A percepo da captura poltica da sade suplementar no Brasil

Perceiving the political capture of the private health sector in Brazil

Paulo Ferreira Vilarinho
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Resumo O estudo analisa a relao pblico-privado do sistema de sade suplementar no Brasil luz da teoria institucional, analisando as aes e as estratgias percebidas dos principais atores portadores de interesse no sentido da dominao do poder pblico. A base emprica advm de pesquisa de campo e documentos abrangendo o perodo entre 2003 e 2006, voltada ao entendimento das motivaes e a intensidade da captura poltica pelo setor privado da sade. O estudo sugere que o setor apresenta indcios de estar no incio de um processo de dominao, contribuindo para reduzir o direito dos usurios dos planos de sade e a eficcia da agncia reguladora, fortalecendo as corporaes privadas de sade em prejuzo de uma classe mdia consumidora de servios longeva e com gradativa perda de renda. Palavras-chave: Sade suplementar. Campo organizacional. Captura poltica. Abstract This paper analyzes the public and private relationship in the private health system in Brazil. It focuses on the relevant stakeholders actions and strategies according to the theoretical basis of the institutional vision of the organizational theory. The empirical and documental data were collected between 2003 and 2006 and were subjected to qualitative analysis. The study suggests that the social phenomenal changes, as aging and income losses of the middle class force the redirection of the corporation strategy of private players towards a safety environment for their economic interests, reducing the publicprivate partnership equilibrium through an incremental political capture process. Key words: Private health. Organizational field. Political capture.

1. Introduo

A viso de um cenrio de bem estar remonta aos primrdios do liberalismo clssico, na secular preocupao da burguesia com uma possvel ruptura social fermentada na profunda desigualdade econmica, principalmente aps a Revoluo Francesa e a Comuna de Paris, na medida em que o fortalecimento do capitalismo industrial ensejou a formao de gigantescas massas proletrias, estimulando a criao de sistemas de seguridade que minimizassem os nveis de pobreza, embora mantivessem a hierarquia entre classes (ESPING-ANDERSEN, 1999). Ou seja, os fundamentos do welfare state so antigos, reflexos de uma poca na qual os operrios dependiam de recursos como sade e educao para trabalharem com eficincia nas fbricas, gerando, entretanto, uma conscincia de cidadania, sinalizando que a construo de um ambiente social advm das coalizes polticas, garantindo a subsistncia do Estado e das prprias corporaes industriais. Segundo Max Weber, o primeiro indcio de uma poltica econmica racional fundada em parcerias com empresas capitalistas teis estratgia do Estado foi na Inglaterra, no sc. XVI, por meio de um modelo cunhado por Adam Smith como mercantilismo, que expandiu a riqueza interna do pas pela exportao de manufaturas e controle das importaes, gerando as bases conceituais das balanas comerciais como instrumento de poltica econmica (WEBER, 1998). Peter Drucker registra que no incio do sculo XX nenhum governo arrecadava mais do que 5% da renda nacional. A Primeira Grande Guerra ampliou esta relao, reforada pela emisso de bnus de guerra, gerando
Artigo submetido em outubro de 2009 e aceito para publicao em dezembro de 2009.
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Doutor em Sade Pblica, ENSP/FIOCRUZ e Mestre em Gesto Empresarial, EBAPE/FGV. Consultor Associado do PNUD. Endereo: rua Almirante Cochrane n 236, Tijuca, Rio de Janeiro RJ. E-mail: pvilarinho@uol.com.br

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obrigaes do Tesouro e as bases de um novo modelo de economia no qual as presses inflacionrias se tornaram endmicas, limitando a efetiva capacidade de arrecadao do Governo, que, se ultrapassada, desestimula o crescimento econmico gerando depresso, estagflao e a realimentao das presses inflacionrias, transformando os gastos governamentais em um mal para a sociedade (DRUCKER, 1997). Desse modo, os limites da arrecadao fiscal e a necessidade de nveis elevados de eficincia nos programas governamentais propiciaram um modelo de governana baseado em parcerias pblico-privado, que materializam o moderno dilema decisrio da administrao pblica: fazer ou comprar? Gerar bens e servios diretamente pelo Estado ou por agentes privados contratados ad hoc, otimizando recursos pblicos pelo compartilhamento de riscos e co-produo em campos especficos ou no, conforme o contexto institucional, poltico e cultural de cada pas. Por outro lado, possvel que ao longo do tempo a estratgia da parceria possa perder o equilbrio saudvel da confiana mtua, e que as diferentes lideranas polticas locais possam dificultar os arranjos pela fora dos interesses paroquiais, propiciando oportunismos para ambas as partes (SKELCHER, 2005). No caso, embora a terceirizao de servios reduza o volume dos aportes pblicos, a assimetria de informaes e a limitada capacidade de fiscalizao do Estado estimulam os agentes privados a sacrificar a qualidade dos servios prestados sociedade em proveito da lucratividade empresarial, prticas condenveis justificadas pela manipulao do discurso afastando a tica e a responsabilidade social das corporaes (WHITTINGTON et al, 2003). Ou seja, conforme a densidade da interao entre os atores pblicos e privados de um campo organizacional e a fragilidade dos valores sociais envolvidos, pode-se gerar uma estratgia de cumplicidade com base em falhas na transparncia das informaes estimulando a obteno de interesses, onde cada ator, em sua especificidade, obtm vantagens fora do processo natural da livre competio em detrimento da sociedade. O fenmeno da corrupo no recente. H oito sculos, Dante Alighieri posicionou na mais profunda regio do inferno, na quinta vala do oitavo crculo, mergulhados num poo de betume fervente, os que exerceram o trfico de cargos e influncia: so os funcionrios corruptos e venais, os prevaricadores e trapaceiros (DANTE, 1971: 189). Por outro lado, trata-se de um fenmeno de difcil observao, considerando que este no ocorre luz do dia, embora like an elephant, while it may be difficult to describe, corruption is generally not difficult to recognize when observed (TANZI, 1998: 564). A situao estimulou pesquisadores (TANZI, 1998; REINIKKA, SVENSSON, 2003; ABOLAFIA, KILDUFF, 1988; STIGLER, 1971), instituies internacionais como o Banco Mundial e o Fundo Monetrio Internacional (GUPTA, DAVOODI, TIONGSON, 2000) e entidades no governamentais (TRANSPARENCY INTERNATIONAL, 2004) a identificarem mecanismos de dominao, ou captura, do poder pblico por corporaes privadas. Um tipo de estratgia competitiva que, embora no seja socialmente aceitvel, altamente eficaz em pases do terceiro mundo (MARTIN, 2003: 1), pois conforme o contexto, algumas empresas podem ficar dependentes de determinadas agncias de governo com autoridade legal sobre o acesso no mercado e a fixao de nveis de preos, podendo se constituir numa ameaa prpria sobrevivncia ou autonomia da empresa, razo pela qual aquelas que se encontram sob a influncia de uma lei ou regulamentos no ficam totalmente passivas e podem assumir uma postura poltica exercendo influncia no prprio processo regulador. O ambiente de captura poltica pode abranger uma mirade de parcerias sutis em uma rede de diversificados interesses, associando renomados acadmicos e consultores, agncias de fomento, a mdia especializada e segmentos do Governo atuando em reas estratgicas como a infraestrutura, a educao e principalmente a sade, salienta Whittington (2003). O presente estudo tem por objetivo analisar o mercado de sade suplementar no Brasil quanto sua vulnerabilidade frente presso dos atores privados portadores de interesse, que visam conform-lo s suas estratgias corporativas minando a eficcia dos instrumentos institucionais desenvolvidos para a salvaguarda do sistema.

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2. Mtodo

A metodologia utilizou base documental para identificar informaes relevantes ao entendimento da estruturao do mercado da sade suplementar e da percepo quanto sua captura poltica produzida por entidades de classe mdica e de defesa do consumidor, como o CREMESP2, o IDEC3 e o Poder Judicirio, abrangendo o perodo entre 2003 e 2006. Tambm foi realizada pesquisa emprica junto Agencia Nacional de Sade Suplementar- ANS no ano de 2004 sobre a evoluo dos processos de fiscalizao. A categorizao dos dados associou os objetivos percebidos nos atores privados, suas aes junto ao poder pblico e os resultados obtidos, por meio de correlaes entre variveis escolhidas conforme um modelo conceitual explicativo de captura poltica na viso do Banco Mundial. As variveis so as seguintes: frequncia de operadoras de planos de sade ativas; faturamento das operadoras ativas; frequncia de usurios de planos individuais de sade; frequncia de usurios de planos coletivos; volume de normas regulatrias e de demandas judiciais em 2 grau recursal no TJ-SP. Foram comparadas as tendncias entre montantes de doaes a campanhas de polticos associados com interesses de corporaes de servios de sade nas eleies de 2002 e 2006. A base terica utilizada foi a teoria institucional com foco no papel desempenhado pelos atores no desenho da estrutura e dos processos em um campo organizacional. A abordagem institucional, que deriva da teoria das organizaes (MEYER, ROWAN, 1977) enfatiza a fora de fatores exgenos como legitimadores de regras, mitos e crenas que moldam a realidade social e pelas quais as organizaes tendem a agregar valor e significado social s suas atividades. Conceitualmente, o processo pelo qual as empresas tornam-se altamente organizadas e sistematizadas, com valores que se integram aos requisitos tcnicos necessrios execuo das suas atividades (SELZNICK,1996), sejam pblicos ou privados, legitimando suas estruturas e processos em relao aos membros e ao ambiente em que atuam, reforando o suporte social e a aprovao dos parceiros externos, deixando de atuar como unidades distintas e objetivos individuais, posto que a sua sobrevivncia advm da capacidade de alinhamento s orientaes coletivamente compartilhadas, para o xito das estratgias comuns e do funcionamento interno do campo, formando prticas gradativamente homogneas que sobrepujam os valores dos clssicos critrios de eficincia tcnica (DIMAGGIO, POWELL, 1983).
3. O sistema misto de financiamento da sade no Brasil

O modelo brasileiro de financiamento da sade associou um subsistema pblico, Sistema nico de Sade SUS, com um de mercado, Sade Suplementar, com objetivos formais diferenciados, mas que no conjunto se complementam realizando a funo redistributiva da universalizao do direito social sade, por vezes de modo paralelo ou mesmo se sobrepondo. Segundo Faveret e Oliveira (1990), o Governo visou populao pobre e sem organizao social, relegando os segmentos de classes de renda elevada ao mercado, afastando-os do sistema pblico. O mercado de sade suplementar at o ano de 2006 agregou 2.639 operadoras de planos de sade em atividade, movimentou R$ 39,2 bilhes ao ano prestando servios para 31,6 milhes de beneficirios, perto de 25% da populao (BRASIL, 2007). O mercado apresenta uma forte correlao entre o acesso e rendimento familiar: nas classes com renda inferior a um salrio mnimo a cobertura alcana apenas 2,9% das pessoas, enquanto nas classes de 20 salrios e superior atinge 83,8%, marcando um perfil de desigualdade social no acesso ao sistema (BRASIL, 2003, 2000). O setor rene inmeras concentraes: um volume de 80% dos usurios tem contrato com 12% das operadoras, sendo que 95% se concentram na regio Sudeste, basicamente nas cidades do Rio de Janeiro e So Paulo, que, por si s, movimentam 60% do mercado nacional (BRASIL, 2002). O sistema complexo, pois as divergncias ideolgicas e econmicas alimentam um processo de segmentao, sinalizando a fora de uma estratgia corporativa pela qual os atores privados se afastam do problema

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Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor;

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representado pela prestao de servios dispendiosos de sade a uma populao longeva e com gradativa perda de renda. A anlise dos elementos institucionais do campo aponta uma forte divergncia de interesses entre os atores. O alinhamento estratgico das principais operadoras de planos de sade evidencia a vulnerabilidade dos usurios e dos prestadores de servios de sade, por meio de um processo de segmentao do mercado, alimentando um processo de seleo adversa que deixa sem cobertura ou dependente do SUS a populao de alto risco, como registram o IDEC (2007) e o CREMESP (2007). A presente pesquisa sugere que os atores relevantes do sistema adotam valores, crenas e tipos articulados de ao, desenvolvendo regras e competncias e assumindo padres de ao prprios, desenhando um campo institucional com estruturas homlogas. O modelo desenvolvido para o sistema de sade brasileiro encontra-se ilustrado no Diagrama 1, enquanto o perfil dos atores, seus objetivos estratgicos e respectivos recursos de poder do campo da sade suplementar esto sumarizados no Quadro 1. Diagrama 1: O sistema misto de sade do Brasil

Ministrio da Sade SUS Sec. Estadual de Sade Sec. Municipal de Sade

Rede de Assistncia Rede Pblica Relaes internas Sade Pblica Sade Suplementar Poder Legislativo Relaes Externas

ANS Poder Judicirio Operadoras de Planos de sade Privado Classe mdica Clnicas e Hospitais privados Consumidores de servios privados de sade Pblico Entidades de Defesa do Consumidor

Prestadores de Servios privados de Sade

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Quadro 1: os elementos institucionais do campo da sade suplementar no Brasil

Principais atores, interesses e recursos de poder no campo da sade suplementar no Brasil Ator Objetivos e interesses Papis Recursos de poder As operadoras de - No interveno Governo Supressor das deficincias do - Poderio econmico; planos de sade no - Mercado interno fechado Estado na prestao de servios - Lobby no Legislativo filantrpicas de sade populao - Estrutura organizacional nos trs - Crescimento econmico nveis da federao. - Benefcios fiscais. As entidades filantrpicas: Santas Casas de Misericrdia - Legitimao social no mbito da sade; - Participao nos recursos federais; - Benefcios fiscais. Prestadores de - Legitimao social no servios de sade: a contexto da sade; classe mdica e os - Participao nos recursos donos de clnicas e pblicos; hospitais privados - Benefcios fiscais - Legitimao do direito assistncia ampla, com O consumidor de qualidade e preo compatvel servios de sade com a renda; suplementar - Influncia na formulao legal e controles no campo. Agncia reguladora - Equilbrio econmico e do campo da sade social da prestao de servios, em harmonia com o suplementar sistema pblico. - ANS- Articulao poltica nas trs esferas de governo em programas de sade pblica; - Assistncia aos excludos sociais. - Articulao poltica nas trs esferas de governo, em interesses na sade - Assistncia sade pblica e privada. - Articulao poltica nas trs esferas de Governo; - Mediao da explorao econmica da sade junto ao rgo de controle do Governo. - Estruturao das atividades, preos e liberdade de mercado; - Articulao com programas de interesse pblico e o SUS; - Tradio de filantropia e caridade; - Estrutura em federaes e uma confederao nacional; - Presena em 15 UF do pas. - Cdigos de conduta tica; - Estrutura organizacional em federaes, associaes e conselhos; - Bancada no Congresso. - Legitimidade da sade como direito de cidadania; - Cdigo do Consumidor; - Poder Judicirio; - Entidades de defesa do consumidor. - Regulao por Resolues; - Direo com mandato de trs anos; - Recursos prprios.

1. As operadoras de planos de sade, a par do segmento privado das entidades filantrpicas, estruturam a prestao dos servios contratando redes de assistncia no atendimento aos seus clientes. Os recursos de poder esto na estrutura organizacional, presente em toda a federao, e no poder econmico viabilizando lobbies no Legislativo e patrocnio de aes judiciais; 2.Os prestadores de servios de sade compem a classe mdica, os hospitais e clnicas de diagnsticoteraputicos, que atendem tanto ao SUS como ao sistema da sade suplementar. Os recursos de poder esto na estrutura organizacional de conselhos e associaes, na chamada bancada da sade no Congresso e nos cdigos de tica mdica; 3. Os consumidores de planos de sade no se estruturam em associaes civis. Seu recurso de poder advm de entidades externas: os PROCON, do Poder Executivo; o Judicirio e entidades privadas como o Instituto de Defesa do Consumidor - IDEC, que atuam, cada qual em sua esfera de competncia, na garantia dos direitos prescritos no Cdigo de Defesa do Consumidor, Lei n 8.078, de 11.09.1990, e na Lei n 9.656, de 09.06.1998. 4.Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, regula e fiscaliza o campo. Os recursos de poder so a legislao, a estrutura nacional de fiscalizao, a independncia administrativa e poltica e a receita advinda de taxas de licenciamento das operaes. A anlise do ambiente institucional salienta que os recursos econmicos e a estrutura organizacional so basilares s operadoras de planos de sade. Os prestadores de servio se apoiam em cdigos de conduta tica e em grupos de presso junto ao Congresso. Os usurios de planos de sade dependem da legislao, de entidades de defesa do consumidor e do Judicirio, enquanto a prpria Agncia reguladora fica adstrita ao alcance da legislao e de suas resolues normativas.

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4. Modelo conceitual da captura poltica do campo da sade suplementar

A natureza dos atores do campo da sade suplementar, seus objetivos e os recursos de poder usados para alcan-los permitem conceituar o fenmeno da captura poltica por meio de um modelo terico representado pela seguinte relao causal: Captura = fora poltica > reduo do rigor da lei > fora econmica > fora poltica O modelo avaliado por variveis de anlise dos dados categorizados segundo a tipologia de Nilton Martin, ajustada s peculiaridades do campo. Martin decompe os tipos de captura por faixas de intensidade e foco da ao, conforme a vulnerabilidade da poltica dominante e os resultados esperados. As tticas pelas quais se obtm vantagens diretas so as ativas; as que protelam, reduzem a eficcia de leis ou atenuam os custos do descumprimento, so as defensivas. Quando a ao visa apenas alterar a percepo da autoridade em certo assunto de baixa intensidade, quando age na deciso tida como de alta intensidade; sobre o Legislativo e nas agncias reguladoras so avaliadas como de baixa e alta intensidade, respectivamente. O autor enumera alguns exemplos (MARTIN, 2003):
Tticas Ativas:

1. Aprovao e liberao de recursos oramentrios relativos a programas de interesse; 2. Obteno de recursos governamentais em condies altamente favorveis; 3. Vantagens fiscais e proteo de mercados; 4. Acesso privilegiado a mercados governamentais de compras de bens e servios, ou contratos sem licitao pblica ou com preos acima do mercado; 5. Poltica de preos com margem de rentabilidade excessiva imposta sociedade; 6. Reduo da incerteza pelo acesso a informaes privilegiadas, em planos de governo, medidas provisrias e projetos de leis.
Tticas Defensivas:

1. O bloqueio de projetos, o retardamento da regulamentao de legislao desfavorvel, ou reduo de sua eficcia; 2. A protelao da vigncia de medidas desfavorveis e ineficcia da fiscalizao; 3. Minimizao do custo da desobedincia s regras pelo retardamento no pagamento de multas ou o pagamento mnimo. A incerteza presente nos sistemas de sade forte e abrangente, podendo alcanar os poderes Legislativo e Executivo, alm de um sem nmero de comisses oramentrias e de classe, permitindo que agentes privados participem ativamente do processo investindo recursos para conquistar posies de poder no jogo poltico (SAVEDOFF, 2007), como ilustra o diagrama 2, com um hipottico, porm plausvel, modelo de captura da sade suplementar.

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Diagrama 2: Estrutura de um hipottico modelo de captura poltica na sade suplementar

Poder Legislativo Ministrio da Sade Captura poltica Corrupo na fiscalizao ANS Captura poltica: reduo do rigor da lei Definio e aprovao de normas Captura poltica

Definio e aprovao de normas Influncia na deciso

Operadoras de Planos de Sade Reduo inadequada de custos internos, excluses de rede, excluses de cobertura e glosas injustificadas

Influncia na deciso

Outros fornecedores (insumos, etc.)

Compras em geral

Presso por prticas mdicas, tipos de exames diagnsticos, Prestadores de Servios medicamentos e Privados de Sade equipamentos; fraudes na qualidade Tratamentos desnecessrios; dos produtos Fraudes na identificao; cobranas ilegais perfil epidemiolgico falso Beneficirios de Planos de Sade Fonte: adaptado de Savedoff (2007)

Faturas superestimadas, superfaturadas, servios inexistentes e fraudes

Fornecedores (medicamentos ou equipamentos)

Os dados que podem ser referidos percepo da captura poltica da sade suplementar, por atores, tipos de tticas, foco de ao e intensidade encontram-se no quadro 2.

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Quadro 2: Ator Tipo Recursos gerais Reajustes de preos Fortalecimento de situaes favorveis

Operadoras de planos de sade no filantrpicas

Poltica de preos com rentabilidade excessiva Reduo de incertezas informaes privilegiadas Tipo Lobby, bloqueio, postergao da vigncia da regulao com reduo da eficcia da lei Ineficcia do equilbrio do mercado e protelao de medidas punitivas Minimizao do custo da desobedincia pelo retardo no julgamento e longo prazo de parcelamento no pagamento de multas 5

Percepes sobre a Captura do Poder Poltico do Campo da Sade Suplementar no Brasil Ttica ATIVA Descrio - Embora a inflao 2000-2006 tenha sido 50%, a dotao federal para a sade alcanou 100% 4 A autorizao de reajustes nos preos dos planos no transparente e sempre se situa acima da inflao5 - Poder Legislativo: o sistema dos planos coletivos (46% do mercado) est fora da regulao da ANS e da lei 9.656 6 - ANS afasta-se dos planos antigos lei 9.656 deixando de aplicar o CDC aos mesmos. - Rejeio obrigatoriedade de pagamento de despesas de acompanhantes para crianas e idosos 5. - Rejeio cobrana de PIS e COFINS s cooperativas mdicas 5. - Suspenso de convnios de Ministrios e Autarquias com o Fundo GEAP, em prol de planos por licitao5 . - Doaes de R$ 7,2 milhes a polticos nas eleies de 2006, quantia 757% superior a de 2002 5. - Resoluo CONSU 12 restringe a cobertura de transplantes a rins e crneas, afastando fgado, corao e medula4 _ Rol de procedimentos da ANS restringe itens como hepatite, cncer de ovrio, transplante de corao, epilepsia - Aumentos autorizados de 86% sobre planos individuais, 15% a mais que o IPCA, no perodo 2000-20067; - Aumentos autorizados da ordem de 90% nos planos antigos, entre 2000 2005, na forma de resduos7. - Presso sobre a classe mdica por meio de excluses da rede; sobre os consumidores por meio de fatores de co-pagamento; tentativa de impor o carto desconto, lesivo ao consumidor embora seguro operadora6 Reedio da MP 2.177-43, 28.07.2001, e MP 2.177-44, 24.08.2002, art.12, II, a, b, suprimindo o mdico assistente no controle de valores mximos e quantidades de servios contratados s operadoras5;4; Ttica DEFENSIVA Descrio - Bancada da sade no Congresso soma 240 parlamentares3; trmite 10 anos no projeto da lei 9.656; lobby no projeto da lei para reduo das faixas de idade e elevao de preos; STF: planos antigos (38%) no amparados pela lei 9.656; ANS recorre junto ao STF a favor das operadoras elevando reajustes de planos antigos de 11,69% para 26%; Estatuto do Idoso no recepcionado na legislao da sade suplementar 7. - Oligopolizao do mercado: concentrao de 80% em 12% das empresas; falsa caracterizao de planos coletivos (at 3 pessoas) para fugir lei 9.656 6; protelar o ressarcimento ao SUS por sucessivos recursos judiciais; protelar o pagamento de multas por meio de sucessivos recursos administrativos e posterior via judicial; - 9.561 denncias/dvidas ANS, entre 2000-2004; Volume de multas de R$ 80 milhes, sem julgamento em 2 grau at 2004; 400 mil multas em fase de parcelamento; 39 processos somando R$ 1,3 milhes na Dvida Ativa7;6 - Demisso de empregado com plano coletivo no garante a continuidade nos planos coletivos; Reduo no volume de idosos (59 anos) de 23% a 8% por elevao nos preos dos planos por faixas de idade; 735 aes judiciais em 2 instncia no TJ-SP entre 1999-2004, liderando a recusa no tratamento de cncer, doenas pr-existentes e colocao de prteses8;7

Intensidade A B

Intensidade B

BRASIL (2005); BRASIL (2007b; 2007c) 7 Pesquisa de campo

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Ator Operadoras de planos de sade filantrpicas As Santas Casas de Misericrdia Tipo Recursos em condies favorveis Acesso a mercados adicionais

Ttica ATIVA Descrio Participao no repasse de verbas federais por serem entidades de interesse pblico Abertura legal para comercializarem planos de sade privados Intensidade B A

Ttica DEFENSIVA Lobby, bloqueio, - Presso contra a Lei n 9.723/ 1998, regulamentada pelo Decreto n 3.048/1999, conhecida como a lei da filantropia, que dispe postergao da vigncia sobre a cobrana de INSS s entidades filantrpicas; da regulao com - Presso contra o Decreto n 2.536/1998, que limita a continuidade de certificados de filantropia aos hospitais que no reduo da eficcia da lei reservarem ao menos 60% da sua capacidade ao SUS, o que restringe o seu direcionamento s operadoras de planos privados, considerados como uma receita externa; Ator Ttica ATIVA Aprovao e liberao de - Bancada da sade no Congresso soma 240 parlamentares4; recursos a programas de - Emenda Constitucional n 29, indexa o oramento da sade pelo PIB nominal; interesse Os mdicos e - Entre 2000-2006, a inflao foi de 50%, mas a dotao federal para a sade alcanou 100%; os donos de Recursos em condies A bancada da sade no Congresso contribui, pelo fortssimo lobby, na propenso a envolvimento em fraudes por compras clnicas e favorveis superfaturadas de bens e insumos para a sade9. hospitais Ttica DEFENSIVA privados Bloqueio de leis, - Resoluo CFM n 1.642, de 02.08.2002, prescreve os princpios de relacionamento entre as operadoras e a classe mdica e retardamento da seus usurios, podendo impetrar processos ticos contra os profissionais mdicos empregados das operadoras; regulao e impedimento - Reedio da MP 2.177-43, 28.07.2001, e MP 2.177-44, 24.08.2002, art.12, II, a,b, suprimindo o mdico assistente no controle da eficcia da lei de valores mximos e quantidades de servios contratados s operadoras8. Ator Ttica ATIVA Obteno de recursos em Lei 8.656/98 e Cdigo de Defesa do Consumidor; Poder Judicirio e entidades privadas especializadas na defesa de condies favorveis consumidores, como o IDEC. Consumidor de servios Vantagens fiscais Iseno fiscal das prestaes dos planos de sade. de sade Ttica DEFENSIVA suplementar Retardo da regulao e Aes judiciais macias nos Tribunais de Justia e reclamaes junto ANS e ao PROCON eficcia da lei

B B B

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Schaffer (2006) BRASIL (2006) 9 AGNCIA BRASIL (2006)

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5. Resultados

A anlise sinaliza que o modelo conceitual explica a ao dos atores em uma estratgia de captura poltica. O processo principia nas doaes a polticos, reflete-se no amortecimento do rigor da lei e na longa manus da Agncia, reduz a eficcia normativa, obriga os usurios a buscarem um poder neutro, o Judicirio. Segmenta o mercado em grupos de baixo e alto risco, fortalece economicamente as operadoras e, ao final, fecha o ciclo reforando as doaes e a representao poltica das corporaes. O quadro ressalta a fora da bancada da sade no volume crescente das doaes pelas operadoras a partidos polticos, na defesa de interesses junto ao Legislativo. Segundo pesquisa do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, o nmero de empresas doadoras aumentou de 15 a 62, entre as eleies de 2002 e 2006, concentrando recursos da ordem de R$ 7,2 milhes, 757% superior eleio anterior, logrando elevar de 17 para 31 o nmero de parlamentares explicitamente ligados a interesses corporativos (CEBES, 2007). Segundo a ANS, entre 2001 e 2006, a receita das operadoras cresceu 80%, de R$ 21,4 bilhes a R$ 38,5 bilhes, sendo que a diferena entre novos clientes de planos individuais e planos coletivos subiu de 3.876.081 para 12.498.546 indivduos. Porm, o nmero de operadoras em atividade caiu de 2.639 para 2.070, entre 1999 e 2006 (BRASIL, 2007a). Enquanto isso, o rgo regulador aparenta perder de vista a sua misso institucional originria, concentrando-se no arcabouo normativo de um segmento de mercado que aos poucos perde expresso, privilegiando uma viso de processo em detrimento dos seus objetivos, conforme conceito de Gajduschek (2003). Para regular um volume de cerca de 20% do mercado foi produzido, entre 1998 e 2007 (at setembro), um conjunto de 966 itens normativos, leis, propostas de medidas provisrias e resolues (BRASIL, 2007b), metade das quais promulgadas trs anos aps a constituio da ANS, j na segunda gesto do rgo. Neste perodo, elevou sua receita de R$ 83,9 bilhes para R$105,3 bilhes (BRASIL, 2007c). A agncia apresenta uma forte sensibilidade alternncia poltica. Na gesto entre 2000 e 2004, seguiu o entendimento de que no deve se ater a casos concretos, mas concentrar esforos nos agregados que integram a economia e a estrutura do mercado, aplicando multas nos casos relacionados com prticas gerenciais. Porm, entre 2004 e 2007, imprimiu outra diretriz: julgou 427 processos de fiscalizao, em 2 instncia, contrariamente s operadoras, sendo que 50% dos processos sobre doenas e leses preexistentes, e nos ltimos dois anos notificou o lanamento de dbito fiscal em 47 casos (BRASIL, 2007d). Ou seja, as multas aplicadas at 2004, perto de R$ 80 milhes, perderam parte da sua eficcia, pois o tempo mdio do processo administrativo em 1 instncia consumia quase dois anos at a anlise de recursos pela Diretoria Colegiada, estacionando sem prazo, para depois, se necessrio, prosseguir pela via judicial. Na poca, a Agncia cadastrou na Dvida Ativa e CADIN 39 processos, que somaram perto de R$ 1,2 milhes. Entretanto, o cipoal normativo gerado pela Agncia no suficientemente eficaz para harmonizar as relaes entre consumidores e operadoras, que pressionam o poder judicial na resoluo de conflitos (BRASIL, 2005). Segundo Mrio Schaffer, 735 demandas judiciais subiram em grau de recurso ao Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, entre 2000 e 2004, com sentenas contrrias aos interesses das operadoras em assuntos de doenas crnicas e colocao de prteses (SCHAFFER, 2006). Avaliando a possibilidade de que existam relaes de proporcionalidade entre as variveis do modelo, analisamos as associaes entre tendncias nas seguintes hipteses: I. O fortalecimento poltico das operadoras de planos de sade pode estimular a reduo dos planos de sade individuais e familiares no mercado da sade suplementar? II. A reduo dos planos individuais pode estimular o aumento da receita das operadoras? III. A produo regulatria eficaz na preveno contra leso de direitos dos consumidores?

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Percepes:

1. H uma sintonia entre o volume de doaes a polticos e o faturamento das operadoras.

2006

2002

Fonte: CEBES (2007) e Brasil (2007a)

2. H uma forte correlao entre a quantidade de operadoras de planos de sade em atividade e o crescimento dos planos coletivos, em detrimento dos planos individuais.

r - Pearson: + 0,99

Fonte: Brasil (2007c)

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3. A formao de oligoplios no mercado de sade suplementar favorece a elevao do faturamento das principais operadoras de planos de sade.

r - Pearson: - 0,93

Fonte: Brasil (2007a)

4. O arcabouo legal e o conjunto das medidas regulatrias da ANS, no perodo entre 2000 e 2004, aparentam contribuir para a reduo dos litgios judiciais envolvendo questes de sade suplementar. possvel, entretanto, que outros fatores concorram para a reduo das demandas judiciais.

r - Pearson: - 0,45

Fonte: Schaffer (2006) e Brasil (2007d)

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6. Pontos de discusso

O estudo sobre a sade suplementar no Brasil encontra ressonncia na experincia do Banco Mundial e Fundo Monetrio Internacional, para os quais, especialmente nas economias emergentes, a administrao pblica realizada por meio de complexos sistemas de leis, regulamentos e autorizaes que consolidam um tipo de monoplio de poder nos agentes do governo, com discricionariedade para rejeitar o exerccio de algumas atividades ou simplesmente paralisar o processo decisrio por meses ou anos, exigindo frequentes contatos entre cidados, empresrios e os burocratas do governo, conforme Gupta, Davoodi e Tiongson (2000), caso das agncias da Argentina e Peru, sugerindo desvios na gesto de taxas e licenas de funcionamento, registra Tanzi (1998). George Stigler (1971) avalia que normalmente as organizaes com poder poltico no o aplicam para auferir apenas ganhos financeiros, ou em dirigismos nas contrataes pblicas, mas sim no controle sobre as entidades rivais no negcio, na influncia sobre a ao regulatria quanto expanso do setor: na entrada de novos competidores, na oferta de bens substitutos ou complementares e, principalmente, sobre os preos dos produtos. No caso da sade suplementar, o estudo sinaliza que so fortes os indcios de que este setor tenha perdido sua neutralidade frente s fortes presses das corporaes prestadoras de servios. A gradativa concentrao do mercado em torno das corporaes de grande porte se deve por muitos fatores originados na ANS, tais como a falta de estrutura organizacional dos grupos menores frente s complexas exigncias contbeis e de informao para funcionarem. Neste aspecto, as autorizaes da Agncia nos reajustes no preo dos planos de sade, via de regra acima da inflao, e o distanciamento da questo dos planos coletivos, reforam a viso de Stigler, para quem esse ambiente fortalece o poder econmico das corporaes de sade, estimula a segmentao do mercado e a formao de oligoplios. A pesquisa identifica o objetivo das doaes a polticos: propostas de rejeio obrigatoriedade de pagamento de despesas de acompanhante de idosos e crianas; cobrana de PIS e COFINS s cooperativas mdicas, suspenso de convnios pblicos com o Fundo GEAP, em prol das operadoras. Vito Tanzi sugere que este contexto facilita a presso por grupos especialistas no trmite e desobstruo de processos de interesse privado enredados na complexa e nem sempre transparente malha regulatria, atuando em autorizaes, taxaes e penalidades. Fatores como a conteno de salrios e a baixa qualidade da burocracia pblica alimentam as prticas usuais de captura poltica, como o financiamento de polticos e partidos, que concentram verbas pblicas em setores de interesse corporativo firmando a influncia de grupos de rent seeking, ou seja, os que buscam rendas pblicas para o consumo privado. No plano internacional, estudos em Hong Kong e La Paz avalizam modelos que sumarizam Corrupo = Monoplio + Discricionariedade Prestao de Contas, mostrando que o grau da corrupo depende da efetividade do sistema legal e do rigor da punio, conforme Klitgaard, Maclean-Abaroa e Lindsey (2000) e Treisman (2000). Na sade, Savedoff e Hussmann (2005) avaliam que a corrupo afeta a qualidade de todos os sistemas, sendo particularmente gravoso na Amrica Latina e Caribe. Na Colmbia, o Secretrio da Sade afirmou, em 2002, que a reforma dos anos 1990 no reduziu as fraudes por seguradoras de sade, que continuaram a cobrar do governo por servios prestados a pacientes falecidos ou transferidos a outras organizaes de sade (SAVEDOFF, 2007).
7. Consideraes finais

O estudo avalia que a estratgia das corporaes junto ao Legislativo, no sentido de se afastarem do foco da lei 9.656/1998, que caracteriza os servios de sade como uma relao individual de consumo, est logrando xito. Aos poucos o conceito substitudo pelas regras de contrato que regem os planos coletivos, robustecidas pelo distanciamento da ANS, embora o segmento dos planos individuais, sob sua gide, esteja perdendo expresso. O estudo no identificou indcios formais de corrupo entre a ANS e as organizaes privadas, posto que o processo de segmentao do mercado e enriquecimento das corporaes de sade ocorre livremente sob o manto da legalidade, ficando a Agncia adstrita lei e ao Ministrio da Sade. Por outro lado, a agncia, a partir de 2004,

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est impondo uma ao mais forte junto s operadoras de planos de sade, julgando casos concretos sobre doenas preexistentes e leses de direito. Esta mudana pode estar contribuindo para a reduo da demanda judicial. De uma perspectiva ampla, o modelo institucional do campo da sade suplementar no Brasil apresenta lacunas na consistncia poltica e severas vulnerabilidades organizacionais, posto que estas evoluem sem salvaguardas estruturais, desenhando um cenrio social futuro deveras desfavorvel, com o contingente atual de 24 milhes de usurios de planos coletivos podendo integrar massa dos 18 milhes de idosos estimados para 2020, acorrendo s portas do SUS aps terem sido afastados dos planos corporativos por fora da aposentadoria no mercado de trabalho. A anlise crtica dos efeitos da trajetria da captura poltica complexa, pois so escassos os estudos no Brasil sobre este assunto, ao contrrio de outros pases da Amrica Latina, como a Bolvia, Venezuela, Peru, Argentina e Colmbia, dentre outros, que tratam de modo transparente os impactos da corrupo na macroeconomia e nos indicadores de pobreza. No Brasil, com exceo de algumas poucas organizaes, como a transparncia Brasil, que basicamente focaliza a percepo da corrupo no mbito das eleies, via de regra o assunto fechado, mesmo no ambiente acadmico. Principalmente na rea da sade. A experincia acumulada de inmeras organizaes internacionais sinaliza que medidas institucionais adequadas podem reduzir a fora da estratgia de captura poltica. Dentre estas, sobressaem o aperfeioamento das auditorias nas contas pblicas; o controle quanto ao poder discricionrio dos agentes de governo e o desenvolvimento de sistemas de informaes que elevem o nvel de transparncia do jogo poltico.

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