HISTORIA CLNICA

1.

ECTOSCOPA: Paciente mujer de aparente 72 aos de edad, de facie normal, se presenta lucida y orientada, en posicin sentada, en buen estado de hidratacin y nutricin, con venoclisis en ambos miembros superiores.

2.

ANAMNESIS: 2.1. Filiacin: Nombre y apellido: Carmen Castillo Vargas Edad: 75 Sexo: Femenino Raza: Cobriza Religin: Catlica Estado civil: Viuda Grado de instruccin: Sexto de primaria Idioma: Espaol Ocupacin: Jubilada Lugar de nacimiento: Piura - Piura Lugar de procedencia: Callao Tiempo de lugar de procedencia: 15 aos Domicilio: Jr. Espaa 350 - Callao Telfono: No refiere DNI: No refiere Fecha de ingreso: domingo 23 de mayo del 2010 Modo de ingreso: Emergencia Fecha de historia clnica: 26/05/2010 Persona responsable: Hija, Francisca Mogolln Castillo Fuente: Directa 2.2. Enfermedad actual: Signos y sntomas principales: Mareos Perdida del habla (afasia) Prdida del tono de miembros inferiores. Tiempo de enfermedad: 4 das Forma de inicio: Brusco Curso de la enfermedad: Progresivo Relato cronolgico: La seora indica que el da domingo 23 de mayo sentada en su casa al intentar pararse se cay y se golpeo las piernas y brazos, luego de este evento trato de levantarse por s sola pero no lo pudo hacer ya que no le respondan sus piernas, adems indico un problema al hablar ya que senta que su lengua se enredaba al momento de pedir ayuda lo cual no le permita expresar las palabras, es por esto que la seora se traslad gateando hasta donde su hija que de inmediato la llev por emergencia al HNDAC.

Revisin anamnsica por aparatos y sistemas: Piel: Presencia de estado normal, no alteraciones. Sistema linftico: Normal Aparato locomotor: Normal Aparato respiratorio: Crepitantes Aparato cardiovascular: Soplos Aparato digestivo: Normal Aparato urogenital: Normal Sistema nervioso: Normal Sistema endocrino: Normal rganos de los sentidos: Olfato: Normal Gusto: Normal Visin: Usa anteojos, no indica problema alguno. Equilibrio: Normal Funciones biolgica: Apetito: Normal Sed: Normal. Orina: Normal Deposiciones: Normal Sueo: A variado Sudor: Poco Variaciones de peso: Sin alteraciones (52 kilos) Libido: No refiere 2.3. Antecedentes: Antecedentes personales generales: Vivienda Material: Noble Propia o alquilada: Propia Nmero de habitaciones: 4 Nmero de habitantes: 5 Crianza de animales: No Residencias anteriores: Av. Senz Pea - Callao Viajes en el ltimo ao: Ninguno Servicios bsicos: Luz: Si Agua: Si Desage: Si Alimentacin: Tipo de alimentacin predominante: Caldos de pescado, verduras, y variado, no come pollo y poca carne de res. Intolerancias: No indica Lugar frecuente de consumo de comidas: En su casa, no come comida en la calle. Hbitos nocivos: Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No Caf: No T: No (Consumo mayormente de hierba-luisa y ans) Vestimenta (limpieza y conservacin): Adecuada

 Situacin econmica: Ingreso mensual promedio: Por jubilacin de esposo y manutencin de hijos. Fuente de trabajo: Jubilada, ama de casa. Antecedentes personales fisiolgicos: Prenatales: Gestacin: 7 ocasiones Enfermedades: Ninguna Control pre-natal: No tuvo. Natales: Edad gestacional al nacimiento: 9 meses Complicaciones en el parto: Ninguno Tipo de parto: Natural Anestesia: No. Medicamentos: Ninguno Placenta: No refiere Lactancia y ablactancia: No refiere. Desarrollo psicomotor: Normal Menarquia: 10 aos Rgimen catamenial: No refiere Menopausia o climaterio: 39 aos Inicio de actividad sexual: No refiere ltima relacin sexual: No refiere Nmero de parejas sexuales: 2 Nmero de hijos (frmula obsttrica): 7:G 7:P HV: 7 HM:0 Mtodos anticonceptivos: Ninguno ltimo examen ginecolgico: No refiere

Antecedentes personales patolgicos: Enfermedades y tratamientos: Infancia: Ninguna Adolescencia: Ninguna Juventud: Ninguna Adultez y ancianidad: Refiere que hace 6 aos tuvo dolores de espalda baja en zona lumbar por lo cual se le diagnostico escoliosis en el INR. Es hipertensa diagnosticada con tratamiento basado en captopril de 25 mg 1 cada da. Accidentes: Ninguno Operaciones: Ninguno Hospital: Ninguno Transfusiones: Ninguna Grupo sanguneo: No refiere Donante: Nunca Alergias: No Contacto con TBC: No. Antecedentes familiares: Padre: Muerte por tifoidea. Madre: Muerte propia de su edad. Hermanos: Un hermano muerto por problema al corazn

Abuelos: No indica Enfermedades hereditarias: No

3. EXAMEN FSICO 3.1 EXAMEN GENERAL Control de signos vitales Temperatura 37C Respiracin Frecuencia 24 Tipo: Toraco-costal; Amplitud: Baja Pulso.- Frecuencia: 72 Simetra: Si En ambos miembros; Ritmo: Normal; Intensidad: Regular; Sincrona: Si Presin arterial: 130/80 Peso: 52 Kg Talla: 1.50m IMC: 22.51 Aspecto general Estado de gravedad: No grave Facies: Normal Tipo constitucional: Pcnico Actitud: Semi sentada Estado de nutricin: Normal Estado de hidratacin: Normal Estado mental y de colaboracin: Consciente, si colabora. Examen de piel y faneras Color: Normal Temperatura: Normal Humedad: Normal Tejido celular subcutneo Cantidad de tejido adiposo: aumentada en regin abdominal. Hallazgos anormales: No presenta Sistema linftico Ganglios linfticos: No palpables Localizacin: normales, no se palpan los de la regin de cuello, axilar e inguinal. Aparato locomotor Inspeccin Actitud: Semi sentada Actitud de la columna vertebral: Desviacin lateral en regin lumbar Palpacin: Puntos dolorosos: No presenta Movilidad: Normal Marcha: Normal

3.2. EXAMEN REGIONAL Cabeza Posicin y movimientos: Normales Crneo: Normo cfalo Regin orbitaria: Supra orbitaria: No alteracin Prpados: Apertura: Normal Movilidad: Normal Globo ocular Posicin: Normal Forma: Normal Conjuntiva: bulbar y palpebral Inflamacin: No Secreciones: No Coloracin: Edemas: No Cornea Transparencia u opacidad: Ampliada Escleras: normales Iris Color: marrn Forma: Circular Pupila Dimetro pupilar: normal 3 mm Regin nasal Forma: Aguilea Tamao: Normal. Regin auricular Pabellones auriculares: grandes Conducto auditivo externo: normal Regin oral Labios: Normales Mucosa oral: Normal Encas: Normal Lengua: de superficie blanquecina. Cuello Inspeccin Ingurgitacin derecha, latidos. Palpacin Columna cervical: Normal Trquea: Normal Glndula tiroidea: Normal no elevacin al deglutir. Vasos sanguneos: Pulso arterial de regular intensidad. Ingurgitacin yugular izquierda. Presin venosa y arterial se diferencian en auscultacin.

Auscultacin: Latidos venosos Regin mamaria Desarrollo normal Volumen: Normal Simetra: Si Color: Normal Palpacin Textura: normal Consistencia: Normal Dimensiones: Normal 4. TORAX Y PULMONES Inspeccin Esttica Piel y faneras: normales Tipo de trax: Cifoescoliotico Desviacin en columna vertebral: Derecha en regin lumbar Deformidades bilaterales: No presenta Deformidades hemitoraxicas: No se visualiza Dinmica Tipo de respiracin: Toraco-costal Frecuencia: 24 Simetra: Si Amplitud: Regular, de mayor intensidad en la zona apical Ritmo: No Alteracin en la expansin torcica: No Tirajes: No presenta Palpacin Sensibilidad torcica: Normal Piel y TCSC: Normal Dolor: no presenta Vibraciones vocales: Normales Elasticidad: Normales Percusin Sonoridad normal: Alterada, zona para esternal de 2, 3 y 4 espacio intercostal submate y mate. Matidez: Amplia en regin anterior. Hipersonaridad: No encontrada Movilidad diafragmtica: Normal Auscultacin Ritmo: Normal Intensidad: Normal Timbre: Bajo Alteraciones audibles: Si Ruidos normales

Murmullo Vesicular: Intensidad: Normal pulmn derecho, Timbre: Normal Ritmo.- Normal Ruido larngeo-traqueal: Normal Ruidos agregados Soplos: No presenta Estertores: Crepitantes en base pulmonar izquierda Auscultacin de la voz: Normal Resonancia vocal: Normal Voz cuchicheada: No presenta 5. APARATO CARDIOVASCULAR Presin arterial: 130/80 Pulso arterial Frecuencia: 72 Evaluacin del pulso arterial: Simetra: Si En ambos miembros; Ritmo: Normal; Intensidad: Regular; Sincrona: Si Regin del cuello Pulso venoso: No determinado Ingurgitacin yugular: Si Reflujo hepato yugular: No Pulso carotideo: Si Latidos en fosa supra esternal y supraclavicular: Si Regin Precordial Inspeccin Deformaciones, movimientos, choque de punta: No se ve variacin Palpacin: Choque de punta Ubicacin: Si debajo del 5to espacio intercostal (variacin de 3 cm de dimetro) Frecuencia de ritmo: Irregular Palpacin de tonos cardiacos: No Palpacin de frmitos: No Percusin Matidez cardiaca: Amplia ocupa gran regin con signo de Gendrin positivo. Auscultacin Ruidos cardiacos: Los 4 ruidos presentes Intensidad: Foco artico: R1 presente aumentado; R2 presente Soplos: Si Frmito: No Foco pulmonar: R1 presente; R2 presente Soplos: no Frmito: No Foco Mitral: R1 presente muy aumentado; R2 presente Soplos: no Frmito: No Foco Tricspide: R1 presente aumentado; R2 presente Soplos: Si Frmito: No Frote pericardico: No Desdoblamientos fisiolgicos del R2: Se denota en espiracin Soplos: No Ruidos agregados Chasquido de apertura: Mitral

6.

APARATO GASTROINTESTINAL Inspeccin Forma: Conservada Simetra: Conservada Abovedamientos: Ausentes Presencia o ausencia de fosa epigstrica: Presencia Presencia de latido epigstrico: Ausente Movimientos peristlticos: Conservados Piel: Sin alteraciones Cicatriz umbilical: Sin alteraciones Circulacin colateral: Ausente Estras atrficas: Ausentes Vello pubiano: Sin alteraciones Auscultacin Ruidos hidroareos: 3-8/min Soplos abdominales: Ausentes Frotes: Ausentes Murmullo venoso: Ausentes Percusin Hgado: Tamao aproximado 6-8 cm, presenta matidez normal Bazo: Matidez y tamao normal Ascitis: Ausente Tumores abdominales: Ausentes Signo de Jovert: Ausente Signo de foque: Ausente Signo de Chilaiditi: Ausente Meteorismo: Ausente Neumoperitoneo: Ausente Abdomen en tablero de damas: Ausente Oclusin intestinal: Ausente Espacio semilunar de Traube: Sin alteraciones Timpanismo abdominal fisiolgico: Conservado Palpacin Palpacin superficial: Tensin de la pared abdominal: Ausente Dureza de la pared abdominal: Ausente Sensibilidad: Ausente Diastsis de los rectos anteriores: Ausente Palpacin profunda: Punto de Murphy: Negativo Punto de Mcburney: Negativo Signo de Blumberg: Negativo Palpacin de vsceras: Negativo

7.

APARATO URINARIO Inspeccin: Sin alteraciones Palpacin: Procedimiento bimanual de Guyon: Negativo en rin derecho e izquierdo Peloteo renal: Negativo en rin derecho e izquierdo Puntos dolorosos renoureterales: No se aprecia Percusin: Negativo Auscultacin: Soplos: Ausentes