Historia clnica Interrogatorio

Ficha de Identidad
Nombre : I.C.T Edad 62 aos Sexo F Procedencia: Panama, panam estado civil: soltera Residencia actual :Calle c santana Religin: evangelica Sala: 25 cama Ocupacin: ama de casa Cedula N 8-458-840 fecha: fecha de ingreso:

Motivo

de

consulta

solicitud

de

servicio

social,

alojo

momentanio en el hospital, por abandono de los familiares

Padecimiento actual: trastorno afectivo bipolar

Antecedentes personales patolgicos

Enfermedad Anemia Epilepsia Hepatitis Malaria Parotiditis Sarampin Rubeola Varicela Sfilis Tifoidea Tuberculosis Otras enfermedades Intervenciones quirrgicas Tranfunciones de sangre Antecedentes traumticos Hospitalizaciones anteriores Inmunizacin Antecedentes personales no patolgicos Consumo de suntancias Fuma Licor Drogas Tipo de droga o alcohol Describa Si o no Inicio Ultimo consumo Si o No No No No No No No No No No No No Enfermedad Cncer Asma Diabetes Nefropatas Neuropatas Cardiopata Hipertensin hepatopatas Enf autoinmune VIH-SIDA Si o No No No No No Si No Si No No No

Escolaridad: Calzado: Vivienda: Alimentacin: Agua que toma: Dispocisicion de excretas: Estado socio econmico: Otros:

Antecedentes familiares
Enfermedad de la familia Anemia falciforme Diabetes Artritis Cncer Cardiopatas Hipertensin Tuberculosis Sfilis Alcoholismo Demencia Epilepsia Hepatitis Bocio Familia Madre Hermanos Abuela Si o No No No No No Si No No No No No Si No No Si o No

Enfermedad

 Prima Ta To Enfermedades no psiquitricas familiares

Enfermedades medicas psiquitricas familiares

Interrogatorio por aparatos y sistema

Interrogatorio por aparato y sistemas Niega

Digestivo: disfagia, odinofagia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, pirosis, hematemesis, melena, ictericia, acolia, diarrea, constipacin rectorragia, tenesmo, hemorroides. Cardiovascular: dolor torcico, palpitaciones, disnea cianosis, edema, hipertensin arterial, varices ulceras varicosas, flebitis. Respiratorio: Rinorrea , epistaxis, disnea catarros frecuentes, disfona, tos expectoracin, asma bronquial traumatismo torcico, hemoptisis Urinario: Disuria, polaquiuria, hematuria, piuria, nicturia, oliguria,

Niega

Niega

Niega

retardo para iniciar la miccin, tenesmo vesical, clico renal Genital: menarca, FUM, embarazo, partos, abortos, caractersticas de la menstruacin, tumores, radiaciones, secrecin uretral, ulceras genitales, dolor testicular, numero de compaeros sexuales, libido Sistema nervioso: traumas craneales, trastornos de la visin, audicin, olfaccin, gusto, sensibilidad memoria, lenguaje conciencia convulsiones. Endocrino: polifagia, poliuria, polidipsia, sueo, bocio, nerviosismo, exoftalmos, intolerancia al calor o al frio, sudoracin, trastornos menstruales. Hemtico: Anemia, tendencia hemorrgica, petequias, equimosis, adenopatas, hematomas Musculo esqueltico: artralgia, limitacin funcional, deformidad fracturas, atrofia muscular Sntomas generales: astenia, adinamia fiebre, prdida de peso.

Menarca 15 aos FUM no recuerda 4 embarazos 1 aborto refiere tener un absceso en labios mayores Niega

Niega

Niega

Niega

Niega

Exploracin fsica FR FC
PA

Estado general buen estado general, paciente consciente,

orientado, con aparente progreso en su enfermedad de trastorno de bipolaridad

Crneo

Normo cfalo, sin lesiones, sin endostosis o exostosis, no presenta cicatrices.

Ojos Simetra normal, pupilas isocoricas reactivas a la luz, sin

presencia de ictericia en las escleras, movimientos oculares normales, sin exoftalmos, ni endoftalmos

Nariz Sin secreciones, tabique nasal central, coanas

permeables.

Odos Buena implantacin del pabelln auricular, no presenta

secreciones en ambos odos.

Boca Mucosa oral hidratada, sin lesiones, dientes y en la parte

de abajo presenta ortodoncia, lengua hidratada, comisura labial central.

Cuello simtrico, sin adenopatas aparentes, no presenta masas. Trax

simtrico, sin cicatriz, sin tiraje

Mamas simtrico, sin secreciones anormales, sin masas, color

normal, si cambios en la areola.

Corazn Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplo, sin galope, sin

frmito.

Pulmones buena entrada y salida de aire, sin sibilancias Abdomen forma normal, cicatriz en parte baja de abdomen por
cesrea, sin masas anormales, no presenta dolor a la palpacin

Hgado y Bazo sin hepatomegalias ni adenopatas

Extremidades simtricos, sin edema, pulsos palpables, sin

deformidades.

Vascular perifrico: buen llenado capilar Examen genital: Diferido Examen rectal: Diferido

Historia mental psiquitrica

Psicobiografia Nacimiento

Niez

Infancia

Adolescencia

Vida adulta

Historia escolar

Historia laboral:

Primer trabajo Ultimo trabajo

Historia conyugal

Historia familiar

Columbus University Facultad de Medicina y Ciencias de La Salud Escuela de Medicina y Ciruga

XI Semestre

HISTORIA CLINICA

Facilitador:

Presentado por: Carlos moseley nader 4-758-124

Fecha de entrega: Viernes 31 enero de 2014