VERIFICACIN DE ESTNDARES DE HABILITACIN EN UNA IPS CLNICA PEDITRICA DE SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD UBICADA EN LA CIUDAD DE BOGOTA D.C.

AUTORES: BIBIANA BOHORQUEZ CAROLINA JIMENEZ BARRAGAN

UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSGRADOS AUDITORIA Y GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD BOGOTA 2012

VERIFICACIN DE ESTNDARES DE HABILITACIN EN UNA IPS CLNICA PEDITRICA SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD UBICADA EN LA CIUDAD DE BOGOTA D.C.

INFORME FINAL DE INVESTIGACIN PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN AUDITORIA Y GARANTA DE CALIDAD EN SALUD

TUTOR: DR. HENRY TRAZONA MD, Epidemilogo, Especialista. Auditoria y Garanta de Calidad en Salud

UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSGRADOS AUDITORIA Y GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD BOGOTA 2012

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo, est dedicado: A Dios por guiarme todos los das de m vida y por ensearme que l nunca me dar nada sin alguna razn.

A mis padres, hermanos, sobrinos, que con su apoyo incondicional me han ayudado a construir peldao tras peldao los proyectos de mi vida.

A mi esposo por su apoyo constante y nimo que me brinda da con da para alcanzar nuevas metas, tanto profesionales como personales. Gracias a su comprensin, amor y paciencia alcanc este gran Logro en mi vida.

A mis Docentes EAN por transmitirnos su valioso conocimiento y todas sus experiencias que tanto nos ayudaron en el desarrollo de este trabajo.

Finalmente a la universidad EAN por generar los espacios propicios para mi crecimiento profesional y personal.

CAROLINA JIMENEZ B.

AGRADECIMIENTOS

Antes que todo agradezco a Dios, por ensearme a luchar en esta vida llena de adversidades, a conquistar las metas que me proponga hasta agotar los recursos que sean necesarios, por estar conmigo cuando he cado y motivarme a seguir adelante. A mi madre por ensearme que no hay limites, que lo que me proponga lo puedo lograr y que solo depende de mi y mantenerme siempre en pie de lucha sin importar los obstculos que se me cruzaran en el camino. A mi novio, por los momentos compartidos y por sus palabras de aliento cuando era necesario, por ser la muralla china llena de fortaleza y de infinita alegra, dejando grabado en mi mente momentos de emocin que perduraron y fueron la catapulta en mis momentos de tristeza ensendome que as como hay das sin brillo hay otros llenos de muchos colores. A toda mi familia, por ensearme a enfrentar los obstculos con alegra y por grabar en mi mente muchos detalles llenos de felicidad, y el apoyo incondicional que me han dado a lo largo de mi vida sirvindome de gua para luchar por mis metas y concluir una de las etapas de gran importancia en mi vida, ser una profesional. A mis compaeros de estudio y directivas de Eusalud por ser pacientes conmigo, por ayudarme a seguir adelante y darme su apoyo, adems de compartir las angustias y gratificaciones durante estos aos de estudios.

BIBIANA BOHORQUEZ

TABLA DE CONTENIDO

Contenido 1. 2. 3. 4. 5. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 10 JUSTIFICACIN .............................................................................................................. 12 FORMULACION O PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................. 15 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................... 16 4.1 Objetivos Especficos ......................................................................................................... 16 MARCO TEORICO .......................................................................................................... 17 5.1 MARCO LEGAL .................................................................................................................. 17 5.2 MARCO CONCEPTUAL ..................................................................................................... 28 5.3 MODIFICACIONES PRINCIPALES A LA RESOLUCION 1043 de 2006 ..................... 33 5.3.1 DEFINICION DEL MARCO CONCEPTUAL .................................................................... 34 5.3.2 PASOS PARA LA REVISIN .......................................................................................... 35 5.3.3. PRINCIPALES CAMBIOS EN LOS SERVICIOS ........................................................... 36 5.3.4 PRINCIPALES CAMBIOS EN LOS ESTNDARES ....................................................... 37 5.4 MANUAL DE VERIFICACIN ............................................................................................ 40 5.5 MARCO CONTEXTUAL ..................................................................................................... 42 5.6 MARCO SITUACIONAL ..................................................................................................... 44 5.7 RESEA DE LA ENTIDAD ................................................................................................ 45 6. 7. DISEO METODOLOGICO ............................................................................................ 47 TIPO DE ESTUDIO .......................................................................................................... 52 7.1 DISEO DE LA INVESTIGACIN .................................................................................... 52 7.2 SELECCIN DE LA MUESTRA ....................................................................................... 52 7.3 INSTRUMENTOS ............................................................................................................... 53 7.4 TCNICA ............................................................................................................................ 53 7.5 VARIABLES DE LA INVESTIGACION ....................................................................... 53 8. RESULTADOS ................................................................................................................. 61 8.1 RESULTADOS ESPERADOS ............................................................................................ 61 8.2 SERVICIOS AUDITADOS .................................................................................................. 62 8.3 SERVICIO DE URGENCIAS .............................................................................................. 63 Programa de auditoria ............................................................................................................ 63 Plan de Auditoria .................................................................................................................... 64 Notificacin de la auditoria ..................................................................................................... 65 Reunin de apertura ............................................................................................................... 65 Lista de chequeo .................................................................................................................... 66 Reunin de cierre ................................................................................................................... 73 Informe general ...................................................................................................................... 74 8.4 SERVICIO DE HOSPITALIZACIN ................................................................................... 75

Plan de Auditoria .................................................................................................................... 75 Notificacin de la auditoria ..................................................................................................... 76 Lista de chequeo .................................................................................................................... 77 Reunin de cierre ................................................................................................................... 84 Informe general ...................................................................................................................... 85 8.5 SERVICIO DE FARMACIA ................................................................................................. 86 Plan de Auditoria .................................................................................................................... 86 Notificacin de la auditoria ..................................................................................................... 87 Reunin de apertura ............................................................................................................... 87 Lista de chequeo .................................................................................................................... 88 Reunin de cierre ................................................................................................................... 94 Informe general ...................................................................................................................... 95 8.6 SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO .......................................................................... 96 Plan de Auditoria .................................................................................................................... 96 Notificacin de la auditoria ..................................................................................................... 97 Lista de chequeo .................................................................................................................... 98 Reunin de cierre ................................................................................................................. 104 Informe general .................................................................................................................... 105 Informe de seguimiento ........................................................................................................ 105 8.7 SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS ............................................................................ 106 Plan de Auditoria .................................................................................................................. 106 Notificacin de la auditoria ................................................................................................... 107 Reunin de apertura ............................................................................................................. 107 Lista de chequeo .................................................................................................................. 108 Reunin de cierre ................................................................................................................. 113 Informe general .................................................................................................................... 113 Informe de seguimiento ........................................................................................................ 114 8.8 SERVICIO DE IMGENES DIAGNOSTICAS .................................................................. 115 Plan de Auditoria .................................................................................................................. 115 Notificacin de la auditoria ................................................................................................... 116 Reunin de apertura ............................................................................................................. 116 Lista de chequeo .................................................................................................................. 117 Reunin de cierre ................................................................................................................. 121 Informe general .................................................................................................................... 122 Informe de seguimiento ........................................................................................................ 122 8.9 SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRIA.................................................. 123 Plan de Auditoria .................................................................................................................. 123 Notificacin de la auditoria ................................................................................................... 124 Reunin de apertura ............................................................................................................. 124

Lista de chequeo .................................................................................................................. 125 Reunin de cierre ................................................................................................................. 132 Informe general .................................................................................................................... 132 8.10 SERVICIO DE LACTARIO ............................................................................................. 133 Plan de auditoria ................................................................................................................... 133 Notificacin de la auditoria ................................................................................................... 133 Reunin de apertura ............................................................................................................. 134 Lista de chequeo .................................................................................................................. 134 Reunin de cierre ................................................................................................................. 139 Informe general .................................................................................................................... 140 9. 10. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 141 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................. 143

RESUMEN
Con el presente trabajo se busc evaluar, verificar y mantener el cumplimiento de los estndares de Habilitacin de acuerdo a la Normatividad Sanitaria Vigente de la IPS de una Clnica peditrica de segundo nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C, mediante herramientas que permitan la realizacin de auditoras internas que garanticen la calidad en la atencin de forma eficiente, eficaz y segura. De igual manera, se pretende hacer la revisin de los procesos de la Clnica, con el fin de detectar las debilidades y falencias, y as lograr disear e implementar un plan de mejoramiento que permita establecer acciones correctivas efectivas para lograr la calidad esperada y la satisfaccin del cliente. La IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de Complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C, evaluada en esta Investigacin, es una Institucin Prestadora Servicios de Salud privada fundada por el Dr. Crisanto Montagut y sus hijos, en octubre de 1997. Primero atendi a los pacientes del Instituto de Seguro Social y luego fue ampliando su portafolio de servicios a las Entidades Promotoras de Salud: Cafam, Saludcoop, Famisanar, Salud Total, Humana Vivir y a otras treinta instituciones. La IPS en mencin presta los servicios Consulta Externa (atencin programada), Urgencias (atencin inmediata) y Hospitalizacin (tratamientos dentro de la clnica). En total, la IPS tiene 35 camas en la Clnica Peditrica. Adicionalmente, la IPS cuenta con el apoyo diagnstico de laboratorio clnico e imagenologa, y apoyo teraputico; Sin embargo, al realizar la verificacin de los ocho estndares de la nueva propuesta de Habilitacin, se evidenci incumplimientos normativos de infraestructura en los servicios de urgencias, hospitalizacin y el servicio farmacutico, para lo cual se recomend en enfocar todos los esfuerzos para realizar ajustes a cada uno de los servicios con los que cuenta la Institucin, con el fin de garantizar Calidad en la prestacin de servicios a los usuarios.

VERIFICATION REGULATORY STANDARDS OF HABILITATION IN THE PEDIATRIC CLINIC IPS OF SECOND LEVEL OF COMPLEXITY IN THE CITY BOGOTA D.C.

ABSTRACT The present study aimed to evaluate, verify and maintain compliance with standards according to Regulations Enabling Health the pediatric clinic IPS of second level of complexity in the city Bogota D.C., with tools that allow to make internal audits to ensure quality care efficiently, effectively and safely. Similarly, we intend to review the clinical processes in order to detect weaknesses and shortcomings, and achieve design and implement an improvement plan to establish effective corrective actions to achieve the expected quality and satisfaction the client. The clinic pediatric IPS of second level of complexity in the city Bogota D.C., evaluated in this study, is a Lending Institution Private Health Services founded by Dr. Crisanto Montagut and their children, in October 1997. First, patients attended were sent of Institute of Social Security and then extended its portfolio of services to Organizations Promoting Health: Cafam Saludcoop Famisanar, Total Health, Human Life and thirty other institutions. The IPS provides the services Outpatient, emergency (immediate attention) and hospitalization (treatment within the clinic). In total, the IPS has 35 beds in the Pediatric Clinic. Additionally, this IPS has the supported clinical , laboratory, diagnostic imaging and therapeutic support, however, to conduct the new proposal verification of standars regulatory of Habilitation, it became clear regulatory failures in infrastructure emergency services, hospitalization and pharmaceutical service, for which it was recommended to focus all efforts to make adjustments to each of the services available to the institution, in order to ensure quality in service delivery to users.

1. INTRODUCCIN

Actualmente, en Colombia cuando se acude a una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, la expectativa que se tiene es tener acceso a procedimientos de las ms alta calidad realizados por personal competente y altamente calificado, que pueda satisfacer las necesidades de cada paciente brindando atencin oportuna, confiable, personalizada e integral, no obstante se

presentan falencias originadas en gran parte al incumplimiento de las disposiciones de carcter estructural establecidas por la Normatividad Sanitaria Vigente, lo cual ha conllevado a incluir en un marco Legal instrumentos que orienten la generacin de mecanismos de calidad en las Entidades prestadoras de Salud.

La calidad se ha fortalecido en el campo de la salud, logrando grandes beneficios tanto para los pacientes como para las instituciones de salud generando un alto impacto en la prestacin de los servicios y en la creacin de estrategias que garanticen un mejoramiento continuo de los procesos de las Instituciones.

Por lo anteriormente descrito, la reglamentacin Colombiana establece que los hospitales y clnicas tienen el compromiso y la responsabilidad de brindar al paciente, a su familia y a la poblacin en general servicios de salud oportunos y de ptima calidad, para lo cual las Instituciones prestadoras de Servicios de Salud en Colombia deben cumplir con las pautas fundamentales para lograr el funcionamiento de un establecimiento de salud en donde se incluyan: un recurso humano competente, calificado y ticamente comprometido con la salud de los pacientes y con el servicio que se presta, con la infraestructura adecuada, tecnologa que apoye el diagnstico confiable del paciente y adems permita brindar un tratamiento adecuado al paciente, entre otros criterios que favorezcan siempre a los pacientes en cuanto a un servicio eficiente, eficaz, seguro, oportuno y de Calidad.

El Sistema nico de Habilitacin que est comprendido dentro de la Resolucin 1043/2006, la cual da la pauta principal para el funcionamiento y establece las condiciones mnimas que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios. Este proceso es de obligatorio cumplimiento para todas las instituciones de salud (Hospitales, Clnicas, Centros mdicos, Laboratorios Clnicos), el cual establece las normas, lineamientos y procedimientos mediante los cuales se implementa, se registra , se verifica y se controla el cumplimiento de los requerimientos mnimos necesarios de capacidad tecnolgica, cientfica, de infraestructura, capacidad tcnico administrativa requeridos para prestar un servicio seguro que favorezca la oportunidad, el acceso y la salud de la poblacin en general.

El proceso de Habilitacin le implica a una Institucin Prestadora de Servicios de Salud la generacin de estrategias de calidad y mejoramiento continuo en donde los procesos sean auditados, medibles y ajustables para cubrir varios mbitos que puedan afectar de una manera u otra los servicios prestados, a fin de asegurar el cumplimiento de un servicio seguro, oportuno y accequible para los pacientes.

La Habilitacin exige un alto nivel de cumplimiento y seguimiento de los procesos, favorece el trabajo en equipo y obliga hacer una evaluacin interna de cada Institucin de manera objetiva, con el fin de establecer planes de accin que incluyan medicin de procesos y seguimiento con el objeto de trabajar en pro del mejoramiento continuo. Es por ello que luego de 6 aos de la entrada en vigencia de la resolucin 1043/2006 se propone nuevo modelo que garantice las condiciones para la prestacin del servicio.

De acuerdo a lo anterior el presente documento muestra una serie de actividades que permiten realizar seguimiento a cada uno de los ocho estndares contemplados en el ajuste realizado a la resolucin 1043/2006, normatividad que an no se encuentra aprobada pero que da los lineamientos para una mayor exigencia en el cumplimiento de los requisitos.

Este trabajo de grado realiza la verificacin de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin con el fin de verificar el cumplimiento de los mismos en los servicios que hacen parte de la Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C.

La evaluacin de la calidad ha sido abordada por diferentes enfoques en el rea mdica, los mismos que han permitido perfeccionar los mtodos y tcnicas para conocer, lo ms objetivamente posible, la forma de validar este proceso.

Es importante destacar que el conjunto de las normas que respaldan el sistema obligatorio de garanta de calidad en Colombia, evidencian el inters del Estado por el mejoramiento de la calidad del servicio de salud. ste coincide con la toma de conciencia por parte de las instituciones, de la importancia que hoy tiene rendir cuentas ante el usuario y la sociedad sobre las condiciones internas de operacin de las mismas, con base en criterios que expresen en su conjunto, el nivel de desempeo esperable por parte de una institucin de salud.

2. JUSTIFICACIN En Colombia la Constitucin en 1991, estableci que la seguridad social es un servicio pblico de carcter obligatorio, prestado bajo la direccin, coordinacin y control del estado, aplica los principios de descentralizacin, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que debe tener el servicio de salud en Colombia.

A partir de la Ley 100 de 1993, se produjeron cambios en la estructura administrativa y en la prestacin de servicios de salud. Estos cambios dieron lugar a la creacin del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud y dentro de ste se estableci El Sistema nico de Habilitacin el cual reglamenta en la Resolucin 1043 de 2006 las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud.

Igualmente es importante resaltar que los procesos de habilitacin en salud se convierten entonces, en un componente fundamental para mejorar la prestacin de servicios por parte de las entidades prestadoras de salud, teniendo por justificacin el mejoramiento de las condiciones de salud y de satisfaccin de los usuarios, tratando de identificar y exceder las expectativas y necesidades de los mismos, as como tambin las de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad en general.

Por lo anteriormente expuesto, con el presente trabajo se busca evaluar, verificar y mantener el cumplimiento de los estndares de habilitacin de acuerdo a la Normatividad Vigente de una Clnica Peditrica de la ciudad de Bogot, mediante herramientas que permitan la realizacin de auditoras internas que garanticen la calidad en la atencin de forma eficiente, eficaz y segura. De igual manera, se pretende hacer la revisin de los procesos de la Clnica, con el fin de detectar las debilidades y falencias, y as lograr disear e implementar un plan de mejoramiento que permita establecer acciones correctivas efectivas para lograr la calidad esperada y la satisfaccin del cliente.

En este sentido, este trabajo lograr la verificacin de la nueva propuesta de estndares de habilitacin en salud, la cual ser fundamental en los procesos de la Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C., para contribuir al mejoramiento continuo de la calidad en la prestacin de sus servicios teniendo en cuenta lo establecido por el ente regulador y responsable de la verificacin de los estndares de habilitacin que ha definido el Ministerio de la Proteccin Social ; sin embargo, para ejecutar este trabajo se debe tener en cuenta que dentro del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad se encuentran tres niveles de auditora: autocontrol, auditora interna, auditora externa, que operan para lograr el mejoramiento continuo de la calidad de la prestacin del servicio de salud, aplicado para la deteccin de las causas de

incumplimiento de los estndares, por est razn y partiendo de la problemtica anteriormente expuesta se formula la siguiente pregunta de investigacin:

La Clnica Peditrica de segundo nivel de complejidad de la ciudad de Bogot cumple con los estndares de Habilitacin reglamentados en la Resolucin 1043 de 2006 y con el proyecto que modifica dicha Resolucin?

Con este trabajo se lograr la verificacin del cumplimiento de los estndares de habilitacin de La Clnica Peditrica de segundo Nivel de complejidad de la ciudad de Bogot de acuerdo a la nueva propuesta del Ministerio de la proteccin Social, para as iniciar el proceso de mejoramiento necesario con miras a lograr la ejecucin de acciones necesarias para dar cumplimiento a la Normatividad sanitaria vigente y a las exigencias establecidas por el Ministerio de la Proteccin Social, en donde reglamenta que toda Institucin Prestadora de Servicios de Salud debe atravesar un proceso de Habilitacin con fines del mejoramiento continuo y por ende de Calidad.

Una herramienta esencial para desarrollar el presente trabajo es el conocimiento y manejo del manual de estndares de Habilitacin de establecimientos de salud, el cual contiene un conjunto de requisitos que han sido diseados mediante la metodologa de estndares que se definen como un conjunto de expectativas explcitas, predeterminadas por una autoridad competente que describe el nivel aceptable de rendimiento de una Institucin y determinan el nivel de exigencia para cada rea a evaluar, garantizando as, la salud y seguridad pblica, cuyo propsito es dar a conocer el procedimiento del proceso de Habilitacin en los establecimientos de salud pblicos y privados a nivel nacional.

El proceso de habilitacin evala los establecimientos de salud, bajo la perspectiva de ser requisitos mnimos exigidos, alcanzables y de estricto cumplimiento y poder operar como establecimiento de salud que garantice la continuidad de la calidad de la prestacin del servicio.

El sistema nico de habilitacin con la nueva propuesta reglamenta ocho estndares de calidad que fueron revisados por profesionales de la salud calificados en la Clnica Peditrica de Segundo nivel de complejidad de la ciudad de Bogot, mediante la aplicacin de instrumentos diseados para ejecutar inspeccin y verificacin del cumplimiento de los estndares.

Adems garantiza que se desarrollen acciones encaminadas a evitar, prevenir y resolver oportunamente situaciones que puedan impactar de manera negativa el bienestar de clientes y empleados de la entidad, con los menores riesgos; sin embargo, la forma como hasta ahora se ha brindado la atencin mdica muestra una tendencia dirigida exclusivamente a los beneficios directos que recibe el paciente al momento de ser atendido, olvidando tener

en cuenta otros procesos que involucran la prestacin del servicio.

El marco de entrada de cualquier prestador de servicios de salud al Sistema Obligatorio de la Garanta de la Calidad (SOGCS), es el Sistema nico de Habilitacin que se establece en la Resolucin 1043 de 2006 y las normas que la han modificado. Esto exige el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica, cientfica, de suficiencia patrimonial, financiera y de capacidad tcnico administrativa, que garanticen al paciente el mnimo riesgo durante la atencin, bajo los lineamientos tcnicos, definidos por el Ministerio de Proteccin Social, para el Sistema nico de Habilitacin.

3. FORMULACION O PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Con el presente trabajo busca mantener la continuidad del cumplimiento de los estndares de habilitacin de acuerdo a los ajustes realizados a la resolucin 1043 de 2006, teniendo en cuenta los ocho estndares de la nueva propuesta, lo anterior realizando seguimiento a los procesos que se encuentran establecidos en la IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C.,, con el fin de garantizar la calidad en la atencin de forma eficiente y eficaz; as mismo revisar los procesos detectando dificultades o incumplimientos para poder

disear un plan de mejoramiento que permita lograr el cumplimiento de los requisitos mnimos exigidos por la normatividad.

El Sistema nico de Habilitacin establece las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin.

Los ajustes realizados a la resolucin 1043 de 2006, contiene un conjunto de requisitos que han sido diseados mediante la metodologa de estndares que se definen como un conjunto de expectativas explcitas, predeterminadas por una autoridad competente que describe el nivel aceptable de rendimiento de una organizacin y determinan el nivel de exigencia para cada rea a evaluar, garantizando as, la salud y seguridad pblica. Los estndares planteados en la nueva propuesta de habilitacin sern ocho uno menos con respecto a la norma actual.

El proceso de habilitacin constituye un instrumento para evaluar los establecimientos de salud privados y pblicos, bajo la perspectiva de ser requisitos mnimos exigidos, alcanzables y de estricto cumplimiento y poder operar como establecimiento de salud que garantice la continuidad de la calidad de la prestacin del servicio. (Ministerio de Proteccin Social.

Los ajustes realizados a la Resolucin reglamentan ocho estndares de calidad que se revisarn por profesionales de la salud debidamente capacitados, estndares teniendo en cuenta los cambios establecidos. para lograr la verificacin de los

Debido a que la IPS a realizado cambios en los procesos se hace necesario realizar la verificacin de los ocho estndares para verificar si la institucin cumple con los nuevos requerimiento y de esta manera elaborar un diagnstico de la situacin actual. A partir de esta problemtica anteriormente explicada se formula la siguiente pregunta de investigacin: Cul es el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en la IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C.,?

4. OBJETIVO GENERAL

Verificar el cumplimiento de los estndares de habilitacin en cada uno de los servicios de la Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C.,teniendo en cuenta la nueva propuesta de habilitacin para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- del Ministerio de la Proteccin Social.

4.1 Objetivos Especficos Verificar y documentar el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de urgencias de la Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C.

Verificar y documentar el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de hospitalizacin de la Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C.

Verificar y documentar el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio farmacutico de la Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C.

Verificar y documentar el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de imgenes diagnosticas de la Ips Clnica Peditrica de

Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C. Verificar y documentar el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio laboratorio clnico Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C. Verificar y documentar el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de toma de muestras de la Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C. Verificar y documentar el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de lactario en la Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C. Verificar y documentar el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de consulta externa de la Ips Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C.

5. MARCO TEORICO

5.1 MARCO LEGAL

La estructura legal del presente proyecto fue el siguiente:

En 1991, con la aprobacin de la nueva Constitucin Poltica , se estableci que 'la seguridad social es un servicio pblico de carcter obligatorio, prestado bajo la direccin, coordinacin y control del Estado', que aplica los principios de descentralizacin, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que debe tener el servicio de salud en Colombia. Esta nueva disposicin modific el Sistema Nacional de Salud, vigente desde 1975, organizado bsicamente en tres subsistemas: 1) salud pblica; 2) los Seguros Sociales y, (que estaba administrado por el Instituto de los Seguros Sociales y las cajas de previsin) y 3) el Subsistema Privado de Servicios.

El nuevo modelo, a travs de la Ley 60 de 1993, defini las competencias y los recursos para los diferentes entes territoriales, y la Ley 100 de 1993, cre el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud y dentro de ste se estableci la Acreditacin en Salud como mecanismo voluntario para mejorar la Calidad de los Servicios de Salud, mediante el Artculo 186 de la Ley 100 de 1993, disposicin que fue ratificada por el Artculo 42.10 de la Ley 715 de 2001.

A comienzos de los aos 90, el Ministerio de Salud, con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud, OPS, y diferentes organizaciones del sector (Ascofame, Asociacin Colombiana de Hospitales, Seguro Social, Superintendencia Nacional de Salud, Centro de Gestin Hospitalaria, entre otros), elaboraron un Manual de Acreditacin de IPS, tomando como referencia el Manual de Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y el Caribe, publicado por la OPS en 1991.

El manual fue aplicado por el Seguro Social y por el Ministerio de Salud, el Centro de Gestin Hospitalaria e ICONTEC, en un grupo amplio de instituciones del Seguro y otras, en una prueba piloto. Posteriormente, en agosto de 1994 el Ministerio de Salud emiti el Decreto 1918, en el que se estableci la operacin de un Consejo Nacional de Acreditacin. Sin embargo, este decreto no fue aplicado, el tema de la Acreditacin fue pospuesto y el manual no fue difundido. En 1996, el Ministerio expidi el Decreto 2174, derogado posteriormente por el Decreto 2309 de 2002, en el cual se reglament por primera vez, el Sistema Obligatorio de

Garanta de Calidad para las EPS e IPS y se defini la Acreditacin como un procedimiento sistemtico, voluntario y peridico, orientado a demostrar el cumplimiento de estndares de calidad superiores a los requisitos mnimos de prestacin de servicios de salud. Decreto 2309 de 2002. Por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Aproximadamente cuatro aos ms tarde, el Ministerio de Proteccin Social contrat la realizacin de un estudio para evaluar y ajustar el Sistema de Garanta de Calidad de las EPS e IPS, en el que se estudiaron los avances desarrollados en la Acreditacin de instituciones de salud en 12 pases con igual o mayor desarrollo al de Colombia, los principios desarrollados por la ISQua (International Society for Quality in HealthCare), con su programa ALPHA, (Agenda forLeadership in ProgramsforHealthCareAccreditation), como una gua a tener en cuenta por los organismos de Acreditacin en Salud que desearan avalar su programa de Acreditacin en el mbito mundial Con base en este estudio, la experiencia del Centro de Gestin Hospitalaria en Colombia, del Consejo Canadiense de Acreditacin en Salud, Qualimed, una empresa mexicana y el entonces Ministerio de Salud, se dise el Sistema nico de Acreditacin en Salud para Colombia, despus de una amplia discusin en el mbito nacional, varias reuniones de consenso y una prueba piloto tanto en IPS, como en EPS.

El Sistema nico de Acreditacin en Salud se reglament en la Resolucin 1474 de 2002 como uno de los componentes del Sistema de Garanta de Calidad en Salud (SOGC) Es importante anotar que la primera reglamentacin del SOGC se realiz en 1996 con la expedicin del Decreto 2174 y posteriormente con el Decreto 2309 de 2002, en el que se dispone: El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. La Calidad de la Atencin en Salud como ...la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario y define sus Caterticas as:

Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda, y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico.

En el ltimo Decreto en mencin se definieron como componentes del SOGC para los Prestadores de Servicios de Salud y Entidades Administradoras, los siguientes:

La habilitacin de IPS y EPS, que consiste en una evaluacin externa, de carcter gubernamental y obligatoria, orientada a garantizar unas condiciones mnimas de seguridad, de manejo del riesgo y de dignidad para los usuarios, sin las cuales no se pueden ofrecer ni contratar servicios de salud, cuya vigilancia es de la competencia del Estado, especficamente de las Direcciones Territoriales de Salud.

La Auditora para el mejoramiento de la calidad, identificada como una herramienta bsica de evaluacin interna, continua y sistemtica del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin.

Los procesos de auditora son obligatorios para las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, cuando actan como aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.

La acreditacin en salud como el conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud, de las entidades promotoras de salud, las administradoras del

rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada, que voluntariamente decidan acogerse a este proceso.

El sistema de informacin para los usuarios, que permitir estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector y orientar a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes, as como de los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada, para que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer sus derechos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Ley 715 de 2001. Por la cual se dictan normas orgnicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artculos 151, 288, 356 y 357(Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitucin Poltica y se dictan otras disposiciones para organizar la prestacin de los servicios de educacin y salud, entre otros.

As mismo, en la Resolucin 1474 de 2002 se describen las funciones de la Entidad Acreditadora y se entrega los estndares que deben cumplir las IPS y EPS que opten por esta evaluacin.

Resolucin 1891 de 2003. Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones 001439 de 2002 y 486 de 2003 y se ajustan algunos estndares del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Resolucin 9031 de 1990 del Ministerio de Salud "Por la cual se dictan normas y se establecen procedimientos relacionados con el funcionamiento y operacin de equipos de rayos X y otros emisores de radiaciones ionizantes y se dictan otras disposiciones".

Decreto 4747 Del 7 de Diciembre De 2007 Ministerio de la Proteccin Social: Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su cargo. Aplica para todos los prestadores de salud y a toda entidad responsable del pago de los servicios.

Artculo 5: uno de los requisitos que se deben tener en cuenta para la negociacin y suscripcin de los acuerdos y voluntades para la prestacin de servicios son los indicadores de calidad en la prestacin de los servicios definidos en el sistema de

informacin para la calidad del sistema obligatoria de garanta de la calidad de la atencin en salud.

Artculo 6- Pargrafo 3-: La auditora de la calidad de la atencin de los servicios deber desarrollarse de acuerdo con el Programa de auditora para el mejoramiento de la calidad PAMEC, de cada uno de los actores, definido en el Decreto 1011 de 2006.

Circular 030 De 19 De Mayo de 2006 Superintendencia Nacional de Salud.

Imparte instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar y mejorar la calidad de la atencin en salud. El Sistema obligatorio de Garanta de Calidad ha definido los procesos de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, que deben desarrollar las instituciones prestadoras de servicios de salud, y las EPS definidas en el articulo 181.de la Ley 100 de 1993, para generar, mantener y mejorar una provisin de servicios accesibles y equitativos con nivel profesional ptimo teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos y lograr la adhesin y la satisfaccin de los usuarios.

En concordancia, es importante comprender que la acreditacin en salud es uno de los componentes del sistema, que se articula con los otros para garantizar la calidad de la atencin en salud y proveer servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr la adhesin y satisfaccin del usuario, bajo el control y tutela del Ministerio de la Proteccin Social. Los estndares de todo el sistema deben ser ajustados de manera progresiva de tal forma que, poco a poco, el pas incremente el nivel global de la calidad en los servicios de salud.

Resolucin 1446 de 2006 Por la cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitorizacin. La resolucin tiene por objeto definir y establecer las condiciones y procedimientos para disponer de la informacin que permita: Realizar el seguimiento y evaluacin de la gestin de la calidad de la atencin en salud en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Brindar informacin a los usuarios para elegir libremente con base a la calidad de los servicios, de manera que puedan tomar dediciones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 Ofrecer insumos para la referenciacin por calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema.

Decreto 1011 de 2006. Por el cual se establece es Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Este decreto aplica a todos prestadores de servicios de salud que operen en todo el territorio colombiano. Excepto a las Instituciones del Sistema de Salud pertenecientes a las Fuerzas Militares y a la Polica Nacional, las cuales podrn acogerse de manera voluntaria al SOGCS y de manera obligatoria, cuando quieran ofrecer la prestacin de servicios de salud a Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB-, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS-, o con Entidades Territoriales.SOGCS-. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.

El decreto establece la seguridad como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

Debido a lo anterior las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debern adoptar criterios, indicadores y estndares que les permitan precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de atencin, con base en los cuales se adelantarn las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin continua y sistemtica de la concordancia entre tales parmetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

Caractersticas del SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarn a la mejora de los resultados de la atencin en salud, centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados. Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atencin de Salud, el SOGCS deber cumplir con las siguientes caractersticas:

1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios.

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. 4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilizacin de los recursos de acuerdo con la evidencia cientfica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. 5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico.

Componentes del SOGCS. Tendr como componentes los siguientes: 1. El Sistema Unico de Habilitacin. 2. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud. 3. El Sistema nico de Acreditacin. 4. El Sistema de Informacin para la Calidad.

Sistema Unico de Habilitacin. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnicoadministrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.

El Sistema nico de Habilitacin es un componente que claramente est dirigido a proteger al paciente de riesgos que se deriven de la prestacin de servicios en condiciones inadecuadas, el artculo 6 del Decreto 1011 lo define como: "El conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales

buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB".

Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud. Los programas de auditora debern ser concordantes con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin.

Los procesos de auditora sern obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.

La auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica: La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios. La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.

Niveles de operacin de la auditora para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operar en los siguientes niveles: Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. Auditora Interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditora interna. Auditora Externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditora interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden. Las entidades que se comporten c omo compradores de servicios de salud debern desarrollar obligatoriamente la auditora en el nivel de auditora externa.

Sistema nico de Acreditacin. Es el conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan acogerse a este proceso.

Sistema de Informacin para la Calidad. El Ministerio de la Proteccin Social disear e implementar un "Sistema de Informacin para la Calidad" con el objeto de estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector que al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud y de las EAPB, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El Ministerio de la Proteccin Social incluir en su pgina web los datos del Sistema de Informacin para la Calidad con el propsito de facilitar al pblico el acceso en lnea sobre esta materia.

Objetivos del Sistema de Informacin para la Calidad. Son objetivos del Sistema de Informacin para la Calidad, los siguientes:

Monitorear. Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las entidades directivas y de inspeccin, vigilancia y control del Sistema realicen el monitoreo y ajuste del SOGCS.

Orientar. Contribuir a orientar el comportamiento de la poblacin general para la seleccin de la EAPB y/o la Institucin Prestadora de Servicios, por parte de los usuarios y dems agentes, con base en informacin sobre su calidad.

Referenciar. Contribuir a la referenciacin competitiva sobre la calidad de los servicios entre las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios. Estimular. Propende por apoyar e incentivar la gestin de la calidad basada en hechos y datos.

Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Ministerio de la Proteccin Social:

Resolucin 1043 de 2006 "Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones".

Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin, en cuanto a: Capacidad tecnolgica y cientfica: son los estndares de estructura y de proceso que deben de cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios, comprende recurso humano; infraestructura; instalaciones fsicas y de mantenimiento; dotacin mantenimiento; medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano y su gestin; procesos prioritarios asistenciales, referencia de pacientes y seguimiento a riesgos en la prestacin de servicios de salud. Suficiencia Patrim onial y Financiera: es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el mediano plazo. Capacidad tcnico-administrativa. Son condiciones de capacidad tcnico administrativas:

1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y representacin legal, de acuerdo a su naturaleza jurdica. 2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permiten demostrar que la IPS cuenta con sistema contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes.

Resolucin 2680 de 2007 "Por la cual se modifica parcialmente la Resolucin 1043 de 2006". Anexo Tcnico nmero 1 de la Resolucin 1043 de 2006, el Estndar 3: Dotacin y Mantenimiento, los criterios 3.22 y 3.49 se repiten, correspondiendo ambos al Servicio de Consulta de Odontologa General y Especializada, por lo cual se hace necesario eliminar el criterio 3.22 y aclarar el criterio 3.49.

Anexo Tcnico nmero 1 de la Resolucin 1043 de 2006, el Estndar 4: Medicamentos y Dispositivos Mdicos - Gestin de Medicamentos, el criterio 4.9, por no ser pertinente se hace necesario eliminarlo.

Anexo Tcnico nmero 1 de la Resolucin 1043 de 2006, el Estndar 7: Interdependencia de Servicios, los criterios 7.7 y 7.14 se repiten, correspondiendo ambos al servicio de Hemodilisis, por lo cual se hace necesario eliminar el criterio 7.7 y aclarar el criterio 7.14;

Resolucin 3763 de 2007"Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones 1043 y 1448 de 2006 y la Resolucin 2680 de 2007".

Adicionar el contenido del criterio correspondiente al Cdigo 2.28, Servicio: Consulta Externa del estndar 2 Instalaciones Fsicas que hace parte del anexo tcnico 1 de la Resolucin 1043 de 2006, precisando los criterios de infraestructura fsica que debe tener el servicio de consulta externa cuando el servicio se preste en el centro de reconocimiento de conductores.

Modificar el criterio correspondiente al Cdigo 3.7 Servicio: Cuidado Intermedio, Peditrico y Adulto, Cuidado Intensivo Peditrico y Adulto y Unidad de Quemados del Estndar 3 Dotacin y su Mantenimiento, de la Resolucin 1043 de 2006 modificada parcialmente por la Resolucin 2680 de 2007; precisando algunos elementos de dotacin para el servicio mencionado.

Se realizaron ajustes a los criterios correspondientes a los Cdigos 7.2; 7.3; 7.6; 7.10; 7.11; 7.12 y 7.14 del Estndar 7 Interdependencia de Servicios del anexo tcnico 1 del la Resolucin 1043 de 2006, modificada parcialmente por la Resolucin 2680 de 2007; El anexo tcnico 1 de la Resolucin 1448 de 2006, Estndar 2 Dotacin y su Mantenimiento, criterio 2.6 es necesario eliminar la necesidad de luz ultravioleta para las cmaras digitales

Proyecto modificatorio de la Resolucin 1043 de 2006

Desaparece el estndar No. 9 (seguimiento a riesgos en la prestacin del servicio), quedando inmerso en el estndar No. 5 Procesos prioritarios asistenciales.

Fortalecimiento de la seguridad del paciente.

Exigencia de un programa de capacitacin al personal de los principales riesgos de la institucin. Ampliacin del estndar 4 (gestin de medicamentos y dispositivos mdicos) a un concepto ms amplio en cuanto al manejo de medicamentos, dispositivos mdicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos x para uso humano. El servicio de esterilizacin ser evaluado en el momento de la visita por parte de las Direcciones Seccionales o Distritales de Salud, pero NO sern servicios habilitables.

Se da un trato individual a los servicios de Salud Mental, Oncologa y trasplantes.

Verificacin previa inscripcin para los servicios de urgencias, trasplante, cuidado intensivo, nefrologa - dilisis renal, transporte especial de pacientes, Oncologa y Medicina esttica.

5.2 MARCO CONCEPTUAL

MODELOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO

En general los modelos de sistemas de salud se pueden clasificar por: fuente de financiacin, cobertura y tipo de prestacin, aunque siempre coexisten otras formas, en general se reconocen tres modelos de sistemas de salud:

a) MODELO UNIVERSALISTA: Caractersticas: Cobertura universal, financiamiento pblico a travs de impuestos, provisin pblica de servicios a travs de hospitales y mdicos asalariados, (caso de Gran Bretaa, Cuba, Canad).

b) MODELO DE SEGURO SOCIAL (SEGURIDAD SOCIAL O MIXTO): Caractersticas: Cobertura por pertenencia laboral, nivel de ingreso y residencia, vigilada por el estado; financiamiento pblico (para los pobres) a travs de un seguro social, provisin de servicios pblicos y privados o slo privados, (es el caso de Alemania, Holanda, Francia, Argentina).

c) MODELO PRIVADO: Caractersticas: Cobertura restringida, financiamiento privado a travs de prepagos, provisin privada de servicios privada (es el caso de EE.UU y actualmente las ISAPRES de Chile).

Los modelos de salud entonces presentan diferentes formas, una de las maneras de clasificarlos es mediante su financiamiento, su forma de prestacin y las formas de pago a los prestadores, en la mayora de los pases hay una mezcla de financiamiento pago de prestacin y tipo prestacin.

Diferentes autores realizan clasificaciones para diferenciar los subsistemas basados en las fuentes de financiamientos prestacin y formas de pago, por ejemplo, Evans considera dos tipos bsicos de financiamiento: Pblico (obligatorio) y Privado (voluntario), adems considera 4 formas de pago a prestadores

La filosofa de la CALIDAD aporta una concepcin global que fomenta la mejora continua en la organizacin e involucra a todos sus miembros, centrndose en la satisfaccin del cliente.

En la Ley 100 de 1993 se crea el Sistema de Seguridad Social Integral para Colombia, el cual est conformado por cuatro subsistemas que son: Sistema General de Pensiones, Sistema General de Seguridad Social en Salud, Sistema General de Riesgos Profesionales y Servicios Sociales Complementarios. El segundo libro establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud el cual desarrollan fundamentos, determina funcionamientos, normas y control para su aplicacin. Posteriormente se crea el Sistema Obligatorio Garanta de calidad.

Dentro del Sistema Obligatorio Garanta de Calidad se encuentra el Sistema de Habilitacin que plantea la exigencia de procesos internos de auditora que garanticen la calidad dentro de las instituciones de salud.

En este trabajo se revisarn ocho estndares de habilitacin los cuales estn definidos como una forma de evaluacin para garantizar la calidad de los servicios de salud aplicados a revisar

sistemticamente cada proceso segn los servicios ofertados por la Clnica Peditrica en el servicio de hospitalizacin y urgencias la cual ya cumple con el proceso de habilitacin, pero sin embargo se revis el debido cumplimiento para el mejoramiento continuo.

En 1993, con la organizacin del Sistema de Seguridad Social en Salud, se establece la calidad como uno de los principios rectores, y se ordena la definicin del Sistema de Garanta de Calidad mediante el Decreto 1011 de 2006, incorpora el concepto de habilitacin para la prestacin de servicios de salud, como una serie de estndares de obligatorio cumplimiento por parte de las IPS.

En el sector salud se hace importante hablar del Sistema nico de Habilitacin como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las Empresas Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB). (Ministerio de la proteccin social Decreto 1011 de 2006).

Por lo anterior el decreto 1011 de 2006 establece que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debern adoptar criterios, indicadores y estndares que les permitan precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de atencin, con base en los cuales se adelantarn las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin continua y sistemtica de la concordancia entre tales parmetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

El Ministerio de la Proteccin Social con respecto a las guas en medicina basada en la evidencia no da una gua como referente obligatoria porque cada institucin es responsable de su elaboracin y aplicacin conforme a sus caractersticas propias.

Cuando se habla de Medicina Basada en la evidencia, precisamente se est haciendo referencia a la aplicacin de conocimientos validados por la literatura cientfica y aplicada a la funcionalidad de las instituciones.

La implementacin del artculo 20 del Decreto 1011 de 2006 que estableci: "Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud deben contar con un equipo humano de carcter interdisciplinario, responsable de la administracin del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud y de la verificacin del cumplimiento de las condiciones para la habilitacin, as como de las dems actividades relacionadas con este proceso, de conformidad con los lineamientos, perfiles y experiencia contenidos en el Manual o Instrumento de Procedimientos para Habilitacin definido por el Ministerio de la Proteccin Social.

Todos los verificadores debern recibir previamente la capacitacin y el entrenamiento tcnico necesarios por parte del Ministerio de la Proteccin Social o de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud en convenio con alguna entidad educativa la cual ser la responsable de garantizar la calidad de dicho entrenamiento".

Dada la variabilidad en la formacin del recurso humano a cargo de la verificacin de los estndares de habilitacin, el objeto del decreto 1011 de 2006 es establecer lineamientos bsicos para formar verificadores con alta capacidad tcnica para cumplir con la intencionalidad de los estndares de habilitacin.

Desde hace tiempo los grandes tericos de la calidad en salud han identificado el hecho de que en el concepto de calidad en salud est inmerso el balance costo-riesgo-beneficio, y este planteamiento se recoge en el Decreto 1011 artculo 2, en el cual se define la calidad de la atencin en salud como "la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios".

El Sistema nico de Habilitacin es un componente que claramente est dirigido a proteger al paciente de riesgos que se deriven de la prestacin de servicios en condiciones inadecuadas, el artculo 6 del Decreto 1011 lo define como: "El conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones

bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB".

Aplica a los programas de capacitacin y entrenamiento de verificadores que deseen ser avalados por el Ministerio de la Proteccin Social o por las Entidades territoriales, de acuerdo a lo establecido por el Decreto 1011 de 2006.

Los verificadores tienen la formacin necesaria para realizar las visitas a IPS del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud y a las IPS de Salud Ocupacional del Sistema de Garanta de Calidad de Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales conforme a la reglamentacin que expida el Ministerio de la Proteccin Social.

El sistema de habilitacin, es un facilitador del incentivo legal para la calidad de la atencin en salud, es un componente obligatorio del Sistema de Garanta de Calidad y constituye la herramienta para autorizar la permanencia de los prestadores de servicios de salud. Su propsito fundamental es la proteccin de los usuarios de los potenciales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud. (Secretaria distrital de salud, direccin de desarrollo de servicio)

La habilitacin le permite a las clnicas y dems entidades prestadoras de salud, obtener un alto estndar en donde todos los factores son de igual importancia. Exige un alto nivel de cumplimiento y seguimiento de los procesos, fortalece el trabajo en equipo y obliga a mirar hacia adentro de las organizaciones de manera objetiva, establecer planes de accin con medicin y seguimiento siempre buscando el mejoramiento continuo.

Los estndares que se documentaran son muy claros en las exigencias, cabe aclarar que por ser una institucin de primer nivel, muchos de los tems de cada estndar no aplicaran a nuestra organizacin por esta razn no se tendrn en cuenta.

Es importante aclarar que para realizar la verificacin del cumplimiento de estndares se tendrn en cuenta los ajustes que actualmente se estn realizando a la Resolucin 1043 de 2006.

A continuacin de describen los ajustes en mencin:

Desaparece el estndar No. 9 (seguimiento a riesgos en la prestacin del servicio), quedando inmerso en el estndar No. 5 Procesos prioritarios asistenciales.

Fortalecimiento de la seguridad del paciente

Exigencia de un programa de capacitacin al personal de los principales riesgos de la institucin.

Ampliacin del estndar 4 (gestin de medicamentos y dispositivos mdicos) a un concepto ms amplio en cuanto al manejo de medicamentos, dispositivos mdicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos x para uso humano.

El servicio de esterilizacin ser evaluado en el momento de la visita por parte de las Direcciones Seccionales o Distritales de Salud, pero NO sern servicios habilitables. Se da un trato individual a los servicios de Salud Mental, Oncologa y trasplantes.

Verificacin previa inscripcin para los servicios de urgencias, trasplante, cuidado intensivo, nefrologa - dilisis renal, transporte especial de pacientes, Oncologa y Medicina esttica.

Desde su creacin en el ao 2002 a la fecha, el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad SOGCS- ha alcanzado varios logros como son:

La consolidacin del sistema de habilitacin que nos permite contar con 190.036 servicios habilitados de 41.561 prestadores, hecho que incide en un menor riesgo para la seguridad de los pacientes por el cumplimiento de los criterios de cada uno de los estndares por parte de estos prestadores.

La consolidacin del sistema de informacin para la calidad que permite monitorear los diferentes dominios de la calidad en prestadores y pagadores para propiciar procesos de calidad basados en hechos y datos, que a su vez cuenta con:

Un observatorio de calidad que pone a disposicin informacin sobre las mejores prcticas para el mejoramiento de la calidad, que entre otros le brinda al usuario la posibilidad de tomar decisiones informadas, con la informacin all registrada.

Un primer informe nacional de calidad que presenta el estado del arte frente a los diferentes tipos de indicadores de servicios de salud.

Los resultados del estudio IBEAS de prevalencia de eventos adversos.

Un registro histrico de prestadores en el cual se declara el cumplimiento de los estndares de habilitacin por parte de los prestadores constituyndose en una herramienta interactiva al servicio de todos los actores del sistema, que reporta la capacidad instalada en Colombia.

La implantacin del sistema de acreditacin que al da de hoy cuenta con 19 instituciones acreditadas y 200 IPS pblicas en preparacin para la acreditacin y con herramientas para fortalecer el componente de auditora como un vehculo para el logro de niveles superiores de calidad desarrolladas durante este proceso.

Producto del proceso de implantacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y sus componentes, el Ministerio de la Proteccin Social gener dos modificaciones parciales de la Resolucin 1043, a travs de las Resoluciones 2680 y 3763 de 2007.

Los procesos de verificacin de los requisitos de habilitacin adelantados por las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y las observaciones recibidas de los actores del sistema, evidencian que a pesar de las modificaciones parciales realizadas a la Resolucin 1043 se hace necesaria una revisin y actualizacin de los estndares de habilitacin, unido al hecho de la expedicin de la Ley 1438 de 2011, que modific algunos artculos de la Resolucin 1043 de 2006, por lo que, en virtud de lo establecido en el artculo 56 del decreto 1011 de 2006 el Ministerio de la Proteccin Social se dio a la tarea de realizar el ajuste de los estndares de habilitacin, los cuales se entregan en la presente resolucin.

Ajustes Normativos Para una mejor comprensin del manual a continuacin se hace mencin de los ajustes normativos realizados:

5.3 MODIFICACIONES PRINCIPALES A LA RESOLUCION 1043 de 2006

Se define que la Direccin Departamental o Distrital debe tener disponible en la pgina WEB el aplicativo WEB del Registro Especial de Prestadores REPS del Ministerio de Proteccin Social. Se definen las condiciones de inscripcin, registro, autoevaluacin y actualizacin de informacin utilizando los medios virtuales dispuestos por las Direcciones Departamentales o Distritales de Salud.

Se retira la obligatoriedad de presentar durante la inscripcin para la habilitacin el programa de auditora para el Mejoramiento de la Calidad- PAMEC.

Se define visita previa a las nuevas Instituciones prestadoras de Servicios de Salud y servicios de alta complejidad (Unidades de cuidado intensivo, trasplantes, nefrologa dilisis renal, hospitalizacin grado alto de complejidad)

Se deja obligatoriedad de presentacin de novedades de manera presencial solo para algunas novedades. Las dems se actualizarn en forma automtica con el diligenciamiento en lnea de la novedad y no requerirn la entrega personal por parte del prestador.

Se define que el proceso de administracin de distintivos est a cargo de las Entidades Departamentales o Distritales de salud.

Se define que el incumplimiento de las condiciones de habilitacin encontrado durante la verificacin del prestador nico de la regin, que de lugar a cierre de servicios, obliga a las Entidades Departamentales o Distritales de Salud, en conjunto con el prestador, a elaborar en forma inmediata, el plan que garantice la prestacin de servicios en la zona y el cumplimento de las condiciones de habilitacin del prestador. Se definen las transitoriedades de las especificaciones de la norma en cuanto a tiempos se refiere.

5.3.1 DEFINICION DEL MARCO CONCEPTUAL Principio bsico: El enfoque de riesgo delimita el punto en el cual desde la perspectiva de la poltica del sistema en la atencin brindada, los beneficios superan a los riesgos. Para la revisin de los estndares de Habilitacin se propone establecer en forma clara que el enfoque sea como a continuacin se propone.

5.3.2 PASOS PARA LA REVISIN Identificacin del Foco: El foco entendido como los servicios que se utilizaran para la revisin, se propone establecer desde el principio el nivel mximo de desagregacin. Identificacin de los Riesgo segn los focos. El riesgo se entiende como la probabilidad de que se genere un dao al paciente. Los riesgos pueden tener mayor o menor peso segn el foco. Criterios para la definicin de los riesgos: No logro de los beneficios del sistema Afectan la seguridad del Paciente o disminuyen sensiblemente los beneficios esperados de la atencin en salud en el foco de acuerdo a las polticas de prestacin de servicios Aquellos que afectan la dignidad - es decir los relacionados con los Derechos de los Pacientes. Definir las condiciones que controlan (que no se salga dentro de un rango establecido) la presentacin del riesgo. Definir el requisito de habilitacin que contribuye a la reduccin del riesgo. Construccin final de la redaccin de requisitos de habilitacin en cada tema, de acuerdo a la priorizacin y factibilidad de implementacin como estndares de habilitacin exigibles a todas las instituciones.

5.3.3. PRINCIPALES CAMBIOS EN LOS SERVICIOS

reas que hacen parte de un servicio como: salas ERA, salas de rehidratacin, salas de yesos, salas de reanimacin. Quedando sus criterios dentro del servicio correspondiente pero no como servicio habilitable.

Centros: Partiendo de la definicin que un centro es un prestador con connotacin de IPS, y por lo que stas IPS pueden habilitar sus servicios en forma individual quedan los servicios que la conforman; es el caso de centros de rehabilitacin de centros de proteccin etc.

Agrupacin de servicios: Se agrupan los servicios por afinidad y caractersticas comunes como es el caso de Odontologa y sus procedimientos ubicndolos en un solo grupo de exigencias quedando as:

Odontologa como servicio dentro de Consulta externa con servicios habilitables como: Odontologa general, atencin preventiva de salud oral, higiene oral, toma e interpretacin de radiologas odontolgicas y las especialidades mas frecuentemente utilizadas en ese campo.

Se crean servicios: Se crea el grupo de atencin domiciliaria con servicios habilitables de atencin en casa de paciente agudo, atencin en casa de paciente crnico y consulta domiciliaria y se crea el grupo de atencin institucional de paciente crnico con servicios habilitables de Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador , otro servicio de atencin institucional de paciente crnico con ventilador.

Se ampla el concepto de consulta externa medicina general para extender concepto a otras profesiones quedando servicio de consulta externa general.

Se realizan aclaraciones de radiologa de imgenes diagnsticas de mediana (TAC, RNM, y medios de contraste) y alta complejidad (Radiologa intervencionista y Medicina Nuclear).

Esterilizacin y alimentacin obtienen fuerza en la interdependencia.

Se dio un tratamiento individual a los Servicios de Salud Mental, Oncologa y Trasplantes.

Se unific la Resolucin 1315 de 2006, a los criterios de habilitacin del Anexo tcnico #1, para los Centros de Atencin a la Drogadiccin, quedando el servicio de Atencin paciente con

adicin a sustancias psicoactivas, donde se crearon criterios para atencin ambulatoria e internacin de baja y mediana complejidad.

Se suprime la habilitacin de centros de esttica y se incluye el servicio de medicina esttica para restringirlo a los procedimientos ambulatorios realizados por mdicos generales con entrenamiento. Los servicios quirrgicos seguirn siendo habilitados por ciruga plstica y esttica.

Se ajustan las definiciones de los procedimientos y de las reas y ambientes (salas) para realizarlos.

Se habilitan los servicios que constituyan los centros de rehabilitacin (terapias, atencin paciente crnico).

Los servicios de salud que se presten en los centros de proteccin sern objeto de habilitacin en empresas de objeto social diferente.

En resumen, el nmero de servicios habilitables en el Registro Especial de Prestadores REPS- en la norma vigente es de 196, en la norma propuesta es de 170

5.3.4 PRINCIPALES CAMBIOS EN LOS ESTNDARES

Las propuestas principales son:

Talento Humano Cambia su denominacin en coherencia con la Ley 1164 de 2007.

Se realiz la revisin de exigencias de:

1. Especialidades que no existen en el pas. 2. Ubicacin de hojas de vida en todas las sedes. 3. Denominacin de subespecilidades, debido a que no hay sta denominacin en el Pas. 4. Verificacin de autenticidad de ttulos por parte de las Instituciones Prestadoras de Salud. 5. Certificaciones de auxiliares logradas antes del Decreto 3616 de 2005, sern aceptadas para laborar. 6. Se considera primariamente el nmero de formados para algunos requerimientos y se define su exclusin o no. 7. Especializaciones y estudios que no existen en el pas. 8. Referencias a normas y exigencias que no sean directas del sector.

9. Se aumenta coordinacin mdica para ambulancias medicalizadas. 10. Se incluye la disponibilidad de Nefrlogo para atencin de Unidades de dilisis.

Infraestructura e instalaciones fsicas

Se realiz la revisin de exigencias de: 1. Las condiciones de obligatorio cumplimiento para otros sectores que no son objeto de habilitacin, tales como: RETIE, Plan de emergencias y desastres, rutas de evacuacin, reforzamiento ssmico, estudios de vulnerabilidad estructural, licencia de construccin aprobada para uso de salud (POT). En el presente anexo tcnico se registran como herramienta para los prestadores. 2. Se separa cada exigencia dentro de un mismo criterio, para facilitar la revisin. 3. Se incluyen criterios para el servicio de dilisis peritoneal. 4. Se retiran palabras subjetivas, tales como : Adecuadas, suficiente 5. Se organizan requerimientos por ambientes y reas unificando estas palabras dentro de todo el estndar. 6. Se aumentan criterios por reas no descritas en la norma anterior pero necesaria por su existencia real tales como dilisis peritoneal

Dotacin y mantenimiento

1. Se da claridad sobre la dotacin exigida por paciente o por servicio segn sea necesario, 2. Se retiran criterios repetidos y 3. Se aumentan criterios para sala de dilisis peritoneal

Medicamentos y dispositivos mdicos:

1. Se ampla el concepto a Medicamentos, Dispositivos mdicos, otros insumos y su gestin ( Medicamentos productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de Rayos x para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega condicionen riesgos en la atencin del paciente). 2. Se retiran repeticiones de criterios unificando exigencias.

Procesos prioritarios Se fortalecen los aspectos de: 1. Seguridad del paciente 2. Exigencia de un programa de capacitacin con conocimiento del personal de los principales riesgos de la institucin, con una cobertura del 90% permanente. 3. Obligatoriedad de procedimientos protocolos o guas documentadas y divulgados especficos por servicio de acuerdo con el riesgo de la atencin. 4. Se adiciona la exigencia de procesos para el Sistema de Informacin para la Calidad 5. Se direcciona el seguimiento a riesgos del Sistema nico de Habilitacin, en trminos de morbimortalidad, complicaciones de la enfermedad y eventos adversos, articulado con el Sistema de informacin para la calidad 6. Se exige gestin para identificar e intervenir la ocurrencia repetitiva de eventos adversos.

Historia clnica y registros asistenciales

1. Se precisa el concepto de consentimiento informado 2. Se hacen precisiones acerca de la gestin documental del evento adverso y la proteccin de la confidencialidad de la historia clnica del paciente. .

Interdependencia de servicios

1. Se fortalece la integralidad de la atencin definiendo para cada servicio con enfoque de riesgo, las necesidades de interdependencia. 2. Se aumentan servicios reportados dentro del estndar para hacer explicita su interdependencia y exigir su integralidad. 3. Hay especificidad en Cuidado Intensivo, Hospitalizacin, Odontologa, Urgencias, Nefrologa, Salud Mental, Oncologa, Trasplantes y Atencin de paciente domiciliario e institucionalizado.

Referencia y contra referencia.

1. Se ampla el alcance a todas las circunstancias adems de las urgencias 2. El estndar correspondiente a Seguimiento a riesgos, se fortalece al quedar incluido dentro del contenido del estndar de procesos prioritarios asistenciales orientndolo a resultados ms all de la presentacin de manuales y protocolos y se unifica la informacin contenida en el tema de Sistemas de Informacin, para dejarlo en lo exigido en la resolucin 1446 de 2006.

5.4 MANUAL DE VERIFICACIN

El manual es un instrumento que contiene aspectos complementarios y aclaratorios para los requisitos establecidos en el Manual nico de Estndares y de Verificacin y tiene por objeto: Orientar la verificacin de las condiciones de habilitacin. Unificar en el territorio nacional, los conceptos bsicos de evaluacin de las condiciones tecnolgicas y cientficas, de suficiencia patrimonial y financiera y tcnico administrativas.

Significado de los trminos:

Esenciales. Implica que los estndares no son exhaustivos, ni deben pretender abarcar la totalidad de las condiciones para el funcionamiento de una institucin o un servicio de salud; nicamente, incluyen aquellos que son indispensables para defender la vida y la salud del paciente es decir, para los cuales hay evidencia de que su ausencia condiciona directamente la presencia de riesgos sobre la vida y la salud en la prestacin del servicio y no pueden ser sustituibles por otro requisito.

Garantizar el cumplimiento. Implica la obligatoriedad en el cumplimiento de los estndares y la eliminacin de planes de cumplimiento. Si los estndares son realmente esenciales como deben ser, la no obligatoriedad implicara que el Estado, permite la prestacin de un servicio de salud a conciencia de que el usuario est en inminente riesgo.

Defender y dar seguridad a los usuarios. Define el para qu, de las condiciones cientficas y tecnolgocas, y justifica su existencia al ligarlos a una de las funciones fundamentales del Estado en el sistema de salud. Deben ser efectivos; lo que implica que los requisitos deben tener relacin directa con la seguridad de los usuarios, entendiendo por ello que su ausencia, genere riesgos que atenten contra su vida y su salud.

Seguridad del paciente. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

Auditora para el Mejoramiento de la calidad de la Atencin en Salud . La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, se define como un componente de mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, entendida como el

mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la atencin en salud que reciben los usuarios. El Programa de Auditora para el Mejoramiento de la calidad de la Atencin en Salud - PAMEC es la forma a travs de la cual la institucin implementa este componente

ACREDITACION EN SALUD Es una herramienta para el mejoramiento continuo de la calidad, con la cual las empresas de salud desarrollan un proceso continuo y sistemtico de auto evaluacin interna y externa que les permite detectar oportunidades de mejora y afianzar sus fortalezas.

Estndar: Declaracin que define las expectativa de desempeo, estructura o proceso que son esenciales en una institucin o servicio para mejorar la calidad en la atencin

Explicacin del orden de los estndares. Los estndares, son condiciones mnimas indispensables para la prestacin de servicios de salud, aplicables a cualquier organizacin de prestacin de servicios de salud, independientemente del tipo de servicios que ofrece en los siguientes grupos.

1. Talento humano. Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional del Talento Humano asistencial y la suficiencia de ste recurso para el volumen de atencin.

2. Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su mantenimiento. Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales, o caractersticas de ellas, que condicionen procesos crticos asistenciales.

3. Dotacin y su mantenimiento. Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que condicionen procesos crticos institucionales.

4. Medicamentos, Dispositivos mdicos y su gestin. Es la existencia de procesos para la gestin de medicamentos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos y reactivos de diagnstico in vitro y elementos de rayos x para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

5. Procesos prioritarios asistenciales Es la existencia y socializacin de documentos y gestin del cumplimiento de los principales procesos asistenciales, que condicionan directamente el incremento en las principales causas de morbimortalidad del servicio.

6. Historia Clnica y registros clnicos. Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los registros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios.

7. Interdependencia de servicios. Es la existencia y disponibilidad de los servicios ofrecidos por un prestador y el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes.

8. Referencia de pacientes. Es la existencia y cumplimiento de procesos de remisin interinstitucional morbimortalidad. de pacientes, que condicionen directamente incremento en la

Proceso de mejora contina La Mejora de la Calidad es un proceso estructurado para reducir los defectos en productos, servicios o procesos, utilizndose tambin para mejorar los resultados que no se consideran deficientes pero que, sin embargo, ofrecen una oportunidad de mejora. Un proyecto de mejora de la calidad consiste en un problema (u oportunidad de mejora) que se define y para cuya resolucin se establece un programa. Como todo programa, debe contar con unos recursos (materiales, humanos y de formacin) y unos plazos de trabajo

5.5 MARCO CONTEXTUAL La Clnica Peditrica ubicada en la localidad de Kennedy en la ciudad de Bogot, nace en principio de la idea en 1994 de realizar estudios sobre salud infantil en la capital, encontraron que la mayora de las instituciones peditricas generaba apata hacia sus pequeos pacientes, creaban una resistencia contra los exmenes, cuidados y tratamientos mdicos. Dos aos ms tarde, tras analizar los resultados del estudio y encontrar la zona ideal para la apertura de la Clnica,

construyeron un edificio de tres pisos, teniendo en cuenta los gustos de los nios, las sugerencias de sus padres y las de los profesionales del ramo.

Los constructores siguieron paso a paso las recomendaciones y especializaron la construccin: colores alegres, espacios amplios y seguros, excelente iluminacin. En julio de 1997, Clnica Peditrica abri sus puertas bajo las nuevas estrategias administrativas (el Outsorcing y el Benchmarking) e inici la divulgacin de sus servicios.

Hoy, tras contratar servicios con varias Entidades Promotoras de Salud (EPS) y empresas privadas, han demostrado la excelencia del servicio. La clnica peditrica es una institucin

prestadora de servicios de salud Primero atendi pacientes del instituto de seguro social y luego fue ampliando su portafolio de servicios a las entidades promotoras de salud: cafam, saludcoop, famisanar, humana Vivir y otras 30 instituciones.

La clnica se ubic en el ao 2002 en el occidente de la cuidad, en la localidad de Kennedy, en la IPS se presta los servicios de consulta externa (atencin programada), urgencias (atencin inmediata) y hospitalizacin (tratamientos dentro de la clnica). De igual forma cuenta con el apoyo diagnstico de laboratorio clnico, imagenologa y apoyo teraputico.

En la clnica peditrica Kennedy (ubicada en la avenida primero de mayo N 42- 39 sur) se ofrecen servicios de hospitalizacin dotado de 5 pisos.

Direccin: Av. 1 de Mayo No. 42 a - 39 sur localidad: Kennedy En el primero se cuenta con el rea de urgencias y observacin teniendo 5 camas, en el segundo 18 camas, el tercer piso de 11 camas y en el cuarto piso servicio de alimentos.

Este trabajo se realizara en la Clnica Peditrica ubicada en la avenida primero de mayo all se prestan servicios de segundo nivel de complejidad para menores entre 2 meses y 14 aos, cuenta con servicios de urgencias y hospitalizacin peditrica, sus instalaciones comprende una planta fsica de 5 pisos distribuidos de la siguiente forma:

PIMER PISO: urgencias, observacin 5 camas peditricas y reanimacin. SEGUNDO PISO: hospitalizacin con 18 camas peditricas

TERCER PISO: hospitalizacin con 11 camas peditricas CUARTO PISO:, se encuentra el servicio de lactario y cocina. QUINTO PISO: areas administrativas.

La Clnica Peditrica se rige por la siguiente normatividad: El sistema de gestin de calidad esta instaurado de acuerdo a la norma tcnica colombiana ISO 9001:2000 que especifica los requisitos para el sistema de gestin de la calidad, requisitos del cliente y la normatividad legal proporcionar un producto (servicio) de calidad. necesaria para demostrar su capacidad de

La IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C., tiene 3 procesos de caracterizacin: Proceso de atencin al usuario Proceso de direccionamiento estratgico Proceso de soporte y ambiente fsico

Es importante aclara que los procesos a los cuales se realizara la auditoria para verificar el cumplimiento de los estndares de habilitacin segn el proyecto modificatorio de la Resolucin 1043 de 2006 son los siguientes:

Servicio de urgencias Servicio farmacutico Servicio de toma de muestras Servicio de laboratorio clnico Servicio de hospitalizacin peditrica Servicio de Imgenes diagnosticas Servicio de ecografas Servicio de consulta externa peditrica

5.6 MARCO SITUACIONAL

La IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C., es una entidad prestadora de salud (IPS), de segundo nivel de hospitalizacin y urgencias, correspondiente al sector privado, ubicada en la ciudad de Bogot cuenta con los servicios de urgencias, hospitalizacin de primer nivel, laboratorio clnico, farmacia y consulta externa desde el ao 2006 Habilitados. Asi que se da cumplimiento a la Resolucin 1043 en donde se determina que toda IPS deber estar habilitada para su funcionamiento o de lo contrario deber ser cerrada.

Adicionalmente, la Resolucin 1043 del 2006 determina que cada cuatrienio se realizaran visitas de habilitacin con el nico fin de actualizar los procesos y determinar el buen funcionamiento de la IPS en la prestacin de servicios de salud, buscando siempre la calidad en la atencin al usuario; estos aos se recibir una nueva visita y se debe cumplir a cabalidad con la Resolucin y sus reformas para la nueva habilitacin de la clnica.

Nuestros clientes son: Los siguientes clientes son con los que se tienen convenios o contratos y se pacta una tasa de facturacin entre ambos.

SALUDCOOP EPS CAFESALUD EPS SALUD TOTAL EPS CRUZ BLANCA EPS FAMISANAR EPS COLSUBSIDIO CAFAM EPS

5.7 RESEA DE LA ENTIDAD La IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C., es una Institucin Prestadora Servicios de Salud privada fundada por el Dr. Crisanto Montagut y sus hijos, en octubre de 1997. Primero atendi a los pacientes del Instituto de Seguro Social y luego fue ampliando su portafolio de servicios a las Entidades Promotoras de Salud: Cafam,

Saludcoop, Famisanar, Salud Total, Humana Vivir y a otras treinta instituciones.

En la IPS presta los servicios Consulta Externa (atencin programada), Urgencias (atencin inmediata) y Hospitalizacin (tratamientos dentro de la clnica). En total, la IPS de la Clnica peditrica de segundo nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C., tiene 35 camas en la Clnica Peditrica.

De igual forma cuenta con el apoyo diagnstico de laboratorio clnico e imagenologa, y apoyo teraputico.

En la sede Administrativa funcionan los procesos centralizados (Planeacin Estratgica, Comercial y Mercadeo, Gestin de calidad, Admisiones, Servicio al Cliente, Gestin Humana, Compras y Suministros, gestin Financiera y Tecnologa de la Informacin) los cuales tienen como objetivo comn la aplicacin de sus polticas, procedimientos, protocolos en todas las sedes.

MISION DE CLINICA PEDIATRICA Atendemos exclusivamente a nios beneficiarios de la Seguridad Social, en los servicios de urgencias de baja complejidad y hospitalizacin bsica. Brindamos ptimos estndares de calidad y satisfaccin.

VISION CLINICA PEDIATRICA En el ao 2012 prestaremos servicios peditricos de alta complejidad, en los servicios de urgencias, hospitalizacin (Unidad de Cuidado Intensivo) y ciruga.

POLTICA DE CALIDAD Prestamos servicios de salud seguros, que satisfagan las necesidades de nuestros clientes, con un grupo de colaboradores comprometido con los pacientes y su bienestar; cumplimos los requisitos legales aplicables al sector salud y mejoramos continuamente los procesos de nuestro Sistema de Gestin de la Calidad.

OBJETIVOS DE CALIDAD Normalizar el funcionamiento de los procesos identificados en el sistema de gestin de calidad, mantenerlos y mejorarlos continuamente. Gestionar el 100% de los eventos adversos que se presenten. Mantener los resultados de la encuesta de satisfaccin del cliente por encima del de 90%, a partir de muestras representativas. Lograr un cumplimiento mayor al 70% de los programas de capacitacin definidos para los colaboradores de la IPS de la Clnica peditrica de segundo nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C. Mejorar la seleccin del personal y la satisfaccin del cliente interno, con el fin de disminuir la rotacin de personal a un 3%. Disminuir las objeciones radicadas por las aseguradoras a mximo un 10% y las glosas a la facturacin a mximo el 3%.

6. DISEO METODOLOGICO

La metodologa utilizada para la realizacin del presente trabajo de investigacin es:

1. Revisin bibliogrfica con respecto a requisitos mnimos de habilitacin segn el proyecto modificatorio de la resolucin 1043. 2. Elaboracin del instrumento para la verificacin del cumplimiento de estndares, el cual fue elaborado por el doctor Henry Tarazona French.
LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR SERVICIO DE URGENCIAS

NUMERAL

ESTANDAR TALENTO HUMANO

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

. 3. Revisin bibliogrfica para la validacin del instrumento. Cada servicio se evaluar utilizando el modelo ISO 19011, con los instrumentos diseados y facilitados por el Dr. Henry Tarazona French. Se realizara auditoria con un plan el cual incluye:

a) Programa de auditoria, b) Plan de auditoria, c) Notificacin de auditoria, d) Reunin de apertura e) Reunin de cierre

PROGRAMA DE AUDITORA
Procesos: Aplica para todos los procesos de la CRITERIOS: Propuesta ajustes resolucion 1043 IPS Eusalud Clinica Pediatrica OBJETIVO: Verificar el cumplimiento de los estandares de todos los servicios con la nueva propuesta de habilitacin

ALCANCE: LUGAR PROCESO SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALIZACION PEDIATRICA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO LABORATORIO CLINICO SERVICIO FARMACEUTICO IMGENES DIAGNSOTICAS NUTRICION Y DIETETICA ULTRASONIDO

La verificacin de los estandares se realizara en la tercera semana del mes de marzo a todos los procesos de la IPS IPS Clinica Pediatrica FECHA 13/03/2012 14/03/2012 15/03/2013 15/03/2013 16/03/2012 16/03/2012 17/03/2012 17/03/2012 AUDITORES Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez RECURSOS Humano / Listas de chequeo Humano / Listas de chequeo Humano / Listas de chequeo Humano / Listas de chequeo Humano / Listas de chequeo Humano / Listas de chequeo Humano / Listas de chequeo Humano / Listas de chequeo TIEMPO EN HORAS 8:00 am a 2:00 pm 9:00 a 3:00 pm 9:00 a 12:00 m 2:00 a 5:00 pm 9:00 a 11:00 am 2:00 a 4:00 pm 9:00 a 11:00 am 2:00 a 4:00 pm OBSERVACIONES

APROBACION GERENTE: Dr Luis Montagut AUDITOR LIDER: Bibiana Bohorquez / Carolina Jimenez AUDITORES: Bibiana Bohorquez / Carolina Jimenez Dr Henry Tarazona French

NOTIFICACION AUDITORA
Proceso/Procedimiento: Para: Objetivos: Alcance : Participantes: Documentacin necesaria: Auditor lder: Cordialmente: Auditores: Recibido: De: Fecha:

Dr Henry Tarazona French

REUNIN DE APERTURA
Proceso: Servicio de Urgencias Participantes: NOMBRE CARGO FIRMA Fecha:

Objetivos: Alcance: Revisin y Ajustes al Plan: Se tiene conocimiento de los tipos de hallazgos por parte de los auditados? ( Conformidades, No conformidades mayores y menores) SI SI NO SI S NO Se tiene conocimiento de informes de auditorias previos? Programacin Reunin de Cierre :

Dr Henry Tarazona French

REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento:
Objetivos: Alcance: Conformidades:

Fecha:

No conformidades mayores: No conformidades menores:

Conclusiones: Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento:
AUDITOR LIDER AUDITORES : RESPONSABLE DE PROCESO: Dr Henry Tarazona French

SI X

4. Anlisis de la informacin recolectada a travs del instrumento y de la observacin.: Par la recoleccin de la informacin se hace necesario la elaboracin del siguiente

instrumento el cual permite auditar cada uno de los estndares de acuerdo a la nueva propuesta de habilitacin.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR SERVICIO DE URGENCIAS

NUMERAL

NOMBRE DEL ESTANDAR

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

5. Elaboracin de informe respecto a los hallazgos: Para la elaboracin del informe con los hallazgos es necesario elaborar instrumento que permita evidenciar las no conformidades como tambin las conformidades encontradas. Instrumento que fue elaborado por el doctor Henry Tarazona French.

REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento:
Objetivos: Alcance: Conformidades:

Fecha:

No conformidades mayores: No conformidades menores:

Conclusiones: Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento:
AUDITOR LIDER AUDITORES : RESPONSABLE DE PROCESO: Dr Henry Tarazona French

SI X

INFORME DE SEGUIMIENTO
AUDITORIA No. OBJETIVOS: ALCANCE: NO CONFORMIDAD MAYOR ACCION IMPLEMENTADA RESPONSABLE SEGUIMIENTO A LA EFICACIA PROCESO / PROCEDIMIENTO: FECHA REALIZACION AUDITORIA: FECHA VERIFICACION A LA EFICACIA:

NO CONFORMIDAD MENOR

ACCION IMPLEMENTADA

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO A LA EFICACIA

Se Cierra ciclo de auditoria? SI AUDITOR LIDER AUDITORES NO RESPONSABLE DEL PROCESO Elaboro: Dr Henry Tarazona French

6. Socializacin de los resultados: Es importante aclarar que los resultados de la auditoria se socializan inmediatamente a todos los participantes en la reunin de cierre y posteriormente a la alta direccin en el siguiente formato.

INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 1 PROCESO / PROCEDIMIENTO: FECHA AUDITORIA: FECHA INFORME:

Objetivos: Alcance:
Participantes: CONFORMIDADES

NO CONFORMIDAD MAYOR

ACCIONES A IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

FECHA

NO CONFORMIDAD MENOR

ACCIONES A IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

FECHA

CONCLUSIONES

AUDITOR LIDER:

AUDITORES; Elaboro: Dr Henry Tarazona French

7. TIPO DE ESTUDIO Hay diferentes tipos de estudios tales como exploratorios, correlacionados y descriptivos;

este estudio se enfoc en un estudio exploratorio descriptivo para encontrar los datos de investigacin. Los estudios descriptivos buscan definir las propiedades y describir las

caractersticas y perfiles importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno sometido a un anlisis; el estudio descriptivo se relaciona con una serie de cuestiones y se mide la informacin sobre cada una de ellas para describir lo investigado (Hernndez, Fernndez y Baptista, 2003)

Este estudio es descriptivo y de enfoque cuantitativo debido a que recolecta datos para comprender el fenmeno (Hernndez, et al, 2003). El enfoque cualitativo no debe ser

descartado debido a que se debe aplicarn.

analizar los resultados de las listas de chequeo que se

7.1 DISEO DE LA INVESTIGACIN

En el presente estudio se utiliz el mtodo de investigacin de Hernndez, (2003).

No experimental, debido a que no se puede manipular las variables, Transaccional debido en un solo tiempo se va a realizar la recoleccin de los datos, Descriptivo debido a que se van a presentar los resultados obtenidos en la verificacin del

cumplimiento de la propuesta de los nuevos estndares en la IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C.

7.2 SELECCIN DE LA MUESTRA

Se utiliz una muestra no probabilstica y de conveniencia

debido a que no se utilizan

procedimientos de seleccin por casualidad, sino que ms bien dependen del juicio personal del investigador (Malhotra, 1997), en el caso de este trabajo se selecciona la IPS Clnica Peditrica de segundo nivel de complejidad de la ciudad de Bogot..

En este estudio se tom como referencia todos los servicios que se encuentran habilitados actualmente como son: Servicio de urgencias Servicio farmacutico Servicio de toma de muestras Servicio de laboratorio clnico

Servicio de hospitalizacin peditrica Servicio de Imgenes diagnosticas Servicio de ecografas Servicio de consulta externa peditrica

Se dise una lista de chequeo como mtodo de estudio en esta investigacin para obtener informacin de los servicios habilitados en la IPS. Para la realizacin de las lista de chequeo se aplicaran en todos los servicios de la IPS y se realiza auditoria al 100% de las hojas de vidas de los trabajadores, de hojas de vida de equipos y servicios en general.

El presente estudio se hizo con el debido consentimiento informado de la institucin, respetando ticamente la confidencialidad de la informacin tanto de la institucin como de los pacientes reportados en las historias clnicas.

7.3 INSTRUMENTOS

Uno de los Instrumentos usados para la recoleccin de la informacin es el anexo tcnico No. 1 de la propuesta de la reforma. Anexo 1.

Para realizar la verificacin del nuevo anexo tcnico 1, se hace necesario la elaboracin e implementacin de las siguientes listas de chuqueo:

7.4 TCNICA

Los resultados del proceso de investigacin se desarrollaran a partir de la aplicacin del nuevo anexo tcnico No. 1 y encuestas, a una nuestros funcionarios, poblacin estadsticamente significativa, que cumplen con los requisitos que aseguren la homogeneidad de la muestra seccionada, los resultados posteriormente son tabulados y consolidados para revisar el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin para la prestacin del servicio.

7.5 VARIABLES DE LA INVESTIG ACION

Las variables que se manejan en el presente trabajo sern tenidas en cuenta en cada uno de los servicios que presta la IPS.

Servicio de urgencias Servicio farmacutico

Servicio de toma de muestras Servicio de laboratorio clnico Servicio de hospitalizacin peditrica Servicio de Imgenes diagnosticas Servicio de ecografas Servicio de consulta externa peditrica

TIPO ESTANDAR DEFINICIN CMO SE EVALA VARIABLE

DE

FORMA CALIFICAR

DE

1. Talento Humano

El personal asistencial que presta directamente los

*Revisar hojas de vida para verificar soportes necesarios mnimos exigidos. *Verificar que los servicios cuenten con todo el personal y tambin los servicios dependientes. *Verificar que la institucin cuente con un proceso de seleccin y cuente con un sistema donde se garantiza la custodia de las hojas de vida.

*Cualitativa

*Lista chequeo

de para

servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la

revisar hojas de vida. *Anexo tcnico

No. 1 propuesta modificatoria.

profesin u oficio.

2. Instalaciones fsicas

Las

condiciones de

el la

*Identificacin e inspeccin de las reas donde se presta el servicio verificando que cada una de ellas cuente con las especificaciones mnimas requeridas. *Evaluar condiciones de cada una de las reas teniendo en cuenta pisos, paredes, techos y determinar su estado de conservacin y condiciones de limpieza. *Verificar e indagar acerca del suministro de los servicios de energa, agua y comunicaciones. *Identificar desniveles o espacios vacos que impliquen algn accidente. *Cualitativa

Lista

de

mantenimiento

chequeo Anexo tcnico No. 1

infraestructura fsica de las reas asistenciales, al tipo son de

propuesta modificatoria.

adecuadas

servicios ofrecidos.

3. Estndar dotacin de y

Son

los

equipos sus

Solicitar inventario de equipos revisar hoja de vida del equipo. *Verificar: revisiones peridicas, calibracin, indicaciones dadas por el fabricante.

*Cualitativa

Lista

de

indispensables,

chequeo Anexo tcnico No. 1

condiciones y mantenimiento

TIPO ESTANDAR mantenimiento DEFINICIN adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador. CMO SE EVALA *Verificar equipos con sus respectivos manuales segn las muestras que tomen en el laboratorio clnico. Verificar instrumental y equipos necesarios para reanimacin segn el servicio prestado *Revisar equipo correspondiente a rayos x. *Revisar que los equipos emisores cuentan con la debida licencia. VARIABLE

DE

FORMA CALIFICAR propuesta modificatoria.

DE

4. Medicamentos y dispositivos mdicos gestin de

Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos uso mdicos para cuyas de

*Verificar

Que

los

medicamentos

se

almacenan

bajo

*Cualitativa

**

Lista

de

condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos. *Verificar registro INVIMA y condiciones para poder administra los medicamentos de manera segura * Verificar condiciones de almacenamiento, temperatura

chequeo Anexo tcnico No. 1

propuesta modificatoria.

humano,

medicamentos y dispositivos

condiciones almacenamiento, distribucin condicionen y

entrega,

humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos. *Solicitar el kardex donde se encuentran todos los soportes de pedidos de insumos. *Verificar que todos los reactivos y dispositivos mdicos deben tener Registro Sanitario del instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA). *Las fechas de vencimiento de los reactivos estn vigentes.

directamente

riesgos en la prestacin de los servicios.

TIPO ESTANDAR DEFINICIN CMO SE EVALA VARIABLE

DE

FORMA CALIFICAR

DE

5. Procesos prioritarios asistenciales

Estn

documentados

los

*Solicitar guas clnicas de atencin y protocolos de enfermera (de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio) *Verificar que las guas son conocidas por el personal asistencial. *Verificar Guas o manuales de procedimiento *Revisar si realizan los procedimientos descritos en las guas y protocolos. *Verificar que existan protocolos y manuales para la prestacin adecuada del servicio de laboratorio *Revisin de guas y protocolos de Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas *Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del estado clnico. *Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.

*Cualitativa

Lista

de

principales

procesos

chequeo Anexo tcnico No. 1

asistenciales, guas clnicas internas normas o definidas legales. por La incluye

propuesta modificatoria. *Entrevista

documentacin

acciones para divulgar su contenido responsables entre de los su

ejecucin y para controlar su cumplimiento

6. Historias Clnicas registros y

Tiene diseados

procesos

VERIFICAR: *SI en los servicios se cuenta con el proceso de manejo de historias clnicas basadas en la normatividad vigente

*Cualitativa

Lista

de

que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es

chequeo Anexo tcnico No. 1

(Resolucin 1995 de 1999).

propuesta

TIPO ESTANDAR asistenciales DEFINICIN tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos CMO SE EVALA *SI las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado. *En el rea de radiologa el registro de placas tomadas, pacientes atendidos y parmetros usados. *Si cuentan con el proceso de toma de muestras de laboratorio clnico garantizando su confidencialidad, verificar registro diario de pacientes, exmenes solicitados, resultado de realizados y exmenes remitidos. *Si cuentan con el proceso de Triage. exmenes VARIABLE

DE

FORMA CALIFICAR modificatoria.

DE

propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).

7. Inter_ dependencia de servicios

Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios de o

VERIFICAR: *El proceso de prestacin de servicios de salud como IPS de baja complejidad. *El proceso de esterilizacin y los registros de salida y entrada del material de esterilizacin. *El proceso de interdependencias de servicios

*Cualitativa

Lista

de

chequeo Anexo tcnico No. 1

productos

apoyo

propuesta modificatoria.

asistencial o administrativo necesarios realizacin para oportuna la e

integral de las actividades, procedimientos e

intervenciones que realiza, para la atencin de los

TIPO ESTANDAR DEFINICIN pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. 8. Referencia contra referencia pacientes de y Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables VERIFICAR: *El proceso de referencia y contrarreferencia de pacientes en en los servicios de baja complejidad de la Clnica Peditrica. *SI estn definidos los flujos de pacientes. *En el servicio de radiologa el registro de remisin de pacientes en caso de emergencia. *Cualitativa CMO SE EVALA VARIABLE

DE

FORMA CALIFICAR

DE

Lista

de

chequeo Anexo tcnico No. 1

propuesta modificatoria.

para la prestacin de los servicios ofrecidos.

7.6 Cronograma de actividades para el cumplimiento de la investigacin Cada estndar se evalu en la tercera semana del mes de marzo de 2012 en los das 13 al 17 del mes de marzo. Cada uno de los formatos implementados para la verificacin de estndares incluyendo el cronograma de trabajo fueron elaborados y facilitados por el Dr. Henry Tarazona French. Segn cronograma de trabajo realizamos al verificacin de cada uno de los estndares

PROGRAMA DE AUDITORA
Procesos: Aplica para todos los procesos de la IPS Eusalud Clinica Pediatrica OBJETIVO: CRITERIOS: Propuesta ajustes resolucion 1043

Verificar el cumplimiento de los estandares de todos los servicios con la nueva propuesta de habilitacin

ALCANCE: LUGAR PROCESO

La verificacin de los estandares se realizara en la tercera semana del mes de marzo a todos los procesos de la IPS IPS Clinica Pediatrica FECHA AUDITORES RECURSOS TIEMPO EN HORAS OBSERVACIONES

SERVICIO DE URGENCIAS

13/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

8:00 am a 2:00 pm

HOSPITALIZACION PEDIATRICA

14/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

8:00 am a 2:00 pm

TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO

15/03/2013

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

8:00 am a 2:00 pm

LABORATORIO CLINICO

15/03/2013

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

2:00 a 5:00 pm

SERVICIO FARMACEUTICO

16/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

9:00 a 11:00 am

IMGENES DIAGNSOTICAS

16/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

2:00 a 4:00 pm

NUTRICION Y DIETETICA

17/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

9:00 a 11:00 am

ULTRASONIDO

17/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

2:00 a 4:00 pm

APROBACION GERENTE: Dr Luis Montagut AUDITOR LIDER: Bibiana Bohorquez / Carolina Jimenez AUDITORES: Bibiana Bohorquez / Carolina Jimenez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

8. RESULTADOS

8.1 RESULTADOS ESPERADOS Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en la IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C., y lograr establecer planes de mejoramiento para el cumplimiento de las falencias encontradas. Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de urgencias de la clnica peditrica. Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de laboratorio clnico de la clnica peditrica. Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de toma de muestras de la clnica peditrica. Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de imgenes diagnosticas de la clnica peditrica. Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio farmacutico de la clnica peditrica. Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de ultrasonido de la clnica peditrica. Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de hospitalizacin peditrica de la clnica peditrica.

 Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de consulta externa de la clnica peditrica. Identificar y documentar las posibles falencias en el cumplimiento de los estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio de lactario de la clnica peditrica. Conocer y aplicar la normatividad sanitaria vigente que reglamenta a las IPS de segundo nivel de complejidad. Identificar claramente s la institucin cumple con los requisitos establecidos por norma para la prestacin del servicio. Contribuir a mejorar las debilidades y a afianzar las fortalezas de la Institucin. 8.2 SERVICIOS AUDITADOS Luego de realiza la aplicacin del anexo tcnico No.1 se evidencia que no aplica todos los numerales de la norma, por lo que a continuacin se describen los que s aplican a la IPS y bajo los cuales se analizara la informacin. Es importante tener en cuenta que los servicios en los cuales se aplic el instrumento son los servicios que la IPS tiene habilitados como son: Urgencias Laboratorio clnico. Toma de muestras de laboratorio clnico Imgenes diagnsticas Farmacia Ultrasonido Hospitalizacin peditrica de baja complejidad Lactario Consulta externa de pediatra

Para realizar el seguimiento de los estndares de habilitacin se hace necesario realizar cronograma de auditoria, reunin de apertura, aplicacin de lista de chequeo, cierre e informe de auditora.

A continuacin se relacionan todos los registros utilizados en cada uno de los servicios.

8.3 SERVICIO DE URGENCIAS Programa de auditoria

PROGRAMA DE AUDITORA
Procesos: Aplica para todos los procesos de la IPS CRITERIOS: Propuesta ajustes resolucion 1043 Eusalud Clinica Pediatrica OBJETIVO: Verificar el cumplimiento de los estandares de todos los servicios con la nueva propuesta de habilitacin

ALCANCE: LUGAR PROCESO

La verificacin de los estandares se realizara en la tercera semana del mes de marzo a todos los procesos de la IPS IPS Clinica Pediatrica FECHA AUDITORES RECURSOS TIEMPO EN HORAS OBSERVACIONES

SERVICIO DE URGENCIAS

13/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

8:00 am a 2:00 pm

HOSPITALIZACION PEDIATRICA

14/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

8:00 am a 2:00 pm

TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO

15/03/2013

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

9:00 a 12:00 m

LABORATORIO CLINICO

15/03/2013

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

2:00 a 5:00 pm

SERVICIO FARMACEUTICO

16/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

9:00 a 11:00 am

IMGENES DIAGNSOTICAS

16/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

2:00 a 4:00 pm

NUTRICION Y DIETETICA

17/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

9:00 a 11:00 am

ULTRASONIDO

17/03/2012

Carolina Jimenez / Bibiana Bohorquez

Humano / Listas de chequeo

2:00 a 4:00 pm

APROBACION GERENTE: Dr Luis Montagut AUDITOR LIDER: Bibiana Bohorquez / Carolina Jimenez AUDITORES: Bibiana Bohorquez / Carolina Jimenez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Plan de Auditoria

PLAN DE AUDITORA
Proceso : Servicio de urgencias CRITERIOS: Propuesta nueva resolucin de habilitacin

OBJETIVO:

Verificar el grado de cumplimiento de los estndares de habilitacin de la nueva propuesta en el servicio de urgencias

ALCANCE: LUGAR ACTIVIDADES

Aplica para el proceso de urgencias} de la IPS Clnica Peditrica Servicio deurgencias Clnica peditrica PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES

Estndar Talento Humano

Carolina Jimnez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Gestin humana

Oficina Administrativa

13/03/2012

Estndar de Infraestructura

Servicio de Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am urgencias / IPS en Mantenimiento general

13/03/2012

Estndar Dotacin y Mantenimiento

Servicio de Carolina Jimnez / Jefe de 9:45 am /10:45 am urgencias / Oficina Tecnologa Biomdica Administrativa

13/03/2012

Estndar Medicamentos, dispositivos mdicos otros insumos y su gestin

Bibiana Bohrquez / Regente de Farmacia

9:45 am /10:45 am

Servicio de urgencias / Servicio Farmacutico

13/03/2012

Estndar procesos Prioritarios Asistenciales

Carolina Jimnez / Coordinador medico coordinadora de enfermera

11:00 a m / 12:15 m

Servicio de urgencias

13/03/2012

Estndar Historias Clnicas Bibiana Bohrquez / Jefe de 11:00 a m / 12:15 Archivo y Registros Asistenciales m

Servicio de urgencias

13/03/2012

Estndar Interdependencia de Servicios

Carolina Jimnez / Coordinador medico

1:30 pm a 2:00 pm

Servicio de urgencias

13/03/2012

Estndar Referencia y Contra referencia de Pacientes

Bibiana Bohrquez / Oscar 1:30 pm a 2:00 pm Charry

servicio de urgencias / Admisiones

13/03/2012

AUDITOR LIDER: Carolina Jimnez AUDITORES: Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Notificacin de la auditoria

NOTIFICACION AUDITORA
Proceso/Procedimiento: Servicio de Urgencias Fecha: 13/03/2012 Para: Coordinador Medico De: Estudiantes Especializacin Gerencia de Auditoria en Salud

Objetivos: Verificar el cumplimiento de la nueva propuesta de estndares de habilitacin en el servicio de urgencias

Alcance : Aplica para el servicio de urgencias de la clnica peditrica

Participantes: Coordinador de Medico de Urgencias, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones Documentacin necesaria: Hojas de Vida del recurso humano, Hoja de vida de equipos, Cronograma de capacitacin, Cronograma de mantenimientos preventivo de equipos e infraestructura, lista de medicamentos, guas y protocolos de manejo, accedo a historias clnicas y soportes. Auditor lder: Bibiana Bohrquez Auditores: Carolina Jimnez

Cordialmente:

Bibiana Bohrquez

Recibido:

Javier Pinilla

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French Reunin de apertura

REUNIN DE APERTURA
Proceso: Servicio de Urgencias Fecha: 13/03/2012 Participantes: Coordinador de Medico de Urgencias, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones NOMBRE Javier Pinilla Edith Puerto Karen Albarracn Edwin Salazar Deisy Quintero Evelia Cruz Oscar Charly Oswaldo Moncaleano CARGO Coordinador Medico de Urgencias Jefe Tecnologa Biomdica Coordinadora de Enfermera Jefe de Mantenimiento Jefe Administrativa Regente de Farmacia Coordinador Admisiones Coordinador Historias Clnicas FIRMA

Objetivos: Verificar el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin teniendo en cuenta la nueva propuesta de estndares en el servicio de urgencias, sensibilizando a todos los participantes que hacen parte de cada uno de los estndares.

Alcance: Aplica para el servicio de urgencias de la IPS Clnica Peditrica

Revisin y Ajustes al Plan : Se realiza revision al plan por las partes interesadas y no se evidencian cambios

Se tiene conocimiento de los tipos de hallazgos por parte de los auditados? ( Conformidades, No conformidades mayores y menores) SI X NO S SI XI NO Se tiene conocimiento de informes de auditorias previos? Programacin Reunin de Cierre : El cierre de la auditoria se realiza el 13 de marzo a las 2:30 pm

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Lista de chequeo

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO HUMANO SERVICIO DE URGENCIAS

NUMERAL

ESTANDAR TALENTO HUMANO El talento humano en salud, cuenta con el ttulo expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el estado. En caso de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidacin expedida por el Ministerio de Educacin. El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de formacin y entrenamiento certificado en las profesiones y especialidades formalmente reconocidas por el estado, en el mbito de los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil exigido para el cargo.

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES Se verifica las hojas de vida del 100% de los colaboradores del servicio de urgencias

1.1

1.1

Se verifica hojas de vida, diplomas, actas de grado, carnet secretaria de salud

1.24

Mdico general, entrenado en soporte vital bsico Auxiliar en Enfermera, permanentes.

Se verifican las hojas de vida de los 5 mdicos con los cuales cuenta el servicio de urgencias y todos cumplen con los soportes.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INFRAESTRUCTURA SERVICIO DE URGENCIAS

NUMERAL ESTANDAR INFRAESTRUCTURA CUMPLE X NO CUMPLE OBSERVACIONES

2.1

2.1

2.1

Los servicios de Urgencias, Hospitalarios Quirrgicos y/o Obsttricos, solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud. Las instalaciones elctricas (Tomas, Interruptores, Lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. Las instituciones donde se presten servicios de Internacin, Obstetricia, Urgencias y recuperacin Quirrgica cuentan con ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos de las anteriores reas cuentan con: Duchas o aspersores tipo ducha telfono. La institucin garantiza el suministro de: Agua Energa elctrica y Sistemas de comunicaciones. En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, servicios hospitalarios o de apoyo de imgenes diagnosticas y/o vacunacin, cuenta con fuente de energa de emergencia. Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos: salas de ciruga, salas de partos, cubculos de UCI, consultorios odontolgicos, laboratorios, servicio transfusional, terapia respiratoria, esterilizacin, preparacin de medicamentos, depsitos de almacenamiento de residuos, los pisos debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin. Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero. Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin. Existe un ambiente de uso exclusivo que funciona como depsito final para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos (Biosanitarios, anatomopatolgicos, cortopunzantes).

Se verifica consultorio del servicio de urgencias, el rea de reanimacin y rea de observacin de urgencias

Se verifican los dos ltimos recibos de pago de agua y luz

2.1

No Se cuenta con fuente de energa de emergencia

2.1

Se observa desgaste de pintura en paredes y medias caas del consultorio de reanimacin. Se recomienda realizar seguimiento al cronograma de mantenimiento preventivo de reas, se evidencia incumplimiento de las fechas lo que puede conllevar a mantenimientos correctivos por incumplimiento a los mantenimientos preventivos.

2.1

Se evidencia muble de superficies lisas

2.1

Se evidencia deposito de residuos hospitalarios}

NUMERAL

ESTANDAR INFRAESTRUCTURA

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

2.1

Cuentan con ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos cuentan con: Duchas o aspersores tipo ducha telfono. Gases medicinales: oxgeno y vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador, aire medicinal y succin. La institucin garantiza el suministro de: Agua Energa elctrica y Sistemas de comunicaciones. Los depsitos finales para el almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos cuentan con: Acceso restringido Sealizacin, Protegido contra aguas lluvias. Iluminacin Ventilacin Paredes lisas, impermeables y lavables. Pisos lisos, impermeables lavables, con pendiente al interior y sistema de drenaje interno. Disponibilidad de agua para procesos de lavado Elementos de proteccin que impidan el acceso de vectores y roedores. Existe un ambiente de uso exclusivo que funciona como depsito final para almacenamiento de residuos hospitalarios comunes que cuentan con las caractersticas de los depsitos finales para el almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos.

2.1

Se recomienda realizar mantenimiento a las paredes del rea de residuos hospitalarios se evidencia humedad

2.1

Cuenta con sistema de energa de emergencia Garantiza los servicios de suministro de agua con tanques de almacenamiento de agua Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.

cuentan con planta elctrica pero se encuentra en mantenimiento hace dos meses

2.1

X Se observa desgaste en las medias caas se recomienda realizar mantenimiento de las mismas

2.1

2.1 2.1 2.1

Los ascensores son camilleros cuentan con un ambiente exclusivo para manejo de ropa sucia rea exclusiva para el servicio de observacin Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida con las siguientes caractersticas El acceso al servicio es independiente y exclusivo. Iluminacin y ventilacin natural y/o artificial. Unidad sanitaria. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. Estacin de enfermera, cuenta con: rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin permanente de las camas de observacin o cuenta con un sistema alternativo para la visualizacin de los pacientes. Ambiente exclusivo para trabajo limpio. Cuenta con ambiente exclusivo para trabajo sucio Ambiente para triage, con las siguientes caractersticas: Ambiente para valoracin inicial del paciente. Disponibilidad de lavamanos Disponibilidad de oxigeno Consultorios de urgencias con las siguientes caractersticas. rea para entrevista rea para examen Barrera fsica fija o mvil entre las reas. Disponibilidad de oxigeno Lavamanos por consultorio.

X X X Se recomienda mantener las canecas con tapa

2.1

2.14

2.14

No cuenta con lavamanos

2.14

2.14

Sala de observacin peditrica con las siguientes caractersticas Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado. Disponibilidad de oxigeno Disponibilidad de vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador. rea por cama con barrera fsica. (*) Unidad sanitaria y ducha. (*) En el caso de cunas no se requiere barrera fsica

Se verifica el rea de observacin la cual se encuentra ubicada en el primer piso

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS

NUMERAL ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

3,1

Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. El mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo. En el rea de consulta mdica: Camilla con estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos, tensimetro y fonendoscopio, termmetro, equipo de rganos de los sentidos, balanza de pie. En urgencias peditricas: balanza pesa beb y cinta mtrica.

Se verifica el cronograma de mantenimiento preventivo de equipo biomdica, se verifica las hojas de vida de 5 de los equipos del servicio de urgencias.

3,1

3.21

Se verifica la hoja de vida de la balanza pesa bebes y hoja de vida del equipo rganos de los sentidos

3.21

En Sala de Observacin: Camillas rodantes con barandas Dotacin para todo el servicio: Monitor de signos vitales, Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vaco. Material para inmovilizacin para adulto y peditrico. Equipo de toracostoma. Disponibilidad de Oxgeno y Aire Medicinal El carro de paro debe contener: Equipos para permeabilizacin de va area (bajalenguas, pinzas maguill) cnulas orofarngeas y nasofarngeas blandas o rgidas de diferentes tamaos. Dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Laringoscopio, pilas, valvas para adulto y paciente peditrico, de diferentes tamaos, rectas y curvas. Tubos endotraqueales de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos o combitubo. Fijadores de tubo endotraqueal. Mangueras conectoras a fuentes de oxgeno. Dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio para adultos y peditrico. Mscara de no reinhalacin con reservorio para adultos y peditrico.

3.21

Se verifica hoja de vida del monitos de signos vitales que se encuentra en el rea de observacin.

3.21

Se verifica el carro de paso del servicio de urgencias

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIN SERVICIO DE URGENCIAS
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

4,1

La institucin tiene registros que incluyen todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, registro sanitario expedido por el INVIMA, fecha de vencimiento y presentacin comercial. Para dispositivos mdicos registros que incluyan nombre y marca del dispositivo, serie cuando aplique, presentacin comercial, registro sanitario expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, la clasificacin de acuerdo al riesgo que se encuentra dentro del registro sanitario o permiso de comercializacin y vida til si aplica.

Se verifica la recepcin tcnica realizara el 09 de marzo de 2012

4,1

La Institucin tiene definidas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, devolucin y descarte de medicamentos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos x y dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin, cuando aplique. Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reus de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Para ello se debe tener documentado el procedimiento Institucional para el reus de cada uno de los dispositivos mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, establecidos por el fabricante.

Se evidencia protocolo para la adquisicin y almacenamiento de medicamentos e insumos

4,1

Se evidencian que cuentan con protocolo para el uso y reus de dispositivos mdicos establecido por la organizacin, pero no es socializado con el personal medico y paramdico.

4,1

Protocolo de uso y reus de dispositivos mdicos

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES SERVICIO DE URGENCIAS
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES El pres tador tiene un program a de capacitacin y entrenam iento del pers onal en el tem a de s eguridad del paciente y en los principales ries gos de la atencin de la ins titucin. El program a debe m antener una cobertura del 90% del pers onal as is tencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la pres ente norm a El pres tador cuenta con Lis ta de chequeo de los diferentes procedim ientos donde s e incluye el cons entim iento inform ado CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES Se evidencia cronogram a de capacitacin para el pers onal del s ervicio de urgencias Se obs erva por cronogram a que s olo s e ha capacitado al 70% del pers onal, s e recom ienda com pletar el program a Se verifica cons entim iento inform ado para la practica de proces am ientos de enferm era y procedim ientos m dicos S e verifican las 10 prim eras caus as de cons ulta com o: Enferm edad Diarreica Aguda, As m a, Neum ona, Enferm edad Res piratoria Aguda, Fiebre no es pecifica,

5,1

5,1

5,1

5,1

El pres tador cuenta con las guas para las principales patologas que atiende en cada s ervicio clnico Se realizan acciones para intervenir los ries gos identificados a partir de la inform acin aportada por los indicadores de s eguim iento a ries gos Se evala el efecto de las acciones realizadas para la m inim izacin de los ries gos y s e retroalim enta el proces o. Se evala el efecto de las acciones realizadas para la m inim izacin de los ries gos y s e retroalim enta el proces o. El pres tador cuenta con m anual de bios eguridad, procedim ientos docum entados para el m anejo de los res iduos hos pitalarios infeccios os y/o de ries go biolgico y/o de ries go radioactivo, acorde a las caracters ticas del pres tador La ins titucin tiene un procedim iento para el reporte de evento advers o que incluye la ges tin para generar barreras de s eguridad que prevengan nuevas ocurrencias de nuevos eventos advers os Los s ervicios que incluyan dentro de s us actividades adm inis tracin de m edicam entos , debern contar con proces os definidos de los correctos des de la pres cripcin, has ta la adm inis tracin de los m edicam entos . Que incluya com o m nim o los s iguientes correctos :

5,1

X Se evidencia folleto inform ativo para prevenir y m inim izar los pos ibles ries gos que s e pueden pres entar durante la cons ulta de urgencias

5,1

5,1

Se evidencia m anual de res iduos hos pitalarios Se evidencia procedim iento docum entado TMH-G.92 y form ato de reporte de eventos advers os , s e realiza s eguim iento en com it de eventos advers os

5,1

5,1 a. Us uario Correcto b. Medicam ento Correcto c. Dos is Correcta d. Hora Correcta e. Va Correcta

Se verifica gua para aplicacin de m edicam entos cuanta con los cinco correctos

5.2

Cuenta con protocolo de venopuncin Cuenta con un s is tem a organizado de alerta y con norm as para la ronda m dica diaria de evolucin de pacientes Cuenta con guas , procedim ientos o m anuales para: Revis in del equipo de reanim acin en cada turno. Solicitud de intercons ultas . Entrega de turno por parte de enferm era y de m edicina Reanim acin Cardiocerebropulm onar. Control de lquidos . Plan de cuidados de enferm era. Adm inis tracin de m edicam entos . Inm ovilizacin de pacientes . Venopuncin. Tom a de m ues tras de laboratorio. Cateteris m o ves ical. Preparacin para la tom a de im genes diagns ticas . Procedim ientos para la adm is in y egres o de pacientes y el control de vis itas de fam iliares Guas de m anejo de patologas de Urgencia. Las ins tituciones que ofrezcan s ervicio de urgencias en cualquier com plejidad, debern pres tarlo durante las 24 horas del da. Detectar, prevenir y reducir el ries go de Infecciones nos ocom iales es pecficam ente en: a) Protocolo de lavado de m anos explcitam ente en los 5 m om entos que s on: 1. Antes del contacto directo con el paciente. 2. Antes de m anipular un dis pos itivo invas ivo a pes ar del us o de guantes . 3. Des pus del contacto con lquidos o excreciones corporales m ucos as , piel no intacta o vendaje Des pus de contacto con el paciente 5. Des pus de entrar en contacto con objetos (inclus o equipos m dicos que s e encuentren alrededor del paciente). b) Protocolo de Venopuncin para s ervicios hos pitalarios y de urgencias y s itios donde s e realicen es te tipo de actividades con el fin de prevenir las flebitis infeccios as , qum icas y m ecnicas . c) Protocolo de m anejo de colocacin y m antenim iento de s ondas ves icales , para evitar la infeccin as ociada al dis pos itivo y otros eventos que afectan la s eguridad del paciente. La prevencin y reduccin de cadas . As egurar la correcta identificacin del paciente

El protocolo de venopuncion es el VE-P- 04

5.3

Se verifica el form ato para la entrega del carro de paro y el des fibrilador

5.4 5.11 5.13

X X X

Cuenta con gua para inform acin de fam iliares y procedim iento para el ingres o de vis itantes Se verifican las guas de las 10 principales caus as de cons ulta

Se evidencia protocolo de lavado de m anos (VE-P01) X Protocolo de Venopuncin (VE-P-04) Protocolo de m anejo de colocacin y m antenim iento de s ondas ves icales (VE-P-05)

5.13

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES SERVICIO DE URGENCIAS
NUMERAL 6,1 ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica CUMPLE X NO OBSERVACIONES Cuenta con historia clnica sistematizada Se verifica historia clnica de la paciente Eliana Ramrez

6,1

Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y si es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad, seguridad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin y anamnesis y con el componente de anexos Las historias clnicas y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que los pacientes aprueben o no documentalmente los procedimientos e intervenciones en salud a que van a ser sometidos, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin. Cuentan con un procedimiento para reportar, analizar y gestionar los eventos adversos, de acuerdo a los lineamientos de la poltica de seguridad del paciente de la institucin que garantice la confidencialidad del paciente y del equipo de salud que lo atendi. cuando est indicado. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento

6,1

Se evidencia protocolo de manejo y conservacin de la historia clnica

6,1

Se evidencia protocolo de manejo y conservacin de la historia clnica

6,1

Se auditan 10 historias clnicas del servicio de urgencias donde se identifican los consentimientos informados, se recomienda registrar l fecha en la que se diligencia el consentimiento informado

6,1

Se cuenta con protocolo para el reporte y analisis de eventos adversos

6,1

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS SERVICIO DE URGENCIAS

NUMERO ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS. Disponibilidad de: Servicio de Farmacia. Servicio de Radiologa bsica Cuenta con: Servicios del laboratorio clnico en baja complejidad Transporte especial de pacientes Esterilizacin Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES cuenta con farmacia 24 horas, disponibilidad de imgenes diagnosticas en la noche y en el da de maneta presencial Servicio de laboratorio clnico 24 horas. Esterilizacin es contratada con proveedor (Fond Grupo)

7.1

7.1

7.1

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES SERVICIO DE URGENCIAS
NUMERO ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS. Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes. Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros). Disponibilidad de medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Si el servicio est dentro de una Institucin Hospitalaria debe haber una coordinacin con el servicio de Urgencias y el Sistema Organizado de alerta de la Institucin con el fin de responder en forma inmediata a la atencin de urgencia. Manejo de los posibles eventos en la consulta antes de la remisin. Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la contrarreferencia de pacientes, que incluye como mnimo: Conducta adoptada Necesidades de intervenciones futuras y seguimiento. Requerimientos de rehabilitacin. Niveles de complejidad requeridos CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

8,1

Cuentan con procedimiento de referencia y contrareferencia de pacientes

8,1

cuentan con contrato para el traslado de pacientes urgentes con Andiasistencia, el traslado de pacientes es responsabilidad de la EPS

8,1

Reunin de cierre

REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento: Servicio de urgencias Fecha: 13/03/2012
Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de urgencias.

Alcance: Aplica para el servicio de urgencias

Conformidades: Se identifica que el servicio de urgencias cuenta con el recurso humano necesario para la prestacin del servicio.

Se evidencia el cumplimiento del cronograma de capacitaciones para el personal del servicio. El servicio de urgencias cuenta con el equipo tecnolgico necesario para la prestacin del servicio No conformidades mayores : Se identifica que en el momento de la auditoria se incumple el numeral 2.1 estndar 2 de infraestructura ya que se cuenta con planta elctrica pero no se encuentran en adecuadas condiciones para la prestacin del servicio Se incumple con el estandar dos infraestructura se incumple el numeral 2.14 debido a que el area de Triage no cuenta con lavamanos. En auditoria realizada al servicio de urgencias se evidencia incumplimiento al cronograma de mantenimiento preventivo de insfraestructura por lo que se evidneica deterioro de algunas areas como el caurto de cadaveres y el area de reanimacin. No conformidades menore s: En auditoria realizada se evidencia que cuentan con documento que especifica la reutilizacin de insumos mdicos pero no es conocido por el personal medico y paramdico
Conclusiones: Se puede observar que el servicio de urgencias en terminos generales cumple con los requisitos minimos de habilitacin, sin embargo es importante realizar mayor seguimiento al cronograma de mantenimiento y cronogrmaa de capacitaciones Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento: 15 DE MARZO DE 2012
AUDITOR LIDER AUDITORES : Bibiana Bohorquez / Carolina Jimenez RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador medico de urgencias
SI X N

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Informe general

INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 1 PROCESO / PROCEDIMIENTO: SERVICIO DE URGENCIAS FECHA AUDITORIA: 13 Marzo 2012 FECHA INFORME: 14 Marzo 2012

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de urgencias.

Alcance: Aplica para el servicio de urgencias

Participantes: Coordinador de Medico de Urgencias, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones CONFORMIDADES Se identifica que el servicio de urgencias cuenta con el recurso humano necesario para la prestacin del servicio. El servicio de urgencias cuenta con el equipo tecnolgico necesario para la prestacin del servicio

NO CONFORMIDAD MAYOR

ACCIONES A IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

FECHA

En auditoria realizada el 13 de marzo al servicio de urgencias se identifica que incumplimiento del numeral 2.1 estndar 2 de infraestructura ya que se cuenta con planta elctrica pero no se encuentran en adecuadas condiciones para la prestacin del servicio (No esta en funcionameinto hace dos meses)

Solicitar Mantenimeinto inmediato de la planta electrica al proceso de mantenimiento para garantizar la prestacin del srvicio en caso de urgencias.

Jefe Adminsitradora

17/03/2012

Se incumple con el estandar dos infraestructura se Realizar la instalacion del lavamanos incumple el numeral 2.14 debido a que el area de Triage en el area de triage no cuenta con lavamanos.

Jefe Adminsitradora

17/03/2012

En auditoria realizada al servicio de urgencias se evidencia incumplimiento al cronograma de mantenimiento preventivo de insfraestructura por lo que se evidneica deterioro de algunas areas como el caurto de cadaveres y el area de reanimacin. NO CONFORMIDAD MENOR En auditoria realizada se evidencia que cuentan con documento que especifica la reutilizacin de insumos mdicos pero no es conocido por el personal medico y paramdico

Realizar ajustes al cronograma de mantenimiento preventivo para lograr el Jefe de Mantenimiento cumplimiento del mismo y mejorar las areas ACCIONES A IMPLEMENTAR RESPONSABLE

30/03/2012

FECHA

Capacitar al 100% del personal medico y paramedio en el protocolo de uso y Coordinador Medico de Urgencias reuso de dispositivos medicos

30/03/2012

CONCLUSIONES Se puede observar que el servicio de urgencias en terminos generales cumple con los requisitos minimos de habilitacin, sin embargo es importante realizar mayor seguimiento al cronograma de mantenimiento y cronogrmaa de capacitaciones

AUDITOR LIDER: Bibiana Bohorquez

AUDITORES; Carolina Jimenez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

8.4 SERVICIO DE HOSPITALIZACIN Plan de Auditoria

PLAN DE AUDITORA
Proceso : Servicio de hospitalizacin CRITERIOS: Propuesta nueva resolucin de habilitacin

OBJETIVO:

Verificar el grado de cumplimiento de los estndares de habilitacin de la nueva propuesta en el servicio de hospitalizacin

ALCANCE: LUGAR ACTIVIDADES

Aplica para el proceso de hospitalizacin de la IPS Clnica Peditrica Servicio de hospitalizacin Clnica peditrica PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES

Estndar Talento Humano

Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Gestin humana

Oficina Administrativa

14/03/2012

Estndar de Infraestructura

Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Mantenimiento

Servicio de hospitalizacin / IPS en general

14/03/2012

Estndar Dotacin y Mantenimiento

Carolina Jimnez / Jefe de 9:45 am /10:45 am Tecnologa Biomdica

Servicio de hospitalizacin / Oficina Administrativa

14/03/2012

Estndar Medicamentos, dispositivos mdicos otros insumos y su gestin

Bibiana Bohrquez / Regente de Farmacia

9:45 am /10:45 am

Servicio de hospitalizacin / Servicio Farmacutico

14/03/2012

Estndar procesos Prioritarios Asistenciales

Carolina Jimnez / Coordinador medico coordinadora de enfermera

11:00 a m / 12:15 m

Servicio de hospitalizacin

14/03/2012

Estndar Historias Clnicas Bibiana Bohrquez / Jefe de 11:00 a m / 12:15 Archivo y Registros Asistenciales m

Servicio de hospitalizacin

14/03/2012

Estndar Interdependencia de Servicios

Carolina Jimnez / Coordinador medico

1:30 pm a 2:00 pm

Servicio de hospitalizacin

14/03/2012

Estndar Referencia y Contra referencia de Pacientes

Servicio de Bibiana Bohrquez / Oscar 1:30 pm a 2:00 pm hospitalizacin / Charry Admisiones

14/03/2012

AUDITOR LIDER: Bibiana Bohrquez

AUDITORES: Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Notificacin de la auditoria

NOTIFICACION AUDITORA
Proceso/Procedimiento: S ervicio de Hospitalizacin Fecha: 14/03/2012 Para: Coordinador Medico De: Estudiantes Especializacin Gerencia de Auditoria en Salud

Objetivos: Verificar el cumplimiento de la nueva propuesta de estndares de habilitacin en el servicio de hospitalizacin

Alcance : Aplica para el servicio de hospitalizacin de la clnica peditrica

Participantes: Coordinador de Medico de Urgencias, Coordinadora de enfermera Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones Documentacin necesaria: Hojas de Vida del recurso humano, Hoja de vida de equipos, Cronograma de capacitacin, Cronograma de mantenimientos preventivo de equipos e infraestructura, lista de medicamentos, guas y protocolos de manejo, acceso a historias clnicas y soportes. Auditor lder: Carolina Jimnez Auditores: Bibiana Bohrquez

Cordialmente:

Bibiana Bohorquez

Recibido:

Doctor Javier Pinilla

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French Reunin de apertura

REUNIN DE APERTURA
Proceso: Servicio de Hospitalizacin Fecha: 14/03/2012 Participantes: Coordinador de Medico de Urgencias, Coordinadora de enfermera Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones NOMBRE Javier Pinilla Edith Puerto Karen Albarracn Edwin Salazar Deisy Quintero Evelia Cruz Oscar Charly Oswaldo Moncaleano CARGO Coordinador Medico de Urgencias Jefe Tecnologa Biomdica Coordinadora de Enfermera Jefe de Mantenimiento Jefe Administrativa Regente de Farmacia Coordinador Admisiones Coordinador Historias Clnicas FIRMA

Objetivos: Verificar el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin teniendo en cuenta la nueva propuesta de estndares en el servicio de hospitalizacin, sensibilizando a todos los participantes que hacen parte de cada uno de los estndares sobre la importancia del cumplimiento de cada uno de los requisitos. Alcance: Aplica para el servicio de hospitalizacin de la IPS Clnica Peditrica

Revisin y Ajustes al Plan : Se realiza revisin del plan por las partes el cual es aprobado y no realizan ajustes al mismos.

Se tiene conocimiento de los tipos de hallazgos por parte de los auditados? ( Conformidades, No conformidades mayores y menores) SI X NO S SI XI NO Se tiene conocimiento de informes de auditorias previos? Programacin Reunin de Cierre : El cierre de la auditoria se realiza el 14 de marzo a las 3:30 pm

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Lista de chequeo

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO HUMANO SERVICIO HOSPITALIZACION

NUMERAL

ESTANDAR TALENTO HUMANO El talento humano en salud, cuenta con el ttulo expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el estado. En caso de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidacin expedida por el Ministerio de Educacin. El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de formacin y entrenamiento certificado en las profesiones y especialidades formalmente reconocidas por el estado, en el mbito de los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil exigido para el cargo.

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES Se verifican 12 hojas de vida del personal de enfermera encontrando que cumplen con los requisitos exigidos Se Verifican las 4 hojas de vida de las enfermeras jefes encontrando que cumplen con el perfil requerido por la IPS

1.1

1.1

1,3

Por cada especialidad ofrecida, debe haber un Mdico especialista de disponibilidad quien ser el responsable del paciente. El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, puede ser realizado por Mdico general permanente. Enfermera y Auxiliar en Enfermera permanentes.

Se verifica el recurso humano (mdicos) con el listado de turnos de mdicos

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INFRAESTRUCTURA SERVICIO HOSPITALIZACION MEDIANA COMPLEJIDAD
NUMERAL ESTANDAR INFRAESTRUCTURA CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

2.1

2.1

Los servicios de Urgencias, Hospitalarios Quirrgicos y/o Obsttricos, solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud. Las instalaciones elctricas (Tomas, Interruptores, Lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. Las instituciones donde se presten servicios de Internacin, Obstetricia, Urgencias y recuperacin Quirrgica cuentan con ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos de las anteriores reas cuentan con: Duchas o aspersores tipo ducha telfono. Gases medicinales: oxgeno y vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador, aire medicinal y succin. La institucin garantiza el suministro de: Agua Energa elctrica y Sistemas de comunicaciones. En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, servicios hospitalarios o de apoyo de imgenes diagnosticas y/o vacunacin, cuenta con fuente de energa de emergencia. .

El servicio es exclusivo

Se verifican las habitaciones del segundo y tercer piso verificando el cumplimiento de los baos con ducha telfono ya que no se cuenta con rea para el lavado de patos. El lavado de patos se realiza en los baos de las habitaciones

2.1

No se cuenta con fuente de energa de emergencia la que actualmente existe se encuentra desactivada

NUMERAL

ESTANDAR INFRAESTRUCTURA

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

2.1

En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos: salas de ciruga, salas de partos, cubculos de UCI, consultorios odontolgicos, laboratorios, servicio transfusional, terapia respiratoria, esterilizacin, preparacin de medicamentos, depsitos de almacenamiento de residuos, los pisos debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin. Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero. Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin. Existe un ambiente de uso exclusivo que funciona como depsito final para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos (Biosanitarios, anatomopatolgicos, cortopunzantes). Cuentan con ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos cuentan con: Duchas o aspersores tipo ducha telfono. Gases medicinales: oxgeno y vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador, aire medicinal y succin. La institucin garantiza el suministro de: Agua Energa elctrica y Sistemas de comunicaciones.

Se recomienda realizar emboquillado de las baldosas presenta fisuras

2.1

Se recomienda realizar emboquillado de las baldosas presenta fisuras

2.1

Se verifica en el tercer y cuarto piso los ambientes de trabajo sucio Se verifican los mesones del rea de preparacin de medicamentos Se recomienda realizar mantenimiento de las paredes presentan humedad

2.1

2.1

2.1

se verifica el lavado de patos en cada una de las habitaciones. Cuentan con tomas de oxigeno y soportan con balas de oxigeno.

2.1

Los depsitos finales para el almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos cuentan con: Acceso restringido Sealizacin, Protegido contra aguas lluvias. Iluminacin Ventilacin Paredes lisas, impermeables y lavables. Pisos lisos, impermeables lavables, con pendiente al interior y sistema de drenaje interno. Disponibilidad de agua para procesos de lavado Elementos de proteccin que impidan el acceso de vectores y roedores. Existe un ambiente de uso exclusivo que funciona como depsito final para almacenamiento de residuos hospitalarios comunes que cuentan con las caractersticas de los depsitos finales para el Cuenta con sistema de energa de emergencia Garantiza los servicios de suministro de agua con tanques de almacenamiento de agua

Se verifican las reas destinadas para deposito final de residuos, la IPS no cuenta con depsitos temporales, la ruta sanitaria se contempla para depsitos finales y no depsitos temporales

2.1 2.1

X X

Se encuentra en el momento fuera de servicio

2.1 Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. 2.1 Los ascensores son camilleros

X X

Se recomienda realizar mantenimiento ala rea presenta humedad

2.1

cuentan con un ambiente exclusivo para manejo de ropa sucia

Se evidencia rea para el manejo de ropa sucia sin embargo se recomienda utilizar las tapas de las canecas durante la auditoria al servicio de hospitalizacin se evidencian las canecas destapadas

2.1

Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida con las siguientes caractersticas El acceso al servicio es independiente y exclusivo. Iluminacin y ventilacin natural y/o artificial. Unidad sanitaria. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.

Ambientes reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados. 2,3

NUMERAL

ESTANDAR INFRAESTRUCTURA

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Estacin de enfermera que cuenta con: rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite visualizar las circulaciones de las habitaciones de Hospitalizacin o cuenta con un sistema alternativo para este fin. Sistemas de llamado de enfermeras por cama. Ambiente exclusivo para trabajo limpio Ambiente exclusivo para trabajo sucio. 2,3 Habitaciones de hospitalizacin. La capacidad mxima por habitacin es de cuatro (4) camas para adultos y seis (6) camas para pediatra. Los cuartos de hospitalizacin disponen de bao. Los baos cuentan con los accesorios de soporte para la movilidad de pacientes. Las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de ruedas Las puertas de los baos abren hacia afuera o cuentan con un sistema que les permita ser abiertas con facilidad 2,3 Cuando se tengan habitaciones de aislamiento adems de las condiciones de Hospitalizacin en todas las complejidades, tienen las siguientes caractersticas. Antecmara con mesn de trabajo que incluye poceta y lavamanos. Cuenta con bao. Ventilacin mecnica con presin negativa. 2,3

Se evidencia que el llamado de enfermera del tercer piso de hospitalizacin se encuentra fuera de servicio. Por declaracin de la administradora hace dos meses se encuentra fuera de servicio

La IPS cuenta con habitaciones unipersonales, impersonales y mltiples en las habitaciones mltiples se evidencian mximo 5 camas peditricas

Las habitaciones destinadas para el aislamiento no cuentan con mesn de trabajo, poceta y tampoco ventilacin mecnica.

X 2,3 Cuentan con un ambiente exclusivo para manejo de ropa sucia

No cuenta con ambiente exclusivo para el manejo de ropa sucia

Adems de las condiciones de Hospitalizacin en todas las complejidades, tienen las siguientes caractersticas. Las ventanas cuentan con sistemas de seguridad para los nios. Las instalaciones elctricas disponen de un sistema o mecanismo que impida que los nios puedan lesionarse. Cuando se trata de lactantes espacio acondicionado para baarlos y vestirlos Cuando se tenga ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales (antes llamado lactario) dispone de los siguientes espacios: Espacio de trabajo para procesos sucios Espacio de trabajo para procesos limpios. Espacio de trabajo para procesos estriles. Mesn de trabajo que incluye poceta y lavamanos. Los espacios cuentan con paredes, pisos y cielorrasos, lisos impermeables y lavables. 2,4

Se observa que las ventanas cuenta con sistemas de seguridad al igual que las tomas elctricas.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

NUMERAL ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

3,1

3,1

Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. El mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo. resucitador manual, laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, gua de intubacin para adulto y peditrica segn el tipo de poblacin que atienda. Adicionalmente en hospitalizacin disponibilidad de: Succionador, Se dispone de oxgeno y vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador Electrocardigrafo, Bombas de infusin si manejan medicamentos de goteo estricto, Glucmetro, Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados y Silla de ruedas.

Se solicita el listado de equipos con el cual cuenta el servicio de hospitalizacin para tomar una muestra representativa de equipos y lograr auditar las hojas de vida de los mismos el mantenimiento de los equipos lo realiza proveedor externo como CR equipos. Se evidencia contrato Se verifican los insumos en carro de paro de cada piso

3,2

Se realiza seguimiento a las hojas de vida del succionador y las camas hospitalarias elctricas

3,2

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIN SERVICIO DE HOSPITALIZACIN
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

4,1

La institucin tiene registros que incluyen todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, registro sanitario expedido por el INVIMA, fecha de vencimiento y presentacin comercial. Para dispositivos mdicos registros que incluyan nombre y marca del dispositivo, serie cuando aplique, presentacin comercial, registro sanitario expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, la clasificacin de acuerdo al riesgo que se encuentra dentro del registro sanitario o permiso de comercializacin y vida til si aplica. La Institucin tiene definidas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, devolucin y descarte de medicamentos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos x y dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin, cuando aplique. Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reus de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Para ello s e debe tener docum entado el procedim iento Ins titucional para el reus de cada uno de los dis pos itivos m dicos que incluya la lim pieza, des infeccin, em paque, rees terilizacin y nm ero lm ite de res os , cum pliendo con los requis itos de s eguridad y funcionam iento de los dis pos itivos m dicos , es tablecidos por el fabricante.

Se verifican dos medicamentos encontrado en el rea de preparacin de medicamentos (rea limpia) acetaminofn y remitidita cuentan con recepcin tcnica en la farmacia

4,1

Se verifica el protocolo de adquis icin y alm acenam iento de m ues tras

4,1

La IPS cuenta con protocolo para el us o y reus de dis pos itivos m dicos s in em bargo s e recom ienda la s ocializacin del protocolo con todo el pers onal m edico y param dico

4,1

La IPS cuenta con protocolo para el us o y reus de dis pos itivos m dicos s in em bargo s e recom ienda la s ocializacin del protocolo con todo el pers onal m edico y param dico

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES SERVICIO DE SERVICIO DE HOSPITALIZACIN
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin. El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma El prestador cuenta con Lista de chequeo de los diferentes procedimientos donde se incluye el consentimiento informado CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

5,1

Se verifica a travs del cronograma de capacitacin Se verifica solo el cubrimiento del 80 % del personal del servicio de hospitalizacin Se verifica lista de cheque para el cumplimiento de los consentimientos informados Se verifica a travs del acta de vigilancia epidemiolgica las 10 primeras causas de morbimortalidad y la revisin de las guas Se verifican los indicadores de infecciones con un resultado de 0% para el mes de enero y febrero El indicador de mortalidad se encuentra en 0% Las acciones tomadas para minimizar los posibles riesgos se encuentran en los comits de eventos adversos Se cuenta con el manual de residuos hospitalarios se verifica la socializacin a todo el personal a travs de lista de asistencias Se realiza a travs de formatos para el reporte de eventos adversos y se analizan en el comit el cual se realiza mensualmente

5,1

5,1

5,1 El prestador cuenta con las guas para las principales patologas que atiende en cada servicio clnico

5,1

5,1

Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radioactivo, acorde a las caractersticas del prestador

5,1

5,1

La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan nuevas ocurrencias de nuevos eventos adversos Los servicios que incluyan dentro de sus actividades administracin de medicamentos, debern contar con procesos definidos de los correctos desde la prescripcin, hasta la administracin de los medicamentos. Que incluya como mnimo los siguientes correctos:

5,1 a. Usuario Correcto b. Medicamento Correcto c. Dosis Correcta d. Hora Correcta e. Va Correcta

Se verifica la gua de administracin de medicamentos la cual cuanta con cinco correctos

5,3

Cuenta con un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes Cuenta con guas, procedimientos o manuales para: Revisin del equipo de reanimacin en cada turno. Solicitud de interconsultas. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.

Cuentan con todas las guas de manejo.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES SERVICIO DE URGENCIAS
NUMERAL 6,1 ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica CUMPLE X NO OBSERVACIONES Cuenta con historia clnica sistematizada Se verifica historia clnica de la paciente Rafaela Lpez, Carol Tique, Liliana Duarte, Sofa Guerrero

6,1

Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y si es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad, seguridad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin y anamnesis y con el componente de anexos Las historias clnicas y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que los pacientes aprueben o no documentalmente los procedimientos e intervenciones en salud a que van a ser sometidos, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin. Cuentan con un procedimiento para reportar, analizar y gestionar los eventos adversos, de acuerdo a los lineamientos de la poltica de seguridad del paciente de la institucin que garantice la confidencialidad del paciente y del equipo de salud que lo atendi. cuando est indicado. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento

6,1

Se evidencia protocolo de manejo y conservacin de la historia clnica

6,1

Se evidencia protocolo de manejo y conservacin de la historia clnica. Se evidencia la utilizacin de siglas en algunas historias clnicas por lo cual se informa al coordinador medico la importancia de no utilizar siglas en las mismas

6,1

Se auditan 10 historias clnicas del servicio de urgencias donde se identifican los consentimientos informados, se recomienda registrar l fecha en la que se diligencia el consentimiento informado Se cuenta con protocolo para el reporte y anlisis de eventos adversos el cual contempla la confidencialidad Se cuenta con permisos segn corresponda para el acceso a la historia clnica.

6,1

6,1

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES SERVICIO DE HOSPITALIZACIN
NUMERO ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS. Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes. Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros). Disponibilidad de medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Si el servicio est dentro de una Institucin Hospitalaria debe haber una coordinacin con el servicio de Urgencias y el Sistema Organizado de alerta de la Institucin con el fin de responder en forma inmediata a la atencin de urgencia. Manejo de los posibles eventos en la consulta antes de la remisin. Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la contrarreferencia de pacientes, que incluye como mnimo: Conducta adoptada Necesidades de intervenciones futuras y seguimiento. Requerimientos de rehabilitacin. Niveles de complejidad requeridos CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

8,1

Cuentan con procedimiento de referencia y contrareferencia de pacientes hospitalizados

8,1

cuentan con contrato para el traslado de pacientes urgentes con Andiasistencia, el traslado de pacientes es repposnabilidad de la EPS

8,1

Reunin de cierre

REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento: Servicio de Hospitalizacin Fecha: 14/03/2012
Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de hospitalizacin

Alcance: Aplica para el servicio de hospitalizacin

Conformidades: Se identifica que el servicio de urgencias cuenta con el recurso humano necesario para la prestacin del servicio.

Se evidencia el cumplimiento de los documentos del servicio como guas y protocolos de manejo Se evidencia programa para la prevencin de eventos adversos Se observa el compromiso de los lideres de proceso por el cumplimiento de los requisitos de la normatividad y de la organizacin. No conformidades mayores : Se identifica que en el momento de la auditoria se incumple el numeral 2.1 estndar 2 de infraestructura ya que se cuenta con planta elctrica pero no se encuentran en adecuadas condiciones para la prestacin del servicio En auditoria realizada al servicio de hospitalizacin se evidencia incumplimiento del estndar dos (infraestructura) numeral 2.3 debido a que no se cuenta con habitacin para aislamiento de pacientes con Antecmara con mesn de trabajo que incluye poceta y lavamanos. Cuenta con bao. Ventilacin mecnica con presin negativa. rea exclusiva para el almacenamiento de ropa sucia. En auditoria realizada al servicio de hospitalizacin se evidencia incumplimiento al cronograma de mantenimiento preventivo de infraestructura por lo que se evidencia deterioro de algunas reas como el rea limpia del tercer piso se evidencia desgaste en los guarda escobas y fisuras en el techo. En auditoria realizada al servicio de hospitalizacin se observa que las habitaciones de aislamiento adems de las condiciones de Hospitalizacin en todas las complejidades, no cuentan con las siguientes caractersticas. Antecmara con mesn de trabajo que incluye poceta y lavamanos. Cuenta con bao. Ventilacin mecnica con presin negativa. No conformidades menores: En auditoria realizada se evidencia que de las 6 historias clnicas auditadas dos de ellas cuentan con siglas en el registro medico.
Conclusiones: Se puede observar que el servicio de hospitalizacin cumple con los requisitos mnimos para la prestacin del servicio. Se evidencia compromiso de los lideres de proceso para el cumplimiento de los requisitos establecidos. Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento: 15 DE MARZO DE 2012
AUDITOR LIDER AUDITORES : Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador medico de hospitalizacin SI X

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Informe general

INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 1 PROCESO / PROCEDIMIENTO: SERVICIO DE HOSPITALIZACIN FECHA AUDITORIA: 14 Marzo 2012 FECHA INFORME: 14 Marzo 2012

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de hospitalizacin Alcance: Aplica para el servicio de hospitalizacin
Participantes: Coordinador de Medico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones CONFORMIDADES Se identifica que el servicio de hospitalizacin cuenta con el recurso humano necesario para la prestacin del servicio al igual que con los equipos para la prestacin del servicio. Se evidencia el conocimiento de la norma por parte de los lideres de proceso en cuanto al proceso de hospitalizacin Las guas, protocolos y manuales cumplen con los requisitos de norma y los establecidos por la organizacin

NO CONFORMIDAD MAYOR En auditoria realizada el 13 de marzo al servicio de urgencias se identifica que incumplimiento del numeral 2.1 estndar 2 de infraestructura ya que se cuenta con planta elctrica pero no se encuentran en adecuadas condiciones para la prestacin del servicio (No esta en funcionamiento hace dos meses) En auditoria realizada el 14 de marzo al proceso de hospitalizacin se evidencia incumplimiento del estndar 2 de infraestructura numeral 2.3 debido a que el tercer piso de hospitalizacin no cuenta con llamado de enfermera En auditoria realizada al servicio de hospitalizacin se observa que las habitaciones de de aislamiento adems de las condiciones de Hospitalizacin en todas las complejidades, no cuentan con las siguientes caractersticas. Antecmara con mesn de trabajo que incluye poceta y lavamanos. Cuenta con bao. NO CONFORMIDAD MENOR

ACCIONES A IMPLEMENTAR Solicitar Mantenimiento inmediato de la planta elctrica al proceso de mantenimiento para garantizar la prestacin del servicio en caso de urgencias.

RESPONSABLE

FECHA

Jefe Administradora

17/03/2012

Gestionar el mantenimiento del llamado de enfermeria del tercer piso

Jefe Administradora

30/03/2012

Relizar adecuacin de la habitacin de aislamiento para el cumplimiento de los requisitos ACCIONES A IMPLEMENTAR

Jefe Administradora / Jefe de Mantenimeinto

30/04/2012

RESPONSABLE

FECHA

Socializar con el perosnal medico En auditoria realizada se evidencia que de las 6 historias y paramedico la importancia de la clinicas auditadas dos de ellas cuentan con siglas en el no utilizacin de siglas en las registro medico. Sofia Guerrero, Alejandra Dominguez historias clinicas En auditoria realizada al servicio de hospitalizacin se evidencia incumplimiento al cronograma de mantenimiento preventivo de insfraestructura por lo que se evidneica deterioro de algunas areas como el area limpia del tercer piso se evidencia desgaste en los guardaescobas y fisuras en el techo. Realizar ajustes al cronograma de mantenimiento preventivo para lograr el cumplimiento del mismo y mejorar las reas

Coordinador Medico de Urgencias

30/03/2012

Jefe de Mantenimiento

30/03/2012

CONCLUSIONES Se puede observar que el servicio dehospitalizacin cumple en trminos generales cumple con los requisitos mnimos de habilitacin, sin embargo es importante realizar mayor seguimiento al cronograma de mantenimiento y cronograma de capacitaciones

AUDITOR LIDER: Bibiana Bohrquez

AUDITORES; Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

8.5 SERVICIO DE FARMACIA Plan de Auditoria

PLAN DE AUDITORA
Proceso : Servicio Farmacutico CRITERIOS: Propuesta nueva resolucin de habilitacin

OBJETIVO:

Verificar el grado de cumplimiento de los estndares de habilitacin de la nueva propuesta en el servicio farmacutico

ALCANCE: LUGAR ACTIVIDADES

Aplica para el proceso de farmacia de la IPS Clnica Peditrica Servicio de hospitalizacin Clnica peditrica PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES

Estndar Talento Humano

Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Gestin humana

Oficina Administrativa

16/03/2012

Estndar de Infraestructura

Servicio Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am farmacutico / IPS Mantenimiento en general

16/03/2012

Estndar Dotacin y Mantenimiento

Carolina Jimnez / Jefe de 9:45 am /10:45 am Tecnologa Biomdica

Servicio Farmacutico/ Oficina Administrativa

16/03/2012

Estndar Medicamentos, dispositivos mdicos otros insumos y su gestin

Bibiana Bohrquez / Regente de Farmacia

9:45 am /10:45 am

Servicio farmacutico / Servicio Farmacutico

16/03/2012

Carolina Jimnez / Regente 11:00 a m / 12:15 Estndar procesos de Farmacia Prioritarios Asistenciales m

Servicio farmacutico

16/03/2012

Estndar Historias Clnicas Bibiana Bohrquez / Jefe de 11:00 a m / 12:15 Archivo y Registros Asistenciales m

Servicio farmacutico

16/03/2012

AUDITOR LIDER: Bibiana Bohrquez AUDITORES: Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Notificacin de la auditoria

NOTIFICACION AUDITORA
Proceso/Procedimiento: S ervicio de Farmacutico Fecha: 16/03/2012 Para: Coordinador Medico De: Estudiantes Especializacin Gerencia de Auditoria en Salud

Objetivos: Verificar el cumplimiento de la nueva propuesta de estndares de habilitacin en el servicio farmacutico

Alcance : Aplica para el servicio farmacutico de la clnica peditrica

Participantes: Regente de Farmacia Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Documentacin necesaria: Hojas de Vida del recurso humano, Hoja de vida de equipos, Cronograma de capacitacin, Cronograma de mantenimientos preventivo de equipos e infraestructura, lista de medicamentos, guas y protocolos de manejo, acceso a historias clnicas y soportes. Recepcin tcnica de medicamentos Auditor lder: Carolina Jimnez Cordialmente: Auditores: Bibiana Bohrquez Recibido:

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Reunin de apertura

REUNIN DE APERTURA
Proceso: Servicio Farmacutico Fecha: 16/03/2012 Participantes: Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones NOMBRE Evelgica Cruz Edith Puerto Edwin Salazar Deisy Quintero Oswaldo Moncaleano CARGO Regente de Farmacia Jefe Tecnologa Biomdica Jefe de Mantenimiento Jefe Administrativa Coordinador Historias Clnicas FIRMA

Objetivos: Verificar el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin teniendo en cuenta la nueva propuesta de estndares en el servicio de farmacutico, sensibilizando a todos los participantes que hacen parte de cada uno de los estndares sobre la importancia del cumplimiento de cada uno de los requisitos. Alcance: Aplica para el servicio farmacutico de la IPS Clnica Peditrica

Revisin y Ajustes al Plan : Se realiza revisin del plan por las partes el cual es aprobado y no realizan ajustes al mismos.

Se tiene conocimiento de SI X Se tiene conocimiento de Programacin Reunin

los tipos de hallazgos por parte de los auditados? ( Conformidades, No conformidades mayores y menores) NO S SI XI NO informes de auditorias previos? de Cierre : El cierre de la auditoria se realiza el 16 de marzo a las 2:30 pm

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Lista de chequeo

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO HUMANO SERVICIO FARMACEUTICO

NUMERAL

ESTANDAR TALENTO HUMANO El talento humano en salud, cuenta con el ttulo expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el estado. En caso de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidacin El talento por humano en salud con los requisitos expedida el Ministerio decumple Educacin. legales de formacin y entrenamiento certificado en las profesiones y especialidades formalmente reconocidas por el estado, en el mbito de los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil exigido para el cargo.

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

1.1

1.1

Se verifican hojas de vida en conjunto con el menual de perfiles del cargo

1.28

Qumico Farmacutico o Tecnlogo en regencia de farmacia. En caso de no haber disponibilidad de estos profesionales se podr contar con Auxiliar en servicio Farmacutico. El personal ser de carcter presencial para instituciones hospitalarias.

El servicio cumple con regente de farmacia y auxilair de farmacia, el horario del regente de farmacia es de 8 horas diarias

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INFRAESTRUCTURA SERVICIO FARMACEUTICO

NUMERAL ESTANDAR INFRAESTRUCTURA CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

2.1

Los depsitos finales para el almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos cuentan con: Acceso restringido Sealizacin, Protegido contra aguas lluvias. Iluminacin Ventilacin Paredes lisas, impermeables y lavables. Pisos lisos, impermeables lavables, con pendiente al interior y sistema de drenaje interno. Disponibilidad de agua para procesos de lavado Elementos de proteccin que impidan el acceso de vectores y roedores. Cuenta con sistema de energia de emergencia

2.1 2.1 2.1 Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. 2.1 cuentan con un ambiente exclusivo para manejo de ropa sucia Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida con las siguientes caractersticas El acceso al servicio es independiente y exclusivo. X Garantiza los servicios de suministro de agua con tanques de almacenamiento de agua X X

Se encuentra en mantenimiento

2.1

2,5

2,5

rea fsica exclusiva, garantiza un sistema de ventilacin natural y/o artificial y condiciones de temperatura y humedad relativa, de acuerdo con lo recomendado por el fabricante Cuenta con un rea de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de seguridad pertinentes. Dispondr de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen, de conformidad con

X
es importante realizar el control de la temperatura diariamente

2,5

la normatividad aplicable a cada uno de ellos.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO SERVICIO FARMACEUTICO

NUMERAL ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

3,1

Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. El mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo.

Se evidneica el mantenimeinto realizado a los termometros del area

3,1

La dotacin y muebles necesarios para la seleccin, adquisicin, recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de cadena de frio, medicamentos fotosensibles) y dispensacin de los medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin de los procesos que ofrezcan de acuerdo a las recomendaciones dadas por el fabricante. 3,23 Contar con la dotacin necesaria para la cadena de

Se evidencia el cumplimiento de los implementos necesario para la cadena de frio sin embargo se recominda la utilizacin de elemntos de facil limpieza y desinfeccin Cuentan con neveras de icopor, se recomienda neveras plasticas para garantizar limpieza y desinfeccin Cuentan con nevera de icopor Se evidencia calibracin anual de los termometros Se realiza a travez de neveras y pilas

X 3,23 frio. Nevera para el manejo de medicamentos que X 3,23 requieran refrigeracin asegurando la cadena de fro. Termmetros, termos higrmetros para realizar seguimiento a las condiciones ambientales, debidamente calibrados Planes de contingencia y los equipos necesarios en caso de falla elctrica para mantener la cadena de fro.

3,23

3,23

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIN SERVICIO DE URGENCIAS ESTANDAR MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS NO NUMERAL CUMPLE OBSERVACIONES CUMPLE MDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIN Cuenta con registros donde incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, registro sanitario expedido por el INVIMA, fecha de vencimiento y presentacin comercial. Para dispositivos mdicos registros que incluyan nombre y marca del dispositivo, serie cuando aplique, presentacin comercial, registro sanitario expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, la clasificacin de acuerdo al riesgo que se encuentra dentro del registro sanitario o permiso de comercializacin y vida til si aplica. La Institucin tiene definidas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, devolucin y descarte de medicamentos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos x y dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin, cuando aplique. Se tienen definidas normas ins titucionales y procedimientos para el control de s u cumplimiento, que garanticen que no s e reus en dis pos itivos mdicos . En tanto s e defina la relacin y condiciones de reus o de dis pos itivos mdicos , los pres tadores de s ervicios de s alud podrn reus ar, s iempre y cuando definan y ejecuten procedimientos bas ados en evidencia cientfica que demues tren que el reproces amiento del dis pos itivo no implica reduccin de la eficacia y des empeo para la cual s e utiliza el dis pos itivo mdico ni ries go de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el us uario, con s eguimiento a travs del comit de infecciones Para ello s e debe tener documentado el procedimiento Ins titucional para el reus o de cada uno de los dis pos itivos mdicos que incluya la limpieza, des infeccin, empaque, rees terilizacin y nmero lmite de reus os , cumpliendo con los requis itos de s eguridad y funcionamiento de los dis pos itivos mdicos , es tablecidos por el fabricante. 4.1 Se evidenica que cuentan con recepcion tecnica de medicmentos y dispositivos medicos

4.1

4.1

4.1

Se evidenica guia de almacenamiento de medicamentos y dispositivos medicos la cual especifica lo que exigue la norma

Se verifica el protocolo para us o y reus o de dis pos itivos medicos

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES SERVICIO FARMACEUTICO
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES El pres tador tiene un program a de capacitacin y entrenam iento del pers onal en el tem a de s eguridad del paciente y en los principales ries gos de la atencin de la ins titucin. El program a debe m antener una cobertura del 90% del pers onal as is tencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la pres ente norm a El pres tador cuenta con las guas para las principales patologas que atiende en cada s ervicio clnico Se realizan acciones para intervenir los ries gos identificados a partir de la inform acin aportada por los indicadores de s eguim iento a ries gos Se evala el efecto de las acciones realizadas para la m inim izacin de los ries gos y s e retroalim enta el proces o. Se evala el efecto de las acciones realizadas para la m inim izacin de los ries gos y s e retroalim enta el El pres tador cuenta con m anual de bios eguridad, procedim ientos docum entados para el m anejo de los res iduos hos pitalarios infeccios os y/o de ries go biolgico y/o de ries go radioactivo, acorde a las caracters ticas del pres tador La ins titucin tiene un procedim iento para el reporte de evento advers o que incluye la ges tin para generar barreras de s eguridad que prevengan nuevas ocurrencias de nuevos eventos advers os Los s ervicios que incluyan dentro de s us actividades adm inis tracin de m edicam entos , debern contar con proces os definidos de los correctos des de la pres cripcin, has ta la adm inis tracin de los m edicam entos . Que incluya com o m nim o los s iguientes correctos : a. b. d. Us uario Correcto Medicam ento Correcto c. Dos is Correcta Hora Correcta e. Va Correcta CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

5,1

Se verifica a travez de cronogram a de capacitaciones Se evidencia capacitacin del 100% del pers onal del s ervicio

5,1

5,1

5,1

X Se realiza com it de farm acia y terapuetica donde s e evaluan los pos ibles eventos advers os

5,1

5,1

Se evidencia m anual de res iduos hos pitalarios

5,1

Cuentan con guia para s eguridad del paciente

5,1

Se evidencia en guia de m anejo para la adm is nitracin de m edicam entos

El servicio farmacutico ambulatorio Cuenta con: Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y procedimientos para la adecuada seleccin, adquisicin recepcin, almacenamiento, conservacin y manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo con las especificaciones establecidas por el laboratorio fabricante, diseados por qumico farmacutico teniendo en cuenta la Resolucin 1403 de 2007 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

Se encuentra registrado en el manual de residuos hospitalarios, se verifico el manual

5,15 Normas explcitas sobre restricciones para formulacin, realizacin de actividades de asesora farmacolgica y de frmaco-vigilancia por personal diferente al qumico farmacutico Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica por parte de personal diferente al qumico farmacutico X

5,15

X Se evidenica protocolo para el manejo de medicamenots y se revisan los libros se recomienda no realizar enmendaduras Se revisa la guia de manejo control de fechas de vencimiento

5,15

X 5,15 Procedimiento para el manejo de medicamentos de control. Procedimientos para el control de fechas de expiracin y mecanismos de baja de medicamentos.

5,15

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES SERVICIO FARMACEUTICO
NUMERAL 6,1 ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica CUMPLE X NO OBSERVACIONES Historia clinica sistematizada

6,1

Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y si es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad, seguridad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin y anamnesis y con el componente de anexos Las historias clnicas y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que los pacientes aprueben o no documentalmente los procedimientos e intervenciones en salud a que van a ser sometidos, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin. Cuentan con un procedimiento para reportar, analizar y gestionar los eventos adversos, de acuerdo a los lineamientos de la poltica de seguridad del paciente de la institucin que garantice la confidencialidad del paciente y del equipo de salud que lo atendi. cuando est indicado. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento

6,1

6,1

6,1

6,1

6,1

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES SERVICIO FARMACEUTICO
NUMERO ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS. Si el servicio est dentro de una Institucin Hospitalaria debe haber una coordinacin con el servicio de Urgencias y el Sistema Organizado de alerta de la Institucin con el fin de responder en forma inmediata a la atencin de urgencia. Manejo de los posibles eventos en la consulta antes de la remisin. Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la contrarreferencia de pacientes, que incluye como mnimo: Conducta adoptada Necesidades de intervenciones futuras y seguimiento. Requerimientos de rehabilitacin. Niveles de complejidad requeridos CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

8,1

Reunin de cierre

REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento: Servicio Farmacutico Fecha: 16/03/2012
Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio farmacutico

Alcance: Aplica para el servicio farmacutico

Conformidades: Se observa que el servicio farmacutico cuenta con el recurso humano calificado y comprometido con el proceso.

El servicio farmacutico cuenta con el registro de medicamentos de control especial sin embargo se recomienda no realizar enmendaduras ni tachones en el libro De acuerdo a la normatividad las formulas medicas de medicamentos de control especial deben tener sello de entregado por lo que se recomienda que el 100% de las formulas tengan el sello Se observa el cumplimiento de la normatividad en el proceso No conformidades mayores : No se evidencian

No conformidades menore s: En auditoria realizada al servicio de urgencias se evidencia incumplimiento al cronograma de mantenimiento preventivo de infraestructura por lo que se evidencia deterioro de algunas reas como el rea d se evidencia desge almacenamiento de lquidos en los guarda escobas y fisuras en el techo.
Conclusiones: Se puede observar que el servicio farmacutico cumple con los requisitos mnimos para la prestacin del servicio. Se evidencia compromiso de los lideres de proceso para el cumplimiento de los requisitos establecidos. Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento: 17 DE MARZO DE 2012
AUDITOR LIDER Jimnez AUDITORES : Bibiana Bohrquez / Carolina RESPONSABLE DE PROCESO: Regente de Farmacia SI X N

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Informe general

INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 1 PROCESO / PROCEDIMIENTO: SERVICIO FARMACEUTICO FECHA AUDITORIA: 16 Marzo 2012 FECHA INFORME: 17 Marzo 2012

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de Farmacia Alcance: Aplica para el servicio de farmacia
Participantes: Coordinador de Medico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones CONFORMIDADES Se identifica que el servicio defarmacia cuenta con el recurso humano necesario para la prestacin del servicio al igual que con los equipos para la prestacin del servicio. Se recomienda contar con el fisico de los informes enviados al fondo nacional de estuperfacientes. Se evidencia el conocimiento de la norma por parte de los lideres de proceso en cuanto al proceso de farmacia en especial al manejo y control de medicamentos de control especial Las guas, protocolos y manuales cumplen con los requisitos de norma y los establecidos por la organizacin. El libro de controlados se encuentra con registros al da NO CONFORMIDAD MAYOR ACCIONES A IMPLEMENTAR RESPONSABLE FECHA

No se identificaron

No se identificaron

NO CONFORMIDAD MENOR

ACCIONES A IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

FECHA

En auditoria realizada al servicio farmaceutico se evidencia incumplimiento al cronograma de mantenimiento preventivo de Realizar mantenimiento correctivo infraestructura por lo que se evidencia deterioro de las medias a las medias caas caas del servicio farmaceutico.

Jefe de Mantenimiento

30 de abr de 12

CONCLUSIONES Se puede observar que el servicio de farmacia cumple en trminos generales con los requisitos mnimos de habilitacin. Se recominda imprimir los reportes del envio de los medicamentos de control especial al fondo nacional de estuperfacientes. Soportar con listados de asistencia las capacitaciones al personal de farmacia. AUDITOR LIDER: Bibiana Bohrquez AUDITORES; Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

8.6 SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO Plan de Auditoria

PLAN DE AUDITORA
Proceso : Servicio de laboratorio clnico CRITERIOS: Propuesta nueva resolucin de habilitacin

OBJETIVO:

Verificar el grado de cumplimiento de los estndares de habilitacin de la nueva propuesta en el servicio de laboratorio clnico

ALCANCE: LUGAR ACTIVIDADES

Aplica para el proceso delaboratorio clinico de la IPS Clnica Peditrica Servicio de laboratorio clnico Clnica peditrica PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES

Estndar Talento Humano

Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Gestin humana

Oficina Administrativa

15/03/2012

Estndar de Infraestructura

Servicio de Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Laboratorio Clnico Mantenimiento / IPS en general

15/03/2012

Estndar Dotacin y Mantenimiento

Carolina Jimnez / Jefe de 9:45 am /10:45 am Tecnologa Biomdica

Laboratorio Clnico / Oficina Administrativa

15/03/2012

Estndar Medicamentos, dispositivos mdicos otros insumos y su gestin

Bibiana Bohrquez / Regente de Farmacia

9:45 am /10:45 am

Laboratorio Clnico / Servicio Farmacutico

15/03/2012

Estndar procesos Prioritarios Asistenciales

Carolina Jimnez / Coordinador medico coordinadora de enfermera

11:00 a m / 12:15 Laboratorio Clnico m

15/03/2012

Estndar Historias Clnicas Bibiana Bohrquez / Jefe de 11:00 a m / 12:15 Archivo y Registros Asistenciales m

Laboratorio clnico / rea administrativa

15/03/2012

Estndar Interdependencia de Servicios

Carolina Jimnez / Coordinador medico

1:30 pm a 2:00 pm Laboratorio Clnico

15/03/2012

Estndar Referencia y Contra referencia de Pacientes

Bibiana Bohrquez / Oscar 1:30 pm a 2:00 pm Laboratorio Clnico Charry

15/03/2012

AUDITOR LIDER: Carolina Jimnez

AUDITORES: Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Notificacin de la auditoria

NOTIFICACION AUDITORA
Proceso/Procedimiento: S ervicio de Laboratorio Clnico Fecha: 15/03/2012 Para: Coordinadora Laboratorio Clnico De: Estudiantes Especializacin Gerencia de Auditoria en Salud

Objetivos: Verificar el cumplimiento de la nueva propuesta de estndares de habilitacin en el servicio de laboratorio clnico

Alcance : Aplica para el servicio de laboratorio clnico de la clnica peditrica

Participantes: Coordinadora de laboratorio clnico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Coordinador de Admisiones Documentacin necesaria: Hojas de Vida del recurso humano, Hoja de vida de equipos, Cronograma de capacitacin, Cronograma de mantenimientos preventivo de equipos e infraestructura, lista de medicamentos, guas y protocolos de manejo, acceso a historias clnicas y soportes. Auditor lder: Carolina Jimnez Auditores: Carolina Jimnez

Cordialmente:

Bibiana Bohorquez

Recibido: Monica Cogua

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French Reunin de apertura

REUNIN DE APERTURA
Proceso: Servicio de Laboratorio Clnico Fecha: 15/03/2012 Participantes: Coordinador de Laboratorio Clnico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones NOMBRE Mnica Cogua Edith Puerto Edwin Salazar Deisy Quintero Oscar Charly Oswaldo Moncaleano CARGO Coordinadora Laboratorio Clnico Jefe Tecnologa Biomdica Jefe de Mantenimiento Jefe Administrativa Coordinador Admisiones Coordinador Historias Clnicas FIRMA

Objetivos: Verificar el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin teniendo en cuenta la nueva propuesta de estndares en el servicio de laboratorio clnico, sensibilizando a todos los participantes que hacen parte de cada uno de los estndares sobre la importancia del cumplimiento de cada uno de los requisitos. Alcance: Aplica para el servicio de laboratorio clnico de la IPS Clnica Peditrica

Revisin y Ajustes al Plan : Se realiza revisin del plan por las partes el cual es aprobado y no realizan ajustes al mismos.

Se tiene conocimiento de los tipos de hallazgos por parte de los auditados? ( Conformidades, No conformidades mayores y menores) SI X NO S SI XI NO Se tiene conocimiento de informes de auditorias previos? Programacin Reunin de Cierre : El cierre de la auditoria se realiza el 15 de marzo a las 2:30 pm

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Lista de chequeo

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO HUMANO SERVICIO LABOROTORIO CLINICO

NUMERAL

ESTANDAR TALENTO HUMANO El talento humano en salud, cuenta con el ttulo expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el estado. En caso de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidacin expedida por el Ministerio de Educacin. El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de formacin y entrenamiento certificado en las profesiones y especialidades formalmente reconocidas por el estado, en el mbito de los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil exigido para el cargo. Bacterilogo o Mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en una de las reas del laboratorio clnico. Adems podrn contar con personal profesional del rea de la salud, con entrenamiento certificado, autorizada para ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con Auxiliar(es) de Laboratorio Clnico. Adems de lo anterior, si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea deber contar con Bacterilogos especializados o con entrenamiento certificado en el rea.

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES Verificacin de las hojas de vida de las cuatro bacteriologas con las que cuenta el servicio Se realiza la verificacin del manual de funciones y perfiles establecido por la IPS

1.1

1.1

1,37

Verificacin de las hojas de vida de las cuatro bacteriologas con las que cuenta el servicio

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INFRAESTRUCTURA SERVICIO LABORATORIO CLINICO

NUMERAL ESTANDAR INFRAESTRUCTURA Las instalaciones elctricas (Tomas, Interruptores, Lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES Se realiza recorrido por el servicio de tomas de muestras X No se cuenta con sistema de energia de emergencia Se verifica a traves del cronograma de mantenimiento

2,1

2.1

Cuenta con sistema de energia de emergencia Garantiza los servicios de suministro de agua con tanques de almacenamiento de agua Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida con las siguientes caractersticas El acceso al servicio es independiente y exclusivo. Iluminacin y ventilacin natural y/o artificial. Unidad sanitaria. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. Los deps i tos fi na l es pa ra el a l ma cena mi ento de l os res i duos hos pi ta l a ri os pel i gros os cuenta n con: Acces o res tri ngi do Sea l i za ci n, Protegi do contra a gua s l l uvi a s . Il umi na ci n Venti l a ci n Pa redes l i s a s , i mpermea bl es y l a va bl es . Pi s os l i s os , i mpermea bl es l a va bl es , con pendi ente a l i nteri or y s i s tema de drena je i nterno. Di s poni bi l i da d de a gua pa ra proces os de l a va do El ementos de protecci n que i mpi da n el a cces o de vectores y roedores . Exi s te un a mbi ente de us o excl us i vo que funci ona como deps i to fi na l pa ra a l ma cena mi ento de res i duos hos pi ta l a ri os comunes que cuenta n con l a s ca ra cters ti ca s de l os deps i tos fi na l es pa ra el a l ma cena mi ento de l os res i duos hos pi ta l a ri os pel i gros os X

2.1

2.1

La poceta es compartida con el servicio de urgencias

2.1

Se recomi enda rea l i za r ma nteni mi ento a l a s pa redes del rea de res i duos hos pi ta l a ri os s e evi denci a humeda d

NUMERAL

ESTANDAR INFRAESTRUCTURA Cuenta con l os s i gui entes a mbi entes , rea s o es pa ci os y ca ra cters ti ca s . Sa l a de es pera (Puede s er compa rti da con otros s ervi ci os ). Di s poni bi l i da d de uni da d s a ni ta ri a di s cri mi na da por s exo. rea o cubcul o pa ra toma de mues tra s con s uperfi ci e de tra ba jo pa ra es te fi n. Mes n de tra ba jo que i ncl uye poceta pa ra l a va do de ma teri a l . En s ta no debe ha ber tel a o ma dera expues ta , debe es ta r cubi erta con ma teri a l es l a va bl es . Mes n s l i do pa ra l a centri fuga . La va ma nos . Di s poni bi l i da d de Ambi ente excl us i vo de a s eo que i ncl uye poceta . (Apl i ca pa ra toma de mues tra s ubi ca da s en s edes i ndependi entes a l l a bora tori o cl ni co). Cuenta con l os s i gui entes a mbi entes , rea s o es pa ci os y ca ra cters ti ca s . Sa l a de es pera (Puede s er compa rti da con otros s ervi ci os ) Di s poni bi l i da d de uni da d s a ni ta ri a di s cri mi na da por s exo. rea de recepci n, i nforma ci n y entrega de res ul ta dos . Ambi ente tcni co de procedi mi entos que debe conta r con l a s s i gui entes ca ra cters ti ca s : Secci ones o rea s s epa ra da s e i denti fi ca da s . rea a dmi ni s tra ti va . Mes ones de tra ba jo. Ducha ma nua l o l a va ojos . La va ma nos . Es pa ci o pa ra l a va do de ma teri a l

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

2,21

La uni da d s a ni ta ri a es compa rti da con el s ervi ci o de hos pi ta l i za ci n a l i gua l que l a s a l a de es pera

2,22

2,22

Cuenta n con a rea a dmi s ni tra ti va s epa ra de del a rea de proces a mi ento de mues tra s

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO SERVICIO LABORATORIO CLINICO NUMERAL ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES Se verifican los equipos de manera visual y por lista de equipos Se realiza la verificacin del manual de residuos hospitalarios donde incluye el servicio de El mantenimiento de los equipos se realiza tres veces al ao

3.1

3.1

Contar con los elementos necesarios para la disposicin de desechos.

3.1

Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique El mantenimiento de los equipos biomdicos debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo Los equipos necesarios segn las muestras que tomen Los laboratorios clnicos debern tener los equipos Manuales, semi-automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen.

3.1

Se contrata con proveedor externo

3,29

Se cuenta con centrifuga Se evidencian los equipos necesarios como centrifuga

3.3O

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDARMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIN SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO

NUMERAL

ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

4,1

Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reuso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Para ello se debe tener documentado el procedimiento Institucional para el reuso de cada uno de los dispositivos mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin y nmero lmite de reusos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, establecidos por el fabricante. En el servicio se debe contar con los registros y soportes de la adquisicin, recepcin, almacenamiento y uso de los dispositivos mdicos utilizados para la toma de muestras, adems tener el control de existencias a travs del kardex. Se tiene el control de existencias a travs del krdex. En el servicio de atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivos para pruebas de tamizaje.

En el servicio de toma de muestras no realizan la reutilizacin de insumos

4,1

No se reutilizan dispositivos medicos

4,3

Se verifica el kardex donde se realiza el registro de los reactivos que ingresan al servicio controlando fechas de vencimiento, lote y registro invima

4,4

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO

NUMERAL

ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES Se realiza seguimiento del indicador de eventos adversos del area de toma de muestras encoentrando indicaodr del 1% de venopunciones cumplen con el comit de eventos adversos pero no se evidencia el seguimiento a los planes de mejoramiento Se evidencia manual de residuos hospitalarios del laboratorio clinico Se evidencia formato para el reprote de eventos adveros y los planes de mejoramiento son planteados en comit

5,1

Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos

5,1

Se evala el efecto de las minimizacin de los riesgos Se evala el efecto de las minimizacin de los riesgos

acciones realizadas para la y se retroalimenta el proceso. acciones realizadas para la y se retroalimenta el proceso.

5,1

El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radioactivo, acorde a las caractersticas del prestador

5,1

5,19

La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan nuevas ocurrencias de nuevos eventos adversos Cuenta con : Manual de toma, transporte, conservacin y Remisin de Muestras. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra. Protocolo de empaque, embalaje y trasporte de muestras. Cuenta con : Programa de control de calidad Interno y externo y sus respectivos Manuales. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. Manual de toma, transporte y Remisin de Muestras. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas y material de vidrio Y otro tipo de material que sea reusado. Manuales de manejo y limpieza de equipos. Manual de esterilizacin si aplica Los manuales cuentan con un registro de que todo el personal los conoce, se revisan cada ao y las actualizaciones estn documentadas.

Se evidencia protocolo para el transporte de muestras el cual especifica los requisitos minimos para el transporte de muestras que no puedens er procesadas en el laboratorio

5,18

S eevienica el control de calidad realizado por el laboratorio clinico

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO
NUMERAL 6,1 ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica CUMPLE X NO CUMPLE OBSERVACIONES La hisotira clinica es sistematizada

6,1

Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica.

6,1

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario

6,1

El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y si es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad, seguridad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin y anamnesis y con el componente de anexos Las historias clnicas y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que los pacientes aprueben o no documentalmente los procedimientos e intervenciones en salud a que van a ser sometidos, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos

6,1

6,1

6,6

Se cuenta con restricciones para el acceso a las historias clinicas Se evidneica el registro y control de la temperatura a traves del formato control de temperatura Se observan los registros para el control de las muestras

6,6

Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico si aplica Registro de entrega de las muestras al laboratorio Clnico: debe especificar la temperatura hora de toma y de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que las recibe.

6,6

NUMERAL

ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Registro o Copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente en la misma papelera del laboratorio clnico que los realiz, sin transcribirlos. En su defecto con el nombre del laboratorio clnico que lo realizo. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que los realizar. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos Registro diario de pacientes, exmenes solicitados y de resultados de los exmenes realizados. Si se realiza en medio magntico asegurarse de que no se puedan modificar

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

6,6

Los laboratorios de tercer nivel de complejidad son procesados en laboratorios Echavarrya

6,7

6,7

Registro estadstico mensual, por seccin y turno de pacientes, exmenes ordenados y pruebas realizadas. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Formato de Reporte de resultados. Registro de Control de Calidad Interno y externo Registros de temperatura del bao serolgico y de la(s) nevera(s) (Si aplica). Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico, incluyendo los resultados del control de calidad interno y externo, deben mantenerse en archivo de gestin un ao y en archivo central durante el tiempo contemplado por la normatividad de historia clnica vigente.

Se evidneica el registro de los resultados en historia clinica y en libro de control de registro de resultados Registro en libro de procesamiento de muestas Registro de traslado de muestras

6,7

6,7

Se evidencian registros de Se verifica el control de la temperatura en el formato de registro diario Se realiza el control de la documentacin de acuerdo a las resolucion 1995

6,7

6,7

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES LABORATORIO CLINICO

CUMPLE NUMERO 8.1 8.1 8.1 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes. Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin. Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros). X X X

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

8.1

8.1 8.1 8.1 8.1

Disponibilidad de medios de transporte Definicin y aplicacin dede guas la referencia de pacientes Si el servicio est dentro una para Institucin Hospitalaria debe haber una coordinacin con el servicio de Urgencias y el Sistema Organizado de alerta de la Institucin con el fin de responder en Manejo de los posibles eventos en la consulta antes de la remisin Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la contrarreferencia de pacientes, que incluye como mnimo: Conducta adoptada Necesidades de intervenciones futuras y seguimiento. Si el servicio est dentro de una Institucin Hospitalaria debe haber una coordinacin con el servicio de Urgencias y el Sistema Organizado de alerta de la Institucin con el fin de responder en forma inmediata a la atencin de urgencia

X X X X

8.1

8.1

Reunin de cierre
REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento: Servicio de Laboratorio Clinico Fecha: 15/03/2012
Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de Laboratorio Clinico

Alcance: Aplica para el servicio de Laboratorio Clinico

Conformidades: Se observa que en el momento de la auditoria el servicio de laboratorio clinico cumple con los estandares de habilitacin no se evidencian incumplimientos a la norma

No conformidades mayores : No se evidencian

No conformidades menore s: No se identifican

Conclusiones: Se puede observar que el servicio de laboratorio clinico cumple con los requisitos minimos para la prestacin del servicio. Se evidencia compromiso de los lideres de proceso para el cumplimiento de los requisitos establecidos. Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento: 17 DE MARZO DE 2012
AUDITOR LIDER AUDITORES : Carolina Jimenez RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinadora de Laboratorio clinico
SI X N

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Informe general

INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 3 PROCESO / PROCEDIMIENTO: Servicio de laboratorio clnico FECHA AUDITORIA: 15 Marzo 2012 FECHA INFORME: 15 Marzo 2012

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de toma de muestras Alcance: Aplica para el servicio de laboratorio clnico
Participantes: Coordinador de laboratorio clnico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa

CONFORMIDADES Se identifica la lder del proceso reconoce oportunamente las mejoras que se deben realizar en el proceso Se evidencia el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin Se observa el compromiso de los lideres de proceso por el cumplimiento de los requisitos de la normatividad y de la organizacin.

NO CONFORMIDAD MAYOR En auditoria realizada el 13 de marzo al servicio detoma de muestras se identifica que incumplimiento del numeral 2.1 estndar 2 de infraestructura ya que se cuenta con planta elctrica pero no se encuentran en adecuadas condiciones para la prestacin del servicio (No esta en funcionamiento hace dos meses) NO CONFORMIDAD MENOR

ACCIONES A IMPLEMENTAR Solicitar Mantenimiento inmediato de la planta elctrica al proceso de mantenimiento para garantizar la prestacin del servicio en caso de urgencias. ACCIONES A IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

FECHA

Jefe Administradora

17/03/2012

RESPONSABLE

FECHA

CONCLUSIONES Se puede observar que el proceso de laboratorio clnico cumple con todos los requisitos de norma, no se evidencian incumplimientos. Se observa compromiso y conocimiento del proceso por parte del lder y de los colaboradores.

AUDITOR LIDER: Carolina Jimnez

AUDITORES; Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French Informe de seguimiento

INFORME DE SEGUIMIENTO
AUDITORIA No. 3 PROCESO / PROCEDIMIENTO: LABORATORIO CLINICO FECHA REALIZACION AUDITORIA: FECHA VERIFICACION A LA 15 DE MARZO 2012 EFICACIA: 02/04/2012 OBJETIVOS: Verficar el cumplimiento de los planes de mejoramiento establecidos para dar cumplimiento a los requisitos minimos de habilitacin ALCANCE: Aplica para el servicio de toma de muestras

NO CONFORMIDAD MAYOR En auditoria realizada el 13 de marzo al servicio detoma de muestas se identifica que incumplimiento del numeral 2.1 estndar 2 de infraestructura ya que se cuenta con planta elctrica pero no se encuentran en adecuadas condiciones

ACCION IMPLEMENTADA Solicitar Mantenimiento inmediato de la planta elctrica al proceso de mantenimiento para garantizar la prestacin del servicio en caso de

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO A LA EFICACIA

Jefe Administradora

NO CONFORMIDAD MENOR

ACCION IMPLEMENTADA

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO A LA EFICACIA

Se Cierra ciclo de auditoria? SI AUDITOR LIDER AUDITORES

NO

RESPONSABLE DEL PROCESO

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

8.7 SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS Plan de Auditoria

PLAN DE AUDITORA
Proceso : Servicio de toma de muestras CRITERIOS: Propuesta nueva resolucin de habilitacin

OBJETIVO:

Verificar el grado de cumplimiento de los estndares de habilitacin de la nueva propuesta en el servicio de toma de muestras

ALCANCE: LUGAR ACTIVIDADES

Aplica para el proceso de toma de muestras de la IPS Clnica Peditrica Servicio de toma de muestras Clnica peditrica PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES

Estndar Talento Humano

Bibiana Bohorquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Gestin humana

Oficina Administrativa

15/03/2012

Estndar de Infraestructura

Servicio de toma Bibiana Bohorquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am de muestras / IPS Mantenimiento en general

15/03/2012

Estndar Dotacin y Mantenimiento

Carolina Jimenez / Jefe de 9:45 am /10:45 am Tecnologa Biomdica

toma de muestas / Oficina Administrativa

15/03/2012

Estndar Medicamentos, dispositivos mdicos otros insumos y su gestin

Bibiana Bohorquez / Regente de Farmacia

9:45 am /10:45 am

Toma de muestras / Servicio Farmacutico

15/03/2012

Estndar procesos Prioritarios Asistenciales

Carolina Jimnez / 11:00 a m / 12:15 Coordinador medico Toma de muestras m coordinadora de enfermera

15/03/2012

Estndar Historias Clnicas Bibiana Bohrquez / Jefe de 11:00 a m / 12:15 Archivo y Registros Asistenciales m

Toma de muestras / area adminsitrativa

15/03/2012

Estndar Interdependencia de Servicios

Carolina Jimnez / Coordinador medico

1:30 pm a 2:00 pm Toma de muestras

15/03/2012

Estndar Referencia y Contra referencia de Pacientes

Bibiana Bohrquez / Oscar 1:30 pm a 2:00 pm Toma de muestras Charry

15/03/2012

AUDITOR LIDER: Carolina Jimnez AUDITORES: Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Notificacin de la auditoria

NOTIFICACION AUDITORA
Proceso/Procedimiento: S ervicio de Toma de Muestras Fecha: 15/03/2012 Para: Coordinadora Laboratorio Clinico De: Estudiantes Especializacin Gerencia de Auditoria en Salud

Objetivos: Verificar el cumplimiento de la nueva propuesta de estndares de habilitacin en el servicio de toma de muestras

Alcance : Aplica para el servicio de toma de muestras de la clnica peditrica

Participantes: Coordinadora de laboratorio clinico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Coordinador de Admisiones Documentacin necesaria: Hojas de Vida del recurso humano, Hoja de vida de equipos, Cronograma de capacitacin, Cronograma de mantenimientos preventivo de equipos e infraestructura, lista de medicamentos, guas y protocolos de manejo, acceso a historias clnicas y soportes. Auditor lder: Carolina Jimnez Auditores: Carolina Jimnez

Cordialmente:

Bibiana Bohorquez

Recibido:

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French Reunin de apertura

REUNIN DE APERTURA
Proceso: Servicio de Toma de muestras Fecha: 15/03/2012 Participantes: Coordinador de Laboratorio Clinico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones NOMBRE Monica Cogua Edith Puerto Edwin Salazar Deisy Quintero Oscar Charly Oswaldo Moncaleano CARGO Coordinadora Laboratorio Clinico Jefe Tecnologa Biomdica Jefe de Mantenimiento Jefe Administrativa Coordinador Admisiones Coordinador Historias Clnicas FIRMA

Objetivos: Verificar el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin teniendo en cuenta la nueva propuesta de estndares en el servicio de toma de muestras, sensibilizando a todos los participantes que hacen parte de cada uno de los estndares sobre la importancia del cumplimiento de cada uno de los requisitos. Alcance: Aplica para el servicio de toma de muestras de la IPS Clnica Peditrica Revisin y Ajustes al Plan : Se realiza revisin del plan por las partes el cual es aprobado y no realizan ajustes al mismos. Se tiene conocimiento de los tipos de hallazgos por parte de los auditados? ( Conformidades, No conformidades mayores y menores) SI X NO S SI XI NO Se tiene conocimiento de informes de auditorias previos? Programacin Reunin de Cierre : El cierre de la auditoria se realiza el 15 de marzo a las 2:30 pm

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Lista de chequeo

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO HUMANO SERVICIO TOMA DE MUESTRAS

NUMERAL

ESTANDAR TALENTO HUMANO El talento humano en salud, cuenta con el ttulo expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el estado. En caso de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidacin expedida por el Ministerio de Educacin. El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de formacin y entrenamiento certificado en las profesiones y especialidades formalmente reconocidas por el estado, en el mbito de los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil exigido para el cargo. Bacterilogo: Adems podr contar con Auxiliares de Laboratorio clnico de Enfermera. En hospitalizacin y Unidades Renales la Enfermera del servicio podr tomar la muestra de los pacientes y podrn realizarlo Auxiliares de Laboratorio o de Enfermera con entrenamiento certificado

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES Verificacin de las hojas de vida de las cuatro bacteriologas con las que cuenta el servicio Se realiza la verificacin del manual de funciones y perfiles establecido por la IPS

1.1

1.1

1,36

La toma de muestras en el servicio de hospitalizacin es realiada por auxilair de enfermeria.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INFRAESTRUCTURA SERVICIO TOMA DE MUESTRAS

NUMERAL ESTANDAR INFRAESTRUCTURA Las ins talaciones elctricas (Tom as , Interruptores , Lm paras ) de todos los s ervicios debern es tar en buenas condiciones de pres entacin y m antenim iento. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES Se realiza recorrido por el s ervicio de tom as de m ues tras X No s e cuenta con s is tem a de energia de em ergencia Se verifica a traves del cronogram a de m antenim iento

2,1

2.1

Cuenta con s is tem a de energia de em ergencia Garantiza los s ervicios de s um inis tro de agua con tanques de alm acenam iento de agua Cuenta con los s iguientes am bientes , reas o es pacios exclus ivos , delim itados , s ealizados y de circulacin res tringida con las s iguientes caracters ticas El acces o al s ervicio es independiente y exclus ivo. Ilum inacin y ventilacin natural y/o artificial. Unidad s anitaria. Am biente exclus ivo de as eo que incluye poceta. Los de ps i tos fi na l e s pa ra e l a l ma ce na mi e nto de l os re s i duos hos pi ta l a ri os pe l i gros os cue nta n con: Acce s o re s tri ngi do Se a l i za ci n, Prote gi do contra a gua s l l uvi a s . I l umi na ci n Ve nti l a ci n Pa re de s l i s a s , i mpe rme a bl e s y l a va bl e s . Pi s os l i s os , i mpe rme a bl e s l a va bl e s , con pe ndi e nte a l i nte ri or y s i s te ma de dre na je i nte rno. Di s poni bi l i da d de a gua pa ra proce s os de l a va do El e me ntos de prote cci n que i mpi da n e l a cce s o de ve ctore s y roe dore s . Exi s te un a mbi e nte de us o e xcl us i vo que funci ona como de ps i to fi na l pa ra a l ma ce na mi e nto de re s i duos hos pi ta l a ri os comune s que cue nta n con l a s ca ra cte rs ti ca s de l os de ps i tos fi na l e s pa ra e l a l ma ce na mi e nto de l os re s i duos hos pi ta l a ri os pe l i gros os Cue nta con l os s i gui e nte s a mbi e nte s , re a s o e s pa ci os y ca ra cte rs ti ca s . Sa l a de e s pe ra (Pue de s e r compa rti da con otros s e rvi ci os ). Di s poni bi l i da d de uni da d s a ni ta ri a di s cri mi na da por s e xo. re a o cubcul o pa ra toma de mue s tra s con s upe rfi ci e de tra ba jo pa ra e s te fi n. Me s n de tra ba jo que i ncl uye poce ta pa ra l a va do de ma te ri a l . En s ta no de be ha be r te l a o ma de ra e xpue s ta , de be e s ta r cubi e rta con ma te ri a l e s l a va bl e s . Me s n s l i do pa ra l a ce ntri fuga . La va ma nos . Di s poni bi l i da d de Ambi e nte e xcl us i vo de a s e o que i ncl uye poce ta . (Apl i ca pa ra toma de mue s tra s ubi ca da s e n s e de s i nde pe ndi e nte s a l l a bora tori o cl ni co). X

2.1

2.1

La poceta es com partida con el s ervicio de urgencias

2.1

Se re comi e nda re a l i za r ma nte ni mi e nto a l a s pa re de s de l re a de re s i duos hos pi ta l a ri os s e e vi de nci a hume da d

2,21

La uni da d s a ni ta ri a e s compa rti da con e l s e rvi ci o de hos pi ta l i za ci n a l i gua l que l a s a l a de e s pe ra

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO TODOS LOS SERVICIO NUMERAL ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES Se verifican los equipos de manera visual y por lista de equipos Se realiza la verificacin del manual de residuos hospitalarios donde incluye el servicio de El mantenimiento de los equipos se realiza tres veces al ao

3.1

3.1

Contar con los elementos necesarios para la disposicin de desechos.

3.1

Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique El mantenimiento de los equipos biomdicos debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo Los equipos necesarios segn las muestras que tomen

3.1

Se contrata con proveedor externo

3,29

Se cuenta con centrifuga

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDARMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIN SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS

NUMERAL

ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

4,1

Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reuso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Para ello se debe tener documentado el procedimiento Institucional para el reuso de cada uno de los dispositivos mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin y nmero lmite de reusos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, establecidos por el fabricante. En el servicio se debe contar con los registros y soportes de la adquisicin, recepcin, almacenamiento y uso de los dispositivos mdicos utilizados para la toma de muestras, adems tener el control de existencias a travs del kardex.

En el servicio de toma de muestras no realizan la reutilizacin de insumos

4,1

No se reutilizan dispositivos medicos

4,3

Se verifica el kardex donde se realiza el registro de los reactivos que ingresan al servicio controlando fechas de vencimiento, lote y registro invima

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS

NUMERAL

ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES Se realiza seguimiento del indicador de eventos adversos del area de toma de muestras encoentrando indicaodr del 1% de venopunciones cumplen con el comit de eventos adversos pero no se evidencia el seguimiento a los planes de mejoramiento Se evidencia manual de residuos hospitalarios del laboratorio clinico Se evidencia formato para el reprote de eventos adveros y los planes de mejoramiento son planteados en comit

5,1

Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos

5,1

Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radioactivo, acorde a las caractersticas del prestador

5,1

5,1

5,19

La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan nuevas ocurrencias de nuevos eventos adversos Cuenta con : Manual de toma, transporte, conservacin y Remisin de Muestras. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra. Protocolo de empaque, embalaje y trasporte de muestras.

Se evidencia protocolo para el transporte de muestras el cual especifica los requisitos minimos para el transporte de muestras que no puedens er procesadas en el laboratorio

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS
NUMERAL 6,1 ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica CUMPLE X NO CUMPLE OBSERVACIONES La hisotira clinica es sistematizada

6,1

Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica.

6,1

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario

6,1

El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y si es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad, seguridad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin y anamnesis y con el componente de anexos Las historias clnicas y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que los pacientes aprueben o no documentalmente los procedimientos e intervenciones en salud a que van a ser sometidos, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos

6,1

6,1

6,6

Se cuenta con restricciones para el acceso a las historias clinicas Se evidneica el registro y control de la temperatura a traves del formato control de temperatura Se observan los registros para el control de las muestras

6,6

Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico si aplica Registro de entrega de las muestras al laboratorio Clnico: debe especificar la temperatura hora de toma y de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que las recibe. Registro o Copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente en la misma papelera del laboratorio clnico que los realiz, sin transcribirlos. En su defecto con el nombre del laboratorio clnico que lo realizo. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que los realizar. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos

6,6

6,6

Los laboratorios de tercer nivel de complejidad son procesados en laboratorios Echavarrya

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES TOMA DE MUESTRAS

CUMPLE NUMERO 8.1 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES X

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes.

8.1

Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin. Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros).

8.1

8.1

8.1 8.1

Disponibilidad de medios de transporte

X X

8.1

8.1

8.1

Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes Si el servicio est dentro de una Institucin Hospitalaria debe haber una coordinacin con el servicio de Urgencias y el Sistema Organizado de alerta de la Institucin con el fin de responder en forma inmediata a la atencin de urgencia Manejo de los posibles eventos en la consulta antes de la remisin Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la contrarreferencia de pacientes, que incluye como mnimo: Conducta adoptada Necesidades de intervenciones futuras y seguimiento. Requerimientos de rehabilitacin. Niveles de complejidad requeridos

8.1

Si el servicio est dentro de una Institucin Hospitalaria debe haber una coordinacin con el servicio de Urgencias y el Sistema Organizado de alerta de la Institucin con el fin de responder en forma inmediata a la atencin de urgencia

Reunin de cierre
REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento: Servicio de Toma de muestras Fecha: 15/03/2012
Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de Toma de Muestras

Alcance: Aplica para el servicio de Toma de Muestas

Conformidades: Se identifica la lider del proceso reconoce oportunamente las mejoras que se deben realizar en el proceso

Se evidencia el cumplimiento de los documentos del servicio como guias y protocolos de manejo Se evidencia programa para la prevencion de eventos adversos Se observa el compromiso de los lideres de proceso por el cumplimiento de los requisitos de la normatividad y de la organizacin. No conformidades mayores : Se identifica que en el momento de la auditoria se incumple el numeral 2.1 estndar 2 de infraestructura ya que se cuenta con planta elctrica pero no se encuentran en adecuadas condiciones para la prestacin del servicio

No conformidades menore s: No se identifican

Conclusiones: Se puede observar que el servicio de toma de muestras cumple con los requisitos minimos para la prestacin del servicio. Se evidencia compromiso de los lideres de proceso para el cumplimiento de los requisitos establecidos. Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento: 17 DE MARZO DE 2012
AUDITOR LIDER AUDITORES : Carolina Jimenez RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinadora de Laboratorio clinico SI X N

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French Informe general

INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 3 PROCESO / PROCEDIMIENTO: SERVICIO DE TOMA DE MUESTAS FECHA AUDITORIA: 15 Marzo 2012 FECHA INFORME: 15 Marzo 2012

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de toma de muestras Alcance: Aplica para el servicio de toma de muestras
Participantes: Coordinador de laboratorio clinico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa

CONFORMIDADES Se identifica la lider del proceso reconoce oportunamente las mejoras que se deben realizar en el proceso Se evidencia el cumplimiento de los requisitos minimos de habilitacin Se observa el compromiso de los lideres de proceso por el cumplimiento de los requisitos de la normatividad y de la organizacin.

NO CONFORMIDAD MAYOR En auditoria realizada el 13 de marzo al servicio detoma de muestas se identifica que incumplimiento del numeral 2.1 estndar 2 de infraestructura ya que se cuenta con planta elctrica pero no se encuentran en adecuadas condiciones para la prestacin del servicio (No esta en funcionamiento hace dos meses) NO CONFORMIDAD MENOR

ACCIONES A IMPLEMENTAR Solicitar Mantenimiento inmediato de la planta elctrica al proceso de mantenimiento para garantizar la prestacin del servicio en caso de urgencias. ACCIONES A IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

FECHA

Jefe Administradora

17/03/2012

RESPONSABLE

FECHA

CONCLUSIONES Se puede observar que el servicio de toma de muestras cumple en trminos generales cumple con los requisitos mnimos de habilitacin, sin embargo es importante realizar mayor seguimiento al cronograma de mantenimiento y cronograma de capacitaciones

AUDITOR LIDER: Carolina Jimenez

AUDITORES; Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Informe de seguimiento

INFORME DE SEGUIMIENTO
AUDITORIA No. 3 PROCESO / PROCEDIMIENTO: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO FECHA REALIZACION AUDITORIA: FECHA VERIFICACION A LA 15 DE MARZO 2012 EFICACIA: 02/04/2012 OBJETIVOS: Verficar el cumplimiento de los planes de mejoramiento establecidos para dar cumplimiento a los requisitos minimos de habilitacin

ALCANCE: Aplica para el servicio de toma de muestras

NO CONFORMIDAD MAYOR En auditoria realizada el 13 de marzo al servicio detoma de muestas se identifica que incumplimiento del numeral 2.1 estndar 2 de infraestructura ya que se cuenta con planta elctrica pero no se encuentran en adecuadas condiciones para la prestacin del servicio (No esta en funcionamiento hace dos meses)

ACCION IMPLEMENTADA

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO A LA EFICACIA

Solicitar Mantenimiento inmediato de la planta elctrica al proceso de mantenimiento para garantizar la prestacin del servicio en caso de urgencias.

Jefe Administradora

NO CONFORMIDAD MENOR

ACCION IMPLEMENTADA

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO A LA EFICACIA

Se Cierra ciclo de auditoria? SI AUDITOR LIDER AUDITORES NO BIBIANA BOHORQUEZ CAROLINA JIMENEZ MONICA COGUA RESPONSABLE DEL PROCESO

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

8.8 SERVICIO DE IMGENES DIAGNOSTICAS Plan de Auditoria

PLAN DE AUDITORA
Proceso : Servicio de hospitalizacin CRITERIOS: Propuesta nueva resolucin de habilitacin

OBJETIVO:

Verificar el grado de cumplimiento de los estndares de habilitacin de la nueva propuesta en el servicio de Imgenes Diagnosticas

ALCANCE: LUGAR ACTIVIDADES

Aplica para el proceso de Imgenes Diagnosticas de la IPS Clnica Peditrica Servicio de Imgenes Diagnosticas Clnica peditrica PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES

Estndar Talento Humano

Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Gestin humana

Oficina Administrativa

15/03/2012

Estndar de Infraestructura

Servicio de Bibiana Bohrquez / Jefe de Imgenes 8:00 am a 9:30 am Mantenimiento Diagnosticas / IPS en general

15/03/2012

Estndar Dotacin y Mantenimiento

Carolina Jimnez / Jefe de 9:45 am /10:45 am Tecnologa Biomdica

Servicio de Imgenes Diagnosticas / Oficina Administrativa

15/03/2012

Estndar procesos Prioritarios Asistenciales

Carolina Jimnez / Coordinador Imgenes Diagnosticas

11:00 a m / 12:15 m

Imgenes Diagnosticas

15/03/2012

Estndar Historias Clnicas Bibiana Bohrquez / Jefe de 11:00 a m / 12:15 Archivo y Registros Asistenciales m

Imgenes Diagnosticas

15/03/2012

Estndar Interdependencia de Servicios

Carolina Jimnez / Coordinador Imgenes Diagnosticas

1:30 pm a 2:00 pm

Imgenes Diagnosticas

15/03/2012

Estndar Referencia y Contra referencia de Pacientes

Bibiana Bohrquez / Oscar 1:30 pm a 2:00 pm Charry

Imgenes Diagnosticas / Admisiones

15/03/2012

AUDITOR LIDER: Bibiana Bohrquez

AUDITORES: Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Notificacin de la auditoria

NOTIFICACION AUDITORA
Proceso/Procedimiento: S ervicio de Imgenes Diagnosticas Fecha: 15/03/2012 Para: Coordinador Medico De: Estudiantes Especializacin Gerencia de Auditoria en Salud

Objetivos: Verificar el cumplimiento de la nueva propuesta de estndares de habilitacin en el servicio de hospitalizacin

Alcance : Aplica para el servicio de hospitalizacin de la clnica peditrica

Participantes: Coordinador de Medico de Urgencias, Coordinadora de enfermera Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones Documentacin necesaria: Hojas de Vida del recurso humano, Hoja de vida de equipos, Cronograma de capacitacin, Cronograma de mantenimientos preventivo de equipos e infraestructura, lista de medicamentos, guas y protocolos de manejo, acceso a historias clnicas y soportes. Auditor lder: Carolina Jimnez Auditores: Bibiana Bohrquez

Cordialmente:

Bibiana Bohorquez

Recibido: Coordinador de Radiologia

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French Reunin de apertura

REUNIN DE APERTURA
Proceso: Servicio de Hospitalizacin Fecha: 14/03/2012 Participantes: Coordinador de Medico de Urgencias, Coordinadora de enfermera Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador de Admisiones NOMBRE CARGO FIRMA Javier Pinilla Coordinador Medico de Urgencias Edith Puerto Jefe Tecnologa Biomdica Karen Albarracn Coordinadora de Enfermera Edwin Salazar Jefe de Mantenimiento Deisy Quintero Jefe Administrativa Evelia Cruz Regente de Farmacia Oscar Charly Coordinador Admisiones Oswaldo Moncaleano Coordinador Historias Clnicas Objetivos: Verificar el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin teniendo en cuenta la nueva propuesta de estndares en el servicio de hospitalizacin, sensibilizando a todos los participantes que hacen parte de cada uno de los estndares sobre la importancia del cumplimiento de cada uno de los requisitos. Alcance: Aplica para el servicio de hospitalizacin de la IPS Clnica Peditrica Revisin y Ajustes al Plan: Se realiza revisin del plan por las partes el cual es aprobado y no realizan ajustes al mismos. Se tiene conocimiento de los tipos de hallazgos por parte de los auditados? ( Conformidades, No conformidades mayores y menores) SI X NO SSI XI NO Se tiene conocimiento de informes de auditorias previos? Programacin Reunin de Cierre : El cierre de la auditoria se realiza el 14 de marzo a las 3:30 pm

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Lista de chequeo

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO HUMANO SERVICIO SERVICIO IMGENES DIAGNOSTICAS

NUMERAL

ESTANDAR TALENTO HUMANO El talento humano en salud, cuenta con el ttulo expedido por una

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

1.1

institucin educativa debidamente reconocida por el estado. En caso de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidacin expedida por el Ministerio de Educacin. El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de formacin y entrenamiento certificado en las profesiones y especialidades formalmente reconocidas por el estado, en el mbito de los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil exigido para el cargo. Tcnico Tecnlogo en Radiologa, con supervisin por especialista en Radiologa. Esta supervisin implica que un Mdico especialista en radiologa desarrolle las acciones acorde a lo documentado en los protocolos establecidos por la Institucin; no implica la supervisin de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del radilogo. La lectura formal de los estudios ser realizada por el especialista en radiologa e imgenes diagnsticas

1.1

1.30

Se evidencia que cuentan con tecnologos de radiologia por turnos, con supervision de especialista en radiologia

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INFRAESTRUCTURA SERVICIO IMGENES DIAGNOSTICAS NUMERAL ESTANDAR INFRAESTRUCTURA Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas. Los ambientes donde funcionen los equipos emisores de radiaciones ionizantes cuentan con licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso mdico Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios) Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo Sala de examen exclusiva para equipo de Rx con las protecciones contra radiaciones ionizantes. rea para el control del equipo. rea para cambio de ropa de pacientes. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

2.17

No se cuenta con licencia de funcionamiento para el equipo de radiologia por declaracin del tecnico se encuentra en tramite

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO SERVICIO DE IMGENES DIAGNOSTICAS NUMERAL ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico Todo equipo emisor de radiacin ionizante de tipo mdico debe 3.1 tener licencia expedida por la Direccin Territorial de Salud o por el Ministerio de Minas y Energa segn el caso. 3.1 Contar con los elementos necesarios para la disposicin de desechos. X No cuentan con caneca roja en el servicio X CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES Se verifica hoja de vida del equipo

3.1

3.1

Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique El mantenimiento de los equipos biomdicos debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo Equipo de RX correspondiente con: Mesa radiogrfica, delantal plomado, protector gonadal y de tiroides. Si realiza ultrasonografa, deber contar con equipo de ultrasonografa dotado con transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos, (en especial transductor lineal de ms de 7.5. mHz para estudios de pequeas partes). Cuando se realizan procedimientos invasivos (biopsias, drenajes y punciones) con gua ecogrfica se requieren los elementos tales como: Mesa de Mayo, elementos de asepsia segn protocolos, guas,

3.1

3.24

Se cuenta con mesa radiologica y protectores gonadales tanto pediatrico como adulto

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES SERVICIO DE IMGENES DIAGNSOTICAS

NUMERAL

ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

5,1

5,1

El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin. El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma. El prestador cuenta con Lista de chequeo de los diferentes procedimientos donde se incluye el consentimiento informado El prestador cuenta con las guas para las principales patologas que atiende en cada servicio clnico. Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin y protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Se ha establecido el mecanismo para construir guas propias, adoptar las desarrolladas por instituciones de educacin superior o asociaciones cientficas, o se ha adoptado la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de atencin integral publicada por el Ministerio de la Proteccin Social. Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento. Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o desarrolle, est basada en la evidencia. Adems de contar con la licencia de Rayos X expedida por Entidad Territorial, deber contar con: Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos y para los cuidados posteriores, en especial en los procedimientos de radiologa intervencionista y de Medicina nuclear. Cumplimiento del manual de radio proteccin, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de exmenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general Normas explcitas sobre la no interpretacin de exmenes por personal diferente al radilogo o al mdico tratante.

5,1

5,1

5,1

5,1

5,1

5.16

5.16

Se evidencia protocolo de radiologia el cual incluye personal y paicnetes

5.16

x No se cuenta con protocolo para la vigilancia epidemiologica y radiologoica del personal expuesto

5.16 Protocolos para garanta de calidad de la imagen. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES SERVICIO IMGENES DIAGNOSTICAS

NUMERO ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES 6,1 Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica 6,1

CUMPLE

NO CUMPLE OBSERVACIONES

6,1

6,1

Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y si es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad, seguridad y el carcter permanente de registrar Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin y anamnesis y con el componente de anexos Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que los pacientes aprueben o no documentalmente los procedimientos e intervenciones en salud a que van a ser sometidos, previa informacin de los Cuentan con un procedimiento para reportar, analizar y gestionar los eventos adversos, de acuerdo a los lineamientos de la poltica de seguridad del paciente de la institucin que garantice la confidencialidad del paciente y del equipo de salud que lo atendi.

6,1

6,1

6,1

6,1

6,1

6,1

Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico. Registro de estudios realizados que incluya el nombre del paciente, nombre del estudio realizado, nmero de exposiciones, dosis equivalente de irradiacin basada en mili amperaje, tiempo de exposicin (mAs) y kilo voltaje (Kv) utilizados. Nmero de estudios rechazados por el radilogo.

6.3

Se verifican los registros de los apcientes atendidos el da de la auditoria

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INTERDEPENDIENCIA DE SERVICIOS SERVICIO IMGENES DIAGNOSTICAS NUMERO CUMPLE NO CUMPLE

ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Servicio de Radiologa bsica para baja complejidad salvo en Centro o Puesto de Salud con camas donde no se exigir y para mediana y alta complejidad, cuenta con el servicio de imgenes diagnosticas de acuerdo con el servicio que ofrezca.

OBSERVACIONES

7.1

Reunin de cierre

REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento: Servicio de Imgenes Diagnosticas Fecha: 16/03/2012
Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de Imgenes Diagnosticas Alcance: Aplica para el servicio de Imgenes Diagnosticas Conformidades: Se identifica que el servicio de imgenes diagnosticas cuenta con el recurso humano necesario para la prestacin del servicio.

Se evidencia el cumplimiento de los documentos del servicio como guas y protocolos de manejo Se evidencia programa para la prevencin de eventos adversos Se evidencia que se cuenta con protectores gonadales adulto y peditrico en buen estado Se observa el compromiso de los lideres de proceso por el cumplimiento de los requisitos de la normatividad y de la organizacin. No conformidades mayores : En auditoria realizada en el mes de marzo de 2012 al proceso de imgenes diagnosticas se evidencia que No se cuenta con protocolo para la vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto, por lo que incumple un requisito legal. En auditoria realizada en el mes de marzo de 2012 al proceso de imgenes diagnosticas se observa que no se cuenta con licencia de funcionamiento expedida por la SDS, lo que incumple un requisito legal.

No conformidades menores: N/A

Conclusiones: Durante la auditoria se evidencia que no se cuenta con licencia de funcionamiento como tampoco con la evidencia del tramite por lo que se recomienda tomar copia de a solicitud de la misma para dejarla en el servicio. Se evidencia compromiso de los lideres de proceso para el cumplimiento de los requisitos establecidos. Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento: 17 DE MARZO DE 2012
AUDITOR LIDER AUDITORES : Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador medico de Imgenes Diagnosticas SI X N

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Informe general

INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 1 PROCESO / PROCEDIMIENTO: SERVICIO DE IMGENES DIAGNOSTICAS FECHA AUDITORIA: 16 Marzo 2012 FECHA INFORME: 17 Marzo 2012

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de imgenes diagnosticas Alcance: Aplica para el servicio de imgenes diagnosticas
Participantes: Coordinador de Medico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa,Coordinador de Imgenes Diagnosticas, Coordinador de Admisiones CONFORMIDADES Se identifica que el servicio de imgenes diagnosticas cuenta con el recurso humano necesario para la prestacin del servicio al igual que con los equipos para la prestacin del servicio. Se evidencia el conocimiento de la norma por parte de los lideres de proceso en cuanto al proceso de Imgenes Diagnosticas teniendo en cuenta la propuesta de la nueva resolucin. Las guas, protocolos y manuales cumplen con los requisitos de norma y los establecidos por la organizacin y por el proceso de imgenes diagnsoticas

NO CONFORMIDAD MAYOR

ACCIONES A IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

FECHA

En auditoria realizada en el mes de marzo de 2012 al proceso de imgenes diagnosticas se evidencia que No Realizar protocolo para la vigilancia se cuenta con protocolo para la vigilancia epidemiolgica epidemiologica y radiologica del y radiolgica del personal expuesto, por lo que incumple personal expuesto. un requisito legal. En auditoria realizada en el mes de marzo de 2012 al Realizar gesion ante la SDS para proceso de imgenes diagnosticas se observa que no se la entrega de a licencia de cuenta con licencia de funcionamiento expedida por la funcionamiento SDS, lo que incumple un requisito legal. NO CONFORMIDAD MENOR ACCIONES A IMPLEMENTAR

Coordinador de Radiologia

30/03/2012

Coordinador de Radiologia

30/04/2012

RESPONSABLE

FECHA

CONCLUSIONES Se puede observar que el servicio de imgenes diagnosticas no cumple con todos los requisitos exigidos por la normatividad, se evidencia incumplimiento.

AUDITOR LIDER: Bibiana Bohrquez

AUDITORES; Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French Informe de seguimiento

INFORME DE SEGUIMIENTO
AUDITORIA No. 1 PROCESO / PROCEDIMIENTO: Imgenes Diagnosticas FECHA REALIZACION AUDITORIA: FECHA VERIFICACION A LA 16/03/2012 EFICACIA: 04/05/2012

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del servicio de imgenes diagnosticas

Alcance: Aplica para el servicio de imgenes diagnosticas

NO CONFORMIDAD MAYOR En auditoria realizada en el mes de marzo de 2012 al proceso de imgenes diagnosticas se evidencia que No se cuenta con protocolo para la vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto, por lo que incumple un requisito legal. En auditoria realizada en el mes de marzo de 2012 al proceso de imgenes diagnosticas se observa que no se cuenta con licencia de funcionamiento expedida por la SDS, lo que incumple un requisito legal.

ACCION IMPLEMENTADA Realizar protocolo para la vigilancia epidemiologica y radiologica del personal expuesto.

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO A LA EFICACIA

Coordinador de Radiologia

Realizar gesion ante la SDS para la entrega de a licencia de funcionamiento

Coordinador de Radiologia

NO CONFORMIDAD MENOR

ACCION IMPLEMENTADA

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO A LA EFICACIA

Se Cierra ciclo de auditoria? SI AUDITOR LIDER AUDITORES NO Bibiana Bohroquez Carolina Jimenez RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordiandor de Imgenes DX

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

8.9 SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRIA Plan de Auditoria

PLAN DE AUDITORA
Proceso : Consulta Externa CRITERIOS: Propuesta nueva resolucin de habilitacin

OBJETIVO:

Verificar el grado de cumplimiento de los estndares de habilitacin de la nueva propuesta en el servicio farmacutico

ALCANCE: LUGAR ACTIVIDADES

Aplica para el proceso de farmacia de la IPS Clnica Peditrica Servicio de hospitalizacin Clnica peditrica PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES

Estndar Talento Humano

Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Gestin humana

Oficina Administrativa

17/03/2012

Estndar de Infraestructura

Consultorio de Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Consulta Externa / Mantenimiento IPS en general

17/03/2012

Estndar Dotacin y Mantenimiento

Consultorio de Carolina Jimnez / Jefe de Consulta Externa/ 9:45 am /10:45 am Tecnologa Biomdica Oficina Administrativa

17/03/2012

Estndar Medicamentos, dispositivos mdicos otros insumos y su gestin

Bibiana Bohrquez / Regente de Farmacia

Consultorio de Consulta Externa / 9:45 am /10:45 am Servicio Farmacutico

17/03/2012

Estndar procesos Prioritarios Asistenciales

Carolina Jimnez / Regente 11:00 a m / 12:15 de Farmacia m

Consultorio de Consulta Externa

17/03/2012

Estndar Historias Clnicas Bibiana Bohrquez / Jefe de 11:00 a m / 12:15 Archivo y Registros Asistenciales m

Consultorio de Consulta Externa

17/03/2012

Estndar referenica y contrareferencia

Bibiana Bohrquez / 11:00 a m / 12:15 Coordinador de Admisiones m

Consultorio de Consulta Externa

17/03/2012

AUDITOR LIDER: Bibiana Bohrquez AUDITORES: Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Notificacin de la auditoria

NOTIFICACION AUDITORA
Proceso/Procedimiento: Consulta Externa Para: Coordinador Medico Fecha: 17/03/2012 De: Estudiantes Especializacin Gerencia de Auditoria en Salud

Objetivos: Verificar el cumplimiento de la nueva propuesta de estndares de habilitacin en el servicio Consulta Externa Alcance : Aplica para el servicio farmacutico de la clnica peditrica Participantes: Regente de Farmacia Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Documentacin necesaria: Hojas de Vida del recurso humano, Hoja de vida de equipos, Cronograma de capacitacin, Cronograma de mantenimientos preventivo de equipos e infraestructura, lista de medicamentos, guas y protocolos de manejo, acceso a historias clnicas y soportes. Recepcin tcnica de medicamentos Auditor lder: Carolina Jimnez Cordialmente: Bibiana Bohorquez Auditores: Bibiana Bohrquez Recibido: Coordinador Medico

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Reunin de apertura
Proceso: Consulta Externa Fecha: 17/03/2012

Participantes: Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Coordinador Mddico, Coordinador de Admisiones NOMBRE Javier Pinilla Edith Puerto Edwin Salazar Deisy Quintero Oswaldo Moncaleano CARGO Coordinador Mdico Jefe Tecnologa Biomdica Jefe de Mantenimiento Jefe Administrativa Coordinador Historias Clnicas FIRMA

Objetivos: Verificar el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin teniendo en cuenta la nueva propuesta de estndares en el servicio de consulta externa, sensibilizando a todos los participantes que hacen parte de cada uno de los estndares sobre la importancia del cumplimiento de cada uno de los requisitos. Alcance: Aplica para el servicio de consulta externa de la IPS Clnica Peditrica Revisin y Ajustes al Plan: Se realiza revisin del plan por las partes el cual es aprobado y no realizan ajustes al mismos.

Se tiene conocimiento de los tipos de hallazgos por parte de los auditados? ( Conformidades, No conformidades mayores y menores) SI X NO SSI XI NO Se tiene conocimiento de informes de auditorias previos? Programacin Reunin de Cierre : El cierre de la auditoria se realiza el 17 de marzo a las 2:30 pm

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

Lista de chequeo

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO HUMANO SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

NUMERAL

ESTANDAR TALENTO HUMANO El talento humano en salud, cuenta con el ttulo expedido por una

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES Se verifica hoja de vida del

1.1

institucin educativa debidamente reconocida por el estado. En caso de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidacin expedida por el Ministerio de Educacin. El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de formacin y entrenamiento certificado en las profesiones y especialidades formalmente reconocidas por el estado, en el mbito de los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil exigido para el cargo. Profesional de la salud de acuerdo a los servicios que se oferten Mdico especialista de acuerdo a la oferta de salud y a los

pediatra la cual cumple con los requisitos de norma Se verifica hoja de vida del pediatra el cual cumple

1.1

X con diploma, acta de grado y verificacin de titulos

1,15 1,17

X X Se verifica el recurso humano a travez del listado de turnos

programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INFRAESTRUCTURA SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

NUMERAL ESTANDAR INFRAESTRUCTURA CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

2.1

Las instalaciones elctricas (Tomas, Interruptores, Lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. Las instituciones donde se presten servicios de Internacin, Obstetricia, Urgencias y recuperacin Quirrgica cuentan con ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos de las anteriores reas cuentan con: Duchas o aspersores tipo ducha telfono. Gases medicinales: oxgeno y vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador, aire medicinal y succin.

Se verifican tomas electricas en el consultorio cuenta con dos tomas

2.1

Cuentan con ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos cuentan con: Duchas o aspersores tipo ducha telfono. Gases medicinales: oxgeno y vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador, aire medicinal y succin. La institucin garantiza el suministro de: Agua Energa elctrica y Sistemas de comunicaciones.

cuenta con tanques para el almacenamiento de agua, se verifican registro del control de lavado de tanques.

2.1

Los depsitos finales para el almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos cuentan con: Acceso restringido Sealizacin, Protegido contra aguas lluvias. Iluminacin Ventilacin Paredes lisas, impermeables y lavables. Pisos lisos, impermeables lavables, con pendiente al interior y sistema de drenaje interno. Disponibilidad de agua para procesos de lavado Elementos de proteccin que impidan el acceso de vectores y roedores. Existe un ambiente de uso exclusivo que funciona como depsito final para almacenamiento de residuos hospitalarios comunes que cuentan con las caractersticas de los depsitos finales para el almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos. Garantiza los servicios de suministro de agua con tanques de almacenamiento de agua Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. cuentan con un ambiente exclusivo para manejo de ropa sucia El consultorio cuenta con: rea para entrevista rea para examen cuando aplique. Barrera fsica fija o mvil entre las reas. Lavamanos por consultorio. Los consultorios que se encuentren en el mismo ambiente dentro de un servicio especfico, pueden compartir el lavamanos y no encontrarse dentro de cada consultorio. El Consultorio para consulta especializada (Gineco-obstetricia, urologa, citologa o toma de muestras y aquellos que por el tipo de examen as lo requieran), adems de las condiciones de consultorios generales cuenta con Unidad sanitaria.

Cuentan con deposito para los residuos hospitalarios el cual cuenta con fuente de agua y extintor.

2.1 2.1 2.1

X X X

Se verifica tanques de agua Se verifica poceta se encuentra en el primer Es compartido con el servicio de urgencias.

2,11

Se verifica consultorio el cual cuenta con area separada por biombo, cuenta con lavamanos y bao

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR DOTACIN Y MANTENIMIENTO SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
NUMERAL CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

3,16

Dotacin bsica para consultorio mdico y para algunas especialidades si aplica: Camilla, tensimetro y fonendoscopio, equipo de rganos de los sentidos (para medicina general, pediatra, ORL, oftalmologa), martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa beb segn el caso. Si realiza procedimientos menores, cuenta con: Camillas rodantes con freno y con barandas e Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza. Si ofrece servicios de consulta externa de medicina esttica debe cumplir con los requisitos de consulta externa general y procedimientos menores. Si ofrece servicios de Medicina y Terapias Alternativas cuenta con:

Se verifica equipo de organos, fonendoscopio, cada medico cuenta con fonendoscopio

3,16

Cuentan con equipo de pequea cirugia

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIN SERVICIO DE URGENCIAS
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

4,1

La institucin tiene registros que incluyen todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, registro sanitario expedido por el INVIMA, fecha de vencimiento y presentacin comercial. Para dispositivos mdicos registros que incluyan nombre y marca del dispositivo, serie cuando aplique, presentacin comercial, registro sanitario expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, la clasificacin de acuerdo al riesgo que se encuentra dentro del registro sanitario o permiso de comercializacin y vida til si aplica. Cuenta con guas, procedimientos o manuales para: Revisin del equipo de reanimacin en cada turno. Solicitud de interconsultas. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIN SERVICIO DE URGENCIAS
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

4,1

Para el caso de componentes anatmicos diferentes a rgano slido, estos debern provenir de un banco de tejidos certificado por el INVIMA, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, conforme a lo establecido en la normatividad vigente. Adems si la institucin cuenta con soluciones de preservacin para cada tipo de rgano, estas deben ser autorizadas por la autoridad competente para este uso. Los procedimientos de seleccin, adquisicin y uso de medicamentos, dispositivos mdicos y reactivos de diagnstico in vitro incluyen la verificacin del registro sanitario expedido por el INVIMA, as como el programa de frmacovigilancia y tecnovigilancia que incluyen procedimientos de trazabilidad o seguimiento a dichos productos de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente.

4,1

Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reuso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Para ello se debe tener documentado el procedimiento Institucional para el reuso de cada uno de los dispositivos mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin y nmero lmite de reusos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, establecidos por el fabricante.

4,1

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin. El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma El prestador cuenta con Lista de chequeo de los diferentes procedimientos donde se incluye el consentimiento informado El prestador cuenta con las guas para las principales patologas que atiende en cada servicio clnico Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radioactivo, acorde a las caractersticas del prestador La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan nuevas ocurrencias de nuevos eventos adversos Si realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de procedimientos cuenta con: La relacin de procedimientos que se realizan Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. Guas de manejo de patologas de Urgencia. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

5,1

5,1

5,1 5,1 5,1

X X X

5,1

5,1

Cuentan con el manual de residuos hospitalarios Protocolo para el reporte y manejo de eventos adversos

5,1

5,11

Se evidencia las 10 principales consultas las cuales son trabjadas en comit, se realiza revisin de guias

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
NUMERAL 6,1 6,1 ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y si es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad, seguridad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin y anamnesis y con el componente de anexos Las historias clnicas y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que los pacientes aprueben o no documentalmente los procedimientos e intervenciones en salud a que van a ser sometidos, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin. CUMPLE X X NO CUMPLE OBSERVACIONES La historia clinica es sistematizada

6,1

6,1

Se maneja claves para mantener la confidencialidad de la historia clinica

6,1

Se realiza la verificacin del consentimiento informado

6,1

6,1

Cuentan con un procedimiento para reportar, analizar y gestionar los eventos adversos, de acuerdo a los lineamientos de la poltica de seguridad del paciente de la institucin que garantice la confidencialidad del paciente y del equipo de salud que lo atendi. cuando est indicado. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento

Cuentan con el protocolo para el reporte y gestin de los eventos adversos

Cuentan con protocolo para el manejo y la custodia de la historia clinica

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS SERVICIO CONSULTA EXTERNA
NUMERO ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS. Si realiza procedimientos Disponibilidad de Esterilizacin. Transporte especial de pacientes. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES El proceso de esterilizacin es contratado con un tercero.

7,7

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES SERVICIO CONSULTA EXTERNA
NUMERO Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS. pacientes. Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros). Disponibilidad de medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

8,1

8,1

Cuentan con call center el cual funciona 24 horas, para la referencia y contrareferencia de pacientes.

Reunin de cierre

REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento: Servicio Consulta Externa Fecha: 17/03/2012
Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del Servicio Consulta Externa Alcance: Aplica para el Servicio Consulta Externa Conformidades: Se observa que el servicio farmacutico cuenta con el recurso humano calificado y comprometido con el proceso.

El Servicio Consulta Externa cuenta con el registro de medicamentos de control especial sin embargo se recomienda no realizar enmendaduras ni tachones en el libro De acuerdo a la normatividad las formulas medicas de medicamentos de control especial deben tener sello de entregado por lo que se recomienda que el 100% de las formulas tengan el sello Se observa el cumplimiento de la normatividad en el proceso No conformidades mayores : No se evidencian No conformidades menore s: No se evidencian
Conclusiones: Se puede observar que el servicio onsulta externa cumple con los requisitos mnimos para la prestacin del servicio. Se evidencia compromiso de los lideres de proceso para el cumplimiento de los requisitos establecidos. Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento: 17 DE MARZO DE 2012
AUDITOR LIDER AUDITORES : Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador mdico. SI X N

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French Informe general

INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 1 PROCESO / PROCEDIMIENTO: Servicio Consulta Externa FECHA AUDITORIA: 17 Marzo 2012 FECHA INFORME: 18 Marzo 2012

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del Servicio Consulta Externa Alcance: Aplica para el servicio de Consulta Externa
Participantes: Coordinador de Medico, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Coordinador Mdico, Coordinador de Admisiones CONFORMIDADES Se identifica que el servicio defarmacia cuenta con el recurso humano necesario para la prestacin del servicio al igual que con los equipos para la prestacin del servicio. Se recomienda contar con el fisico de los informes enviados al fondo nacional de estuperfacientes. Se evidencia el conocimiento de la norma por parte de los lideres de proceso en cuanto al proceso de farmacia en especial al manejo y control de medicamentos de control especial Las guas, protocolos y manuales cumplen con los requisitos de norma y los establecidos por la organizacin. El libro de controlados se encuentra con registros al da NO CONFORMIDAD MAYOR No se identificaron No se identificaron NO CONFORMIDAD MENOR No se identificaron No se identificaron ACCIONES A IMPLEMENTAR RESPONSABLE FECHA ACCIONES A IMPLEMENTAR RESPONSABLE FECHA

Formato Elaborado por: Dr. Henry Tarazona French

8.10 SERVICIO DE LACTARIO Plan de auditoria

PLAN DE AUDITORA
Proceso : lactario OBJETIVO: ALCANCE: LUGAR ACTIVIDADES CRITERIOS: Propuesta nueva resolucin de habilitacin Verificar el grado de cumplimiento de los estndares de habilitacin de la nueva propuesta en el servicio de lactario Aplica para el proceso de lactario de la IPS Clnica Peditrica Servicio de del alctario Clnica peditrica PARTICIPANTES HORARIO LUGAR Oficina Administrativa FECHA OBSERVACIONES

Estndar Talento Humano

Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Gestin humana

17/03/2012

Estndar de Infraestructura

Bibiana Bohrquez / Jefe de 8:00 am a 9:30 am Mantenimiento

Lactario

17/03/2012

Estndar Dotacin y Mantenimiento

Carolina Jimnez / Jefe de 9:45 am /10:45 am Tecnologa Biomdica

Lactario

17/03/2012

Estndar Medicamentos, dispositivos mdicos otros insumos y su gestin

Bibiana Bohrquez / Regente de Farmacia

9:45 am /10:45 am

Lactario

17/03/2012

Estndar procesos Prioritarios Asistenciales

Carolina Jimnez / Regente 11:00 a m / 12:15 de Farmacia m

Lactario

17/03/2012

Estndar Historias Clnicas Bibiana Bohrquez / Jefe de 11:00 a m / 12:15 y Registros Asistenciales Archivo m

Consultorio de Consulta Externa

17/03/2012

Estndar referenica y contrareferencia

Bibiana Bohrquez / 11:00 a m / 12:15 Coordinador de Admisiones m

Consultorio de Consulta Externa

17/03/2012

AUDITOR LIDER: Bibiana Bohrquez AUDITORES: Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez Dr: Henry Tarazona French

Notificacin de la auditoria

NOTIFICACION AUDITORA
Proceso/Procedimiento: Lactario Para: Coordinador Medico Fecha: 17/03/2012 De: Estudiantes Especializacin Gerencia de Auditoria en Salud

Objetivos: Verificar el cumplimiento de la nueva propuesta de estndares de habilitacin en el servicio del lactario Alcance : Aplica para el servicio del lactario de la clnica peditrica Participantes: Jefe de Nutricin y dietetica Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Documentacin necesaria: Hojas de Vida del recurso humano, Hoja de vida de equipos, Cronograma de capacitacin, Cronograma de mantenimientos preventivo de equipos e infraestructura, lista de medicamentos, guas y protocolos de manejo, acceso a historias clnicas y soportes. Recepcin tcnica de medicamentos Auditor lder: Carolina Jimnez Cordialmente: Bibiana Bohorquez Auditores: Bibiana Bohrquez Recibido: Coordinador Medico Dr: Henry Tarazona French

Reunin de apertura

REUNIN DE APERTURA
Proceso: Lactario Fecha: 17/03/2012 Participantes: Coordinadora de nutricion y dietetica Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Coordinador Mddico, Coordinador de Admisiones NOMBRE Sandra Bermudez Edith Puerto Edwin Salazar Deisy Quintero Oswaldo Moncaleano CARGO Coordinadora de Nutricin y dietetica Jefe Tecnologa Biomdica Jefe de Mantenimiento Jefe Administrativa Coordinador Historias Clnicas FIRMA

Objetivos: Verificar el cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin teniendo en cuenta la nueva propuesta de estndares en el servicio de del lactario, sensibilizando a todos los participantes que hacen parte de cada uno de los estndares sobre la importancia del cumplimiento de cada uno de los requisitos. Alcance: Aplica para el servicio del lactariode la IPS Clnica Peditrica Revisin y Ajustes al Plan : Se realiza revisin del plan por las partes el cual es aprobado y no realizan ajustes al mismos. Se tiene conocimiento de los tipos de hallazgos por parte de los auditados? ( Conformidades, No conformidades mayores y menores) SI X NO S SI XI NO Se tiene conocimiento de informes de auditorias previos? Programacin Reunin de Cierre : El cierre de la auditoria se realiza el 17 de marzo a las 2:30 pm Dr: Henry Tarazona French

Lista de chequeo

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO HUMANO SERVICIO DEL LACTARIO

NUMERAL

ESTANDAR TALENTO HUMANO El talento humano en salud, cuenta con el ttulo expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el estado. En caso

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES Se realiza la verificacin de las hojas de vida de las dos auxilaires de enfermeria que se encuentran en el area de preparacin. Se verifica carnet de manipulacin de alimentos Se verifica la hoja de vida de la nutricionista Sandra Bermudez La IPS cuenta con nutricionista y dos

1.1 de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva convalidacin expedida por el Ministerio de Educacin. El talento humano en salud cumple con los requisitos legales de formacin y entrenamiento certificado en las profesiones y especialidades formalmente reconocidas por el estado, en el mbito de los servicios ofrecidos de conformidad con el perfil exigido para el cargo. No es servicio habilitable Nutricionista - dietista en servicios hospitalarios de mediana y alta complejidad. Auxiliar de Enfermera con entrenamiento certificado para los servicios de baja complejidad. Para la preparacin de frmulas infantiles artificiales o lactario, Auxiliar de Enfermera.

1.1

1.14

auxiliares en el are de preparacin de formulas lacteas

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INFRAESTRUCTURA SERVICIO DEL LACTARIO

NUMERAL ESTANDAR INFRAESTRUCTURA CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

2.1

Las instalaciones elctricas (Tomas, Interruptores, Lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. Las instituciones donde se presten servicios de Internacin, Obstetricia, Urgencias y recuperacin Quirrgica cuentan con ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos de las anteriores reas cuentan con: Duchas o aspersores tipo ducha telfono. Gases medicinales: oxgeno y vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador, aire medicinal y succin. Cuentan con ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos cuentan con: Duchas o aspersores tipo ducha telfono. Gases medicinales: oxgeno y vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador, aire medicinal y succin. La institucin garantiza el suministro de: Agua Energa elctrica y Sistemas de comunicaciones.

El servicio de preparacin de nutriciones cuenta con lamparas en mal estado y sin mantenimiento correctivo. Se observa lampara rota

2.1

cuenta con tanques para el almacenamiento de agua, se verifican registro del control de lavado de tanques.

2.1

Los depsitos finales para el almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos cuentan con: Acceso restringido Sealizacin, Protegido contra aguas lluvias. Iluminacin Ventilacin Paredes lisas, impermeables y lavables. Pisos lisos, impermeables lavables, con pendiente al interior y sistema de drenaje interno. Disponibilidad de agua para procesos de lavado Elementos de proteccin que impidan el acceso de vectores y roedores. Existe un ambiente de uso exclusivo que funciona como depsito final para almacenamiento de residuos hospitalarios comunes que cuentan con las caractersticas de los depsitos finales para el almacenamiento de los residuos hospitalarios peligrosos. Garantiza los servicios de suministro de agua con tanques de almacenamiento de agua Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. cuentan con un ambiente exclusivo para manejo de ropa sucia

Cuentan con deposito para los residuos hospitalarios el cual cuenta con fuente de agua y extintor.

2.1 2.1 2.1

X X X

Se verifica tanques de agua Se verifica poceta se encuentra en el primer Es compartido con el servicio de urgencias.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIN DEL LACTARIO
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

4,1

La institucin tiene registros que incluyen todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, registro sanitario expedido por el INVIMA, fecha de vencimiento y presentacin comercial. Para dispositivos mdicos registros que incluyan nombre y marca del dispositivo, serie cuando aplique, presentacin comercial, registro sanitario expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, la clasificacin de acuerdo al riesgo que se encuentra dentro del registro sanitario o permiso de comercializacin y vida til si aplica. Cuenta con guas, procedimientos o manuales para: Revisin del equipo de reanimacin en cada turno. Solicitud de interconsultas. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas. La Institucin tiene definidas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, devolucin y descarte de medicamentos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos x y dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin, cuando aplique.

4,1

4,1

Para el caso de componentes anatmicos diferentes a rgano slido, estos debern provenir de un banco de tejidos certificado por el INVIMA, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, conforme a lo establecido en la normatividad vigente. Adems si la institucin cuenta con soluciones de preservacin para cada tipo de rgano, estas deben ser autorizadas por la autoridad competente para este uso. Los procedimientos de seleccin, adquisicin y uso de medicamentos, dispositivos mdicos y reactivos de diagnstico in vitro incluyen la verificacin del registro sanitario expedido por el INVIMA, as como el programa de frmacovigilancia y tecnovigilancia que incluyen procedimientos de trazabilidad o seguimiento a dichos productos de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente.

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES SERVICIO DEL LACTARIO
NUMERAL ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin. El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma El prestador cuenta con Lista de chequeo de los diferentes procedimientos donde se incluye el consentimiento informado El prestador cuenta con las guas para las principales patologas que atiende en cada servicio clnico Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radioactivo, acorde a las caractersticas del prestador La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan nuevas ocurrencias de nuevos eventos adversos La institucin que ofrezca servicio de internacin debe garantizar el cumplimiento de los requisitos sanitarios para servicios de alimentacin, ya sea que se preste de manera directa o contratada y cuenta con protocolos para: La preparacin de dietas para la alimentacin va oral. El manejo de nutricin enteral y parenteral, si la entidad los realiza. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

5,1

5,1 5,1 5,1 5,1

X X X X

5,1

5,1

Cuentan con el manual de residuos hospitalarios Protocolo para el reporte y manejo de eventos adversos Se evidencian protocolos de nutricion enteral y pareteral al igual que el protocolo de preparacin de alimentos.

5,1

5.2

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES SERVICIO DEL LACTARIO
NUMERAL 6,1 6,1 ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y si es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad, seguridad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin y anamnesis y con el componente de anexos Las historias clnicas y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que los pacientes aprueben o no documentalmente los procedimientos e intervenciones en salud a que van a ser sometidos, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin. CUMPLE X X NO CUMPLE OBSERVACIONES La historia clinica es sistematizada

6,1

6,1

Se maneja claves para mantener la confidencialidad de la historia clinica

6,1

Se realiza la verificacin del consentimiento informado

6,1

6,1

Cuentan con un procedimiento para reportar, analizar y gestionar los eventos adversos, de acuerdo a los lineamientos de la poltica de seguridad del paciente de la institucin que garantice la confidencialidad del paciente y del equipo de salud que lo atendi. cuando est indicado. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento

Cuentan con el protocolo para el reporte y gestin de los eventos adversos

Cuentan con protocolo para el manejo y la custodia de la historia clinica

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS SERVICIO DEL LACTARIO
NUMERO ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS. Si realiza procedimientos Disponibilidad de Esterilizacin. Transporte especial de pacientes. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES El proceso de esterilizacin es contratado con un tercero.

7,7

LISTA DE CHEQUEO VERIFICACIN CUMPLIMIENTO ESTANDAR REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES SERVICIO DEL LACTARIO
NUMERO Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de ESTANDAR INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS. pacientes. Cuenta con diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros). Disponibilidad de medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

8,1

8,1

Cuentan con call center el cual funciona 24 horas, para la referencia y contrareferencia de pacientes.

Reunin de cierre

REUNION DE CIERRE
Proceso/ Procedimiento: Servicio del lactario Fecha: 17/03/2012
Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del Servicio de lactario Alcance: Aplica para el Servicio de lactario Conformidades: Se observa que el servicio de lactario cuenta con el recurso humano calificado y comprometido con el proceso.

Se evidenica docuemntacin como carnet de vacunacin del personal y certificado de manipulacin de alimentos El personal cuenta con normas de bioseguridad para la preparacin de alimentos. No conformidades mayores : No se evidencian No conformidades menore s: No se evidencian
Conclusiones: Se puede observar que el servicio de lactario cumple con los requisitos mnimos para la prestacin del servicio. Se evidencia compromiso de los lideres de proceso para el cumplimiento de los requisitos establecidos. Se tiene conocimiento sobre el diligenciamiento del formato de Anlisis de causa y Plan de mejoramiento? Fecha limite para presentacin de Plan de Mejoramiento: 17 DE MARZO DE 2012
AUDITOR LIDER AUDITORES : Bibiana Bohrquez / Carolina Jimnez RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinadora de nutricin. Dr: Henry Tarazona French
SI X N

Informe general

INFORME GERENCIAL
AUDITORIA No. 1 PROCESO / PROCEDIMIENTO: Servicio de lactario FECHA AUDITORIA: 17 Marzo 2012 FECHA INFORME: 18 Marzo 2012

Objetivos: Informar el grado de cumplimiento de los estndares que hacen parte del Servicio de lactario Alcance: Aplica para el servicio de Consulta Externa
Participantes: Coordinadora de nutricin, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestin humana, Jefe de Tecnologa biomdica, Jefe administrativa, Coordinador Mdico, Coordinador de Admisiones CONFORMIDADES Se identifica que el servicio de de lactario cuenta con el recurso humano necesario para la prestacin del servicio al igual que con los equipos para la prestacin del servicio. Se recomienda contar con el fisico de los informes enviados al fondo nacional de estuperfacientes. Se evidencia el conocimiento de la norma por parte de los lideres de proceso en cuanto al proceso de lactario en especial al manejo y control de medicamentos de control especial Las guas, protocolos y manuales cumplen con los requisitos de norma y los establecidos por la organizacin.

NO CONFORMIDAD MAYOR No se identificaron No se identificaron NO CONFORMIDAD MENOR No se identificaron No se identificaron

ACCIONES A IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

FECHA

ACCIONES A IMPLEMENTAR

RESPONSABLE

FECHA

CONCLUSIONES Se puede observar que el servicio de lactario cumple en trminos generales con los requisitos mnimos de habilitacin. Soportar con listados de asistencia las capacitaciones al personal de lactario AUDITOR LIDER: Bibiana Bohrquez AUDITORES; Carolina Jimnez Dr: Henry Tarazona French

9. CONCLUSIONES Luego de verificar el cumplimiento de los ocho estndares de habilitacin de acuerdo al nuevo proyecto se concluye que la IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C., debe enfocar todos los esfuerzos para realizar ajustes a cada uno de los servicios con los que cuenta para garantizar una prestacin a los usuarios con calidad.

El servicio de urgencias de IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C., cumple con requisitos mnimos para la prestacin del servicio, el personal pero se evidencian algunos incumplimientos especficos en

infraestructura los cuales pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.

Luego de verificar el cumplimiento de estndares de habilitacin de acuerdo a la nueva propuesta de la Resolucin 1043 de 2006, se observa que el servicio de hospitalizacin cuenta con personal idneo y comprometido con la prestacin del servicio, sin embargo, el estndar de infraestructura presenta incumplimientos como son los llamados de enfermera y de habitaciones de aislamiento por lo que se coloca en riesgo la vida de los pacientes y la prestacin del servicio de forma oportuna en caso de alguna eventualidad .

Verificando el cumplimiento de los ocho estndares de la nueva propuesta de habilitacin en el servicio farmacutico se observa que cumple con los requisitos de normatividad con un equipo humano idneo para la prestacin del mismo, sin embargo se encontraron algunos incumplimientos de infraestructura que son necesarios ajustar lo antes posible.

El servicio de imgenes diagnostica debe prestar servicio a los usuarios y familiares de los pacientes garantizando que cuenta con la documentacin necesario que soporta que se puede prestar atencin con mnimas normas de seguridad para no exponer a los pacientes a radiaciones por parte de equipos

El laboratorio y servicio de toma de muestras de la IPS garantiza prestacin del servicio con el cumplimiento de los estndares de habilitacin, debido a que no se evidencian incumplimientos que coloquen en riesgo la vida o integralidad de los pacientes.

Luego de realizar seguimiento a la propuesta de habilitacin se observa que el servicio de lactario ya no es un servicio habilitable pero si debe realizarse seguimiento para garantizar la adecuada prestacin del servicio.

La IPS garantiza que todo el personal conoce e identifica claramente la necesidad de cumplir con los mnimos requisitos para la prestacin el servicio, para garantizar oportunidad, calidad y seguridad en la atencin de los pacientes.

La continuidad en la realizacin de los comits permiten gestionar procesos sin embargo es recomendable realizar nfasis en lo referente al estndar de infraestructura debido a que la mayora de servicios de la IPS presentan incumplimientos.

La IPS Clnica Peditrica de Segundo Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Bogot D.C., cuenta con fortalecimiento del equipo interdisciplinario para garantizar la seguridad del paciente y sus familias durante la estancia en la institucin con mecanismos de identificacin oportuna de posibles riesgos en cada uno de los servicios.

El cumplimiento de la normatividad ambiental y sanitaria en la institucin conlleva a la optimizacin de procesos que no solo repercuten en la proteccin de los pacientes y familiares, como tambin en el cumplimiento de los mismos para ofertar servicios de calidad.

10. BIBLIOGRAFIA COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Resolucin 1043 de 2006. Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. Bogot D.C. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1011 (3 de abril, 2006) por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Diario Oficial. Bogot D.C; 2006. No. 46.320. pa 1-21. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 4747 de 2007) Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su cargo, y se dictan otras disposiciones. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL . resolucin No. 1445 Abril de 2006. Bogot D.C. GALN Ricardo. Garanta de la Calidad en Salud. Sistema de Garanta en Salud. Sistema de garanta en Salud. Segunda edicin , Editorial Mdica Panamericana. Bogot D.C. 2006. INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TCNICAS Y CERTIFICACIN. ICONTEC. Tesis y otros trabajos de grado. Compendio. Sexta actualizacin. Bogot D.C., Impelibros S.A., 2008. MALAGN-LONDOO y cols. Garanta de la calidad en Salud. 2 ed., Bogot D.C. Editorial Mdica Panamericana; 2006. OTERO M., Jaime. Qu es la calidad en salud? (Documento en Word publicado en Noviembre de 2002), disponible en Internet: http:www.sld.cu/galeras/doc/sitios/infodir/que_es_calidad_en_salud.doc http://www.minproteccionsocial.gov.co/Normatividad/Forms/AllItems.aspx http://www.dane.gov.co/censo/ http://www.eusalud.com/portal/Joomla/ http://www.eusalud.com/portal/Joomla/index.php?option=com_content&task=view&id=36&It emid=60

CARTA DE DERECHOS DE AUTOR

AUTORIZACION DE PUBLICACION A FAVOR DE LA EAN Yo, BIBIANA MARCELA BOHORQUEZ BOJACA, mayor de edad, vecina de Bogot Colombia, identificada con cedula de ciudadana No. 52.789.499 de Bogot, actuando en mi calidad de autor del Informe Final de Investigacin, titulado, VERIFICACIN DE ESTNDARES DE HABILITACIN EN UNA IPS CLNICA PEDITRICA DE SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD UBICADA EN LA CIUDAD DE BOGOTA D.C, de conformidad con lo establecido en la Ley 23 de 1982 y en las dems normas concordantes sobre la materia, autorizo a la Universidad EAN, para: Utilizarlo como medio de consulta para la comunidad universitaria Publicarlo en formato electrnico de la pgina Web de La Universidad EAN o de los ambientes virtuales por sta utilizados. Publicarlo en formato impreso en la Revista de La Universidad EAN.

La anterior autorizacin se otorga siempre y cuando, mediante la correspondiente cita bibliogrfica se me de crdito al Informe Final de Investigacin. Manifiesto que la obra de la presente autorizacin es original y la realice sin violar o usurpar derechos de autor de terceros, y por lo tanto la obra es de su exclusiva autora y detento la titularidad sobre la misma. En caso de presentarse cualquier reclamacin o accin por parte de un tercero en cuanto a los derechos de autor sobre la obra en cuestin, asumo toda la responsabilidad. Para todos los efectos la Universidad EAN acta como un tercero de buena fe.

Atentamente,

_____________________________________ BIBIANA MARCELA BOHORQUEZ BOJACA C.C. No 52.789.499 de Bogot.

CARTA DE DERECHOS DE AUTOR

AUTORIZACION DE PUBLICACION A FAVOR DE LA EAN Yo, CAROLINA JIMNEZ BARRAGN, mayor de edad, vecina de Bogot Colombia, identificada con cedula de ciudadana No. 52.966.381 de Bogot, actuando en mi calidad de autor del Informe Final de Investigacin, titulado, VERIFICACIN DE ESTNDARES DE HABILITACIN EN UNA IPS CLNICA PEDITRICA DE SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD UBICADA EN LA CIUDAD DE BOGOTA D.C, de conformidad con lo establecido en la Ley 23 de 1982 y en las dems normas concordantes sobre la materia, autorizo a la Universidad EAN, para: Utilizarlo como medio de consulta para la comunidad universitaria Publicarlo en formato electrnico de la pgina Web de La Universidad EAN o de los ambientes virtuales por sta utilizados. Publicarlo en formato impreso en la Revista de La Universidad EAN.

La anterior autorizacin se otorga siempre y cuando, mediante la correspondiente cita bibliogrfica se me de crdito al Informe Final de Investigacin. Manifiesto que la obra de la presente autorizacin es original y la realice sin violar o usurpar derechos de autor de terceros, y por lo tanto la obra es de su exclusiva autora y detento la titularidad sobre la misma. En caso de presentarse cualquier reclamacin o accin por parte de un tercero en cuanto a los derechos de autor sobre la obra en cuestin, asumo toda la responsabilidad. Para todos los efectos la Universidad EAN acta como un tercero de buena fe.

Atentamente,

______________________________ CAROLINA JIMNEZ BARRAGN C.C. No 52.966.381 de Bogot.