak dilakukan , sedangkan skor < 26 pada Moca telah ditetapkan sebagai konsisten dengan penurunan kognitif pada memori klinis populasi , defisit kognitif terisolasi dan / atau depresi atau apatis pasca stroke dapat mengakibatkan skor MoCA rendah dan dengan demikian kerugian dalam spesifisitas . Kedua , kita tidak secara resmi menilai reproduksibilitas Moca , meskipun asosiasi yang kuat untuk pengamat yang berbeda yang dibuktikan dengan kesamaan yang kuat antara hasil yang diperoleh dalam 6 bulan dan 5 tahun kohort . Akhirnya, MoCA selalu dilakukan pada akhir temujanji dan kelelahan

mungkin telah meningkatkan kemungkinan kesalahan , meskipun janji tetap pendek untuk meminimalkan efek ini . Sebagai kesimpulan, kami telah menunjukkan bahwa Moca menunjukkan lebih kelainan kognitif dibandingkan dengan MMSE pada pasien dengan penyakit serebrovaskular. Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan sensitivitas dan spesifisitas MoCA dalam kaitannya dengan tes neuropsikologis formal dan kemampuannya untuk memprediksi demensia dalam studi longitudinal.