Seguridad en la prctica de la acupuntura ANE ABAD MOTOS INTRODUCCIN Segn algunos estudios, la acupuntura es utilizada por unos 200

millones de personas al ao en el mundo. Siendo una prctica tan extendida, y en boga en occidente, en los ltimos aos ha aumentado el inters en conocer si se trata de una prctica segura. En la literatura se pueden encontrar comunicaciones de casos clnicos sobre efectos adversos (EA) relacionados con la acupuntura, y ya en los ltimos aos se han llevado a cabo ensayos clnicos prospectivos para evaluar la seguridad en la prctica de la acupuntura. Adems se han publicado varias revisiones de series de casos y meta-anlisis. La mayora de efectos adversos descritos en la literatura son leves, y su incidencia muy baja. En una serie prospectiva de 97.000 tratamientos realizados en Alemania, publicada en 2004, Melchart et al. describieron un 7,1% de efectos adversos leves y 5 serios (0,005%)1. En otro estudio prospectivo realizado en 34.000 sesiones de tratamiento, no se observaron efectos adversos serios, y se comunicaron 43 EA leves, una tasa de 1,3 por 1.000 tratamientos2. Los autores de estos estudios, concluyeron que los efectos adversos provocados por la acupuntura son raros, y que esta es en general una prctica segura, cuando es llevada a cabo por personal adecuadamente formado. El tipo de efectos adversos ha ido cambiando a lo largo de los aos, con la introduccin generalizada, al menos en occidente, de las agujas desechables. En una revisin realizada en 2003 sobre casos publicados, la hepatitis transmitida por la reutilizacin de agujas era el tipo de infeccin ms frecuente. Desde la introduccin de las agujas desechables, las infecciones por hepatitis son muy poco frecuentes3. El conocimiento de las complicaciones que pueden surgir con la prctica de la acupuntura es la primera medida de la que disponemos para poder evitarlas, o reconocerlas para manejarlas de manera adecuada. REVISIN DE LA LITERATURA

Xu et al. han publicado recientemente una revisin sistemtica de comunicaciones de casos de efectos adversos relacionados con la acupuntura, moxibustin y aplicacin de ventosas entre los aos 2000 y 20113. La mayora de complicaciones fueron infecciones bacterianas, transmitidas a travs de la piel. Durante este periodo de 12 aos obtuvieron 117 notificaciones de 308 EA provenientes de 25 pases. 294 estaban relacionados con la acupuntura, 4 con la moxibustin y 10 con la aplicacin de ventosas. Definieron como complicacin los EA que implicaban infeccin, lesin de rganos o tejidos, y otras consecuencias graves. Los efectos secundarios o perifricos como sncope, nusea o reacciones inmunes, fueron calificados como reacciones adversas. a) Complicaciones relacionadas con la acupuntura: 1. Infecciones 1.1 Infecciones por mycobacterias: de los 239 casos de infeccin, el 80% se asociaron a mycobacterias. En 2006 Song et al describieron un brote de 40 casos de infeccin en una Clnica de Medicina Oriental en Korea. A pesar de que se utilizaban agujas desechables, los pacientes desarrollaron lesiones cutneas en dos o ms lugares del cuerpo. Las infecciones fueron confirmadas por cultivos de laboratorio, signos clnicos e histopatologa. El tratamiento antibitico fue eficaz en todos los pacientes. Todos haban recibido un tratamiento con saquitos calientes y masaje con gel tras la sesin de acupuntura. No hubo ms casos en esa misma clnica tras la instauracin de la esterilizacin de los equipos, y el cambio regular de toallas. Los autores del artculo concluyeron que el brote infeccioso se debi a la esterilizacin inadecuada del material aplicado en la piel tras la retirada de las agujas de acupuntura. En 2006 Tang et al comunicaron un brote de infeccin bacteriana asociada a acupuntura en Canad. Entre abril y diciembre de 2002, 32 pacientes desarrollaron una infeccin cutnea por mycobacteria tras acudir a una consulta de acupuntura determinada. Tras una investigacin sobre lo sucedido, se concluy que las agujas se reutilizaban y almacenaban en una solucin de glutaraldehido antes de volver a insertarlas. No se pudo analizar la solucin por haber sido desechada en el momento de la investigacin, pero se concluy que la causa del brote fue una inadecuada dilucin del glutaraldehido en agua corriente. En 2009 Koh et al describieron un brote de 109 casos de infeccin de piel y tejidos blandos en una clnica de acupuntura de Korea. La mayora de pacientes tena al

menos una lesin cutnea. Los investigadores determinaron que las agujas desechables que se haban utilizado eran una fuente poco probable de infeccin. Todos los pacientes haban sido tratados con una terapia fsica llamada corriente interferencial o terapia de baja frecuencia. Los autores concluyeron que el desinfectante diluido utilizado para limpiar el equipamiento teraputico haba sido preparado meses atrs y estaba contaminado por Mycobacterium abscessus. 1.2 Estafilococos: En una serie de casos australiana de 2008, Murray et al describieron 8 casos de SAMR invasivo, 6 de ellos asociados con acupuntura. Tras una investigacin extensa, los autores concluyeron que el brote surgi con muy alta probabilidad de una interrupcin en la tcnica estril durante el tratamiento con acupuntura, y que el SAMR proceda del terapeuta. Durante 15 meses, en dos ocasiones el terapeuta haba resultado positivo para colonizacin por la cepa de SAMR causante del brote. 1.3 Otros grmenes: otros casos describen artritis sptica, fascitis necrotizante, neumoperitoneo, erisipela facial, VIH, artritis secundaria a Listeria monocytogenes, e infecciones por Enterococcus faecalis y Pseudomonas. Aunque la mayora de casos publicados no conclua causas posibles de infeccin, en algunos casos se reutilizaban las agujas. 2. Lesiones tisulares y de rganos: 1. 2.1 Neumotrax: la mayora de casos estn descritos por mdicos de urgencias. La mayora de pacientes referan disnea y dolor torcico. La confirmacin del neumotrax se realiz por radiografa de trax. Todos los pacientes se recuperaban excepto una paciente de 72 aos que falleca 90 min despus del tratamiento con acupuntura. La autopsia confirm que la causa era la penetracin de la cavidad torcica por agujas. 2. 2.2 Lesin del SNC: se notificaron 9 casos de lesin del SNC, incluyendo 5 de mdula espinal y 4 cerebrales. Dos de las lesiones espinales fueron producidas por la migracin de agujas rotas. El resto fueron probablemente consecuencia de la introduccin demasiado profunda de las agujas. Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas. En cuanto a las lesiones cerebrales, se notificaron un caso de hemorragia intracraneal aguda, uno de lesin de la mdula oblongata, una hemorragia subaracnoidea y un caso de

hemorragia intracraneal con infarto cerebeloso. Tres fueron debidas a insercin de la aguja, y la lesin de la mdula fue causada por una aguja rota. 3. 2.3 Lesin de nervios perifricos: se notificaron cuatro casos. Se produjeron lesiones nerviosas en el nervio peroneo por puncin en el 34VB; del nervio mediano va 5PC y 6PC, del nervio facial va 7E y 8E; y lesin en la raz nerviosa de L5 por una aguja rota en la regin lumbar. Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas. 2.4Lesin cardiaca: hubo cinco casos de lesin cardaca. Dos casos de taponamiento cardaco, uno de hemopericardio, una embolia ventricular y

una lesin miocrdica. De estas lesiones, dos fueron causadas por migracin de agujas enterradas bajo la piel, y dos fueron debidas a insercin profunda. 2.5 Otras lesiones de rganos y tejidos: pseudoaneurisma de aorta abdominal, pseudoaneurisma de arteria popltea, pancreatitis traumtica aguda, fstula aortoduodenal que con comunicacin directa entre la aorta y el tracto gastroinestinal, hematoma de la vaina de los rectos, hematomas auriculares, y fstula popltea arteriovenosa. El paciente con pancreatitis traumtica aguda haba sido tratado con agujas de 13cm colocadas en tres lugares de la pared abdominal. Los scanners realizados revelaban mltiples agujas de acupuntura en la pared abdominal anterior y espalda. Uno de los pacientes falleci. 3. Otras complicaciones: edema de manos bilateral, granuloma epitelioide en puntos de insercin, pseudolinfoma, argiria localizada, pstulas, pancitopenia y cicatrices en los lugares de insercin. La argiria localizada y la pancitopenia estaban causadas por agujas enterradas 20 y 17 aos antes, segn un tipo de acupuntura que se realizaba en Japn (y cuya prctica est desaconsejada), donde las agujas se entierran bajo la piel intencionadamente. Los granulomas epitelioides estaban causados por el revestimiento de silicona de las agujas. Las cicatrices estaban causadas por una tcnica en la que las agujas se calentaban antes de la insercin.

b) Efectos adversos relacionados con la acupuntura: Se describieron 10 casos de efectos adversos: tres casos de sncope, dos de galactorrea, uno de nistagmo bilateral, uno de pyoderma gangrenoso debido a una reaccin inmune, en la que el tejido se necrosaba y se formaban lceras profundas; un caso de hepatotoxicidad, uno de liquen plano eruptivo, y uno de migracin espontnea de las agujas. Este tipo de efectos adversos son muy raros en la prctica habitual de la acupuntura. Los autores de estos casos postularon que podan haber sido causados por una reaccin fisiolgica a la aguja muy poco frecuente. Por ejemplo, el caso de la migracin espontnea de las agujas, describe un movimiento espontneo de stas, profundizando unos 5-10mm en repetidas ocasiones en un mismo paciente. Aunque no se produjo ninguna complicacin, los autores concluan que podran haberse producido si la puncin se hubiera realizado en lugares cercanos a rganos vitales. Los casos de sncope ocurrieron inmediatamente o algunos minutos despus de una primera sesin de acupuntura. Los pacientes estaban sentados o ligeramente inclinados durante el tratamiento. c) Complicaciones asociadas con la moxibustin: Se describieron las siguientes: hematomas, quemaduras y celulitis, absceso epidural espinal y un caso de carcinoma de basocelular. De estas complicaciones, dos ocurrieron tras la autoadministracin del tratamiento, y otra fue realizada por una persona no preparada. d) Complicaciones asociadas a la terapia con ventosas: La mayor parte fueron complicaciones menores: cicatrices queloides, quemaduras y bullas. Algunas fueron importantes sin embargo. Hubo un caso de hemofilia de tipo A adquirida, un caso de accidente cerebrovascular 14h despus de la aplicacin de ventosas en la espalda y cuello; un caso de paniculitis, hipertrofia cardiaca reversible, y anemia ferropnica. Estos dos ltimos casos incluan ventosa con sangra. En algunos casos eran tratamientos autoadministrados y en el resto no constaba la preparacin del terapeuta. La mayor parte de los efectos adversos hallados en esta revisin son infecciones, aunque la va de infeccin ha cambiado con respecto a las recogidas en las revisiones previas al ao 2000. En la ltima dcada, la mayor parte de las infecciones son causadas por el contacto de la piel con equipamiento no

esterilizado, o toallas sucias, en clnicas con bajo nivel de higiene. En las revisiones de las dcadas previas, las infecciones ms frecuentes eran hepatitis cruzadas de paciente a paciente por la reutilizacin de agujas. Desde la introduccin del uso de agujas desechables, la comunicacin de infecciones por hepatitis ha sido muy poco frecuente. Este es un logro importante que resulta de una mayor regulacin de la prctica de la acupuntura, sobre todo por la obligatoriedad de utilizar agujas desechables. Sin embargo, continan comunicndose casos de infeccin, incluyendo SAMR y mycobacterias, resultantes en su mayora de una inadecuada higiene en la prctica de la acupuntura. La utilizacin de material estril, que las clnicas tengan unos adecuados niveles de higiene y la utilizacin de equipamiento limpio son fundamentales para prevenir dichas infecciones. El neumotrax es la lesin tisular o de rgano ms frecuente en esta revisin. Tambin hay casos de lesiones en la mdula espinal causadas por agujas cortas enterradas lateralmente a lo largo de la columna, segn una prctica japonesa denominada okibari. El mecanismo de lesin probable causado por esta tcnica es que las agujas enterradas pueden migrar espontneamente por los tejidos, llegando algunas de ellas a la mdula espinal. Sin embargo, la incidencia de este tipo de lesiones ha disminuido con respecto a revisiones anteriores, probablemente porque este tipo de acupuntura se utiliza menos (la Sociedad Japonesa de Acupuntura desaconsej la prctica de okibari en 1976 por la alta tasa de complicaciones. An y todo, an es utilizada en Japn tanto por algunos acupuntores, como por algunos pacientes que se la realizan a si mismos). En la actualidad, la mayora de lesiones son debidas a insercin inadecuada de las agujas. Las lesiones cardiacas pueden ser fatales, aunque de los 5 casos descritos en esta ltima dcada, ninguno fue fatal. Los programas de estudio de la acupuntura deben potenciar el conocimiento de la anatoma en cada punto; hay que conocer la profundidad de insercin segn el lugar de puncin, la direccin y los mtodos de manipulacin. Se notificaron tres casos de muerte por complicaciones derivadas del tratamiento con acupuntura. Dos fueron debidos a lesiones de rganos y uno fue causado por infeccin. Uno de los casos provena de Japn. Una paciente de 72 aos falleci por un neumotrax a tensin bilateral tras una sesin de acupuntura. La autopsia

sugera asimismo que durante los tratamientos previos de acupuntura los pulmones tambin haban sido daados por las agujas. El otro caso provena de Korea, una paciente de 68 aos falleci de una hematemesis masiva secundaria a una fstula aortoduodenal. La autopsia hall una lesin en la aorta causada por la insercin profunda en el abdomen de una aguja de 15cm. El otro caso provena de Escocia, donde un paciente de 69 aos falleci por infeccin tras un tratamiento de acupuntura en el muslo. Tras la investigacin, se concluy que el paciente tena una pancitopenia preexistente que le haca ms susceptible a las infecciones. El autor del caso, que era el practicante, reconoca que la piel no se haba desinfectado antes de la insercin de las agujas, y que posteriormente hubo una infeccin muscular localizada, que provoc una septicemia y fallecimiento a las semanas. Estos tres casos muestran que los conocimientos biomdicos como la anatoma y microbiologa, son necesarios para evitar la lesin de rganos y la infeccin. Sera conveniente adems llevar a cabo la desinfeccin de la piel, sobre todo en pacientes con alteracin del sistema inmune. Muchos de los casos descritos no concretaban la formacin de los acupuntores, ni si las agujas utilizadas eran estriles. MacPherson et al realizaron un estudio prospectivo en el Reino Unido en 2004, para analizar la incidencia de efectos adversos descritos por los propios pacientes4. 6348 pacientes (un 67% del total de pacientes reclutados inicialmente para el estudio), que acudan a consultas de acupuntores registrados en el British Acupunture Council, completaron los cuestionarios a lo largo de tres meses. De ellos, el 10,7% notificaron algn efecto adverso relacionado con la acupuntura. Tres pacientes describieron un efecto adverso grave, aunque tras la posterior investigacin, la relacin de estos efectos graves con la terapia es dudosa. La mayora de efectos adversos eran cansancio extremo y agotamiento (los ms frecuentes), dolor en el lugar de puncin y cefalea. En trminos de efectos adversos evitables, el 10% fueron calificados como tal, siendo los ms frecuentes, el dejar agujas olvidadas al finalizar el tratamiento, y las quemaduras causadas por moxibustin. Otros pacientes perciban la corriente de electroacupuntura como muy fuerte. Otro de los problemas evitables son los casos donde el paciente senta que le haban dejado solo durante mucho tiempo.

La incidencia total de efectos adversos notificados por los pacientes en las 30.196 sesiones cubiertas por este estudio, fue de 350 por 10.000 sesiones. Slo 40 pacientes de los 6.348 dijeron que no volveran a acudir a una consulta de acupuntura. Adems de la seguridad sobre la propia prctica de la acupuntura, tambin han surgido inters en estudiar si dado que la acupuntura es utilizada como un tratamiento mdico completo por parte de algunos practicantes, podra constituir un riesgo en cuanto al retraso diagnstico o de tratamiento de algunas patologas graves. Adems, se ha sugerido que algunos terapeutas tienen la costumbre de cambiar la medicacin habitual del paciente, lo cual podra tener un elevado riesgo asociado. Segn este estudio, el riesgo implicado en cuanto al consejo del terapeuta sobre cambiar o suspender medicacin es muy bajo. Un 3% de los pacientes notificaron que durante los 3 meses de tratamiento haban recibido consejo sobre reducir o suspender una determinada medicacin. EL 68% consultaron con su mdico este consejo. Un 11% de pacientes notificaron el consejo de su acupuntor de acudir a consultar con un mdico general o especialista sobre su patologa. Dos pacientes (0.3/1000) notificaron un retraso en tratamiento como resultado de haber consultado con un acupuntor. Estos estudios proporcionan datos muy tiles a tener en cuenta en la prctica clnica. En primer lugar, los pacientes tienden a padecer un cansancio extremo tras la sesin de acupuntura, por lo que conviene alertarlos para evitar posibles accidentes, por ejemplo en la conduccin. Teniendo en cuenta que el 5% de los efectos adversos era producido por agujas no retiradas tras la sesin, hay que extremar la precaucin e ir contando el nmero de agujas puestas y retiradas. El 3% de EA eran quemaduras causadas por la moxibustin, por lo que conviene ser cuidadosos al aplicarla. Este tipo de estudios ha fortalecido la evidencia de que la prctica reglada de la acupuntura es segura. Los datos proporcionados por los pacientes muestran una mayor incidencia de efectos adversos en comparacin con otros estudios, en los que la notificacin de estos era realizada por los propios acupuntores. An y todo, la incidencia sigue siendo muy baja, y slo 40 de los pacientes no volveran a acudir a una consulta de acupuntura.

Este estudio concluy que la acupuntura practicada por acupuntores regulados, es una intervencin segura. Los efectos adversos notificados por los pacientes en relacin con la acupuntura fueron raros. Los efectos adversos relacionados con el consejo de disminuir o suspender una determinada mediacin fueron infrecuentes tambin. No hay evidencia de que los pacientes tratados fuera del NHS (Sistema Nacional de Salud Britnico) por acupuntores cualificados y reglados tuvieran una mayor incidencia de efectos adversos. La primera revisin sobre la seguridad en la prctica de la acupuntura en pacientes peditricos fue publicada en 20115. Un estudio realizado en los EEUU en 2007 estimaba que 3 millones de adultos utilizaban la acupuntura. En la poblacin peditrica de los EEUU se ha estimado que unos 150.000 la utilizaron (0.2%) en 2007. En las estadsticas de Canad se estima que un 12% de la poblacin la ha utilizado alguna vez, y que un 2% la utiliz en el ao 2003. En determinados grupos de poblacin especficos, el uso de la acupuntura puede ser de hasta el 47%. Se identificaron 279 efectos adversos, de los que 25 eran serios; un caso era moderado y 253 fueron efectos adversos leves. La incidencia calculada de EA leves fue de 168 por 1422 pacientes (11.8%). a) Efectos adversos graves: 25 de los EA comunicados fueron catalogados como graves, de ellos, 12 fueron deformidades del pulgar, 5 casos de infeccin, y un caso de ruptura cardiaca, neumotrax, lesin nerviosa, hemorragia subaracnoidea, obstruccin intestinal, hemoptisis, coma reversible e ingreso hospitalario de una noche. 6 de los casos ocurrieron tras tratamiento por acupuntor, 1 por un mdico con formacin en acupuntura y en 18 de los casos no se especificaba la formacin del practicante. Los 12 casos de deformidad del pulgar fueron notificados en una clnica China entre los aos 1983 y 1989. Nueve de los nios tenan el antecedente de puncin en el punto Hegu (4IG), adems de haber recibido tratamiento con medicina convencional. Tres de los pacientes slo haban sido tratados mediante acupuntura, aunque no constaban las patologas. Las deformidades se presentaron en la mayora de los casos aproximadamente un ao despus del tratamiento con acupuntura. El periodo ms largo hasta la aparicin de la deformidad, fue de cinco aos. Nueve pacientes tenan fibrosis del aductor del

pulgar y tres pacientes restantes tenan cambios fibrticos no especificados. Todos tuvieron que ser intervenidos con ciruga correctora. Los casos de infeccin se resolvieron con tratamiento antibitico, excepto un caso de transmisin de VIH en un adolescente de 17 aos que se relacion con el tratamiento con acupuntura al no haber otros factores de riesgo asociados. El caso de ruptura cardiaca fue notificado en China. Un nio de 9 aos recibi tratamiento con acupuntura en el trax y abdomen, para tratamiento de su malnutricin, TBC pulmonar, y cardiopata. Tras la sexta sesin el paciente refiri dolor torcico y falleci al poco tiempo. La autopsia revel que el paciente tena una miocardiopata dilatada severa. Se hallaron perforaciones causadas por las agujas en el diafragma, pericardio y pared del ventrculo derecho, por lo que se concluy que el fallecimiento fue debido a perforacin cardiaca causada por las agujas de acupuntura. El caso de neumotrax tuvo lugar en una paciente de 15 aos en Francia, que inici una insuficiencia respiratoria durante un tratamiento con acupuntura para un ataque agudo de asma. Fue hospitalizada, y 3 meses ms tarde se hallaron signos de cicatrizacin pulmonar en los lugares de puncin. En el caso de lesin nerviosa, un nio de 16 aos en Japn, con historia de fatiga, taquicardia y estreimiento fue tratado de tal manera (segn la tcnica okibari) que se hallaron ms de 70 agujas enterradas en el cuerpo posteriormente. Una de las agujas estaba localizada en el canal entre la primera y segunda vrtebra cervical. Los sntomas de lesin nerviosa comenzaron poco tiempo despus del tratamiento con acupuntura y progresaron a lo largo de dos aos hasta producir debilidad en miembros inferiores y un brazo. Se intervino quirrgicamente para retirar la aguja cervical, y el paciente recuper la fuerza, aunque continu con parestesias. El caso de la hemorragia subaracnoidea ocurri en China, en una paciente de 11 aos que experiment cefalea y vmitos tras recibir acupuntura por alteraciones auditivas y del lenguaje. Fue hospitalizada durante una semana con el diagnstico de hemorragia subaracnoidea. El tratamiento con acupuntura inclua la insercin de una aguja a una profundidad de 5cm por encima del cartlago tiroides. Los autores concluyeron que el tratamiento posiblemente lesion algn vaso menngeo o ceflico. A los dos meses la exploracin neurolgica era normal.

El caso de la obstruccin intestinal ocurri en un nio de 2 aos con diarrea, en una clnica China. Tras el tratamiento el nio padeca llanto, se negaba a la ingesta, vmitos, estreimiento y ausencia de trnsito intestinal. Una laparotoma exploradora revel un hematoma del tamao de un huevo que estaba causando una obstruccin intestinal. El caso de hemoptisis se dio en un nio de 15 aos en China, en un paciente en estado vegetativo por complicaciones derivadas de una epilepsia. Fue tratado con agujas en la zona de la barbilla por su encefalopata. Al poco tiempo su situacin empeor y tuvo una hemoptisis persistente. Tras una radiografa de trax que identificaba una espiral metlica en la regin torcica inferior derecha, se realiz una intervencin quirrgica y se extrajo una aguja de 7cm. Se concluy que la aguja haba llegado hasta el pulmn tras haberse aspirado de forma accidental durante el tratamiento, a travs de la cnula de traqueostoma que portaba el paciente. En el caso del coma reversible, un nio de 15 aos en Canad recibi tratamiento por dolor musculoesqueltico. Durante el tratamiento, tras haber estado tumbado durante 30min, el paciente no despertaba e ingres en el hospital. Se diagnostic como estado comatoso, y despert de manera espontnea 1h despus. Tras un episodio similar en su domicilio 12 das despus, se llev a cabo un estudio concluyendo que padeca de hipoperfusin cerebral posterior. Se llev a cabo una ciruga para mejorar la perfusin y el paciente se recuper y permaneci asintomtico posteriormente. El estado de coma fue debido a la postura durante el tratamiento, ms que a la acupuntura propiamente dicha. b) Efectos adversos moderados: el caso de infeccin tuvo lugar en una paciente de 16 aos que estaba recibiendo tratamiento para adelgazar mediante auriculoterapia con chinchetas. Dos semanas despus del inicio del tratamiento refera dolor en la regin auricular bilateral y se diagnostic la infeccin que fue tratada mediante drenaje y antibioterapia intravenosa. c) Efectos adversos leves: llanto, dolor y hematomas, sangrado del lugar de puncin, empeoramiento de la sintomatologa preexistente y reacciones vasovagales. La mayora de efectos adversos descritos en esta revisin fueron leves. Varios de los EA graves identificados fueron debidos a una mala praxis ms que al riesgo

inherente al procedimiento. Los casos de infeccin ocurrieron probablemente por una inadecuada esterilizacin, tanto del lugar de insercin como de las agujas, y los casos de ruptura cardiaca y neumotrax, por una tcnica inadecuada o escasos conocimientos anatmicos. Los resultados refuerzan los estudios llevados a cabo en poblacin adulta, que concluyen que la acupuntura es segura cuando es practicada por terapeutas adecuadamente formados. Se publicaron dos artculos en el British Medical Journal en 2001. Uno de ellos era un estudio prospectivo sobre la incidencia de efectos adversos en consultas de acupuntura llevadas por mdicos o fisioterapeutas en el Reino Unido6. Se analizaron 32.000 sesiones, y se comunicaron 43 eventos adversos significativos (14 de 10.000), ninguno grave. Todos los pacientes se recuperaron en 1 semana excepto dos: un caso de dolor que dur dos semanas, y otro caso de sintomatologa sensitiva que se prolong varias semanas. Se notificaron 2.135 eventos menores (671/10.000), siendo los ms frecuentes el sangrado, el dolor con el pinchazo, y un agravamiento de los sntomas (con una posterior mejora de los sntomas en un 70%). En el otro estudio realizado, se analizaron 34000 tratamientos llevados a cabo por acupuntores tradicionales en el Reino Unido2. Tampoco se notific ningn efecto adverso grave. Se notificaron 43 efectos adversos leves (1.3 de 1.000), siendo los ms frecuentes las nuseas y mareos. Hubo 3 casos de efectos adversos evitables: un caso de quemaduras provocadas por la moxibustin y dos casos de agujas olvidadas al finalizar el tratamiento. En un 15% de los tratamientos hubo notificaciones de alguna reaccin a la acupuntura. Las reacciones ms frecuentes fueron el sentirse relajado (11%), y el sentirse energizado (6%). El resto fueron hematomas, dolor, sangrado y agravamiento de los sntomas preexistentes (con una posterior mejora en le 86% de los casos). La incidencia de efectos adversos graves fue nula. En 2008 se public en la European Journal of Vascular and Endovascular Surgery una revisin sistemtica de la literatura en bsqueda de lesiones vasculares causadas por la acupuntura7. Se identificaron 21 casos, la mayora haban desarrollado sntomas en relacin directa con la terapia con acupuntura. Tres pacientes fallecieron, dos a causa de taponamiento cardiaco y uno por una fstula

aortoduodenal y hematemesis masiva (caso que hemos visto al principio, en la revisin publicada recientemente). Hubo 5 casos ms de taponamiento cardiaco, siete casos de pseudoaneurisma, dos de isquemia, dos de trombosis venosa, uno de sndrome compartimental y uno de sangrado. Los dos pacientes con isquemia tuvieron secuelas permanentes (en uno hubo que amputar un brazo, el otro paciente qued con claudicacin intermitente) Las lesiones vasculares son muy poco frecuentes, siendo las ms frecuentes el sangrado y los pseudoaneurismas. De estos tratamientos, 9 fueron administrados por acupuntores experimentados, dos fueron autoadministrados y en el resto no consta la experiencia o formacin de la persona que administraba el tratamiento. Como ya hemos comentado anteriormente, una medida importante para la prevencin de este tipo de complicaciones, es obviamente, el conocimiento anatmico que posea el terapeuta. Una revisin de la literatura sobre casos de taponamiento cardaco asociados a acupuntura publicada en el International Journal of Cardiology en 20118, hall un total de 26 casos. En 14 de ellos la complicacin fue fatal. El taponamiento cardiaco es considerado un efecto adverso extremadamente raro. En algunos de los casos descritos, la aguja penetr el esternn a travs de un foramen esternal. Esta anomala est presente en el 5-8% de la poblacin, y es indetectable mediante palpacin. En otros casos el taponamiento fue causado por migracin de las agujas. Sobre todo en el caso del tipo concreto de acupuntura Japonesa descrita anteriormente, donde se entierran las agujas deliberadamente bajo la piel. Estos fragmentos pueden migrar por el cuerpo y dar lugar a lesiones graves. En uno de los casos, una aguja rota accidentalmente caus el taponamiento cardaco aos ms tarde. Parece claro que el taponamiento cardiaco es una complicacin evitable. Hay que introducir la aguja con la profundidad adecuada para que no pueda llegar a rganos vitales, y el tipo de acupuntura japons especfico se est abandonando por la cantidad de complicaciones que puede provocar. La mayor parte de los casos descritos provienen de China, donde en zonas rurales se practica la acupuntura por gente no adecuadamente preparada para ello. El

estudio conclua que dado que se trata de una complicacin tericamente evitable, el conocimiento anatmico es fundamental para prevenirla. DISCUSIN Continan notificndose efectos adversos serios relacionados con la acupuntura, aunque la mayora no son debidos a la acupuntura en s, sino a una mala praxis. Esto puede explicar por qu en estudios realizados con acupuntores adecuadamente formados, no se dan este tipo de efectos adversos. La mayora de los casos publicados provienen de Asia, posiblemente reflejando que es all donde ms se practica la acupuntura. Tambin puede tener que ver que es all donde hay una mayor cantidad de acupuntores con poca formacin. La incidencia de efectos adversos puede estimarse a travs de grandes estudios prospectivos llevados a cabo por acupuntores. Se han realizado en los ltimos aos cuatro estudios sobre la seguridad de la prctica de la acupuntura entre acupuntores cualificados que practicaban la acupuntura de manera reglada. Dos fueron realizados en Alemania y otros dos en el Reino Unido. Estos trabajos confirman que las complicaciones graves en la prctica de la acupuntura son raras. De hecho, estos estudios cubran ms de 3 millones de tratamientos de acupuntura, y no se produjo ningn fallecimiento ni invalidez permanente, y todos los pacientes se recuperaron por completo del evento adverso. Por lo tanto, se puede concluir que la acupuntura tiene una baja incidencia de efectos adversos cuando es practicada por acupuntores cualificados y regulados, al menos en occidente. Revisiones recientes de estudios aleatorizados controlados en los que la acupuntura era realizada en condiciones ptimas, tampoco encontraron efectos adversos importantes. Sin embargo, cualquier acto mdico tiene el potencial de causar lesiones, sobre todo cuando es llevada a cabo por practicantes no cualificados o escasamente preparados, o cuando es llevado a cabo en un lugar no regulado. La aparicin de guas de prctica clnica en otros pases, como la Clean Needle Technique (CNT), han tenido un papel fundamental en minimizar la incidencia de efectos adversos asociados a la prctica de la acupuntura. En los Estados Unidos, la CNT fue creada en 1984 por la National Certification Commission for

Acupunture and Oriental Medicine. Este curso fue creado para formar a acupuntores profesionales en procedimientos para la prctica segura de la acupuntura. Los contenidos del curso incluyen conocimientos de microbiologa, control de infecciones, creacin de reas de prctica estril (adecuado uso de desinfectantes y equipamiento estril), insercin adecuada de las agujas y manejo adecuado de los efectos adversos asociados a la prctica de la acupuntura. En la actualidad los cursos de CNT son llevados a cabo por el US Council of Colleges of Acupuncture and Oriental Medicine, y son requeridos para la prctica de la acupuntura en los diferentes estados. Como resultado, la incidencia de efectos adversos ha disminuido de manera significativa en los EEUU. De todos modos, estas estadsticas slo son aplicables a occidente, o zonas con actividad regulada, ya que en reas remotas, con otras condiciones higinicas o poco control sobre la actividad, las tasas pueden variar. Hay que resear que la comunicacin de efectos adversos provenientes de China es muy baja en las revisiones llevadas a cabo, a pesar de que la prctica de la acupuntura est muy extendida. Esto es probablemente debido a que los casos estn publicados en chino, con la consiguiente limitacin para su lectura. CONCLUSIN En conclusin, a pesar de que los efectos adversos asociados a la acupuntura son extremadamente raros, no se trata de una prctica de riesgo nulo. Se ha estimado que el riesgo de efectos adversos serios asociados con la acupuntura es de 5 por milln de sesiones. Hay un consenso general de que la acupuntura es una prctica segura cuando es llevada a cabo por personal cualificado. La regulacin adecuada de la prctica puede minimizar an ms el bajo riesgo. La formacin con conocimientos de anatoma y microbiologa (cuando esta es llevada a cabo por personal no mdico), y las guas de prctica clnica para la higiene son requisitos necesarios para disminuir el riesgo al mnimo.

BIBLIOGRAFA

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