VERSIN 1.

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DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRI LPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E)

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E) MARITZA ROA GOMEZ Coordinadora Grupo de Calidad de Servicios FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA M.D. SANDRA E. GALLEGOS M.D. Consultores

GUILLERMO BECERRA Gerente General HERNAN DARIO MAILLANE CARLOS ANDRS BECERRA G. Directores del Proyecto JENNY PAOLA BECERRA GRACIANO MARA MARCELA MRQUEZ A. JOS EDUARDO FLOREZ SAMUEL FRANCISCO ROJAS Equipo Tcnico

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La instruccin del presente paquete est dirigida a todo el personal de la institucin de nivel directivo, ejecutivo, administrativo y asistencial que intervienen de forma directa en la gestin de la atencin del paciente dentro de la institucin. Para su desarrollo, se recomienda que el instructor o capacitador de la temtica de La Seguridad del Paciente y la Atencin Segura desarrollada en el paquete, sea profesional del sector salud que tenga experiencia en la gestin de servicios de salud y que est familiarizado con la temtica La metodologa a implementar para el desarrollo de la instruccin, integra las principales herramientas pedaggicas utilizadas para el fortalecimiento de competencias tcnicas y operativas, se desglosan en la Gua de la Sesin Educativa del presente paquete; tambin se presentan los ambientes y los recursos necesarios para su eficaz abordaje, es fundamental que se sigan las instrucciones que se registran para alcanzar los objetivos de formacin del tema. La seguridad del paciente es un tema en desarrollo en Colombia; este paquete recoge la revisin bibliogrfica y las experiencias de instituciones nacionales, y es el punto de partida que deber ser mejorado progresivamente de acuerdo a las experiencias de nuestras instituciones y de los avances cientficos en el tema.

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Una comunicacin interpersonal adecuada

Se deben identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la seguridad del paciente durante la prestacin del servicio y gestionarlas para obtener procesos de atencin seguros. El programa de seguridad del paciente debe contemplar al menos los siguientes elementos: 4.1.1.1 Poltica institucional de Seguridad del Paciente Debe:
Establecer, implementar y armonizar la poltica

basada en la confianza mutua Percepcin compartida de la importancia de la seguridad Confianza de la eficacia de las medidas preventivas. Enfoque pedaggico del error como base, que lleve al aprendizaje organizacional y se origine de la conciencia del error cometido. La existencia de un plan de capacitacin y recursos. En el resultado final de este proceso, los colaboradores de la institucin no deben sentir miedo de hablar libremente de sus fallas y por ende el auto-reporte de los incidentes y eventos adversos que suceden se debe hacer evidente. Una estrategia fundamental para avanzar en esta direccin consiste en favorecer al interior el desarrollo de un clima organizacional educativo, ms que en encontrar culpables para imponer un castigo. Es importante conocer, caracterizar y cuantificar los factores que determinan la cultura de seguridad en una institucin; una forma de obtener la informacin necesaria para direccionar las acciones tendientes a promover este clima cultural y evaluar el impacto de este proceso es la aplicacin de la Encuesta de Clima de Seguridad

de Seguridad del Paciente con el direccionamiento estratgico de la institucin. Establecer la prioridad que para la institucin representa la seguridad del paciente Socializar y evaluar su conocimiento por parte de los funcionarios de la institucin Promover un entorno no punitivo 4.1.1.2 Promocin de la cultura de seguridad La cultura de seguridad es el producto de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el compromiso, el estilo y el desempeo de una institucin. Se debe caracterizar por:

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4.1.1.3. Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo: Debe contemplar mecanismos para la identificacin de eventos adversos, insumo necesario para la gestin de la seguridad del paciente en la institucin. La institucin debe tener claridad sobre lo que debe y no debe esperar de cada una de las metodologas. 4.1.1.3.1 Reporte: Los resultados de un sistema de reporte de eventos adversos son muy tiles para la identificacin de las causas que han favorecido la ocurrencia de estos y que por lo tanto originan atenciones inseguras. El reporte no es la metodologa a travs de la cual se puede inferir cual es la frecuencia o el perfil de los eventos adversos en una institucin. Un sistema institucional de reporte de eventos adversos implica la definicin de:
Proceso para el reporte de eventos adversos Que se reporta A quien se le reporta Como se reporta A travs de que medios Cuando se reporta Como se asegura la confidencialidad del reporte Si se trata de solo auto reporte o puede existir el

4.1.1.3.2 Anlisis y gestin Debe contemplar mecanismos para la identificacin de eventos adversos, insumo necesario para la gestin de la seguridad del paciente en la institucin. La institucin debe tener claridad sobre lo que debe y no debe esperar de cada una de las metodologas Se debe precisar cual ser el manejo dado a la leccin aprendida, como se establecern barreras de seguridad, cuales procesos inseguros debern ser rediseados, y el apoyo institucional a las acciones de mejoramiento.

reporte por otros de anlisis del reporte y retroalimentacin a quien report Como se estimula el reporte en la institucin
El proceso

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que, en muchas ocasiones, son ellos los primeros en descubrirlas. En este mbito, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), tom como iniciativa lanzar la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa(2) Dentro de las acciones que propone esta Alianza se encuentran:
Abordar el problema de las infecciones

La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez ms compleja, que entraa riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas. Segn indican las estadsticas, cada ao en Estados Unidos, los eventos adversos pueden ocasionar la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por accidentes de trfico, cncer de mama o sida. En Canad y Nueva Zelanda, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados sufren consecuencias negativas debidas a errores mdicos, mientras que en Australia, esta cifra es de aproximadamente 16,6%. A las consecuencias directas en la asistencia se suman las repercusiones econmicas: hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, y el dolor de la afectacin de los pacientes y sus familias, junto con la prdida de ingresos, discapacidades y gastos mdicos representan en algunos pases un costo anual entre 6.000 millones y 29.000 millones de dlares estadounidenses(1). Esta informacin ha conducido a la comunidad cientfica a la reflexin acerca de la absoluta necesidad de adoptar medidas eficaces, y contrastadas que permitan reducir el creciente nmero de efectos adversos derivados de la atencin sanitaria y su repercusin en la vida de los pacientes. Los posicionamientos estratgicos en el mbito de la seguridad del paciente y la gestin de riesgos se orientan en la deteccin de las fallas, su registro sistemtico, el anlisis de la informacin recogida y la conversin de esta informacin en conocimiento til para lograr la mejora continua de los servicios. De igual manera, se orientan las acciones a proporcionar a los pacientes los medios para que puedan notificar las fallas de las

asociadas con la atencin de salud en una campaa denominada Una Atencin limpia es atencin ms segura. Formular una taxonoma de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos adversos. Identificar y divulgar las mejores prcticas. Elaborar sistemas de notificacin y aprendizaje para facilitar el anlisis de las causas que originan errores y prevenirlos. Lograr la participacin plena de los pacientes en la labor de la alianza. Algunos pases han desarrollado ya estrategias para intervenir sobre este problema, proponiendo planes y medidas legislativas en la materia. Se han asumido tambin los retos en investigacin y desarrollo de sistemas de informacin que permitan detectar y analizar los errores, facilitando la adquisicin y difusin del conocimiento indispensables para controlar los efectos adversos evitables en la prctica de la atencin sanitaria. Colombia impulsa una Poltica de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos Adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente; as, desde junio de 2008, el Ministerio de la Protecin Social

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expidi los Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente. Como parte de la misma Politica de Seguridad del Paciente, el Ministerio de la Proteccin Social por medio de la Unidad Sectorial de Nomralizacin, desarrollo un documento que recoge las prcticas mas relevantes desarrolladas en el ambit de la lSeguridad del Paciente, estamos hablando de la Gua Tcnica Buenas Prcticas para la seguridad del paciente en la atencin en salud, cuya orientacin es brindar a las instituciones directrices tcnicas para la operativizacin e implementacin practica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales. La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atencin en salud en nuestras instituciones, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta acerca de la existencia de una atencin insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un indicador fundamental de la calidad de esa actividad; y sirven de insumo para poder investigar cuales son las causas que los generan, cuales las disposiciones de las instituciones para que estos aparezcan, y una vez identificadas las causas y los condicionantes, nos permite identificar las barreras que prodran desarrollarse para evitar la reincidencia de este evento adverso. Lo importante es no dejar que suceda el evento adverso, sin investigar las causas que lo provocaron y sin proponer acciones para evitar que siga presentandose.

Conocer los principales conceptos relacionados

con la Poltica de Seguridad del Paciente.

Comprender los principios y objetivos que

orientan la Poltica de Seguridad del Paciente.

Interpretar el modelo conceptual en el que se

fundamenta la Poltica de Seguridad del Paciente. Entender el funcionamiento de los procesos intrainstitucionales que favorecen la seguridad del paciente

La seguridad del paciente se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencia cientficamente comprobadas que propendan por minimizar el riesgo de sufrir eventos adversos en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. En sentido estricto, se puede hablar de seguridad del paciente, como la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atencin en salud recibida (3). La seguridad del paciente exige una atencin y actuaciones permanentes a varios niveles:
A nivel institucional, implica que los escenarios

Desarrollar y fortalecer los conocimientos y competencias para abordar general y claramente el tema de La Poltica de Seguridad del Paciente.

en que se desarrolla la atencin a la salud (hospitales, centros de salud, residencias para personas mayores y discapacitadas,) deben estar diseados y organizados para reducir los potenciales riesgos durante la atencin de los pacientes. En el plano profesional, supone un diseo cuidadoso de procesos y procedimientos basados en evidencia cientfica, acompaados de una mejora continua de los mismos, con el

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b) Cultura de seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente. c) Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud: La Poltica de Seguridad del Paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud y es transversal a todos sus componentes. d) Multicausalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema sistmico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes reas organizacionales y los diferentes actores. e) Validez: Para impactar en la salud del paciente, se requiere implementar metodologas y herramientas prcticas, soportadas en la evidencia cientfica disponible. f) Alianza con el paciente y su familia: La poltica de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.

nico objetivo de reducir la probabilidad de que ocurran EA. Por ltimo, a nivel poltico y social, Esta acorde con las iniciativas mundiales que se estn dando en este tema, se encuentra en la agenda de mltiples organizaciones, instituciones, asociaciones internacionales (4), dentro de las cuales se pueden destacar, entre otras: la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS (5), la Unin Europea y el Consejo de Europa, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (6), la Agency for Health Care Research and Quality (7), The Australian Patient Safety Foundation (8), la Haute Autorit de Sant de Francia (9), la National Patient Safety del Reino Unido (10), la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud espaol, el Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos(11), el Centro de Investigaciones Epidemiolgicas de Argentina (12) y diferentes asociaciones de pacientes, encaminadas a promover cambios en el sistema sanitario dirigidos a reducir la probabilidad de que los pacientes sufran efectos adversos relacionados con la atencin a la salud. Como ha afirmado Leape (13): La seguridad del paciente no es un destino, es un viaje

Los principios transversales que orientan todas las acciones a implementar en la Poltica de Seguridad del Paciente son: a) Enfoque de atencin centrado en el usuario: Significa que lo importante son los resultados obtenidos en l y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.

g) Alianza con el profesional de la salud: La poltica de seguridad parte del reconocimiento del carcter tico de la atencin brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos, por lo cual contar con la activa participacin de ellos y procurar defenderlo de sealamientos injustificados

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MODELO EXPLICATIVO En este modelo, el punto es que entre los peligros y el dao se encuentren las deficiencias, las fallas que puedan presentarse en los diferentes procesos de la atencin. Para que esos peligros lleguen a ser dao, se necesita que los diferentes problemas, las diferentes fallas se alineen de tal manera que todas concurran en producirlo; significa que cuando trabajamos el tema de seguridad del paciente a partir de la bsqueda de eventos adversos, debemos buscar a partir de aquellos errores humanos, o de aquellos fallos del sistema, cules son esas fallas en los procesos que se estn alineando para permitir que el da se d, para poder llenar as el sistema de mltiples barreras de seguridad, lo que llamamos sistemas redundantes de seguridad que impidan que el dao se de, que rellenen esos huecos, en cada una de las rodajas del Queso Suizo (grfico N 1)
GRFICO 1

a) Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de atencin en salud hacia la promocin de una atencin en salud segura. b) Disminuir el riesgo en la atencin en salud brindada a los pacientes. c) Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en salud mediante el despliegue de metodologas cientficamente probadas y la adopcin de herramientas prcticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atencin en salud. d) Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atencin que se evidencien en la obtencin de resultados tangibles y medibles. e) Homologar la terminologa a utilizar en el pas f) Educar e involucrar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atencin de que son sujetos. g) Difundir en la opinin pblica y los medios de comunicacin los principios de la Poltica de Seguridad del paciente. h) Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la Seguridad del Paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema

GRFICO 2

El modelo conceptual y las definiciones estn establecidas en la publicacin Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente expedida por el Ministerio de la Proteccin Social

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explicativo de la ocurrencia de eventos adversos o incidentes. No siempre es obvia la ocurrencia del evento adverso, pero s existen indicios de atencin insegura que alertan acerca de la existencia de un evento adverso. No todos los eventos adversos son prevenibles, por eso existe dentro de la terminologa utilizada la definicin del evento adverso no prevenible Cuando la atencin brindada es segura, pero hay lesin, y esta es atribuible a la enfermedad se define como una complicacin. Cuando la lesin no se produce de manera involuntaria, se define como una violacin de la seguridad de la atencin. La implementacin de prcticas seguras de la atencin en salud, incluye cuatro grupos de requisitos que apuntan a:
Obtener procesos institucionales seguros. Obtener procesos asistenciales seguros. involucrar los pacientes y sus allegados en su

En toda institucin es necesario e importante realizar vigilancia de los Eventos Adversos como parte de la poltica de Seguridad del Paciente. La seora que est en uno de los dibujos, ella suelta una matera cuando se apoya en el descansabrazos de una manera inadvertida; era el primer piso y no ocurri nada, si vuelve a hacer eso desde el tercer piso, cae la matera, mucho estruendo pero no pasa nada; en el tercer ejemplo la matera cae sobre el seor que est cruzando la calle. Ese es el Evento Adverso! Pero lo que estamos buscando a partir del anlisis de ese evento adverso es ese error que la seora cometi en tres ocasiones y que en una de ellas alcanz a producir dao. (Grfica N 2) La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser explcita en el compromiso con la seguridad del paciente como estrategia, indispensable para un entorno seguro y promover una transformacin hacia una cultura de seguridad, teniendo en cuenta las siguientes premisas:
Los problemas de seguridad del paciente son

inherentes a la prctica mdica. Pretendemos minimizarlos y prevenirlos. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad al paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza. Las acciones punitivas no son aplicables a los problemas de seguridad, ya que estos se originan en falencias organizacionales y no en acciones individuales. La Poltica de seguridad del paciente no exime de la responsabilidad profesional en los casos excepcionales en los cuales existe negligencia, impericia o hay intencin de hacer dao por parte del individuo. El propsito de una poltica de seguridad es obtener una atencin en salud segura, cuando esto no se consigue se presenta la atencin insegura, la cual se hace fcilmente detectable cuando se tiene institucionalizado un modelo

seguridad. Incentivar prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales

GRFICO 3

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Terminologa
El siguiente grfico muestra el modelo conceptual en el cual se basa la terminologa (ver definiciones en el glosario de trminos) definida en la Poltica de Seguridad del Paciente segn el Ministerio de la Proteccin Social (14, 15):
GRFICO 4

Existen a nivel mundial una serie de recomendaciones desarrolladas por varias comunidades mdico cientficas, acerca de las prcticas asistenciales que deberan desarrollarse para generar una atencin segura para el paciente. En nuestro pas existe una slida decisin por parte del Gobierno, prestadores y aseguradores de desarrollar procesos que garanticen a los usuarios una atencin segura en las instituciones de salud. Por ello, antes que adoptar algunas buenas prcticas, a travs de la Unidad Sectorial de Normalizacin, el Ministerio de la Proteccin Social convoco a toda la comunidad medico cientifica de Colombia, para desarrollar un documento que sirva de gua a las intituciones prestadoras de servicios de salud, acerca de las prcticas asistenciales mas seguras para los pacientes; este documento es una Gua Tcnica en Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente en la Atencin en Salud.

El evento adverso se caracteriza por la presencia de una triada, es decir, se requieren de tres elementos para que podamos hablar de un evento adverso, estos son: 1) Hay lesin, 2) Es atribuible a la atencin en salud, y 3) Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial

El propsito de la Gua Tcnica es brindar a las instituciones recomendaciones tcnicas, para la operativizacin e implementacin prctica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales, recopila una serie de prcticas disponibles en la literatura mdica que son reconocidas como prcticas que incrementan la seguridad de los pacientes, bien sea porque cuentan con evidencia suficiente, o porque aunque no tienen suficiente evidencia, son recomendadas por diferentes grupos de expertos. La Gua Tcnica, no solo hace unas recomendaciones puntuales para el desarrollo de buenas prcticas asistenciales, si no que las acompaa de unos anexos que le lpermitirn a las instituciones su eficaz adopcin, uno de estos anexos son los Paquetes Instruccionales. Los paquetes instruccionales son documentos que me permiten capacitar e instruir a las intituciones sobre el modo en que deben implementar estas buenas prcticas, y por ser una herramienta formativa, tambien cuentan con una metodologa propia (ver paquete instruccional Modelo Pedaggico) para formar a los profesionales de la salud; estos paquetes instruccionales (como el presente), estan compuestos por varias herramientas e instrumentos pedagogicos,

3. BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

En el campo de la seguridad del paciente, aquellas prcticas sobre las que hay evidencia consistente, prometedora o intuitiva en la que se ha demostrado que reducen el riesgo de sucesos adversos relacionados con la atencin en salud son las llamadas prcticas clnicas seguras.

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ellos, de modo tal que permita la autocapacitacin b) Aula virtual: dentro de una plataforma de aula virtual desarrollada en el lenguaje Moodle (programa reconocido y utilizado por la gran mayoria de las universidades en la formacin virtual), se abrirn cursos para cada una de las prcticas en donde ms que formar en el tema, se logre formar instructores que manejen el paquete instruccional. c) Videoconferencia: Como soporte de todos los procesos formativos compadro la licensia del programa de videoconferencia Webex, cuyas caracteristicas lo hacen un software bastante funcional, pues los requerimientos tcnicos son minimos (tal como la realidad de muchas regiones); ademas me permite la interaccin en doble va hasta con 25 usuarios y un numero ilimitado de invitados.

eestos son: Hace parte del cuerpo propio del paquete instrtuccional, y hace referencias a los conocimientos cientficos, tericos y conceptuales del tema de cada paquete instruccional, que deben fortalecerse en los funcionarios de las instituciones de salud. Gua de la Sesin Educativa: Hace parte del cuerpo propio del paquete instrtuccional, y hace referencia a las tcnicas didcticas y a la secuenvia lgica de actividades que el instructor del paquete dentro de la institucin deber hacer para cumplir con los objetivos y competencias de cada paquete. Gua del Alumnos: Hace parte del cuerpo propio del paquete instrtuccional, y hace referencia a las recomendaciones y material de apoyo que se le entrega al alumno para que comprenda su papel dentro de la instruccin de cada paquete. Anexos: Hace parte del cuerpo propio del paquete instrtuccional y hacer referencias a los documentos fundamentales que soportan el tema y la didctica del paquete instruccional Presentaciones de Diapositivas: Cada paquete esta acompaado por una presentacin de diapositivas que habr de utilizar el instructor de cada prctica para explicar el marco terico, adems estas ayudas hacen parte de la gua del alumno. Videos: A los paquetes instruccionales, los acompaan ocho videos, de dieferentes temticas que podrn ser utilizados como material didctico para la instruccin de cada uno de los paquetes. Multimedia: La actualizacin de la multimedia de seguridad del paciente, tiene como finalidad acompaar la instruccin de los paquetes sobre todo enel tema de la Poltica de Seguridad del Paciente que esta implementando Colombia. Ambientes virtuales de aprendizaje: Conocedores de la importancia que tiene la aplicacin de estas prcticas desarrolladas en los paquetes, pero tambin de las limitaciones geogrficas impuestas por el terriotiro nacional, el Ministerio de la Proteccin Social le ha apostado a la utilizacin de ambientes virtuales de aprendizaje para lograr la instruccin de todos los paquetes, dentro de este esfuerzo se han desarrollado tres estrategias puntuales para divulgar y formar en las prcticas desarrolladas en los paquetes.
a) e-learning: a travs de una pgina de contenidos, cualquier persona puede acceder a todos los paquetes instruccionales, videos y multimedia que hacen parte de
Marco Terico:

Atencin en Salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. Clasificacin tipos de atencin insegura: Tipos de atencin en salud insegura que pueden causar Eventos Adversos o incidentes. Indicio de Atencin Insegura: Un aconteci-miento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso. Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cien-tficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
Falla de la Atencin en Salud: Una deficiencia para

realizar una accin prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales. Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso.

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Acciones de reduccin de riesgo: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atencin en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el anlisis de modo y falla y el anlisis probabilstico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentacin del incidente o evento adverso, como por ejemplo el anlisis de ruta causal.

Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.

Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. Evento Adverso: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles. Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional,que se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. Evento Adverso No Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial. Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde est presente una muerte o un dao fsico o psicolgico severo de carcter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida. Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente y que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atencin. Complicacin: Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. Violacin de la Seguridad de la atencin en salud: Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la desviacin deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una norma de funcionamiento. Barrera de Seguridad: Una accin o circuns-tancia que reduce la probabilidad de presentacin del incidente o evento adverso. Sistema de gestin del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas, proce-dimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

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CIBERGRAFA: http://www.saludcastillayleon.es/sanidad/cm/institucio n/tkContent?pgseed=1258025367119&idContent=74 7266&locale=es_ES&textOnly=false http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ ec03_doc.htm www.cgh.org.co/temas/seguridaddelpaciente.php www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../patientsafety.html www.juntadeandalucia.es/.../observatorioseguridadpa ciente www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/... /opsc_sp1.pdf www.misionesonline.net/paginas/detalle2.php www.errorenmedicina.anm.edu.ar www.seguridaddelpaciente.es www.fao.org/docrep/008/y5224s/y5224s04.html www.cgh.org.co/temas/seguridaddelpaciente.php www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../patientsafety.html www.juntadeandalucia.es/.../observatorioseguridadpa ciente www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/... /opsc_sp1.pdf www.errorenmedicina.anm.edu.ar www.seguridaddelpaciente.es www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol29/n3/edit.ht ml

www.fao.org/docrep/008/y5224s/y5224s04.htm http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ ec03_doc.html www.cgh.org.co/temas/seguridaddelpaciente.php www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../patientsafety.html www.juntadeandalucia.es/.../observatorioseguridadpa ciente www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/... /opsc_sp1.pdf

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La presente gua contiene las recomendaciones pedaggicas necesarias para abordar la temtica acerca de La seguridad del paciente y la atencion segura; se recomienda al instructor que profundice sobre las herramientas y estrategias pedaggicas propuestas (ver paquete instruccional Modelo Pedaggico). Como instructor tambin debe comprender a profundidad cmo funciona la Gua del Alumno, para poder guiarlo en su proceso de aprendizaje. Recuerde que como multiplicador e instructor tiene la responsabilidad de la implementacin de los paquetes dentro de su institucin, y de los resultados que cada uno de ellos busca

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Anlisis causal segn el Protocolo de Londres Generacin de una cultura institucional de

Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con La seguridad del paciente y la atencin segura para la implementacin de buenas prcticas de atencin en salud en las instituciones.

seguridad del paciente y la atencin segura

Aplicar en su desempeo las polticas de

seguridad del paciente. en su trabajo cotidiano con las disposiciones establecidas a travs del diseo y adopcin de protocolos y guas de atencin. Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo
Cumplir

Para el desarrollo del paquete, se privilegia una estrategia metodolgica que permita desarrollar las competencias del saber hacer, es decir, instrucciones de practicas, para ello se plantea trabajar en momentos de aprendizaje que se fundamentan en el trabajo en equipo; adelante se presenta un mapa conceptual que muestra los ambientes de aprendizaje y su secuencia lgica:

Conceptualizar sobre la Seguridad del paciente y

la atencin segura. Identificar el modelo conceptual de la seguridad del paciente y la atencin segura. Unificar los trminos relacionados con la seguridad del paciente y la atencin segura Diferenciar los diferentes conceptos relacionados con la seguridad del paciente. Identificar las buenas prcticas para la seguridad del paciente

Cultura de seguridad del paciente Polticas de Seguridad del paciente Prcticas seguras para la seguridad del paciente

en la atencin en salud

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Adquisicin: En esta fase el Instructor procura que el participante a la formacin codifique la informacin a su disposicin, que la reciba, clasifique y organice, segn su nivel desarrollo y comprensin. Es el momento en que el instructor valindose de la presentacin del paquete La seguridad del paciente y la atencion segura, expone al alumno todo el Marco Terico, para ello deber:
Explicar los procedimientos y/o las teoras y

Procederemos ahora a explicar detalladamente las actividades que desarrollar el instructor, en cada uno de los momentos de aprendizaje:

Este momento se desarrollar en el 35% del tiempo destinado para cada paquete y corresponde al primer momento de instruccin terica por parte del instructor, para el caso particular de la seguridad del paciente y la atencin segura estamos hablando de 85 minutos. El Instructor deber facilitar previamente al estudiante la informacin sobre el tema, entregando material de lectura (Marco Terico) para la indagacin y profundizacin con su respectiva bibliografa. Para el abordaje de la temtica, deber orientar las siguientes fases: Motivacin: En esta fase, el formador o capacitador busca activar la motivacin, generar la expectativa sobre la temtica a desarrollar, lograr un ambiente de confianza y propiciar la participacin grupal. Instalar la reunin; Informar a los participantes sobre los propsitos de la sesin y presentar de manera clara las normas de trabajo, Precisar una agenda de trabajo, donde se visualice la aplicacin de cada uno de los momentos del proceso de enseanza aprendizaje. Ubicacin: El participante comprender ms si encuentra que lo que se le propone est vinculado a una problemtica de su entorno, de su inters. Esta participacin hay que estimularla, desarrollando preguntas que permitan identificar:
La experiencia de los alumnos sobre este aspecto Genere dilogo para precisar el diagnstico de la

hechos que los soportan.

Hacer un planteamiento interdisciplinario, utilice

diversos referenciales para incluir todas las actividades asignadas. Traducir la informacin segn el nivel de conciencia posible del alumno y utilice su lenguaje. Apyarse sobre la experiencia previa del alumno y ejemplifquela, basado en su realidad. Preferir la pregunta problematizadora a la afirmacin categrica.
Tanto en la motivacin como en la ubicacin, el Instructor puede valerse de la asignacin de liderazgos para promocionar la participacin activa de los alumnos; existen diversos roles que se pueden manejar (ver paquete instruccional Modelo Pedaggico).

Este momento, discurre paralelo al Momento del Instructor, puesto que hace referencia a la manera en que los alumnos se apropian de los conocimientos impartidos, no quiere decir esto que el instructor no participe activamente, en este caso particular:
Entrega al estudiante Gua del Alumno sobre

realidad.
Problematice

y explore necesidades y

expectativas.

La seguridad del paciente y la atencion segura y explica el desarrollo de este documento. (ver paquete instruccional Modelo Pedaggico) Invita a participar activamente al estudiante en la sesin de formacin

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la temtica planteada, se procede a la presentacin que cada secretario relator hace sobre la sntesis de lo discutido en su grupo. Se conceden 3 minutos por relator. Permita que cada equipo presente una solucin diferente de acuerdo con sus conocimientos y experiencias. Solicite el documento escrito de las conclusiones grupales El coordinador hace un breve resumen y concede palabra libre a los miembros de la plenaria. De 5 a 10 minutos. Resultados: Analice en plenaria las opiniones de cada uno de los equipos Sintetice las opiniones vertidas de los equipos

Este es el momento de aprendizaje que sirve de eje para la propuesta pedaggica y por lo tanto el que mayor tiempo toma, estamos hablando del 50% del tiempo total, es decir 120. minutos; en l se privilegiar la implementacin de la estrategia didctica ms pertinente para lograr los objetivos de formacin de cada paquete. Para el caso particular que nos atae, la seguridad del paciente y la atencion segura, recomendamos desarrollar la Plenaria. . Este momento lo desarrollara el instructor de la siguiente manera: Organizacin: Organiza a los participantes en equipos asistenciales interdisciplinarios, donde estn todos los involucrados en la atencin hospitalaria (mdicos, enfermeros, fisioterapeutas, nutricionistas, auxiliares de enfermera, camilleros, etc.). El grupo grande se divide en subgrupos para tratar un tema, o varios temas simultneamente, relacionado con la seguridad del paciente y la atencin segura. Tcnica Didctica: Plenaria sobre la Seguridad del Paciente y la Atencin Segura (ver anexos) Remita a los subgrupos a la discusin reflexiva de la(s) temtica (s) asignada(s) con las respectivas instrucciones que les permita alcanzar el propsito de formacin Atienda las inquietudes que se presenten Cada equipo conformado asigna un secretario relator de las conclusiones grupales. Designe el tiempo que tienen los equipos para el desarrollo de la temtica. Una vez se ha analizado, reflexionado y discutido
Aunque proponemos la plenaria para abordar el paquete, esto no imposibilita al instructor ha utilizar otra tcnica (ver paquete Modelo Pedaggico)

Este momento es transversal en todo el tiempo en el que se desarrolla el Trabajo en Equipo, pues hace referencia al acompaamiento que hace el Instructor durante la implementacin de la tcnica didctica; en donde:
Orienta al funcionario-estudiante en su proceso

de aprendizaje individual y grupal, tanto en la sesin presencial como en el trabajo autnomo, teniendo como referencia las actividades descritas en la presente gua. Asume las funciones de tutor del capacitado en lo que tiene que ver con la aplicacin prctica de lo aprendido.

Este momento corresponde al 15% del tiempo total de la formacin, es decir 35 minutos, y tiene que ver con el cierre de esta; en ella el instructor:
Rene a los estudiantes en sesin plenaria y

propone la explicacin de las conclusiones grupales. Propone la creacin de mesas de trabajo que

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monitoricen la implementacin de las acciones encaminadas a comprender La seguridad del paciente y la atencin segura. Invita a los alumnos a desarrollar la auto evaluacin que se presente en la Gua del Alumno Cierre de la sesin, donde participan los liderazgos entregados

Marco terico La seguridad del paciente y la

atencin segura,
Gua del Alumno La seguridad del paciente y la

atencin segura Gua de la plenaria sobre la seguridad del paciente y la atencin segura Diapositivas del paquete La seguridad del paciente y la atencin segura entregadas por el capacitador durante el momento de la instruccin con su bibliografa y cibergrafa correspondiente

AMBIENTE /MOMENTO
MOMENTO DEL INSTRUCTOR Motivacin Ubicacin Adquisicin TRABAJO EN EQUIPO Organizacin Tcnica Didctica Resultados EVALUACIN Y SOCIALIZACIN Conclusiones Recomendaciones Auto evaluacin Cierre de la sesin

MINUTOS
85 5 10 70 120 10 90 20 35 15 10 5 5

El capacitador concepta si los funcionarios han logrado los resultados de aprendizaje si stos, de manera individual o grupal:
Expresan adecuadamente, oral o por escrito, los

referentes tericos de la seguridad del paciente y la atencin segura, de acuerdo a la normatividad vigente y a las experiencias internacionales. Explican y entienden las principales acciones relacionadas con la seguridad del paciente y la atencin segura. El alumno deber presentar evidencias de conocimiento y de desempeo en las actividades de formacin

TIEMPO TOTAL

240

Aula Taller. Centros de informacin y documentacin. Entorno laboral. Tecnologas de la informacin y la comunicacin

Formacin en Lnea(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.

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La siguiente gua, tiene como funcin orientar al alumno durante el proceso de instruccin de cada uno de los paquetes. Es imperativo si se quieren obtener los objetivos de cada paquete, que el alumno desarrolle cada una de las responsabilidades aqu descritas, y participe colaborativamente con el instructor en el desarrollo de las tcnicas didcticas. Finalmente, es vital comprender que a la postre, el impacto que pueden llegar a tener estos paquetes, depende de la forma en que todo el personal asistencial hospitalario se apropie de las recomendaciones aqu planteadas. Una antencin segura en salud solo es posible si todos los profesionales asistenciales y el personal de atencin en general esta instruido en el desarrollo de Buenas Prcticas de Atencin en Salud.

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Esta gua desarrolla la problemtica mencionada y adems da los lineamientos sobre las prcticas ms seguras que usted debe reforzar para ser ms efectivo en su diario que hacer. De esta forma contribuiremos a fortalecer los conocimientos sobre la seguridad del paciente y la atencin segura, a la Seguridad compartida del equipo multidisciplinario, paciente, familia y a las diferentes estrategias que surgen para la prevencin, orientacin y educacin de los diferentes actores.

Presencial, instruccional, con actividades recomendadas extra clases

Desarrollar y fortalecer destrezas y competen-

cias relacionadas con La seguridad del paciente y la atencin segura para la implementacin de buenas prcticas de atencin en salud en las instituciones. Aplicar en su desempeo las polticas de seguridad del paciente. Cumplir en su trabajo cotidiano con las disposiciones establecidas a travs del diseo y adopcin de protocolos y guas de atencin. Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo

Conceptualizar sobre la Seguridad del paciente y

la atencin segura.
Identificar el modelo conceptual de la seguridad

del paciente y la atencin segura.

Unificar los trminos relacionados con la

En los servicios de salud, la complejidad y gravedad de los pacientes, las mltiples interacciones que se presentan entre el paciente y los diferentes profesionales y auxiliares, la frecuencia de procedimientos que se realizan como apoyo al diagnostico y procedimientos teraputicos invasivos y no invasivos, la utilizacin de mltiples medicamentos, el estrs y la fatiga, la necesidad de una comunicacin continua y estrecha entre los diferentes actores de la prestacin del servicio y entre los mismos y familiares, entre otros, hacen de la seguridad del paciente, un esquema vital para garantizar la atencin en salud de una manera segura. Los trabajadores asistenciales profesionales, tecnlogos y tcnicos del sector salud necesitan renovar sus conocimientos constantemente para dar respuesta a los continuos cambios y demandas tanto sociales como sanitarias. El progresivo aumento de la complejidad de los sistemas de prestacin de servicios de salud, que exige de los prestadores de servicios de salud la adopcin de polticas de seguridad del paciente y la administracin del riesgo en los sistemas; y el nuevo rol protagnico del usuario en todos los procesos, requieren una mejora en la formacin mediante programas de estudio adaptados a esta nueva realidad. La base de esta actualizacin de conocimientos debe tener en cuenta la mejor evidencia cientfica posible y las capacidades, habilidades y destrezas de los profesionales dedicados al cuidado de la poblacin.

seguridad del paciente y la atencin segura Diferenciar los diferentes conceptos relacionados con la seguridad del paciente. Identificar las buenas prcticas para la seguridad del paciente

Saber acompaar en todas las relaciones es un arte. La experiencia del aprendizaje nos lleva al desarrollo de capacidades y competencias de conocimiento sobre la seguridad del paciente y la atencin segura, para trabajar en funcin de la apropiacin y generacin de los mismos, promoviendo atenciones ms seguras.

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Al finalizar el desarrollo de las actividades de aprendizaje propuestas, usted deber volver a formular sus conceptos sobre estos aspectos y contrastarlos con los que construy al inicio; esto le permitir ser consciente de su avance en el proceso de aprendizaje. Durante el desarrollo de la instruccin, participe permanentemente en las sesiones presenciales fijadas en el cronograma de la formacin. Solicite la asesora e instruccin del capacitador encargado, interactu con sus compaeros de estudio y de ser posible participe y aporte en la Unidad Sectorial de Normalizacin del Ministerio de la Proteccin Social; esta accin le permitir obtener una mayor fundamentacin para identificar la poltica de Seguridad del paciente. Finalmente, participe en la sesin de socializacin programada para esta actividad y obtenga sus propias conclusiones al escuchar las experiencias presentadas por cada unos de los integrantes de los grupos de estudio ES USTED QUIEN PUEDE HACER MAS SEGURA LA ATENCIN A LOS PACIENTES.

Conceptualizacin: Reflexin sobre la informacin entregada y la sugerida. Participacin en la sesin de formacin. Observacin y anlisis de las Diapositivas en la clase. Reflexin sobre el modo en que la clasificacin de diversas prcticas asistenciales le ayuda a abordar mejor el tema. Seminario participativo. Atender la Conferencia sobre la temtica Observar y analizar las diapositivas en clase Participar activamente en el la plenaria de La seguridad del paciente y la atencin segura

Sobre los ejes temticos anteriores realice las siguientes actividades de aprendizaje:
Participe activamente en las sesiones de clase,

atendiendo las orientaciones del capacitador.

Indague y profundice sobre el tema, revisando

A continuacin le presentamos una serie de ejes temticos y actividades mediante las cuales se contribuir el desarrollo de competencias, habilidades y destrezas necesarias para abordar eficazmente el tema de la seguridad del paciente y la atencin segura, para poder finalmente desarrollar las buenas prcticas. De su empeo y atencin, dependen los resultados de la presente instruccin.

las referencias bibliogrficas y de profundizacin especfica del tema (ver Marco Teorico). Como resultado de esta indagacin elabore un trabajo escrito en donde defina con sus propias palabras los trminos anteriores, socialcelos con los compaeros de grupo utilizando la metodologa de Plenaria bajo la coordinacin de su instructor. Proponga el desarrollo de mesas de trabajo dentro de su institucin para la optima implementacin de prcticas que prevengan las caidas de los pacientes.

Los siguientes son los criterios que le permitirn a usted, al docente y al grupo capacitado en general verificar si ha alcanzado las competencias, habilidades y destrezas en el paquete La

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seguridad del paciente y la atencin segura, a modo de autoevaluacin, pregntese si usted:

Conceptualiza sobre la Seguridad del paciente. Identifica el modelo conceptual de la seguridad

del paciente. trminos relacionados con la seguridad del paciente. Diferencia los diferentes conceptos relacionados con la seguridad del paciente. Identifica las buenas prcticas para la seguridad del paciente.
Unifica los

Aula Taller Centros de informacin y documentacin Entorno laboral Tecnologas de la informacin y la comunicacin

Formacin en Lnea(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.

Los recursos necesarios para instruirse ya estn a su disposicin, del modo en que los utilice, depender el alcance de los propsitos de cada paquete instruccional

Resolver correctamente, individual o en equipo, preguntas sobre: sobre la Seguridad del paciente y la atencin segura. El Modelo conceptual de la poltica de seguridad del paciente. Terminologa relacionada con la seguridad del paciente y la atencin segura. Implementacin de buenas prcticas para la seguridad del paciente.
Conceptualizacin

El capacitador conceptuar sobre su desempeo, a travs de la observacin en un proceso que utilizar para estos efectos. Se trata del desarrollo de una plenara. Dentro de la institucin, se reducir la aparicin de eventos adversos en la atencin de salud, y se mitigaran sus consecuencias en caso tal que sucedan.

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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA ATENCIN EN SALUD

RECOMENDACIONES GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIN

4.1.1 Contar con un programa de Seguridad de Pacientes que provea una adecuada caja con herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos

Se deben identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la seguridad del paciente durante la prestacin del servicio y gestionarlas para obtener procesos de atencin seguros. El programa de seguridad del paciente debe contemplar al menos los siguientes elementos:

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4.1.1.1 Poltica institucional de Seguridad del Paciente

Debe: Establecer, implementar y armonizar la poltica de Seguridad del Paciente con el direccionamiento estratgico de la institucin. Establecer la prioridad que para la institucin representa la seguridad del paciente Socializar y evaluar su conocimiento por parte de los funcionarios de la institucin Promover un entorno no punitivo

4.1.1.2 Promocin de la cultura de seguridad

La cultura de seguridad es el producto de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el compromiso, el estilo y el desempeo de una institucin. Se debe caracterizar por: Una comunicacin interpersonal adecuada basada en la confianza mutua Percepcin compartida de la importancia de la seguridad Confianza de la eficacia de las medidas preventivas. Enfoque pedaggico del error como base, que lleve al aprendizaje organizacional y se origine de la conciencia del error cometido. La existencia de un plan de capacitacin y recursos.

4.1.1.2 Promocin de la cultura de seguridad

En el resultado final de este proceso, los colaboradores de la institucin no deben sentir miedo de hablar libremente de sus fallas y por ende el auto-reporte de los incidentes y eventos adversos que suceden se debe hacer evidente. Una estrategia fundamental para avanzar en esta direccin consiste en favorecer al interior el desarrollo de un clima organizacional educativo, ms que en encontrar culpables para imponer un castigo. Es importante conocer, caracterizar y cuantificar los factores que determinan la cultura de seguridad en una institucin; una forma de obtener la informacin necesaria para direccionar las acciones tendientes a promover este clima cultural y evaluar el impacto de este proceso es la aplicacin de la Encuesta de Clima de Seguridad

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4.1.1.3. Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo:

Debe contemplar mecanismos para la identificacin de eventos adversos, insumo necesario para la gestin de la seguridad del paciente en la institucin. La institucin debe tener claridad sobre lo que debe y no debe esperar de cada una de las metodologas.

4.1.1.3.1 Reporte:
Los resultados de un sistema de reporte de eventos adversos son muy tiles para la identificacin de las causas que han favorecido la ocurrencia de estos y que por lo tanto originan atenciones inseguras. El reporte no es la metodologa a travs de la cual se puede inferir cual es la frecuencia o el perfil de los eventos adversos en una institucin.

4.1.1.3.1 Reporte:
Un sistema institucional de reporte de eventos adversos implica la definicin de: Proceso para el reporte de eventos adversos Que se reporta A quien se le reporta Como se reporta A travs de que medios Cuando se reporta Como se asegura la confidencialidad del reporte Si se trata de solo auto reporte o puede existir el reporte por otros El proceso de anlisis del reporte y retroalimentacin a quien report Como se estimula el reporte en la institucin

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4.1.1.3.2 Anlisis y gestin

Debe contemplar mecanismos para la identificacin de eventos adversos, insumo necesario para la gestin de la seguridad del paciente en la institucin. La institucin debe tener claridad sobre lo que debe y no debe esperar de cada una de las metodologas Se debe precisar cual ser el manejo dado a la leccin aprendida, como se establecern barreras de seguridad, cuales procesos inseguros debern ser rediseados, y el apoyo institucional a las acciones de mejoramiento

INTRODUCCIN
La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez ms compleja, que entraa riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas.

INTRODUCCIN
Segn indican las estadsticas, cada ao en Estados Unidos, los errores mdicos pueden ocasionar la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por accidentes de trfico, cncer de mama o sida.

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OBJETIVO GENERAL
Desarrollar y fortalecer los conocimientos y competencias para abordar general y claramente el tema de La Poltica de Seguridad del Paciente como poltica regente del Sistema Obligatorio de la Garanta de la Calidad.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Conocer los principales conceptos relacionados con la Poltica de Seguridad del Paciente. Comprender los principios y objetivos que orientan la Poltica de Seguridad del Paciente. Interpretar el modelo conceptual en el que se fundamenta la Poltica de Seguridad del Paciente. Entender el funcionamiento de los procesos intrainstitucionales que favorecen la seguridad del paciente.

QU ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencia cientficamente comprobadas que propendan por minimizar el riesgo de sufrir eventos adversos en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
En sentido estricto, se puede hablar de seguridad del paciente, como la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atencin en salud recibida

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PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Los principios transversales que orientan todas las acciones a implementar en la Poltica de Seguridad del Paciente son: Enfoque de atencin centrado en el usuario Cultura de seguridad Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud Multicausalidad Validez Alianza con el paciente y su familia Alianza con el profesional de la salud

OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de atencin en salud hacia la promocin de una atencin en salud segura. Disminuir el riesgo en la atencin en salud brindada a los pacientes. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en salud mediante el despliegue de metodologas cientficamente probadas y la adopcin de herramientas prcticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atencin en salud.

OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atencin que se evidencien en la obtencin de resultados tangibles y medibles. Homologar la terminologa a utilizar en el pas Educar e involucrar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atencin de que son sujetos. Difundir en la opinin pblica y los medios de comunicacin los principios de la Poltica de Seguridad del paciente. Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la Seguridad del Paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema.

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MODELO CONCEPTUAL

MODELO EXPLICATIVO
En este modelo, el punto es que entre los peligros y el dao se encuentren las deficiencias, las fallas que puedan presentarse en los diferentes procesos de la atencin. Para que esos peligros lleguen a ser dao, se necesita que los diferentes problemas, las diferentes fallas se alineen de tal manera que todas concurran en producirlo.

MODELO EXPLICATIVO
Debemos buscar a partir de aquellos errores humanos, o de aquellos fallos del sistema, cules son esas fallas en los procesos que se estn alineando para permitir que el da se d, para poder llenar as el sistema de mltiples barreras de seguridad, lo que llamamos sistemas redundantes de seguridad que impidan que el dao se de, que rellenen esos huecos, en cada una de las rodajas del Queso Suizo.

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MODELO EXPLICATIVO

MODELO EXPLICATIVO

En toda institucin es necesario e importante realizar vigilancia de los Eventos Adversos como parte de la poltica de Seguridad del Paciente. La seora que est en uno de los dibujos, ella suelta una matera cuando se apoya en el descansabrazos de una manera inadvertida; era el primer piso y no ocurri nada, si vuelve a hacer eso desde el tercer piso, cae la matera, mucho estruendo pero no pasa nada; en el tercer ejemplo la matera cae sobre el seor que est cruzando la calle. Ese es el Evento Adverso! Pero lo que estamos buscando a partir del anlisis de ese evento adverso es ese error que la seora cometi en tres ocasiones y que en una de ellas alcanz a producir dao.

MODELO CONCEPTUAL TERMINOLOGA

El siguiente grfico muestra el modelo conceptual en el cual se basa la terminologa definida en la norma tcnica del Ministerio de la Proteccin Social:

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EVENTO ADVERSO

El evento adverso se caracteriza por la presencia de una trada: Hay lesin, Es atribuible a la atencin en salud y Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.

PRACTICAS SEGURAS DE LA ATENCION EN SALUD

En el campo de la seguridad del paciente, aquellas prcticas sobre las que hay evidencia consistente, prometedora o intuitiva en la que se ha demostrado que reducen el riesgo de sucesos adversos relacionados con la atencin en salud son las llamadas prcticas clnicas seguras

GUA TCNICA BUENAS PRCTICA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN AL ATENCIN EN SALUD
El propsito de la Gua Tcnica es brindar a las instituciones recomendaciones tcnicas, para la operativizacin e implementacin prctica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales, recopila una serie de prcticas disponibles en la literatura mdica que son reconocidas como prcticas que incrementan la seguridad de los pacientes, bien sea porque cuentan con evidencia suficiente, o porque aunque no tienen suficiente evidencia, son recomendadas como tales por diferentes grupos de expertos.

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1. LISTA DE COMPROBACIN DE LOS ELEMENTOS RECOMENDADOS POR LA JCAHO PARA UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
La siguiente lista de comprobacin pretende ser una relacin de los elementos esenciales de una cultura de seguridad diseados por la Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones Sanitarias (JCAHO, por sus siglas en ingls) en su revisin del 1 de julio de 2001 de las normativas de defensa de seguridad del paciente y para la reduccin de los errores mdicos y de atencin sanitaria.
ndice de presencia de cada elemento en una escala de 0 a 3 puntos: 1=no presente 2=cierta presencia 3=totalmente implementado

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2. TCNICA DIDCTICA : PLENARIA

Instrucciones:
Conformar cinco (5) grupos Con base en las preguntas orientadoras cada grupo realizar anlisis y discusin del tema Presentacin de conclusiones de cada grupo

ESQUEMA DE LA TEMTICA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA ATENCIN EN SALUD

PREGUNTAS ORIENTADORAS PARA LA DISCUSIN EN PLENARIA:

Cul es la Poltica Nacional de Prestacin de Servicios de Salud? Que se entiende por Cultura de Seguridad del Paciente? Que es un proceso? En qu consiste el proceso de Atencin en Salud en una IPS? Que es un evento adverso? Que es un incidente de evento adverso? La cultura de seguridad del paciente busca responsabilizar al personal? Cules son los objetivos de una Poltica de Seguridad del Paciente? Cmo se explica la presencia de errores en la atencin en salud? Cmo se puede medir la Cultura de Seguridad del Paciente en una IPS? En qu consiste un sistema de reporte y anlisis de eventos adversos?

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VERSIN: 1.0 FECHA LTIMA ACTUALIZACIN: 31 de Diciembre de 2009

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