Module intgr C Nphrologie

Colique nphrtique

Nphrologie COLIQUE NEPHRETIQUE Diagnostic d'une lombalgie aigu

Objectifs Diagnostiquer une colique nphrtique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

ECN: 259. Lithiase urinaire 195. Douleurs abdominales et lombaires aigus chez l'enfant et chez l'adulte.

Plan de cours

I- Etude clinique........................................................................................................ 2
I.1- La crise .........................................................................................................................2 I.2- Diagnostic diffrentiel: les lombalgies aigus .........................................................2
I.2.1- Valeur de l'anamnse ........................................................................................................ 3 I.2.2- Symptomatologie lombaire prdominante...................................................................... 3 I.2.3- Symptomatologie "rapporte" ( distance)..................................................................... 4 I.2.4- Les diagnostics d'exception ............................................................................................. 4

II- Conduite tenir .................................................................................................... 5

II.1- Traitement d'urgence au domicile ............................................................................5
II.1.1- Evolution immdiate habituelle ....................................................................................... 5 II.1.2- La contre-visite au matin.................................................................................................. 5 II.1.3- Examens biologiques ....................................................................................................... 5 II.1.4- Limagerie .......................................................................................................................... 6

II.2- Les sujets hospitaliser............................................................................................6

II.2.1- Indications immdiates .................................................................................................... 6 II.2.2- Indication diffre: la forme prolonge active ........................................................... 8 II.2.3- La dcision urologique..................................................................................................... 8

II.3- Enqute tiologique: recueil et identification du calcul .........................................8

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Crise douloureuse spasmodique (caractristique d'une colique) lombo-abdominale lie une mise en tension brutale de larbre urinaire, au-dessus dun obstacle affectant la voie excrtrice. Accident d dans 80% des cas la migration urtrale dun calcul rnal, ou dun fragment dtach dun calcul. Rarement, la colique nphrtique peut traduire un obstacle dune autre nature que la lithiase urinaire. Lurgence nocturne la plus frquente du mdecin gnraliste. La colique nphrtique est le symptme rvlateur le plus frquent et le plus typique de la lithiase rnale. Avec 100.000 cas par an en France, elle constitue: 10 20% des appels nocturnes du mdecin gnraliste; 2% des causes dadmission aux Urgences.

I- Etude clinique
I.1- La crise
Un tableau caractristique. Apparition brutale, le plus souvent nocturne. Symptomatologie qui laisse peu de place au doute lorsqu'elle est typique. Douleur violente unilatrale dans une fosse lombaire, irradiation descendante vers la fosse iliaque homolatrale, les organes gnitaux externes, la face antrieure ou interne de la cuisse. Signes gnraux: agitation, recherche vaine dune position antalgique, anxit, sueurs. Progression: douleur de type pristaltique, caractrise par des paroxysmes brefs mais rpts, parfois subintrants, ou au contraire spars de plusieurs minutes, laissant durant chaque priode daccalmie (dailleurs incomplte et marque par une douleur sourde) un malade puis redoutant la survenue de laccs suivant.1 Signes daccompagnement urinaires habituels: pollakiurie, tnesme vsical. Souvent signes digestifs demprunt: mtorisme rflexe, nauses, vomissements.

Lexamen en urgence. Lexamen doit tre bref, et se borner en cas de tableau vident : Confirmer laccentuation de la douleur par la percussion (signe de Giordano). Regarder la langue, sentir lhaleine. Penser lexamen du thorax (douleur lombaire rapporte possible au cours dune affection pulmonaire). Malgr la symptomatologie postrieure, ne pas ngliger lexamen abdominal, ainsi que lexamen gyncologique. Absence de signe de Murphy, de point de Mac Burney, de contracture pritonale et de signes de choc. Faire un toucher rectal. Rechercher par principe un engouement herniaire. Vrifier la temprature pour confirmer un signe ngatif: labsence de fivre. Sassurer par linterrogatoire et l'examen de la persistance de mictions (absence danurie).

I.2- Diagnostic diffrentiel: les lombalgies aigus

Diagnostic avant tout clinique dune douleur lombaire ou lomboabdominale aigu.

Chaque reprise hyperalgique traduit un nouveau blocage du calcul lors de sa migration urtrale, avec distension brutale du haut appareil en amont. Puis lhyperpression progressive chasse nouveau le calcul.

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I.2.1- Valeur de l'anamnse a) Facteurs de dclenchement. Ils sont retrouvs inconstamment (voyage en auto, ski, cheval, course pied, trpidations, fivre, transpiration). b) Prodromes. Ils prcdent parfois la crise: pesanteur lombaire, dysurie, hmaturie, pollakiurie. I.2.2- Symptomatologie lombaire prdominante a) Douleur d'apparition brutale avec paroxysmes et sans fivre

Colique nphrtique
Premier diagnostic voquer (frquence). Prodromes orientant vers lappareil urinaire. Circonstances de dclenchement. Douleur nettement postrieure irradiant vers le bas-ventre. Agitation. Symptmes urinaires. Signes gnraux assez marqus, tachycardie.

Colique biliaire
Diagnostic plus rare. Antcdents biliaires. Pas de circonstance favorisante. Douleur profonde plus antrieure irradiant vers lpaule droite. Sujet immobile ou prostr. Vsicule parfois palpable. Chercher un subictre conjonctival.

b) Douleur avec paroxysmes et fivre Les mmes affections, compliques dune surinfection. Colique nphrtique fbrile surinfecte Angiocholite

c) Douleur d'apparition brutale sans paroxysmes et sans fivre Diagnostic diffrentiel plus discutable, car il manque l'lment le plus caractristique de la "colique" quelle qu'elle soit: l'volution paroxystique. Ne pas confondre le rveil ventuel, parfois intense de la douleur lors de la mobilisation du sujet avec un paroxysme spontan. Lumbago Entorse vertbrale, tour de reins. Douleur mdiane strictement lombaire, accrue la moindre mobilisation, calme par l'immobilit stricte. Irradiation prciser (sciatique, cruralgie). Rechercher les rflexes. Point douloureux exquis. Diagnostic difficile, aid par limagerie. Y penser chez un sujet sous anticoagulant. Peut comporter des signes de compression urtrale. Signes souvent postrieurs. Collapsus cardiovasculaire ou tableau de choc. Diagnostic difficile. Dans le cadre d'un athrome diffus (cristaux de cholestrol) ou d'une valvulopathie. Douleur lie la distension subite. Hmorragie dans un kyste au cours d'une polykystose. Hmorragie intra-tissulaire au cours d'un cancer du rein.

Radiculalgie aigu

Fracture ou tassement vertbral Hmatome du psoas, hmatome rtropritonal

Fissuration d'un anvrisme de l'aorte Infarctus rnal (thrombose ou embolie aigu de lartre rnale) Hmatome rnal intrakystique, hmorragie intratumorale -

d) Douleur sans paroxysmes et avec fivre Pylonphrite aigu Apparition rapide, mais non brutale. Mme localisation et mmes signes urinaires que dans la

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Spondylodiscite

colique nphrtique, mais douleur permanente et pyurie. Fivre en principe leve (39-40 ), frissons. Distinction facile, sauf en cas dassociation: des signes infectieux sont rechercher systmatiquement au cours de toute colique nphrtique. Apparition progressive. Immobilit, contracture vertbrale. Point douloureux vertbral lectif

I.2.3- Symptomatologie "rapporte" ( distance) a) Symptomatologie abdominale demprunt Diagnostic parfois dlicat en cas de symptomatologie abdominale avec ilus rflexe (ballonnement, vomissements, arrt des gaz). Colique intestinale Crise douloureuse intra-abdominales paroxystique, subintrante, type de torsion. Prcde souvent l'mission d'une diarrhe aigu. Surtout en cas de localisation rtroccale: rien voir avec la douleur classique de la fosse iliaque droite. Mais fivre, langue blanche, haleine charge. Chercher la douleur du Douglas ( distinguer du point urtral infrieur, certes douloureux au toucher rectal, mais plus bas situ). Parfois psotis. Leucocytose prcoce.

Appendicite aigu

Pousse aigu de diverticulite Occlusion intestinale Pritonite.

b) Symptomatologie pelvienne Fissuration de G.E.U. Torsion de kyste de lovaire Hmorragie intrakystique Douleur plus basse (mais peut prter confusion (colique nphrtique sur un rein ptos ou un rein pelvien). Parfois signes dhmorragie interne, avec choc. Signes locaux dexamen.

c) Symptomatologie de la base thoracique Pneumonie franche lobaire aigu Pleursie I.2.4- Les diagnostics d'exception Hmolyse massive intravasculaire Douleurs abdominales aigus Tableau de choc. Insuffisance rnale aigu secondaire. Maladie priodique (crise douloureuse fbrile). Colique de plomb. Tabs ("douleur fulgurante"). Porphyrie. Point de ct postrieur, sans caractre paroxystique. Fivre 40. Chercher la matit, le souffle tubaire. Comme dans la pneumonie, possibilit de douleur rapporte permanente. Chercher l'abolition des vibrations vocales, la matit.

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II- Conduite tenir

II.1- Traitement d'urgence au domicile
Traitement immdiat: prescription Ne pas faire boire pendant la crise (on renforcerait la distension); ne pas tenter de sopposer la dambulation dun malade agit. Application chaude (serviettes, bouillotte, voire douche ou bain trs chaud): elle contribue soulager (incompltement) la douleur. Antalgique: de prfrence voie intraveineuse; moindre efficacit par voie im: Noramidopyrine (sauf contre-indication) associe un anti-spasmodique. Exemple: Avafortan (ou Viscralgine Forte 1 amp. i.v. lent (au moins 3 min, car risque de choc). Propactamol. Exemple: Pro-Dafalgan 1 g, 1 amp i.v. lente. Prescription au besoin rpte au bout de 4 heures; dose maximale 4 amp/24h. AINS. Dbuter le traitement. Exemple: Profnid 100 mg 1 ampoule i.m.2 II.1.1- Evolution immdiate habituelle Leffet du traitement se manifeste en quelques minutes. Le paroxysme qui suit, observ par le mdecin, est dj ressenti comme moins violent. Les reprises douloureuses sont dintensit de plus en plus attnue. Le malade peut alors tre laiss. Le plus souvent le mdecin nassiste pas lexpulsion ultrieure du calcul. Prescription pour le reste de la nuit: Ordonnance AINS. Exemple: Profnid suppositoires 100 mg ou glules 50 mg, deux en relais pour le restant de la nuit.3 Antalgique: relais avec le produit choisi. Exemple: Dafalgan 1 suppo ou 1 glule, Avafortan 1 c ou 1 suppo. Renouvelable une fois jusquau matin. Commencer boire normalement quand toute douleur a disparu. Faire recouvrir un rcipient avec une gaze ou un filtre caf, et donner la consigne dy garder toutes les urines, pour avoir une chance de rcuprer le calcul.

Dure globale de la crise: de quelques dizaines de minutes quelques heures. Lexpulsion rapide est la rgle pour les calculs de moins de 4 mm de diamtre. Fin habituelle de la crise lors dun dernier paroxysme, avec lexpulsion du calcul dans la vessie. Lexpulsion vers lextrieur lors dune miction est parfois mconnue du malade. Crise polyurique habituelle. Soulagement immdiat, endormissement. II.1.2- La contre-visite au matin Examen du lendemain: bien-tre habituel malgr une asthnie. Endolorissement rsiduel rveill par lbranlement, parfois hmaturie. Attention ! Sassurer de labsence danurie. II.1.3- Examens biologiques
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Les AINS ont pour but de rduire ldme ractionnel de luretre irrit, qui gne la descente du calcul, surtout au passage du mat urtral. Ils sont contre-indiqus au 3me trimestre de la grossesse.et chez linsuffisant rnal. Mieux vaut avoir dans votre sacoche une provision de ce type de drogues laisser au malade, pour viter sa famille de courir la pharmacie de garde en pleine nuit. Ils vous en seront reconnaissants.
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a) Au dcours de la crise: examens de scurit. Urines: culot: hmaturie microscopique habituelle. Rechercher des cristaux. bactriomtrie: recherche dune infection urinaire. examen cytologique: utile si aucun calcul na t limin. Recherche dtiologies rares (fragments autres quun calcul): papille rnale ncrose, cellules cancreuses. Sang: hmogramme (absence de leucocytose); fonction rnale (ure, cratininmie). En cas danomalie: clairance de la cratinine quelques jours plus tard.4

b) Ultrieurement. Recherche tiologique, comme dans toute lithiase. II.1.4- Limagerie Le bilan minimal aprs une colique nphrtique. Deux examens obligatoires, que le calcul ait t ou non expuls: Radiographie sans prparation de labdomen. Echographie des voies urinaires. a) Pendant la crise: ne pas accrotre la pnibilit de celle-ci. Pas dexamens, si lvolution est typique, douloureuse mais sans inquitude. b) Au dcours de la crise (dans les 12 48 heures qui suivent): Abdomen sans prparation (ASP): examen gn par les gaz intestinaux (ilus rflexe), sil est trop prcoce. Un ou des calculs sont visibles: lexamen indique: - la nature calcique du calcul (diagnostic diffrentiel: phlbolithes pelviens); - le sige du blocage (jonction pylourtrale, trajet urtral, blocage juxtamatique). - la prsence ventuelle de calculs rsiduels pylocaliciels, homo et/ou controlatraux (alors que le calcul responsable de la crise a pu tre dj mis). Absence de calcul visible: - calcul dj limin (parfois linsu du malade); - calcul radiotransparent (urate); - exceptionnellement obstacle non lithiasique (hmaturie avec caillots, migration dune papille ncrose, tumeur de luretre). Echographie: confirme un calcul radio-opaque, peut dceler un calcul radiotransparent; indique le volume des reins, lexistence dune atrophie; rpter ventuellement (suivi dune dilatation des cavits); participe au diagnostic diffrentiel.

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La migration dun calcul nest pas la seule cause de colique nphrtique.

II.2- Les sujets hospitaliser

II.2.1- Indications immdiates a) Colique nphrtique et anurie. Blocage absolu de la voie urinaire, avec insuffisance rnale aigu obstructive. Traitement urologique requis ds que le malade est oprable (parfois dialyse pralable en cas dhyperkalimie).5
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Dtermination illusoire tant que la diurse nest pas suffisante. Utiliser la formule de Cockcroft. La survenue dune anurie signifie que le rein oppos est: dj dtruit de faon silencieuse et insouponne: pylonphrite chronique; non fonctionnel (hydronphrose par calcul urtral non douloureux);

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b) Colique nphrtique hyperalgique. Qualifie dtat de mal nphrtique. Significative dun blocage absolu du calcul. Un malade qui rappelle parce que sa crise ne passe pas ou reprend doit tre hospitalis. c) Colique nphrtique et fivre. Tableau de suppuration parenchymateuse secondaire une dilatation aigu surinfecte. Lantibiothrapie probabiliste immdiate ne doit pas servir de prtexte un retard de la prise en charge urologique. Colique nphrtique fbrile: une urgence urologique. La drivation de la cavit pylocalicielle est le seul moyen de rduire deux risques: Destruction rnale rapide, par fonte purulente du rein distendu (pyonphrose); Septicmie germes Gram - (rle favorisant de lhyperpression) avec parfois choc septique.

Attention! un choc septique peut saccompagner dune hypothermie, et non dune fivre. Prise en charge aux Urgences. Poursuite dun AINS. Exemple: Profnid 100 mg en perfusion intraveineuse sur 20 min, renouvelable jusqu 300 mg sur 24 h. Chlorhydrate de morphine iv 0,1 mg/kg, ventuellement renouvel aprs 4 heures;6 ECBU. Eventuellement hmocultures. Explorations radiologiques durgence.

Objectifs de limagerie en urgence. Confirmer lexistence dun obstacle (dilatation de la voie urinaire suprieure), de sa nature lithiasique ou dune autre tiologie de colique nphrtique; Eliminer un diagnostic diffrentiel; Surveiller lvolution; prciser les chances dexpulsion spontane (diamtre < 6 mm); Dpister une souffrance rnale avec distension persistante;7 Dterminer les cas ncessitant un avis urologique.

Indications de l'imagerie en urgence Scanner spiral sans injection. Examen performant, rapide mettre en uvre, privilgier s'il est disponible. Urographie intraveineuse. Longtemps ralise systmatiquement froid, quelques jours aprs la crise (effectue trop tt, elle montre les squelles temporaires et sans spcificit de la dilatation aigu: rein muet ou atonie des voies urinaires du ct de la crise). LUIV est en fait de plus en plus supplante par le scanner. A prsent rserve aux formes: avec signes de gravit;

ou enfin absent (nphrectomie, rein unique congnital).

Recommandations de la Confrence de consensus de la socit francophone durgences mdicales (mai 2000). Les opiacs peuvent camoufler une affection pritonale, en cas de doute diagnostique. Ils sont rarement indispensables. On ne les utilise sous surveillance hospitalire que dans les formes hyperalgiques.
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Le recours limagerie ne dispense pas de calmer au pralable la douleur, ce qui facilite du reste lexamen. Le malade et le radiologue vous en seront tous deux reconnaissants.

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avec calcul non repr sur lASP ou en chographie: recherche dun calcul radio-transparent (vision en ngatif), ou dune tiologie non lithiasique; avec distension persistante observe en chographie (souffrance rnale); avec calcul non limin aprs plusieurs jours: pour confirmer au contraire labsence dobstacle, qui permet de surseoir un acte urologique tant que le calcul reste bien tolr. U.P.R. Garde en rserve en raison du risque dinfection provoque. Une indication urgente: lanurie lithiasique. Elle permet de monter une sonde au-dessus de lobstacle, et de rtablir la diurse. En cas de calcul non expuls: dcision diffre, en fonction de la tolrance. II.2.2- Indication diffre: la forme prolonge active

Crises subintrantes chelonnes sur plusieurs heures ou jours, par blocage urtral rechute li un fort dme muqueux ralentissant la migration. Une volution rare mais trompeuse: la forme prolonge quiescente Le calcul simmobilise dans luretre (souvent au-dessus du mat), mais sans entraver lcoulement. Aprs la crise initiale, toute douleur cesse. Un calcul peut ainsi se bloquer pendant plusieurs jours, et mme de faon prolonge de quelques semaines plusieurs mois. Contrler priodiquement par chographie et ASP labsence de distension et la position du calcul, mme en labsence de douleur. A priori, absence dindication dintervention urologique si la tolrance est bonne: lvacuation spontane finit par survenir, au prix parfois de quelques rcidives douloureuses. Pendant toute cette priode, tamiser les urines. II.2.3- La dcision urologique a) Principe: drainage en urgence de la voie urinaire dilate, dans un but de sauvetage du rein. b) Les moyens: Drivation urinaire par sonde urtrale (endoscopie rtrograde); Nphrostomie percutane; Destruction dun calcul situ dans luretre pelvien par urtroscopie ou lithotripsie immdiate. Les indications dun avis urologique. Colique nphrtique: Calcul: - fbrile; - diamtre suprieur 6 mm; - anurique; - calculs bilatraux. - demeurant hyperalgique. -

Terrain particulier: rein unique; rein transplant; grossesse.

II.3- Enqute tiologique: recueil et identification du calcul

La connaissance de la nature du calcul a une valeur primordiale. Elle permet dorienter la recherche tiologique et le traitement mdical prventif des rcidives. Lanalyse du calcul, ou: comment tirer parti dune colique nphrtique. Calcul dj mis et recueilli par le malade: examen macroscopique; analyse physicochimique en spectrophotomtrie infrarouge (le calcul est broy, pulvris et dissous); Calcul pas encore mis: conserver et tamiser les urines (gaze sur un bocal); Calcul mis, mais perdu: ne pas omettre de donner des consignes de recueil au malade et sa famille, en cas de nouvelle crise.

Il serait impardonnable davoir la chance de disposer dun calcul, et de ne pas le faire analyser.

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